第一篇：13床護理查房

姓名：楊桂花 出生地：出生地

性別：女 民族：-1

年齡：54歲 職業(yè)：不詳

婚姻：已婚 住址：0

聯(lián)系電話：電話

電子郵件(E-mail)：無

入院時間：2016-07-07 11:59 記錄時間：2016-07-07 14:07

病史陳述者：患者本人 入院方式：步行

主

訴：反復多尿、口渴、多飲、多食、體重減輕1年，發(fā)現(xiàn)血糖高1天?，F(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)多尿，每日小便8次，尿量約2500余毫升，夜尿4-5次/晚，并有口渴、多飲癥狀，每日飲水量與尿量相當，伴易饑、多食，每餐主食約200克米飯，平素不喜食甜食，但體重逐步下降，共約2千克；伴視物模糊，無頭昏、乏力，無明顯心悸、手抖、出汗、意識障礙，無肢體麻木、疼痛、針刺、灼熱、、無腹脹、腹瀉便秘交替，無尿失禁、尿潴留。當時患者未予重視，1天前患者因感冒后咳嗽、咳痰、氣喘于長沙市中醫(yī)醫(yī)院就診，無肢體疼痛、活動障礙、間歇性跛行等癥狀，無視野缺損，無頭昏、頭痛、胸悶、心慌等不適，查隨機血糖為17.6mmol/l，診斷為“糖尿病？”，建議其住院治療，今為進一步檢查和治療到我院門診，門診以糖尿病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來精神可，睡眠正常，大便無異常，小便及體重變化同前述。

既往史：有支氣管哮喘、支氣管擴張病史，否認精神疾病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史等傳染病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：生于出生地，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸史。無吸煙、飲酒史，否認毒物接觸史。否認性冶游史。無重大精神創(chuàng)傷史。

月經(jīng)史:初潮13歲，3-5天/28-30天，52歲。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常。無血塊、無痛經(jīng)。

婚姻生育史:適齡結(jié)婚，育有1子1女，子女及配偶均體健。家族史：否認家族性遺傳病、傳染病及類似病史。體

格

檢

查

T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血壓110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作，神志清楚，言

語流利，定向力、計算力正常，回答問題準確，精神可，呼吸平穩(wěn)，未及爛蘋果味全身皮膚粘膜未見黃染，皮膚彈性可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形、雙眼瞼無浮腫，眼球活動自如，無外突，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，無鼻翼煽動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無紫紺，口腔粘膜無出血點，伸舌居中，無震顫，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，無頸靜脈充盈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，肝頸靜脈回流征陰性。無滿月臉、水牛背、鎖骨上脂肪墊及黑棘皮樣改變。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動度對稱，兩側(cè)語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm，未觸及震顫，心界無明顯擴大，心率 次／分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音3-5次/分，無金屬高調(diào)音。肛門、外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫，雙下肢皮膚無色素沉著，雙足背動脈搏動正常（減弱）雙下肢皮膚淺感覺靈敏（減退）。四肢肌力、肌張力正常。雙膝反射正常，巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。實驗室檢查及其他特殊檢查

長沙市中醫(yī)醫(yī)院（2016-7-6）隨機血糖：17.6mmol/L，血常規(guī)正常。

入院診斷：

1.糖尿病 分型待定 糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變？

2.支氣管哮喘

3.支氣管擴張

主管醫(yī)師：趙麗琴

職稱：住院醫(yī)師

2016年07月07日14時06分 2016-07-07 13:43

一、病例特點：

1.患者，女性，54歲，反復多尿、口渴、多飲、多食、體重減輕1年，發(fā)現(xiàn)血糖高1天。體查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血壓110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常體型。全身皮膚黏膜無黃染，頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽不充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹肌軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，Murphy′s征陰性，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠端皮膚淺感覺靈敏。

2.既往:有支氣管哮喘、支氣管擴張病史，否認精神疾病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史等傳染病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。

3.輔助檢查：長沙市中醫(yī)醫(yī)院（2016-7-6）隨機血糖：17.6mmol/L，血常規(guī)正常。

二、擬診討論：

1.診斷依據(jù)：中年女性患者，因“反復多尿、口渴、多飲、多食、體重減輕1年，發(fā)現(xiàn)血糖高1天”入院，體查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血壓110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常體型。全身皮膚黏膜無黃染，頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽不充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹肌軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，Murphy′s征陰性，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠端皮膚淺感覺靈敏。既往:有支氣管哮喘、支氣管擴張病史，否認精神疾病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史等傳染病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。輔助檢查：長沙市中醫(yī)醫(yī)院（2016-7-6）隨機血糖：17.6mmol/L，血常規(guī)正常。

2.鑒別診斷：

1）尿崩癥：患者可有口干，多飲，多尿癥狀，尿常規(guī)示尿糖可正常，尿比重低，查血糖不高，糖尿病檢測及多次測尿比重、尿滲透壓、血滲透壓可鑒別。

2）應(yīng)激性高血糖：患者可出現(xiàn)突發(fā)血糖明顯升高，但經(jīng)抗感染，對癥支持治療后血糖可恢復正常。

3.入院診斷:1.糖尿病 分型待定 糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變？

2.支氣管哮喘

3.支氣管擴張

三、病例分型：C型

四、診療計劃：

（1）內(nèi)科護理常規(guī)，I級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測血壓、血糖。

