第一篇：XX中心醫(yī)院處方制度與書寫規(guī)則

XX中心醫(yī)院處方制度與書寫規(guī)則

為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《處方管理辦法》制定本制度。

一、我院麻醉藥品、精神藥品處方按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行印制；普通處方參照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與格式使用電子處方。

二、醫(yī)師處方權(quán)的獲得

（一）經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在恩施市中心醫(yī)院取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)院開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

（二）對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。

試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

（三）在我院進(jìn)修醫(yī)師由醫(yī)院對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。

（四）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在恩施市中心醫(yī)院簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。

三、處方書寫規(guī)則

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)院任何部門或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。

9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥劑科門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。

13、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

四、處方的開具

（一）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。

開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

（二）醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由國家衛(wèi)計(jì)委公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。

（三）處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

（四）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)計(jì)委制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

（五）處方限量：

1、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（注：我院處方普通藥品用量最大為30日量，高危藥品用量最大為一5日，部分藥品以最小包裝量為最大量）

2、為門（急）診患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

3、為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^一5日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。

4、為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖橐蝗粘Ｓ昧俊?/p>

5、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方，應(yīng)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方收存?zhèn)洳椤?/p>

五、處方的調(diào)劑

（一）取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。

（二）藥師在恩施市中心醫(yī)院取得處方調(diào)劑資格。簽名或者專用簽章式樣需在藥劑科留樣備查。

（三）具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。

（四）藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。

（五）藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。

（六）藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。

（七）藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：

1、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；

2、處方用藥與臨床診斷的相符性；

3、劑量、用法的正確性；

4、選用劑型與給藥途徑的合理性；

5、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

6、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

7、其它用藥不適宜情況。

（八）藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。

藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。

（九）藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

（十）藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。

（十一）藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

（十二）除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)院不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。

六、監(jiān)督管理

1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本院處方開具、調(diào)劑和保管的管理。

2、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

3、未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。

4、未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。

5、處方由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為一年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。

處方保存期滿后，經(jīng)分管醫(yī)院院長批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。

6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為5年。

第二篇：病歷書寫和處方制度

一、病歷書寫制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4 若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6 病員入院后，必須于２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。（《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶

為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

第三篇：處方書寫格式與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

X X X X 醫(yī) 院

處方標(biāo)準(zhǔn)與書寫格式

處方格式由三部分組成：

1、書寫處方必須用藍(lán)黑水筆,不得用鉛筆或圓珠筆。

（一）前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱，處方編號，費(fèi)別、農(nóng)合醫(yī)保號碼、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻?xiàng)目。

（二）正文：以Rp或R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。

處方書寫必須符合下列規(guī)則：

（一）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。(我院內(nèi)部規(guī)定麻醉藥品處方不允許涂改)。

（四）處方一律用規(guī)范的中文藥品通用名或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。相同藥理作用的藥品不得重復(fù)開具。

處方藥量以三天為宜,七天為限。特殊管理的藥品按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,一類精神藥品三天,二類精神藥品七天(分別用精

1、精2處方開具);麻醉藥品口服三天量,注射劑一次量(用精1紅色麻醉處方開具)。

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。

固體藥物以克(g)或液體藥物以毫升(ml)作為含量或容量單位時(shí)可省略該單位,但若以其他量詞作為單位時(shí)則不能省略該單位,如毫克(mg)。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

復(fù)方制劑可不寫含量或濃度。

如果在一張?zhí)幏缴祥_幾種藥,應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字分行標(biāo)出。

如果幾種藥物的用法相同,可將這幾種藥物的用法用量合在一起寫,用法用量前加aa,含義為“各……。”。

幾種藥物合用可用符號“/”表示。

處方藥物必須按照輸液、肌注、口服、外用的順序進(jìn)行開具。

急診應(yīng)使用急診處方，如使用普通處方則須在右上角注明“急”字。遵循抗生素分級管理使用規(guī)定，必須合理使用抗生素?？股厥褂冕t(yī)師必須注明“皮試”或者“續(xù)用”，未注明的處方藥劑科有權(quán)退回，凡做皮試的藥物操作護(hù)士需要注明皮試結(jié)果并簽名，陽性者還需注明藥物批號。每張?zhí)幏皆瓌t上只能開具一種抗生素，非必要時(shí)杜絕三種抗生素聯(lián)用。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

