第一篇：術(shù)后疼痛管理新進(jìn)展

疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛管理新進(jìn)展

[ 摘 要 ] 術(shù)后疼痛管理的新理念包括多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和個(gè)體化鎮(zhèn)痛，目前國外的術(shù)后疼痛管理完成了從以麻醉醫(yī)生為主體到以護(hù)士為主體的轉(zhuǎn)變，術(shù)后疼痛評估常態(tài)化、常規(guī)化，同時(shí)將個(gè)人數(shù)字助理（PDA)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪，使用無線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后疼痛管理。這些措施有效地提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，并實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化的術(shù)后疼痛管理，提高了患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高了工作效率。

國際疼痛學(xué)會(IASP)將疼痛視為是一種與組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。術(shù)后疼痛是急性疼痛，給患者帶來很大痛苦，處理不及時(shí)會給機(jī)體造成一系列不良影響 [1]。術(shù)后疼痛是傷害性刺激作用于機(jī)體而引起的一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)，直接影響疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸［2］，成為術(shù)后并發(fā)癥和病死率增加的重要影響因素。積極和良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以解除患者精神和肉體的痛苦，還對患者的整體康復(fù)，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療成本有著不可替代的作用。有研究報(bào)道，對術(shù)后患者使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行疼痛管理，效果不佳，患者疼痛沒有得到理想的控制，鎮(zhèn)痛效果不滿意率為 26.85% [3-4]。本文旨在綜述術(shù)后患者疼痛管理新進(jìn)展，為提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量提供參考。1 術(shù)后鎮(zhèn)痛新理念

國外多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛等積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療可以緩解患者的緊張情緒，從而降低圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率 ； 可使患者敢于深呼吸和咳嗽，從而降低肺不張、肺部感染的發(fā)生率 ； 可鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，從而降低下肢血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率，并有利于腸道恢復(fù)通氣； 可增強(qiáng)患者的免疫力、改善睡眠、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)等[5]。1.1 多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小，不良反應(yīng)相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng) / 不良反應(yīng)比[6-7]。因此多模式的聯(lián)合鎮(zhèn)痛措施用于術(shù)后患者疼痛管理頗有前景[8]。聯(lián) 合用藥多途徑包括： 靜脈、硬膜外、神經(jīng)阻滯、局部麻醉、口服、外用貼劑等。多模式鎮(zhèn)痛的藥物選擇包括阿片類與非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、COX-2 抑制劑或?qū)σ阴０被拥取Ｊ澜缏樽磲t(yī)師聯(lián)合會針對手術(shù)引起的急性疼痛提出了三階梯治療方案 ： ①術(shù)后鎮(zhèn)痛的第一階段(疼痛強(qiáng)烈階段)，主要聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物、局麻藥、外周性鎮(zhèn)痛藥； ②術(shù)后鎮(zhèn)痛的第二階段，主要聯(lián)合應(yīng)用外周性鎮(zhèn)痛藥及弱效的阿片類鎮(zhèn)痛藥；③術(shù)后鎮(zhèn)痛的第三階段，主要應(yīng)用外周性鎮(zhèn)痛藥[9]。1.2 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛的概念由 George 在 20 世紀(jì)早期提出[10]，超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體前采取一定措施，通過阻止神經(jīng)纖維傳遞疼痛信號至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，防止神經(jīng)中樞敏感化，減少或消除傷害引發(fā)的疼痛，從而減輕術(shù)后疼痛，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[11]。George 指出除了全身麻醉外在切皮和手術(shù)中以局部麻醉藥注入對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可以阻滯傷害性刺激傳入大腦，因而建立了 “無打擊手術(shù)”，他的觀點(diǎn)直到1980 年才被再次關(guān)注[12]。1.3 個(gè)體化鎮(zhèn)痛

個(gè)體化鎮(zhèn)痛即鎮(zhèn)痛治療方案個(gè)體化，包括給藥劑量、途徑及用藥時(shí)間，旨在應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。不同年齡、性別、文化程度、診斷的患者疼痛程度不同，需要的疼痛管理措施也不同[13]。研究 [14]顯示不同年齡、社會文化背景、個(gè)人經(jīng)歷的患者對疼痛刺激的耐受性有明顯的個(gè)體差異。一般來說，年長者較年幼者更能耐受疼痛，體力勞動(dòng)者

較腦力勞動(dòng)者耐受力高，男性對相同刺激感受到的疼痛程度高于女性，性格內(nèi)向者對疼痛的主訴較少。近年來，盡管有許多新型鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方式應(yīng)用，特別是患者自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled Analgesia，PCA)技術(shù)廣泛開展，使得術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有了顯著的改善，但仍有 50%～75% 的患者術(shù)后疼痛得不到有效緩解而忍受痛苦[15]。2 術(shù)后疼痛管理現(xiàn)狀