（2）完善常規(guī)檢查：三大常規(guī)、肝、腎功能、血脂、心肌酶學、GLU、B-HB、HbA1C、糖耐量、C肽釋放試驗、肺部CT、腹部B超、四肢神經(jīng)肌電圖、眼底檢查等。（3）糖尿病飲食、運動宣教、鹽酸二甲雙胍緩釋片1g口服qd控制血糖、疏血通注射液6.000ml；羥苯磺酸鈣膠囊0.5g口服tid改善眼底微循環(huán)，依帕司他片50mg口服tid改善糖尿病周圍神經(jīng)病變；氨茶堿注射液250mg靜滴qd解痙平喘等對癥支持治療。

（4）請上級醫(yī)生指導治療。

2016-07-07 14:20

肖新華主任醫(yī)師查房記錄

今隨肖新華主任醫(yī)師查房，患者病情總結(jié)如下：中年女性患者，因“反復多尿、口渴、多飲、多食、體重減輕1年，發(fā)現(xiàn)血糖高1天”入院，體查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血壓110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常體型。全身皮膚黏膜無黃染，頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。咽不充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹肌軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，Murphy′s征陰性，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠端皮膚淺感覺靈敏。既往:有支氣管哮喘、支氣管擴張病史，否認精神疾病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史等傳染病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。輔助檢查：長沙市中醫(yī)醫(yī)院（2016-7-6）隨機血糖：17.6mmol/L，血常規(guī)正常。肖新華主任醫(yī)師看完病人后認為：該患者目前診斷考慮：1.糖尿病 分型待定 糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變？2.支氣管哮喘 3.支氣管擴張，完善三大常規(guī)、肝、腎功能、血脂、心肌酶學、GLU、B-HB、HbA1C、糖耐量、C肽釋放試驗、肺部CT、腹部B超、四肢神經(jīng)肌電圖、眼底檢查等檢查。患者目前血糖明顯升高，降糖藥物短時效果欠佳，且高損害胰島功能，暫予以優(yōu)泌樂25 早10U 晚10U聯(lián)合二甲雙胍1g口服Qd降糖，監(jiān)測患者血糖，視情況調(diào)整胰島素用量；患者既往有支氣管哮喘、支氣管擴張病史，近日有氣喘不適，夜間明顯，予以氨茶堿250mg靜滴Qn擴張支氣管，并請呼吸科會診協(xié)助診治；患者考慮糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變可能，予以羥苯磺酸鈣膠囊改善微循環(huán)，依帕司他片營養(yǎng)神經(jīng)，疏血通改善循環(huán)治療。遵執(zhí)，繼續(xù)密切觀察患者病情變化。

2016-07-07 17:

呼吸內(nèi)科會診記錄

呼吸內(nèi)科會診后建議：完善胸部CT、血氣、痰培養(yǎng)，予以抗感染，化痰，復方異丙托溴銨溶液2.5ml+布地奈德混懸液1mg氧氣霧化吸入tid抗炎解痙，茶堿類解痙，吸氧，可長期吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，對癥支持治療。我科隨診。

2016-07-08 09:5周峻林主治醫(yī)師查房記錄 今隨周峻林主治醫(yī)師查房，患者訴間斷有雙手抽筋，昨晚霧化治療后氣喘較前好轉(zhuǎn)，感口干，小便次數(shù)多，余無特殊不適，一般情況尚可，夜間睡眠欠佳，昨日中、晚餐后及今晨空腹血糖分別為：20.1mmol/L、27.3mmol/L、11.2mmol/L。查體：脈搏87次/分、腋表36.2℃、呼吸19次/min、血壓120/70mmHg，神志清楚，精神尚可，正常體型，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠端皮膚淺感覺靈敏。檢查結(jié)果回報及分析：肝功能+ALP+GGT+電解質(zhì)+HCO3+Glu+P+Mg+Fe+腎功能+β2.CYC+血脂+APOA+APOB+心肌酶+CRP:鈉132.00mmo1/L、氯94.90mmo1/L、鎂0.68mmo1/L、葡萄糖25.46mmo1/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶41.90U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶182.00U/L、血常規(guī):★白細胞★7.07×10^9/L、中性粒細胞比率72.50%、血紅蛋白143.00g/L、血小板239.00×10^9/L、凝血功能:活化部分凝血活酶時間21.80秒、纖維蛋白原1.56g/L、尿液分析+蛋白:葡萄糖+-mmo1/L、酮體+-mmo1/L、尿蛋白+-g/L、微量白蛋白+g/L、HIV+TP:陰性、糞常規(guī)+糞便隱血(OB):正常、乙肝+丙肝:陰性、血清谷氨酸脫羧酶抗體:谷氨酸脫羧酶抗體15.90IU/ml、糖尿病:葡萄糖25.24mmo1/L、乳酸2.65mmo1/L、果糖胺515.00μmo1/L、%HBAlC10.79%、糖尿病自身抗體全套:陰性、胸部CT：右肺中葉、兩肺下葉支氣管輕度擴張，建議高分辨CT檢查。頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈、椎動脈顯示段超聲未見明顯異常。腹部彩超：脂肪肝。心臟彩超：左心室壁運動欠協(xié)調(diào)。心瓣膜口未見明顯反流。左心EF、FS值正常范圍。周峻林主治醫(yī)師看完病人后指示：1.患者血糖明顯升高，可給予上胰島素泵，快速控制血糖，向患者及家屬交代病情及上胰島素泵的必要性，患者及家屬表示同意，根據(jù)患者體重，具體胰島素劑量暫定如下：優(yōu)泌樂基礎(chǔ)量0.6U/h泵入，早6U 中6U 晚6U 皮下注射，暫停

