第一篇：處方書寫的基本原則

一、處方書寫的基本原則

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（指依據(jù)中華人民共和國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，依法取得醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)所在醫(yī)療保健機構(gòu)業(yè)務(wù)管理部門考核合格授予處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權(quán)。

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方為開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

二、處方權(quán)的獲得與取消

（一）處方權(quán)的獲?。?/p>

醫(yī)師須在注冊的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。

1、醫(yī)師處方權(quán)的授予：

（1）注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）有明確的執(zhí)業(yè)地點（3）有明確的執(zhí)業(yè)類別與執(zhí)業(yè)范圍

（4）根據(jù)個人申請，科主任簽屬意見，經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中的主管部門批準(zhǔn)授予處方權(quán)。（5）取得處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)在執(zhí)業(yè)地點的相關(guān)部門簽名留樣或留專用簽章式樣。

2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方權(quán)的授與

在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)工作中執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)療診治需要，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，只在注冊的執(zhí)業(yè)地點有處方權(quán)，獲取處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)在相關(guān)部門簽名留樣或留專用簽章式樣。

3、無處方權(quán)的進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師，開具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效，責(zé)任由簽名醫(yī)師負(fù)責(zé)。處方簽名形式為（帶教醫(yī)師名/實習(xí)或進修醫(yī)師名）。

4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)設(shè)區(qū)的市級以上人民政府衛(wèi)生主管部門考核合格，取得麻醉藥品處方資格后，方可在醫(yī)療機構(gòu)開具麻醉藥品處方。

5、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品，放射性藥品的處方權(quán)，按有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章執(zhí)行。

（二）處方權(quán)的取消

醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。調(diào)離注冊機構(gòu)處方權(quán)自行取消。

各醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)必須建立醫(yī)師申請，取得、取消處方權(quán)的文字檔案。

三、處方規(guī)格及內(nèi)容：

（一）處方規(guī)格

處方由各醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色；精神藥品處方用白紙綠字印制；醫(yī)用毒性藥品處方用白紙紅字印制；并在處方右上角以文字注明，規(guī)格為130×245mm

（二）處方內(nèi)容

1、前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)名稱、處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻椖俊?/p>

2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。

四、處方書寫規(guī)則及書寫示例：

（一）處方書寫規(guī)則

1、處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

6、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

8、用量。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。

9、為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。

10、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

11、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

12、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。

13、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

14、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。

15、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。

16、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。

17、醫(yī)師利用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

（二）書寫示例

［示例處方1］總量法形式 R

Mist.Pepsini 100ml

Sig 10ml t.i.d a.c

R

胃蛋白酶合劑

100ml

用法 10ml 3次/日 飯前 示例處方2］單量法形式 R

Tab.vit.c100mg×40

S.100mg t.i.d

維生素C片100mg×40

用法： 100mg 3次/日

［示便處方3］單量法形式 R

Inj.kanamycin0.5×6

Sig 0.5 i.m b.i.d

R

卡那霉素注射液0.5×6

用法： 0.5 肌注 2次/日

［示例處方4］ R

50%Inj.Glucosi 20ml×2

×2次 Inj.vit.c 0.5×2

Sig i.v g.d

R

50%葡萄糖注射液 20ml×2

×2次 維生素C注射液 0.5×2

用法：靜注1次/日

［示例處方5］ R

注射用青霉素鈉40萬u×12支

用法：80萬u 肌注 2次/日 皮試

（一）R

Inj Penicillin 40萬u×12支

Sig 80萬u i.m.b.i.d.C.T.(一)

［示例處方6］ R

5%葡萄糖注射液 500ml

×2次

10%氯化鉀注射液 10ml

維生素B6注射液 0.1

用法：靜滴 1次/日

0.9%氯化鈉注射液 250ml

0.9%氯化鈉注射液 250ml

×2次 慶大霉素注射液 4萬u×4支

用法：靜滴 1次/日 R

5%Inj.Glucosi 500ml

×2次 10%Inj.kalii chloridi 10ml

Inj.vit.B6 0.1

Sig V drip q.d.0.9%Inj.Natrii chloridi 250ml

×2次

Inj.Gentamicin 4萬u×4

Sig V drip q.d.［示例處方7］ R

1%Naristilla Ephedrini 8mL

Sig nar.3gtt t.i.d.R

1%麻黃素滴鼻液 8ml

用法：滴鼻 3滴 3次/日

［示例處方8］ R

1%Aur.Glycetini Phenoli 8ml

Sig aur.2gtt t.i.d.R

1%酚甘油滴耳劑 8ml

用法：滴左耳 2滴 3次/日 示例處方9］ R

10%Ung.Lchthyoli 30g

Sig us.ext b.i.d

R

10%魚石脂軟膏30g

用法：涂紅腫處 2次/日

五、處方審核、調(diào)劑、發(fā)放與保管

1、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應(yīng)當(dāng)對患者進行用藥交待與指導(dǎo)。

2、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。

3、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。

具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在本機構(gòu)藥學(xué)部門或藥品零售企業(yè)留樣備查。

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員停止在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或藥品零售企業(yè)執(zhí)業(yè)時，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。

4、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。

5、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方藥適宜性進行審核。包括下列內(nèi)容：

（1）對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；

（2）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（3）劑量、用法；

（4）劑型與給藥途徑；

（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時注明時間。

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。

對于發(fā)生嚴(yán)重藥品和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報告。

7、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥品、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

8、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。

9、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

10、處方由調(diào)劑、出售處方藥品的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或藥品零售企業(yè)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年。

11、處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細核對麻醉藥品處方，簽署姓名，并進行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品處方，處方調(diào)配人、核對人員應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。

12、處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或藥品零售企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。

13、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，任何醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或零售企業(yè)購藥。

14、本規(guī)范所稱藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)和藥品零售企業(yè)的、具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。