2.1 疼痛評估向常態(tài)化、常規(guī)化方向發(fā)展

1995 年，美國疼痛學(xué)會將疼痛列為第五大生命體征，疼痛日益受到關(guān)注。疼痛評估和護(hù)理管理被列為護(hù)士繼續(xù)教育的常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容。通過借鑒 JCI 疼痛管理經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任護(hù)士需要評估住院患者入院當(dāng)日的疼痛強(qiáng)度，次日起每天 14:00測量生命體征時(shí)評估患者的疼痛強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)了住院患者疼痛評估的常態(tài)化、常規(guī)化。疼痛強(qiáng)度評分＜4 分的患者每日進(jìn)行簡易評估，疼痛強(qiáng)度評分≥ 4 分的患者需要進(jìn)行綜合評估，內(nèi)容包括疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素、采取措施（藥物 / 非藥物治療)及藥物治療后相關(guān)不良反應(yīng)等，并根據(jù)給藥方式及藥物作用時(shí)間進(jìn)行第二次綜合評估。對攜帶患者自控鎮(zhèn)痛泵的患者，責(zé)任護(hù)士和麻醉科護(hù)士每日分別進(jìn)行疼痛綜合評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)，保障患者安全。當(dāng)患者疼痛強(qiáng)度評分>4 分時(shí)護(hù)士要及時(shí)通知麻醉科。2.2 疼痛管理體系從以麻醉醫(yī)生為主體轉(zhuǎn)變到以護(hù)士為主體 2.2.1 建立術(shù)后疼痛管理體系 在發(fā)達(dá)國家，疼痛管理模式已從以麻醉醫(yī)師為主體轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體[16]。Rawal 等[17] 研究發(fā)現(xiàn)，以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式，是目前最佳的術(shù)后疼痛管理模式。高質(zhì)量的疼痛管理是無法單靠一個(gè)科室或一個(gè)專業(yè)實(shí)現(xiàn)的，有研究顯示，許多患者疼痛得不到有效緩解，關(guān)鍵原因是缺乏完善的疼痛管理體系[18]。2.2.2 明確疼痛管理中護(hù)士的角色

隨著疼痛管理模式向以護(hù)士為主體的方向轉(zhuǎn)變，護(hù)士將承擔(dān)起更重的責(zé)任。有文獻(xiàn)[19] 報(bào)道，護(hù)士缺乏對患者疼痛的關(guān)注及相關(guān)知識與技能不足，阻礙了疼痛管理模式向以護(hù)士為主體的方向轉(zhuǎn)變，制約了疼痛管理的發(fā)展。護(hù)士是與患者接觸最密切的人，必將成為疼痛管理隊(duì)伍中的主要成員[20]。也有研究表示護(hù)士是臨床多學(xué)科合作的疼痛管理團(tuán)隊(duì)的奠基石 [21]。護(hù)士是疼痛的主要評估者，也是鎮(zhèn)痛措施的具體落實(shí)者和患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者。把疼痛評估方法列入患者入院宣教的內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)日即對其進(jìn)行疼痛評估方法的培訓(xùn)，使患者理解并掌握。醫(yī)院制作疼痛強(qiáng)度評估工具并貼在患者病床或床頭桌兩側(cè)，發(fā)放宣傳冊及定期舉辦疼痛相關(guān)知識的培訓(xùn)，使患者能夠了解疼痛治療的重要性，避免患者 “忍痛”。

2.2.3 提高護(hù)士疼痛管理知識與技能

國外研究[22]顯示，疼痛相關(guān)教育能提高護(hù)士疼痛管理的知識和態(tài)度，有效幫助患者控制疼痛。護(hù)理部通過繼續(xù)教育培訓(xùn)，護(hù)士長通過科內(nèi)小講課來培訓(xùn)護(hù)士疼痛評估的方法、疼痛基本知識和理論、鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)知識，使護(hù)士能夠在疼痛管理中承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。2.3 信息化技術(shù)促進(jìn)疼痛管理的發(fā)展 2.3.1 個(gè)人數(shù)字助理（PDA）

PDA 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪便于資料統(tǒng)計(jì)和保管，減少隨訪人員的工作量，防止遺漏患者，使用無鍵盤全手寫輸入的PDA 進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨訪工作，真正實(shí)現(xiàn)無紙記錄的隨訪模式。PDA 的使用可以節(jié)省每月鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間及隨訪完成后的登記時(shí)間，節(jié)約紙張及文件保 管的空間，提高患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)。2.3.2 無線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛監(jiān)控系統(tǒng)

Corizzo 等[23]的研究發(fā)現(xiàn)疼痛程度越高、疼痛得不到緩解時(shí)間越長的患者對當(dāng)前疼痛程度越不滿意。有研究[24]指出每 4 名手術(shù)患者中只有 1 名患者的疼痛可以得到充分有效的

緩解，因?yàn)槿肆ο拗茖?dǎo)致的鎮(zhèn)痛監(jiān)測和隨訪不及時(shí)是多數(shù)患者疼痛得不到有效管理的主要原 因。為解決這一問題，采用無線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛監(jiān)控系統(tǒng)來監(jiān)控 PCA 的按壓次數(shù)并通過患者使用電子觸摸屏進(jìn)行疼痛強(qiáng)度及相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的評估，麻醉醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)的中心站可以了解到患者的疼痛情況、鎮(zhèn)痛藥物使用量及 PCA按壓的次數(shù)。筆者曾做過相關(guān)研究證實(shí)，無線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛監(jiān)控系統(tǒng)能夠提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并通過此系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的術(shù)后疼痛管理，提高患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高工作效率[25]。3 展望

隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬對術(shù)后疼痛管理的重視程度越來越高。信息化技術(shù)在術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用，術(shù)后疼痛評估常態(tài)化、常規(guī)化必將成為一種趨勢，同時(shí)護(hù)士也必將成為術(shù)后疼痛管理隊(duì)伍中的主要成員，發(fā)揮越來越大的作用。

第二篇：腫瘤疼痛護(hù)理新進(jìn)展

綜述：

2009-02-02

癌癥疼痛護(hù)理新進(jìn)展 江蘇省腫瘤醫(yī)院 高群英

在癌癥患者的自覺癥狀中,疼痛的發(fā)生率最高,WHO統(tǒng)計(jì):全世界癌癥患者伴有疼痛的比例為30-50%,晚期患者為60-90%[1]。疼痛對機(jī)體的軀體、精神心理、社會人際關(guān)系等方面均可產(chǎn)生不同程度的影響，全面影響患者的生活質(zhì)量，有效的鎮(zhèn)痛治療可明顯改善患者的生活質(zhì)量。護(hù)士對患者進(jìn)行有關(guān)疼痛知識的宣教，在工作中尋求各種方法減輕患者的疼痛，是提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要措施之一[2]。

1、癌癥疼痛分類：

根據(jù)致痛原因,癌癥疼痛可分為：①癌組織本身引起的疼痛,系由于癌腫發(fā)展、浸潤、引起周圍組織炎癥、滲出、腫脹,壓迫或破壞神經(jīng);②機(jī)體因癌癥而發(fā)生病理生理變化,引起肌肉關(guān)節(jié)疼痛；③因癌癥合并癥而引起疼痛,如神經(jīng)炎、口腔炎、帶狀皰疹；④因癌癥影響患者生活方式、免疫能力、全身狀況而引起疼痛,如手術(shù)后疼痛,化學(xué)治療引起的粘膜炎、神經(jīng)炎,放射治療引起的炎癥、灼傷、潰瘍等[3]。

2、癌性疼痛的護(hù)理評估

2.1 0-10級線性視覺模擬評分法 標(biāo)尺從左到右依次標(biāo)有0-10的數(shù)字, 0代表無痛, 1代表最輕微的疼痛,10代表最嚴(yán)重的疼痛,數(shù)字越大,表示疼痛強(qiáng)度越大。使用時(shí)先向患者解釋,由患者標(biāo)出自覺疼痛程度在標(biāo)尺中所處的位置。評估標(biāo)準(zhǔn):輕微疼痛(1-4級),如不適、重物壓迫感、鈍性疼痛、炎性疼痛；中度疼痛(5-6級),如跳痛和痙攣、燒灼感、擠壓感和壓痛；嚴(yán)重疼痛(7-9級),如妨礙正?；顒?dòng);劇烈疼痛(10級),疼痛無法控制。該評分法利于護(hù)士準(zhǔn)確掌握疼痛程度,適于動(dòng)態(tài)評估,控制疼痛的效果。但趙繼軍等認(rèn)為其刻度較為抽象，個(gè)人理解的隨意性較大，從而易導(dǎo)致評估的結(jié)果出現(xiàn)一定程度的偏差。

[5]

[4]綜述：

2009-02-02 2.2 Wong和Banker面部表情量表法評估疼痛[6] 該方法用6種面部表情來表

達(dá)疼痛程度：（1）非常愉快，無疼痛：（2）有一點(diǎn)疼痛；（3）輕微疼痛；（4）疼痛較明顯：（5）疼痛較嚴(yán)重；（6）劇烈疼痛，但不一定哭泣。從微笑到悲傷至哭泣來表達(dá)疼痛程度，此法適合任何年齡，沒有特定文化背景或性別要求，易于掌握，對于急性疼痛、老人、小兒、表達(dá)能力喪失者特別適用。2.3 程度分級法： O級：無痛。

Ⅰ級：輕度疼痛(雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾)。Ⅱ級：中度疼痛(疼痛明顯不能忍受，要求用止痛藥，睡眠受干擾)。Ⅲ級：重度疼痛(疼痛劇烈，不能忍受。需要用止疼藥，睡眠受嚴(yán)重干擾)。

3、癌癥疼痛治療：

3.1藥物治療

藥物治療是癌癥疼痛治療的主要方法。WHO提出的三階梯鎮(zhèn)痛方案是目前世界公認(rèn)的一套簡單有效、可合理安排的治療方法。輕度疼痛：非鴉片類止痛藥加輔助藥物；中度疼痛：弱阿片類加非鴉片類止痛藥加輔助藥物；重度疼痛：強(qiáng)片類加非鴉片類止痛藥加輔助藥物類[7]。熊華等報(bào)道癌癥疼痛患者接受泰勒寧鎮(zhèn)痛治療后疼痛程度顯著降低，鎮(zhèn)痛治療總有效率為82.7%，連續(xù)用藥后鎮(zhèn)痛療效穩(wěn)定[8]。秦英等報(bào)道126例重度癌性疼痛患者應(yīng)用美菲康(鹽酸嗎啡緩釋片)止痛,取得滿意的療效[9]。