（八）用量。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。

醫(yī)師若開具藥物的用法用量與常規(guī)不符,應(yīng)在該藥物用法用量旁再簽字確認(rèn),以表明并非寫錯.否則藥品調(diào)配人員有權(quán)拒絕調(diào)配。

（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。藥劑科應(yīng)點(diǎn)評處方質(zhì)量報(bào)告作為績效考核依據(jù)，每月最少一次。

（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

處方正文書寫格式： Rp（請取）

序號 劑型＋藥物通用名全名 藥品規(guī)格×數(shù)量 Sig.(標(biāo)記)使用方式 使用劑量 給藥次數(shù) 門診處方：

（須注明每個藥物的藥物名稱;最小使用單位的含量,濃度,裝量或容積;最小使用單位的取用數(shù)量；使用劑量、用藥途徑及使用次數(shù)。）例一: Rp 1.阿莫西林膠囊 0.25×12片/盒×2 Sig.0.5 Po tid.(或 阿莫西林膠囊 0.25×12片/盒×24片)Sig.0.5 Po tid(或 2片 口服, 一天三次)2.10%氯化鉀溶液 100ml×2瓶

Sig.每次10毫升, 口服 tid 3.氯氟舒松軟膏 10g×1支

Sig.外用, 頸后皮損處，bid 例二：

Rp 1.Inj 0.9％ 氯化鈉注射液 100ml × 1瓶 / aa × 2 Inj Penicillin-Na 400萬u × 1支 / c.t.（皮試）（）

Sig：400萬u iv 50gtt/分 bid.（執(zhí)行護(hù)士皮試后簽注時(shí)間和名字與結(jié)果）2.Inj 10％ 葡萄糖注射液 100ml × 1瓶 Inj vit K1 10mg × 1支 Sig： 10mg iv 60gtt/分 qd.3.頭孢拉定膠囊 250mg × 18片 × 1盒 Sig: 500mg PO tid.輸液處方

（一）Rp（請?。?/p>

序號 劑型＋藥物全名 藥品規(guī)格×數(shù)（總）量

Sig.(標(biāo)記)使用方式 使用劑量 滴速 給藥次數(shù) 例一: Rp 1.0.9%氯化鈉注射液100ml

× 2 / aa × 3d 注射用青霉素鈉480萬單位 × 2 / c.t.（）（執(zhí)行護(hù)士皮試后簽注時(shí)間和名字與結(jié)果）S.靜脈滴注, 480萬單位，50gtt/分，一天二次 2.10％葡萄糖注射液 500ml × 1 / vit C針 0.5 × 4 / aa × 3d vit B6針 0.05 × 4 / S.靜脈滴注, 60gtt/分，一天一次 例二： Rp：

1.0.9%氯化鈉注射液 250ml × 3份

頭孢哌酮鈉粉針 1g × 4支× 3份

用法： 靜脈點(diǎn)滴 50滴/分 一份24小時(shí)一次 皮試（）

（執(zhí)行護(hù)士皮試后簽注時(shí)間和名字與結(jié)果）

2.替硝唑注射液 0.2 × 100ml × 3瓶

用法：靜脈點(diǎn)滴 100ml 50滴/分 24小時(shí)一次

例三： Rp：

0.9% 氯化鈉注射液 500ml × 1瓶

青霉素注射劑 400萬U × 3支 皮試（）

Sig.0.9% 氯化鈉注射液 500ml i.v.drip（執(zhí)行護(hù)士皮試后簽注時(shí)間和名字與結(jié)果）

青霉素注射劑 1200萬U i.v.40gtt/min 例四： Rp： 1.0.9％氯化鈉注射液 500ml × 1/3 頭孢哌酮鈉針 1g × 4支

S： 4g iv 50gtt/min qd ct.（）（執(zhí)行護(hù)士皮試后簽注時(shí)間和名字與結(jié)果）2.10％ 葡萄糖注射液 500ml × 2/5 / Vit C 針 0.5 × 4 / Vit B6針 0.05 × 4 / iv 60gtt/min qd ATP 針 20mg × 1 / 輔酶A針