用優(yōu)泌樂25；2.患者訴間斷有雙手抽筋，考慮缺鈣、骨質(zhì)疏松可能性大，完善骨密度檢查，予以碳酸鈣D3片補鈣，骨化三醇促進鈣吸收；3.患者夜間睡眠欠佳，予以阿普唑侖1片睡前口服改善睡眠；4.尿常規(guī)示尿蛋白+-g/L、微量白蛋白+g/L，予以完善24小時尿蛋白定量；5.根據(jù)呼吸內(nèi)科會診意見，予以吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑擴張支氣管，患者目前體溫正常，無明顯咳嗽咳痰，炎癥指標不高，肺部CT未提示肺部感染，無感染指征，故暫不抗感染，觀察患者病情變化。遵執(zhí)！

2016-07-09 10:26

日常病程記錄

今日查房，患者訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，無明顯喘息，仍感口干、多飲、多尿，今晨空腹及昨日三餐后2h血糖分別為：5.2mmol/L 15.7mmol/L 17.1mmol/L 23.4mmol/L.精神可，食欲可，失眠，大小便正常。查體：脈搏76次/分、腋表36.3℃、呼吸19次/min、血壓130/80mmHg，神志清楚，精神尚可，正常體型，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率76次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠端皮膚淺感覺靈敏。檢查結(jié)果回報：心電圖示正常心電圖。骨密度：骨質(zhì)疏松癥。動脈硬化檢查：正常。四肢神經(jīng)肌電圖未見明異常。眼底檢查：正常。處理：1.患者目前血糖控制不佳，予以調(diào)整胰島素用量，繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。2.患者目前仍睡眠差，今改用地西泮片2.5mg口服qd改善睡眠。3.患者有脂肪肝，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，予以復方益肝靈膠囊1.2g口服tid護肝治療。余治療同前。繼觀！

/巫娟

2016-07-10 10:27

肖新華主任醫(yī)師查房記錄

今隨肖新華主任醫(yī)師查房，患者訴昨晚出現(xiàn)咳嗽,可膿痰，痰中帶血，呼吸困難較前加重，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、頭痛頭暈等不適，精神食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常。今晨空腹及昨日三餐后2小時血糖分別為：6.4mmol/L、5.7mmol/L、5.2mmol/L、9.3mmol/L。查體：呼吸20次/min、腋表36.6℃、脈搏78次/分、血壓110/70mmHg。神志清楚，精神一般，正常體型，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無明顯浮腫，雙下肢足背動脈搏動正常。四肢遠端皮膚淺感覺靈敏。肖新華主任醫(yī)師看完病人后認為：患者出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰、痰中帶血，考慮支氣管擴張合并感染，予以完善痰培養(yǎng)，今日加用頭孢美唑1g靜滴Bid抗感染，沐舒坦及糜蛋白酶化痰，止血敏、血凝酶止血，并停用疏血通；患者早餐、中餐后血糖偏低，予以將優(yōu)泌樂早、中餐前各減量2U，繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。遵執(zhí)，繼續(xù)密切觀察患者病情變化。

2016-07-13 10:0肖新華主任醫(yī)師查房記錄

今隨肖新華主任醫(yī)師查房，患者訴咳嗽咳痰較前明顯減少，氣喘緩解，已無痰中帶血，余無特殊不適，一般情況可，今晨空腹及昨日三餐后2小時血糖分別為：4.9mmol/L、9.4mmol/L、5.0mmol/L、7.6mmol/L。查體：四測正常，神志清楚，精神尚可，正常體型，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹無明顯異常，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常，四肢遠端淺感覺靈敏。檢查結(jié)果回報：24尿蛋白、白蛋白定量:24小時尿量800.00ml、糖耐量(胰島素空腹):空腹血糖5.04mmo1/L、餐后30分血糖9.09mmol/L、餐后1h血糖14.51mmol/L、餐后2h血糖15.62mmol/L、胰島素釋放試（空腹）:胰島素(空腹)9.09uIU/ml、胰島素(半小時)11.91uIU/ml、胰島素(1小時)32.98uIU/ml、胰島素(2小時)22.74uIU/ml、痰細菌培養(yǎng)+藥敏:正常咽喉菌群生長。肖新華主任醫(yī)師看完病人后認為：患者抗感染治療3天，目前咳痰較前明顯減少，氣喘緩解，咯血停止，表明治療有效，繼續(xù)當前抗感染、止血、化痰、擴張支氣管等治療；目前血糖控制可，予以停用胰島素泵，改為預混胰島素優(yōu)泌樂25早12U 晚12U降血糖，繼續(xù)監(jiān)測血糖情況，適時調(diào)整胰島素。遵執(zhí)，繼續(xù)密切觀察患者病情變化。

