第一篇：公立醫(yī)院管理體制改革模式面面觀

公立醫(yī)院管理體制改革模式面面觀

文章來源：北京衛(wèi)生信息網(wǎng)

本文由：北京積水潭醫(yī)院掛號(hào)看病服務(wù)網(wǎng) 收集整理編輯：http://004km.cn

2月23日，備受關(guān)注的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》正式發(fā)布，意見明確指出，從今年開始以公益性為核心推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，改革公立醫(yī)院管理體制，探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。而在公立醫(yī)院改革意見出臺(tái)之前，一些地方的公立醫(yī)院管理體制改革已經(jīng)在悄然進(jìn)行。在不斷探索的過程中，形成了各種各樣的模式。下面不妨就這些模式做一下介紹。

一、上海“申康模式”

（一）具體做法

2005年，上海市政府轉(zhuǎn)變政府職能，開展“管辦分開”試點(diǎn)工作。衛(wèi)生局只管政策、規(guī)劃、準(zhǔn)入，包括人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入，機(jī)構(gòu)設(shè)置的審批和整個(gè)行業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管，同時(shí)，成立上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，職責(zé)就是“辦”醫(yī)，工作內(nèi)容包括規(guī)劃、管理、資產(chǎn)監(jiān)管、績效考核。

申康醫(yī)院發(fā)展中心作為市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，是國有非營利性的事業(yè)法人。申康醫(yī)院發(fā)展中心與市衛(wèi)生局同屬上海市一級(jí)財(cái)政預(yù)算單位，包括原來市衛(wèi)生局直屬醫(yī)院在內(nèi)的23家市級(jí)財(cái)政的三級(jí)醫(yī)院劃歸申康醫(yī)院發(fā)展中心管理，原來撥給醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助不再通過市衛(wèi)生局，而是改由申康醫(yī)院發(fā)展中心劃撥給醫(yī)院。

申康醫(yī)院發(fā)展中心是受上海市國資委委托的投資公司，而非從衛(wèi)生局分離出，但依然是市衛(wèi)生局框架內(nèi)運(yùn)作，管理的主要是資產(chǎn)部分。

改革后，衛(wèi)生局只作為一個(gè)衛(wèi)生主管部門，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行全行業(yè)的管理。申康醫(yī)院發(fā)展中心是辦醫(yī)主體，負(fù)責(zé)對(duì)所辦的醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)化、職業(yè)化、精細(xì)化管理。

（二）點(diǎn)評(píng)

1.績效：衛(wèi)生局就不再是公立醫(yī)院的辦醫(yī)主體，就可以把公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療擺到更加重要的位置，可以在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系。

2.問題：這種模式下的公立醫(yī)院也并未建立起真正的法人化治理結(jié)構(gòu)，如何協(xié)調(diào)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門間的關(guān)系也將隨之成為難題，畢竟這削弱了衛(wèi)生行政部門的權(quán)力。

二、無錫模式

（一）具體做法

1.管辦分離

2005年，無錫市委市政府實(shí)施了以“管辦分離、政事分開”為主要內(nèi)容的社會(huì)事業(yè)管理體制改革。作為無錫這次社會(huì)事業(yè)“管辦分離、政事分開”的突破口，無錫市將衛(wèi)生局一分為二——成立新的管理機(jī)構(gòu)即無錫市醫(yī)院管理中心。原衛(wèi)生局機(jī)關(guān)三分之一的人員整建制被劃轉(zhuǎn)到醫(yī)管中心。中心內(nèi)設(shè)公共事務(wù)部、醫(yī)療發(fā)展部等六部一室，下轄9家市屬醫(yī)院、1家衛(wèi)生學(xué)校、1家公司，需履行兩個(gè)責(zé)任：一是政府辦醫(yī)的責(zé)任，二是政府國有資產(chǎn)管理的責(zé)任。而衛(wèi)生局則轉(zhuǎn)而集中精力實(shí)施全社會(huì)的行業(yè)管理和行業(yè)指導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)行業(yè)規(guī)劃、行業(yè)法律法規(guī)的貫徹以及行業(yè)的準(zhǔn)入，具體包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、預(yù)防保健等工作；而直接舉辦醫(yī)院的任務(wù)由政府授權(quán)給醫(yī)院管理中心。衛(wèi)生局則下轄全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營醫(yī)院、診所、疾控中心等。從行政建制上，醫(yī)院管理中心與衛(wèi)生局同級(jí)，衛(wèi)生局是政府部門，是行政機(jī)關(guān)；醫(yī)院管理中心是政府機(jī)構(gòu)，是履行行政管理的事業(yè)單位。

2.實(shí)施醫(yī)院的“托管制”

在管辦分離的基礎(chǔ)之上，在醫(yī)院的改革上，實(shí)施“醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)經(jīng)營委托管理責(zé)任制”改革，簡稱為“托管制”。所謂托管，簡單說就是將醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)委托給由院長領(lǐng)頭的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集團(tuán)，衛(wèi)生局不再對(duì)經(jīng)營進(jìn)行具體管理。按照將所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)適度分離的原則，在不改變醫(yī)院性質(zhì)、職能、隸屬關(guān)系的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院的管理、經(jīng)營、投入、分配機(jī)制和人事用工制度進(jìn)行重大改革。實(shí)施委托管理法人代表任期責(zé)任制，把一部分經(jīng)營管理權(quán)下放給醫(yī)院，院長可以獲得一部分獎(jiǎng)金分配、設(shè)備購買、引進(jìn)醫(yī)生的支配權(quán)，以獲得市場主動(dòng)權(quán)。

“托管制”首先改革醫(yī)院的投入機(jī)制，將過去參照人員的“定額撥款”，改為按照項(xiàng)目補(bǔ)助的“定項(xiàng)撥款”，通過建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的新型衛(wèi)生投入補(bǔ)償機(jī)制，全市集中有限的財(cái)力用于“名醫(yī)、名院、名科”等重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)，加強(qiáng)預(yù)防保健等公共衛(wèi)生投入。“托管制”產(chǎn)生了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的變化，而且這種變化是在沒有增量——財(cái)政沒有增加投入的情況下實(shí)現(xiàn)的。公立醫(yī)院在無錫管辦分離改革中，未有任何好處，甚至得到的投入變少了。改革前財(cái)政撥款全部交給衛(wèi)生局，60%以上分配到公立醫(yī)院，公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不到40%。而現(xiàn)在，政府改變撥款結(jié)構(gòu)，60%給衛(wèi)生局搞公共衛(wèi)生，40%給醫(yī)院管理中心，按各醫(yī)院申報(bào)項(xiàng)目撥款。

（二）點(diǎn)評(píng)

1.績效

（1）無錫醫(yī)改的主要特點(diǎn)就是實(shí)施管辦分離，從行政上將公共衛(wèi)生和高端醫(yī)療服務(wù)分離開來，在提供中高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院引入市場化因素，使之盡快形成醫(yī)療特色；

（2）醫(yī)療資源穩(wěn)步增長；

（3）在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系；

（4）初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)框架，降低了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。

2.問題

（1）醫(yī)院管理中心的職責(zé)是保障國有醫(yī)療資產(chǎn)的保值與增值，但另一方面醫(yī)療服務(wù)又具有明顯的公益性，如何在兩者間實(shí)現(xiàn)均衡，是無錫市下一步醫(yī)改需要解決的問題?；蛘哒f，在大型公立醫(yī)院的改革中，雖然明顯增加了醫(yī)療服務(wù)的效率，但是并沒有明確地降低價(jià)格。

（2）衛(wèi)生局和醫(yī)管中心的職能劃分在操作層面有待于進(jìn)一步理清。無錫確定公立醫(yī)院歸醫(yī)院管理中心，衛(wèi)生局主管公共衛(wèi)生服務(wù)，理論上的職能定位清晰，但是具體操作中分工難以界定清楚。

在現(xiàn)行體制下，政府部門之間都是對(duì)口部門對(duì)口管理的方式。無錫的改革是“下改，上不改”，從衛(wèi)生部到省衛(wèi)生廳、市縣鄉(xiāng)衛(wèi)生局，醫(yī)院管理中心沒有一個(gè)十分對(duì)口的行政隸屬單位，有時(shí)候上面發(fā)文件下來，都不知道該送給醫(yī)院管理中心還是送衛(wèi)生局。長久下去，醫(yī)院管理中心有被邊緣化的傾向，這對(duì)于醫(yī)改的深入是個(gè)隱憂。

（3）查遍所有已發(fā)布的法律法規(guī)，醫(yī)院管理中心都沒有法律支撐的存在依據(jù)，醫(yī)院管理中心將來如果出現(xiàn)什么事情，是不是要算非法行為有待研究。

（4）將醫(yī)院管理中心設(shè)在衛(wèi)生局下，則意味著衛(wèi)生局權(quán)力的重新調(diào)整甚至有所擴(kuò)大，仍然沒有真正實(shí)現(xiàn)管辦分開。

（5）這種“雙頭”管理模式讓醫(yī)院院長們有些不適應(yīng)。比如在甲流、手足口病等公共衛(wèi)生事件上，由于是政治任務(wù)，醫(yī)管中心和衛(wèi)生局都會(huì)召集醫(yī)院開會(huì)，更不要提兩個(gè)主管單位對(duì)同一事情的不同意見。

三、鼓樓模式

（一）具體做法

所謂鼓樓醫(yī)院模式,就是指七年前南京鼓樓醫(yī)院大膽創(chuàng)新,用新的方式“救”活了宿遷市人民醫(yī)院的模式。

2003年,宿遷開始了公立醫(yī)院改革。其中,國有上市公司南京金陵藥業(yè)集團(tuán)出資7000萬元人民幣、南京市鼓樓醫(yī)院出人力資本,與宿遷市人民政府一起成為了宿遷人民醫(yī)院的三個(gè)股東。這樣,宿遷人民醫(yī)院從政府的包辦、主管,轉(zhuǎn)變成為了獨(dú)立的法人。醫(yī)院院長由三方成立的董事會(huì)委派。

通過這種股份制改造,宿遷人民醫(yī)院出現(xiàn)了新的變化。此前的宿遷人民醫(yī)院只是一個(gè)二級(jí)乙等醫(yī)院,人民醫(yī)院改制之后,通過了省衛(wèi)生廳三級(jí)醫(yī)院驗(yàn)收。

宿遷人民醫(yī)院與南京鼓樓醫(yī)院的這種模式,也被稱為大醫(yī)院托管小醫(yī)院的模式,又稱委托經(jīng)營模式,大醫(yī)院幫助托管那些小醫(yī)院,而不涉及到隸屬關(guān)系的改革。對(duì)于大醫(yī)院來說,需要派出相應(yīng)的管理班子,小醫(yī)院這邊的東家需要向大醫(yī)院支付相應(yīng)的報(bào)酬。

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)是我國最早采用品牌托管模式運(yùn)作的醫(yī)院集團(tuán)。鼓樓醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院和胸科醫(yī)院構(gòu)成集團(tuán)核心層，以此為核心，逐步吸收社會(huì)非營利性醫(yī)院、營利性醫(yī)院加盟，形成集團(tuán)的外圍層，并實(shí)行契約托管、連鎖服務(wù)等松散型的集約經(jīng)營。

（二）點(diǎn)評(píng)

1.績效

（1）大醫(yī)院托管中小醫(yī)院，即將經(jīng)營不善的醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)交由具有經(jīng)營管理能力的人去有償經(jīng)營，以明晰醫(yī)院所有者、經(jīng)營者責(zé)權(quán)利關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益最大化的一種經(jīng)營方式。

長期以來，醫(yī)院的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)界定不清，制約了醫(yī)院管理體制和經(jīng)營模式的改革。醫(yī)改的就是要將兩權(quán)分開，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制。

（2）城市大醫(yī)院對(duì)于各區(qū)級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院的托管,可以很好地實(shí)現(xiàn)資源的互相利用,同時(shí)又不會(huì)改變區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的公益性。

2.爭議

（1）一種觀點(diǎn)認(rèn)為宿遷醫(yī)院的股份制等于是國有資產(chǎn)的流失。宿遷市人民醫(yī)院通過股份制改造,把衛(wèi)生部門變成了純粹的監(jiān)管者,而宿遷人民醫(yī)院的三家股東成為了醫(yī)院的主辦者。

（2）另一種觀點(diǎn)認(rèn)為宿遷市人民醫(yī)院的這種股份制改造,只是把行政性國有資產(chǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榱私?jīng)營性國有資產(chǎn)。國有醫(yī)院的樓還是那個(gè)樓,硬件還是那些硬件,不能說是國有資產(chǎn)流失。

四、成都模式

（一）具體做法

2009年11月10日，《成都市深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體方案》（以下簡稱《方案》）向社會(huì)公布。透過《方案》的細(xì)節(jié)，財(cái)政投入補(bǔ)需方、公立醫(yī)院改革和整個(gè)醫(yī)改效果評(píng)價(jià)監(jiān)督成為了成都此次醫(yī)改特點(diǎn)。

2010年1月，成都市成立了副省級(jí)城市醫(yī)院管理局，將衛(wèi)生局有關(guān)公立醫(yī)院管理職能分離出來，并將相應(yīng)處室劃歸為醫(yī)院管理局。醫(yī)院管理局和國資委合署辦公，實(shí)行一套班子兩塊牌子。醫(yī)院管理局主要負(fù)責(zé)組織所屬醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，管理公立醫(yī)院的人、財(cái)、物，推進(jìn)所屬醫(yī)院探索管理體制和運(yùn)行機(jī)制

改革。目前成都市政府已先期將市衛(wèi)生局所屬的20家醫(yī)院劃轉(zhuǎn)給其管理。

區(qū)縣一級(jí)也設(shè)立醫(yī)管分局并收歸相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立、國有醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。醫(yī)院管理局代表國家履行出資人職責(zé)并負(fù)責(zé)對(duì)其管理和改革。

成都醫(yī)改將建立院長公開選拔機(jī)制和目標(biāo)責(zé)任制，賦予其在重大事項(xiàng)決策、人事任免、設(shè)備采購等方面充分的自主權(quán)，實(shí)行院長年薪制。同時(shí)，建立全員聘用制和績效工資制。

部分公立醫(yī)院將改制重組為國有資產(chǎn)獨(dú)資、控股、參股的經(jīng)營性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（國有醫(yī)院），具備條件的醫(yī)院國有資產(chǎn)逐步退出。

（二）點(diǎn)評(píng)

1.績效：成都模式將醫(yī)管局歸置于國資委，“醫(yī)療國資化”這一模式則意味著國有醫(yī)療資產(chǎn)收歸國資委系統(tǒng)，其好處在于有利于推行公立醫(yī)院改制與資本運(yùn)作，形成“多元化辦醫(yī)”格局。

2.問題：這一模式亦讓衛(wèi)生系統(tǒng)持有異議，認(rèn)為政府把公立醫(yī)院當(dāng)成國有企業(yè)來對(duì)待，難免會(huì)向公立醫(yī)院要效益，實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值，這亦與公立醫(yī)院的公益性有所違背。

五、濰坊模式

（一）具體做法

2005年12月，濰坊市委、市政府將公立醫(yī)院改革作為解決群眾看病難、看病貴問題的突破口，出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的意見》。這份當(dāng)年編號(hào)為33的文件，拉開了濰坊新醫(yī)改的帷幕，同時(shí)開創(chuàng)了我國公立醫(yī)院改革的管辦分開不分家的“濰坊模式”。

濰坊的改革首先是理順公立醫(yī)院的管理體制，最直接的措施是取消醫(yī)院管理人員的行政級(jí)別，推行院長職業(yè)化，原有行政級(jí)別全部實(shí)行檔案管理。

主要特征是管辦職能在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部分開，由衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)分開的管、辦職能。濰坊在市衛(wèi)生局成立了衛(wèi)生監(jiān)督處，作為公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。同時(shí)設(shè)立了總會(huì)計(jì)師管理辦公室，代行公立醫(yī)院“辦”的職責(zé)。

濰坊市將改革后的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制概括為“明細(xì)所有權(quán)、完善管理權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)”，落實(shí)公益性，調(diào)動(dòng)積極性。

濰坊公立醫(yī)院改革后，衛(wèi)生行政部門受政府和國資部門委托，代行資產(chǎn)所有者、代表出資人職能，對(duì)醫(yī)院有管理團(tuán)隊(duì)任免考評(píng)獎(jiǎng)懲權(quán)、收支知情權(quán)、經(jīng)營監(jiān)督權(quán)和發(fā)展決策權(quán)；醫(yī)療衛(wèi)生單位是經(jīng)營者，院長有用人權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營權(quán)。這就形成了“國有資產(chǎn)管理---主管部門---單位”三層監(jiān)管體系。

由于取消了公立醫(yī)院的行政級(jí)別，院長丟掉官帽子，改為衛(wèi)生局聘任，每屆任期4年，在一個(gè)醫(yī)院最多任職兩屆。

實(shí)行院長年度考評(píng)制，推行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，由衛(wèi)生行政部門制定業(yè)績考評(píng)體系，并組織考核。年度考評(píng)不合格的院長予以誡勉，連續(xù)兩年不合格的予以解聘。

改革用人制度，取消醫(yī)院人員編制定額，醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，制定人員編制規(guī)劃和年度用人計(jì)劃，經(jīng)所屬衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行，用人全部實(shí)行聘用制，同時(shí)級(jí)別取消之后，以前的行政工資制隨之失效。取而代之的是院長年薪制和工資總額制。

院長年薪總額為本院職工年平均薪酬的3～5倍。員工按照績效考核，多勞多得?？冃ЧべY的考核標(biāo)準(zhǔn)涉及醫(yī)院規(guī)劃、建設(shè)，工作的數(shù)量和質(zhì)量，效益和經(jīng)濟(jì)質(zhì)量等方面。醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余的50%～60%為薪酬總額，40%～50%為醫(yī)院發(fā)展資金。在此基礎(chǔ)上還推行了崗位工資制，一崗一薪，易崗易薪。

