第一篇：吉衛(wèi)發(fā)〔2010〕353號 吉林省關(guān)于2010年 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導檢查情況的通報

各縣（區(qū)）衛(wèi)生局、市直醫(yī)療機構(gòu)、吉林油田總醫(yī)院：

現(xiàn)將《吉林省關(guān)于2010年 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導檢查情況的通報》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)針對存在的問題，逐條梳理，制定整改措施，將整改情況務(wù)于1月14日11：00上報市衛(wèi)生局醫(yī)政科郵箱sywsyzk5711@126.com。

二O一一年一月十二日

吉衛(wèi)發(fā)?2010?353號

吉林省關(guān)于2010年 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”

活動督導檢查情況的通報

各市州衛(wèi)生局、長白山管委會社管辦：

按照衛(wèi)生部《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?44號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導檢查工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?151號）要求，吉林省衛(wèi)生廳組織下發(fā)了《吉林省2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》（吉衛(wèi)發(fā)?2010?151號）和《關(guān)于做好2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導檢查工作的通知》，按照衛(wèi)生部2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”督導檢查標準，組織26名醫(yī)療、護理、醫(yī)院管理、藥事、院感控制等專家，分成兩組，于2010年11月8-26日對吉林省共計35家二、三級及民營醫(yī)療機構(gòu)進行了督導檢查，具體情況通報如下：

一、工作成效

（一）“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”逐步深入，醫(yī)院管理長效機制初步形成。各級衛(wèi)生行政部門對“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動高度重視，精心組織，確定了活動的實施步驟、階段目標、組織形式、— 2 — 組織機構(gòu)，各級各類醫(yī)療機構(gòu)落實了醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動目標責任，把“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”工作納入到醫(yī)院管理工作日程，以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和確保醫(yī)療安全為核心，圍繞著改善醫(yī)療服務(wù)、優(yōu)化服務(wù)流程，結(jié)合 “優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”、臨床路徑、電子病歷等重點工作，逐步建立醫(yī)院管理長效機制。延邊州衛(wèi)生局組織開展形式多樣的宣傳活動。利用院務(wù)公開欄、電子屏、簡報等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍；四平市衛(wèi)生局與各醫(yī)療機構(gòu)簽訂《工作目標責任書》，做到責任、任務(wù)、措施三落實；遼源市中心醫(yī)院建立了以院長為第一責任人、其他班子成員分工負責的包保責任制，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案，制定實施細則，確保工作落實到位；吉林延安醫(yī)院制定了走出院門學經(jīng)驗，引入人才抓管理，夯實基礎(chǔ)達標準，科學規(guī)范求發(fā)展的工作思路，建章建制，匯編成冊，實現(xiàn)了人人有目標，崗崗有職責，處處有規(guī)范，項項有標準，時時有檢查，獎懲有依據(jù)的管理體系。

（二）衛(wèi)生行政監(jiān)管力度進一步加大，醫(yī)院管理各項工作逐步完善。各級衛(wèi)生行政部門成立了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”工作領(lǐng)導小組，召開會議，部署工作，督導檢查，以查促建，糾錯并舉，效果顯著。遼源市衛(wèi)生局對全市縣以上18家醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)院 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展經(jīng)常性活動，實施進行督導檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以通報并提出了整改要求，通過檢查指導和整改落實，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高，醫(yī)療安全

— 3 — 管理工作進一步加強。四平市衛(wèi)生局依法依規(guī)清理整頓醫(yī)療市場，通過突擊檢查，注銷醫(yī)療機構(gòu)許可證2家，停業(yè)整頓1家，注銷診療科目4家，限期整改106家，處理違法違規(guī)行為23起，通過治理整頓，使醫(yī)療市場進一步凈化。吉林市衛(wèi)生局加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理，建立臨床合理用血管理體系，完善臨床用血評價制度和臨床輸血不良反應(yīng)追蹤評價制度，提高臨床輸血的安全性、有效性。對轄區(qū)內(nèi)36家醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）進行專項檢查，對未達到標準的醫(yī)療機構(gòu)，責令限期整改，暫停臨床供血。白山市衛(wèi)生局注重技術(shù)準入管理，將轄區(qū)內(nèi)不符合條件開展心血管介入診療的醫(yī)院均予以關(guān)閉，規(guī)范了診療行為，確保了醫(yī)療安全。通化市人民醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用按衛(wèi)生部頒發(fā)的標準進行了認真審核，由各臨床科室申請，醫(yī)院按標準逐一審核批準后下發(fā)到各科室，并定期核查開展情況，抽查的科室，均有比較規(guī)范的一類技術(shù)目錄，執(zhí)行情況良好。