100u × 1 / 3.0.9％ 氯化鈉注射液500ml × 2/5 左氧氟沙星針 0.1 × 2支

S：0.2 iv 50gtt/min qd

麻醉處方

要求a.診斷（麻醉用藥適應(yīng)癥）b.使用標(biāo)準(zhǔn)處方格式 例：診斷：腎結(jié)石、急性腎絞痛 Rp：

Inj.Dolantin 50mg × 1 Sig.50mg i.m.st./ / 醫(yī)師簽名：

/ 最后需要兩位藥師雙簽名：

B.中醫(yī)處方： Rp：

1、清熱解毒口服液 10ml × 20 支

用法： 20ml 口服 一日三次

2、速效傷風(fēng)膠囊 10粒 × 1 盒

Sig.1粒 po.bid

C.中草藥處方： Rp：

川貝 10g 炒杏仁 15g 百部 10g 甘草 6g 桔梗 10g 金銀花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 朱砂（沖服）0.5g 3 付

用法 水煎服 每日一付

XXXXXXX醫(yī)院

第四篇：處方的規(guī)范書寫與處方點(diǎn)評制度

處方的規(guī)范書寫與處方點(diǎn)評制度

一、規(guī)范處方書寫的必要性與重要性

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者診斷、預(yù)防或治療疾病而開具的用藥指令，是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為患者審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的醫(yī)療文書，是處方開具者與處方調(diào)配者之間的書面依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單?？梢钥闯?，處方是否安全、是否合理，是研究如何安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物的主要內(nèi)容之一。

處方書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。處方是醫(yī)生在診治疾病過程中所出具的具有醫(yī)療、法律、經(jīng)濟(jì)等多重作用的書面文件。其書寫質(zhì)量的優(yōu)劣,不僅反映了醫(yī)生的醫(yī)療基礎(chǔ)技術(shù)水平和工作責(zé)任心;同時(shí),也是衡量一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要標(biāo)志。

近年來,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)因開具處方或調(diào)劑處方不當(dāng)所造成的醫(yī)療差錯或事故現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生.為此, 為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，國家衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局于2004.08-10發(fā)布了《處方管理辦法(試行)》的具體細(xì)則,2007-02-14國家衛(wèi)生部再次發(fā)布了《處方管理辦法》,并要求2007-05-01起實(shí)施.二、《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定要求處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：

（一）處方書寫：處方書寫是否規(guī)范。應(yīng)符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定。

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時(shí)使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；毒、麻藥品單簽字。

9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。

（二）醫(yī)師開具處方使用通用名稱

1、同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方；

2、同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規(guī)格的區(qū)別在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過程中加以區(qū)分；

3、同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，個別情況下可以在藥品通用名稱后加括號，標(biāo)注商品名以示區(qū)別；

4、可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制劑名稱開具處方。

（三）藥品用法用量

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

目前我院處方書寫存在的問題

一、處方前記存在的問題

1.沒寫患者具體年齡：年齡一欄，個別處方只寫“成”。應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

2無臨床診斷：臨床診斷是用藥的依據(jù)，且所開藥物應(yīng)與臨床診斷相符，處方中存在漏寫臨床診斷的情況。

二、處方正文存在的問題

（一）、藥品名稱存在的問題

1.使用商品名：如“氯化鉀緩釋片” 寫成“補(bǔ)達(dá)秀”、“萘敏維滴眼液” 寫成“艾維多”、“卡波姆眼用凝膠”寫成“唯地息凝膠”等。

2．無通用名和通用名不準(zhǔn)確：如將“復(fù)方氨林巴比妥注射液”寫成“安痛定”、“乳酸左氧氟沙星注射液”或“鹽酸左氧氟沙星注射液”寫成“左氧氟沙星注射液”等。

3.藥名用縮寫：如“精制破傷風(fēng)抗毒素注射液” 寫成“T.A.T”；“三磷酸腺苷注射液”或“三磷酸腺苷片”寫成“ATP”、將5%葡萄糖注射液寫成5%GS等。

（二）、藥品劑型存在的問題

1.無劑型：如將“阿莫西林膠囊” 寫為“阿莫西林”、“法可林滴眼液”寫為“法可林”等。

2.注射劑用“針”表示：如把“地塞米松注射液”寫成“地塞米松針”、“注射用阿昔洛韋”寫成“阿昔洛韋粉針劑”等。

（三）、藥品規(guī)格存在的問題

1.無規(guī)格：如把“甲鈷胺片 0.5mg×20片” 寫為“甲鈷胺片20片”；如果一種藥品在藥房中有兩種規(guī)格，而醫(yī)師不寫藥物規(guī)格，譬如“胰激肽原酶腸溶片”（藥房有60單位和120單位）藥劑人員就為病人無法劃價(jià)。2．規(guī)格錯誤：藥品規(guī)格要準(zhǔn)確。