2016-07-16 10:3肖新華主任醫(yī)師查房記錄

今隨肖新華主任醫(yī)師查房，患者訴咳嗽、咳痰較前明顯緩解，無咯血，余未訴特殊不適。今晨及昨日三餐后2h血糖分別為：4.9mmol/L 6.1mmol/L 13.6mmol/L 12.3mmol/L.一般情況可。查體：四測正常，神志清楚，精神尚可，正常體型，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹無明顯異常，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常，四肢遠端淺感覺靈敏。檢查結(jié)果回報：尿微量蛋白測定:正常。肖新華主任醫(yī)師查房后指示：患者目前無明顯咳嗽、咳痰，無咯血，肺部未聞及明顯干濕性啰音，考慮患者肺部感染已控制，抗生素已使用7天，今?？股?。目前患者中餐及晚餐后2小時血糖高，早餐后2小時及空腹血糖不高，患者使用預混胰島素降糖治療，暫不予調(diào)整胰島素劑量，繼續(xù)監(jiān)測血糖，必要時加口服降糖藥降餐后血糖。余予以環(huán)磷腺苷注射液護心治療，余治療同前。遵執(zhí)，繼觀！

第二篇：床旁護理查房的運用體會

床旁護理查房的運用體會

［摘要］護理查房是評價護理質(zhì)量的有效方法之一，也是理論指導實踐，不斷提高護理專業(yè)水平的必要手段。為了適應(yīng)現(xiàn)代護理模式的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)“以病人為中心”，近幾年來，我科不斷總結(jié)護理查房的經(jīng)驗，改進護理查房的方式，實行床旁護理查房制度。床旁護理查房對提高整體護理質(zhì)量；提高護理人員理論、技術(shù)水平；改善護患關(guān)系等有著實踐指導作用。本文僅就床旁護理查房的方式、內(nèi)容及效果進行總結(jié)，以便在今后的護理工作中進一步探討、完善。

［關(guān)鍵詞］護理查房；改革

護理查房是提高護理人員整體素質(zhì)和工作質(zhì)量的有效方法，也是臨床教學的常用方法。隨著現(xiàn)代護理模式的轉(zhuǎn)變，改革護理查房的內(nèi)容與形式，拓展護理查房的內(nèi)涵，是護理工作發(fā)展的必然趨勢［1］。近幾年來，我科結(jié)合護理人員的?？茦I(yè)務(wù)培訓、在崗繼續(xù)教育和護理教學的要求進行床旁護理查房，不僅提高了護理人員分析、判斷問題的能力和歸納表達能力，保證了整體護理質(zhì)量，更在護理教學上收到了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。1方法與效果

1.1方法（1）護理查房由護士長和護理教學組長主持，要求護理責任組長、責任護士、輔助護士及實習護生參加。（2）在查房前選擇本次查房的感染病病例，為拓寬護理人員的知識面，盡量選擇癥狀、體征較典型的；危重且伴有并發(fā)癥的；病情復雜且少見的感染病病例進行教學查房。如：重型肝炎合并消化道出血的病例；麻疹、水痘等有皮疹的傳染??；黑熱病等發(fā)病率較少的傳染病。（3）感染病病例確定以后，由負責該患者的護理責任組長與患者及家屬進行溝通，取得患者及家屬的同意及配合。（4）患者的責任護士和護理責任組長應(yīng)全面熟悉患者的基本情況：床號、姓名、年齡、診斷、病情、治療方法、特殊檢查的陽性結(jié)果、飲食要求、護理級別，目前心理狀態(tài)等情況，并提出相應(yīng)的護理診斷、擬訂護理計劃和護理措施。護士長和教學組長要更全面了解患者的情況，做好對疾病有關(guān)癥狀、體征的深入講解；對有關(guān)傳染病的流行病學特征、治療方法和預防知識的講解；相關(guān)護理內(nèi)容的提問和講解；對涉及到的護理技術(shù)操作進行示范的準備。（5）查房一般在患者床旁進行。凡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論［2］，可以選在醫(yī)護辦公室進行，查房時間一般為30～60 min。（6）查房的順序：首先由責任護士向大家匯報患者的床號、姓名、年齡、診斷、病情、治療方法、特殊檢查的陽性結(jié)果、飲食要求、護理級別、并提出護理診斷、護理計劃及護理措施的執(zhí)行等情況，再由護理責任組長進行完善補充，最后由護士長和護理教學組長將已準備好的問題一一向參加查房的護士提問，并演示規(guī)范的護理操作，最后大家一起討論，護士長講評，對已擬訂的護理計劃進行修改，修改后的護理計劃就作為以后護理措施必須實施的內(nèi)容。

1.2效果通過床旁查房，促進了護理人員對疾病的知識有了全面的了解，針對患者的病情制定了合理的護理計劃，實施了有效的護理措施。床旁查房督促護理人員更加刻苦、自覺地學習?？评碚撝R和?？谱o理操作技能，更加注重知識的積累和更新，形成了良好的學習氣氛。查房過程可以使患者對疾病知識有一定了解，增加了患者與護士之間的感情溝通與交流的機會，有利于疾病早日康復，通過臨床調(diào)查，患者對護理查房感到滿意。2討論

