第一篇：2012年上年度病歷書寫和質(zhì)量評比總結(jié)

2012年上年度病歷書寫和質(zhì)量評比總結(jié)

我院病案管理小組成員（、、、、、）在2012年7月1日到7月2日開展本年度的病歷書寫和質(zhì)量評比活動，如期兩天。第一天進行現(xiàn)場抽查，第二天進行抽查點評。活動地點為我院住院部。對象為住院部8位住院醫(yī)生（···）。就兩天的評比后作出以下總結(jié)：

1、所抽查中的病歷及運行中的病歷整體要求尚可，各項目程序較為齊全，無較大的缺陷和遺漏，基本能達到甲級病歷要求。

此次評比活動抽查病歷中主要發(fā)現(xiàn)一下問題：（1）病案首頁填寫不完整、不規(guī)范、項目填寫不規(guī)范不準確；（2）有個別病歷遺漏主訴現(xiàn)象；（3）現(xiàn)病史記錄過簡，不能突出重點，為詳細記錄患者的病情發(fā)展情況和診療經(jīng)過；（4）既往病史中遺漏外傷手術(shù)史等項，個人史記錄不全；（5）體格檢查過簡，具體檢查記錄簡單，層次不分明，重點不突出，項目不齊全；（6）輔檢填寫不及時，無閱看標記；（7）診斷名稱不全；（8）首次病程的要求項目基本齊全，但內(nèi)容缺少思路，無重點，邏輯性差，擬診及鑒別診斷無確切分析要點；（9）日常記錄中無重要情況變化的記錄；（10）病歷中藥物名稱不規(guī)范，劑量不準確；（11）病歷字體較為潦草，不易辨認。

3、此次評比，8位住院醫(yī)生的綜合得分為:

4、此次評比結(jié)果是根據(jù)我院的“評比措施”對人員進行了相應的獎懲措施。

5、通過此次評比活動所發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務科及相關(guān)職能科室會作出具體整改要求，并在以后的工作中不斷加強不斷完善對病歷書寫的要求，加大督促力度，加強管理力度，以保證我院病歷質(zhì)量的合格率。

2012年7月3日

第二篇：中醫(yī)院病歷質(zhì)量評比方案

關(guān)于下發(fā)我院《病歷質(zhì)量展評活動方案》 的通知

各科室：

為進一步加強我院病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范臨床病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理提升年活動的宗旨，在院領(lǐng)導的指示下，計劃于今年開展住院醫(yī)師病歷書寫評比活動，并按照《醫(yī)療質(zhì)量管理提升年活動方案》要求，制定本方案。今后此活動將做為醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重要環(huán)節(jié)常態(tài)化進行。

xx縣中醫(yī)院 2017年1月3日

民權(quán)縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量展評活動方案

一、活動目標

通過開展病歷質(zhì)量評比活動，進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，強化醫(yī)務人員“三基三嚴”，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，促進醫(yī)患和諧。強化科室一級的病歷質(zhì)量管理監(jiān)控，以評促改、以評促建、認真總結(jié)、持續(xù)改進，進一步加強我院醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理。

二、活動范圍和主題

全體在崗臨床醫(yī)師。

活動主題：“提高病歷質(zhì)量，強化病歷內(nèi)涵”。

三、重點檢查內(nèi)容

對病歷書寫質(zhì)量進行全面檢查和評比的同時，要加強對病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點要對以下內(nèi)容進行檢查。

1、對科室核心制度落實情況的檢查。重點檢查制度落實的時限性；病歷形式的規(guī)范性；病歷內(nèi)容的完整性。

2、對患者安全目標落實情況的檢查，重點檢查手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度的落實情況。

3、突出對應用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。加強對病歷中反映中醫(yī)適宜技術(shù)使用的規(guī)范合理性、抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

4、突出中醫(yī)特色病癥管理的檢查。重點查中醫(yī)特色病癥中醫(yī)診療方案落實情況及中醫(yī)理法方藥的運用。

四、組織管理

（一）醫(yī)政科負責本次病歷質(zhì)量評比活動的組織實施，包括制訂活動具體方案，組織專家開展病歷評比相關(guān)工作。

（二）成立病歷評選小組 組 長：劉 崢

副組長：李 東 楊 華 李 娟

成 員：潘成軒 陳廣義 龐治功 李新啟 柴廣慧 王德永 張玉清 宋德勛 高代勇 李建軍 朱新全 石志華

五、活動步驟

（一）常態(tài)評比（全年每月進行）。按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《二甲醫(yī)院評審細則》的有關(guān)要求，由各科質(zhì)控小組每月對每位住院醫(yī)師的運行病歷進行實時監(jiān)控、量化考評，并將考評結(jié)果歸檔，科室質(zhì)控小組為科內(nèi)每位住院醫(yī)師將書寫質(zhì)量排序并每月一次上報醫(yī)政科（科主任負責）。