（三）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，醫(yī)療安全得到進一步保障。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)認真貫徹落實衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，狠抓醫(yī)療核心制度落實，建立、健全了醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，積極推進臨床合理用藥，注重醫(yī)務(wù)人員培訓，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。吉林市中心醫(yī)院全面實施電子病歷，建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，使醫(yī)療行為整體納入了信息化管理軌道。吉林油田總醫(yī)院通過多種途徑，有針對性、分層次地對醫(yī)務(wù)人員進行培訓，強化了醫(yī)療風險、安全責任意識，— 4 — 提高了醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論和技術(shù)操作水平。延邊大學附屬醫(yī)院制訂了《關(guān)于加強藥品比重控制的規(guī)定》、《抗菌藥物分級管理實施細則》、《醫(yī)院處方綜合評價辦法》等制度，通過處方點評，規(guī)范了臨床合理用藥，提高了臨床藥物治療效果，降低了患者的藥物費用。

（四）醫(yī)療服務(wù)逐步改觀，醫(yī)患關(guān)系得到進一步改善。多數(shù)醫(yī)院積極探索開展臨床路徑管理試點工作，通過臨床路徑的實施，規(guī)范了診療行為，使診療行為標準化、程序化、科學化，提高了醫(yī)療質(zhì)量，加強了醫(yī)患溝通，融洽了醫(yī)患關(guān)系。積極開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，夯實基礎(chǔ)護理，落實責任制整體護理，患者滿意度明顯提高。長春市衛(wèi)生局以護理為突破，抓服務(wù)水平，在市直10家醫(yī)療機構(gòu)配備了分管護理工作的院長助理，為護理垂直管理做好了前期鋪墊；吉林大學第一醫(yī)院率先開展了“先診療、后結(jié)算”服務(wù)項目，運行良好，通過多種形式招募志愿者，建立“醫(yī)務(wù)志愿者服務(wù)社會、社會志愿者服務(wù)患者”的志愿服務(wù)雙向機制，組織開展豐富多彩的志愿服務(wù)活動；梅河口市醫(yī)院建立了臨床路徑組織機構(gòu)，制定了各級醫(yī)護人員職責，每月對開展臨床路徑的病歷進行統(tǒng)計分析，對變異病歷進行認真的分析總結(jié)，醫(yī)院在16個臨床科室，選擇92個病種全面開展臨床路徑。吉林省人民醫(yī)院2010年公開招聘110名護士充實到臨床一線，扭轉(zhuǎn)了臨床一線護士短缺的狀況，使醫(yī)院開放床位數(shù)與護士總數(shù)比達到1：0.61。長春市兒童醫(yī)院制定“聘用制護士分級管理辦法”，按照護士學歷、年限、能力進行分級管理，并按級別

— 5 — 給予相應(yīng)待遇，達到能級對應(yīng)，同工同酬。吉林大學第二醫(yī)院成立了護理送服中心，承擔全院各科室送藥、送檢、陪檢、取血等工作，節(jié)省了護士時間，把護士還給病人，使護士貼近臨床，貼近病人，為病人提高全程、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。

二、存在問題

（一）依法執(zhí)業(yè)意識問題。部分醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識不強，部分診療科目未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批許可；醫(yī)療技術(shù)未執(zhí)行準入管理；護理人員配備嚴重不足。長嶺縣醫(yī)院血液透析室未獲衛(wèi)生行政部門審批許可，透析室的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、實驗室檢驗均不規(guī)范，報告結(jié)果不準確，空氣采樣布點不夠，透析病人記錄不全，透析記錄單沒記錄透析機編號，不能提供專機透析的證據(jù)，透析區(qū)、治療室沒有洗手池、洗手皂液、手消毒液，無法保證醫(yī)護人員手衛(wèi)生；梅河口市醫(yī)院、通化市人民醫(yī)院作為二級醫(yī)院，心血管介入診療技術(shù)未經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審批許可，違規(guī)執(zhí)業(yè)。

（二）醫(yī)療核心制度問題。部分醫(yī)療機構(gòu)對核心制度的執(zhí)行不到位，落實不佳。表現(xiàn)在疑難病例和死亡病例討論流于形式，參加討論的科室、人員不全，討論的目的性、針對性不強，討論內(nèi)容重復(fù)、缺少分析，重點不突出、缺少深度；三級醫(yī)師查房制度落實不好，上級醫(yī)師不能起到對下級醫(yī)師的指導作用；交接班本內(nèi)容記錄不詳細，過于簡單；急診科布局不合理，人員流動性大；輸血科（血庫）布局、流程不合理，設(shè)備不足，輸血申請單填寫不規(guī)范，輸血目的不明確，甚至發(fā)現(xiàn)幾份病歷在輸血前未做輸血前檢查；部分醫(yī)院檢驗科室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評未開展，檢驗— 6 — 結(jié)果準確性無法評估，醫(yī)療質(zhì)量無法保證；部分二級醫(yī)院和民營醫(yī)院對醫(yī)院感染控制工作重視不夠，專職人員管理水平較低，醫(yī)院的建筑布局和工作流程不合理，設(shè)施設(shè)備缺乏。池北區(qū)醫(yī)院內(nèi)鏡室將胃鏡及腸鏡同時放置在洗衣粉水中浸泡，嚴重違反了醫(yī)院感染控制規(guī)定。