2.1提高了對整體護理的認識，提升了整體護理質(zhì)量隨著醫(yī)學模式的改變，護理工作也實現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)變即“以病人為中心”，實行整體護理。護士的工作不僅局限在常規(guī)的打針、輸液上，床旁護理查房彌補了這一點，變被動護理為主動護理，要求護士對患者有一個完整的了解、觀察和認識，培養(yǎng)了護士對整體護理的概念，加強了護士實施整體護理的能力。護士長通過查房可以對護士制定的護理計劃和實施的護理措施進行有效的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正，對護理工作起到監(jiān)督和指導的作用。

2.2提高了護理人員的專科理論和技術(shù)操作水平在查房過程中，我們要求護理人員對病例的相關(guān)知識了解全面，這也給她們不斷增加壓力，激發(fā)了護理人員的求知欲望，只有不斷看書學習，才能勝任工作。通過集體討論，拓寬了護理人員的思路，互相學習，交流經(jīng)驗，集思廣益，解決疑難病例提出的護理問題。這樣一來全科護理人員專業(yè)理論知識、技術(shù)操作水平以及發(fā)言、記錄能力等都不斷提高。

2.3改善了護患關(guān)系，有利于患者的身心健康患者入院后往往希望醫(yī)護人員重視自己，盡快制訂出一套行之有效的醫(yī)護方案令疾病早日痊愈。通過床旁護理查房，能讓患者感受到護士對他們的重視、愛護和尊重，使他們產(chǎn)生安全感和信賴感。通過與患者的交談還可以了解患者的需要，以及護理措施執(zhí)行情況，從中收到反饋信息，使整體護理能更好地開展。同時，床旁護理查房等于給患者進行了一次相關(guān)的知識宣教，提高了患者的參與意識，促進了患者對護理工作的理解和配合，密切了護患關(guān)系。

2.4促進了護生對?？浦R的深入掌握床旁護理查房使學生把書本上的知識運用到具體的病例中去，將理論與臨床實踐結(jié)合起來，增加了學生的臨床經(jīng)驗。由于學生們都能積極思考，積極發(fā)言，護理查房便顯得生動、靈活、形象、記憶深刻，查房的內(nèi)容就更容易掌握。

［參考文獻］

1遲鳳玉，蔡寶英，王秋華.護理教學查房管理的實踐與思考.中華護理雜志，2001，36（7）：525.2郝玉玲，方秀新.整體護理查房.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2003,5-22.作者單位： 400038 重慶，第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院感染病科

第三篇：護理查房

神經(jīng)外科2016年7月護理大查房

2016年7月12日下午，我院護理部組織護理部專家在神經(jīng)外科病區(qū)進行?？谱o理教學大查房，以檢查促教學，此舉受到年輕護士的歡迎。

可能很多人都會問：“護士為什么要查房？查房應(yīng)該是醫(yī)生的活！護士做好自己的本職工作就行了！”護士的“本職工作”到底是什么？就是單純的打針、發(fā)藥嗎？嚴密觀察患者病情變化、藥物使用后的作用及不良反應(yīng)，精準、熟練地操作各種現(xiàn)代化儀器，細致、耐心地做好患者和家屬的健康教育等等工作，都需要不斷地從臨床工作中去學習專業(yè)理論知識和操作技能，而護理查房就是一種很好的學習形式。

查房主要形式有：行政查房即常規(guī)評價性查房和臨床業(yè)務(wù)查房。

行政查房內(nèi)容包括護理質(zhì)量，尤其是危重患者的護理；服務(wù)態(tài)度及規(guī)章制度的執(zhí)行情況；護理操作及護理記錄；病房管理及安全隱患。

臨床業(yè)務(wù)查房的內(nèi)容將緊密結(jié)合臨床實際工作，根據(jù)護理工作中現(xiàn)存的問題或者選擇一些典型、疑難、罕見、死亡的病例，然后通過查房學習與具體病例相關(guān)的護理理論知識及技能，了解國內(nèi)外護理新動態(tài)、新技術(shù)，改進護理工作中的不足。

臨床業(yè)務(wù)查房前做到有計劃、有準備、有目標，目的明確，重點突出。查房前將選擇的病例公示，使全院護士了解查房的主體方向，可以有針對性地準備，不當班的護士都能積極踴躍地參與。整個查房通過查閱病歷、護理查體、詢問患者及家屬的形式收集資料，然后提出患者現(xiàn)存的主要問題，給予的護理措施以及措施實施后的效果評價和需改進的地方。最后歸納總結(jié)查房所學習的相關(guān)理論知識及查房目標的完成情況。

護理部通過開展三級查房，可以解決護理工作中普通存在的問題，特別是一些疑難問題，促進護理工作的規(guī)范化和制度化。護士長的工作也更注重實效性，運用國內(nèi)外護理的新概念、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)改進一些陳舊滯后的護理工作。并且通過查房可以啟發(fā)和督促護士鉆研業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮各級護士的主觀能動性，挖掘蘊涵在護士群體中的潛能智慧，進一步提高整體護理質(zhì)量。

我院為進一步提升護理人員的?？评碚撝R和技能，提高護理人員尤其是年輕護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，護理部加強對特色?？谱o理工作的檢查力度，定期組織護理專家到病區(qū)進行教學大查房，并對檢查結(jié)果進行詳細點評，以達到教學指導，辯證施護的目的，更好地為病人服務(wù)。