3.2硬膜外PCA止痛治療 對于經(jīng)口服及注射止痛藥物效果不佳,且毒副作用較大的患者,硬膜外PCA止痛治療是一種有效的除痛方法[10]。

3.3中醫(yī)治療 杜小艷應(yīng)用鎮(zhèn)痛酊劑外搽治療癌性疼痛41例,取得滿意療效[11]。陶敏等中醫(yī)水針治療晚期腫瘤疼痛，有確切的止痛效果,對晚期癌痛有效率100%。此法是根據(jù)病種和疼痛部位不同選取不同穴位,以顱痛定、地塞米松、維綜述：

2009-02-02 生素B12穴位注射,同于中醫(yī)傳統(tǒng)的針刺,通過經(jīng)絡(luò)起鎮(zhèn)痛作用,又結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),用藥物調(diào)節(jié)內(nèi)分泌[12]。

3.4電療、針刺療法 這2種療法直接作用于患者的疼痛部位,采用電刺激神經(jīng)或用針刺激穴位的方法,來鎮(zhèn)痛輔助治療,效果顯著。此外,通過按摩改善血液循環(huán),減輕癌痛和采用氣功延長鎮(zhèn)痛時(shí)間都是輔助治療的有效手段[13]。

3.5心理治療 包括生物反饋、自我催眠、分散注意力和幽默等方法使患者心理上得到放松,從而減輕癌痛。此外,醫(yī)務(wù)人員還可以不定期地為患者播放適當(dāng)?shù)囊魳?喚醒其生命的自我意識,克服焦慮心理,也能起到輔助治療的作用[13]。４、癌痛治療的影響因素[14] 4.1 與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的原因

4.1.1對癌性疼痛嚴(yán)重程度估計(jì)不足 鄭瑩等[15]對上海市76所醫(yī)院1415名醫(yī)生進(jìn)行癌癥疼痛治療認(rèn)識的現(xiàn)狀問卷調(diào)查,結(jié)果表明42.8%的醫(yī)生認(rèn)為能夠準(zhǔn)確判斷患者的疼痛強(qiáng)度的是主管醫(yī)師，4.7%的醫(yī)生認(rèn)為是患者家屬。而實(shí)際上,醫(yī)護(hù)人員對疼痛強(qiáng)度的評估與患者自我感覺符合率僅33%,且54%醫(yī)護(hù)人員判斷疼痛的程度較患者自我感覺輕一個(gè)等級以上[16]。由此可見,醫(yī)護(hù)人員判斷準(zhǔn)確率較低,這是造成癌性疼痛治療不充分的重要原因之一。

4.1.2缺乏足夠的處理癌性疼痛知識和技能 黃曉蕾等[17]對27省市的126名護(hù)士調(diào)查結(jié)果顯示,36%的護(hù)士不能正確寫出三階梯止痛的定義,99%不能正確寫出三階梯止痛的內(nèi)容。同樣在處理癌痛上也存在問題。鄭瑩等調(diào)查表明[15],在接受癌痛治療的患者中癌痛持續(xù)1個(gè)月以上才得到治療的患者占24.49%,且有8.7%的醫(yī)生在患者服用藥物無法達(dá)到止痛效果時(shí),不采用任何措施。以上資料顯示,醫(yī)務(wù)人員仍缺乏足夠的處理癌性疼痛知識和技能,所以臨床上應(yīng)加強(qiáng)對癌痛知識的教育和宣傳。

4.1.3過分擔(dān)心藥物的成癮性 雖然大量研究和調(diào)查表明，不論麻醉藥的劑量多大,用藥多久,在用麻醉藥鎮(zhèn)痛患者中,成癮的發(fā)生率小于1%。然而對醫(yī)護(hù)人綜述：

2009-02-02 員的調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心藥物的成癮性,如上海地區(qū)36.7%醫(yī)生擔(dān)心藥物成癮,非腫瘤科醫(yī)生比腫瘤科醫(yī)生更擔(dān)心成癮[15];27省市護(hù)士調(diào)查顯示88%護(hù)士擔(dān)心藥物成癮性問題[17]?？梢?醫(yī)護(hù)人員普遍存在顧慮藥物成癮性問題,這種顧慮必然會造成臨床上用藥劑量不足或減少用藥次數(shù),從而導(dǎo)致治療不充分。

4.2 與患者有關(guān)的原因

主要是患者不如實(shí)報(bào)告疼痛。李漓等[18]對212例癌癥患者所經(jīng)歷的疼痛進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果表明僅12.74%的患者會主動(dòng)報(bào)告疼痛。許懷麟等[19]的調(diào)查也表明，24%的患者有意隱瞞病情,主要表現(xiàn)在患者陳述病情時(shí)隱去疼痛的病史或降低疼痛的等級。這樣會在醫(yī)護(hù)人員對疼痛評估時(shí)造成誤導(dǎo),從而成為治療不充分的另一個(gè)重要的原因?；颊哒J(rèn)為晚期癌癥本身就有疼痛,疼痛是不可避免的，另外擔(dān)心對止痛藥產(chǎn)生耐受性,以后疼痛加重時(shí)無藥可治。

4.3 與社會因素有關(guān)的原因

4.3.1對藥品控制過嚴(yán) 嗎啡消耗量已作為WHO評價(jià)一個(gè)國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo),而嗎啡在中國的消耗量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。鄭瑩等