（三）醫(yī)療質(zhì)量水平問題。部分醫(yī)院急診科醫(yī)生對徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的操作、呼吸機、除顫起搏器的使用不夠準確，ICU個別護士對?？谱o理技術(shù)操作不夠熟練；病歷書寫還不夠規(guī)范，個別病歷完成不及時，病程記錄過于簡單，對異常的輔助檢查結(jié)果和病情變化缺少分析，上級醫(yī)師查房缺乏深度，個別病歷沒有手術(shù)和疑難病例討論記錄，有的雖有，但流于形式；部分醫(yī)院臨床藥師數(shù)量不足，專業(yè)水平較低，藥事管理委員會不能真正發(fā)揮作用，醫(yī)院麻醉藥品及精神藥品管理不規(guī)范，處方點評工作實效差，I類切口手術(shù)預(yù)防用藥藥物選擇不合理、給藥時機不正確、用藥時間過長。長嶺縣醫(yī)院的一份病歷在圍手術(shù)期預(yù)防用藥采取頭孢哌酮舒巴坦鈉、甲硝唑注射液、慶大霉素注射液藥三聯(lián)用藥。

（四）醫(yī)療服務(wù)意識問題。個別市州衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)在推進“預(yù)約掛號”、“先診療、后結(jié)算”、“志愿服務(wù)在醫(yī)院”和“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動中工作開展不平衡，衛(wèi)生行政部門在發(fā)揮組織領(lǐng)導、落實任務(wù)，工作力度、方法和效果上存在較大差別。個別市州級衛(wèi)生行政部門對“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”工作認識不足，重視不夠，工作積極性和主動性不高，工作力度不大，工作進展緩慢。醫(yī)院之間也存在著認識層面和實踐層面的— 7 — 差距，有的醫(yī)院停滯不前，還有的醫(yī)院坐等觀望。部分醫(yī)院對患者的生活護理落實還不到位，責任制整體護理未能做到實處，不能真正做到“包床到護”，責任護士對分管患者的病情觀察不仔細，病情變化掌握不及時。

（五）安全生產(chǎn)責任問題。部分醫(yī)院房屋老化，沒有按照消防預(yù)警系統(tǒng)，一些醫(yī)院沒有安裝監(jiān)控系統(tǒng)，有的醫(yī)院僅有1名電工值班，個別醫(yī)院消防演練落實不夠，沒有設(shè)立安全保衛(wèi)專門機構(gòu)，保衛(wèi)工作由總務(wù)科兼管，存在一定的安全隱患。

三、下一步工作要求

（一）加快整改，督促落實。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要全面深入開展自查自糾活動，查找薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，及時整改，著力解決醫(yī)療安全工作中存在的問題和困難。衛(wèi)生行政部門要認真落實監(jiān)管主體責任，有針對性地開展醫(yī)療安全隱患排查整治工作，真正把醫(yī)療安全工作落到實處。本次督導檢查的結(jié)果，吉林省衛(wèi)生廳以書面形式將主要問題和建議通報給各市州衛(wèi)生局及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，要求各醫(yī)療機構(gòu)制定出整改措施，于2011年1月15日前將書面材料上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

（二）提高認識，廣泛宣傳。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動列入重要議事日程，從貫徹落實科學發(fā)展觀，構(gòu)建和諧社會的高度重視此項活動，增強責任感和使命感。要加強組織領(lǐng)導，明確職責，真抓實干，有力推動。要動員社會各界廣泛參與，積極投入到該項活動中，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，形成全民關(guān)注，維護醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安— 8 — 全的良好氛圍，確保“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動能進一步深入開展。

（三）結(jié)合實際，務(wù)求實效。要按照“突出重點、兼顧一般”的工作原則，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)、合理用藥、血液安全、醫(yī)院感染、臨床微生物實驗室安全和醫(yī)院后勤安全生產(chǎn)管理等有關(guān)法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行診療、護理技術(shù)規(guī)范和常規(guī)，提高醫(yī)務(wù)人員工作責任意識，加強對醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、藥品的安全管理，同時加強醫(yī)院內(nèi)部安全管理，做好內(nèi)部治安保衛(wèi)和消防安全工作，做到醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量和后勤安全建設(shè)齊抓共管，保證臨床醫(yī)療服務(wù)和后勤保障能力的共同提高，確?；颊甙踩?。