在這次護理查房中，主持人潘一清及護士長馬新勤，詳細講解了我神經(jīng)外科的常見疾病，患者的常見癥狀體征及心理變化情況，針對這些患者的一些常規(guī)護理措施及有別去其他科室的特色護理服務(wù)，及護理中常見的問題及對于以后護理工作新進展的一切展望，取得了各位護理部專家的一致認可，并給予我們科室護理工作發(fā)展的許多很好的意見，讓我們?yōu)獒t(yī)院的護理工作繼續(xù)加油。

宿州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016/7/14

第四篇：護理查房

醫(yī)院的產(chǎn)科病房里，每天都上演著各種各樣的孩子誕生的故事，有的平淡無奇，有的卻充滿著神奇、痛苦和難忘的經(jīng)歷。那些躺在產(chǎn)床上的準媽媽們有的懷著多胞胎，正面臨著一次保全每一個小生命的艱難考驗；有的準媽媽曾經(jīng)有過吸毒的經(jīng)歷，她們是多么盼望下一刻來到人世的寶寶是干干凈凈的孩子；還有的年輕的準媽媽們在生產(chǎn)過程中出現(xiàn)了危險的癥狀，是先進的醫(yī)學技術(shù)挽救了她們和她們的孩子。全片通過親臨一線的實際拍攝，用鏡頭表達了對媽媽們的敬意，表達了對偉大的人性之愛的景仰，表達了對生命的贊美。

談?wù)勅绾巫龊每剖易o士長一職：

1、護理安全

2、科室管理

3、優(yōu)質(zhì)護理

4、？？? 產(chǎn)科病床周轉(zhuǎn)快，產(chǎn)婦平均住院4.8天，在短暫的時間里，產(chǎn)婦要經(jīng)歷

熟悉環(huán)境、待產(chǎn)、生產(chǎn)、哺乳等幾過程，身心疲

憊，營養(yǎng)需要，家屬既要照顧產(chǎn)婦又要照顧嬰兒，很少有余力協(xié)助我們搞好病房管理。母嬰同室的開展給產(chǎn)科病房的管理又提出了新的高的要求。我科在護士長管理下，不斷探索，大膽管理，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

尊敬的各位領(lǐng)導、各位同事：

大家晚上好！我是來自產(chǎn)二科的曾旭

感謝各位領(lǐng)導為我們打造了這個公平競爭的平臺，也感謝領(lǐng)導們對我的關(guān)心支持和幫助，讓我有勇氣站在這競聘的講臺上。我衷心希望能為醫(yī)院增添一份光彩和榮譽，同時一展自己的理想和抱負。

我于2007 年5月畢業(yè)于長沙衛(wèi)校后，來到婦幼這個充滿愛心與溫馨的醫(yī)院工作至今。參加工作5年多以來，很榮幸能一直在產(chǎn)科這樣一個重要的科室工作和生活，并且讓我每天都能看到誕生無數(shù)小生命的誕生。在婦幼這五年期間，從2007年的大產(chǎn)科；到2008年產(chǎn)科第一次分家后的產(chǎn)一科、產(chǎn)二科；再到2009年新住院大樓投入使用后，加入產(chǎn)科大家庭的特色科室VIP。在這期間融入了太多我們婦幼人的汗水與心血。正因為有領(lǐng)導的英明決定和婦幼人的辛苦奮進，才能讓我榮幸的陪著這個大產(chǎn)科一直成長和壯大。

我勤奮自學，刻苦鉆研，從一個?？粕鷮W到了護理本科生，曾先后在省級、國家級專業(yè)雜志發(fā)表論文7篇。

作為一名“白衣天使”，我非常熱愛這個神圣的職業(yè)，以病人的笑為笑，以病人的苦為苦，在奉獻中找到了人生的價值。這些年來，我一直服務(wù)于臨床一線，先后從事多科的護理工作，打針、發(fā)藥、鋪床、輸液，在苦中感受著呵護生命的快樂；交班、接班、白天、黑夜，在累中把握著生命輪回的航舵。我曾擔任副護士長，作為護士長的得力助手，協(xié)助病房管理，參與重癥患者監(jiān)護和實習生帶教等工作。

在緊張而有序的工作中，我不斷成長進步，掌握了各科護理常規(guī)和護理技術(shù)操作，學會了各科的特色治療和護理，還積累了較多的護理管理與應(yīng)對突發(fā)事件的經(jīng)驗。我相信，這將是我今后做好護士長工作最有力的支撐。

一份耕耘，一份收獲。我的工作得到了病友、家屬、領(lǐng)導、同事以及實習同學的贊賞和認可。連續(xù) 年，被評為優(yōu)秀護士，年被評為院先進工作者，年被評為 積極分子，還收到感謝信無數(shù)，在院訊中多次得到表揚。

管理是門藝術(shù)。多年的工作實踐中，我耳聞目睹了醫(yī)院院領(lǐng)導、各科室主任、護士長的管理風范。他們率先垂范，嚴格要求，寬容民主，為我們建立了互幫互助、團結(jié)進取的工作氛圍。能成為這樣大家庭中的一員，我覺得無比的榮幸！同時，我也衷心地感謝他們對我多年的教育和培養(yǎng)。