（四）、處方藥量存在的問題：處方藥量超過規(guī)定天數(shù)用藥量,但未沒注明理由。《處方管理辦法》規(guī)定處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

（五）、藥品用法用量存在的問題

1.沒寫“用法、DS或Sig”：劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)前應(yīng)寫“用法、DS或Sig”。

2.無用法和用法不完整：有漏寫用法，用法中缺劑量和每日給藥次數(shù)。3.無劑量和每日給藥次數(shù)：如將“開塞露 20ml×1支 用法：20ml肛塞 qd” 寫為“開塞露 20ml×1支用法：肛塞 ” ；把“0.9%氯化鈉注射液10ml×2支 用法：沖淚道st（或qd）”寫為“0.9%氯化鈉注射液10ml×2支用法：沖淚道” 等。4.給藥途徑不正確：應(yīng)該“i.v.gtt（靜滴）”給藥的 錯寫為 “i.v.（靜脈注射）”給藥。

（六）、其它問題

1．修改處方未簽名：修改處方中任何一項(xiàng)均應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用法用量有修改而未簽名。

2.藥品超過5種：《處方管理辦法》規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。3.無斜線：開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

4.處方應(yīng)用錯誤：如兒童（14歲以下）沒使用淡綠色兒科專用處方，而使用普通處方。

三、合理用藥存在的問題

1.臨床診斷與所開藥物不相符：如臨床診斷為高血壓，而處方所開藥物為抗菌藥物。

2.處方中藥品間存在理化性配伍禁忌、不良相互作用和重復(fù)給藥等。3． 每日給藥次數(shù)不合理：“醋甲唑胺片”說明書中要求每日二次口服，處方寫成每日三次； 處方的點(diǎn)評制度

依據(jù)《藥品管理辦法》第六章第四十四條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，要求定期進(jìn)行處方分析，來提高處方質(zhì)量，降低用藥不合理性，以期解決與用藥相關(guān)的社會、經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。為切實(shí)加強(qiáng)處方管理，建立和完善我院處方評價(jià)制度，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定的要求，制定處方的點(diǎn)評制度和實(shí)施細(xì)則。

要求填寫處方評價(jià)表，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。具體工作包括5項(xiàng)：填寫評價(jià)表、實(shí)施動態(tài)監(jiān)測、實(shí)施超常預(yù)警、登記并通報(bào)不合格處方、干預(yù)不合理用藥。

建立處方點(diǎn)評制度要達(dá)到以下5個目的：掌握本臨床機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥監(jiān)測、干預(yù)、制約的機(jī)制；糾正不合理用藥，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平；節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；構(gòu)建和諧社會，以利于改善醫(yī)患關(guān)系。

處方點(diǎn)評的主要內(nèi)容，包含法規(guī)要求的內(nèi)容和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)要求的內(nèi)容，其中包括：處方書寫質(zhì)量點(diǎn)評，包括書寫是否清晰規(guī)范，藥品名稱是否準(zhǔn)確，用法用量是否清楚等，囊括了處方書寫的所有格式要求；處方用藥合理性點(diǎn)評，重點(diǎn)檢查大處方、不合理使用藥物；處方服務(wù)質(zhì)量評價(jià)，以現(xiàn)場訪問、問卷調(diào)查等多種形式，評價(jià)醫(yī)師、藥師的服務(wù)態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量。

一、評價(jià)內(nèi)容

（一）處方書寫

處方書寫是否規(guī)范。應(yīng)符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定。

（二）醫(yī)師開具處方是否使用藥物通用名稱。

（三）藥品用法用量是否符合藥物說明書中的說明，超劑量應(yīng)用或增加使用途徑醫(yī)師是否簽字以示知情并負(fù)責(zé)。

（四）抗菌藥物的規(guī)范使用

醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物分級管理辦法和實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定執(zhí)行。

（五）處方藥品費(fèi)用

對照患者的臨床診斷，對價(jià)格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評價(jià)，重點(diǎn)對大處方進(jìn)行合理性分析評價(jià)。

（六）特殊藥品的使用評價(jià) 依據(jù)《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進(jìn)行評價(jià)。(七)處方合理用藥評價(jià)