（四）大膽實踐，勇于創(chuàng)新。加強醫(yī)院管理，既要靠扎實開展活動，又要靠不斷創(chuàng)新機制，既要靠及時總結(jié)經(jīng)驗，又要靠不斷持續(xù)推進，只有這樣才能真正搞好醫(yī)院管理的“根本建設(shè)”，才能牢牢抓住“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”這條主線。要按照醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)以及“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的要求，結(jié)合實際，轉(zhuǎn)變思想，大膽實踐，勇于創(chuàng)新，充分發(fā)揮積極性、主動性和創(chuàng)造性，不斷研究新問題，總結(jié)新經(jīng)驗，開創(chuàng)新局面，有力推進活動持續(xù)深入開展。

（五）常抓不懈，持續(xù)發(fā)展。通過開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，逐步探索建立醫(yī)院管理長效機制，堅持近期與長遠、治標與治本、預(yù)防與查處相結(jié)合，切實加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全法制、體制和機制建設(shè)，改善醫(yī)療服務(wù)行為，提高人員能力水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，不斷推動醫(yī)療機構(gòu)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)、健康

— 9 — 發(fā)展。

附件：

1、2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動檢查單位名單

— 10 — 2、2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動情況及問題反饋表（以電子版形式發(fā)至各衛(wèi)生局醫(yī)政科、處郵箱內(nèi)）

二〇一〇年十二月二十日

主題詞：質(zhì)量萬里行

檢查

通知

吉林省衛(wèi)生廳辦公室

2010年12月20日印發(fā) 校對：李冬梅 份數(shù)：50份

第二篇：瓜衛(wèi)發(fā)[2011]161號(醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案)

瓜州縣衛(wèi)生局文件

瓜衛(wèi)發(fā)[2011]161號

關(guān)于印發(fā)《瓜州縣2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”

活動方案》的通知

各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：

根據(jù)《酒泉市衛(wèi)生局2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》（酒衛(wèi)發(fā)[2011]173號）文件要求，結(jié)合我縣實際，制定了《瓜州縣2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行，并將有關(guān)事宜通知如下：。

一、方案制定

各醫(yī)療機構(gòu)對照《瓜州縣2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》，制定本機構(gòu)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，細化工作內(nèi)容和目標，明確責任，將任務(wù)分解到科室，落實到人，并將活動方案于6月26日前報衛(wèi)生局醫(yī)政股。

二、貫徹落實

2011年7月各醫(yī)療機構(gòu)按照統(tǒng)一部署，結(jié)合“三好一滿意”活動，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。繼續(xù)加強管 理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

三、活動總結(jié)

2011年7月25日前各醫(yī)療機構(gòu)將活動總結(jié)報衛(wèi)生局醫(yī)政股。

四、活動要求

在組織開展此項活動時，要注重制度建設(shè)和宣傳教育，突出問題整改和經(jīng)驗推廣，保證活動取得實效。

二〇一一年六月二十四日

主題詞：醫(yī)療質(zhì)量萬里行△ 方案 通知 報：市衛(wèi)生局 瓜州縣衛(wèi)生局 2011年6月24日印發(fā) 瓜州縣2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

2010年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，對進一步促進醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。在總結(jié)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)酒泉市衛(wèi)生工作會議及開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動有關(guān)要求，制定本方案。

一、指導思想

按照2011年酒泉市衛(wèi)生工作會議精神及《2011年衛(wèi)生工作要點》，緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動范圍及主題

全縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是公立醫(yī)院。活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)、醫(yī)院管理年活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉?；顒拥哪繕耸翘岣哚t(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

1．各醫(yī)療機構(gòu)要繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。各醫(yī)療機構(gòu)要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術(shù)為重點，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（2）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳和“醫(yī)托”、“號販子”等行為予以通報、曝光等。

（二）進一步加強醫(yī)療服務(wù)管理，強化服務(wù)意識，改進服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1.各醫(yī)療機構(gòu)要積極推動志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人 員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號），各醫(yī)療機構(gòu)要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號），加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1．各醫(yī)療機構(gòu)有專門的部門和人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

2．各醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、常見腫瘤性疾病、心血管介入診療技術(shù)和血液凈化技術(shù)病例信息登記工作。

（四）各醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.大力推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理；開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，定期開展醫(yī)療機構(gòu)病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4.貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

5.按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫(yī)學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進一步落實院務(wù)公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開意識，探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推動醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

7.根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟用“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報告系統(tǒng)”的通知》按規(guī)定上報白內(nèi)障手術(shù)信息。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務(wù)規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號）及相關(guān)規(guī)范性文件，改進護理服務(wù)，加強護理管理。