在強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)方面，濰坊實(shí)行總會(huì)計(jì)師委派制，總會(huì)計(jì)師具有雙重職責(zé)，一是受市衛(wèi)生局委托監(jiān)管國有資產(chǎn)，二是在院長領(lǐng)導(dǎo)下參與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，督促醫(yī)院降低消耗，提高效益。目前，濰坊市屬7個(gè)醫(yī)院已設(shè)立了副總會(huì)計(jì)師。每個(gè)醫(yī)院原則上只開設(shè)一個(gè)收入戶和一個(gè)支出戶。

（二）點(diǎn)評(píng)

1.績效

（1）濰坊市的改革在使公立醫(yī)院服務(wù)量增加的同時(shí)，有效地控制了服務(wù)費(fèi)用的上漲。

（2）2009年，山東濰坊市133個(gè)市直部門接受社會(huì)評(píng)議，濰坊市衛(wèi)生局名次由2004年的倒數(shù)第9位上升為第33名。

2.問題

（1）衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)問題：如何平衡各項(xiàng)資源的需求與供給，協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與其他政府行政部門之間的關(guān)系以及各類資源在公立醫(yī)院之間的分配是這種模式下衛(wèi)生行政部門面臨的一大挑戰(zhàn)。

（2）公立醫(yī)院用人機(jī)制的落實(shí)問題：院長們普遍認(rèn)為，醫(yī)院缺乏確保自身發(fā)展的一些應(yīng)有的權(quán)力，尤其是醫(yī)院的用人權(quán)。濰坊改革模式的推廣還有賴于上級(jí)政府部門給予制度和政策上的更大支持，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院在內(nèi)部運(yùn)營上的自主化。

（3）如何避免政府失靈的問題：首先，根據(jù)“權(quán)、責(zé)、利一致”的原則，權(quán)力的擴(kuò)大應(yīng)該伴隨著責(zé)任的強(qiáng)化。此次改革在設(shè)計(jì)方案時(shí)，只強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門權(quán)力的集中，但并沒有出臺(tái)相應(yīng)的責(zé)任強(qiáng)化配套政策。其次，改革后，衛(wèi)生行政部門不但需要對(duì)所有醫(yī)院實(shí)現(xiàn)監(jiān)管，還要舉辦好公立醫(yī)院，使以現(xiàn)有行政人員的規(guī)模、素質(zhì)能否擔(dān)任原來本不熟悉的經(jīng)濟(jì)管理職能這一問題受到了普遍關(guān)注。如果大量招聘專業(yè)人員充實(shí)管理團(tuán)隊(duì)，又面臨能否避免機(jī)構(gòu)膨脹的難題。而且，此次改革后，衛(wèi)生行政部門擁有對(duì)醫(yī)院收支預(yù)算權(quán)、發(fā)展決策權(quán)；對(duì)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)任免、獎(jiǎng)懲權(quán)；對(duì)總會(huì)計(jì)師的聘任、考評(píng)、獎(jiǎng)懲權(quán)，其權(quán)力大大加強(qiáng)，而是否出現(xiàn)新的尋租行為，是否需要有相應(yīng)部門對(duì)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行監(jiān)督，此次改革方案設(shè)計(jì)上沒有體現(xiàn)。最后，衛(wèi)生行政部門管理人員收益與醫(yī)院無關(guān)，醫(yī)院設(shè)備基建發(fā)展、學(xué)科建設(shè)發(fā)展的資金需要漫長的行政審批程序，如何避免衛(wèi)生行政部門管理人員對(duì)市場反應(yīng)性的漠視，需要通過進(jìn)一步的機(jī)制設(shè)計(jì)和配套制度改革來完善現(xiàn)行的模式。

六、鎮(zhèn)江模式

(一)具體做法

在1994年與江西九江開全國醫(yī)改先河15年后，鎮(zhèn)江，再次走到了全國醫(yī)改的風(fēng)口浪尖。2009年年底，鎮(zhèn)江市作為江蘇省唯一的試點(diǎn)市，率先啟動(dòng)了公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)。出臺(tái)了《關(guān)于鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)施意見》。改革公立醫(yī)院管理體制是此次改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，鎮(zhèn)江市提出，由市衛(wèi)生局內(nèi)設(shè)的不同處室分別履行全行業(yè)監(jiān)管和出資人辦醫(yī)的職責(zé)。后者的具體實(shí)現(xiàn)方式是，出資人代表進(jìn)駐由醫(yī)院(集團(tuán))的理事會(huì)，行使醫(yī)院的重大事項(xiàng)決策權(quán)。具體內(nèi)容包括建立公立醫(yī)院出資人制度；成立公立醫(yī)院理事會(huì)，理事會(huì)成員由衛(wèi)生、發(fā)改、醫(yī)保、醫(yī)院員工等組成；理事會(huì)決定和任命醫(yī)院院長、財(cái)務(wù)總監(jiān)、藥品總監(jiān)，確

定醫(yī)院績效管理目標(biāo)和職工工資總額；實(shí)行院長負(fù)責(zé)制；取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政級(jí)別，推行職員制，醫(yī)院原有領(lǐng)導(dǎo)干部的行政級(jí)別和工資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行檔案管理；加強(qiáng)醫(yī)院民主監(jiān)督；建立醫(yī)院監(jiān)事組織，充分發(fā)揮醫(yī)院黨委的政治核心和職工代表大會(huì)的民主管理與監(jiān)督作用；實(shí)施院務(wù)公開，推進(jìn)醫(yī)院民主管理。

去年年底，鎮(zhèn)江市江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)分別掛牌成立。康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為龍頭，江濱醫(yī)療集團(tuán)以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心，兩家三甲醫(yī)院各帶幾家綜合、?？漆t(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)力旗鼓相當(dāng)。

兩家集團(tuán)的組織形式明顯不同，各具優(yōu)勢(shì)。江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)是以資產(chǎn)整合為主的緊密型，將集團(tuán)內(nèi)各成員各類醫(yī)療資源全部劃撥到集團(tuán)名下，按照需要重新分配，利益分配傷筋動(dòng)骨，牽涉面廣，但能夠達(dá)到一發(fā)即中的效果。

相比之下，江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)則是以技術(shù)為紐帶的松散型管理，重在發(fā)揮技術(shù)和科研優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)集團(tuán)成員相對(duì)獨(dú)立的發(fā)展，但難以實(shí)現(xiàn)真正的資源整合。

兩種類型集團(tuán)的并存，顯示出鎮(zhèn)江對(duì)此次醫(yī)改的謹(jǐn)慎。

（二）點(diǎn)評(píng)

兩大醫(yī)療集團(tuán)的建立，優(yōu)化了醫(yī)療資源，提高了效率；大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”更加暢通，內(nèi)部運(yùn)行流程更加合理。

七、海淀模式

（一）具體做法

2005年7月18日，海淀區(qū)公共服務(wù)委員會(huì)(公共委)正式成立，負(fù)責(zé)管理公共服務(wù)類事業(yè)單位。公共委作為海淀區(qū)政府的特設(shè)機(jī)構(gòu)，從單個(gè)行業(yè)而言，是“管辦分離”的試點(diǎn)單位，而從全局而言，則更是肩負(fù)著探索“大部制”改革的重任。正是這“一分一合”，形成了我國行政管理體制改革“海淀模式”區(qū)別于其他模式的本質(zhì)構(gòu)架，為改革的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

作為探索政事分開的載體，公共委與其他政府職能部門是平行關(guān)系，但沒有公共行政權(quán)力，主要是將承擔(dān)公共服務(wù)職責(zé)的事業(yè)單位的人、財(cái)、物統(tǒng)一納入其麾下進(jìn)行管理。通過整合行政資源，提高政府的社會(huì)管理和公共服務(wù)質(zhì)量，探索與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，管理、執(zhí)法、監(jiān)督三者相協(xié)調(diào)的行政管理體制。區(qū)衛(wèi)生局原來所屬的海淀醫(yī)院等22家醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生學(xué)校、區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)院管理服務(wù)中心、區(qū)醫(yī)學(xué)救援中心等29個(gè)承擔(dān)公共服務(wù)職責(zé)的事業(yè)單位都統(tǒng)一納入公共服務(wù)委員會(huì)管理，同時(shí)被納入的還有兩家區(qū)文化局直屬的事業(yè)單位。

（二）點(diǎn)評(píng)

“海淀模式”的最大亮點(diǎn)在于，公共委采取合同外包、招投標(biāo)、民辦公助等形式，與醫(yī)院建立“契約式”管理模式，對(duì)醫(yī)院的人事管理制度進(jìn)行改革，擴(kuò)大其用人自主權(quán)。

八、蘇州模式

（一）具體做法

“蘇州模式”是國內(nèi)最早的管辦分開模式。2005年1月1日起，蘇州市第二、第三、第四人民醫(yī)院合并組成蘇州市立醫(yī)院開始運(yùn)行。根據(jù)此前的《蘇州市屬醫(yī)院實(shí)行管辦分離改革的試行意見》規(guī)定，在不改變醫(yī)院所有制的前提下，政府不再對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理（如人事任免權(quán)），行政主管部門與蘇州醫(yī)管中心簽訂

受讓管理合同，合同期限為3年。改革后，各家醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)為理事會(huì)，理事會(huì)再到民政部門登記成立一個(gè)法人機(jī)構(gòu)，即醫(yī)管中心。蘇州醫(yī)管中心的注冊(cè)資本根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模設(shè)定，由中心理事會(huì)成員按醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入的5%-10%一次性出資，并且合同期限內(nèi)注冊(cè)資本不可抽出。蘇州醫(yī)管中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行人事、財(cái)務(wù)以及日常工作的管理，院長由管理中心重新聘用，可以留任原來的院長，也可以從社會(huì)上招聘。

（二）點(diǎn)評(píng)

蘇州模式將醫(yī)院的資產(chǎn)所有者和經(jīng)營管理者相分離，明晰了所有權(quán)和管理權(quán)，初步完善了公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)。

九、海南模式

（一）具體做法

2008年8月18日，海南醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心在國內(nèi)率先掛牌成立，衛(wèi)生行政部門授權(quán)其對(duì)全省各級(jí)各類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施評(píng)鑒、評(píng)價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等八項(xiàng)職能，初步實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生行政管理與醫(yī)院管理體制內(nèi)的“政事分開”運(yùn)作。

在管理體制上形成了評(píng)鑒中心、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方互動(dòng)伙伴關(guān)系。政府同醫(yī)院之間是上下級(jí)關(guān)系，中心與醫(yī)院是平等互動(dòng)的伙伴關(guān)系。

海南醫(yī)院評(píng)鑒中心是相對(duì)獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的第三方組織，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，評(píng)鑒中心的領(lǐng)導(dǎo)不設(shè)行政級(jí)別，中心的員工也不設(shè)行政、事業(yè)編制，使評(píng)鑒中心實(shí)現(xiàn)了去機(jī)關(guān)化、去官員化和去等級(jí)化。海南省衛(wèi)生廳對(duì)評(píng)鑒中心充分進(jìn)行委托和授權(quán)，不介入任何具體監(jiān)管工作，從而保證評(píng)鑒中心能夠真正獨(dú)立地開展工作，形成評(píng)鑒中心獨(dú)立第三方的監(jiān)管機(jī)制，使衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的評(píng)鑒和質(zhì)量監(jiān)管從單一的行政監(jiān)管變?yōu)樾姓{(diào)控下的第三方專業(yè)化管理。

海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心建立了由180名高職專家組成的全省醫(yī)院評(píng)價(jià)專家?guī)?，并邀?qǐng)臺(tái)灣評(píng)鑒專家對(duì)候任評(píng)價(jià)專家進(jìn)行準(zhǔn)入前的強(qiáng)化培訓(xùn)。還聘請(qǐng)了美國、新加坡、香港、臺(tái)灣及內(nèi)地名校、名院高級(jí)顧問近20名。他們借鑒國際醫(yī)院評(píng)價(jià)新理念，制訂了《海南省二、三級(jí)綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則》，制定并量化全省“陽光工程”8項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)公示指標(biāo)（包括30個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)）和12項(xiàng)內(nèi)部管理公示指標(biāo)，在省衛(wèi)生廳網(wǎng)上公布，接受全社會(huì)的監(jiān)督。

（二）點(diǎn)評(píng)

獨(dú)立的“第三方”能客觀公正地開展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)管工作；“政事分開”提高了行政效率并降低了管理成本；評(píng)鑒中心對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管具有指導(dǎo)性。

世界衛(wèi)生組織駐華代表處認(rèn)為：“海南第三方醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系是醫(yī)療質(zhì)量外部監(jiān)管的有效模式之一，在我國建立和實(shí)施該模式不僅具有必要性和重要性，而且還具有可行性及推廣價(jià)值”。

綜上所述，由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，遇到的問題和制約發(fā)展的瓶頸不同，改革領(lǐng)導(dǎo)者的態(tài)度和權(quán)力影響力不同，所以，在改革的制度設(shè)計(jì)和路徑選擇上卻相距甚遠(yuǎn)。這反映出中國改革的一個(gè)普遍特點(diǎn)，即改革的實(shí)用主義和靈活性，不過分追求理論上的正確和邏輯完美。無論哪種公立醫(yī)院管理體制改革模式，都是在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)條件下，所有相關(guān)主體理性的選擇，相互之間無法套用或互換。這些模式是伴隨著改革出現(xiàn)的，今后仍需要繼續(xù)探索。

第二篇：公立醫(yī)院改革模式

公立醫(yī)院改革模式

圍繞著制定試點(diǎn)實(shí)施意見，寶雞市做了大量的試點(diǎn)準(zhǔn)備工作。一是認(rèn)真學(xué)習(xí)文件，吃透醫(yī)改精神。通過多種形式，組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)政策精神，吃透精神，把握要領(lǐng)，確保試點(diǎn)工作順利開展。二是多種形式學(xué)習(xí)，借鑒外地經(jīng)驗(yàn)。先后學(xué)習(xí)了鎮(zhèn)江、濰坊、杭州、洛陽、深圳等地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，拓寬視野，充實(shí)工作思路。三是重視政策培訓(xùn)，把握改革主旨。市級(jí)有關(guān)部門、市屬公立醫(yī)院等有關(guān)負(fù)責(zé)同志，積極參加了衛(wèi)生部、省醫(yī)改辦等組織的多期醫(yī)改政策培訓(xùn)班；同時(shí)，舉辦了全市醫(yī)改政策培訓(xùn)班統(tǒng)一思想，加深認(rèn)識(shí)。四是多次基線調(diào)查，吃透醫(yī)院本底。先后三次對(duì)全市縣及以上公立醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查摸底五是廣泛征求意見，不斷修訂完善。多次聽取省級(jí)有關(guān)部門和專家、市級(jí)有關(guān)部門、市屬公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人等對(duì)試點(diǎn)實(shí)施意見的意見和建議，通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布公告公開征求意見，凝聚社會(huì)各界和廣大群眾的意見和共識(shí)。六是同步制訂配套方案，有序推進(jìn)試點(diǎn)工作。為配合實(shí)施意見的具體落實(shí)，同步制訂了區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、建立分工協(xié)作機(jī)制、深化人事分配制度改革、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)補(bǔ)償方案、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理、住院醫(yī)師培訓(xùn)、鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)八個(gè)配套方案。七是加強(qiáng)新聞宣傳，營造良好氛圍。通過多種形式，積極宣傳公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的目的意義、主要任務(wù)和落實(shí)措施，贏得了社會(huì)各界、人民群眾和廣大醫(yī)務(wù)人員的理解和支持，初步形成了推進(jìn)試點(diǎn)工作的良好氛圍。

寶雞市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作以“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)療事業(yè)大發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”為前提和目的，實(shí)行分類指導(dǎo)、分步實(shí)施、突出重點(diǎn)、體現(xiàn)特色，對(duì)一些全局性、制度性、普遍性任務(wù)，在全市縣及以上公立醫(yī)院全面實(shí)施；對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)任務(wù)，將選擇部分公立醫(yī)院先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開?？傮w上，通過幾年的努力，基本建立起具有寶雞特色的公立醫(yī)院發(fā)展和服務(wù)體系。

寶雞市確定了八項(xiàng)主要任務(wù)：一是完善公立醫(yī)院服務(wù)體系。重點(diǎn)是制訂好醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、明確公立醫(yī)院功能定位、建立協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療，方便群眾，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是建立科學(xué)管理體制。強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院所有者職能，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生部門全行業(yè)屬地化管理，完善法人治理結(jié)構(gòu)。三是改革公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。重點(diǎn)是實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，推進(jìn)民主管理，深化縣級(jí)以上公立醫(yī)院人事分配制度改革，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展活力。四是改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。政府通過經(jīng)常性補(bǔ)償、鼓勵(lì)性補(bǔ)償和專項(xiàng)補(bǔ)償三種形式，加大對(duì)公立醫(yī)院投入，強(qiáng)化公益性。對(duì)取消藥品加成后醫(yī)院減少的合理收入，通過政府補(bǔ)助等途徑予以補(bǔ)償。五是加強(qiáng)公立醫(yī)院管理。把信息化建設(shè)作為推進(jìn)公立醫(yī)院改革、提高質(zhì)量和效率的重要方向和有效載體，予以重點(diǎn)加強(qiáng)，力爭用三年左右時(shí)間，基本建立起醫(yī)院之間、醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通機(jī)制。開展和諧醫(yī)患關(guān)系城市創(chuàng)建活動(dòng)，建立醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制，創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。六是健全公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為，加強(qiáng)大型設(shè)備配置管理，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。七是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。通過積極引進(jìn)人才、加強(qiáng)在崗人員培訓(xùn)、實(shí)行醫(yī)學(xué)生鍛煉服務(wù)制度等形式，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和技術(shù)能力，更好地為群眾服務(wù)。八是加快形成多元化辦醫(yī)格局。支持社會(huì)資本舉辦高端?？漆t(yī)療服務(wù)，試行股份制改制，形成良性競爭格局，滿足群眾不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

我國公立醫(yī)院改革的九種典型模式

(2010-06-23 09:46:20)2010年2月23日正式發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》明確指出，從今年開始以公益性為核心推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，改革公立醫(yī)院管理體制，探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。以下是現(xiàn)有的一些改革模式介紹。

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（一）具體做法

2005年，上海市政府轉(zhuǎn)變政府職能，開展“管辦分開”試點(diǎn)工作。衛(wèi)生局只管政策、規(guī)劃、準(zhǔn)入，包括人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入，機(jī)構(gòu)設(shè)置的審批和整個(gè)行業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管，同時(shí)，成立上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，職責(zé)就是“辦”醫(yī)，工作內(nèi)容包括規(guī)劃、管理、資產(chǎn)監(jiān)管、績效考核。

申康醫(yī)院發(fā)展中心作為市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，是國有非營利性的事業(yè)法人。申康醫(yī)院發(fā)展中心與市衛(wèi)生局同屬上海市一級(jí)財(cái)政預(yù)算單位，包括原來市衛(wèi)生局直屬醫(yī)院在內(nèi)的23家市級(jí)財(cái)政的三級(jí)醫(yī)院劃歸申康醫(yī)院發(fā)展中心管理，原來撥給醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助不再通過市衛(wèi)生局，而是改由申康醫(yī)院發(fā)展中心劃撥給醫(yī)院。

申康醫(yī)院發(fā)展中心是受上海市國資委委托的投資公司，而非從衛(wèi)生局分離出，但依然是市衛(wèi)生局框架內(nèi)運(yùn)作，管理的主要是資產(chǎn)部分。

改革后，衛(wèi)生局只作為一個(gè)衛(wèi)生主管部門，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行全行業(yè)的管理。申康醫(yī)院發(fā)展中心是辦醫(yī)主體，負(fù)責(zé)對(duì)所辦的醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)化、職業(yè)化、精細(xì)化管理。

（二）點(diǎn)評(píng)

1.績效：衛(wèi)生局就不再是公立醫(yī)院的辦醫(yī)主體，就可以把公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療擺到更加重要位置，可以在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系。

2.問題：這種模式下的公立醫(yī)院也并未建立起真正的法人化治理結(jié)構(gòu)，如何協(xié)調(diào)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門間的關(guān)系也將隨之成為難題，畢竟這削弱了衛(wèi)生行政部門的權(quán)力。

二、無錫模式

（一）具體做法

1.管辦分離

2005年，無錫市委市政府實(shí)施了以“管辦分離、政事分開”為主要內(nèi)容的社會(huì)事業(yè)管理體制改革。作為無錫這次社會(huì)事業(yè)“管辦分離、政事分開”的突破口，無錫市將衛(wèi)生局一分為二——成立新的管理機(jī)構(gòu)即無錫市醫(yī)院管理中心。原衛(wèi)生局機(jī)關(guān)三分之一的人員整建制被劃轉(zhuǎn)到醫(yī)管中心。中心內(nèi)設(shè)公共事務(wù)部、醫(yī)療發(fā)展部等六部一室，下轄9家市屬醫(yī)院、1家衛(wèi)生學(xué)校、1家公司，需履行兩個(gè)責(zé)任：一是政府辦醫(yī)的責(zé)任，二是政府國有資產(chǎn)管理的責(zé)任。而衛(wèi)生局則轉(zhuǎn)而集中精力實(shí)施全社會(huì)的行業(yè)管理和行業(yè)指導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)行業(yè)規(guī)劃、行業(yè)法律法規(guī)的貫徹以及行業(yè)的準(zhǔn)入，具體包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、預(yù)防保健等工作；而直接舉辦醫(yī)院的任務(wù)由政府授權(quán)給醫(yī)院管理中心。衛(wèi)生局則下轄全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營醫(yī)院、診所、疾控中心等。從行政建制上，醫(yī)院管理中心與衛(wèi)生局同級(jí)，衛(wèi)生局是政府部門，是行政機(jī)關(guān)；醫(yī)院管理中心是政府機(jī)構(gòu)，是履行行政管理的事業(yè)單位。

2.實(shí)施醫(yī)院的“托管制”

在管辦分離的基礎(chǔ)上，在醫(yī)院改革上，實(shí)施“醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)經(jīng)營委托管理責(zé)任制”改革，簡稱為“托管制”。所謂托管，簡單說就是將醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)委托給由院長領(lǐng)頭的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集團(tuán)，衛(wèi)生局不再對(duì)經(jīng)營進(jìn)行具體管理。按照將所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)適度分離的原則，在不改變醫(yī)院性質(zhì)、職能、隸屬關(guān)系的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院的管理、經(jīng)營、投入、分配機(jī)制和人事用工制度進(jìn)行重大改革。實(shí)施委托管理法人代表任期責(zé)任制，把一部分經(jīng)營管理權(quán)下放給醫(yī)院，院長可以獲得一部分獎(jiǎng)金分配、設(shè)備購買、引進(jìn)醫(yī)生的支配權(quán)，以獲得市場主動(dòng)權(quán)。

“托管制”首先改革醫(yī)院投入機(jī)制，將過去參照人員的“定額撥款”，改為按照項(xiàng)目補(bǔ)助的“定項(xiàng)撥款”，通過建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的新型衛(wèi)生投入補(bǔ)償機(jī)制，全市集中有限的財(cái)力用于“名醫(yī)、名院、名科”等重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)，加強(qiáng)預(yù)防保健等公共衛(wèi)生投入。“托管制”產(chǎn)生了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的變化，而且這變化是在沒有增量——財(cái)政沒有增加投入情況下實(shí)現(xiàn)的。公立醫(yī)院在無錫管辦分離改革中，未有任何好處，甚至得到投入變少了。改革前財(cái)政撥款全部交給衛(wèi)生局，60%以上分配到公立醫(yī)院，公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不到40%。而現(xiàn)在，政府改變撥款結(jié)構(gòu)，60%給衛(wèi)生局搞公共衛(wèi)生，40%給醫(yī)院管理中心，按各醫(yī)院申報(bào)項(xiàng)目撥款。

（二）點(diǎn)評(píng)

1.績效

（1）無錫醫(yī)改的主要特點(diǎn)就是實(shí)施管辦分離，從行政上將公共衛(wèi)生和高端醫(yī)療服務(wù)分離開來，在提供中高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院引入市場化因素，使之盡快形成醫(yī)療特色；

（2）醫(yī)療資源穩(wěn)步增長；

（3）在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系；

（4）初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)框架，降低了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。

2.問題

（1）醫(yī)院管理中心的職責(zé)是保障國有醫(yī)療資產(chǎn)的保值與增值，但另一方面醫(yī)療服務(wù)又具有明顯的公益性，如何在兩者間實(shí)現(xiàn)均衡，是無錫市下一步醫(yī)改需要解決的問題。或者說，在大型公立醫(yī)院的改革中，雖然明顯增加了醫(yī)療服務(wù)的效率，但是并沒有明確地降低價(jià)格。

（2）衛(wèi)生局和醫(yī)管中心的職能劃分在操作層面有待于進(jìn)一步理清。無錫確定公立醫(yī)院歸醫(yī)院管理中心，衛(wèi)生局主管公共衛(wèi)生服務(wù)，理論上的職能定位清晰，但是具體操作中分工難以界定清楚。

在現(xiàn)行體制下，政府部門之間都是對(duì)口部門對(duì)口管理的方式。無錫的改革是“下改，上不改”，從衛(wèi)生部到省衛(wèi)生廳、市縣鄉(xiāng)衛(wèi)生局，醫(yī)院管理中心沒有一個(gè)十分對(duì)口的行政隸屬單位，有時(shí)候上面發(fā)文件下來，都不知道該送給醫(yī)院管理中心還是送衛(wèi)生局。長久下去，醫(yī)院管理中心有被邊緣化的傾向，這對(duì)于醫(yī)改的深入是個(gè)隱憂。

（3）查遍所有已發(fā)布的法律法規(guī)，醫(yī)院管理中心都沒有法律支撐的存在依據(jù)，醫(yī)院管理中心將來如果出現(xiàn)什么事情，是不是要算非法行為有待研究。

（4）將醫(yī)院管理中心設(shè)在衛(wèi)生局下，則意味著衛(wèi)生局權(quán)力的重新調(diào)整甚至有所擴(kuò)大，仍然沒有真正實(shí)現(xiàn)管辦分開。

（5）這種“雙頭”管理模式讓醫(yī)院院長們有些不適應(yīng)。比如在甲流、手足口病等公共衛(wèi)生事件上，由于是政治任務(wù)，醫(yī)管中心和衛(wèi)生局都會(huì)召集醫(yī)院開會(huì)，更不要提兩個(gè)主管單位對(duì)同一事情的不同意見。

三、鼓樓模式

（一）具體做法

所謂鼓樓醫(yī)院模式,就是指七年前南京鼓樓醫(yī)院大膽創(chuàng)新,用新的方式“救”活了宿遷市人民醫(yī)院的模式。

2003年,宿遷開始了公立醫(yī)院改革。其中,國有上市公司南京金陵藥業(yè)集團(tuán)出資7000萬元人民幣、南京市鼓樓醫(yī)院出人力資本,與宿遷市人民政府一起成為了宿遷人民醫(yī)院的三個(gè)股東。這樣,宿遷人民醫(yī)院從政府的包辦、主管,轉(zhuǎn)變成為了獨(dú)立的法人。醫(yī)院院長由三方成立的董事會(huì)委派。

通過這種股份制改造,宿遷人民醫(yī)院出現(xiàn)了新的變化。此前的宿遷人民醫(yī)院只是一個(gè)二級(jí)乙等醫(yī)院,人民醫(yī)院改制之后,通過了省衛(wèi)生廳三級(jí)醫(yī)院驗(yàn)收。

宿遷人民醫(yī)院與南京鼓樓醫(yī)院的這種模式,也被稱為大醫(yī)院托管小醫(yī)院的模式,又稱委托經(jīng)營模式,大醫(yī)院幫助托管那些小醫(yī)院,而不涉及到隸屬關(guān)系的改革。對(duì)于大醫(yī)院來說,需要派出相應(yīng)的管理班子,小醫(yī)院這邊的東家需要向大醫(yī)院支付相應(yīng)的報(bào)酬。

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)是我國最早采用品牌托管模式運(yùn)作的醫(yī)院集團(tuán)。鼓樓醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院和胸科醫(yī)院構(gòu)成集團(tuán)核心層，以此為核心，逐步吸收社會(huì)非營利性醫(yī)院、營利性醫(yī)院加盟，形成集團(tuán)的外圍層，并實(shí)行契約托管、連鎖服務(wù)等松散型的集約經(jīng)營。

（二）點(diǎn)評(píng)

1.績效

（1）大醫(yī)院托管中小醫(yī)院，即將經(jīng)營不善的醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)交由具有經(jīng)營管理能力的人去有償經(jīng)營，以明晰醫(yī)院所有者、經(jīng)營者責(zé)權(quán)利關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益最大化的一種經(jīng)營方式。

長期以來，醫(yī)院的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)界定不清，制約了醫(yī)院管理體制和經(jīng)營模式的改革。醫(yī)改的就是要將兩權(quán)分開，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制。

（2）城市大醫(yī)院對(duì)于各區(qū)級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院的托管,可以很好地實(shí)現(xiàn)資源的互相利用,同時(shí)又不會(huì)改變區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的公益性。

2.爭議

（1）一種觀點(diǎn)認(rèn)為宿遷醫(yī)院的股份制等于是國有資產(chǎn)流失。宿遷市人民醫(yī)院通過股份制改造,把衛(wèi)生部門變成了純粹的監(jiān)管者,而宿遷人民醫(yī)院的三家股東成為了醫(yī)院的主辦者。

（2）另一種觀點(diǎn)認(rèn)為宿遷市人民醫(yī)院這種股份制改造,只是把行政性國有資產(chǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榱私?jīng)營性國有資產(chǎn)。國有醫(yī)院的樓還是那個(gè)樓,硬件還是那些硬件,不能說是國有資產(chǎn)流失。

四、成都模式

（一）具體做法

2009年11月10日，《成都市深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體方案》（以下簡稱《方案》）向社會(huì)公布。透過《方案》的細(xì)節(jié)，財(cái)政投入補(bǔ)需方、公立醫(yī)院改革和整個(gè)醫(yī)改效果評(píng)價(jià)監(jiān)督成為了成都此次醫(yī)改特點(diǎn)。

2010年1月，成都市成立了副省級(jí)城市醫(yī)院管理局，將衛(wèi)生局有關(guān)公立醫(yī)院管理職能分離出來，并將相應(yīng)處室劃歸為醫(yī)院管理局。醫(yī)院管理局和國資委合署辦公，實(shí)行一套班子兩塊牌子。醫(yī)院管理局主要負(fù)責(zé)組織所屬醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，管理公立醫(yī)院的人、財(cái)、物，推進(jìn)所屬醫(yī)院探索管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革。目前成都市政府已先期將市衛(wèi)生局所屬的20家醫(yī)院劃轉(zhuǎn)給其管理。

區(qū)縣一級(jí)也設(shè)立醫(yī)管分局并收歸相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立、國有醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。醫(yī)院管理局代表國家履行出資人職責(zé)并負(fù)責(zé)對(duì)其管理和改革。

成都醫(yī)改將建立院長公開選拔機(jī)制和目標(biāo)責(zé)任制，賦予其在重大事項(xiàng)決策、人事任免、設(shè)備采購等方面充分的自主權(quán)，實(shí)行院長年薪制。同時(shí)，建立全員聘用制和績效工資制。

部分公立醫(yī)院將改制重組為國有資產(chǎn)獨(dú)資、控股、參股的經(jīng)營性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（國有醫(yī)院），具備條件的醫(yī)院國有資產(chǎn)逐步退出。

（二）點(diǎn)評(píng)

1.績效：成都模式將醫(yī)管局歸置于國資委，“醫(yī)療國資化”這一模式則意味著國有醫(yī)療資產(chǎn)收歸國資委系統(tǒng)，其好處在于有利于推行公立醫(yī)院改制與資本運(yùn)作，形成“多元化辦醫(yī)”格局。

2.問題：這一模式亦讓衛(wèi)生系統(tǒng)持有異議，認(rèn)為政府把公立醫(yī)院當(dāng)成國有企業(yè)來對(duì)待，難免會(huì)向公立醫(yī)院要效益，實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值，這亦與公立醫(yī)院的公益性有所違背。

五、濰坊模式

（一）具體做法

2005年12月，濰坊市委、市政府將公立醫(yī)院改革作為解決群眾看病難、看病貴問題的突破口，出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的意見》。這份當(dāng)年編號(hào)為33的文件，拉開了濰坊新醫(yī)改的帷幕，同時(shí)開創(chuàng)了我國公立醫(yī)院改革的管辦分開不分家的“濰坊模式”。

濰坊的改革首先是理順公立醫(yī)院的管理體制，最直接的措施是取消醫(yī)院管理人員的行政級(jí)別，推行院長職業(yè)化，原有行政級(jí)別全部實(shí)行檔案管理。

主要特征是管辦職能在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部分開，由衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)分開的管、辦職能。濰坊在市衛(wèi)生局成立了衛(wèi)生監(jiān)督處，作為公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。同時(shí)設(shè)立了總會(huì)計(jì)師管理辦公室，代行公立醫(yī)院“辦”的職責(zé)。

濰坊市將改革后的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制概括為“明細(xì)所有權(quán)、完善管理權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)”，落實(shí)公益性，調(diào)動(dòng)積極性。

濰坊公立醫(yī)院改革后，衛(wèi)生行政部門受政府和國資部門委托，代行資產(chǎn)所有者、代表出資人職能，對(duì)醫(yī)院有管理團(tuán)隊(duì)任免考評(píng)獎(jiǎng)懲權(quán)、收支知情權(quán)、經(jīng)營監(jiān)督權(quán)和發(fā)展決策權(quán)；醫(yī)療衛(wèi)生單位是經(jīng)營者，院長有用人權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營權(quán)。這就形成了“國有資產(chǎn)管理---主管部門---單位”三層監(jiān)管體系。

由于取消了公立醫(yī)院的行政級(jí)別，院長丟掉官帽子，改為衛(wèi)生局聘任，每屆任期4年，在一個(gè)醫(yī)院最多任職兩屆。

實(shí)行院長考評(píng)制，推行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，由衛(wèi)生行政部門制定業(yè)績考評(píng)體系，并組織考核?？荚u(píng)不合格的院長予以誡勉，連續(xù)兩年不合格的予以解聘。

改革用人制度，取消醫(yī)院人員編制定額，醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，制定人員編制規(guī)劃和用人計(jì)劃，經(jīng)所屬衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行，用人全部實(shí)行聘用制，同時(shí)級(jí)別取消之后，以前的行政工資制隨之失效。取而代之的是院長年薪制和工資總額制。

院長年薪總額為本院職工年平均薪酬的3～5倍。員工按照績效考核，多勞多得。績效工資的考核標(biāo)準(zhǔn)涉及醫(yī)院規(guī)劃、建設(shè)，工作的數(shù)量和質(zhì)量，效益和經(jīng)濟(jì)質(zhì)量等方面。醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余的50%～60%為薪酬總額，40%～50%為醫(yī)院發(fā)展資金。在此基礎(chǔ)上還推行了崗位工資制，一崗一薪，易崗易薪。

在強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)方面，濰坊實(shí)行總會(huì)計(jì)師委派制，總會(huì)計(jì)師具有雙重職責(zé)，一是受市衛(wèi)生局委托監(jiān)管國有資產(chǎn)，二是在院長領(lǐng)導(dǎo)下參與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，督促醫(yī)院降低消耗，提高效益。目前，濰坊市屬7個(gè)醫(yī)院已設(shè)立了副總會(huì)計(jì)師。每個(gè)醫(yī)院原則上只開設(shè)一個(gè)收入戶和一個(gè)支出戶。

（二）點(diǎn)評(píng) 1.績效

（1）濰坊市的改革在使公立醫(yī)院服務(wù)量增加的同時(shí)，有效地控制了服務(wù)費(fèi)用的上漲。

（2）2009年，山東濰坊市133個(gè)市直部門接受社會(huì)評(píng)議，濰坊市衛(wèi)生局名次由2004年的倒數(shù)第9位上升為第33名。2.問題

（1）衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)問題：如何平衡各項(xiàng)資源的需求與供給，協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與其他政府行政部門之間的關(guān)系以及各類資源在公立醫(yī)院之間的分配是這種模式下衛(wèi)生行政部門面臨的一大挑戰(zhàn)。

（2）公立醫(yī)院用人機(jī)制的落實(shí)問題：院長們普遍認(rèn)為，醫(yī)院缺乏確保自身發(fā)展的一些應(yīng)有的權(quán)力，尤其是醫(yī)院的用人權(quán)。濰坊改革模式的推廣還有賴于上級(jí)政府部門給予制度和政策上的更大支持，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院在內(nèi)部運(yùn)營上的自主化。

（3）如何避免政府失靈的問題：首先，根據(jù)“權(quán)、責(zé)、利一致”的原則，權(quán)力的擴(kuò)大應(yīng)該伴隨著責(zé)任的強(qiáng)化。此次改革在設(shè)計(jì)方案時(shí)，只強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門權(quán)力的集中，但并沒有出臺(tái)相應(yīng)的責(zé)任強(qiáng)化配套政策。其次，改革后，衛(wèi)生行政部門不但需要對(duì)所有醫(yī)院實(shí)現(xiàn)監(jiān)管，還要舉辦好公立醫(yī)院，使以現(xiàn)有行政人員的規(guī)模、素質(zhì)能否擔(dān)任原來本不熟悉的經(jīng)濟(jì)管理職能這一問題受到了普遍關(guān)注。如果大量招聘專業(yè)人員充實(shí)管理團(tuán)隊(duì)，又面臨能否避免機(jī)構(gòu)膨脹的難題。而且，此次改革后，衛(wèi)生行政部門擁有對(duì)醫(yī)院收支預(yù)算權(quán)、發(fā)展決策權(quán)；對(duì)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)任免、獎(jiǎng)懲權(quán)；對(duì)總會(huì)計(jì)師的聘任、考評(píng)、獎(jiǎng)懲權(quán)，其權(quán)力大大加強(qiáng)，而是否出現(xiàn)新的尋租行為，是否需要有相應(yīng)部門對(duì)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行監(jiān)督，此次改革方案設(shè)計(jì)上沒有體現(xiàn)。最后，衛(wèi)生行政部門管理人員收益與醫(yī)院無關(guān)，醫(yī)院設(shè)備基建發(fā)展、學(xué)科建設(shè)發(fā)展的資金需要漫長的行政審批程序，如何避免衛(wèi)生行政部門管理人員對(duì)市場反應(yīng)性的漠視，需要通過進(jìn)一步的機(jī)制設(shè)計(jì)和配套制度改革來完善現(xiàn)行的模式。

六、鎮(zhèn)江模式(一)具體做法

在1994年與江西九江開全國醫(yī)改先河15年后，鎮(zhèn)江，再次走到了全國醫(yī)改的風(fēng)口浪尖。2009年年底，鎮(zhèn)江市作為江蘇省唯一的試點(diǎn)市，率先啟動(dòng)了公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)。出臺(tái)了《關(guān)于鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)施意見》。公立醫(yī)院改革的基本思路是：以組建兩大醫(yī)療集團(tuán)為載體，整合市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源；以資產(chǎn)或技術(shù)服務(wù)為紐帶，形成整合資源的利益機(jī)制和分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的分工協(xié)作運(yùn)行機(jī)制；以增加政府投入與引進(jìn)社會(huì)資本為途徑，不斷加強(qiáng)衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；以內(nèi)部管理機(jī)制改革為重點(diǎn)，破除大鍋飯和平均主義，實(shí)現(xiàn)堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)的公益性與調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的有機(jī)統(tǒng)一。公立醫(yī)院改革的目標(biāo)為： “三提高一降低”，即：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、提高社會(huì)滿意度和降低醫(yī)療服務(wù)服務(wù)成本和費(fèi)用。

改革公立醫(yī)院管理體制是此次改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，鎮(zhèn)江市提出，由市衛(wèi)生局內(nèi)設(shè)的不同處室分別履行全行業(yè)監(jiān)管和出資人辦醫(yī)的職責(zé)。后者的具體實(shí)現(xiàn)方式是，出資人代表進(jìn)駐由醫(yī)院(集團(tuán))的理事會(huì)，行使醫(yī)院的重大事項(xiàng)決策權(quán)。具體內(nèi)容包括建立公立醫(yī)院出資人制度；成立公立醫(yī)院理事會(huì)，理事會(huì)成員由衛(wèi)生、發(fā)改、醫(yī)保、醫(yī)院員工等組成；理事會(huì)決定和任命醫(yī)院院長、財(cái)務(wù)總監(jiān)、藥品總監(jiān)，確定醫(yī)院績效管理目標(biāo)和職工工資總額；實(shí)行院長負(fù)責(zé)制；取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政級(jí)別，推行職員制，醫(yī)院原有領(lǐng)導(dǎo)干部的行政級(jí)別和工資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行檔案管理；加強(qiáng)醫(yī)院民主監(jiān)督；建立醫(yī)院監(jiān)事組織，充分發(fā)揮醫(yī)院黨委的政治核心和職工代表大會(huì)的民主管理與監(jiān)督作用；實(shí)施院務(wù)公開，推進(jìn)醫(yī)院民主管理。2009年年底，鎮(zhèn)江市江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)分別掛牌成立?？祻?fù)醫(yī)療集團(tuán)以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為龍頭，江濱醫(yī)療集團(tuán)以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心，兩家三甲醫(yī)院各帶幾家綜合、?？漆t(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)力旗鼓相當(dāng)。

兩家集團(tuán)的組織形式明顯不同，各具優(yōu)勢(shì)。江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)是以資產(chǎn)整合為主的緊密型，將集團(tuán)內(nèi)各成員各類醫(yī)療資源全部劃撥到集團(tuán)名下，按照需要重新分配，利益分配傷筋動(dòng)骨，牽涉面廣，但能夠達(dá)到一發(fā)即中的效果。

相比之下，江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)則是以技術(shù)為紐帶的松散型管理，重在發(fā)揮技術(shù)和科研優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)集團(tuán)成員相對(duì)獨(dú)立的發(fā)展，但難以實(shí)現(xiàn)真正的資源整合。

兩種類型集團(tuán)的并存，顯示出鎮(zhèn)江對(duì)此次醫(yī)改的謹(jǐn)慎。

（二）點(diǎn)評(píng)

兩大醫(yī)療集團(tuán)的建立，優(yōu)化了醫(yī)療資源，提高了效率；大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”更加暢通，內(nèi)部運(yùn)行流程更加合理。

七、海淀模式

（一）具體做法

2005年7月18日，海淀區(qū)公共服務(wù)委員會(huì)(公共委)正式成立，負(fù)責(zé)管理公共服務(wù)類事業(yè)單位。公共委作為海淀區(qū)政府的特設(shè)機(jī)構(gòu)，從單個(gè)行業(yè)而言，是“管辦分離”的試點(diǎn)單位，而從全局而言，則更是肩負(fù)著探索“大部制”改革的重任。正是這“一分一合”，形成我國行政管理體制改革“海淀模式”區(qū)別于其他模式的本質(zhì)構(gòu)架，為改革可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

作為探索政事分開的載體，公共委與其他政府職能部門是平行關(guān)系，但沒有公共行政權(quán)力，主要是將承擔(dān)公共服務(wù)職責(zé)的事業(yè)單位的人、財(cái)、物統(tǒng)一納入其麾下進(jìn)行管理。通過整合行政資源，提高政府的社會(huì)管理和公共服務(wù)質(zhì)量，探索與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，管理、執(zhí)法、監(jiān)督三者相協(xié)調(diào)的行政管理體制。區(qū)衛(wèi)生局原來所屬的海淀醫(yī)院等22家醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生學(xué)校、區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)院管理服務(wù)中心、區(qū)醫(yī)學(xué)救援中心等29個(gè)承擔(dān)公共服務(wù)職責(zé)的事業(yè)單位都統(tǒng)一納入公共服務(wù)委員會(huì)管理，同時(shí)被納入的還有兩家區(qū)文化局直屬的事業(yè)單位。

（二）點(diǎn)評(píng)

“海淀模式”的最大亮點(diǎn)在于，公共委采取合同外包、招投標(biāo)、民辦公助等形式，與醫(yī)院建立“契約式”管理模式，對(duì)醫(yī)院的人事管理制度進(jìn)行改革，擴(kuò)大其用人自主權(quán)。

八、蘇州模式

（一）具體做法

“蘇州模式”是國內(nèi)最早的管辦分開模式。2005年1月1日起，蘇州市第二、第三、第四人民醫(yī)院合并組成蘇州市立醫(yī)院開始運(yùn)行。根據(jù)此前的《蘇州市屬醫(yī)院實(shí)行管辦分離改革的試行意見》規(guī)定，在不改變醫(yī)院所有制的前提下，政府不再對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理（如人事任免權(quán)），行政主管部門與蘇州醫(yī)管中心簽訂受讓管理合同，合同期限為3年。改革后，各家醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)為理事會(huì)，理事會(huì)再到民政部門登記成立一個(gè)法人機(jī)構(gòu)，即醫(yī)管中心。蘇州醫(yī)管中心的注冊(cè)資本根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模設(shè)定，由中心理事會(huì)成員按醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入的5%-10%一次性出資，并且合同期限內(nèi)注冊(cè)資本不可抽出。蘇州醫(yī)管中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行人事、財(cái)務(wù)以及日常工作的管理，院長由管理中心重新聘用，可以留任原來的院長，也可以從社會(huì)上招聘。

（二）點(diǎn)評(píng)

蘇州模式將醫(yī)院的資產(chǎn)所有者和經(jīng)營管理者相分離，明晰了所有權(quán)和管理權(quán)，初步完善了公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)。

九、海南模式

（一）具體做法

2008年8月18日，海南醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心在國內(nèi)率先掛牌成立，衛(wèi)生行政部門授權(quán)其對(duì)全省各級(jí)各類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施評(píng)鑒、評(píng)價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等八項(xiàng)職能，初步實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生行政管理與醫(yī)院管理體制內(nèi)的“政事分開”運(yùn)作。

在管理體制上形成了評(píng)鑒中心、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方互動(dòng)伙伴關(guān)系。政府同醫(yī)院之間是上下級(jí)關(guān)系，中心與醫(yī)院是平等互動(dòng)的伙伴關(guān)系。

海南醫(yī)院評(píng)鑒中心是相對(duì)獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的第三方組織，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，評(píng)鑒中心的領(lǐng)導(dǎo)不設(shè)行政級(jí)別，中心的員工也不設(shè)行政、事業(yè)編制，使評(píng)鑒中心實(shí)現(xiàn)了去機(jī)關(guān)化、去官員化和去等級(jí)化。海南省衛(wèi)生廳對(duì)評(píng)鑒中心充分進(jìn)行委托和授權(quán)，不介入任何具體監(jiān)管工作，從而保證評(píng)鑒中心能夠真正獨(dú)立地開展工作，形成評(píng)鑒中心獨(dú)立第三方的監(jiān)管機(jī)制，使衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的評(píng)鑒和質(zhì)量監(jiān)管從單一的行政監(jiān)管變?yōu)樾姓{(diào)控下的第三方專業(yè)化管理。

海南省醫(yī)院評(píng)鑒中心建立了由180名高職專家組成的全省醫(yī)院評(píng)價(jià)專家?guī)欤⒀?qǐng)臺(tái)灣評(píng)鑒專家對(duì)候任評(píng)價(jià)專家進(jìn)行準(zhǔn)入前的強(qiáng)化培訓(xùn)。還聘請(qǐng)了美國、新加坡、香港、臺(tái)灣及內(nèi)地名校、名院高級(jí)顧問近20名。他們借鑒國際醫(yī)院評(píng)價(jià)新理念，制訂了《海南省二、三級(jí)綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則》，制定并量化全省“陽光工程”8項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)公示指標(biāo)（包括30個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)）和12項(xiàng)內(nèi)部管理公示指標(biāo)，在省衛(wèi)生廳網(wǎng)上公布，接受全社會(huì)的監(jiān)督。

（二）點(diǎn)評(píng)

獨(dú)立的“第三方”能客觀公正地開展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)管工作；“政事分開”提高了行政效率并降低了管理成本；評(píng)鑒中心對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管具有指導(dǎo)性。

綜上所述，由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，遇到的問題和制約發(fā)展的瓶頸不同，改革領(lǐng)導(dǎo)者的態(tài)度和權(quán)力影響力不同，所以，在改革制度設(shè)計(jì)和路徑選擇上卻相距甚遠(yuǎn)。這反映出中國改革的普遍特點(diǎn)，即改革的實(shí)用主義和靈活性，不過分追求理論上正確和邏輯完美。無論哪種公立醫(yī)院改革模式，都是在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)條件下，所有相關(guān)主體理性的選擇，相互之間無法套用或互換。這些模式是伴隨著改革出現(xiàn)的，今后仍需要繼續(xù)探索。（來自：北京衛(wèi)生信息網(wǎng)，2010年4月2日，本博主對(duì)部分內(nèi)容有編輯）

第三篇：公立醫(yī)院改革模式

公立醫(yī)院改革模式

在談及社會(huì)結(jié)構(gòu)的變遷時(shí)，我國著名社會(huì)學(xué)家費(fèi)孝通在《鄉(xiāng)土中國》中指出，舊結(jié)構(gòu)有其慣性，而新結(jié)構(gòu)不是現(xiàn)存的，需要有人發(fā)明、試驗(yàn)，才能被眾人接受，進(jìn)而完成社會(huì)變遷。在這新舊交替之際，是一個(gè)無所適從的時(shí)期，這時(shí)產(chǎn)生了“文化英雄”，他提出辦法，制定模式，引導(dǎo)人們走出窠臼。

在當(dāng)前中國的大轉(zhuǎn)型時(shí)代，是否也可以發(fā)現(xiàn)這樣一種敢為人先的引領(lǐng)經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀?/p>

發(fā)展不再惟GDP已經(jīng)成為中國未來發(fā)展的共識(shí)，但這種共識(shí)尚未成為普遍的行動(dòng)，惟GDP思維仍在不自覺地主導(dǎo)著我們的發(fā)展觀。這時(shí)，我們看到了北京的突破，在行動(dòng)上的突破。發(fā)展不再追求絕對(duì)的高速度，而是追求發(fā)展的質(zhì)量，追求經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、環(huán)境與人的完滿和諧。在這種實(shí)際行動(dòng)的追求中，產(chǎn)生了本報(bào)暫且為之命名的“北京經(jīng)驗(yàn)”。為此，本報(bào)陸續(xù)在醫(yī)改、住房、文化、交通、商業(yè)和環(huán)境等領(lǐng)域全面剖析北京經(jīng)驗(yàn)，以期為整個(gè)中國經(jīng)濟(jì)的前途提供一份有分量的梳理和思考。

通過院長公開競聘、績效考核制，實(shí)現(xiàn)管辦分開；通過完善的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消醫(yī)藥加成，進(jìn)而試水公立醫(yī)院改革核心——醫(yī)藥分開；同時(shí)，通過醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制等措施，進(jìn)一步解決看病難、看病貴問題……7月1日起，隨著友誼醫(yī)院正式實(shí)施醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，北京市乃至全國公立醫(yī)院改革的范本也正式宣告全面啟動(dòng)。這個(gè)以“管辦分開、醫(yī)藥分開以及建立法人治理機(jī)制、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制”為核心的“兩個(gè)分開，三個(gè)機(jī)制”將正式挑戰(zhàn)被喻為醫(yī)改最難啃的“硬骨頭”的公立醫(yī)院改革。

財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制護(hù)航醫(yī)藥分開

“請(qǐng)問能不能預(yù)約7月1日的專家號(hào)？”“不好意思暫時(shí)還不能，我們馬上要進(jìn)行醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)，掛號(hào)費(fèi)用會(huì)有一些變動(dòng)，建議您最近密切關(guān)注我們?cè)诰W(wǎng)站上發(fā)布的信息。”昨日早上8點(diǎn)半，友誼醫(yī)院的門診大廳人頭攢動(dòng)，醫(yī)院前臺(tái)前站著一個(gè)20多歲的年輕導(dǎo)診護(hù)士，在她的身邊圍滿了四面八方來的患者，很多是咨詢7月1日以后如何掛號(hào)。

原來，根據(jù)北京市公立醫(yī)院改革方案，友誼醫(yī)院將成為北京第一個(gè)試水“醫(yī)藥分開”的公立醫(yī)院：即取消15％的藥品加成，建立“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度。

“醫(yī)藥分開，就是藥品在醫(yī)院實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售，從上世紀(jì)50年代開始，有了以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品進(jìn)到醫(yī)院之后，有一個(gè)批零的加價(jià)，大概在藥品上加價(jià)15％左右?，F(xiàn)在實(shí)行醫(yī)藥分開，通過這種做法，切斷了醫(yī)院和藥品的利益關(guān)系。友誼醫(yī)院西藥品種1000種，中藥200多種，所有的藥品通過醫(yī)藥分開，全部實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售。”北京友誼醫(yī)院院長劉建告訴記者，目前在北京的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，藥品收入占總收入的半壁江山，但在香港，這一數(shù)字僅為8％，這已經(jīng)成為“看病貴”的重要成因。建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度，就是為了醫(yī)院收益從原來的依靠藥品，轉(zhuǎn)向依靠醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)、能力、水平，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，鼓勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的具體標(biāo)準(zhǔn)將按照醫(yī)師的職級(jí)確定，并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，具體為：醫(yī)保定額支付每人次40元，醫(yī)?；颊呙咳舜蝹€(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)為普通門診2元，副主任醫(yī)師20元，主任醫(yī)師40元，知名專家門診60元。與此同時(shí)，友誼醫(yī)院原先的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)將全部取消。

“15％的藥品加成取消之后，對(duì)醫(yī)院的收入確有影響，過去醫(yī)院的收入是三個(gè)部分：一部分是財(cái)政支持，一部分是醫(yī)院自身開辦，從醫(yī)療服務(wù)中收取一部分，第三部分是藥品批零加價(jià)。”劉建透露，去年友誼醫(yī)院的藥品加成收入是1.26億元，這部分取消后確實(shí)對(duì)醫(yī)院收入有一定影響，所以這次政府采用取消藥品加成以平移的方式，以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的方式收取。

北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳也透露，為了確保公立醫(yī)院改革順利進(jìn)行，將在試點(diǎn)醫(yī)院建立體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制，合理減輕醫(yī)院運(yùn)營資金壓力，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)管理、規(guī)范行為。首先，政府對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院將落實(shí)六方面的投入政策，分別在醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)、離退休人員費(fèi)用和承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)等方面予以補(bǔ)助。在此過程中，政府將嚴(yán)控公立醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模和大型設(shè)備購置，防止醫(yī)院盲目擴(kuò)張以及出現(xiàn)過度檢查等現(xiàn)象。同時(shí)，在試點(diǎn)醫(yī)院將建立與服務(wù)量和績效考核掛鉤的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。記者了解到，目前，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償方式是按照“人頭”給醫(yī)院補(bǔ)助基本經(jīng)費(fèi)。今后，財(cái)政部門將首先核定醫(yī)院成本并確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，然后結(jié)合服務(wù)量的多少進(jìn)行補(bǔ)償，同時(shí)建立一筆“考核獎(jiǎng)勵(lì)資金”，與績效考核的結(jié)果相掛鉤。此外，財(cái)政補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制中，還將包含對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的調(diào)控。試點(diǎn)醫(yī)院將探索“供應(yīng)鏈”的管理模式，即市醫(yī)管局不僅負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購醫(yī)院需要的藥品、耗材，還負(fù)責(zé)物流配送，同時(shí)引入價(jià)格談判機(jī)制。

“根據(jù)反復(fù)測(cè)算，醫(yī)院因取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)減少的收入，將能夠通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)得到補(bǔ)償，醫(yī)院改革前后收入基本能夠達(dá)到平衡。”韓曉芳表示。

取消掛號(hào)費(fèi)、藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，會(huì)不會(huì)意味著老百姓左手掏錢換成右手掏錢？對(duì)此，劉建特別澄清：這里邊的意義不一樣，今后醫(yī)院使用藥品，使用多少不再和利益發(fā)生關(guān)系，這是第一層意義；其次，過去社會(huì)有一個(gè)共識(shí)，醫(yī)生的勞務(wù)部分、醫(yī)療服務(wù)部分，特別是醫(yī)生的知識(shí)、技能的收費(fèi)有很多是不合理的。這次以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的形式收進(jìn)來，即醫(yī)藥分開了，又能夠體現(xiàn)醫(yī)生提供勞務(wù)服務(wù)知識(shí)應(yīng)該得到的社會(huì)承認(rèn)。醫(yī)院用藥多少不再和收入掛鉤，又能讓真正獻(xiàn)出技能、知識(shí)的醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值得到認(rèn)可。“考慮到雙重意義，我覺得這樣的安排還是十分有意義的?！?/p>

法人治理推進(jìn)管辦分開

由于血糖偏高，為了避免發(fā)展到糖尿病，35歲的李燕榮昨日像往常一樣到友誼醫(yī)院取未來三天的降糖藥，但與以前必須經(jīng)歷掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)多次排隊(duì)不同，這一天李燕榮只需一次排隊(duì)便完成了上述所有流程。原來從6月14日起，友誼醫(yī)院正式啟動(dòng)掛號(hào)收費(fèi)通柜服務(wù)，患者在門診各層的任一掛號(hào)收費(fèi)窗口排隊(duì)，均可實(shí)現(xiàn)掛號(hào)與交費(fèi)的一次完成。

“我血糖高，兩三天就要來一次醫(yī)院，以前每次來必須要重新掛號(hào)，重新檢查，其實(shí)就是為了拿個(gè)藥，但是得前前后后排四五次?！痹诶钛鄻s看來，自己病情很穩(wěn)定，每次開藥并不需要三番五次的檢查和掛號(hào)，如果確實(shí)因?yàn)椴∏榫哂懈?dòng)性，醫(yī)院也可以一次性地幫自己把掛號(hào)單、檢查單子開出來，省得自己每次到這里掛號(hào)都要排很長的隊(duì)，現(xiàn)在有了這個(gè)通柜服務(wù)，自己的排隊(duì)環(huán)節(jié)減少了，由于資源整合，騰挪出了更多可以掛號(hào)交費(fèi)的窗口，單次排隊(duì)的等候時(shí)間也大大減少。

事實(shí)上，通柜服務(wù)只是近期友誼醫(yī)院推出的16項(xiàng)便民服務(wù)之一。作為北京市公立醫(yī)院改革“法人治理機(jī)制”的試點(diǎn)醫(yī)院，友誼醫(yī)院啟動(dòng)了外界常說的“管辦分開”，即建立以理事會(huì)為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，通過實(shí)行理事會(huì)制度、院長負(fù)責(zé)制和監(jiān)事會(huì)制度，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)院“扁平化”管理。此前成立的市醫(yī)管局將決定任免理事長，并選聘、解聘理事。醫(yī)院理事會(huì)須執(zhí)行醫(yī)管局的決定，接受醫(yī)管局的考核、監(jiān)督。同時(shí)，醫(yī)管局還將成立監(jiān)事會(huì)，派駐監(jiān)事對(duì)醫(yī)院運(yùn)行管理和院長履職情況進(jìn)行監(jiān)督。

此外，試點(diǎn)醫(yī)院的院長還將探索實(shí)行公開競聘和年薪制。院長須同理事會(huì)簽訂任期目標(biāo)責(zé)任書，實(shí)行和任期的績效考核，考核結(jié)果作為院長工作評(píng)價(jià)、薪酬確定、職務(wù)任免的依據(jù)。普通員工方面，將會(huì)重新確定編制數(shù)量，然后由醫(yī)院在編制控制額度內(nèi)自主定員、設(shè)崗。醫(yī)院員工將實(shí)行合同管理的“聘用制”。

而根據(jù)此前發(fā)布的《北京市醫(yī)院管理局市屬醫(yī)院績效考核辦法（試行）》，對(duì)于友誼醫(yī)院這類啟動(dòng)試點(diǎn)的公立醫(yī)院，其考核指標(biāo)體系分定量指標(biāo)和定性指標(biāo)兩大類，各100分，醫(yī)院績效考核結(jié)果以百分制計(jì)算，定量考核占70％，定性考核占30％。定量指標(biāo)中社會(huì)滿意度占56分，具體包括患者滿意、醫(yī)療費(fèi)用控制、預(yù)約就診率等具體項(xiàng)目?！斑@一考核體系把群眾滿意不滿意作為評(píng)判醫(yī)院績效的最重要標(biāo)準(zhǔn)，10項(xiàng)核心指標(biāo)中體現(xiàn)社會(huì)滿意度的指標(biāo)有7項(xiàng)，旨在解決?看病難、看病貴、看病不安全?等問題?！北本┦行l(wèi)生局副局長毛羽表示。

對(duì)此，作為剛剛公開聘任上崗的劉建和他的團(tuán)隊(duì)在上任伊始便推出了16項(xiàng)便民措施，其中包括建立門診醫(yī)療服務(wù)中心；開展窗口通柜服務(wù)；加強(qiáng)臨床藥師的用藥咨詢指導(dǎo)；檢驗(yàn)標(biāo)本當(dāng)天進(jìn)入檢驗(yàn)流程，及時(shí)出具報(bào)告結(jié)果；推行“日間病房”、“一日病房”；24小時(shí)窗口預(yù)約掛號(hào)等等。

除了上述通柜服務(wù)外，為方便每日近800名患者能及時(shí)抽血化驗(yàn)，縮短排隊(duì)時(shí)間，友誼醫(yī)院護(hù)理部進(jìn)行了護(hù)理崗位的動(dòng)態(tài)管理，即在臨床工作兩年以上、每年靜脈穿刺在1000例以上的護(hù)士，在完成本崗工作、合理調(diào)配好時(shí)間的前提下，如果有精力，均可以報(bào)名參加抽血崗位的工作，多勞多得。自3月底這項(xiàng)嘗試開始后，全院已有近400人報(bào)名參加抽血崗位排班，每個(gè)班4小時(shí)。在原有6個(gè)抽血窗口的基礎(chǔ)上，新增了4個(gè)抽血窗口，將病人的等候時(shí)間由原來的90-120分鐘縮短為現(xiàn)在的平均15分鐘。參加的護(hù)士收入也提升了10％-20％。

預(yù)付費(fèi)制合理控制醫(yī)療費(fèi)用

50多歲的延慶縣人楊蓮蕊，自4月21日做完腎移植手術(shù)后，每個(gè)月都要定期到醫(yī)院做化驗(yàn)、看結(jié)果，光是藥費(fèi)，每個(gè)月就得花1500元左右，至今已經(jīng)花了2萬多元?！拔矣X得挺貴的，但是貴在哪里，我說不清楚，醫(yī)生開什么藥，讓做什么檢查，我們患者大多數(shù)就是按照醫(yī)生的吩咐做。要是能在看病前給套方案就好了?！睏钌徣锏倪@一愿望即將在友誼醫(yī)院得到實(shí)現(xiàn)。

按照公立醫(yī)院改革的安排，友誼醫(yī)院將啟動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)制度改革，其中包括總額預(yù)付和按病種付費(fèi)兩項(xiàng)改革內(nèi)容，總額付費(fèi)即事先給醫(yī)院設(shè)定一定量的醫(yī)保付費(fèi)限額，超過這個(gè)限額部分，由醫(yī)保和醫(yī)院共同承擔(dān)，而按病種付費(fèi)的改革則將病種組分為108個(gè)，定額支付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)大醫(yī)院平均費(fèi)用等因素確定。

由于總額預(yù)付費(fèi)設(shè)立了上限，那么會(huì)不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保超標(biāo)往外推病人的情況？對(duì)此韓曉芳坦言，總額預(yù)付的“總額”如何確定非常重要。一方面總額的確定須考慮醫(yī)院現(xiàn)實(shí)和增長需要，另外超出的部分不會(huì)全由醫(yī)院買單。目前北京公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案規(guī)定，總額是以試點(diǎn)醫(yī)院上年發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用為基礎(chǔ)，適當(dāng)考慮增長因素，確定醫(yī)保定額管理指標(biāo)。

“總額付費(fèi)是眾多的付費(fèi)方式之一，其他城市也出現(xiàn)過實(shí)施總額付費(fèi)之后，醫(yī)院不看病的，但是我可以告訴大家，在北京我們不會(huì)，政府對(duì)這個(gè)事特別關(guān)心，財(cái)政支持力度也很大，而且現(xiàn)在雖然實(shí)施這個(gè)總額付費(fèi)，但是付費(fèi)不止是總額付費(fèi)這一項(xiàng)，我們還有按病種付費(fèi)等方式，不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)榭傤~付費(fèi)不給病人看病的現(xiàn)象?！眲⒔ǔ兄Z。

值得一提的是，為了避免“沒錢不給看病”，“防止推諉病人”目前已寫入北京公立醫(yī)院改革方案，醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門將通過建立監(jiān)督考核體系，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督。

對(duì)于這樣一個(gè)好消息，楊蓮蕊非常贊成，“如果是按照病種組、總額預(yù)付的付費(fèi)方式，那么醫(yī)生在開藥的時(shí)候就要掂量掂量了，開多了藥，不但沒有更多的利潤收入，而且醫(yī)院還要為患者的醫(yī)療費(fèi)用買單”。商報(bào)記者齊琳吳園園

商報(bào)面對(duì)面

在綜合醫(yī)院試水更有意義

對(duì)話北京友誼醫(yī)院院長劉建

商報(bào)：您個(gè)人認(rèn)為為什么會(huì)把公立醫(yī)院的改革重點(diǎn)放在友誼醫(yī)院？

劉建：北京友誼醫(yī)院是一家大型的綜合性醫(yī)院，我們知道醫(yī)院的類別不同，使用藥品的量也是不一樣的。綜合醫(yī)院比?？漆t(yī)院的用藥比例大，很多病人到綜合醫(yī)院看病，用藥是主要的治療手段之一，像友誼醫(yī)院這樣的綜合醫(yī)院藥品收入占到總收入的50％-60％。所以試水醫(yī)藥分開，就要找用藥比例相對(duì)高一些的比較大的醫(yī)院。因?yàn)獒t(yī)藥分開對(duì)這樣的綜合醫(yī)院影響比較大，將來推廣的意義就比較大。

商報(bào)：改革之后，是否擔(dān)心友誼醫(yī)院的患者更多？

劉建：大醫(yī)院資源的合理使用，我們也在研究方案，現(xiàn)在我們住院的病人急性期過了之后還在三級(jí)醫(yī)院，本身對(duì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源是一種浪費(fèi)，因?yàn)楣伯a(chǎn)品具有排他性，你住了，其他需要住三級(jí)醫(yī)院的病人就住不進(jìn)來。所以我們特別希望將來對(duì)于恢復(fù)期的病人，二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院能夠發(fā)揮作用，更好地幫著我們分流。我們剛剛跟周邊的10家社區(qū)醫(yī)院開了聯(lián)席會(huì)議，商量開展區(qū)域醫(yī)療合作。

商報(bào)：7月1日，友誼醫(yī)院將正式啟動(dòng)公立醫(yī)院改革最為核心的內(nèi)容——醫(yī)藥分開，在此之前您有什么心里話想對(duì)老百姓說？

劉建：醫(yī)改是一項(xiàng)非常復(fù)雜艱巨的任務(wù)，從醫(yī)改的一開始，黨中央國務(wù)院就號(hào)召醫(yī)改要人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)院發(fā)展添活力，醫(yī)改沒有醫(yī)務(wù)人員的積極參與，沒有人民群眾的理解和支持是成功不了的，我希望通過我們各方的共同努力，形成一個(gè)有序和諧的就醫(yī)環(huán)境。

頂層設(shè)計(jì)

兩個(gè)分開三個(gè)機(jī)制

以“管辦分開、醫(yī)藥分開以及建立法人治理機(jī)制、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制”為核心的“兩個(gè)分開，三個(gè)機(jī)制”是北京市公立醫(yī)院改革的全部內(nèi)容，也是友誼醫(yī)院試點(diǎn)的全部內(nèi)容。

根據(jù)北京市公立醫(yī)院改革方案，北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院5家大醫(yī)院分別進(jìn)行法人治理運(yùn)行機(jī)制試點(diǎn)、醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)、醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)等，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，其中友誼醫(yī)院作為全國醫(yī)改的“范本”成為了此次改革試點(diǎn)中惟一試水所有改革項(xiàng)目的醫(yī)院，未來它將為北京市乃至全國公立醫(yī)院改革提供可借鑒的模式和經(jīng)驗(yàn)。

同時(shí)，北京還將在友誼醫(yī)院首次試水“醫(yī)藥分開”，即取消15％的藥品加成政策，建立“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度。具體標(biāo)準(zhǔn)將按照醫(yī)師的職級(jí)確定，并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。與此同時(shí)，友誼醫(yī)院原先的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)將全部取消。

試設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度之后，友誼醫(yī)院還將廢止目前15％的藥品加成，變?cè)踞t(yī)院收入的三個(gè)渠道：藥費(fèi)、醫(yī)療收費(fèi)、財(cái)政投入，為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和財(cái)政投入兩個(gè)渠道，從而實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。這表明，以后友誼醫(yī)院的藥品將實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售，會(huì)比其他醫(yī)院便宜。

此外，包括法人治理運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)保調(diào)節(jié)機(jī)制、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制在內(nèi)的三大醫(yī)改新機(jī)制也已經(jīng)或?qū)⒁谟颜x醫(yī)院展開，還將探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病商業(yè)健康保險(xiǎn)，或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，以提高重特大疾病的保障水平。

第四篇：關(guān)于公立醫(yī)院體制改革的探討

關(guān)于公立醫(yī)院體制改革的探討

摘要

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷深入發(fā)展，各種醫(yī)療保險(xiǎn)正逐步建立和完善。醫(yī)療衛(wèi)生市場將發(fā)生一場前所未有的變化。相對(duì)而言，公立醫(yī)院的監(jiān)督管理則顯得比較滯后，一些不合理現(xiàn)象（小病大治，增加檢查治療項(xiàng)目，分解項(xiàng)目收費(fèi)、巧立項(xiàng)目收費(fèi)，增加住院時(shí)間等）隨著新農(nóng)合政策、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保等醫(yī)療保險(xiǎn)體制推廣越發(fā)顯得突出。本文簡單論述了我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀，并且給出了加快我國公立醫(yī)院體制改革的相關(guān)措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；體制改革；產(chǎn)權(quán)制度

目 錄

................................................................................................................................1

1、前言..........................................................................................................................3

2、我國公立醫(yī)院體制改革的現(xiàn)狀..............................................................................3

2.1 政府職能缺位，衛(wèi)生投入不足......................................................................3 2.2 現(xiàn)行產(chǎn)權(quán)制度不明晰......................................................................................3 2.3 缺乏長效的監(jiān)管機(jī)制且監(jiān)管力度不夠..........................................................4

3、加快我國公立醫(yī)院體制改革的措施......................................................................4

3.1 加大政府對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入..................................................................4 3.2 加強(qiáng)產(chǎn)權(quán)制度改革..........................................................................................5 3.3加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)督體系建設(shè)。.......................................................................5 結(jié)論................................................................................................................................6 參考文獻(xiàn)........................................................................................................................7

1、前言

公立醫(yī)院作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，承擔(dān)著社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，是帶有一定公益性和福利性的社會(huì)公益事業(yè)，但隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速增長，普通公眾卻沒有得到更廣泛和更低廉的醫(yī)療保健服務(wù)。國家舉辦公立醫(yī)院的目的本是為社會(huì)提供近似福利化的醫(yī)療服務(wù)，保障絕大多數(shù)人的健康，包括弱勢(shì)人群醫(yī)療服務(wù)的可及性。但是，近年來傾向于減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的改革趨向，導(dǎo)致了人民群眾“看病難”和“看病貴”，并不斷惡化。

因此，公立醫(yī)院的體制改革，已成為中國醫(yī)療體制改革的現(xiàn)實(shí)選擇和必然趨勢(shì)，開展公立醫(yī)院體制改革的路徑與調(diào)控機(jī)制研究，在宏觀上，將有利于建立所有者、經(jīng)營者、勞動(dòng)者之間的新型責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，從各個(gè)層面上調(diào)動(dòng)其積極性和創(chuàng)造性；有利于理順國家同醫(yī)院之間的關(guān)系，加快政府職能轉(zhuǎn)變步伐:有利于國家資產(chǎn)的戰(zhàn)略調(diào)整和布局優(yōu)化；有助于促進(jìn)醫(yī)院建立科學(xué)合理的法人治理結(jié)構(gòu)。在微觀上，將使醫(yī)院享有完整的法人產(chǎn)權(quán)，取得事實(shí)上的法人資格，獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任；有利于通過資產(chǎn)使用的權(quán)利，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)保值增值；有利于提高資產(chǎn)使用效率；有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和職工兩個(gè)積極性。這種整體性的激勵(lì)作用，無疑是新時(shí)期公立醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力來源之一。

2、我國公立醫(yī)院體制改革的現(xiàn)狀

2.1 政府職能缺位，衛(wèi)生投入不足

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府的職能是既要提供公共衛(wèi)生服務(wù)，并資助貧困人口利用醫(yī)療服務(wù)，又要管理衛(wèi)生，包括制定規(guī)劃、審核準(zhǔn)入、建立規(guī)則、提供信息和進(jìn)行評(píng)估，以維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和公益性。然而，目前我國政府既存在投入不足又存在監(jiān)管不力的問題，導(dǎo)致了群眾“看病難、看病貴”。由于地方政府對(duì)衛(wèi)生規(guī)劃的重視程度不夠，配套政策難以到位，使規(guī)劃的實(shí)施缺乏法律保障和政策支持；各部門維護(hù)既得利益，觀念難以轉(zhuǎn)變，造成我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃基本上流于形式。

2.2 現(xiàn)行產(chǎn)權(quán)制度不明晰

現(xiàn)有的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下形成的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，產(chǎn)權(quán)分別隸屬于行政主管部門和主要企事業(yè)單位。公立醫(yī)院不具有法人產(chǎn)權(quán)，在現(xiàn)實(shí)中形成了政府產(chǎn)權(quán)。正是由于政府產(chǎn)權(quán)的存在，在向社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變的過程中，這一現(xiàn)象仍沒有發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變。由于這種體制上的弊端，一方面，由于衛(wèi)生行政部門仍是對(duì)公立醫(yī)院事務(wù)大包大攬，公立醫(yī)院缺乏獨(dú)立的人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營管理自主權(quán)，“等、靠、要”意識(shí)強(qiáng)烈。缺乏活力與創(chuàng)新力，自我發(fā)展能力不強(qiáng)；另一方面，由于產(chǎn)權(quán)不清晰，職責(zé)不明，公立醫(yī)院在內(nèi)部決定重大投資和項(xiàng)目發(fā)展、資產(chǎn)處簧、資金利用上具有無限的權(quán)力，非崗位職責(zé)行為沒有監(jiān)督制約機(jī)制，出現(xiàn)決策失誤等問題，無人可追究，其結(jié)果是效率低下和資產(chǎn)浪費(fèi)。因此，要真正解決群眾“看病難、看病貴”的問題，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，必須依賴于突破性的重大體制改革，從改革政府自身職能、調(diào)整現(xiàn)有利益格局入手，構(gòu)建一個(gè)更具活力、更加開放的醫(yī)療體制環(huán)境。

2.3 缺乏長效的監(jiān)管機(jī)制且監(jiān)管力度不夠

目前, 尚未有長效監(jiān)管體系, 對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管仍有賴于勞動(dòng)、民政、物價(jià)和審計(jì)等部門的年檢和核查。因種種原因, 這種檢查往往流于形式, 而社會(huì)監(jiān)督對(duì)醫(yī)院的影響力也不大, 這導(dǎo)致了醫(yī)院行為完全有賴于自我約束力。監(jiān)管機(jī)制的完善有賴于政府完備法律法規(guī), 社會(huì)積極監(jiān)督, 醫(yī)院自律等。要加強(qiáng)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、人員準(zhǔn)入制度、價(jià)格和費(fèi)用及市場壟斷等方面的監(jiān)督管理。

3、加快我國公立醫(yī)院體制改革的措施

3.1 加大政府對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入

加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，是解決我國公立醫(yī)院改革發(fā)展中存在的諸多問題之根本。適度加大政府投入，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)保障，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生基金的監(jiān)管，結(jié)合行風(fēng)建設(shè)、職業(yè)道德教育，多管齊下，是我國今后在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中需要思考的問題。我國的衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，我國每一位公民都具有同等的健康權(quán)利，都有權(quán)享受國家為他們提供的應(yīng)得的衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)體系所提供的勞務(wù)和產(chǎn)品中，有相當(dāng)大的一部分，屬于公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，或者是外部性十分明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品和服務(wù)，提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是政府的責(zé)任。然而，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行，我國的政府職能轉(zhuǎn)變不到位，政府的主導(dǎo)作用沒有發(fā)揮，市場機(jī)制也不可能完整的建立起來 現(xiàn)行公立醫(yī)院所利用的市場機(jī)制的作用是扭曲的和失靈的。加強(qiáng)政府導(dǎo)向，合理分配、利用醫(yī)療資源，最大限度體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性，是我國政府在醫(yī)改中要扮演的主要角色。

3.2 加強(qiáng)產(chǎn)權(quán)制度改革

在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革中，我們建議醫(yī)院管理權(quán)委托給專業(yè)管理公司、醫(yī)院集團(tuán)董事會(huì)等非營利性、非政府組織或者建立獨(dú)立的醫(yī)院法人，以企業(yè)化管理公立醫(yī)院。實(shí)行董事會(huì)或監(jiān)事會(huì)管理下的院長負(fù)責(zé)制，改變?cè)瓉怼叭w公民—政府—醫(yī)院院長—醫(yī)務(wù)工作者”關(guān)系鏈上過多的委托代理層次，避免所有者利益、職能、責(zé)任和約束管理等在醫(yī)療服務(wù)中的幾度弱化。同時(shí)要賦予院長更大的自主權(quán)，取消享有的行政級(jí)別，調(diào)整內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，消除中間層次和條塊分割，組織機(jī)構(gòu)扁平化，降低運(yùn)行成本，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量；改革用人制度，引入競爭機(jī)制，建立起以聘用制為核心、按需設(shè)崗、因崗擇人、雙向選擇、競爭上崗、下崗分流的用人制度；建立科學(xué)分配制度，在建立科學(xué)的業(yè)績?cè)u(píng)估制度的基礎(chǔ)上，實(shí)行崗位工資制，建立起向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜、自主靈活的分配激勵(lì)機(jī)制，按照市場價(jià)格確定醫(yī)務(wù)人員合理薪酬；強(qiáng)化經(jīng)營管理，盡快建立職業(yè)化經(jīng)營管理者隊(duì)伍，改變成本核算方式。真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院從原來的隸屬于衛(wèi)生行政部門到市場上相對(duì)獨(dú)立、競爭主體的轉(zhuǎn)變，在財(cái)務(wù)、人事和日常管理上擁有更多的自主權(quán)，成為具有自我管理、自我發(fā)展的法人實(shí)體。

3.3加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)督體系建設(shè)。

要不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃的監(jiān)管?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。

嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理。建立社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。建立由衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家共同參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依照協(xié)議規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)格禁止套保、騙?，F(xiàn)象，對(duì)相關(guān)個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行嚴(yán)厲懲處。針對(duì)日益增多的醫(yī)療糾紛，政府要在不斷規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，同時(shí)積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，為醫(yī)患雙方建立保障機(jī)制。

結(jié)論

總體說來，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行體制改革路徑與調(diào)控機(jī)制研究，既能在總體上探索保持公立醫(yī)院國家所有權(quán)的統(tǒng)一性，又能在局部上促使公立醫(yī)院經(jīng)營的多樣性、靈活性和創(chuàng)造性，推進(jìn)公立醫(yī)院與市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)作相結(jié)合，為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度創(chuàng)造條件，提供動(dòng)力，為公立醫(yī)院體制改革提供決策參考，從而為實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧發(fā)展提供政策依據(jù)，這正是本文的目的和意義所在。

參考文獻(xiàn)

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第五篇：全知敘述模式面面觀

全知敘述模式面面觀 申丹

全知敘述是大家十分熟悉的一種傳統(tǒng)敘述 模式，其特點(diǎn)是沒有固定的觀察位置，“上帝”般 的全知全能的敘述者可從任何角度、任何時(shí)空 來敘事:既可高高在上地鳥瞰，也可看到在其它 地方同時(shí)發(fā)生的事;對(duì)人物的過去、現(xiàn)在和未來 均了如指掌，也可任意透視人物的內(nèi)心。傳統(tǒng)上傾向于將全知敘述者與作者等同起

來，而結(jié)構(gòu)主義敘事學(xué)卻傾向于排斥作者，將全 知敘述者視為一種結(jié)構(gòu)體(construct)或表達(dá)手 段(vehicle)。S·查特曼在《故事與話評(píng)、一書中 對(duì)于敘事交流活動(dòng)作了如下圖示:④ 敘事文本 敘事文本/ ?:。含作者/(敘述者)弓(受述者)/隱含讀者?/現(xiàn)實(shí)中的讀者 在這一圖表中，作者與讀者均被排斥在交

流活動(dòng)之外，盡管用查特曼的話來說，他們“在 最終的實(shí)際意義上仍是不可缺少的”。如圖所 示，排斥作者的途徑是引人“隱含作者”這一概 念。所謂“隱含作者”，就是讀者從作品中推導(dǎo)建 構(gòu)出來的作者的形象，是作者在具體文本中表 現(xiàn)出來的“第二自我”。這一概念是美國芝加哥 修辭學(xué)派批評(píng)家W·布斯在1961年發(fā)表的

《小說修辭學(xué)》一書中提出來的。布斯受新批評(píng) 派的影響，反對(duì)從作者的身世、經(jīng)歷、意圖人手 來闡釋作品，因?yàn)樽髡咴趯懽鲿r(shí)很可能采取與 現(xiàn)實(shí)生活中不盡相同的立場觀點(diǎn)。正如一個(gè)人 在為不同目的或?qū)Σ煌瑢?duì)象寫信時(shí)會(huì)以不同面 目出現(xiàn)一樣，作者也會(huì)因?yàn)榫唧w文本的不同需 要而以不同的“第二自我”出現(xiàn)在文本中。英國文體學(xué)家利奇和肖特接受了“隱含作

者”這一概念，但似乎并不清楚它與“現(xiàn)實(shí)中作 者”的區(qū)別。他們?cè)凇缎≌f中的文體》一書中提 出:“除了通過作者創(chuàng)作的作品，我們一般無從 了解現(xiàn)實(shí)中作者的想法?！币虼?，在他們看來，“作者”與“隱含作者”并無實(shí)質(zhì)區(qū)別，故簡單地 采用了“作者”一詞來指涉“隱含作者”。②實(shí)際 上，我們通過作品僅能了解“隱含作者”，而難以 了解有別于“隱含作者”的現(xiàn)實(shí)中的作者。若要 了解后者，必須通過作品之外的各種史料和途 徑來了解作者的“真實(shí)”社會(huì)背景、生活經(jīng)歷和 創(chuàng)作意圖等等。

另一英國文體學(xué)家羅杰·福勒在《語言學(xué) 與小說》一書中對(duì)布斯的觀點(diǎn)提出了批評(píng)，指出 我們不能完全脫離作者的經(jīng)歷夾理解作品，譬 如我們只有在了解了D·H·勞倫斯的社會(huì)背 景和內(nèi)心世界的基礎(chǔ)上才能較好地理解他的作 品中的主題和主要修辭手段。福勒提出的立場 是: 我們不應(yīng)完全排斥作者，而應(yīng)當(dāng)從我已論及的 創(chuàng)作原則的角度來理解隱含作者這一概念:文 本的構(gòu)思將作者以及讀者置于一個(gè)與作者所描 述的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)的特定位置上，也就是說文本 的結(jié)構(gòu)在一定程度上界定了它的“作者”。這種 用創(chuàng)作原則上的隱含作者來取代現(xiàn)實(shí)中的作者 的做法可以從語言學(xué)的角度來理解。小說的構(gòu) 思及其實(shí)施均由語言作為中介，而語言是一個(gè) 社會(huì)所共有的，它蘊(yùn)涵那個(gè)社會(huì)的價(jià)值觀和思 維方式。作者在寫作時(shí)對(duì)語言結(jié)構(gòu)的選擇會(huì)使 他在一定程度上失去自我控制，因?yàn)槲幕瘍r(jià)值 觀(其中包括對(duì)于不同種類的隱含作者的不同 期待)會(huì)滲透作者的言語，這樣一來，個(gè)人的表 達(dá)必然會(huì)被屬于社會(huì)的意義所限定。珍

福勒旨在以創(chuàng)作原則為基礎(chǔ)，將隱含作者這一 概念拓寬，以包容現(xiàn)實(shí)中的作者其實(shí)這種努力 是徒勞的以創(chuàng)作原則為基礎(chǔ)也就是以文本為 基礎(chǔ)，而以文本為基礎(chǔ)就只能建構(gòu)出有別于現(xiàn) 實(shí)中作者的“隱含作者”，無法將現(xiàn)實(shí)中的作者 考慮進(jìn)來?？梢哉f，福勒在排斥現(xiàn)實(shí)中的作者這 點(diǎn)上比布斯走得更遠(yuǎn)，因?yàn)樗粌H強(qiáng)調(diào)語言的 社會(huì)性，而且完全同意羅蘭·巴特在《作者的死 亡》一文中提出的觀點(diǎn)，即由于語言的社會(huì)化、程式化的作用，文本一旦寫成，就完全脫離了作 者。④巴特與傳統(tǒng)的作者觀已徹底決裂，認(rèn)為作 者的經(jīng)歷等因素完全不在考慮范圍之內(nèi)，因?yàn)?作者根本不先于文本而存在，而是與文本同時(shí) 產(chǎn)生。

福勒一方面反對(duì)布斯，一方面又贊同巴特，這樣的立場難免有自相矛盾之處。然而，他對(duì)布 斯的批評(píng)卻是不無道理的，我們確實(shí)不能完全 排斥現(xiàn)實(shí)中的作者。但是，要真正解決問題，我 們就不能象福勒那樣僅僅在“隱含作者”這一概 念上作文章，而是應(yīng)當(dāng)同時(shí)考慮隱含作者與現(xiàn) 4 實(shí)中的作者。布斯提出的“隱含作者”這一概念 本身是站得住腳的，問題是布斯和采用這一概 念的各種形式主義文評(píng)家往往僅關(guān)注“隱含作 者”而完全忽略現(xiàn)實(shí)中的作者，以致于將作品與 作者的經(jīng)歷及其所處的時(shí)代完全割離開來，這 無疑有它的局限性，尤其對(duì)于闡釋與作者的經(jīng) 歷緊密相聯(lián)或與作者的意識(shí)形態(tài)密切相關(guān)的作 品更是如此。隱含作者畢竟是作者的“第二自 我”，它與現(xiàn)實(shí)中的作者有著千絲萬縷的聯(lián)系，對(duì)后者的了解往往有助于對(duì)前者的闡釋，對(duì)兩 者之間的差異和相同之處的研究對(duì)深人了解作 品也會(huì)很有幫助，因此我們對(duì)兩者都應(yīng)加以考 慮。

就幾種不同的視角模式而言，全知敘述中 隱含作者與敘述者之間的距離一般來說是比較 小的。倘若隱含作者與現(xiàn)實(shí)中作者的距離也較 小，我們就可將敘述者看成是作者般的敘述者(authorialnarrator)或作者的代言人。在全知模 式中，敘述聲音與敘事眼光常常統(tǒng)一于敘述 者③。全知敘述通常與人物保持一定的距離，具 有一定的權(quán)威性和客觀性(G·艾略特就因?yàn)?在全知敘述中有時(shí)對(duì)人物過于同情、未能保持 足夠的敘事距離而遭到一些批評(píng)家的責(zé)難)，讀 者也往往將全知敘述者的觀點(diǎn)作為衡量作品中 人物的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。

在全知敘述中，不少作者常常通過敘述者 之口對(duì)人物、事件甚至自己的寫作發(fā)表公開評(píng) 論。布斯在《小說修辭學(xué)》一書中詳細(xì)研究了這 些評(píng)論的各種功能，包括提供事實(shí)或概述，塑造 信念，將具體行為與已建立的規(guī)范相聯(lián)系，升華 事件的意義，概括整部作品的意義，控制情緒，直接評(píng)論作品本身等查特曼在《故事與話語》 一書中也用了較大篇幅來探討全知敘述評(píng)論的 作用。文體學(xué)家一般不討論不同種類的議論所 具有的不同作用，但注重探討全知敘述者在評(píng) 論中通過遣詞造句所表達(dá)出來的語氣、立場、態(tài) 度，以及其產(chǎn)生的審美效果或?qū)τ诩訌?qiáng)主題意 義所起的作用。

自福樓拜和亨利·詹姆斯倡導(dǎo)作者的隱退 以來，現(xiàn)當(dāng)代小說理論均反對(duì)作者進(jìn)行公開議 論這一形式(當(dāng)然，全知敘述模式本身也遭到反 對(duì))。傳統(tǒng)小說中的作者評(píng)論確實(shí)有時(shí)說教味太 濃，有時(shí)生硬造作，有時(shí)嚴(yán)重破壞作品的逼真 感，有時(shí)則根本多此一舉。譬如，在薩克雷《名利 場》的第十章，敘述者在描述了麗貝卡在性情上 的種種變化后，作了這么一番評(píng)論: 下的議論。但筆者認(rèn)為，我們不應(yīng)忽略在傳統(tǒng)的 全知敘述中，這些議論所起的種種作用。我們知道，在進(jìn)行評(píng)論時(shí)，全知敘述者一般 享有以常規(guī)慣例為基礎(chǔ)的絕對(duì)可信性。然而。在 全知敘述者將自己或多或少地人格化時(shí)，這種 可信性就會(huì)被削弱。請(qǐng)比較下面這兩個(gè)例子: 麗貝卡采取了謙恭順從的新作風(fēng)，她究竟是否 出于真心還有待于觀望她往后的歷史。對(duì)于年 僅二十一歲的人來說，要常年虛情假義地行事，一般是難以成功的，然而，讀者別忘了，我們的 女主角雖然年齡不大，卻閱歷豐富、經(jīng)驗(yàn)老到。如果讀者到現(xiàn)在還沒有發(fā)現(xiàn)她是一個(gè)非常聰明 的女人，那我們的書就白寫了。

實(shí)際上，在前文中，敘述者已經(jīng)對(duì)麗貝卡的虛情 假義進(jìn)行了各種暗示或明示，讀者不可能不明 白她之所以改變性情，完全是為了達(dá)到個(gè)人目 的。敘述者的這番話可謂畫蛇添足，不僅破壞了 作品的逼真感，而且沒有增加任何信息。但有 時(shí)，全知敘述者的評(píng)論卻不乏益處。僅舉一簡 例，在《名利場》的第十四章，敘述者先講述了克 勞萊小姐像其他有錢人一樣僅僅利用手下人，等到用不著了就一腳踢開，然后話鋒一轉(zhuǎn)，評(píng)論 道:(l)一位富有的單身漢一定需要娶妻，這是世人 公認(rèn)的真理。(J·奧斯汀《傲慢與偏見》第一章)(2)假如一個(gè)人窮得雇不起傭人，無論他多么高 稚，都得自己掃地;假如女孩子沒有親愛的媽媽 來替她與小伙子打交道，就得自己親自出馬。啊!幸好這些女的不常施展她們的才能，否則我 們根本就無法杭拒。無論女的多老多丑，她們只 要給那么一點(diǎn)暗示，男人馬上就會(huì)拜倒在石榴 裙下。我認(rèn)為這是絕對(duì)的真理。一個(gè)女人只要 不當(dāng)真是個(gè)駝背又有一定的機(jī)會(huì)，就可以和她 看上的任何人結(jié)婚。我們真得感謝上蒼，幸虧這 些親愛的小姐們像野地里的畜生一樣，不知道 自己的能耐，否則一定會(huì)把我們治得服服貼貼。(薩克雷《名利場》第四章)可憐的寄生蟲，卑微的食客，你也沒有什么可抱 怨的!你給富人的友情恐怕與你所得到的回報(bào) 一樣缺乏真誠。你愛的是錢，而不是人;假若克 瑞塞斯國王與他的仆人換了位置，你這可憐蟲 也明白自己會(huì)效忠誰。

被克勞萊小組冷落的主要是她雇傭了多年的女 伴布里格斯小姐，這位小姐多愁善感，因?yàn)橹魅?的“變心”而傷心不已，讀者很容易對(duì)她產(chǎn)生同 情。敘述者的議論適時(shí)地挑破了這層溫情脈脈 的面紗，使讀者意識(shí)到在這名利場中僅存在赤 裸裸的金錢關(guān)系，從而深化了主題。盡管全知敘 述者的議論不乏畫龍點(diǎn)睛之處，不再相信敘事 權(quán)威的現(xiàn)代讀者都難以接受這種上帝般居高臨 不難看出，這兩例中的所謂“真理”均不是真理，而是帶有庸俗偏見的看法。在例(l)中，敘述者 的可信性并未因此受到削弱，因?yàn)閿⑹稣邲]有 將自己人格化，而是處于居高臨下的位置(試比 較“這是我們公認(rèn)的真理”)。盡管敘述者用了 “世人公認(rèn)”這樣的詞語，但讀者很快就會(huì)發(fā)現(xiàn) 這是敘述者對(duì)那些以嫁女兒為生活目的的狹隘 庸俗的人物的一種嘲弄，敘述者與讀者均處于 那個(gè)被嘲諷的圈子之外。與此相對(duì)照，在例(2)中，由于敘述者將自己人格化了，他就多少將自 己從高高在上的敘述權(quán)威的位置降到了人物的 位置上，讀者難以把敘述者與他所表達(dá)的庸俗 偏見分離開來。在這樣的情況下，全知敘述者的 可信性必然會(huì)減弱。在《名利場》的第四章中，還 出現(xiàn)了以下這種極為人格化的敘述者的議論: “就我來說，如果像阿米莉亞這樣可愛的人兒愿 意親我一下，我會(huì)一下子把李先生的花房都給 飛翔過來。”在這里，全知敘述者顯然是在拿自 5 己尋開心，通過自嘲來渲染氣氛、制造幽默，以 取悅讀者?？梢哉f，在可信性上，全知模式給敘 述者提供了大于任何其他模式的活動(dòng)空間，敘 述者既可以選擇享受以常規(guī)慣例為基礎(chǔ)的絕對(duì) 可信性(這是任何第一人稱敘述者都無法達(dá)到 的)，又可以為了某種目的.將自己從上帝般的 權(quán)威位置下降到人物或第一人稱敘述者的位置 上(這是其他第三人稱敘述者所難以辦到的)。值得注意的是，全知敘述者的評(píng)論經(jīng)常以 較為隱蔽的方式出現(xiàn)，我們不妨看看J·奧斯 汀《傲慢與偏見》第二十三章中的一段: 在威廉爵士尚未告辭之前，貝內(nèi)特太太實(shí)在是 太惱怒了，以致于說不出太多的話來。可他一 走，她的情緒就馬上發(fā)泄了出來。第一，她堅(jiān)持 不相信整個(gè)這回事;第二，她十分確信柯林斯先 生上了當(dāng);第三，她相信他們?cè)谝黄鹩肋h(yuǎn)也不會(huì) 幸福;第四，這個(gè)婚約也許會(huì)解除。然而，她從整 件事簡明地推導(dǎo)出了兩個(gè)結(jié)論:一是伊麗莎白 是引起整個(gè)鬧劇的真正原因;二是她自己被他 們所有的人野蠻地利用了。主要就這兩點(diǎn)她接 下來整天地說個(gè)(dwelt)沒完。怎么也無法安慰 她，怎么也無法使她消氣。(請(qǐng)參見注6中的 原文)詞很有可能是敘述者在編輯總結(jié)貝內(nèi)特太太的 話時(shí)添加的。從表面上看，敘述者是想將貝內(nèi)特 太太的話組織得更有條理。實(shí)際上，這些順序詞 通過對(duì)照反差只是諷刺性地突出了貝內(nèi)特太太 話語的自相矛盾之處。值得注意的是，盡管所描 述的是貝內(nèi)特太太說出來的話，敘述者卻選用 了“堅(jiān)持不相信”(persistedindisbelieving)、“十 分確信”(wasverysure)等通常用于表達(dá)內(nèi)心

想法的詞語。敘述者還用了“dwellon”一詞來描 述貝內(nèi)特太太的言語行為，而這個(gè)詞語也可指 涉“老是想著”這一內(nèi)心活動(dòng)。此外，通常用于指 涉邏輯推理的“從??推導(dǎo)出了兩個(gè)結(jié)論”也加 深了“內(nèi)心想法”這一印象。我們知道，口頭話語 只能按前后順序逐字表達(dá)出來，而不同的想法 卻可同時(shí)并存于頭腦中;“第一”、“第二”等順序 詞通常指涉的也是同時(shí)存在的理由等因素。這 些都使人覺得貝內(nèi)特太太并不是在隨著時(shí)間的 推移改變她的想法(這屬于較為正常的情況)，而是在“堅(jiān)持不相信”柯林斯與夏洛特訂了婚的 同時(shí)又“十分確信”柯與夏訂了婚，這就令人感 到十分荒唐可笑。在此我們不妨比較一下東流 先生的譯文: 因?yàn)榧耶a(chǎn)的關(guān)系，貝內(nèi)特太太一心想要遠(yuǎn)房內(nèi) 侄柯林斯先生娶女兒伊麗莎白為妾，但伊麗莎 白卻斷然拒絕了柯林斯的求婚。柯林斯很快就 轉(zhuǎn)而與夏洛特訂了婚，貝內(nèi)特太太則完全被蒙 在鼓里。因此，當(dāng)威廉爵士登門通報(bào)女兒與柯林 斯訂婚的消息時(shí)，就出現(xiàn)了上面這一幕。在讀這 一段時(shí)，我們可以明顯地感受到一種反諷的效 果·這一效果主要來自于“第一”(Inthefirst plaee)、“第二”(seeondly)、“第三”(thirdly)等順 序詞所帶來的表面上的邏輯性與實(shí)際上的邏輯 混亂(“她堅(jiān)持不相信整個(gè)這回事”，然而她卻 “十分確信柯林斯先生上了當(dāng)”)之間形成的強(qiáng) 烈反差。從表達(dá)方式來說，這一段屬于總結(jié)性敘 述，對(duì)于貝內(nèi)特太太滔滔不絕的嘮叨敘述者僅 進(jìn)行了簡要扼述。這些制造邏輯性假象的順序 6 在威廉爵士沒有告辭之前，貝納太太竭力壓制 自己的情緒，可是，當(dāng)他走了后，她立即大發(fā)雷 霆，起先，她堅(jiān)說這浦息完全是捏造的，跟著她 又說高林先生上了他們的當(dāng)，她賭咒他們永遠(yuǎn) 不會(huì)快樂，最后她又說他們的婚事必將破裂無 疑。她非常憤惱，一方面她責(zé)備伊麗莎白，另一 方面她懊悔自己被人利用了。了 在這一譯文中，“第一”、“第二”、“第三”、“第四” 等順序詞被“起先”、“跟著”、“最后”等表示時(shí)間 的狀語替代。此外，“堅(jiān)持不相信”、“十分確信”、“相信”等詞語也分別被“堅(jiān)說”、“又說”、“又說” 等明確表達(dá)口頭行為的詞語替代。這樣一來，表 面上的邏輯性與實(shí)際上的邏輯混亂之間形成的 具有強(qiáng)烈反諷效果的鮮明對(duì)照就不復(fù)存在了;敘述者通過遣詞造句制造出來的貝內(nèi)特太太回 時(shí)具有相互矛盾的想法這一印象在此譯文中也 蕩然無存。也就是說，這一譯文中不存在表達(dá)方 式與所描述的內(nèi)容之間的對(duì)比和張力。原文中 這一對(duì)比的形成在于全知敘述者在敘事手法上 做了文章，含蓄地表達(dá)出自己對(duì)人物的嘲諷，這 是較為隱蔽的一種評(píng)論人物的方式。筆者認(rèn)為這種評(píng)論人物的方式是全知敘述

所特有的，其特點(diǎn)是:處于故事之外的敘述者居 高臨下通過其敘事眼光或表達(dá)方式暗暗地對(duì)人 物進(jìn)行權(quán)威性的評(píng)論，人物對(duì)此一無所知。在某 種意義上，敘述者是在與讀者暗暗地進(jìn)行交流。種敘述者與人物之間的關(guān)系使其有別于第一 稱敘述中敘述者對(duì)自己的過去或?qū)ζ渌宋?的暗含評(píng)論。它也難以在其他兩種第三人稱敘 模式中出現(xiàn)，因?yàn)樵诘谌朔Q外視角敘述中，述者一般僅起攝像機(jī)的作用，避免對(duì)人物進(jìn) 任何評(píng)論。而在第三人稱內(nèi)視角敘述中，敘述 者的眼光被人物的眼光替代，敘述者也就在很 大程度上失去了評(píng)論人物的自由(無論是公開 的還是隱蔽的)。

在全知敘述中，敘述者具有對(duì)人物進(jìn)行各 評(píng)論的極大自由。在上引的《傲慢與偏見》的 一段中，表面上看來較為客觀的“她從整件事 明地推導(dǎo)出了兩個(gè)結(jié)論”也暗含了敘述者的 論:這一表達(dá)方式的學(xué)術(shù)氣與結(jié)論本身的平俗氣形成了對(duì)照，使人更感到貝內(nèi)特太太俗 可耐，這是敘述者暗地里嘲諷人物的絕妙手，但它有賴于敘述者用自己的眼光來敘事。敘 者接著還進(jìn)行了這樣的描述:“一天都沒有使 息怒。一周過去以后，她見了伊麗莎白才不再 備她;一個(gè)月過去之后，她見了盧卡期爵士夫 才停止無禮???！边@個(gè)從“一天”到‘“一周”到 一個(gè)月”的過于規(guī)則的遞進(jìn)顯然帶有夸張的成 和編輯的痕跡，它也暗含了敘述者的幽默諷 性的評(píng)論。在菲爾丁《湯姆·瓊斯》的第四卷 八章中，全知敘述者在描寫下層村民與莫莉 一場混戰(zhàn)時(shí)，假借女神繆斯之口，采用了史詩 的文體來敘事，其詞句的雄壯高雅與所描寫 事物的庸俗低下形成了強(qiáng)烈的對(duì)照，這一對(duì) 鮮明而又巧妙地表達(dá)出了敘述者對(duì)人物的嘲，使讀者更深刻地感受到人物的荒唐可笑。諸 如此類的例子在全知敘述中不勝枚舉，我認(rèn)為 菲爾丁、奧斯汀、狄更斯、薩克雷等不少小說家 之所以能成為諷刺幽默大師與他們所采用的全 知敘述模式不無關(guān)系當(dāng)然，全知敘述者的暗含 評(píng)論可以是任何性質(zhì)的，不一定具有諷刺或幽 默性。

如前所示，隱蔽性的敘述評(píng)論往往有賴于 敘述者采用的表達(dá)方式與實(shí)際情況之間所形成 的某種對(duì)照，這種對(duì)照在層次上來說屬于敘事 話語與被敘述的故事之間的對(duì)比二它的存在迫 使讀者進(jìn)行雙重解碼:既要了解敘述者在話語 層次上附加在“事實(shí)”之上的某種表象，又要根 據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)和語境來建構(gòu)出所描寫的“事實(shí)”，同時(shí)要把握兩者之間的微妙辯證關(guān)系。值得強(qiáng) 調(diào)的是，全知敘述者通過自己的眼光和語言在 話語層上建構(gòu)出來的與“事實(shí)”相偏離的各種表 象往往是隱蔽地表達(dá)敘述者觀點(diǎn)、態(tài)度的有效 工具，它也往往是主題意義和審美效果的重要 載體。

雖然上面論及的敘述評(píng)論與全知敘述者的 眼光不無關(guān)系，但它主要仍屬于敘述聲音的范 疇:下面我們將集中探討一下視角本身的問題。值得注意的是，盡管上帝般的全知敘述者無所 不知，然而在透視人物的內(nèi)心時(shí)一般卻是有重 點(diǎn)、有選擇的，常常僅集中揭示某些主要人物或 正面人物的內(nèi)心世界。這也許有以下幾方面的 原因。其一，適當(dāng)“隱瞞”某些人物的內(nèi)心活動(dòng)有 助于產(chǎn)生懸念，增加情節(jié)的吸引力《傲慢與偏 見》就是一個(gè)較為典型的例子.在這部以伊麗莎 白和達(dá)西的愛情和婚姻為中心線索的作品中.有不少對(duì)伊麗莎白的內(nèi)心描寫，卻很少有對(duì)達(dá) 西的內(nèi)心透視。由于讀者對(duì)達(dá)西的了解有限.故 容易像伊麗莎白那樣聽信威克哈姆攻擊達(dá)西剛 不實(shí)之詞。全知敘述者對(duì)于威克哈姆這位達(dá)西 的“對(duì)頭”也僅僅進(jìn)行外在觀察，因此讀者也容 易像伊麗莎白那樣一時(shí)被他風(fēng)度翩翩的外表所 迷惑。在達(dá)西開始向伊麗莎白展開求婚的攻勢(shì) 時(shí)，對(duì)達(dá)西的內(nèi)心透視幾乎完全停止，讀者只能 像伊麗莎麗白和柯林斯太太那樣觀察達(dá)西的外 在行為，跟她們一起對(duì).達(dá)西的言行舉止作出各 種猜測(cè)和誤解?？梢哉f，讀者對(duì)達(dá)西以及威克哈 姆的看法基本上是隨著伊麗莎白一起轉(zhuǎn)變的。假如有較多的對(duì)他們的內(nèi)心描寫，讀者對(duì)他們 十分了解，那就會(huì)失去很多懸念，使情節(jié)顯得平淡乏味。此外，倘若讀者單方面了解這兩位男 士，不能分享伊麗莎白對(duì)達(dá)西的偏見以及她在 威克哈姆面前受的蒙騙，那讀者就有可能會(huì)覺 得她有點(diǎn)不近人情和不夠聰明，這顯然會(huì)有違 作者的原意。伊麗莎白是奧斯汀最為贊賞的人 物之一，她機(jī)敏聰慧、通情達(dá)理，她之所以會(huì)一 時(shí)對(duì)達(dá)西心存芥蒂并對(duì)威克哈姆產(chǎn)生好感是因 為她無法像上帝那樣窺見他們的內(nèi)心，無法了 解達(dá)西真誠善良、慷慨無私的心地以及威克哈 姆卑劣的本質(zhì)。只有讓讀者站在伊麗莎白的位 置而不是站在上帝的位置上，讀者才能真正欣 賞伊麗莎白。可以說，《傲慢與偏見》的成功在很 大程度上取決于全知敘述者在透視人物內(nèi)心活 動(dòng)這一方面所進(jìn)行的巧妙選擇和安排。如果說 這種安排屬于宏觀范疇的話，局部地“隱瞞”人 物的內(nèi)心想法有時(shí)也能收到很好的效果。在《傲 慢與偏見》的第二十章，貝內(nèi)特太太在女兒伊麗 莎白拒絕了柯林斯先生求婚之后，趕忙去找丈 夫，想讓他幫助說服伊麗莎白。這時(shí)，文中有這 么一段: “是的，要是不答應(yīng)我就一輩子不想見她 了?！?/p>

“伊麗莎白，你面臨一個(gè)不幸的選擇，從今 天開始你不得不成為你父親或者母親的陌路 人。如果你不嫁給柯林斯先生，你母親就一輩子 不想見你了;但如果你嫁給他，那我就一輩子不 想見你了?！甭牭竭@么一個(gè)結(jié)論，伊麗莎白只能 報(bào)以微笑;貝內(nèi)特太太卻失望極了，她還以為丈 夫在這件事上與自己的看法是一致的。“你這么 說是什么意思?你答應(yīng)了要堅(jiān)持讓她嫁給柯林 斯的?！??