（二）自選病歷評比（次年1月）。由每位科主任通知科內(nèi)每位住院醫(yī)師上報1份自己書寫的病歷，醫(yī)政科將組織專家從最新版的病歷書寫規(guī)范的要求同時結(jié)合病歷內(nèi)涵質(zhì)量進行評判，每位住院醫(yī)師都將獲得一個自選病歷成績。

選取病歷要求： 1、1月1日--12月31日期間出院的患者；

2、住院天數(shù)超過1周；

3、手術(shù)科室應為手術(shù)病歷；

4、每個科室每種中醫(yī)特色病種至少應有1份中醫(yī)病歷；

5、每個科室上交病歷中應包含至少1份輸血病歷、1份一級護理病歷、一份會診（疑難病例討論）病歷；

6、病歷上交日期截止至1月16日12點前。

7、不能按時完成病歷上交的科室記入年終綜合考評。

（三）總評及獎懲。由醫(yī)政科對每位住院醫(yī)師的兩個成績整合，得出每位住院醫(yī)師的總成績，對總成績進行排名，評出本次活動的優(yōu)勝者。

優(yōu)秀個人10名（一等獎2個、二等獎3個、三等獎5個）； 團體3名（分設(shè)一、二、三等獎）；

單項獎：優(yōu)秀首次病程記錄、優(yōu)秀主任查房記錄、優(yōu)秀手術(shù)記錄、優(yōu)秀出院小結(jié)、優(yōu)秀病歷討論（會診）記錄各1名。

按醫(yī)院現(xiàn)行獎懲制度給予全院通報表揚并表彰獎勵，對在本次活動發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)，提出進一步的整改措施。

對評比中發(fā)現(xiàn)乙級病歷每份罰款100元，丙級病歷罰款500元，追究主要書寫者責任，醫(yī)院給予通報批評，與個人績效、考核、崗位職位掛鉤。

第三篇：關(guān)于 2009年病歷書寫質(zhì)量評比活動結(jié)果的通報

Xx市衛(wèi)生局

關(guān)于2009年病歷書寫質(zhì)量評比活動結(jié)果的

通

報

各縣市區(qū)衛(wèi)生局、市直及駐市醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步規(guī)范我市醫(yī)務人員的病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)我局《2009年xx市病歷書寫質(zhì)量評比活動實施方案》，2009年12月組織對全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)(不含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu))病歷書寫質(zhì)量進行評比?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、評比情況

本次病歷質(zhì)量評比從市直及駐市醫(yī)院中抽調(diào)xx名專家，分組對全市xx家二級以上醫(yī)療機構(gòu)隨機抽取的xxx份病歷進行認真審閱，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《xx省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》，嚴格逐項進行打分記分，并實行了本院專家回避制度，確保了病歷質(zhì)量評比的公平、公正。

從評估結(jié)果來看，大部分醫(yī)院加強了醫(yī)療管理，狠抓內(nèi)在質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量較好，較之去年有較大提高。評比結(jié)果： 份病歷平均得分為 分，平均得分超過 分的醫(yī)院共 家；甲級病歷 份，占全部病歷的 %；甲級病案率超過 %的醫(yī)院共 家； 家醫(yī)院沒有甲級病歷。各醫(yī)院平均得分及甲級病歷情況見附件。

二、存在的主要問題

1、首頁。有的醫(yī)院執(zhí)行三級醫(yī)師簽字不到位，有的無副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師簽字，有的醫(yī)院無質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士簽字，有的病歷出院情況沒有填寫完整。

2、出院記錄。部分醫(yī)院診療過程過于簡單、出院醫(yī)囑不詳細。個別醫(yī)院出院記錄是由實習醫(yī)生或無執(zhí)業(yè)資格的人書寫。

3、入院記錄。有的主訴描述不準確，現(xiàn)病史描述不完整，缺?？茩z查記錄；有的兒科病歷未記錄生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史。住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審核簽字。

4、首次病程。有的首次病程診斷依據(jù)太籠統(tǒng)或缺診療計劃、或缺鑒別診斷、或診療計劃不詳細。

5、上級醫(yī)師查房記錄。有的上級醫(yī)師查房流于形式，沒有內(nèi)涵。有的醫(yī)院病歷中未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。

6、搶救記錄和討論記錄。有的醫(yī)院沒有危重病人搶救記錄或病例討論記錄；搶救記錄或討論記錄不完善，沒有記錄參加人員及職務、職稱。

7、死亡病例討論記錄。個別醫(yī)院無死亡病例討論記錄；有的醫(yī)院未使用專頁；有的病歷只有對死亡病例的分析及治療過 2 程，未記錄參加人員的發(fā)言；多數(shù)醫(yī)院在病人死亡后未簽署尸解同意書。