醫(yī)院要根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》等文件的要求，結(jié)合病房實際，細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會公布，并遵照落實。醫(yī)院要切實加強組織領(lǐng)導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，要調(diào)動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。醫(yī)院深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配臵護士，病房護士數(shù)與實際床位數(shù)的比例應(yīng)當≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點要求：

1.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人作為本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責任人，負責建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相 關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請工作，嚴格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2.醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

3.醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立本機構(gòu)藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認真落實。

2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構(gòu)處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。5.以嚴格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。

6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實。

（八）進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認真做好手術(shù)安全核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

4.落實《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4.貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強外科手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及臵管前、中、后的各項操作技術(shù)應(yīng)當符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處臵、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.醫(yī)療機構(gòu)臨床科室應(yīng)當根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情況進行評估。

4.二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立輸血科（血庫）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；輸血科應(yīng)當建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立科學有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預(yù)案，并認真落實。

（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確單位領(lǐng)導安全生產(chǎn)的主體責任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長效機制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。

1.建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全 生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2.加強安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應(yīng)急處臵和逃生演練。

5.加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）繼續(xù)開展采供血機構(gòu)血液安全專項督導檢查活動。

（十四）開展《病歷書寫基本規(guī)范》培訓和示范病歷解析巡講活動。

（十五）開展全國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物專項整治活動。（十六）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標準和技術(shù)規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫(yī)學、介入放射學的防護管理工作。

1.按照放射診療管理規(guī)定，做好本轄區(qū)內(nèi)放射診療行政許可工作，嚴格規(guī)范行政許可程序；

2.做好放射診療建設(shè)項目新建、改建、擴建放射防護評價與審查工作；

3.各醫(yī)療機構(gòu)要建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組 織落實；

4.各醫(yī)療機構(gòu)要做好放射診療設(shè)備定期檢測工作； 5.各醫(yī)療機構(gòu)要做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作；

6.各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設(shè)備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年6月）

各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合工作實際，制訂本機構(gòu)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年7月-10月）。

1.貫徹落實。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。繼續(xù)加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.醫(yī)療機構(gòu)自查。各醫(yī)療機構(gòu)要在2011年7月底完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅處理。

3.上級指導檢查。2011年8月至10月上旬，迎接市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳檢查。省衛(wèi)生廳已經(jīng)確定酒泉市所有的二級以上綜合醫(yī)院為必查單位。

五、組織領(lǐng)導

為加強此項工作的領(lǐng)導，成立瓜州縣衛(wèi)生系統(tǒng)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室。

領(lǐng)導小組成員：

組 長：李天明 瓜州縣衛(wèi)生局局長

副組長：張 梅 瓜州縣衛(wèi)生局書記兼衛(wèi)生監(jiān)督所所長 許志虎 瓜州縣衛(wèi)生局副局長 辦公室主任：許志虎（兼）

組 員：張曉勇 瓜州縣人民醫(yī)院院長

王樹義 瓜州縣疾控中心主任

陳衛(wèi)國 瓜州縣婦幼保健站站長

王國斌 瓜州縣三道溝中心衛(wèi)生院院長

李 剛 瓜州縣南岔中心衛(wèi)生院院長 閆凱銀 瓜州縣西湖中心衛(wèi)生院院長 馬紅寶 瓜州縣鎖陽城中心衛(wèi)生院院長 許 偉 瓜州縣雙塔中心衛(wèi)生院院長 吳曉軍 瓜州縣柳園衛(wèi)生院院長 張 虎 瓜州縣瓜州衛(wèi)生院院長 趙東興 瓜州縣廣至藏族鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長 龔玉龍 瓜州縣布隆吉衛(wèi)生院院長 潘永新 瓜州縣河東衛(wèi)生院院長

王 濤 瓜州縣腰站子東鄉(xiāng)族鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長 蔣成龍 瓜州縣梁湖鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長 劉海東 瓜州縣沙河回族鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長 陳煒杰 瓜州縣七墩回族東鄉(xiāng)族鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長

張海英 瓜州縣衛(wèi)生局醫(yī)政股科員

李 霞 瓜州縣衛(wèi)生局工作人員

六、工作要求

（一）高度重視，加強組織領(lǐng)導。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，衛(wèi)生系統(tǒng)進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。2011年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動目標，需要各級各類醫(yī)療機構(gòu)高度重視，切實加強組織領(lǐng)導，靠實責任，分解任務(wù)，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好宣傳、發(fā)動工作，不斷強化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。各單位要繼續(xù)主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)療機構(gòu)的改革和發(fā)展營造良好社會氛圍。

（三）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。各醫(yī)療機構(gòu)要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