[15]

對上海市的調(diào)查表明,影響癌痛控制的第一位原因就是“阿片類藥物使用限定過多”。所以醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門應(yīng)相應(yīng)改變醫(yī)藥管理?xiàng)l例,放寬對藥品的控制,以適應(yīng)臨床需要。

4.3.2治療費(fèi)用過高 衛(wèi)生部推薦的三階梯止痛方案的代表藥物中,臨床上以控釋片應(yīng)用最多,但該類藥物價(jià)格較貴,而患者需要較長時(shí)間服用,因而患者難以承受巨額的治療費(fèi)用。

5、疼痛處理中的道德問題[20]

作者認(rèn)為,如果認(rèn)同病人有權(quán)力要求有效止痛,那么護(hù)士就有責(zé)任維護(hù)這個(gè)權(quán)利,反之,對病人就是一種傷害。有些醫(yī)護(hù)人員不知道怎樣識別和治療病人的疼痛,因而常忽視止痛藥的正確使用,護(hù)士不提供足量止痛藥的關(guān)鍵原因是擔(dān)心會加速病人死亡。一位病人在嗎啡治療后死亡,即使有經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士也可能認(rèn)為綜述：

2009-02-02 是她們的護(hù)理措施加速或?qū)е铝瞬∪说乃劳觥ｋm沒有一個(gè)護(hù)士因執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)用過量止痛藥而被起訴,但有些護(hù)士也可能擔(dān)心法律責(zé)任。對此,“促進(jìn)臨終病人舒適和止痛”規(guī)則中明確指出:對臨終病人疼痛的及時(shí)處理,應(yīng)果斷地使用有效足量的止痛藥,最大程度地緩解癥狀,即使以生命為代價(jià),也是倫理學(xué)允許的。當(dāng)疼痛不能控制時(shí)，在臨終病人身邊工作的人都知道難以控制的疼痛能導(dǎo)致病人失望、沮喪、自殺傾向或?qū)で笏劳?；反?當(dāng)疼痛被很好地控制后,大部分病人可能放棄先前的想法。在有效的姑息治療和止痛護(hù)理下,約95%臨終病人的疼痛是可以忍受的。護(hù)士的職責(zé)是保護(hù)病人免受傷害,但卻要執(zhí)行“有害”劑量用藥止痛,這與她們的責(zé)任相沖突。護(hù)理人員必須明白簡單地拒絕一個(gè)疼痛病人,在道德上是不能接受的。但是也不應(yīng)該推測病人愿意控制疼痛而承受加速死亡的危險(xiǎn)。護(hù)士必須向病人和家屬講清這些問題,并尊重他們的選擇。盡管主張對病人適當(dāng)止痛,但仍有非常多的病人在疼痛中死去。作者認(rèn)為在任何情況下,對忍受疼痛的病人給予充分治療是必需的,而不是隨意的,決不能忽視其中的道德責(zé)任。

6、癌痛護(hù)理

6.1一般護(hù)理 通過仔細(xì)觀察患者所采取的姿勢和體位、面部表情、情緒狀態(tài)、面色、出汗、肌肉緊張,監(jiān)察心率、呼吸、血壓、脈搏等,全面了解病情。當(dāng)病人出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)及時(shí)解決處理,盡快消除不適,以免加強(qiáng)恐懼、悲觀心理 [21]。

6.2 按時(shí)、按階梯、個(gè)性化給藥、注意給藥細(xì)節(jié) 按三階梯給藥法給藥，達(dá)到癌癥病人夜間睡眠時(shí)無痛；白天休息時(shí)無痛；日間活動(dòng)和工作時(shí)無痛[22]。注意觀察用藥后不良反應(yīng)，如便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制等，并及時(shí)對癥處理。

6.3心理護(hù)理 在人們心目中,仍然是以“不治之癥”的觀點(diǎn)來看癌癥,一般人對癌癥都有恐懼心理,而確診癌癥對病人在精神上是沉重的打擊,病人常驚慌失措,認(rèn)為生命快要結(jié)束,疑病心理特別重,稍感某處不適,即懷疑是癌癥轉(zhuǎn)移,因精神緊張而產(chǎn)生恐懼、絕望的心理[23]。因此,在護(hù)理癌癥病人時(shí),必須注意心理支持，引導(dǎo)病人自我調(diào)控情緒和行為,做一些簡單的放松活動(dòng),分散病人注意力。如計(jì)數(shù)、看報(bào)、聽音樂、看電視、與人交談等,病人通過重新調(diào)節(jié)情緒,學(xué)會自我克綜述：

2009-02-02 服不良情緒,學(xué)會用良好的情緒和積極的精神狀態(tài)來對待癌痛,從而達(dá)到治療癌痛的目的。另外,家庭具有影響和調(diào)節(jié)力,缺乏家庭支持的平凡人往往難以忍受癌癥疼痛,支持型的家庭環(huán)境可以增強(qiáng)癌癥患者抗病能力[24]。