今天，我競聘 科的護士長。如果成功，我將不辱使命，以最短的時間、最大的熱情、全身心的精力，積極投入到新的工作中去。

我將以身作則。在技術(shù)上精益求精，努力提高護理水平，以自己的言行去影響帶動護士，要求護士掌握的知識，我首先要掌握；護士尚未了解的知識，我首先要

熟悉，哪怕是一項簡單的操作，我也要先行一步，成為護士的好老師，使她們對我充分信任。

我將傾情奉獻。為使病人滿意，家屬放心，我將嚴格病房管理，認真遵守規(guī)章制度及操作規(guī)程，加大健康教育宣傳力度，并定期召開病友座談會，定期對出院后的病友進行隨訪，多方征求患者意見，更好地提供優(yōu)質(zhì)親情服務(wù)。同時，將開展成本效益核算，降低醫(yī)療成本，節(jié)約相關(guān)開支，保證資源有效合理配置。我希望和姐妹們一道，奉獻自己的一份關(guān)愛，一份汗水，一份真情，換來千家萬戶的幸福和安康。

古人云：“不可以一時之得意，而自夸其能，亦不可以一時之失意，而自墜其志?！辈还芙裉旄偲赋晒€是失敗，我都會腳踏實地地工作，和我的姐妹們一起，用辛勤的勞動創(chuàng)造嶄新的成績，以扎實的工作贏得美好的未來！

尊敬的各位領(lǐng)導、各位同事：

大家晚上好！我是來自產(chǎn)二科的曾旭，今年26歲，本科文化，護師，一直以來，都覺得婦幼是一個色彩斑斕的的舞臺，而我就是其中一名抱著一顆快樂而感恩的心翩翩起舞的舞者。因為快樂，我工作踏實，對患者和家屬態(tài)度隨和；因為感恩，我不斷努力，為醫(yī)院的迅速發(fā)展而感到欣喜；因為進取，我今天站到了護士長競聘的演講臺。

我于2007 年5月畢業(yè)于長沙衛(wèi)校后，來到婦幼這個充滿愛心與溫馨的醫(yī)院工作至今。參加工作5年多以來，很榮幸能一直在產(chǎn)科這樣一個重要的科室工作和生活，并且讓我每天都能看到無數(shù)小生命的誕生。參加工作這么久，曾經(jīng)有很多人問過我一個相同的問題，“你們在醫(yī)院天天看到的是生離死別，難道你就不覺得恐怖嗎？”而每次我都會自信和微笑的回答對方說“我每天看到的是喜悅和希望，因為每天都有新生命在我們這里誕生?！边€記得以前醫(yī)院請了一個禮儀老師為我們講課，當她問我們，你們參加工作以來，讓你覺得最幸福的事情是什么？在我腦海里閃過的第一個畫面是每天早上為小寶寶們洗澡。在這里我想說，用心去做，工作也能帶給你很多幸福。

在婦幼這五年期間，從2007年的大產(chǎn)科；到2008年產(chǎn)科第一次分家后的產(chǎn)一科、產(chǎn)二科；再到2009年新住院大樓投入使用后，加入產(chǎn)科大家庭的特色科室VIP。在這期間融入了太多我們婦幼人的汗水與心血。正因為有領(lǐng)導的英明決定和婦幼人的辛苦奮進，才能讓我榮幸的陪著大產(chǎn)科一路成長和壯大。

現(xiàn)在我們大產(chǎn)科又傳來一個振奮人心的好消息了，我們即將變的更強大了，因為馬上就要一 個新的產(chǎn)三科誕生了。然而一個新科室的誕生，我們?nèi)绾巫屗砷L呢？我想首先應(yīng)該要有一 個好的管理者。管理是門藝術(shù)。護理管理的好壞、成敗直接影響護理質(zhì)量。在臨床工作中, 而護士長做為醫(yī)院最基層的管理者,在醫(yī)院中起著承上啟下的作用。多年的工作實踐中，我 耳聞目睹了醫(yī)院院領(lǐng)導、各科室主任、護士長的管理風范。他們率先垂范，嚴格要求，寬容 民主，為我們建立了互幫互助、團結(jié)進取的工作氛圍。我相信，這將是我今后做好護士長 工作最有力的支撐。如果競聘成功，我將從以下幾點開展我的工作：

首先，必須更好的打開市場，此次開科就是為能解決現(xiàn)在產(chǎn)科床位緊張的局面，在病房 工作看見科室因為沒有床位了，本來選擇要在我院生產(chǎn)的孕婦走掉，心里真有種說不出的感覺，她們都是因為相信我們才會從大老遠的地方跑來我院分娩，但僅僅就是因為沒有床位而眼睜睜的看著相信我們的產(chǎn)婦走掉，實在是讓我覺得很可惜。

第二，我覺得必須堅持不懈的提升服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)在瀏陽的醫(yī)療市場基本被瓜分，不遠處，人民醫(yī)院，、中醫(yī)院對我們虎視眈眈；還有集里醫(yī)院、社港醫(yī)院等?？?/p>