第三篇：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010醫(yī)療質(zhì)量萬里行

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?44號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局，部直屬有關(guān)單位，有關(guān)大學醫(yī)院管理部門，部管醫(yī)院：

2009年我們在全國范圍內(nèi)開展了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，并取得積極成效。為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，按照《2010年衛(wèi)生工作要點》的部署和要求，經(jīng)研究，我部決定2010年繼續(xù)在全國范圍內(nèi)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。現(xiàn)將《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

二〇一〇年五月十二日

2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

2009年在全國開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，對促進醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。在總結(jié)2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)《2010年衛(wèi)生工作要點》，制定本方案。

一、指導思想 深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。

二、活動范圍及主題

全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)，重點是公立醫(yī)院。活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和宣傳教育，與醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

1．衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓，進一步提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識；繼續(xù)加大對醫(yī)療機構(gòu)主要負責人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術(shù)為重點，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的作用。衛(wèi)生部網(wǎng)站宣傳各地“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的先進做法和經(jīng)驗；協(xié)調(diào)主要媒體開展采訪報道。省級衛(wèi)生行政部門組織、協(xié)調(diào)地方媒體，做好本轄區(qū)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的宣傳報道工作。

（2）加強輿論引導，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。（3）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報、曝光等。

（二）進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，強化服務(wù)意識，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。

1.貫徹落實中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見》和中央文明辦《<關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見>的任務(wù)分工方案》，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要積極探索適合我國國情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.貫徹落實我部《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號），醫(yī)療機構(gòu)要將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，通過預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新、有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號），加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。1．衛(wèi)生行政部門制定本行政區(qū)域質(zhì)控中心設(shè)臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)和管理，積極促進質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．醫(yī)療機構(gòu)有專門的部門和人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。

3.醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、心血管介入診療和血液凈化病例信息登記工作。

（四）醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

3.貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

4.按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫(yī)學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

5.按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合基本標準。

6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進一步落實院務(wù)公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開意識，推動醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

（五）進一步加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務(wù)規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號）及相關(guān)規(guī)范性文件，改進護理服務(wù)，加強護理管理。

醫(yī)院要根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》等文件的要求，細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會公布。醫(yī)院要切實加強組織領(lǐng)導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，要調(diào)動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，做好16項重點工作。特別是建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者實行責任制，醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，根據(jù)臨床護理工作量合理調(diào)配護士人力，鼓勵采用表格化護理文書，醫(yī)院要加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，向臨床一線傾斜，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

認真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點要求：

1．省級衛(wèi)生行政部門做好本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)準入和審核的組織實施工作，制定下發(fā)本轄區(qū)第二類醫(yī)療技術(shù)目錄，指導醫(yī)療機構(gòu)開展第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請工作。重點加強細胞治療技術(shù)管理，會同省級食品藥品監(jiān)督管理部門對本轄區(qū)細胞治療產(chǎn)品或技術(shù)相關(guān)情況進行全面梳理，摸清底數(shù)，立即停止未經(jīng)批準的細胞治療產(chǎn)品或技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用。2.省級衛(wèi)生行政部門按照規(guī)定對轄區(qū)內(nèi)開展心血管介入診療技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)實施準入管理，指導、監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行規(guī)范化管理。

3.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人作為本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責任人，負責建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請工作，嚴格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

4.醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

5.醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立本機構(gòu)藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認真落實。

2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構(gòu)處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。

6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實。

（八）進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認真做好手術(shù)安全核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。4.貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。

5.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處臵、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強血液管理工作的通知》和《縣級血庫人員應(yīng)知應(yīng)會一百問答》，以加強臨床用血管理為重點，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵守《中華人民共和國獻血法》相關(guān)規(guī)定，嚴禁非法采集血液。2.二級以上醫(yī)院應(yīng)建立臨床輸血管理委員會，明確職責，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作。

3.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和指南，科學合理使用血液。

4.醫(yī)療機構(gòu)臨床科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際工作情況，制定周、月臨床用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情況開展評估。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為輸血科（血庫）配備合理的技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施，輸血科（血庫）應(yīng)建立質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立科學有效的輸血不良反應(yīng)及緊急用血應(yīng)對預(yù)案，并認真落實。

（十二）建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：

1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配臵要求，認真組織落實。2．加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝臵的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。

4．加強應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護，定期開展應(yīng)急演練。

5．加強對放射科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

（十三）繼續(xù)開展全國采供血機構(gòu)血液安全專項督導檢查活動，活動方案由我部醫(yī)政司另行下發(fā)。

（十四）繼續(xù)開展全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動，活動方案由我部醫(yī)政司另行下發(fā)。

（十五）開展全國三級綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)先進單位評比活動，活動方案由我部醫(yī)政司另行下發(fā)。