綜上所述，目前對于癌癥疼痛護(hù)理的研究越來越多, 也越來越細(xì)。我們期待著新的突破,生產(chǎn)出效果強(qiáng)、副作用少的鎮(zhèn)痛藥；另外心理護(hù)理也不再是簡單的語言安慰，而是由專業(yè)心理技師對患者實(shí)行音樂療法、催眠術(shù)、松弛訓(xùn)練等。這些都要求我們護(hù)理人員除了完成日常護(hù)理工作外，還要加強(qiáng)心理學(xué)及邊緣學(xué)科知識的學(xué)習(xí)，真正為患者提供心理護(hù)理技術(shù)，更好地服務(wù)于病人,使癌癥疼痛的護(hù)理出現(xiàn)新的飛躍。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1] 曹軍寧.腫瘤內(nèi)科治療學(xué)[M].北京人民軍醫(yī)出版社, 2004, 405． [2] 李琳.癌癥疼痛的護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用護(hù)理雜志1992,8(4):1 [3] 劉小靜,張敬倫.癌癥疼痛的治療與護(hù)理[J].腫瘤防治雜志,2000，第7卷第1期

[4] 佟術(shù)艷.疼痛的護(hù)理評估[J].中華護(hù)理雜志, 1995, 30(2):123~124.[5] 趙繼軍，陸小英，趙存鳳等.數(shù)字疼痛量表和描述疼痛量表的相關(guān)性研究和改進(jìn)[J].現(xiàn)代護(hù)理，2002，8（9）：660-661 [6] 申萍摘,施 毅校.Wong和Banker面部表情量表法面部表情量表法評估疼痛.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1998年，第17卷第3期

[7] 唐維新主編.實(shí)用臨床護(hù)理三基理論篇.東南大學(xué)出版社，2004年3月第1版，335 [8] 熊華,鄒燕梅,于世英.泰勒寧治療癌癥疼痛的臨床療效觀察[J].中國新藥雜志,2008第17卷18期

[9] 秦英,王關(guān)芬,白樺,王芳玉, 向亞娟.美菲康在癌癥疼痛患者應(yīng)用中的護(hù)理體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2008年8月第37卷第15期

[10] 李越,馬長青.晚期癌癥患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PECA)療效觀察[J].中國腫瘤臨床,1999年第26卷第12期 綜述：

2009-02-02 [11] 杜小艷.鎮(zhèn)痛酊劑外搽治療癌性疼痛41例[J].湖南中醫(yī)雜志，第17卷第4期

[12] 陶敏,魯漢英,陳南珠,錢淑芬,官成濃,侯天印.水針治療晚期腫瘤疼痛的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志,1998年10月第33卷第10期

[13] 譚芳.癌性疼痛的控制、輔助治療及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2003年第9期 [14] 朱麗霞,高鳳莉.癌痛控制的狀況及分析[J].中華護(hù)理雜志，2005年3月第40卷第3期

[15] 鄭瑩,李德錄,許德鳳,等.上海市醫(yī)生對癌癥疼痛治療認(rèn)識的調(diào)查[J].中國腫瘤,2001,10(7):393-395 [16] 佟術(shù)艷.疼痛的護(hù)理評估[J].中華護(hù)理雜志,1995,30(2):123-125.[17] 黃曉蕾,馬雙蓮,張金芳,等.27省市護(hù)士對癌痛治療相關(guān)知識了解程度的調(diào)查與分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2001,10(7):22-25 [18] 李漓,王兵,袁方,等.癌癥患者的疼痛狀況調(diào)查及護(hù)理對策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(4):200.[19] 許懷麟,謝德榮,陳岱佳,等.癌性疼痛治療不充分的原因及對策[J].新醫(yī)學(xué),2001,32(2):105.[20] 李慧莉,張俊紅摘,何學(xué)鵬,閔丹琳校.癌癥疼痛處理中的道德問題[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2001年第20卷第3期

[21] 石紅梅.減輕晚期癌癥疼痛的護(hù)理體會[J].河南腫瘤學(xué)雜志，2002年12月第15卷第6期

[22] 唐維新主編.實(shí)用臨床護(hù)理三基理論篇.東南大學(xué)出版社，2004年3月第1版，335 [23] 徐慧娟.醫(yī)學(xué)心理學(xué).南寧:廣西科技出版社,1991.154.[24] 陳海瑜.對癌癥病人及其家屬的護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊,1993,12(2):83-84.

第三篇：圍手術(shù)期疼痛管理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班感想

《圍手術(shù)期疼痛管理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班》的體會

4月14日，我有幸參加了由深圳市護(hù)理學(xué)會及外科專業(yè)委員會合辦的圍手術(shù)期疼痛管理新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。作為一名醫(yī)護(hù)人員，無論是理論知識，還是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對圍手術(shù)期的疼痛管理都有較為深刻的理解，并能熟悉掌握圍手術(shù)期疼痛管理的流程。但是通過本次圍手術(shù)期疼痛管理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班的學(xué)習(xí)，讓我更深層次的體會到圍手術(shù)期疼痛管理的重要性。所謂疼痛管理，有一套固有的流程作為指南，但是，馬克思主義哲學(xué)中有一個(gè)重要的辯證關(guān)系，就是矛盾的普遍性與特殊性原理，矛盾的普遍性與特殊性的關(guān)系是共性和個(gè)性、一般和個(gè)別的關(guān)系，這就要求我們要在理論指導(dǎo)的前提下，結(jié)合病人的實(shí)際情況，因人而異，因時(shí)而異，這就要求我們，必須從傳統(tǒng)的按需給藥的觀念向按時(shí)給藥轉(zhuǎn)變。這迎合了一個(gè)信念，就是發(fā)展和創(chuàng)新。這就是本次學(xué)習(xí)給我最深的感受。