六、特殊處方的管理與要求

本規(guī)范所稱特殊處方是指臨床使用麻醉藥品、的處方。

醫(yī)療單位對使用的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品的專用處方應(yīng)當(dāng)專冊登記。專冊登記內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、身份證號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人，使用《麻醉藥品專用卡》時還需填寫卡號、取藥人姓名、身份證號。

專用帳冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。

1、麻醉藥品、精神藥品：

①醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對麻醉、精神藥品處方單獨存放，按月匯總，至少保存2年。

②開具麻醉藥品應(yīng)使用專用處方（紙質(zhì)）。開具處方應(yīng)書寫完整、字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名。

③醫(yī)療機構(gòu)使用的麻醉藥品空白專用處方應(yīng)統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立完善的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。

④醫(yī)師開具麻醉、精神藥品處方時，應(yīng)在病歷中記錄。不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或為自己開處方使用麻醉、精神藥品。

⑤麻醉藥品注射劑處方一次不超過三日用量，麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超過十五日用量，其它劑型的麻醉藥品處方一次不超過七日用量；第一類精神藥品注射劑處方一次不超過七日用量，其它劑型的第一類精神藥品處方一次不超過十五日用量。

⑥中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神藥品，根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》（國藥監(jiān)安〔2002〕199號），中、重度慢性疼痛患者可以申請辦理《麻醉藥品專用卡》?；颊呖晌衅溆H屬或監(jiān)護人持取藥人身份證及《麻醉藥品專用卡》到指定醫(yī)療機構(gòu)開方取藥。

⑦供藥醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對憑《麻醉藥品專用卡》使用麻醉、精神藥品注射劑的患者建立隨診制度，并建立隨診記錄。發(fā)藥部門應(yīng)在《麻醉藥品專用卡》上按要求填寫發(fā)藥記錄。

2、毒性藥品處方

醫(yī)用毒性藥品，每次處方劑量不得超過兩日劑量。處方保存二年備查。其余同一般處方。

3、放射藥品處方

經(jīng)核醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)的技術(shù)人員具有使用放射性藥品的權(quán)利，非核醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員未經(jīng)培訓(xùn)，不得從事放射性藥品使用工作。其余同一般處方。本規(guī)范適用于書寫西藥、中藥、中成藥處方。

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第二篇：馬克思主義基本原課程總結(jié)

《馬克思主義基本原理概論》課程小結(jié)

目前概論課普遍存在教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法陳舊的現(xiàn)象，枯燥、乏味、沒有新鮮感的教學(xué)過程影響著教學(xué)效果。所以，在備課的過程中，針對藝術(shù)類學(xué)生的特點，我花了大量的時間研究案例教學(xué)。在案例教學(xué)的實踐中，雖然經(jīng)歷過幾次小小的挫折，但在學(xué)生們的鼓勵下，我堅持了下來，受益匪淺。

總結(jié)經(jīng)驗如下：

1、教學(xué)中盲目堆積案例。為了活躍課堂氣氛，吸引學(xué)生聽課，在《社會基本矛盾及其運動規(guī)律》授課過程中穿插了很多案例，而每個案例都講不透徹。最后下課后，學(xué)生只記得講了什么有趣案例，而沒有記住授課的內(nèi)容，以致本末倒置。這樣使用案例，表面上熱熱鬧鬧，實際上空空如也，達不到教學(xué)目的。

2、沒有真正發(fā)揮學(xué)生的主體作用。在案例教學(xué)的授課過程中，我作為教師仍處于傳授者的地位，從案例的介紹、問題的提出、分析的展開、結(jié)論的得出、所涉理論知識的深淺以及時間的把握等方面，均處于主導(dǎo)。真正讓學(xué)生來思考、分析、討論的情形并不多，反省一下，多為舉例教學(xué)。在這種情形下的課堂，學(xué)生仍是看熱鬧的外人，而沒有真正深入到案例中去。沒有積極的思考，當(dāng)然就不可能有深切的體會和收獲。

基于個人對于案例教學(xué)的思考，形成了一篇名為《探析獨立學(xué)院思想政治理論課教學(xué)中案例選擇與解釋——以<馬克思主義基本原理概論課>為例》的論文，并獲得“六屆遼寧省高校青年德育工作者理論研討會征文比賽”二等獎。

僅此論文，作為總結(jié)的一部分，向領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（一）原理教學(xué)引入案例教學(xué)法的必要性

1.可聽性：案例導(dǎo)入使抽象概念生動鮮活

馬克思主義基本原理是通過對具體知識的概括、總結(jié)與再思考的方式，達到對世界本質(zhì)和一般規(guī)律的把握。靜態(tài)的基本原理是枯燥的，它們的具體作用體現(xiàn)在應(yīng)用的過程中。為此，《原理》課必須以案例為鋪墊，使其生動化。比如在“矛盾普遍性與特殊性”一節(jié)講授中，教學(xué)案例是“南街村模式與華西村模式”的比較，不僅使學(xué)生看到中國新農(nóng)村的美好前景，而且使學(xué)生能夠領(lǐng)悟建設(shè)中國特色的社會主義不能照搬別國的模式，不能一刀切，要允許多種經(jīng)濟形式、多種管理方式、多種運行機制共同發(fā)展。又比如在“主要矛盾與次要矛盾”的問題上，選用關(guān)云長敗走麥城的典故。關(guān)羽并沒有真正接受諸葛亮的勸誡，他把孫權(quán)看成是同曹操一樣可惡的“碧眼小兒”；同時打擊曹、魏兩家，主次不分，全線出擊，最終醞成地失人亡的悲劇。這些案例的分析，學(xué)生聽得津津有味，增強了學(xué)習(xí)興趣。

