第一篇：2012年全院病案質(zhì)量總結(jié)

XXXX年全院病案質(zhì)量總結(jié)

一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現(xiàn)病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對(duì)既往“診療”的時(shí)間、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，80%都缺乏較為詳細(xì)的記錄，以曾在“院外、當(dāng)?shù)刂委煛庇涗?；發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關(guān)現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數(shù)做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進(jìn)行粘貼；有時(shí)粘貼的內(nèi)容，與該病例牛馬不相關(guān)；

5、對(duì)診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規(guī)范》中不要求進(jìn)行“鑒別診斷”，我們的醫(yī)師基本上對(duì)每一份病歷都進(jìn)行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標(biāo)準(zhǔn)”；（2）“診斷依據(jù)”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據(jù)；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規(guī)范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個(gè)別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計(jì)劃：

（1）“診療計(jì)劃”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”、“醫(yī)囑”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，這三個(gè)方面記錄不能夠相互“一致性”；同時(shí)在這三個(gè)方面記錄表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對(duì)性”。

（2）“診療計(jì)劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對(duì)性”；應(yīng)該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計(jì)劃”記錄的內(nèi)容，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度；

二、“三級(jí)醫(yī)師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數(shù)的三級(jí)醫(yī)師查房記錄格式項(xiàng)目?jī)?nèi)容基本可，內(nèi)涵質(zhì)量較差，上級(jí)醫(yī)師也不看、不指導(dǎo)、不修改。絕大多數(shù)的醫(yī)師，必須進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《診斷學(xué)》再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)。

2、如果按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病程記錄中記錄的“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”中記錄的內(nèi)容，反映出：

（1）我們的上級(jí)醫(yī)師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級(jí)醫(yī)師查房履職不到位；還是我們的住院醫(yī)師記錄不到位。

（3）缺乏內(nèi)涵質(zhì)量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個(gè)版本（即：將“住院醫(yī)師首次病程記錄”的主要內(nèi)容，復(fù)制、粘貼進(jìn)標(biāo)題是“主治醫(yī)師首次查房記錄”、“副主任醫(yī)師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級(jí)醫(yī)師是否看過，因?yàn)椴簧佥o助檢查明顯的異常結(jié)果，未見到我們的上級(jí)醫(yī)師分析、及提出診斷、及處理意見。已經(jīng)做了的輔助檢查項(xiàng)目，并有檢查報(bào)告單了，我們的上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，仍然提出做“該項(xiàng)目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對(duì)于我們稱之為“有質(zhì)量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

1、對(duì)病人的診治、關(guān)注、責(zé)任心不到位，如：一個(gè)病人入院后，住院醫(yī)師的初步診斷名稱的后面打了一個(gè)“？”；我們沒有見到兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內(nèi)容基本規(guī)范。

四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各種“病程記錄”的情況常見；

2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對(duì)病情變化無具體的分析意見、評(píng)價(jià)、及提出具體處理意見的記錄；

4、提出重要的診、療措施、高費(fèi)用檢查，未在病程記錄中說明理由；

5、重要醫(yī)囑的修改缺乏進(jìn)一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結(jié)果異常情況，缺乏相應(yīng)的分析、診斷、及處理意見；

7、“有創(chuàng)診療操作”記錄不規(guī)范，缺項(xiàng)、導(dǎo)致內(nèi)容不完整，特別是缺乏“術(shù)后注意事項(xiàng)向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對(duì)特殊治療的藥物、治療方式進(jìn)行說明的記錄；

9、確定診斷、修改診斷時(shí)，未記錄說明確定、修改診斷的依據(jù)；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時(shí)”的主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（少數(shù)）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規(guī)范》、和評(píng)審專家來醫(yī)院指導(dǎo)意見的要求；

12、達(dá)到“疑難病例”標(biāo)準(zhǔn)的病例，未及時(shí)按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時(shí)啟動(dòng)“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，基本上都是復(fù)制、粘貼；沒有體現(xiàn)重新診斷、檢查一個(gè)病人，有的甚至?xí)r間、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關(guān)于“會(huì)診”、及“會(huì)診記錄”：（少數(shù)）

（1）會(huì)診病人無會(huì)診記錄；

（2）會(huì)診記錄（會(huì)診單）中，書寫會(huì)診的“理由和目的”不明確；

（3）應(yīng)邀會(huì)診科室的醫(yī)師，不能夠在“規(guī)范”規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，完成會(huì)診意見記錄；

（4）應(yīng)邀會(huì)診科室的會(huì)診醫(yī)師，完成會(huì)診后，不書寫“會(huì)診意見記錄”；

（5）應(yīng)該請(qǐng)“會(huì)診”的病例，不請(qǐng)“會(huì)診”；不管什么科的疾病，一個(gè)科“通吃”，嚴(yán)重的影響了醫(yī)療質(zhì)量。

（6）對(duì)“會(huì)診意見”中提出的診、療措施，邀請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會(huì)診”，沒有起到“會(huì)診”應(yīng)有的作用；只走了一個(gè)“程序”。