根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評價(jià)處方藥品使用的合理性

二、評價(jià)方法

結(jié)合醫(yī)院日常醫(yī)療質(zhì)量檢查工作，由門診部、藥劑科對所有科室的處方質(zhì)量尤其是處方用藥的合理性進(jìn)行考核、評價(jià)，并通報(bào)結(jié)果。各科室內(nèi)部開展經(jīng)常性的處方評價(jià)活動。醫(yī)院每個月進(jìn)行一次有針對性的處方評價(jià)活動，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，并在內(nèi)部通報(bào)評價(jià)結(jié)果和落實(shí)整改措施。

三、處方評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)務(wù)人員所開具處方凡存在下列問題之一者，為不合格處方：

（一）書寫格式

1、前記中“患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期”等欄目有缺項(xiàng)。麻醉藥品、精神藥品處方前記除以上必須欄目外，必須的“患者身份證明編號，代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號”等有缺項(xiàng)。

2、正文無Rp或R標(biāo)示。

3、后記中“醫(yī)師簽名以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名”等欄目有缺項(xiàng)；

4、處方用紙顏色不符合《處方管理辦法》的要求。

5、醫(yī)師未簽全名，或只有專用簽章沒有簽名；

6、處方后記審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目中無藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的簽名，或調(diào)劑、復(fù)核非雙人簽名；

7、兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡或體重的；

8、藥品名稱不用通用名的；藥品劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量書寫不正確或不清楚；

9、需進(jìn)行皮試的，處方上未注明；開具處方后的空白處未劃斜線；

10、字跡難以辨認(rèn)，或修改處缺簽名及注明修改日期，或缺其中之一者；

11、其他項(xiàng)目書寫有缺項(xiàng)。

第五篇：處方的規(guī)范書寫與處方點(diǎn)評制度修改

處方的規(guī)范書寫與處方點(diǎn)評制度

一、規(guī)范處方書寫的必要性與重要性

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者診斷、預(yù)防或治療疾病而開具的用藥指令，是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為患者審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的醫(yī)療文書，是處方開具者與處方調(diào)配者之間的書面依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單?？梢钥闯觯幏绞欠癜踩?、是否合理，是研究如何安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物的主要內(nèi)容之一。

處方書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。處方是醫(yī)生在診治疾病過程中所出具的具有醫(yī)療、法律、經(jīng)濟(jì)等多重作用的書面文件。其書寫質(zhì)量的優(yōu)劣,不僅反映了醫(yī)生的醫(yī)療基礎(chǔ)技術(shù)水平和工作責(zé)任心;同時(shí),也是衡量一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要標(biāo)志。

近年來,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)因開具處方或調(diào)劑處方不當(dāng)所造成的醫(yī)療差錯或事故現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生.為此, 為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，國家衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局于2004.08-10發(fā)布了《處方管理辦法(試行)》的具體細(xì)則,2007-02-14國家衛(wèi)生部再次發(fā)布了《處方管理辦法》,并要求2007-05-01起實(shí)施.二、《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定要求處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：

（一）處方書寫：處方書寫是否規(guī)范。應(yīng)符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定。

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時(shí)使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；毒、麻藥品單簽字。

9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。

（二）醫(yī)師開具處方使用通用名稱

1、同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方；

2、同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規(guī)格的區(qū)別在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過程中加以區(qū)分；

3、同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，個別情況下可以在藥品通用名稱后加括號，標(biāo)注商品名以示區(qū)別；

4、可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制劑名稱開具處方。

（三）藥品用法用量

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

目前我院處方書寫存在的問題

一、處方前記存在的問題

1.沒寫患者具體年齡：年齡一欄，個別處方只寫“成”。應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

2無臨床診斷：臨床診斷是用藥的依據(jù)，且所開藥物應(yīng)與臨床診斷相符，處方中存在漏寫臨床診斷的情況。

二、處方正文存在的問題

（一）、藥品名稱存在的問題

1.使用商品名：如“氯化鉀緩釋片” 寫成“補(bǔ)達(dá)秀”、“萘敏維滴眼液” 寫成“艾維多”、“卡波姆眼用凝膠”寫成“唯地息凝膠”等。

2．無通用名和通用名不準(zhǔn)確：如將“復(fù)方氨林巴比妥注射液”寫成“安痛定”、“乳酸左氧氟沙星注射液”或“鹽酸左氧氟沙星注射液”寫成“左氧氟沙星注射液”等。