2.通俗性：案例介紹加深學(xué)生對深奧理論的理解

學(xué)生不是專業(yè)的馬克思主義理論研究者，有些基本原理教師覺得容易理解，學(xué)生就是想不明白，這主要與他們的生活閱歷與思維方式有關(guān)。“案例教學(xué)法”能使抽象理論具體化、通俗化，減少學(xué)生的畏懼心理和死記硬背的習(xí)慣。比如“哲學(xué)”中所講的“屬人世界”，學(xué)生百思不得其解，尤其是理工科學(xué)生，他們所認(rèn)

為的世界就是基本粒子與場，不自覺地停留在機械唯物主義的層次上。授課中可以通過對“費爾巴哈生平”的分析，講清這位偉大的唯物主義哲學(xué)家為什么不能沖破歷史唯心主義牢籠。經(jīng)過討論，使學(xué)生對機械唯物主義與歷史唯物主義有個比較清晰的區(qū)分，從而帶動一系列難點的解決。又比如，學(xué)生對“認(rèn)識來源于實踐”感受不深，覺得很多成功來源于靈感和偶然。教學(xué)中選用摩爾根纂寫《古代社會》一書的案例，向同學(xué)說明，為什么生活在資本主義上升時期的摩爾根能寫出研究原始社會的一部杰作？這離不開他的親身實踐，他除了對歐、美許多未開化的原始部落進行調(diào)查、考察、分析外，還在印第安易洛魁部落居住了40年之久，對原始部落的經(jīng)濟、社會組織、婚姻、家庭、習(xí)俗、宗教各方面都有了透徹的了解，掌握了豐富的第一手資料。而靈感和機遇的捕獲，往往是多次實踐的結(jié)果。這些都能引起學(xué)生思考與探究的興趣，從而有效克服了機械的思維模式。3.實用性：案例教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生分析解決實際問題的能力 理論必須要滿足學(xué)生探索社會問題的需要、追求事業(yè)成功和日后人生幸福的需要，才能提高學(xué)生對它的認(rèn)同感。如在講“絕對真理和相對真理”問題時，列舉人們對SARS、對甲型H1N1流感等的不斷認(rèn)識，通過討論，使學(xué)生認(rèn)識到人類始終處于追求真理的路上，學(xué)習(xí)是無止境的。在此過程中，學(xué)生獨立思考的能力得到提高，解決實際問題的能力也隨之增強。

有部分同學(xué)盡管對美國侵占伊拉克表示憤慨，但又認(rèn)為美國在人權(quán)保護方面做得不錯。針對這一情況，在“人的本質(zhì)與價值”這一章節(jié)的教學(xué)中，可以著重介紹阿布格萊布監(jiān)獄美軍虐囚事件、美國政府在世界各地秘密設(shè)立的監(jiān)獄以及美國國內(nèi)的人權(quán)問題的大量案例，讓學(xué)生了解人權(quán)是基于人的自然屬性與社會屬性享有的和應(yīng)當(dāng)享有的各種基本權(quán)利。通過案例分析，深刻地揭露了美國人權(quán)政治雙重標(biāo)準(zhǔn)以及人權(quán)外交的實質(zhì)。

對于學(xué)生希望成才的渴望，可以在“意識”相關(guān)章節(jié)的講授中，列舉通過主觀努力取得成功的偉人，如居里夫人等；也可以在人民群眾與杰出人物有關(guān)章節(jié)的講授中，列舉毛澤東、羅斯福等歷史人物，回答“什么是人才？如何成才？為什么人人都可以成才”的基本道理，受到同學(xué)的歡迎。

（二）案例選擇的基本原則 培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，對提高思想政治理論課的時效性起著重大作用。因此，在教學(xué)中應(yīng)當(dāng)把思想政治理論課中案例的典型性與新穎性、知識性與趣味性、相關(guān)性與輻射性相結(jié)合。這不僅是思想政治理論課教學(xué)任務(wù)的艱巨性、嚴(yán)肅性和教學(xué)過程的復(fù)雜性所決定的，更是由獨立學(xué)院學(xué)生生理、心理發(fā)展的特點決定的。

1.典型性與新穎性

典型性是案例選取最基本的原則，是指要以講授的知識為中心來選擇案例，使案例服務(wù)于講授的知識，而且被選案例要有舉一反

三、觸類旁通的作用。比如在講到“整個世界是一個相互聯(lián)系的統(tǒng)一整體”時，可以運用“六度空間理論”加以闡釋；在講授“事物的發(fā)展道路是曲折的，前途是光明的”，選擇詹姆士·琴納推廣種牛痘遇到的困難做作為案例。這類案例具有典型性，容易說明問題，案

例的分析和討論能夠有助于學(xué)生掌握基本的原理、處理事情的方法和原則等。但有些典型案例比較陳舊，過于“正統(tǒng)”，如，用塞翁失馬詮釋對立統(tǒng)一規(guī)律，用田忌賽馬詮釋質(zhì)量互變規(guī)律，雖然典型，但這些故事學(xué)生們早就耳熟能詳。這個時候，就必須舉一些具有新穎性的例子。

什么是新穎性？一是新近的。對于那些新近發(fā)生在國內(nèi)國際的新聞時事，那些最近發(fā)生在校園里和學(xué)生身邊的事情，大家都會關(guān)注。二是別人沒聽過的。教師的知識面一般來說比學(xué)生要寬，掌握的教學(xué)資源也比較多，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮自己的特長，多舉一些學(xué)生不熟悉的新奇案例。

典型案例很能說明問題，但有時候不容易引起學(xué)生的興趣。新穎的案例能夠彌補典型案例的不足，為大家喜聞樂見，但未必具有廣泛的影響力。所以，應(yīng)將二者結(jié)合起來。在案例的總體分配中，典型性案例和新穎性案例都應(yīng)當(dāng)占有一定的比例，二者不可有所偏廢。