所謂圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。疼痛則是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受。2001年國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感受和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷。在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，并日益得到重視。

無痛病房的建立，無疑是給廣大圍手術(shù)期患者帶來了福音。一方面，可以從生理、心理上減輕病人的痛苦，促進(jìn)病人恢復(fù)，降低治療費(fèi)用，減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)；另一方面，給護(hù)患關(guān)系建立了很好的溝通橋梁，增加了患者對醫(yī)院的滿意度。

國外近40年的研究表明，護(hù)士通過臨床實(shí)踐、研究和創(chuàng)新，在疼痛的知識技能發(fā)展和疼痛管理發(fā)展等方面發(fā)揮了巨大作用，同時(shí)，國外的疼痛研究也發(fā)生了2次轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?，二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o(hù)士為主體的模式。護(hù)士在疼痛管理中的獨(dú)特和關(guān)鍵作用正日益凸顯。

1、護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者。護(hù)士每天24h守護(hù)在患者身邊，最先了解患者疼痛的各種不適，護(hù)士在與患者交流的過程中，通過語言溝通及觀察患者的面容、體態(tài)、各項(xiàng)生命體征等客觀表現(xiàn)，判斷疼痛是否存在。

2、護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者。很多止痛措施都是由護(hù)士來完成的，因此護(hù)士的基本知識、觀察能力和技術(shù)水平都直接影響著疼痛控制的效果。護(hù)士除了要執(zhí)行有關(guān)醫(yī)囑，按時(shí)給予止痛藥物外，有時(shí)還要根據(jù)具體情況決定是否給予止痛劑。此外，護(hù)士還可在自己的職能范圍內(nèi)運(yùn)用一些非藥物方法來減少患者疼痛。

3、護(hù)士是疼痛患者及其家屬的教育者和指導(dǎo)者。護(hù)士是患者及家屬健康宣教的主要實(shí)施者。美國《癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南》中指出：“在治療計(jì)劃中，應(yīng)包括對患者和家屬進(jìn)行疼痛治療方面的教育?！弊o(hù)士通過教育和指導(dǎo)，讓那些不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)難以治療的不良反應(yīng)的患者解除疑惑和擔(dān)憂，保證疼痛治療的有效性，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬參與疼痛的管理過程。

疼痛管理是護(hù)士的一項(xiàng)基本職責(zé)，護(hù)士在疼痛管理的重要作用越來越受到醫(yī)護(hù)人員的一致認(rèn)同，但在我國臨床工作中有關(guān)疼痛管理的研究較少，缺乏相關(guān)的觀念、知識、技術(shù)和方法，以致大部分患者的疼痛得不到有效緩解。因此，加強(qiáng)疼痛管理的教育和培訓(xùn)尤為重要。我國疼痛管理剛剛起步，正在步入專業(yè)化軌道。疼痛管理是一門新知識，疼痛知識的普及乃是當(dāng)務(wù)之急。

無痛病房的建立給疼痛管理的規(guī)范化帶來了新的曙光，希望通過我們不斷的努力與實(shí)踐，可以真正的實(shí)現(xiàn)“醫(yī)務(wù)人員積極開展無痛治療，患者及家屬主動(dòng)要求無痛治療的新局面?！?/p>

第四篇：疼痛管理

急診外科疼痛管理試行方案

一． 術(shù)前疼痛知識教育

1.術(shù)前向病人講述疼痛對機(jī)體的影響，常用的控制術(shù)后疼痛的藥物及副作用；向接受PCA治療的病人講述給藥的方式和時(shí)機(jī)，以達(dá)到良好的止痛效果。

2.教會患者正確使用疼痛量化評估工具評估疼痛強(qiáng)度。成年人使用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛。4歲以上兒童或其他語言表達(dá)障礙患者，采用面部表情描述法（FPS）評估疼痛。

3.向病人介紹自我緩解疼痛方法，在止痛藥物的同時(shí)輔助其他方法緩解疼痛。

二． 術(shù)后疼痛管理

1.疼痛控制目標(biāo)≦4分當(dāng)疼痛程度評分＞4分時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，采取有效的鎮(zhèn)痛措施。當(dāng)疼痛程度評分≦4分時(shí)，護(hù)士應(yīng)該采取選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法如物理或心理措施進(jìn)行疼痛緩解。

2.疼痛評估時(shí)機(jī)手術(shù)結(jié)束、病人知覺開始恢復(fù)的所有骨科患者開始疼痛評估，原則上與測體溫同時(shí)。

手術(shù)后1天或NRS評分≧7分：Q4h評估（6AM-10AM-2PM-6PM-1OPM-2AM）手術(shù)后2天或NRS評分＜7分：Q8h評估(6AM-2PM-6PM)

NRS評分在4分以下：BID（6AM-2PM）

所有評分結(jié)果繪制在體溫單上。

3.鎮(zhèn)痛藥物靜脈給藥5-15min、肌肉注射后30min、口服用藥1h后評估治療效果并記錄。對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)及效果，按需求增加其他鎮(zhèn)痛藥物。

第五篇：腹部外科術(shù)后疼痛的護(hù)理體會.