8、日常病程記錄。個別病歷病程記錄過于簡單，流于形式，不能體現(xiàn)上級醫(yī)師查房和病歷討論的內(nèi)容和效果，不能全面、完整地反映病情變化與診療進展；有的醫(yī)院對新入院病人未能連續(xù)三天書寫病程記錄；有的醫(yī)院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后沒有術(shù)后病程記錄；有的應用一次性耗材或特殊檢查無病人或家屬簽字；有的對于輔助檢查結(jié)果記錄及分析不到位。

三、改進意見

1、切實提高對病歷書寫質(zhì)量重要性的認識。病歷是記錄診療活動的醫(yī)學文書，也是醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全管理水平、醫(yī)療技術(shù)不平、規(guī)章制度落實情況的綜合反映。從這次病歷評比情況來看，總體上病歷書寫質(zhì)量較前有所提高，但病歷平均得分和甲級病案率不高，醫(yī)院之間得分差距較大，特別是一些醫(yī)院沒有甲級病歷。這些情況反映出有些醫(yī)院對病歷書寫的重要性認識不足，重視不夠，管理措施不到位。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、各醫(yī)療機構(gòu)要進一步提高對病歷質(zhì)量管理重要性的認識，將其作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管抓手，強化措施，常抓不懈。

2、查找不足，認真整改。各醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本次評比情況，認真總結(jié)本醫(yī)院病歷管理的經(jīng)驗，要針對存在問題，查找不足，認真整改。

3、強化管理，持續(xù)改進。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、各醫(yī)療機構(gòu)要進一步完善病歷質(zhì)量管理的相關(guān)制度，加強日常監(jiān)管。要把病歷書寫質(zhì)量納入績效管理、醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，加強考核與獎懲，促進病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。組織對衛(wèi)生部新頒《病歷書寫基本規(guī)范》的培訓，開展病歷書寫質(zhì)量評比活動，進一步增強醫(yī)務人員對病歷書寫的質(zhì)量意識，不斷提高病歷書寫質(zhì)量和水平。

二〇0九年一月十三日 4

第四篇：病歷質(zhì)量評比專項活動方案

醫(yī)院病歷質(zhì)量評比專項活動方案

一、指導思想

認真貫徹落實衛(wèi)生部 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動視頻會議精神，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，堅持“以人為本，以病人為中心”的服務宗旨，進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動目標

通過規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，進一步強化“三基三嚴”，提高醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全。

三、組織機構(gòu)：

組長：侯建璽

副 組 長：錢聰穎、黃俊峰

組織成員：謝書強張華峰華占強端木慶留李慧霞

四、組織管理

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導小組辦公室負責組織實施醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動。

在2009年9月份以前，積極組織開展病歷質(zhì)量評比活動。

五、活動安排

按照衛(wèi)生部要求，省衛(wèi)生廳重點組織做好醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動。

(一)自查自評階段(2009年8月1—8月15日)。醫(yī)院按照《病歷書

寫基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和河南省衛(wèi)生廳《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》及其補充規(guī)定的有關(guān)要求，積極開展單位病歷質(zhì)量評比活動。

(二)評比階段(2009年8月15—8月31日)。構(gòu)自查自評的基礎(chǔ)上，迎接市區(qū)檢查評比。

(三)復評階段(9月1日-15日)。對評選出病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)院進行表彰。

六、病歷抽查

(一)病歷選擇：歸檔病歷以及運行病歷。

(二)病歷種類及數(shù)量要求：

1、歸檔病歷含內(nèi)科、外科，住院至少一周以上。應包含死亡病歷、疑難病例討論記錄、搶救記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)科)記錄、特殊操作記錄、術(shù)前討論記錄的病歷，不少于10份。

2、運行病歷從每個臨床科室抽取，不少于15份。

3、死亡病例不少于1份。

七、活動要求

(一)要高度重視，切實加強領(lǐng)導。加強病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患安全的基礎(chǔ)工作，也是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重要內(nèi)容之

一。開展“病歷質(zhì)量評比活動”是提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地、各單位要高度組織領(lǐng)導，認真做好自查、自評工作，把病歷質(zhì)量評比活動作為推進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的有力抓手，進一步增強

廣大醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識和安全意識，不斷提高醫(yī)護人員的業(yè)務素質(zhì)和水平，更好地為人民健康服務。

(二)要精心組織，務求實效。各省轄市要成立病歷質(zhì)量評比活動專家組，遵循公平、公開、公正的原則，認真組織實施。各省轄市要把“病歷質(zhì)量評比”活動和開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動有機結(jié)合起來，要將病歷書寫質(zhì)量評比活動與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，重點做好對運行病歷、出院病歷和死亡病歷的自查整改工作，做到以評促建，通過規(guī)范病歷書寫行為，提高人員業(yè)務素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，提高病歷質(zhì)量，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全。