2.知識性與趣味性

在案例的選擇和運用上，要將知識性與趣味性結(jié)合起來。首先，要注重知識性。只有讓學(xué)生在聽課的過程中潛移默化地了解更多知識，他們才會對課程和教師有較強的認(rèn)同感。例如，在講“貨幣的本質(zhì)”時就給學(xué)生舉世界文學(xué)史上“四大吝嗇鬼”（夏洛克、阿巴貢、潑留希金、葛朗臺）的例子，往往這個時候，學(xué)生都在做筆記。

其次，趣味性非常重要。選擇趣味性較強的案例，并以幽默詼諧的語言演繹出來，往往會收到事半功倍的效果。這種案例不一定要求很長，但一定要貼切。例如，在講授“資本”一節(jié)內(nèi)容時，需要講清資本的本質(zhì)屬性(資本是一種特殊的價值)、表現(xiàn)形式(資本表現(xiàn)為不同的物質(zhì)形式)和基本特點(資本的運動性、增值性和返還性)。如果就理論講理論就顯得比較抽象，學(xué)生不易理解，記憶也不深刻?？梢粤信e孫悟空七十二變的故事，孫悟空雖然可以有不同的變化，但它本身是孫猴子，以此來比喻資本雖然可以在不同運動階段采取不同的物質(zhì)形式，但它本質(zhì)上是一種特殊的價值。為了說明資本循環(huán)過程中的增值性，可以列舉八十年代的流行歌曲《回娘家》里的一段歌詞，指出資本在循環(huán)運動中帶回的雖然不是“胖娃娃”，卻也帶回了“金娃娃”。通過講述案例，增強了趣味性，使學(xué)生對“資本”這個知識點能有比較形象的理解。

在知識性和趣味性結(jié)合的過程中，如果二者發(fā)生沖突，知識性為先。學(xué)生自然希望案例越有趣越好，但教師有自己的責(zé)任，而且案例過多，會沖淡課本知識，出現(xiàn)“喧賓奪主”的后果。

3.相關(guān)性與輻射性

所謂相關(guān)性，要求案例選取要與學(xué)生專業(yè)相關(guān)、與學(xué)生就業(yè)相關(guān)、與學(xué)生生活相關(guān)，即以選擇最貼近學(xué)生的事例為原則。如在講人生價值時，引入“北大才子賣肉”、“廣州碩士賣豬肉”和“大學(xué)生做村官”等事件，由于這一系列事件和大學(xué)生就業(yè)以及人生價值的實現(xiàn)有密切聯(lián)系，在學(xué)生中間獲得強烈反響，課堂討論的氣氛也十分活躍。

除了相關(guān)性之外，課堂教學(xué)所采用的案例一定要能夠給學(xué)生留有較大的思維空間，要有較強的輻射性，要能夠培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散和創(chuàng)新的思維，從而提高他們的思維素質(zhì)。如，在講授經(jīng)濟和政治關(guān)系時，可以采用美國霸權(quán)主義的推行在世界范圍內(nèi)帶來的后果，如科索沃戰(zhàn)爭、阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭等??引導(dǎo)學(xué)生要正確認(rèn)識霸權(quán)主義。同學(xué)們從不同的角度出發(fā)進行激烈的爭論，提出許多很有見地的觀點，使學(xué)生和教師均受益非淺。

（三）案例解釋時應(yīng)注意把握以下三對關(guān)系 1.教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合以加強互動性

在傳統(tǒng)教學(xué)中，教師占有絕對的主導(dǎo)地位，學(xué)生是教學(xué)的客體，處于被動和服從地位。在案例教學(xué)法中，學(xué)生是教學(xué)的中心，強調(diào)學(xué)生在教學(xué)活動中的主體地位，鼓勵學(xué)生以主角的身份積極參與到教學(xué)活動中。在教學(xué)過程中，教師要創(chuàng)造良好的自由討論的氣氛和環(huán)境，簡要介紹案例的相關(guān)背景，在討論過程中對學(xué)生進行引導(dǎo)，使案例討論緊緊圍繞主題展開。

需要注意的是，學(xué)生們思想道德水平、認(rèn)識問題分析問題的能力參差不齊，尤其是許多學(xué)生往往受現(xiàn)實陰暗面的影響較深，看問題往往具有較強的片面性和偏激性。他們過分關(guān)注社會腐敗的一面，懷疑和否定社會積極的一面。因此，教師在引導(dǎo)學(xué)生進行課堂討論和進行總結(jié)時，要能夠運用馬克思主義基本原理對學(xué)生提出的觀點進行論證或批判，以平等的態(tài)度與學(xué)生共同探討，堅持正面教育，以理服人，使學(xué)生能夠真正受到啟發(fā)，真正能夠解決思想中存在的種種困惑，切實提高學(xué)生運用馬克思主義基本原理觀察世界，分析問題的能力。

2.案例教學(xué)與理論講授相結(jié)合以凸顯科學(xué)性 案例教學(xué)固然很重要，但案例教學(xué)并不能完全取代理論教學(xué)。教師對相關(guān)原理的重點和難點進行適當(dāng)講授，是教學(xué)中不能缺少的。案例中往往同時包含多個理論知識點，分析時比較復(fù)雜，難以理出頭緒，這就要求教師既要把理論知識講透，又要能指導(dǎo)學(xué)生運用理論去分析實際。所以，學(xué)生如果沒有必要的理論基礎(chǔ)作為鋪墊，案例討論就達不到理想的效果。在理論教學(xué)與案例教學(xué)的關(guān)系中，理論教學(xué)是案例教學(xué)的基礎(chǔ)，案例教學(xué)是理論教學(xué)的運用。因此，教師可適當(dāng)?shù)卣{(diào)整教學(xué)內(nèi)容，精講知識；同時，根據(jù)理論教學(xué)的內(nèi)容選擇合適的案例，使二者相輔相承達到良好的教學(xué)效果。課堂理論講授應(yīng)當(dāng)是誘導(dǎo)式和啟發(fā)式的，應(yīng)該與案例討論結(jié)合起來。