（十六）開展全國醫(yī)療機構(gòu)放射診療工作督導檢查，活動方案由我部監(jiān)督局另行下發(fā)。

四、活動步驟

（一）動員部署（2010年5月）。

完成2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作： 1.省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本方案，結(jié)合2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況，制定本轄區(qū)具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容，對2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進行部署。

2.各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合工作實際，制定本機構(gòu)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2010年6月—2011年3月）。1.貫徹落實。省級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要按照統(tǒng)一部署，全面開展2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。繼續(xù)加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。對自查中發(fā)現(xiàn)問題的要立即整改，對嚴重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅處理。

2.檢查督導。自2010年6月中旬至2011年3月中旬，各省級衛(wèi)生行政部門在衛(wèi)生部統(tǒng)一組織下，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動情況進行指導、檢查和督導，及時總結(jié)工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

檢查方法：各省級衛(wèi)生行政部門按照衛(wèi)生部的統(tǒng)一要求和統(tǒng)一檢查標準，組織對本轄區(qū)30家醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。其中應(yīng)包括三級綜合醫(yī)院5家，三級?？漆t(yī)院5家，二級醫(yī)院15家，民營醫(yī)院5家。衛(wèi)生部派出督導員對部分省級衛(wèi)生行政部門2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動檢查工作進行督導。

（三）總結(jié)交流（2011年4月）。

2011年4月底前，各省級衛(wèi)生行政部門及時將本轄區(qū)內(nèi)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動總結(jié)上報衛(wèi)生部。衛(wèi)生部對各地活動開展情況進行總結(jié)，形成2010活動總結(jié)報告。組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗。同時，研究部署2011“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

五、工作要求

（一）切實加強領(lǐng)導，杜絕松懈情緒。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)療機構(gòu)的聲譽和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的重要手段，應(yīng)常抓不懈。

省級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要進一步強化質(zhì)量、安全意識，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗，明確醫(yī)療機構(gòu)負責人為醫(yī)療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領(lǐng)導。要繼續(xù)加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，采取有效措施，確保活動取得實效。

（二）強化質(zhì)量管理，消除安全隱患。

省級衛(wèi)生行政部門要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及活動部署，既要加大檢查、指導和培訓力度，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，又要探索建立醫(yī)院管理長效機制。醫(yī)療機構(gòu)要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結(jié)合，完善落實各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理、檢查力度，進一步加強對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險物品及要害部門中的安全隱患的整改力度，要有重點、有措施、見實效，切實保障醫(yī)療安全。

（三）明確活動目標，動員社會參與。

省級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)療機構(gòu)的改革和發(fā)展營造良好氛圍。

（四）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平是一項長期工作任務(wù)。各地要結(jié)合2年來的活動經(jīng)驗和體會，逐步研究形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制。

衛(wèi)生部組建國家級醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心，各省按照《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》建立健全省、市級醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心，按照我部統(tǒng)一安排，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。衛(wèi)生部對各地質(zhì)控工作進行指導和監(jiān)督，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查匯報及整改措施

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行——放射診療防護”的檢

查匯報及整改措施

市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

自收到《鶴崗市2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”——放射診療防護專項監(jiān)督檢查工作方案》后，我院領(lǐng)導高度重視放射診療防護工作。召開了專題會議，部署我院放射診療防護專項監(jiān)督工作。成立了由業(yè)務(wù)院長管永政為組長的放射防護自查工作領(lǐng)導小組。嚴格對照方案內(nèi)容進行了認真細致的自查工作。

衛(wèi)生監(jiān)督所負責同志于4月11日來我院檢查了放射防護工作的落實情況，按照《鶴崗市2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”——放射診療防護專項監(jiān)督檢查工作方案》，逐項進行了認真細致的檢查督導。