腹部外科術(shù)后疼痛的護(hù)理體會

腹部外科術(shù)后疼痛的護(hù)理體會

術(shù)后疼痛是機(jī)體對疾病和手術(shù)造成組織損傷的一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)。術(shù)后疼痛控制不佳，可導(dǎo)致呼吸和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)，為此，我們對腹部外科手術(shù)后患者加強(qiáng)了心理護(hù)理，應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，有效地減輕了患者術(shù)后的疼痛?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。腹部外科術(shù)后疼痛常見原因

腹部外科術(shù)后疼痛與手術(shù)操作、組織損傷和各種導(dǎo)管插入或因傷口周圍肌肉痙攣、心理緊張、抑郁、焦慮、恐懼等有關(guān)，也與個(gè)人對疼痛的感知程度，人的情感反應(yīng)，以及病人性格、性別、年齡、痛閾、文化背景、社會層次、過去對疼痛的體會等有關(guān)。病人年齡越小，對疼痛的耐受力越差，男性較女性耐受力差;性格外向，有一定文化素質(zhì)的病人更容易表達(dá)對疼痛的主觀感受。護(hù)理體會

2.1 做好術(shù)前宣教，加強(qiáng)心理護(hù)理

2.1.1 術(shù)后疼痛心理護(hù)理的意義 疼痛是一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)。傷害性刺激作用于機(jī)體引起一系列的痛覺反應(yīng)，個(gè)體對傷害性刺激的反應(yīng)有差異并有強(qiáng)烈的感情色彩，表現(xiàn)出一系列的軀體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和植物神經(jīng)內(nèi)臟反應(yīng)，同時(shí)伴隨著復(fù)雜的心理活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)證明，人的大腦能夠產(chǎn)生嗎啡樣物質(zhì)，現(xiàn)已檢測出的腦啡肽、強(qiáng)啡肽類物質(zhì)已有幾十種，它們與外源性嗎啡一樣，能夠控制疼痛的傳導(dǎo)，抑制疼痛。情緒、心理等因素可影響嗎啡類物質(zhì)的產(chǎn)生。心理護(hù)理的原理就是激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生釋放內(nèi)源性嗎啡類物質(zhì)，因此術(shù)后疼痛的心理護(hù)理有著重大的意義。

2.1.2 術(shù)前耐心勸導(dǎo) 根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，術(shù)前耐心勸導(dǎo)，讓患者了解有關(guān)疼痛的知識和緩解辦法，使患者認(rèn)識術(shù)后疼痛的性質(zhì)，采取預(yù)防性措施，解除不必要的顧慮，正確對待手術(shù)。

2.1.3 建立良好的護(hù)患關(guān)系，尊重患者的人格 主動(dòng)詢問，相信患者的主訴，并表示理解患者的痛苦，使患者感到護(hù)士在分擔(dān)他們的痛苦，讓患者有信任感、依賴感、安全感。

2.1.4 分散或轉(zhuǎn)移患者的注意力 可以采用視覺分散法，如看書看報(bào);聽覺分散法，如聽音樂，以及觸覺分散法，如親人的撫摸等。每個(gè)人的性格及以往經(jīng)歷不同，都會選擇一些方式來適應(yīng)疼痛反應(yīng)。

2.2 鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

2.2.1 術(shù)后仔細(xì)觀察病情變化，采取預(yù)防性措施 指導(dǎo)患者盡量避免壓迫傷口部位，咳嗽或做深呼吸時(shí)用手或枕頭按住腹部傷口，以防牽扯縫線引起傷口疼痛。置引流管的患者，翻身及改變體位時(shí)，避免壓迫或扭曲牽拉，以減輕傷口疼痛。給予預(yù)防用藥，而不是疼痛難忍時(shí)再給藥。預(yù)防用藥較疼痛劇烈時(shí)用藥量小，鎮(zhèn)痛效果好。

2.2.2 硬膜外鎮(zhèn)痛泵給藥止痛 病人硬膜外鎮(zhèn)痛方法已廣泛用于臨床，鎮(zhèn)痛效果滿意。使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵應(yīng)注意觀察病人有無惡心及尿潴留，注意監(jiān)測血壓、脈搏、面色，觀察呼吸頻率及深度，防止低血壓及呼吸抑制發(fā)生。討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者對手術(shù)鎮(zhèn)痛要求越來越高，外科醫(yī)生、藥理學(xué)家、心理學(xué)家及麻醉醫(yī)師都進(jìn)行積極探討，普遍認(rèn)為，術(shù)后疼痛除受手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小等客觀因素的影響外，還取決于患者的情緒、精神、心理狀態(tài)等主觀因素的影響。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者術(shù)后的痛苦，而且能提高患者自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。因此，在術(shù)后鎮(zhèn)痛的護(hù)理中，將病人作為一個(gè)完整的人，加強(qiáng)術(shù)后心理護(hù)理，積極配合藥物鎮(zhèn)痛，是術(shù)后減輕疼痛的有效方法，并為患者術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)，心理生理狀態(tài)的調(diào)整及整體康復(fù)創(chuàng)造條件。