3.授課方式與授課內(nèi)容相結(jié)合以提高有效性

在教學(xué)中除了有好的案例之外，還必須恰當(dāng)運用所選案例。運用案例進行教學(xué)，要根據(jù)不同的內(nèi)容、不同的對象來決定運用方式，歸納起來大致有以下三種。

①引子懸念式：上課前用案例引出要講授的某一具體原理，給學(xué)生留下懸念，然后教師既可以結(jié)合案例講授理論，也可以讓學(xué)生聽完理論，自己去分析判斷案例，教師再做總結(jié)。

②簡單列舉式：是教師在系統(tǒng)講授了某一理論后，舉

一、兩個案例，用剛講過的理論去分析解剖，也可請學(xué)生先分析、發(fā)表意見，教師再做總結(jié)。這種方式

雖然層次不高，但靈活簡便，節(jié)約時間，適合于馬克思主義哲學(xué)各部分教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生人數(shù)較多的班級。

③課堂討論式：教師把選擇好的案例事先發(fā)給學(xué)生，并提出思考題，指定參考書目，由同學(xué)各自閱讀、分析、思考，并將分析的意見寫成發(fā)言提綱，在課堂上開展對案例的分析、討論和辯論。例如在講哲學(xué)對立統(tǒng)一規(guī)律時，引入取消中醫(yī)的觀點，請同學(xué)們分析評價。這種方式讓學(xué)生以主角的身份積極參與到教學(xué)活動中，使其在民主自由的氣氛中交流彼此的看法，學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣大大提高。這種方式花費的時間和精力都比較多，適用于講授教學(xué)重點內(nèi)容，并且在人數(shù)較少的班級應(yīng)用容易取得好的效果。

案例教學(xué)法強調(diào)“授之漁而非授之魚”，對于思想政治理論課教師，不只是傳授學(xué)生課本的知識，更重要的是教導(dǎo)學(xué)生思考的過程，學(xué)生需要的不只是成堆的理論知識，更需要的是能夠活用理論知識的能力；教師應(yīng)賦予學(xué)生思考及行動的自由，發(fā)展學(xué)生個人的分析能力，提高學(xué)生傾聽和溝通的能力，增進學(xué)生獨立思考的能力。總之，在獨立學(xué)院思想政治理論課教學(xué)中，對案例選擇與解釋的研究具有深遠的意義。

第三篇：處方書寫規(guī)范

通知

因我院處方管理存在不足，一直未能達到《處方管理規(guī)范》要求，為進一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范，特對我院處方開具管理規(guī)范如下：

1、我院藥房打印處方為白色普通處方和綠色兒科處方，除以上兩種處方外，其余急診、精神、麻醉等處方微機輸入必須同時書寫標(biāo)準(zhǔn)處方送藥房管理，并將微機當(dāng)日打印處方手寫簽名。

2、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

3、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。

4、患者一般項目如姓名、性別、年齡、地址及診斷應(yīng)書寫（錄入）完整、正確，不得缺項。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。診斷欄書寫格式為先地址后診斷，中間用“/”隔開（如 “大義堂/上呼吸道感染”），不得使用“購藥”、“自購”等非診斷名稱。

5、藥品書寫（錄入）一律使用通用名稱，不得使用商品名及化學(xué)符號（如 “阿莫西林膠囊” 不得書寫為 “阿莫靈”，“10%氯化鉀” 不得書寫為 “10%KCL” 等）。

6、書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句（如 “地塞米松10mg iv qd”。而口服藥物不需書寫用法，如 “阿莫西林膠囊 0.5g tid”）。靜脈輸液每一瓶配伍用藥為一組，下一瓶輸液應(yīng)啟用新組?？诜幬镉梅ǜ淖円矐?yīng)啟用新組。

7、精神、麻醉藥品實行單方、單藥，輸液器、注射器、吸氧管等材料需另開方。

8、西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

9、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

以上操作規(guī)范將與績效掛鉤，對執(zhí)行不力者將予重罰，望各科醫(yī)護人員認(rèn)真對待，嚴(yán)格執(zhí)行。

義堂中心衛(wèi)生院

醫(yī)務(wù)科

2008年11月23日

第四篇：處方書寫規(guī)范

目前工作中主要存在以下問題：

1．處方書寫不完整（主要是手寫處方），缺項多。如診斷、患者的聯(lián)系電話未寫；藥品的通用名、劑型、用法、用量未寫；醫(yī)生漏簽名等；

2．部分藥品的皮試未注明；

3．“精二”處方超量未注明原因和重簽名；

4．手寫處方的字體及英文縮寫太潦草，收費員看不懂； 5．造影用的藥品無單獨開處方；

6．超劑量、超天數(shù)的處方未注明原因和重簽名；

醫(yī)師開具門診普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。一張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（中藥材除外）。

7.處方格式不規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)格式請看后頁）

質(zhì)控科、門診辦、藥學(xué)部

2009年3月20日

處方書寫格式

1．標(biāo)準(zhǔn)處方格式

Rp：藥品名（劑型）單位劑量×總量

Sig.單位劑量 用法 每日次數(shù)

例1： Rp：Inj.青霉素鈉

80萬U×6支

Sig.80萬U

i.m.bid（皮試）

例2： Rp：頭孢克洛干糖漿

125mg×6袋

Sig.125mg

tid

2．簡易處方格式

Rp：藥品名（劑型）單位劑量 用法 每日次數(shù)×天數(shù)