①看不出是否執(zhí)行了“會(huì)診意見” ；執(zhí)行了的，怎么執(zhí)行的，沒有記錄“具體”內(nèi)容的記錄（如：“遵照指執(zhí)行”——為不合格記錄）；

②如因?yàn)榉N種原因，不能執(zhí)行會(huì)診醫(yī)師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)：沒有在“病程記錄”中記錄向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后，上級(jí)醫(yī)師的指示意見；因?yàn)榛挤降脑?，不能?zhí)行上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)提出的診療意見做 C T 檢查，患方不愿意做該項(xiàng)檢查，主管醫(yī)師應(yīng)該請(qǐng)患方在C T 檢查單上簽名，并將簽名的C T 檢查單存入病歷中或在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)。以防范醫(yī)患爭(zhēng)議的發(fā)生）。

15、個(gè)別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評(píng)價(jià)記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內(nèi)容，表現(xiàn)出我們的住院醫(yī)師，不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應(yīng)該的診療措施；應(yīng)該記錄的內(nèi)容沒有記錄；不該記錄的復(fù)制、粘貼了一大篇；說明我們的上級(jí)醫(yī)師、帶習(xí)醫(yī)師沒有看過病程記錄，當(dāng)然也

未指導(dǎo)進(jìn)行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；

五、關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：

衛(wèi)生部在官方網(wǎng)站上已經(jīng)發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》、《肝癌診療規(guī)范（2011年版）》、《結(jié)直腸癌診療規(guī)（2010年版）》、《肺癌診療規(guī)范（2011年版）》、《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范（2012年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關(guān)科室，并沒有嚴(yán)格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動(dòng)；望各科室今年在制定相關(guān)臨床路徑時(shí)以“規(guī)范”為底線。

關(guān)于“違規(guī)”的相關(guān)“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章 醫(yī)療損害責(zé)任

第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

六、“圍手術(shù)期”存在的問題

（一）“術(shù)前管理”存在缺陷：

1、術(shù)前檢查的項(xiàng)目，有的在手術(shù)中，是十分重要的檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果明顯“異?！鼻闆r，我們的各級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術(shù)前主刀醫(yī)師沒有認(rèn)真詳細(xì)的查看相關(guān)輔助檢查情況，未完成術(shù)前查房。

2、“術(shù)前討論記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本，沒有結(jié)合不同的病人，進(jìn)行有針對(duì)性的實(shí)質(zhì)性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個(gè)性化”。

3、術(shù)前小結(jié)中“手術(shù)指征”概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)照 “規(guī)范”、“指南”，都有明確細(xì)則的說明；

4、術(shù)前小結(jié)中“無手術(shù)禁忌”太概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)照 “規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚?？梢哉f70 %——80%不符合要求。

5、術(shù)前小結(jié)中“術(shù)中注意事項(xiàng)”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術(shù)中注意事項(xiàng)”，都差不多（如：術(shù)前備血，做好搶救準(zhǔn)備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)后給予止血預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對(duì)于不同的手術(shù)，其“術(shù)中注意事項(xiàng)”是說的很清楚的。對(duì)于合并有內(nèi)科疾病的，就沒有關(guān)于術(shù)中“合并內(nèi)科疾病”應(yīng)該注意的事項(xiàng)內(nèi)容，如糖尿病，在《外科學(xué)》第七版教材中的“圍手術(shù)期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術(shù)后管理”存在缺陷：

1、手術(shù)后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術(shù)者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時(shí)完成這些記錄的情況，經(jīng)常有之。

2、“手術(shù)記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度和厚度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。

2、“術(shù)后病程記錄”，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄。

3、不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征；

七、關(guān)于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報(bào)告制度、和程序要求：負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。

在病程記錄中，沒有見到關(guān)于啟動(dòng)“危急值”報(bào)告“程序”的相關(guān)處理記錄的任何痕跡。

八、關(guān)于“病情評(píng)估”存在的問題：

1、目前我院“病情評(píng)估”的現(xiàn)狀是：

（1）有的科室在進(jìn)行“病情評(píng)估”，少數(shù)科室沒有開展“病情評(píng)估”。

（2）有的病例在開展“病情評(píng)估”，有的病例沒有開展“病情評(píng)估”。

2、目前我院“病情評(píng)估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，病歷中沒有按照院、科二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)行“病情評(píng)估”。

3、“病情評(píng)估”了后，擺在那里就算完成了任務(wù)，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習(xí)慣記錄。比如說，入院“病情評(píng)估為4級(jí)”，按照《XXX醫(yī)院病情評(píng)估制度實(shí)施指導(dǎo)意見》、和《XXX醫(yī)院X X X科室病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的要求 ——達(dá)到高危病情（三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)病情）時(shí)，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長(zhǎng)）再次指導(dǎo)病情評(píng)估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長(zhǎng)）再次指導(dