第一篇：2013全院會(huì)診總結(jié)

2013年全院會(huì)診執(zhí)行情況總結(jié)

全院會(huì)診是綜合性醫(yī)院在涉及多學(xué)科疑難、危重病員診治過程中采用的常見措施。傳統(tǒng)的會(huì)診模式已不能適應(yīng)信息化醫(yī)院的發(fā)展需要，是多學(xué)科間的橋梁，會(huì)診質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中明確指出，開展臨床會(huì)診活動(dòng)，是提高醫(yī)療質(zhì)量與發(fā)揮醫(yī)院整體處理疑難與危重病人綜合實(shí)力的重要途徑，同樣是臨床教學(xué)水平的體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)科對(duì)本年度的會(huì)診執(zhí)行情況進(jìn)行了檢查與總結(jié)。

一、檢查目的：

全院會(huì)診制度的執(zhí)行情況

二、檢查內(nèi)容：

2013年度院內(nèi)會(huì)診歸檔病歷共記38份

三、檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)受檢查病歷會(huì)診單均記錄完整，會(huì)診申請(qǐng)的目的明確，但通過檢查也發(fā)現(xiàn)許多不足：

1.有些醫(yī)務(wù)人員未能把握好會(huì)診指征，病人病情未達(dá)到需要多學(xué)科會(huì)診的情況也申請(qǐng)了全院會(huì)診；

2.會(huì)診前未完善好相關(guān)檢查，導(dǎo)致會(huì)診醫(yī)師可參考臨床依據(jù)不足； 3.部分會(huì)診記錄書寫不規(guī)范：書寫簡單、錯(cuò)別字等； 4.對(duì)會(huì)診醫(yī)師意見沒有加以采納或分析；

5.有些受邀會(huì)診科室未按規(guī)定時(shí)限完成會(huì)診；

四、出現(xiàn)不足的主要有以下原因：

1.少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)多學(xué)科會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確； 2.準(zhǔn)備時(shí)間倉促，特別是急會(huì)診時(shí)，時(shí)間緊迫，有時(shí)患者資料、輔助檢查尚未查全；3.部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)會(huì)診記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，書寫不認(rèn)真； 4.對(duì)會(huì)診醫(yī)師的意見未及時(shí)采納，沒有及時(shí)調(diào)整診療方案；

5.科室人員緊缺，醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，有時(shí)會(huì)診時(shí)間內(nèi)不按時(shí)到達(dá)；

五、整改措施

1.醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)會(huì)診制度，掌握好各種疾病標(biāo)準(zhǔn)，把握好會(huì)診指征； 2.除緊急會(huì)診外，要求醫(yī)務(wù)人員在請(qǐng)會(huì)診前要盡量完善各種相關(guān)檢查； 3.對(duì)會(huì)診記錄書寫要求字跡清楚，記錄詳實(shí)；

4.對(duì)會(huì)診醫(yī)師的意見應(yīng)及時(shí)正確采納，結(jié)合患者病情及時(shí)調(diào)整診療方案； 5.各科要安排好會(huì)診人員，做到按規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診工作。醫(yī)務(wù)科 2013.12.28

第二篇：全院會(huì)診制度

全院會(huì)診制度

病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)教務(wù)部同意或由醫(yī)教部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。

第三篇：年全院總結(jié)

某縣人民法院2007工作總結(jié)

2007年，我院在縣委的領(lǐng)導(dǎo)和縣人大及其常委會(huì)的監(jiān)督下，在縣政府、縣政協(xié)和社會(huì)各界的支持下，高舉中國特色社會(huì)主義偉大旗臶，緊緊圍繞某縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和建設(shè)“六個(gè)某縣”的工作大局，充分發(fā)揮全體干警的積極性和創(chuàng)造性，努力踐行“公正與效率”工作主題，積極開展審判和執(zhí)行工作，推進(jìn)法院改革，全面加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)和基層基礎(chǔ)建設(shè)，各項(xiàng)工作取得了新進(jìn)展。

一、堅(jiān)持服務(wù)大局，穩(wěn)妥開展審判、執(zhí)行工作

（一）依法打擊刑事犯罪, 維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。收案 件，審結(jié) 件。一是貫徹寬嚴(yán)相濟(jì)的刑事政策，做到不枉不縱。二是強(qiáng)化程序意識(shí)，保障被告人的訴訟權(quán)利。認(rèn)真執(zhí)行公開審判制度，公開開庭率達(dá)100%。對(duì)具有法定情形不公開審理的案件都依法進(jìn)行了公開宣判。三是根據(jù)青少年的身心特點(diǎn)，嚴(yán)格按照未成人犯罪案件審判程序進(jìn)行審理。如指定辯護(hù)人、通知法定代理人出庭，進(jìn)行庭前、庭中、庭后幫教。四是積極做好刑事附帶民事訴訟的調(diào)解工作，努力化解社會(huì)矛盾。共調(diào)處12件，為受害人挽回?fù)p失20余萬元。

（二）依法調(diào)節(jié)民商事關(guān)系，化解各類糾紛矛盾。共受理民商事案件 件，審結(jié) 件。一是充分利用繁簡分流和庭前準(zhǔn)備的功能，發(fā)揮簡易程序在民事案件審理中的效能作用，快捷地審結(jié)了大量的簡易民事案件，進(jìn)一步縮短審限，提高了審判效率。二是開展了“為民、便民、利民”訴訟活動(dòng)，注重調(diào)解結(jié)案，共調(diào)解（含撤訴）結(jié)案875件，調(diào)解率73.65%，調(diào)解率比上年同期上升10%。三是準(zhǔn)確把握法律效果和社會(huì)效果的有機(jī)統(tǒng)一，最大 限度地化解不和諧因素。如去年4月，某鎮(zhèn)引進(jìn)的一養(yǎng)豬場(chǎng)老板潛逃，40多名員工因拿不到工資在該鎮(zhèn)上訪，我院知情受理后，以法釋理做好疏導(dǎo)工作，堅(jiān)持特事特辦，積極維護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益，促進(jìn)了和諧穩(wěn)定。

（三）大力開展行政審判，積極維護(hù)“官民”和諧。共受理行政案件 件,審結(jié) 件。積極協(xié)調(diào)行政權(quán)力與公民權(quán)利關(guān)系，發(fā)揮化解官民矛盾 “減壓器”的作用，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。對(duì)涉及山林權(quán)屬、房屋拆遷等群體性行政糾紛，注重平衡公共利益與公民權(quán)益的關(guān)系，防止和避免了激化矛盾。如在縣城拆遷工作中，我院抽調(diào)到拆遷工作組的人員，認(rèn)真細(xì)致做拆遷戶的思想工作，對(duì)拆遷戶動(dòng)之以情、曉之以法。由于思想工作到位，大部分拆遷戶已拆遷完畢。

（四）加大執(zhí)行力度，積極清理積案。共立執(zhí)行案件 件，執(zhí)結(jié) 件，舊存 件，執(zhí)結(jié) 件，部分執(zhí)行 件。一是窮盡執(zhí)行措施，創(chuàng)新執(zhí)行方法。在執(zhí)行中因案、因時(shí)、因地制宜，積極推行執(zhí)行聽證、委托拍賣、以物抵債等方法，用活強(qiáng)制執(zhí)行措施。二是定期召開執(zhí)行督辦會(huì)。聽取各執(zhí)行組的工作進(jìn)度、結(jié)案情況、做法及經(jīng)驗(yàn)，在執(zhí)行中遇有困難和阻力時(shí)，共同商討解決辦法。三是加大做好報(bào)請(qǐng)交叉執(zhí)行工作的力度，執(zhí)結(jié)了一批老大難案件。四是強(qiáng)化非訴行政執(zhí)行工作力度，支持行政機(jī)關(guān)依法行政。除執(zhí)結(jié)交通、環(huán)衛(wèi)等非訴行政執(zhí)行案件外，加大了計(jì)劃生育社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)征收?qǐng)?zhí)行力度，取得了較好的效果。

（五）強(qiáng)化審判監(jiān)督力度，提高案件質(zhì)量。認(rèn)真評(píng)查各類案件，堅(jiān)持細(xì)閱卷、嚴(yán)把關(guān)、快評(píng)查、快反饋，并對(duì)每一件改判和發(fā)回重審的案件進(jìn)行評(píng)析，每月印發(fā)詳細(xì)的評(píng)查報(bào)告，實(shí)行審判監(jiān)督與紀(jì) 2 檢監(jiān)察聯(lián)動(dòng)機(jī)制，發(fā)揮了法院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制的作用。對(duì)再審案件的審查采取嚴(yán)格的聽證程序。通過聽證，讓申訴或申請(qǐng)?jiān)賹彽漠?dāng)事人提供證明原裁判可能有錯(cuò)誤的證據(jù)，比對(duì)證據(jù)的有效程度，使一部分當(dāng)事人自覺地服判息訴，節(jié)約了司法資源。全年共受理申訴復(fù)查案件8件，均已全部得到妥善處理。

二、堅(jiān)持從嚴(yán)治院，不斷推進(jìn)隊(duì)伍建設(shè)

一年來，我院以深化社會(huì)主義法治理念教育活動(dòng)為契機(jī)，積極開展“樹正氣新風(fēng)，促和諧發(fā)展”和“加強(qiáng)作風(fēng)效能建設(shè)，創(chuàng)建群眾滿意法院”活動(dòng)，繼續(xù)強(qiáng)化隊(duì)伍的教育管理，穩(wěn)步推進(jìn)審判改革，為保持良好的發(fā)展勢(shì)頭奠定了基礎(chǔ)。

（一）扎實(shí)開展社會(huì)主義法治理念教育。按照上級(jí)政法委和市中院的要求，我院進(jìn)一步深化社會(huì)主義法治理念教育，不斷提高隊(duì)伍思想認(rèn)識(shí)水平和政治理論水平。一是組織“回頭看”。通過各種方式，客觀地查擺了自身存在的問題。二是加強(qiáng)了專項(xiàng)培訓(xùn)。對(duì)近年來錄用和提拔的人員送到各級(jí)進(jìn)行培訓(xùn)。全院干警順利通過了省高院組織的社會(huì)主義法治理念教育考試。三是全面進(jìn)行了整改。在查擺問題后經(jīng)過認(rèn)真梳理，制定了整改的措施，落實(shí)了責(zé)任人。根據(jù)有關(guān)法律和司法解釋的規(guī)定，在立案信訪、審判工作、執(zhí)行工作、司法文明等四個(gè)方面向社會(huì)各界作出了30條便民服務(wù)承諾。

（二）經(jīng)常組織政治理論學(xué)習(xí)。年初，以《科學(xué)發(fā)展觀學(xué)習(xí)讀本》為教材，開展了科學(xué)發(fā)展觀的專題教育。3月份，進(jìn)行了黨課、普法、業(yè)務(wù)能力等方面的系統(tǒng)學(xué)習(xí)；5月份，組織了物權(quán)法知識(shí)講座，邀請(qǐng)了市中院資深法官授課。7月份，開展了反腐倡廉的專題警示教育。10月下旬以來，開展學(xué)習(xí)貫徹十七大精神的專題活動(dòng)。通過常 抓政治理論學(xué)習(xí)，干警隊(duì)伍的思想作風(fēng)、工作作風(fēng)和生活作風(fēng)得到進(jìn)一步改進(jìn)，精神面貌煥然一新。

（三）穩(wěn)步推行隊(duì)伍規(guī)范化管理。在組織管理方面，逐步實(shí)施法官、法官助理、書記員、法警、司法行政人員的分立管理；在教育管理方面，實(shí)行干警崗前、崗中培訓(xùn)，鼓勵(lì)干警參加學(xué)歷教育，現(xiàn)有4名干警正在參加研究生進(jìn)修學(xué)習(xí)；在目標(biāo)考核方面，每月對(duì)各庭室的辦案情況、作風(fēng)紀(jì)律、調(diào)研、宣傳、信息等工作情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，有力促進(jìn)了審判活動(dòng)的公正高效。

（四）精神文明取得成效，好人好事不斷涌現(xiàn)。今年，我院先后被評(píng)為省衛(wèi)生庭院、省優(yōu)秀法院、全省指導(dǎo)調(diào)解組織先進(jìn)集體，省級(jí)文明單位創(chuàng)建工作被順利通過驗(yàn)收；有5個(gè)部門獲得了“省級(jí)青年文明號(hào)”、“全省法院政治工作先進(jìn)集體”、“全省優(yōu)秀人民法庭”等省級(jí)榮譽(yù)稱號(hào)，4個(gè)部門榮立集體三等功或全市法院先進(jìn)集體；有3人榮立個(gè)人三等功，4人被授予“全省優(yōu)秀法官”、“全市杰出法官”、“全市十佳女法律工作者”榮譽(yù)稱號(hào)；有16人次分別受到市以上表彰獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，還涌現(xiàn)了法官救助危難司機(jī)等好人好事。

三、堅(jiān)持司法為民,有效提高服務(wù)質(zhì)量

一年來，我院堅(jiān)決兌現(xiàn)向社會(huì)做出的公開承諾，落實(shí)各項(xiàng)司法為民措施。

（一）深化流程管理，提高工作效率。

1、立案更加便捷規(guī)范。將審查、收費(fèi)、立案統(tǒng)一到一個(gè)“柜臺(tái)”，實(shí)行“一站式”服務(wù)，將原來需要1-2天時(shí)間完成的立案手續(xù)縮短至10分鐘完成；公開立案電話，對(duì)上班時(shí)間不便前來訴訟的當(dāng)事人實(shí)行預(yù)約立案；對(duì)外地符合立案條件的當(dāng)事人，通過電話或發(fā)郵件 4 通知立案，盡最大可能為當(dāng)事人提供便利。

2、流程跟蹤更加細(xì)致嚴(yán)密。實(shí)行審限情況通報(bào)制，每月對(duì)各類案件審理（執(zhí)行）期限情況進(jìn)行通報(bào)；實(shí)行督辦催辦制，對(duì)接近審限的案件，向承辦人發(fā)出書面催辦通知，督促抓緊結(jié)案。

3、司法救助更加廣泛有力。對(duì)殘疾人、外來務(wù)工人員和經(jīng)濟(jì)困難的當(dāng)事人等弱勢(shì)群體開展司法救助活動(dòng)，開通“訴訟綠色通道”，去年共減、緩、免訴訟費(fèi)用9萬余元，有力地保障了弱勢(shì)群體的合法權(quán)益。

4、人文關(guān)懷更加周到細(xì)心。配備桌椅、老花眼鏡、飲水機(jī)、水杯，印制訴訟須知、舉證通知書、訴訟風(fēng)險(xiǎn)提醒書，告知當(dāng)事人舉證、申請(qǐng)調(diào)查取證等應(yīng)注意的事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)一些當(dāng)事人不會(huì)寫訴狀、申請(qǐng)書的情況，印制了填空式起訴狀、申請(qǐng)書等各類便民訴訟資料。

（二）細(xì)化接訪制度，引導(dǎo)有序信訪。

每月編輯《信訪動(dòng)態(tài)》，通報(bào)信訪落實(shí)情況，確保了當(dāng)事人的信訪、申訴落到實(shí)處。設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)、執(zhí)行局長、審委會(huì)委員和立案庭接待的多層次接待體系，負(fù)責(zé)來信來訪的接待、登記、答復(fù)和轉(zhuǎn)辦，為群眾提供法律咨詢，解決法律問題，對(duì)信訪案件實(shí)行統(tǒng)一登記、轉(zhuǎn)辦、督辦、協(xié)調(diào)、回復(fù)，采用“信訪處理流轉(zhuǎn)卡”進(jìn)行分流轉(zhuǎn)辦。去年共接待來訪164人次，處理來信11件，全部得到妥善處理，并成功解決了4起老上訪戶纏訪案件。

（三）強(qiáng)化基礎(chǔ)建設(shè)，創(chuàng)造便利訴訟環(huán)境。

1、便民訴訟網(wǎng)絡(luò)在增點(diǎn)擴(kuò)面和合理運(yùn)作上下功夫。去年新增10個(gè)便民聯(lián)系點(diǎn)和5個(gè)巡回審判工作站；規(guī)定凡是贍養(yǎng)、相鄰糾紛等幾類案件必須就地開庭。共巡回審判案件103件，做到辦理一案，教育一片，讓每次巡回審理都成為一次生動(dòng)的普法教育，取得了良 好的社會(huì)效果。

2、人民法庭建設(shè)在達(dá)標(biāo)升級(jí)和規(guī)范管理上下功夫。按照設(shè)臵規(guī)范化、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、隊(duì)伍精英化、審判規(guī)范化、管理制度化、裝備現(xiàn)代化的“六化”要求，確保法庭達(dá)標(biāo)。用好法庭電腦與院機(jī)關(guān)電腦局域聯(lián)網(wǎng)和電子簽章系統(tǒng)，使院機(jī)關(guān)與法庭信息隨時(shí)交流，法庭的裁判文書隨時(shí)簽發(fā)蓋章打印，提高了工作效率。建立了干警住庭考勤登記和辦案日志，做到日登記、月統(tǒng)計(jì)、季上報(bào)。加強(qiáng)了干警守紀(jì)督查制度，隨時(shí)檢查法庭人員在崗在位、著裝和開庭情況。通過上述管理制度的落實(shí)，規(guī)范了法庭的工作和生活秩序，較好地解決了以往群眾反映法庭人難找、住庭辦案少、群眾訴訟難等問題，群眾對(duì)法院工作的滿意度不斷上升。

3、物質(zhì)裝備建設(shè)在便捷高效和靈活多用上下功夫。去年新購臵5輛辦案用車、14臺(tái)計(jì)算機(jī)及復(fù)印機(jī)、一體機(jī)等辦公設(shè)備；積極向上爭取資金投入新審判大樓和沙地法庭的建設(shè)。

四、自覺接受人大、政協(xié)和社會(huì)各界監(jiān)督，憲法意識(shí)日益增強(qiáng)

我院牢固樹立“監(jiān)督就是愛護(hù)、監(jiān)督就是支持、監(jiān)督就是幫助”的觀念，通過供職、述職報(bào)告和各類專題匯報(bào)，重大事項(xiàng)請(qǐng)示匯報(bào)，辦理意見、建議和督辦案件，陪同視察、邀請(qǐng)座談、征求意見等形式，積極主動(dòng)、認(rèn)真自覺地接受人大及其常委會(huì)的監(jiān)督，做到件件有答復(fù)，事事有回音，整改有措施，效果有反饋。堅(jiān)持和完善走訪人大代表制度，主動(dòng)征詢意見，邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員旁聽公開審判案件和視察法院工作。加大人民陪審員參審力度，為人民群眾參與和監(jiān)督審判工作提供了條 件。采取對(duì)人民陪審員參與案件審理時(shí)的車費(fèi)、誤餐費(fèi)等予以補(bǔ)助的辦法，調(diào)動(dòng)人民陪審員參與審理案件的積極性。一年來，人民陪審員參與審判案件68件，其中調(diào)解、撤訴58件，調(diào)解率為85.3％，取得了良好的法律效果和社會(huì)效果。同時(shí)，我院還認(rèn)真接受專門法律監(jiān)督機(jī)關(guān)的依法監(jiān)督、人民群眾的民主監(jiān)督和新聞媒體的輿論監(jiān)督，有效地促進(jìn)了司法公正與廉潔。

雖然一年來的工作取得了較大的成效，但是還存在著一些問題和困難。主要體現(xiàn)在：一是審判工作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展服務(wù)的整體水平與新形勢(shì)的要求還有一定的差距；二是干警的綜合素質(zhì)還不能完全適應(yīng)法官職業(yè)化的要求；三是送達(dá)難、取證難、證人出庭作證難仍然困擾民事審判工作；四是執(zhí)行積案仍未得到根本性解決，還有待于進(jìn)一步探索執(zhí)行工作的新思路。五是“兩庭”建設(shè)負(fù)債較多，資金短缺，導(dǎo)致審判大樓建設(shè)資金缺口大，難于按原計(jì)劃竣工交付使用。對(duì)此，我院將立足加強(qiáng)自身建設(shè)，爭取各方重視和支持，在今后的工作中逐步加以解決。

第四篇：07全院總結(jié)

鞏固優(yōu)勢(shì) 穩(wěn)步發(fā)展

---2007年工作總結(jié)、2008年工作安排

光陰荏苒，歲末將至，一年來我院在區(qū)、鄉(xiāng)兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門的關(guān)懷和支持下，以“提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，傾注愛心，營造康復(fù)家園，為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為宗旨”，開拓思路，鞏固優(yōu)勢(shì)，衛(wèi)生院各項(xiàng)工作呈穩(wěn)步發(fā)展的趨勢(shì)?，F(xiàn)將全年工作匯報(bào)如下：

一、建立科學(xué)管院制度，加強(qiáng)衛(wèi)生院管理效能。

俗話說：“無規(guī)矩不成方圓”，嚴(yán)格可行的制度是一個(gè)單位執(zhí)行各項(xiàng)措施的標(biāo)準(zhǔn)，是各項(xiàng)工作順利進(jìn)行的保證。因此今年我院在繼續(xù)完善、落實(shí)各項(xiàng)制度方面狠下功夫,主要突出一個(gè)“細(xì)”字：各項(xiàng)制度“細(xì)化”，各項(xiàng)工作“細(xì)致”。完善了醫(yī)療考核制度6項(xiàng)16條，細(xì)化各項(xiàng)基本制度：如福利待遇、人事管理、人才培養(yǎng)、崗前教育、休假制度5項(xiàng)69條;考核制度：如行為規(guī)范、衛(wèi)生管理、財(cái)產(chǎn)管理、勞動(dòng)紀(jì)律和考勤、安全生產(chǎn)和綜合治理制度5項(xiàng)49條。繼續(xù)實(shí)行多種形式的崗位聘任制，雙向競(jìng)聘持證上崗，層層簽定責(zé)任書，科室人員分工合作，人人制定崗位說明書、工作流程、服務(wù)流程、技術(shù)操作流程，從而進(jìn)一步強(qiáng)化崗位責(zé)任制的管理及優(yōu)質(zhì)服務(wù)患者的標(biāo)準(zhǔn)。在制度執(zhí)行上，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)制度的管理，從醫(yī)院到科室展開百分考核，考核不定期，醫(yī)院對(duì)科室，科室對(duì)個(gè)人，做到院委對(duì)科室、科室對(duì)個(gè)人考核每周一次，院周會(huì)匯報(bào)考核情況，獎(jiǎng)罰分明，使每位職工從束縛到習(xí)慣，逐漸形成良好的工作秩序。

二、加大設(shè)備及人才投資，提高全員技術(shù)水平。

醫(yī)療質(zhì)量的高低取決于技術(shù)及人才的整體素質(zhì)，只有擁有完善的醫(yī)療設(shè)備和高素質(zhì)的技術(shù)人才才能促進(jìn)衛(wèi)生院的發(fā)展。

放射和心電工作站的投入結(jié)束了我院傳統(tǒng)手寫報(bào)告的歷史，康復(fù)設(shè)施的增加提高了患者就診率，多媒體投影設(shè)備的使用方便了下鄉(xiāng)健康教育宣傳，電腦及相關(guān)軟件的配備使我院各項(xiàng)工作更加程序化。同時(shí)更換了所有辦公桌椅，增設(shè)了資料柜，封閉了病房陽臺(tái)，維修主體樓的地下管網(wǎng)，更換了取暖鍋爐┄，以上項(xiàng)目我院共投資32萬元。醫(yī)療設(shè)備的日趨完善添補(bǔ)了我院許多技術(shù)上的空白，以適應(yīng)快速發(fā)展的醫(yī)療科學(xué)水平的需求。

在醫(yī)療設(shè)備不斷完善的同時(shí)，我院重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)適用型人才的培養(yǎng)和引進(jìn)。根據(jù)科室需求，今年選派進(jìn)修人員5名到上級(jí)醫(yī)院在婦產(chǎn)科、乳腺科、放射科、腫瘤內(nèi)科學(xué)習(xí)深造;4名職工接受山西醫(yī)科大學(xué)、山西職工醫(yī)學(xué)院脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)的本、?？平逃?3名醫(yī)護(hù)人員參加省衛(wèi)生行政主管部門舉辦的衛(wèi)九項(xiàng)目短期培訓(xùn)、1名參加市衛(wèi)生局組織的“新生兒窒息的處理”培訓(xùn)。根據(jù)我院的實(shí)際需求，外聘中醫(yī)科大夫2名，內(nèi)科大夫1名，護(hù)士2名，我院“不拘一格降人才”，其中1名鄉(xiāng)村醫(yī)師、1名針灸按摩師、1名臨床大夫的引進(jìn)為我院臨床醫(yī)療科室的發(fā)展注入了新的活力，帶動(dòng)了衛(wèi)生院整體水平的提高。

同時(shí)鼓勵(lì)科室職工撰寫論文、信息，宣傳自己的科室，開發(fā)我院的服務(wù)資源，目前為止在榆次時(shí)報(bào)發(fā)表信息4篇，逐步形成“院有品牌，科有特色，人有專長”的新型服務(wù)模式。

三、緊抓農(nóng)村衛(wèi)生工作，保障農(nóng)民身體健康。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是農(nóng)民身體健康的基礎(chǔ)保障，是服務(wù)新農(nóng)村的一項(xiàng)重要任務(wù)。為此我院根據(jù)上級(jí)部門的要求，在防疫婦幼、村衛(wèi)生所管理、保障農(nóng)民健康方面做了大量工作。

---防疫、婦幼工作

充實(shí)完善了兒童計(jì)劃免疫門診建設(shè)，積極開展各類疫苗的接種工作，開展流行病與結(jié)核病、布病等傳染病的監(jiān)測(cè)、流調(diào)與防治工作，做好婦幼“兩個(gè)系統(tǒng)”的管理，并利用趕集、廟會(huì)、兒童體檢、村民體檢、版面宣傳等形式開展群眾性健康教育活動(dòng)和宣傳咨詢，普遍提高群眾的認(rèn)知水平，認(rèn)真做好各種監(jiān)測(cè)與預(yù)防保健工作。

---農(nóng)村衛(wèi)技人員再教育

為提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平，提高他們的基本診療技術(shù)，年初我院制定了詳細(xì)的鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案。全年組織全鄉(xiāng)65所120余名鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)6次，參加率95%，學(xué)習(xí)內(nèi)容以處方的書寫、抗生素的正確使用等臨床常用知識(shí)為主，通過學(xué)習(xí)使鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍掌握常見病、多發(fā)病的診治，為村民基本預(yù)防保健提供保障。

---農(nóng)村衛(wèi)生所達(dá)標(biāo)建設(shè)

為徹底改善農(nóng)民就醫(yī)環(huán)境，根據(jù)區(qū)政府統(tǒng)一安排，我院于10月底以“高標(biāo)準(zhǔn)、高起點(diǎn)、高投資”的要求完成了全鄉(xiāng)17個(gè)村級(jí)衛(wèi)生所的達(dá)標(biāo)建設(shè)。全鄉(xiāng)17個(gè)村級(jí)衛(wèi)生所場(chǎng)所全部由村委提供，總面積達(dá)1800平方米，投資資金達(dá)400余萬元，僅大東關(guān)村衛(wèi)生所占地面積300多平米，投資近百萬元。我院對(duì)衛(wèi)生所督導(dǎo)實(shí)行五室分離，統(tǒng)一配備了基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備如出診包、冷藏柜、輸液架等，制作了標(biāo)牌、床單、被褥、服裝等，完善了各項(xiàng)規(guī)章制度。農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健全，為農(nóng)村新型合作醫(yī)療的開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

---健康體檢工作

為有效地提高農(nóng)民健康水平，提高防病意識(shí)，在鄉(xiāng)政府的支持下，我院繼續(xù)在全鄉(xiāng)推行健康體檢，向農(nóng)民宣傳健康保健知識(shí)，開展大病救助。今年為全鄉(xiāng)16個(gè)村40歲以上的人群及全鄉(xiāng)中小學(xué)教師、鄉(xiāng)政府人員體檢6400余人并建立健康檔案，對(duì)有效地預(yù)防心腦血管病及乙肝等傳染病的診斷起到了積極的作用，提高了村民的健康素質(zhì)。全年大病救助11人近2萬元，捐贈(zèng)藥品6千余元，體檢補(bǔ)助資金3萬元，共計(jì)5萬余元。通過我們辛勤、細(xì)致地工作把黨的溫暖送到了千家萬戶，農(nóng)民群眾高興地說：“咱們鄉(xiāng)的這種做法真好，幫助我們解決了些看病難、看病貴的實(shí)際困難！”

四、開展誠信服務(wù)，推進(jìn)衛(wèi)生院和諧發(fā)展。

誠信是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下經(jīng)濟(jì)活力的一項(xiàng)最基本的道德要求，我院始終以“誠信立院”，從加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)方面，以誠為本，以信踐約，使我院的吸引力和凝聚力不斷增加，真正“營造康復(fù)家園”的和諧環(huán)境，做到“讓患者放心，讓職工安心”。

---開展行風(fēng)活動(dòng)，創(chuàng)造優(yōu)良的服務(wù)環(huán)境

我院以行風(fēng)活動(dòng)為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，為患者提供放心的就醫(yī)環(huán)境。首先加強(qiáng)職工思想教育，樹立良好的醫(yī)德，是保證各項(xiàng)工作順利進(jìn)行的前提。今年我院繼續(xù)堅(jiān)持以貫穿“建立誠信、樹立責(zé)任感、打造團(tuán)隊(duì)精神、創(chuàng)造一流業(yè)績”為主線，抓職工的思想教育，提出我院服務(wù)之魂“十個(gè)文化理念”（即人才理念、管理理念、經(jīng)營理念、服務(wù)理念、誠信理念、行為理念、創(chuàng)新理念、作風(fēng)理念、學(xué)習(xí)理念、效益理念）。如經(jīng)營理念：“把工作中的一點(diǎn)一滴的小事情，視為單位生存發(fā)展的大事業(yè)，一點(diǎn)也不能疏忽；把每一位來我院就診的患者，視為一個(gè)大市場(chǎng)，一個(gè)也不能丟失；把每一項(xiàng)細(xì)微的服務(wù)，視為單位的大形象，絲毫不能損害。工作要有新思路、新突破、新亮點(diǎn)”。啟發(fā)每位職工，使大家真正認(rèn)識(shí)到自己是單位的主人翁，在激烈競(jìng)爭的醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)一步強(qiáng)化憂患意識(shí)、品牌意識(shí)、為民意識(shí)，激發(fā)大家的創(chuàng)新思維。要求職工將“十個(gè)理念”的精髓與工作實(shí)際相結(jié)合，用心工作，在工作中體會(huì)，在體會(huì)中貫穿，貫穿于每一項(xiàng)服務(wù)的始終。同時(shí)開展多種形式的行風(fēng)活動(dòng)如：各科室公開向患者承諾，承諾上墻；大廳醒目位臵公開院長的監(jiān)督電話；公示各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；降低藥品零售價(jià)讓利于患者；為患者免費(fèi)發(fā)放健康卡等各種優(yōu)惠服務(wù);在工作中隨時(shí)征求患者意見，1-11月全院征求意見梳理情況：患者意見175條，反映我院技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、收費(fèi)合理的意見99條，提出建議76條，如進(jìn)一步改善環(huán)境、增加護(hù)理人員、加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)服務(wù)等;職工意見80條，其中無意見60條，建議20條，如引進(jìn)人才、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高技術(shù)、強(qiáng)化安全意識(shí)、加強(qiáng)科室及職工間的團(tuán)結(jié)等方面。及時(shí)對(duì)職工和患者提出的意見及建議給予解決，如根據(jù)反饋意見在門診、病房安裝電視、一進(jìn)大廳就可聽到優(yōu)美的音樂、導(dǎo)醫(yī)的熱情服務(wù)等，讓患者減輕就診治療時(shí)的緊張情緒，感到“家”一般的舒適，親人般的關(guān)懷。積極開展批評(píng)與自我批評(píng)，發(fā)放科主任測(cè)評(píng)卡，職工自我評(píng)議卡，召開職工座談會(huì)2次，支部民主生活會(huì)3次，服務(wù)技巧交流會(huì)1次，鼓勵(lì)大家積極發(fā)言，找缺點(diǎn)、找不足，為醫(yī)院發(fā)展出謀劃策。在服務(wù)交流會(huì)上，一個(gè)個(gè)大夫的經(jīng)驗(yàn)之談，一件件活生生的事例，一句句發(fā)自內(nèi)心的肺腑之言，時(shí)而令人捧腹大笑，時(shí)而令人熱淚盈眶┄，形成了活躍的會(huì)場(chǎng)氣氛，增加了科室之間、職工之間的凝聚力。

通過以上舉措，全院全年未發(fā)生一起因服務(wù)不到位而導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛，贏得了群眾肯定：內(nèi)科收到表揚(yáng)信2封，錦旗2面，中醫(yī)科收到錦期1面。每位職工在工作中都能注意到接診患者時(shí)的一言一行一舉一動(dòng)一顰一笑對(duì)衛(wèi)生院形象的影響，自覺自愿地維護(hù)醫(yī)院整體利益。如文明用語的使用：您好、請(qǐng)坐、慢走、不好意思、久等了；護(hù)士量體溫除規(guī)范化操作外，和藹地說道：“您好，打擾一下，我給您量一下體溫?！?；接電話時(shí)：“您好，我是××。”；遇到來院人員主動(dòng)打招呼：“您好，請(qǐng)問××？”；導(dǎo)診護(hù)士對(duì)老、弱、病、殘患者就診時(shí)全程陪護(hù)，為患者準(zhǔn)備一輛方便的輪椅、遞上一杯熱水、送上一句溫暖的關(guān)懷、放一段優(yōu)美的音樂…緩解就診時(shí)的緊張情緒，來院就診的患者高興地稱道：“郭家堡衛(wèi)生院的服務(wù)現(xiàn)在越來越好了，啥方面的事情都能為我們想到！”

---關(guān)愛職工生活，構(gòu)建衛(wèi)生院的和諧氛圍 為使職工在緊張的工作中調(diào)節(jié)思想、放松身心，使他們安心工作，1月份和7月組織職工去海南和承德觀光，使全體職工在忙碌的工作中找到生活的樂趣，勞逸結(jié)合。逢每位職工生日，院部都會(huì)送上精美的紀(jì)念品、甜蜜的蛋糕、溫馨的祝福、難忘的派隊(duì)。春節(jié)、三

八、端午、中秋等傳統(tǒng)節(jié)日都會(huì)送上慰問品。1-11月職工工資發(fā)放總額1124319元，較去年同期增長了255993元，增長率為29.5%;職工平均月工資2050元，較去年平均每人每月增加450元，增加率為28%。工資、福利待遇的提高極大地鼓舞了職工的工作熱情，全院每位職工都全身心投入工作狀態(tài)。如在體檢工作繁忙、時(shí)間緊張的情況下，大家早晨6：40準(zhǔn)時(shí)到院集中，認(rèn)真工作，早出晚歸，加班加點(diǎn)毫無怨言，所到之村受到了老百姓的歡迎和稱贊：“你們都是好大夫，希望你們經(jīng)常下鄉(xiāng)為我們看病，你們每天這樣太辛苦了！”

通過人性化管理，職工愛“小家”也愛著“大家”，患者進(jìn)“大家”如同回“小家”。職工用努力的工作為“大家”無私地奉獻(xiàn)，患者用滿意的微笑回報(bào)“大家”優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，真正構(gòu)建誠信醫(yī)院、和諧氛圍。

我們通過加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，分工明確；抓住典型，以點(diǎn)帶面；強(qiáng)化考核，重在落實(shí)，取得了可喜的成績：1-11月業(yè)務(wù)流水2172113.26元，其中醫(yī)療收入1400111.92元，比去年同期增加了236282.38元，增長率為20%；藥品收入772001.34元，比去年同期增加了183547.3元，增長率為31%;純收入達(dá)1467667.53元，較去年同期增長281484.99元，增長率為24%；門診人次12777人，較去年同期增加2142人，增長率為20%;住院人次125人，增加了16人，增長率為14.6%。公用支出占總支出的10%。

以上成績的取得是區(qū)、鄉(xiāng)兩級(jí)政府正確領(lǐng)導(dǎo)的結(jié)果，是全院職工共同努力的結(jié)果，但我們還應(yīng)該情醒地看到自己的不足：

1、管理不到位，細(xì)節(jié)處還有紕漏。

2、服務(wù)質(zhì)量與患者需求存在差距。

3、技術(shù)力量不足，實(shí)用型人才少。2008年工作要點(diǎn)：

一、強(qiáng)化規(guī)范管理，繼續(xù)完善三項(xiàng)工作流程。

認(rèn)真貫徹十七大精神，繼續(xù)深入“十個(gè)理念”的內(nèi)涵，完善三項(xiàng)工作流程。以“強(qiáng)化管理為動(dòng)力，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為中心”的工作準(zhǔn)則，通過強(qiáng)化管理、不斷提高服務(wù)質(zhì)量來促進(jìn)我院各項(xiàng)工作的順利發(fā)展，有效地增加科室之間、干群之間、群眾之間凝聚力，大家自覺自愿地維護(hù)醫(yī)院整體利益，形成“人人有事做，事事有人管”的工作局面，推進(jìn)我院的和諧發(fā)展。

二、加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高兩個(gè)素質(zhì)。

職工素質(zhì)的高低決定著醫(yī)療服務(wù)水平的好壞，近年來我院抓業(yè)務(wù)的同時(shí)通過繼續(xù)教育取得了一定成效，我們將通過禮儀講座、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)考核來提高職工的自身素質(zhì)，規(guī)范日常行為，從而進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，為患者創(chuàng)建一個(gè)文明、放心、舒適的醫(yī)療環(huán)境。其次、加強(qiáng)崗位技能培訓(xùn)及考核，鼓勵(lì)自學(xué)。根據(jù)目標(biāo)責(zé)任書制定詳細(xì)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，通過聘請(qǐng)專家講座和院內(nèi)技術(shù)交流，來提高臨床醫(yī)師的診療技術(shù)和水平。學(xué)習(xí)內(nèi)容以臨床常見病、多發(fā)病為主，學(xué)習(xí)對(duì)象包括醫(yī)院職工和鄉(xiāng)村醫(yī)生，預(yù)計(jì)每季度組織2次。經(jīng)常對(duì)醫(yī)院各科室職工進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的考核，開展各種技術(shù)操作的比賽。根據(jù)業(yè)務(wù)需要送年輕醫(yī)療骨干外出學(xué)習(xí)。我們準(zhǔn)備各科派出1名年輕醫(yī)師輪流外出進(jìn)修，以外科、放射科、內(nèi)科、婦科、護(hù)理、中醫(yī)理療等為主，彌補(bǔ)我院醫(yī)療技術(shù)上的不足。

三、引進(jìn)適用型人才，開拓新服務(wù)項(xiàng)目。

抓好重點(diǎn)科室建設(shè)，鞏固發(fā)展?？?，通過多渠道引資引才，開展短缺項(xiàng)目添補(bǔ)服務(wù)空白，健全和完善醫(yī)院功能，進(jìn)一步提高綜合效益。08年我們將繼續(xù)對(duì)外科、婦科、醫(yī)技科室加強(qiáng)宣傳，加大投資引進(jìn)新項(xiàng)目如愛滋病、梅毒血清學(xué)檢測(cè)，不斷拓寬中醫(yī)及康復(fù)理療科服務(wù)范圍，添臵和更新醫(yī)療設(shè)備，使各科室辦出特色，打出品牌，以提高我院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

四、加強(qiáng)鞏固農(nóng)村衛(wèi)生所管理，為新型合作醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生所的一體化管理，積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和水平。配合上級(jí)主管部門對(duì)村衛(wèi)生所醫(yī)政、藥品、食品監(jiān)督管理，完善并落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量。鞏固和發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生所建設(shè)，提高服務(wù)水平，為新型合作醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。

五、開展健康教育，提高農(nóng)民健康水平。

繼續(xù)開展低價(jià)優(yōu)質(zhì)的農(nóng)民健康體檢，配合衛(wèi)生所對(duì)高血壓、心臟病、糖尿病等患病的高危人群實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，提供如健康教育講座、圖文宣傳、義診咨詢等服務(wù)項(xiàng)目，提高他們對(duì)疾病的預(yù)防、保健、治療的知識(shí)，真正為防止農(nóng)民群眾因病返困、因病返貧，做力所能及的服務(wù)工作，從而起到宣傳衛(wèi)生院形象，為農(nóng)民保駕護(hù)航的作用。

總之我們將通過強(qiáng)管理，重落實(shí);強(qiáng)服務(wù)，重細(xì)節(jié);強(qiáng)技術(shù)，重效益進(jìn)一步改善我院的現(xiàn)狀，力爭業(yè)務(wù)流水突破250萬元，門診人次達(dá)15000人，住院人次達(dá)200人，職工工資發(fā)放總額達(dá)140萬元，人均工資2500元。

讓我們?nèi)w職工集中智慧、凝聚力量、齊心協(xié)力、銳意進(jìn)取，以求真務(wù)實(shí)的精神、腳踏實(shí)地的作風(fēng)，推動(dòng)衛(wèi)生院的發(fā)展，為全鄉(xiāng)農(nóng)民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，為我鄉(xiāng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展作出積極的貢獻(xiàn)。

郭家堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院

二00七年

鞏固優(yōu)勢(shì) 穩(wěn)步發(fā)展

---2007年工作總結(jié)、2008年工作安排

郭家堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院

二00七年

第五篇：全院病案質(zhì)量總結(jié)

全院病案質(zhì)量總結(jié)1

一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現(xiàn)病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對(duì)既往“診療”的時(shí)間、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，80%都缺乏較為詳細(xì)的記錄，以曾在“院外、當(dāng)?shù)刂委煛庇涗?；發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關(guān)現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數(shù)做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進(jìn)行粘貼；有時(shí)粘貼的內(nèi)容，與該病例牛馬不相關(guān)；

5、對(duì)診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規(guī)范》中不要求進(jìn)行“鑒別診斷”，我們的醫(yī)師基本上對(duì)每一份病歷都進(jìn)行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標(biāo)準(zhǔn)”；（2）“診斷依據(jù)”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據(jù)；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規(guī)范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個(gè)別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計(jì)劃：

（1）“診療計(jì)劃”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”、“醫(yī)囑”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，這三個(gè)方面記錄不能夠相互“一致性”；同時(shí)在這三個(gè)方面記錄表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對(duì)性”。

（2）“診療計(jì)劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對(duì)性”；應(yīng)該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計(jì)劃”記錄的內(nèi)容，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度；

二、“三級(jí)醫(yī)師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數(shù)的三級(jí)醫(yī)師查房記錄格式項(xiàng)目內(nèi)容基本可，內(nèi)涵質(zhì)量較差，上級(jí)醫(yī)師也不看、不指導(dǎo)、不修改。絕大多數(shù)的醫(yī)師，必須進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《診斷學(xué)》再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)。

2、如果按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病程記錄中記錄的“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”中記錄的內(nèi)容，反映出：

（1）我們的上級(jí)醫(yī)師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級(jí)醫(yī)師查房履職不到位；還是我們的住院醫(yī)師記錄不到位。

（3）缺乏內(nèi)涵質(zhì)量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個(gè)版本（即：將“住院醫(yī)師首次病程記錄”的主要內(nèi)容，復(fù)制、粘貼進(jìn)標(biāo)題是“主治醫(yī)師首次查房記錄”、“副主任醫(yī)師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級(jí)醫(yī)師是否看過，因?yàn)椴簧佥o助檢查明顯的異常結(jié)果，未見到我們的上級(jí)醫(yī)師分析、及提出診斷、及處理意見。已經(jīng)做了的輔助檢查項(xiàng)目，并有檢查報(bào)告單了，我們的上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，仍然提出做“該項(xiàng)目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對(duì)于我們稱之為“有質(zhì)量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

1、對(duì)病人的診治、關(guān)注、責(zé)任心不到位，如：一個(gè)病人入院后，住院醫(yī)師的初步診斷名稱的后面打了一個(gè)“？”；我們沒有見到兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內(nèi)容基本規(guī)范。

四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對(duì)病情變化無具體的分析意見、評(píng)價(jià)、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的診、療措施、高費(fèi)用檢查，未在病程記錄中說明理由；

5、重要醫(yī)囑的修改缺乏進(jìn)一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結(jié)果異常情況，缺乏相應(yīng)的分析、診斷、及處理意見；

7、“有創(chuàng)診療操作”記錄不規(guī)范，缺項(xiàng)、導(dǎo)致內(nèi)容不完整，特別是缺乏“術(shù)后注意事項(xiàng)向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對(duì)特殊治療的藥物、治療方式進(jìn)行說明的記錄；

9、確定診斷、修改診斷時(shí)，未記錄說明確定、修改診斷的依據(jù)；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時(shí)”的主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（少數(shù)）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規(guī)范》、和評(píng)審專家來醫(yī)院指導(dǎo)意見的要求；

12、達(dá)到“疑難病例”標(biāo)準(zhǔn)的病例，未及時(shí)按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時(shí)啟動(dòng)“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，基本上都是復(fù)制、粘貼；沒有體現(xiàn)重新診斷、檢查一個(gè)病人，有的甚至?xí)r間、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關(guān)于“會(huì)診”、及“會(huì)診記錄”：（少數(shù)）

（1）會(huì)診病人無會(huì)診記錄；

（2）會(huì)診記錄（會(huì)診單）中，書寫會(huì)診的“理由和目的”不明確；

（3）應(yīng)邀會(huì)診科室的醫(yī)師，不能夠在“規(guī)范”規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，完成會(huì)診意見記錄；

（4）應(yīng)邀會(huì)診科室的會(huì)診醫(yī)師，完成會(huì)診后，不書寫“會(huì)診意見記錄”；

（5）應(yīng)該請(qǐng)“會(huì)診”的病例，不請(qǐng)“會(huì)診”；不管什么科的疾病，一個(gè)科“通吃”，嚴(yán)重的影響了醫(yī)療質(zhì)量。

（6）對(duì)“會(huì)診意見”中提出的診、療措施，邀請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會(huì)診”，沒有起到“會(huì)診”應(yīng)有的作用；只走了一個(gè)“程序”。

①看不出是否執(zhí)行了“會(huì)診意見”；執(zhí)行了的，怎么執(zhí)行的，沒有記錄“具體”內(nèi)容的記錄（如：“遵照指執(zhí)行”為不合格記錄）；

②如因?yàn)榉N種原因，不能執(zhí)行會(huì)診醫(yī)師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)：沒有在“病程記錄”中記錄向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后，上級(jí)醫(yī)師的指示意見；因?yàn)榛挤降脑颍荒軋?zhí)行上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項(xiàng)檢查，主管醫(yī)師應(yīng)該請(qǐng)患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)。以防范醫(yī)患爭議的發(fā)生）。

15、個(gè)別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評(píng)價(jià)記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內(nèi)容，表現(xiàn)出我們的住院醫(yī)師，不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應(yīng)該的診療措施；應(yīng)該記錄的內(nèi)容沒有記錄；不該記錄的復(fù)制、粘貼了一大篇；說明我們的上級(jí)醫(yī)師、帶習(xí)醫(yī)師沒有看過病程記錄，當(dāng)然也未指導(dǎo)進(jìn)行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；

五、關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：

衛(wèi)生部在官方網(wǎng)站上已經(jīng)發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《肝癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《結(jié)直腸癌診療規(guī)（20xx年版）》、《肺癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范（20xx年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關(guān)科室，并沒有嚴(yán)格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動(dòng)；望各科室今年在制定相關(guān)臨床路徑時(shí)以“規(guī)范”為底線。

關(guān)于“違規(guī)”的相關(guān)“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

六、“圍手術(shù)期”存在的問題

（一）“術(shù)前管理”存在缺陷：

1、術(shù)前檢查的項(xiàng)目，有的在手術(shù)中，是十分重要的檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果明顯“異?！鼻闆r，我們的各級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術(shù)前主刀醫(yī)師沒有認(rèn)真詳細(xì)的查看相關(guān)輔助檢查情況，未完成術(shù)前查房。

2、“術(shù)前討論記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本，沒有結(jié)合不同的病人，進(jìn)行有針對(duì)性的實(shí)質(zhì)性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個(gè)性化”。

3、術(shù)前小結(jié)中“手術(shù)指征”概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)照“規(guī)范”、“指南”，都有明確細(xì)則的說明；

4、術(shù)前小結(jié)中“無手術(shù)禁忌”太概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)照“規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚?？梢哉f70%80%不符合要求。

5、術(shù)前小結(jié)中“術(shù)中注意事項(xiàng)”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術(shù)中注意事項(xiàng)”，都差不多（如：術(shù)前備血，做好搶救準(zhǔn)備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)后給予止血預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對(duì)于不同的手術(shù)，其“術(shù)中注意事項(xiàng)”是說的很清楚的。對(duì)于合并有內(nèi)科疾病的，就沒有關(guān)于術(shù)中“合并內(nèi)科疾病”應(yīng)該注意的事項(xiàng)內(nèi)容，如糖尿病，在《外科學(xué)》第七版教材中的“圍手術(shù)期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術(shù)后管理”存在缺陷：

1、手術(shù)后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術(shù)者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時(shí)完成這些記錄的情況，經(jīng)常有之。

2、“手術(shù)記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度和厚度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。

2、“術(shù)后病程記錄”，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄。

3、不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征；

七、關(guān)于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報(bào)告制度、和程序要求：負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。在病程記錄中，沒有見到關(guān)于啟動(dòng)“危急值”報(bào)告“程序”的相關(guān)處理記錄的任何痕跡。

八、關(guān)于“病情評(píng)估”存在的問題：

1、目前我院“病情評(píng)估”的現(xiàn)狀是：

（1）有的科室在進(jìn)行“病情評(píng)估”，少數(shù)科室沒有開展“病情評(píng)估”。

（2）有的病例在開展“病情評(píng)估”，有的病例沒有開展“病情評(píng)估”。

2、目前我院“病情評(píng)估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，病歷中沒有按照院、科二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)行“病情評(píng)估”。

3、“病情評(píng)估”了后，擺在那里就算完成了任務(wù)，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習(xí)慣記錄。比如說，入院“病情評(píng)估為4級(jí)”，按照《XXX醫(yī)院病情評(píng)估制度實(shí)施指導(dǎo)意見》、和《XXX醫(yī)院XXX科室病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的要求達(dá)到高危病情（三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)病情）時(shí)，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導(dǎo)病情評(píng)估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導(dǎo)病情評(píng)估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時(shí)有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應(yīng)記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；

4、當(dāng)然，在病程記錄中，我們沒有見到一個(gè)完整的病情評(píng)估，包括如下內(nèi)容的記錄：

（1）病情評(píng)估的“級(jí)別”；

（2）評(píng)估該級(jí)別的“依據(jù)”；

（3）目前急需要解決及處理的主要問題；

（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題

1、“內(nèi)科”病人當(dāng)其存在“外科”情況時(shí)，經(jīng)外科會(huì)診后，提出治療意見（見會(huì)診意見記錄）；這些治療意見應(yīng)該由“誰”與“患者和家屬”進(jìn)行溝通（是內(nèi)科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因?yàn)槲覀儾橐姴恢挂粋€(gè)內(nèi)科病人經(jīng)外科會(huì)診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關(guān)于住院病人“輔助檢查”的問題，有應(yīng)該檢查的、復(fù)查的，而沒有進(jìn)行；不合理的檢查仍然經(jīng)?？梢?；其原因深層次原因不便多講；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師一定要以人為本，應(yīng)該檢查的、復(fù)查的項(xiàng)目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結(jié)論性語言記錄；沒有相關(guān)癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的支持；如：我們?cè)诓v中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識(shí)狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護(hù)”，缺乏“心電監(jiān)護(hù)”相關(guān)“數(shù)據(jù)“的記錄。

4、對(duì)“危重病人”缺乏“精細(xì)”管理、和病情變化的觀察、詳細(xì)記錄；沒有及時(shí)”完成病程記錄；有的`擺了一大堆輔助檢查的“異常數(shù)據(jù)”、或“結(jié)論性”的危重情況“定論”，缺乏上級(jí)醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項(xiàng)等內(nèi)容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；

5、對(duì)于具有決定“診斷”、指導(dǎo)“治療”意義的輔助檢查，沒有及時(shí)進(jìn)行“輔助檢查”；6、再一個(gè)需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠(yuǎn)放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉(zhuǎn)給其它科室；涉及其它學(xué)科需要會(huì)診的病例，沒有會(huì)診的習(xí)慣，不請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責(zé)任意識(shí)、規(guī)范意識(shí)、規(guī)則意識(shí)、依法執(zhí)業(yè)意識(shí)、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)”；

十、關(guān)于“醫(yī)患溝通”的問題：

1、病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內(nèi)容概念化、通用化、套話，沒有實(shí)質(zhì)性、具體的內(nèi)容；2、固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項(xiàng)目內(nèi)容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關(guān)法律、法規(guī)的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭議”，醫(yī)院出示的這些“證據(jù)”是蒼白無力的、是不能夠“免責(zé)”的；

4、醫(yī)患溝通，看來簡單，實(shí)際上它包含的內(nèi)容很多，很廣泛，不僅有技術(shù)方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會(huì)、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當(dāng)高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫(yī)患溝通，應(yīng)該有區(qū)別的、分門別類的對(duì)待，由哪級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產(chǎn)生意見。

（2）收入內(nèi)科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應(yīng)該手術(shù)，對(duì)于手術(shù)，應(yīng)該由外科醫(yī)師、還是內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行溝通？應(yīng)該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。

5、我們對(duì)病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風(fēng)險(xiǎn)說的過低，有時(shí)沒有完全介紹；這往往是導(dǎo)致醫(yī)患爭議的發(fā)生的主要原因；

6、當(dāng)其具有二種以上方法診療時(shí)（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點(diǎn)、不足，分別向患者及其親屬詳細(xì)的、真實(shí)的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導(dǎo)患者及其親屬；這往往是導(dǎo)致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：

（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能危急生命或達(dá)不到治療的預(yù)期效果；可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質(zhì)量。

（2）實(shí)施手術(shù)中需改變術(shù)式、改變麻醉方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加切除組織、增加自費(fèi)項(xiàng)目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。

全院病案質(zhì)量總結(jié)2

為回顧20xx年我院病案質(zhì)量管理工作情況，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實(shí)際情況的病案質(zhì)量管理方法，1月22日我院召開了20xx年病案質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，各委員參加了會(huì)議，會(huì)議由醫(yī)務(wù)科劉云主任主持。

醫(yī)務(wù)科劉云主任首先對(duì)我院20xx年病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行了匯報(bào)，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進(jìn)行了總結(jié)回顧：

1、經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較20xx年有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；

2、打印病歷規(guī)范化管理，較20xx年有明顯改觀，最后劉云主任還對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進(jìn)行了介紹。

劉云主任對(duì)病歷抽查方法等向各委員作出了進(jìn)一步分析，20xx年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點(diǎn)，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運(yùn)行病歷檢查作為重點(diǎn)，將是20xx年的工作目標(biāo)，并指出病案質(zhì)量的整體提高應(yīng)從多方面、多層次管理，督促科室加強(qiáng)培訓(xùn)，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生的病歷及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)、修改，促進(jìn)病案質(zhì)量不斷提高。

會(huì)上，委員們對(duì)我院目前病案質(zhì)量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：

1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號(hào)錯(cuò)寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。

2.是病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。

3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時(shí)，完整。重要的檢查治療理由無理由。

4.是資料不全，如化驗(yàn)報(bào)告單、治療記錄等。作者認(rèn)為，病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對(duì)病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，特別是實(shí)習(xí)進(jìn)修生，他們沒有意識(shí)到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級(jí)醫(yī)生審簽病歷是為認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。

5.病歷完成不及時(shí)。提出了以下建議：

1.20xx年將運(yùn)行病歷納入檢查的重點(diǎn)；

2.加強(qiáng)專項(xiàng)記錄的培訓(xùn)及檢查，對(duì)重點(diǎn)問題重點(diǎn)解決。

吳建國副院長強(qiáng)調(diào)，病案管理是醫(yī)院管理的難點(diǎn)之一，雖然病案質(zhì)量較20xx年有進(jìn)步，但各科室仍然應(yīng)重視病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)制度、四川省病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及“一甲”復(fù)審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質(zhì)量，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，對(duì)病案質(zhì)量管理常抓不懈，形成檢查反饋整改提高的長效機(jī)制。