例1：Rp：Inj.青霉素鈉

80萬U

i.m.bid×3（皮試）

例2: Rp：頭孢克洛干糖漿

125mg tid×2

處方書寫規(guī)范 處方書寫規(guī)范

1、認(rèn)真填寫處方前記。

2、處方頭：凡處方都以R或Rp起頭。

3、處方正文，為處方的主要部分，包括藥品的名稱及劑型規(guī)格的數(shù)量。每一藥占一行，藥品用藥單位：凡固體或半固體藥物以克（g）、毫克（mg）為單位，液體藥物一般均以毫升（ml）為單位，丸劑、膠囊以粒為單位（片、丸、膠囊劑并注明含量），注射劑安瓿包裝者以支為單位、瓶裝者以瓶為單位（但必須注明規(guī)格）。抗生素類以克或國際單位計算，血清抗毒素類按規(guī)定單位計算。同一處方中所有各種藥，在治療和構(gòu)成劑型上所起作用是不同的，一般應(yīng)按其作用性質(zhì)依次排列：

4、1）主藥：系起主要作用的藥物。

2）佐藥：系輔助或加強主要作用的藥物。

3）矯味藥：系指改善主藥或佐藥氣味的藥物。

4）賦型劑(或稀釋劑)系賦予藥物以適當(dāng)形態(tài)和體積的介質(zhì)，以便于取用。

5、服用法：這一部分是指出病人的服用方法。處方上通常以拉丁文縮寫“Sig”作標(biāo)志。藥劑人員應(yīng)將服用方法用中文寫在標(biāo)簽上，并貼在盛裝藥劑的容器上，藥品包裝上，以便病人遵照服用。

6、處方后記：醫(yī)師簽名或蓋章，這是表明醫(yī)師對處方負(fù)有責(zé)任。藥劑人員配方及檢查、發(fā)藥后，亦應(yīng)簽名，以示負(fù)責(zé)。

醫(yī)師規(guī)范處方示例（省去處方前、后記部分）：(一)、（主藥、佐藥順序）

1、阿莫先膠囊

0.25g x 24粒

Sig 0.5g 四次/日

口服

2、去痛片

0.5g

x 9片

Sig 0.5g 三次/日

口服

3、維生素C片

0.1g x 18片

Sig 0.2g 三次/日

口服(二)、（管包裝示例）

六神丸

30粒

Sig

5粒 二次/日

口服(三)、（指明用藥部位）

1、氯霉素眼藥水

10ml x 1支

Sig

2滴 四次/日

點右眼

2、酚甘油滴耳劑

10ml x 1瓶

Sig

2滴 四次/日

點右耳(四)、（規(guī)格、數(shù)量）

1、慶大霉素注射液

4萬u x 2ml x 6支

Sig

4萬u 二次/日

肌注

2、青霉素G鉀注射液 80萬u x 6支

Sig

80萬u 二次/日 肌注(五)、胃舒平片

0.5g x 24片

Sig

4片

四次/日 飯前半小時嚼碎后服(六)、痢特靈片

0.1g x 18片

Sig

0.2g 四次/日 口服

（應(yīng)向病人說明，服后尿呈深黃色）(七)、丁胺卡那注射液

20萬u x 6支

Sig

20萬u 一次/日 稀釋后靜脈滴注

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權(quán)。

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

處方為開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

1.開寫處方必須用鋼筆或毛筆,不得用鉛筆或圓珠筆.處方若有涂改,醫(yī)師需在涂改處簽名(我院內(nèi)部規(guī)定麻醉藥品處方不允許涂改)2.處方藥量以三天為宜,七天為限,慢性病可開一個月的藥量.特殊管理的藥品按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,一類精神藥品三天,二類精神藥品七天(用專用藍色精神處方開具);麻醉藥品口服三天量,注射劑兩天量(用專用紅色麻醉處方開具,注射劑我院內(nèi)部規(guī)定為一次量)3.藥物名稱中文應(yīng)采用藥品通用名或常用名,英文應(yīng)采用國際非專利名(INN),避免單純用商

品名.4.固體藥物以克(g)或液體藥物以毫升(ml)作為含量或容量單位時可省略該單位,但若以其他量詞作為單位時則不能省略該單位,如毫克(mg).5.復(fù)方制劑可不寫含量或濃度.6.如果在一張?zhí)幏缴祥_幾種藥,應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)出.7.如果幾種藥物的用法相同,可將這幾種藥物的用法用量合在一起寫,用法用量前加aa,含義為“各?.”.8.幾種藥物合用可用符號“/”表示.9.醫(yī)師若開具藥物的用法用量與常規(guī)不符,應(yīng)在該藥物用法用量旁再簽字確認(rèn),以表明并非寫錯.否則藥品調(diào)配人員有權(quán)拒絕調(diào)配.處方書寫格式分類 1.普通處方

必須注明每個藥物的藥物名稱;最小使用單位的含量,濃度,裝量或容積;最小使用單位的取用數(shù)量.例:1.阿莫西林膠囊 0.25×12片×2盒(或 阿莫西林膠囊 0.25×12片×24片)S.0.5 一天三次(或 2片 ,一天三次)2.氯氟舒松軟膏 10g×1支 S.外用,一天兩次

3.10%氯化鉀溶液 100ml×2瓶 S.每次10毫升,一日三次 2.輸液處方

可以不注明每個藥物的最小使用單位的含量，裝量或容積(液體藥物必須標(biāo)明濃度),只要按照“藥物名稱+實際使用劑量”的格式即可.例:5%葡萄糖注射液 250ml 注射用青霉素鈉 320萬單位 / ×6 S.皮試后靜脈滴注,一天三次 例:0.9%氯化鈉注射液 500ml 維生素C注射液 2.0