3.藥名用縮寫：如“精制破傷風(fēng)抗毒素注射液” 寫成“T.A.T”；“三磷酸腺苷注射液”或“三磷酸腺苷片”寫成“ATP”、將5%葡萄糖注射液寫成5%GS等。

（二）、藥品劑型存在的問題

1.無劑型：如將“阿莫西林膠囊” 寫為“阿莫西林”、“法可林滴眼液”寫為“法可林”等。

2.注射劑用“針”表示：如把“地塞米松注射液”寫成“地塞米松針”、“注射用阿昔洛韋”寫成“阿昔洛韋粉針劑”等。

（三）、藥品規(guī)格存在的問題

1.無規(guī)格：如把“甲鈷胺片 0.5mg×20片” 寫為“甲鈷胺片20片”；如果一種藥品在藥房中有兩種規(guī)格，而醫(yī)師不寫藥物規(guī)格，譬如“胰激肽原酶腸溶片”（藥房有60單位和120單位）藥劑人員就為病人無法劃價(jià)。2．規(guī)格錯誤：藥品規(guī)格要準(zhǔn)確。

（四）、處方藥量存在的問題：處方藥量超過規(guī)定天數(shù)用藥量,但未沒注明理由?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

（五）、藥品用法用量存在的問題

1.沒寫“用法、DS或Sig”：劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)前應(yīng)寫“用法、DS或Sig”。

2.無用法和用法不完整：有漏寫用法，用法中缺劑量和每日給藥次數(shù)。3.無劑量和每日給藥次數(shù)：如將“開塞露 20ml×1支 用法：20ml肛塞 qd” 寫為“開塞露 20ml×1支用法：肛塞 ” ；把“0.9%氯化鈉注射液10ml×2支 用法：沖淚道st（或qd）”寫為“0.9%氯化鈉注射液10ml×2支用法：沖淚道” 等。4.給藥途徑不正確：應(yīng)該“i.v.gtt（靜滴）”給藥的 錯寫為 “i.v.（靜脈注射）”給藥。

（六）、其它問題

1．修改處方未簽名：修改處方中任何一項(xiàng)均應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用法用量有修改而未簽名。

2.藥品超過5種：《處方管理辦法》規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。3.無斜線：開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

4.處方應(yīng)用錯誤：如兒童（14歲以下）沒使用淡綠色兒科專用處方，而使用普通處方。

三、合理用藥存在的問題

1.臨床診斷與所開藥物不相符：如臨床診斷為高血壓，而處方所開藥物為抗菌藥物。

2.處方中藥品間存在理化性配伍禁忌、不良相互作用和重復(fù)給藥等。3． 每日給藥次數(shù)不合理：“醋甲唑胺片”說明書中要求每日二次口服，處方寫成每日三次； 處方的點(diǎn)評制度

依據(jù)《藥品管理辦法》第六章第四十四條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，要求定期進(jìn)行處方分析，來提高處方質(zhì)量，降低用藥不合理性，以期解決與用藥相關(guān)的社會、經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。為切實(shí)加強(qiáng)處方管理，建立和完善我院處方評價(jià)制度，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定的要求，制定處方的點(diǎn)評制度和實(shí)施細(xì)則。

要求填寫處方評價(jià)表，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。具體工作包括5項(xiàng)：填寫評價(jià)表、實(shí)施動態(tài)監(jiān)測、實(shí)施超常預(yù)警、登記并通報(bào)不合格處方、干預(yù)不合理用藥。

建立處方點(diǎn)評制度要達(dá)到以下5個目的：掌握本臨床機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥監(jiān)測、干預(yù)、制約的機(jī)制；糾正不合理用藥，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平；節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；構(gòu)建和諧社會，以利于改善醫(yī)患關(guān)系。

處方點(diǎn)評的主要內(nèi)容，包含法規(guī)要求的內(nèi)容和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)要求的內(nèi)容，其中包括：處方書寫質(zhì)量點(diǎn)評，包括書寫是否清晰規(guī)范，藥品名稱是否準(zhǔn)確，用法用量是否清楚等，囊括了處方書寫的所有格式要求；處方用藥合理性點(diǎn)評，重點(diǎn)檢查大處方、不合理使用藥物；處方服務(wù)質(zhì)量評價(jià)，以現(xiàn)場訪問、問卷調(diào)查等多種形式，評價(jià)醫(yī)師、藥師的服務(wù)態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量。