(三)要認真總結(jié)，持續(xù)改進。各地、各單位在本次病歷質(zhì)量評比活動自查自評和專項檢查評比的基礎(chǔ)上，對暴露出來的問題進行認真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機制。

第五篇：撫順市中醫(yī)院病歷質(zhì)量評比方案

***醫(yī)院病歷質(zhì)量展評活動方案

一、活動目標

通過開展病歷質(zhì)量評比活動，進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障醫(yī)療安全。

二、活動范圍和主題

全體在崗臨床醫(yī)師。

活動主題：“提高病歷質(zhì)量，強化病歷內(nèi)涵”。

三、組織管理

（一）質(zhì)控辦負責本次病歷質(zhì)量評比活動的組織實施，包括制訂活動具體方案，組織專家開展病歷評比相關(guān)工作。

（二）成立病歷評選領(lǐng)導小組 組 長：*** 副組長：*** 成 員：***

四、活動步驟

（一）常態(tài)評比階段（2016年9月—11月）。按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《三甲醫(yī)院評審細則》的有關(guān)要求，由質(zhì)控辦每月對每位住院醫(yī)師的運行病歷進行實時監(jiān)控、量化考評，并將考評結(jié)果歸檔，每位住院醫(yī)師都將獲得一個平時成績（占50%權(quán)重）。

（二）自選病歷評比階段（2016年12月）。由每位科主任通知科內(nèi)每位住院醫(yī)師上報1份自己書寫的病歷，質(zhì)控辦將組織專家從2010版的病歷書寫規(guī)范的要求同時結(jié)合病歷內(nèi)涵質(zhì)量進行評判，每位住院醫(yī)師都將獲得一個自選病歷成績（占50%權(quán)重）。

選取病歷要求：

1、2016年7月1日以后出院的患者；

2、住院天數(shù)超過1周；

3、手術(shù)科室應為手術(shù)病歷；

4、每個科室至少應有1份中醫(yī)病歷；

5、每個科室上交病歷中應包含至少1份輸血病歷、1份一級護理病歷、1份死亡病歷；

6、病歷上交日期截止至2016年11月30日。

（三）總評階段（2017年1月）。由質(zhì)控辦對每位住院醫(yī)師的兩個成績按上述權(quán)重整合，得出每位住院醫(yī)師的總成績，對總成績進行排名，評出本次活動的優(yōu)勝者若干名，全院通報表揚并表彰獎勵，對在本次活動發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)，提出進一步的整改措施。

五、獎罰辦法

（一）病歷質(zhì)量優(yōu)秀獎10個，獎頒發(fā)證書、獎金：

一等獎（2個）：獎金500元

二等獎（3個）：獎金300元

三等獎（5個）：獎金200元

與個人績效，考核崗位職位，評選先進個人掛鉤。

（二）對榮獲病歷質(zhì)量優(yōu)秀獎科室頒發(fā)獎匾，頒發(fā)獎金：

一等獎（1個）：科室獎金500元

主任獎勵300元

二等獎（2個）：科室獎金300元

主任獎勵200元

三等獎（3個）：科室獎金200元

主任獎勵100元

與科主任目標考核，評選先進科室掛鉤。

（三）單項獎：優(yōu)秀首次病程記錄、優(yōu)秀主任查房、優(yōu)秀手術(shù)記錄、優(yōu)秀出院小結(jié)、優(yōu)秀病歷討論記錄各2名，各獎勵記錄者100元。

（四）對評比中發(fā)現(xiàn)乙級病歷每份罰款100元，丙級病歷罰款1000元，追究主要書寫者責任，醫(yī)院給予通報批評，與個人績效、考核、崗位職位掛鉤。

六、活動宗旨

（一）進一步提高認識，切實加強組織領(lǐng)導。病歷是記錄醫(yī)務人員診療活動的醫(yī)學文書，也是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)。加強病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。各科室要進一步提高對病歷重要性的認識，周密安排、科學統(tǒng)籌，切實做好此次病歷質(zhì)量評比活動的組織管理工作。

（二）以評促改、以評促建，務求取得實效。各科室要充分利用此次活動的良好契機，繼續(xù)把規(guī)范病歷書寫、提高病歷質(zhì)量、強化醫(yī)務人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能訓練等作為一項重點工作常抓不懈，以評促改、以評促建，將病歷書寫質(zhì)量評比活動與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，促進各項醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實，務求取得實際效果，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，更好地為人民群眾健康服務。

（三）認真總結(jié)，持續(xù)改進，逐步建立長效機制。各科室要在組織實施病歷質(zhì)量評比活動的基礎(chǔ)上，認真總結(jié)經(jīng)驗，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機制，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，切實提高臨床醫(yī)療工作水平。