維生素B6注射液 0.2 / ×3 S.靜脈滴注, 一天一次

內(nèi)江市第二人民醫(yī)院是三級乙等的綜合性醫(yī)院，地處郊區(qū)，開放床位750張，門診患者不多，醫(yī)院經(jīng)濟收入主要靠住院病人。自2007年5月1日實施新的《處方管理辦法》之后，我院很重視這項工作。對于規(guī)范處方管理，促進合理用藥水平的提高，都有很重要的意義。我院早在2006年8月31日就制訂了《內(nèi)江市第二人民醫(yī)院處方點評辦法（試行）》（內(nèi)二醫(yī)[2006]139號），“要把處方的合理性納入醫(yī)師及其科室目標(biāo)考核和獎懲范疇，使因病施治、合理用藥、合理治療等制度化、規(guī)范化、經(jīng)?；蔀閺V大醫(yī)務(wù)人員的自覺行動”。1 資料與方法

抽查2008年1月13、14、15、16日門診處方1000張，實時進行所用藥品數(shù)量、每張?zhí)幏浇痤~、使用藥品的劑型、含有抗菌藥物的處方和不合格處方等統(tǒng)計分析點評；隨機按順序抽查2008年1月30、31日住院處方1000張，統(tǒng)計所用抗菌藥物的品種、給藥途徑以及不合格處方等，同時結(jié)合病歷進行點評。2

結(jié) 果 2.1門診處方抽查與點評

2.1.1門診處方抽查情況: 門診處方1000張，處方所用藥品共計2770個，每張?zhí)幏狡骄盟幤房倲?shù)2.77個；每張?zhí)幏狡骄盟幗痤~132.63元；使用注射劑的處方有120張，占12%；門診處方中有抗菌藥物處方440張，占44%；合格處方840張，合格率84 %；不合格處方160張，不合格率16 %。不合格的處方有：未填科別59張，未填費別21張，用藥不合理處方80張。2.1.2不合理用藥處方例舉與點評: 處方①：患者男，44歲，自費

診斷： 蜂咬傷 蛇藥片20片×4盒

Sig 10片 Bid 續(xù)用: 頭孢克肟膠囊50mg×12片

Sig：100mg Bid 點評：蜂咬傷（蜂蜇），若有皮膚感染者，可選用我院非限制抗菌藥物。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，對葡萄球菌抗菌作用差，對銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、梭菌屬等無抗菌作用，它有皮疹、蕁麻疹、藥物熱、瘙癢等不良反應(yīng)，與蜂蜇的臨床癥狀不易區(qū)別。該藥是我院特殊使用抗菌藥物（當(dāng)患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)或要有致病菌藥物敏感的藥敏報告，如無報告，應(yīng)有科室主任或具有高級職稱的醫(yī)師簽字記錄，或有全院疑難病例討論意見），頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，屬超范圍無指征盲目用藥。

[2]

[1]

處方②：患者女，39歲，費別 未填寫 診斷：結(jié)腸癌

頭孢克肟膠囊50mg×12?！?盒

續(xù)用

Sig 100mg tid

氟哌酸0.1×42片 Sig 0.2 tid

維生素B6 10mg×42片

Sig 20mg tid

顛茄合劑 200ml Sig 10ml tid 點評：是結(jié)腸癌的治療還是結(jié)腸癌伴感染的治療，不明確。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥物，最常見的不良反應(yīng)有腹瀉（16%）、大便次數(shù)增多（6%）、腹痛（3%）、腹脹（4%），與結(jié)腸癌有的臨床癥狀不易區(qū)別，是否考慮只用氟哌酸膠囊就足夠了。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，不經(jīng)濟，屬超范圍無指征盲目用藥。處方③：患者女，38歲，自費 診斷：消化不良、胃炎

雷尼替丁膠囊0.15×14粒

Sig 0.15 Bid 甲氧氯普胺片 5mg×42片 Sig 10mg tid 續(xù)用： 頭孢克肟膠囊

50mg×12片 Sig 100mg bid 點評：幽門螺桿菌已被公認(rèn)為消化性潰瘍病及慢性胃炎的主要誘因，為了有效消除幽門螺桿菌，大多數(shù)學(xué)者提倡多種抗菌藥物聯(lián)合使用，常用的藥物有阿莫西林、克拉霉素、紅霉素、甲硝唑或替硝唑等。頭孢克肟膠囊對幽門螺桿菌作用差。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥物，最常見有消化不良、腹脹、腹痛、惡心等胃腸道的不良反應(yīng)，與本身的疾?。ㄏ涣嘉秆祝┡R床癥狀不易區(qū)別。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，屬超范圍無指征盲目用藥。

[1]

[1]

處方④：患者女，19歲，自費 診斷：慢性胃腸炎

加替沙星片0.1×12片×2盒

Sig：0.2 Bid

多酶片100片

Sig：3片 tid

胃蛋白酶合劑100ml×2瓶

Sig：10ml tid

馬來酸曲美布汀膠囊0.1×24片×2盒

Sig：0.2 tid 點評：胃腸炎是消化道受到刺激、產(chǎn)生胃與腸失常的癥狀。胃腸炎大多是由病毒性、細菌性和寄生蟲性的感染所引起。加替沙星片屬第四代氟喹諾酮類藥，是我院特殊使用抗菌藥物（當(dāng)患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)或要有致病菌藥物敏感的藥敏報告，如無報告，應(yīng)有科室主任或具有高級職稱的醫(yī)師簽字記錄，或有全院疑難病例討論意見）[2]，又加上價格較貴，0.1×12片/27.90元，不符合經(jīng)濟原則，屬超范圍無指征盲目用藥。