一、基本情況：

1、建立健全放射管理的各項規(guī)章制度

2、建立了放射事故預(yù)防及應(yīng)急處理預(yù)案。

3、我院具有專（兼）職的管理人員負責放射診療工作的質(zhì)量及安全防護工作。

4、放射工作人員均按規(guī)定進行職業(yè)健康檢查和個人劑量監(jiān)測。

5、健全放射工作人員健康檔案。

6、我院積極派送放射工作人員參加省市級放射防護知識培訓。

7、放射科機房出口及候診區(qū)設(shè)有明顯的電離輻射警告標志和有效的工作指示燈及患者（受檢者）須知。

8、定期對放射診療設(shè)備進行穩(wěn)定檢測，校正和維護保養(yǎng)，并建立機器使用維修記錄。

9、具有資質(zhì)認證的機器及周圍環(huán)境檢測記錄。

二、存在問題：

1、放射工作人員（徐少梅）無放射工作人員證。

2、機房缺少一套防護服。

3、缺少成立放射防護管理委員會的批示文件及定時召開的會議記錄。

4、操作間工作人員防護服存放無明確標志。

5、機器維修保養(yǎng)記錄不夠詳細。

三、整改措施：

根據(jù)檢查中存在的問題，迅速報告院放射防護管理委員會，做出如下整改。

1、立即上報衛(wèi)生監(jiān)督所，新上崗人員徐少梅去衛(wèi)生監(jiān)督所培訓學習取得放射工作人員證。

2、放射防護管理委員會組長擬定并下發(fā)《關(guān)于放射管理委員會成立及工作職責》的文件，同時完善會議記錄。

3、迅速購買防護服一套。

4、迅速訂做“工作人員防護服”標記牌一塊。

5、健全機器故障維修記錄。

鶴礦集團公司婦嬰醫(yī)院

2011.04.14

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動工作總結(jié)范文

2010年醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，醫(yī)技科遵照醫(yī)院部署，開展落實對照檢查,各種制度是否落實到位，通過學習，,改善提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)，優(yōu)化管理規(guī)范。為人民群眾提供安全，有效，方便，價廉的醫(yī)療服務(wù)，認真討論，層層落實到崗位。現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

1；明確醫(yī)療發(fā)展思路，以醫(yī)療質(zhì)量萬里行為動力;立足本職工作，積極完成醫(yī)院各項工作任務(wù)；醫(yī)院的宗旨是以病人為中心服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全性，是醫(yī)院發(fā)展的興旺主要工作，確保醫(yī)療安全，是醫(yī)院管理工作的主體，把日常的醫(yī)療行為，以醫(yī)療質(zhì)量萬里行年活動內(nèi)容為標準，以醫(yī)院規(guī)章制度為綱，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員勞動紀律的團隊合作精神，逐步降低醫(yī)療檢查成本，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，降低消耗，逐步向現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標發(fā)展；不斷加強學習，開拓創(chuàng)新，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)，提高法律意識，規(guī)范各種工作操作程序，做好本職工作。

堅持“以人為本”的科學發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，堅持以社會效益，維護群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全“質(zhì)量、安全、方便、價廉方針，在本職崗位上，服務(wù)病人。使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。今年來，醫(yī)技科在醫(yī)務(wù)人員共同努力下，檢查人數(shù)，創(chuàng)造了歷史以來最高點，工作量數(shù)明顯增加，同志們，從未叫苦叫累，刻苦耐勞完成醫(yī)院各項工作任務(wù)．

2;加強質(zhì)量管理

各檢查科室，在工作中，加深對專業(yè)知識學習，提高專業(yè)理論知識，把好質(zhì)量關(guān)，ct堅持集體閱片后出報告，急診及重病號病人檢查及時出片及報告，從不怠慢。對疑難病例，集中討論分析，病例跟綜隨訪，不斷總結(jié)經(jīng)驗，進一步提高常見病多發(fā)病檢查診斷的準確率，同時，開展腦血管血管成像檢查及腹部血管成像檢查以及三維重建等新項目，優(yōu)化檢查方法，開創(chuàng)新技術(shù)。彩超，b超建立基本完善各種檢查范圍流程，規(guī)范操作程序，檢查認真細致，無出現(xiàn)差錯現(xiàn)象。胃鏡室做好檢查規(guī)范操作，規(guī)范消毒、滅菌、等工作措施，加強院內(nèi)感染知識學習，經(jīng)常注意消毒液配制濃度，有效時間等檢查，防止操作過程中出現(xiàn)的院內(nèi)感染以及意外事故發(fā)生。

3；醫(yī)療技術(shù)人員管理

建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，醫(yī)技人員必須具備技術(shù)操作專業(yè)上崗證，醫(yī)師資格證方可上崗，4；安全生產(chǎn)管理制度；

提高在崗人員安全意識，加強監(jiān)督，建立完善上下班帶電系統(tǒng)檢查登記管理制度，消除安全隱患，確保正常工作。

5；勞動紀律。

通過學習‘療質(zhì)量萬里行”活動，提高勞動紀律思想意識，強化勞動紀律思想觀念，把勞動紀律考評制度結(jié)合起來，作為年終評優(yōu)的依據(jù)。

療質(zhì)量萬里行”活動開展以來，安全無隱患，服務(wù)無門檻，醫(yī)患無距離，把責任意識最大程度的加強，在百姓心目中樹立了良好的形象。為更好的開展醫(yī)療服務(wù)工作奠定了基礎(chǔ)，今后的工作中，我們會總結(jié)經(jīng)驗，認真學習，扎實完善各項管理制度，采取有效措施，建立科室管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高和持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。為廣大人民群眾安全就醫(yī)，發(fā)揮更大力量。