(貝內(nèi)特先生說)“在這個(gè)時(shí)候我還能干點(diǎn) 什么呢?這件事看來已沒希望了?！?/p>

“你自己找女兒談?wù)劊嬖V她你堅(jiān)持要好嫁 給他。”

“馬上把她叫下來，讓她聽聽我的意見?！?貝內(nèi)特太太按T一下鈴，伊麗莎白被召到 書房來了。

“孩子，到這邊來，”她父親一看見婚就喊 道，“我是為了一件重要的事把你叫來的，我聽 說柯林斯先生向你求婚了，是嗎?” 伊麗莎白回答說確實(shí)如此?！班?，你已經(jīng)拒 絕了他的求婚?” “是這樣的，爸爸?！?/p>

“好吧，現(xiàn)在我們言歸正傳。你母親一定要 你答應(yīng)他。是這樣吧，太太?” 8 貝內(nèi)特先生的結(jié)論既在讀者的意料之中，又在 讀者的意料之外。雖然讀者知道貝內(nèi)特先生不 喜歡柯林斯，但他開始說的那幾句話卻容易制 造一種他同意這門婚事的假像。他那使讀者感 到既意外又開心的結(jié)論產(chǎn)生了很好的幽默喜劇 性效果。假如敘述者向讀者揭示了貝內(nèi)特先生 反對(duì)這門婚事的內(nèi)心想法，貝內(nèi)特先生的結(jié)論 完全在讀者的意料之中，那這種效果就會(huì)被大 大地削弱。

再者，避免對(duì)次要人物進(jìn)行較多的內(nèi)心描 寫可避免敘事上的過于繁瑣和面面俱到。我們 知道，在全知模式中，詳細(xì)的場景描寫與一帶而 過的總結(jié)性敘事往往交替進(jìn)行，后者對(duì)于節(jié)約 敘事時(shí)間、避免繁瑣、突出中心事件起了很重要 的作用。同樣，敘述者集中透視某些主要人物的 內(nèi)心，對(duì)于次要人物僅作外在描寫或?qū)ζ鋬?nèi)心 活動(dòng)僅一帶而過，也能達(dá)到節(jié)約敘事的時(shí)間、突 出重點(diǎn)的目的。

此外，通過對(duì)透視人物內(nèi)心這方面的適當(dāng)

控制，也可以有效地調(diào)節(jié)敘事距離。在日常生活 中，我們對(duì)一個(gè)人的同情往往是與對(duì)其內(nèi)心的 了解成正比的;他越跟你交心，你就可能會(huì)越同 情他。同樣，全知敘述者對(duì)某個(gè)人物的內(nèi)心活動(dòng) 展示得越多，讀者與此人物之間的距離就有可 能會(huì)越短，反之則有可能會(huì)越寬。我們不妨以魯 迅的《離婚》為一簡例，在這一短篇小說中，全知 敘述者對(duì)女主人公愛姑的內(nèi)心活動(dòng)進(jìn)行了較多 透視，對(duì)其父的內(nèi)心也進(jìn)行了一定的描寫。然 而，對(duì)于欺壓愛姑的她的公公、丈夫、七大人、蔚 老爺?shù)葏s完全沒有“內(nèi)省”，僅有“外查”。這在一 定程度上縮短了讀者與愛姑的距離，加深了讀 者對(duì)她的同情。

全知敘述模式在視角上的一個(gè)本質(zhì)性特征

在于其權(quán)威性的中介眼光。敘述者像全能的“上 帝”一樣來觀察事物，然后將他所觀察到的東西 有選擇地?cái)⑹鼋o讀者。這種超出凡人能力的中 介眼光不僅損害作品的逼真性，而且也常常有 損于作品的戲劇性。為了減少這些弊病，全知敘 述者在敘事時(shí)常常短時(shí)地?fù)Q用人物的有限視

角。在哈代的《德伯維爾家的苔絲》的第五章，苔 絲遵母命去德伯維爾夫人家認(rèn)親求助，她所見 到的莊園與她所想象的卻相去甚遠(yuǎn)。她站在那 里猶豫不決，不知是該退卻還是該堅(jiān)持完成使 命: 這時(shí)，有個(gè)人影從帳篷的黑黑的三角形的門洞 中走了出來。這是位高個(gè)子的年輕人，正抽著 煙。他皮膚黝黑，嘴唇厚厚的，看上去雖紅潤光 滑，形狀卻相當(dāng)難看。嘴唇上方是梳得整齊的帶 著卷曲尖尖的黑色八字胡，但他的年齡頂多二 十三、四歲。盡管他的外表帶有一點(diǎn)粗野的味 道，在他的臉上和他那毫無顧忌的轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去的 眼睛里卻有著一種奇特的力量。

弗里德曼在《小說中的視角》一文中提出，全知 敘述者在這里采用的仍然是自己的視角而非苔 絲的視角。若想轉(zhuǎn)用苔絲的視角就必須明確說 出:“她看到一個(gè)人影從帳篷??她注意到他皮 膚黝黑??她覺察到在他的臉上和他那毫無顧 忌的轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去的眼睛里卻有著一種奇特的力 量?！雹嗟P者認(rèn)為對(duì)于視角轉(zhuǎn)換來說，究竟是 否加上“她看到”、“她注意到”這些詞語其實(shí)是 無關(guān)緊要的。請(qǐng)對(duì)比下面這段描述: 在這里，盡管到“苔絲看到”、“她注意到”等詞 語，但敘事視角卻不是苔絲的，而依然是全知敘 述者的，因?yàn)橹挥泻笳卟胖雷叱鰜淼娜耸堑?伯維爾夫人的兒子。不難看出，全知敘述者在向 讀者描述他所觀察到的苔絲的感知過程。也就 是說，苔絲的感知在這里僅僅是敘述者的觀察 對(duì)象而已。

在哈代的原文中，盡管沒有“她看到”、“她 注意到”等詞語，實(shí)際上敘事視角已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn) 換。我們之所以開始時(shí)不知道走出來的為何人，就是因?yàn)槿暯桥R時(shí)換成了苔絲的有限視 角。全知敘述者不再間接地向讀者描述他所觀 察到的苔絲的感知過程，而是直接讓讀者通過 苔絲的有限視角來看德伯維爾夫人的兒子:“這 時(shí)，有個(gè)人影從帳篷的黑黑的三角形的門洞中 走了出來。這是位高個(gè)子的年輕人???！边@一 向人物有限視角的轉(zhuǎn)換可以產(chǎn)生短暫的懸念，讀者只能跟苔絲一起去發(fā)現(xiàn)走出來的人究竟是 誰，從而增加了作品的戲劇性。像弗里德曼那樣 給這一段加上“她看到”、“她注意到”等詞語絲 毫不會(huì)改變視角，因?yàn)檫@里采用的實(shí)際上就是 苔絲特有的有限視角。弗氏在評(píng)論這一段時(shí)，犯 了一個(gè)敘事學(xué)界常見的錯(cuò)誤，即誤將“看到”、“注意到”、“覺察到”等表達(dá)人物感知過程的詞 語當(dāng)作視角向人物轉(zhuǎn)換的依據(jù)。我們應(yīng)該清醒 地認(rèn)識(shí)到人物的感知過程既可充當(dāng)敘事視角，又有可能僅僅是全知敘述者的觀察對(duì)象，我們 必須根據(jù)實(shí)際情況作出判斷，看采用的究竟是 全知視角，還是人物特有的有限視角讓我們?cè)?看看《紅樓夢(mèng)》第六回中的一段: 這時(shí)，苔絲看到德伯維爾夫人的兒子從帳篷的 黑黑的三角形的門洞中走了出來，但苔絲不清 楚他是誰。她注意到他的個(gè)頭較高，皮膚黝黑(劉姥姥只聽見咯當(dāng)咯當(dāng)?shù)捻懧?，大有似乎打籮 拒篩面的一般，不免東瞧西望的。)忽見堂屋中 柱子上掛著一個(gè)匣子，底下又墜著一個(gè)稱舵般 的物件，卻不住的亂晃。劉姥姥心中想著:“這是 什么愛物兒?有甚用呢?” 請(qǐng)比較:(..·

?)忽見堂屋中柱子上掛著一個(gè)鐘，鐘擺在

不停地?cái)[動(dòng)。劉姥姥在鄉(xiāng)下從未見過鐘，還以為 它是個(gè)匣子，以為鐘擺是個(gè)亂晃的稱蛇般的物 件。劉姥姥心中想著:“這是什么愛物兒?有甚 有呢?”

者的特權(quán)，它超出了旁觀視角的范疇，容易讓讀 者識(shí)破全知敘述者的“偽裝”或者造成一種不協(xié) 調(diào)感。但在《樊家鋪》中，這種感覺并不明顯，司 謂魚和熊掌兼有所得。再者，全知敘述者在線子 嫂已認(rèn)出她丈夫的情況下，仍堅(jiān)持采用旁觀視 角來觀察她丈夫: 不難看出，在原文中的黑體部分，全知敘述者換 用.了劉姥姥的有限視角來敘事。但在比較版中，盡管有“忽見”一詞，卻沒有發(fā)生敘事視角的轉(zhuǎn) 換，我們?nèi)匀辉谕ㄟ^全知視角來觀察劉姥姥的 感知過程。

有趣的是，全知敘述者為了制造懸念，有時(shí) 還佯裝為不了解情況的旁觀者來敘事。無論是 在西方還是在中國的小說中，這一敘事技巧均 屢見不鮮，尤其在人物第一次出場時(shí)運(yùn)用頻繁。一般來說，全知敘述者僅在作品中的少數(shù)人物 身上采用這一手法然而，在吳組細(xì)的《樊家 》中，每逢遇到人物出場時(shí)，敘述者均堅(jiān)持采 用旁觀眼光來敘事: “怎么樣?”線子嫂遠(yuǎn)遠(yuǎn)向南路上招著手，高聲 喊，“還是不肯饒么?”來的那個(gè)人赤著上身，肩 上披一塊藍(lán)布披布;黑布褲子直卷到腿彎上。身 肢雖粗壯，臉子尖尖地，卻很有點(diǎn)清秀。?? 無論在西方還是在中國小說中，像這樣在人物 已被認(rèn)出的情況下，全知敘述仍然’‘隱瞞”人物 身份或稱謂的情況確實(shí)少見。這樣一來，就更加 重了讀者的好奇心，增強(qiáng)了懸念。此外，全知敘 述者在線子的娘第二次出場時(shí)，仍堅(jiān)持采用“不 知情”的旁觀視角: 這時(shí)有個(gè)女人從一家茅鋪里走出來，手里捏著 一莖鈞盡草，插在牙縫里挑弄著??這女人大 約二十六七歲，蓬松著黑發(fā)，樣子顯得很憔悴 ??她漸漸想到數(shù)年以前這里的熱鬧景象。??“線子!”大路的北頭有個(gè)矮接的人影瞞珊 走近來那是一個(gè)五十多歲的矮胖老婆婆

??。女人聽到聲音猛然從凝思中驚醒過來，掉 頭向路北望去，看見是自己的娘

他們一批一批地打過亭里走過，慌慌張張向南 路而去，并不停留。其中有個(gè)老婆婆，拄著拐杖，走進(jìn)過亭，抬頭看看西山頭上的夕陽。??老婆 婆躊躇了一會(huì)兒，喘了一會(huì)兒氣??

全知敘述者開始時(shí)顯然佯裝不了解情況旁觀 者，故意不告訴讀者從茅鋪里出來的女人是線 子嫂;在她娘出場時(shí)，也短暫地采用了旁觀眼光(試比較:“線子{”女人的娘一邊喊著一邊從大 路的北頭躊珊地走了過來)。這一技巧貫穿這篇 作品，無一例外，顯得與眾不同。此外，《樊家 鋪》還在以下幾點(diǎn)上打破了慣例:一是全知敘述 者在采用旁觀視角來觀察線子嫂時(shí)，并未放棄 對(duì)她的內(nèi)心世界的透視，因此我們?cè)诘弥桥?人是線子嫂之前，就先進(jìn)人了她的記憶。這種情 況一般不多見，因?yàn)閷?duì)人物的內(nèi)省是全知敘述 10 全知敘述者沒有告訴讀者老婆婆是線子的娘，盡管讀者對(duì)她已十分熟悉，這種情況也確實(shí)不 多見。在以上提到的幾處，對(duì)旁觀視角的運(yùn)用雖 然有違慣例，但均顯得比較自然，恰到好處。《樊 家鋪》在這一方面可謂獨(dú)具匠心，大大增強(qiáng)了作 品的懸念、生動(dòng)性和戲劇性。

在中西小說中，全知敘述者一般只是暫時(shí)

“隱瞞”人物的身份和稱謂，但這也有例外。在康 拉德的《吉姆爺》的第三十六章，全知敘述者告 訴讀者在馬洛的聽眾中，有一位男士兩年之后 收到了馬洛寄來的一個(gè)郵件，里面裝著馬洛的 故事的最后一部分。讀者跟著全知敘述者觀察 這位男士，透視他的內(nèi)心活動(dòng)，并隨著他一起讀 馬洛的信，但始終不知道他的姓名和身份。全知 敘述者像不知情的旁觀者那樣僅稱他為“這個(gè) 有特權(quán)(讀到馬洛的信)的人”。這位男士實(shí)際上 僅是敘述過程所需要的一個(gè)工具，因此敘述 沒有必要透露他的姓名和身份，而且一直隱 這些信息也增強(qiáng)了作品的神秘感和戲劇性。全知敘述者佯裝旁觀者時(shí)，一般都盡量不

痕跡，顯得自然。然而，這也不乏例外。在《名 場》的第十四章，全知敘述者提到有位年輕姑 陪伴克勞萊小姐從漢普郡回到了家。他不僅 不告訴讀者姑娘是誰，還故意發(fā)問:“這位年輕 娘會(huì)是誰呢?”但在一段描述之后，我們卻讀 了這么幾句話: 充分了解每一種模式的功能 把握其在作品中所起的作用、性質(zhì)和特點(diǎn)，以便

小時(shí)后，飯吃完了。麗貝卡·夏潑小姐(說出 來嚇你一跳，這就是姑娘的名字，在此之前，我 直巧妙地將她稱為“這個(gè)人，’)再次上樓，走到 的病人的房間里去了··一

讀者根本沒想到這位姑娘原來就是自己十分熟 悉的女主人公。全知敘述者在這一章的開頭隱 瞞了她的姓名，造成了一定的懸念和戲劇性。有 趣的是，他態(tài)意破壞這些效果，故意告訴讀者他 在賣關(guān)子，并對(duì)此洋洋自得。顯然，這位薩克雷 的代言人不僅將人物視為可任意操縱的木偶，將敘事手法也視為可用于戲弄讀者的工具。撇 開其“元小說”性質(zhì)不談，我們?cè)谶@里可突出地 看到全知敘述的兩大特點(diǎn):(I)在敘事手法上所 享有的極大自由度;(2)上帝般的敘述中介破壞 了作品的逼真性和自然感。任一敘事模式均有其所長所短。筆者認(rèn)為，重要的不是評(píng)價(jià)哪種模式優(yōu)于其它模式，而是 注釋: 見SeymourChatman:Szor少andDocourse:Nurrat二尸Structure動(dòng) Fl(zlo)za?亡d戶’億尹n(Ithaea:CornellUnxv.Press1978).p.151.逗G.Leeeh乙M.Short:St夕leInFlct。(London:Longman，1981)，PP.261一262.互RogerFowler:L，ngulsr二5andt六尸N，l(London:Methuen，1977)，Pp.79一80.④同③，8自頁。

③參看筆者另文《對(duì)敘事視角分類的再認(rèn)識(shí)》，載《國外文學(xué)》 1994年第二期。

⑥這一段的原文如下:Mrs.&nnetwasinfaertoomueh overp。轉(zhuǎn)eredto卜下廠dgreatdealwhlles一rw一lliamrema一ned;bul nosoonerhadh尸ieftthemrhanhtrfee五ngfoundarapidvent.In theflrs[plaee，5!.衛(wèi)er，15red一nd一sbeliev一ngthewholeof一he matter;seeondly.shewasverysuretharMr.Col]一n凡hadbeen taken一n;thlrdly，shetrustedthattheywouldnevcrbe11appy together;andfourthly，t卜atthematehm一ghtbebrokenoff.Two inferenees，however，wereplainlydedue司fromrhewhole;one，thatElizabethwastherealeauseofallthemlseh一ef;andthe other，thatsheherselfhadbeenbarbarouslyusedbythenzall;and onthesetwopo一ntssheprinelpallydweltdur一ngtherestofthe day.Noth】ngeouldeonsoleandnothLngappeaseher.(有關(guān)這一 段的分析參見拙文“OnrheAesthet，cFunetlo;:oflnrenrlonal ‘lllogieality’:nEnglish一Chi，ieseTranslat;onofF:eti。二”In 功yLE，vol.22，no.4.)⑦《傲慢與偏見》，東流譯，臺(tái)北大東出版社出版.107108頁 ⑧NormanFriedman.“PolntofV;ew:nF;etlnon”，In.P.Sre、，:ek ed.TheTheor夕。Jr厲N傭el(NewYork:TheFre〔Press，1967)，PP.123一124