馬來酸曲美布汀膠囊是調(diào)節(jié)胃腸功能的藥物，多酶片已包含胃蛋白酶合劑的作用。多酶片與胃蛋白酶合劑聯(lián)用，屬重復(fù)給藥。

2.2

住院處方抽查與點評

2.2.1住院處方抽查情況: 住院處方合格921張，處方合格率92.1%；不合格處方79張，不合格率7.9%。住院處方使用抗菌藥物的比例是43%。使用抗菌藥物的有430張，口服1種抗菌藥物的70張；靜脈注射的共計360張，其中使用1種注射液的169張，使用2種的182張，使用3種以上的9張。不合格處方79張的原因和點評：未寫費別15張；漏寫字的1張，注射用生長抑素3mg，誤寫成注射用長抑素3mg（實習(xí)同學(xué)開的，主任簽名，藥師調(diào)配發(fā)藥，經(jīng)過藥師審核，均未更正）；用量不明確11張；超范圍使用抗菌藥物52張。

2.2.2用量不明確處方例舉與點評： 處方①：患者女，42歲，自費 臨床診斷：腎病綜合征

左氧氟沙星注射液100ml（0.2）×9瓶

Sig：100ml，ivgtt 0.9%氯化鈉注射液100ml 注射用頭孢噻肟鈉2.0

×10次 Sig：ivgtt 點評：用藥間隔時間不明確，處方書寫不規(guī)范，欠妥。處方②：患者男，54歲，費別：保險 臨床診斷：頸椎骨折術(shù)后 地塞米松磷酸鈉注射液5mg×4支

Sig：10mg iv ×2次 0.9%氯化鈉注射液100ml

注射用頭孢他啶1.5 ×1支

×2次

Sig：iv gtt×10gtt/分 點評：用藥間隔時間不明確，特別是注射用頭孢他啶，欠妥。2.2.3 超范圍使用抗菌藥物例舉與點評： 處方①：患者男，63歲，費別：農(nóng)合 臨床診斷：左耳囊腫

0.9%氯化鈉注射液250ml

甲磺酸帕珠沙星注射液0.1 ××2次 Sig：iv QD 45滴/分 0.9%氯化鈉注射液100ml 氨甲環(huán)酸注射液

1.0

×2次

Sig：iv QD 45滴/分

點評：甲磺酸帕珠沙星注射液是第四代氟喹諾酮類抗菌藥，也是內(nèi)江市二醫(yī)院特殊使用的抗菌藥物，住院醫(yī)師開具特殊使用的抗菌藥物是不妥的，因未經(jīng)上級醫(yī)師或具有高級職稱或科主任同意簽名（處方或病程記錄中未反映），也未見病原學(xué)監(jiān)測和藥物敏感試驗報告或全院疑難病例討論意見；屬于超范圍用藥。甲

磺酸帕珠沙星注射液規(guī)格有2ml：0.1/24.00，10ml：0.3/57.6，一次要用0.3g，處方0.1/支×3，費解，即不經(jīng)濟，又易造成污染，給護士增加了不必要的操作。合理應(yīng)用氟喹諾酮類藥物是控制細菌耐藥性增長、延長該類藥物使用壽命的關(guān)鍵。處方②：患者女，17歲，自費 臨床診斷：下頜骨骨折

0.9%氯化鈉注射液250ml 注射用呋布西林鈉0.5××10次 Sig：靜滴 g12h 40滴/分

點評：注射用呋布西林鈉（卓利菲爾）是廣譜半合成青霉素，也是本院限制使用抗菌藥物。說明書上的參考劑量成人1日4～8g。該處方每日劑量2g，是否劑量不足？有待觀察，處方上也未見上級醫(yī)師和科主任簽名。經(jīng)查閱病歷：該患者是車禍，8月27日晚上10點50分至11點10分清創(chuàng)縫合術(shù)，未見討論必須用注射用呋布西林鈉。注射用呋布西林鈉作為預(yù)防性使用是不妥的。根據(jù)《內(nèi)江市二醫(yī)院臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求》精神，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)從非限制類中選擇，“不隨意使用新品種、昂貴品種”，而不應(yīng)直接使用限制使用抗菌藥物。注射用呋布西林鈉0.5g/28.50，1g/44.6，該處方一次使用1g，為什么要0.5×2，即不經(jīng)濟，又易造成污染，給護士增加了不必要的操作。哌拉西林鈉0.5g/2.90，頭孢哌酮鈉2g/16.79，頭孢曲松鈉2g/20.40等等均是非限制抗菌藥物，效果好，相對經(jīng)濟。3 討 論

從這次抽查的處方來看，我院抗菌藥物用量大、檔次高、超范圍用藥，不合理的預(yù)防性使用抗菌藥物，給藥劑量、時間間隔、療程不正確。

對我院處方進行點評的目的，是為了發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，達到進一步規(guī)范的效果，所以對點評的結(jié)果要及時反饋給被點評者，對存在的突出問題，要進行重點的分析，對嚴(yán)重的問題，要進行嚴(yán)格的要求，做到獎罰分明，及時溝通，督促改正。處方點評工作畢竟是一項新工作，在實施過程中，還會遇到很多問題，應(yīng)該引起足夠的重視。希望臨床醫(yī)師理解和協(xié)助，才能促進處方點評工作的順利進行。為了臨床醫(yī)師選擇安全、有效和經(jīng)濟的藥品，藥劑科盡快出臺《藥品供應(yīng)目錄》，提供藥品的參考價。

第五篇：病歷、處方書寫

門診病歷與處方書寫規(guī)范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供。門急診病歷格式與說明 初診病例: 主訴：要規(guī)范?

現(xiàn)病史：要詳細?

既往史：要提及?

陽性體征、必要的陰性體征：要記錄?

輔助檢查結(jié)果：靈活掌握?

診斷及治療意見：要具體?

醫(yī)師簽名：要全名?

*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。?

*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。?

? *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。

*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。?

? 穩(wěn)定的慢性疾病復(fù)診配藥：可以寫什么病配藥

二、處方書寫基本規(guī)范

1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。開具的藥品功效不能重復(fù)。（如不能開兩種及以上抗生素）

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。（如開阿莫西林）

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。