第五篇：護理查房

疑難危重患者多學科聯(lián)合護理查房

20病室CCU

一、病歷簡介：

患者唐美純，男，72歲，住院號91357，因反復胸悶一周，再發(fā)加重一天入院，查心肌酶和心電圖診斷為心肌梗死、三度房室傳導阻滯，予以行急診冠脈造影+PCI術(shù)，冠造示三支病變，右冠完全閉塞，于病變處血管裝入支架三枚，同時植入臨時起搏器，術(shù)后于2015年7月10日9:00入住CCU室。入院體查：T36.5℃，P45次/分，R22次/分，BP122/76mmHg,神清，躁動不安，體查欠合作，既往有高血壓病史?；颊哂?2日23:40訴右上腹疼痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，胡言亂語，急抽血查淀粉酶、脂肪酶升高，床旁B超示膽囊增大，診斷為膽囊炎 膽源性胰腺炎?；颊叻謩e于7月14日2:27分、7月15日8:43分、7月15日15:01分突發(fā)室顫，立即予以電除顫。患者入院后一直為起搏心律，呼吸一直為睡眠呼吸暫停。

輔助檢查 急診ECG示 急性ST段抬高型下壁心肌梗死

三度房室傳導阻滯

心肌酶示 乳酸脫氫酶488↑（109—245）U/L 肌紅蛋白158↑（0—90）ng/L 肌鈣蛋白 27.28↑（0—0.15）ng/ml BNP示 6496pg/ml 血氣示 PH值7.566

氧分壓54.6↓（80—100）mmHg

二氧化碳分壓22.8↓（35—45）mmHg 血氧飽和度90.8（95—100）% 肝功能示 谷草轉(zhuǎn)氨酶57↑（0—40）U/L 腎功能示 肌酐128↑(45—120)umol/L 尿酸452↑(210—430)umol/L 血脂示 總膽固醇2.15↓(3.4—5.2)mmol/L 高密度膽固醇0.76↓(0.78—1.81)mmol/L 血凝示 PT 15.40↑(10—14)S 電解質(zhì)、血常規(guī)、血糖正常。

胸片示 肺部感染

右側(cè)胸腔積液

心臟彩超示 左室下壁節(jié)段性運動異常

右房、右室、左房 增大

左心功能減退

7月13日查 血淀粉酶 234↑（0—90）U/L 脂肪酶 287↑（5.6—51.3）白蛋白32.5↓（35—55）U/L 鈉133.0↓（136—145）mmol/L 尿淀粉酶1171↑（0—450）U/L B超示 膽囊炎并膽汁淤積

胰腺顯示不清（大量腸氣干擾所致）

盆腹腔大量積液

7月14日查 BNP 5400pg/ml 肌鈣蛋白 2.018↑（0—0.15）ng/ml

其他化驗結(jié)果無較大波動

入院診斷

1、冠心病

急性ST段抬高型下壁心肌梗死 三度房室傳導阻滯 心功能Ⅵ級

2、高血壓病3級 很高危

3、肺部感染

入院后予以重癥監(jiān)護、吸氧、心電監(jiān)護、電按摩、保護性約束、留置導尿、記出入量、抗炎、護心、護胃、調(diào)脂、抗心律失常、利尿、降壓、抗凝、胃腸減壓、禁食、解痙止痛、抑制胰酶、加強營養(yǎng)、電除顫等處理。

二、護理診斷

1、潛在并發(fā)癥：猝死---與惡性心律失常、心功能不全有關(guān)

2、疼痛---與胰腺及周圍炎癥刺激有關(guān)

3、氣體交換受損---與睡眠呼吸暫停有關(guān)

4、活動無耐力---與心輸出量減少有關(guān)

5、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量---與惡心嘔吐、禁食，使病人營養(yǎng)攝入減少、疾病的應(yīng)激處于高代謝狀態(tài)有關(guān)

6、潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險---與長期臥床、臨時起搏器術(shù)后

右下肢制動處于被動體位有關(guān)

7、焦慮---與入住重癥病房，擔心疾病預后有關(guān)

三、護理措施

1、密切觀察心電波變化，留置靜脈留置針，備好心律失常藥物及其他搶救

藥品、除顫儀等。一旦發(fā)生猝死密立即配合搶救。

2、遵醫(yī)囑予以解痙止痛的藥物，腹痛劇烈時給予哌替啶止痛，指導病人減

輕疼痛的方法，如松弛療法，分散注意力等。

3、遵醫(yī)囑持續(xù)氧療，室內(nèi)定時通風，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度，加強巡視，發(fā)生

呼吸困難時，立即通知醫(yī)生并及時處理，定時觀察血樣飽和度和血氣分

析的變化

4、絕對臥床休息，可采取半臥位和高枕臥位，協(xié)助生活護理，保持情緒穩(wěn)

定，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

5、遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，準確記錄出入水量，并及時監(jiān)測電解質(zhì)指標。

6、協(xié)助患者及時翻身，做好基礎(chǔ)護理，保持床單位清潔干燥，睡氣墊床，避免壓瘡的發(fā)生。靜脈應(yīng)用胺碘酮時，加強輸液處血管皮膚的觀察和護

理，防止靜脈炎的發(fā)生。應(yīng)用抗凝藥物時，觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀

斑，牙齦出血，鼻出血等，觀察尿、便的顏色、形狀。各種治療、護理

操作要輕柔。除顫后如有皮膚灼傷及時處理。

7、及時與患者及家屬溝通，為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，避免不良刺激，對疾病做好耐心解釋，使病人心情愉快。

四、查房問題

1、急性胰腺炎患者的護理

2、睡眠呼吸暫停綜合征患者的觀察

4、危重禁食患者的營養(yǎng)支持

5、臨時起搏器植入術(shù)后的護理