一、評價(jià)內(nèi)容

（一）處方書寫

處方書寫是否規(guī)范。應(yīng)符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定。

（二）醫(yī)師開具處方是否使用藥物通用名稱。

（三）藥品用法用量是否符合藥物說明書中的說明，超劑量應(yīng)用或增加使用途徑醫(yī)師是否簽字以示知情并負(fù)責(zé)。

（四）抗菌藥物的規(guī)范使用

醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物分級管理辦法和實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定執(zhí)行。

（五）處方藥品費(fèi)用

對照患者的臨床診斷，對價(jià)格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評價(jià)，重點(diǎn)對大處方進(jìn)行合理性分析評價(jià)。

（六）特殊藥品的使用評價(jià) 依據(jù)《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進(jìn)行評價(jià)。(七)處方合理用藥評價(jià)

根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評價(jià)處方藥品使用的合理性

二、評價(jià)方法

結(jié)合醫(yī)院日常醫(yī)療質(zhì)量檢查工作，由門診部、藥劑科對所有科室的處方質(zhì)量尤其是處方用藥的合理性進(jìn)行考核、評價(jià)，并通報(bào)結(jié)果。各科室內(nèi)部開展經(jīng)常性的處方評價(jià)活動。醫(yī)院每個月進(jìn)行一次有針對性的處方評價(jià)活動，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，并在內(nèi)部通報(bào)評價(jià)結(jié)果和落實(shí)整改措施。

三、處方評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)務(wù)人員所開具處方凡存在下列問題之一者，為不合格處方：

（一）書寫格式

1、前記中“患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期”等欄目有缺項(xiàng)。麻醉藥品、精神藥品處方前記除以上必須欄目外，必須的“患者身份證明編號，代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號”等有缺項(xiàng)。

2、正文無Rp或R標(biāo)示。

3、后記中“醫(yī)師簽名以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名”等欄目有缺項(xiàng)；

4、處方用紙顏色不符合《處方管理辦法》的要求。

5、醫(yī)師未簽全名，或只有專用簽章沒有簽名；

6、處方后記審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目中無藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的簽名，或調(diào)劑、復(fù)核非雙人簽名；

7、兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡或體重的；

8、藥品名稱不用通用名的；藥品劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量書寫不正確或不清楚；

9、需進(jìn)行皮試的，處方上未注明；開具處方后的空白處未劃斜線；

10、字跡難以辨認(rèn)，或修改處缺簽名及注明修改日期，或缺其中之一者；

11、其他項(xiàng)目書寫有缺項(xiàng)。

（二）合理用藥

1、藥品的適應(yīng)證有與臨床主要診斷不符合的；

2、藥品間有配伍禁忌；

3、單張?zhí)幏匠^五種藥品；

4、藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名；

5、普通藥品、麻醉藥品和精神藥品每張?zhí)幏接昧砍^規(guī)定的；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長用藥天數(shù)未加說明的。

6、抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限不符合《醫(yī)院抗菌藥物臨床分線使用管理合》規(guī)定的；

7、藥品的用法和用量不合理的。

（三）其它

1、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)師開具的處方；

2、藥學(xué)部門無簽名式樣及專用簽章備案記錄醫(yī)師開具的處方，或醫(yī)師的簽名和專用簽章與藥學(xué)部門留樣備查的式樣不一致的處方。

四、考核與獎懲

（一）醫(yī)院把處方的合理性納入醫(yī)師及其科室目標(biāo)考核和獎懲范疇，制定切實(shí)可行的評價(jià)方法和指標(biāo)，把處方的合理性與獎金發(fā)放、評先評優(yōu)結(jié)合起來，做到獎罰分明，使因病施治、合理用藥、合理治療制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；蔀閺V大醫(yī)務(wù)人員的自覺行動。

（二）對不合格處方書寫醫(yī)師，按其違規(guī)程度等給予批評、限期整改、暫停處方權(quán)等相應(yīng)處理；同時(shí)給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對每張不合理處罰5元。對違反麻醉藥品、精神藥品使用規(guī)定的，依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條有關(guān)規(guī)定予以處罰。對違反處方管理規(guī)定3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上違反處方管理規(guī)定且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。

（三）此實(shí)施細(xì)則，2009年9月已發(fā)到各科室，自2009年10月1日起開始執(zhí)行。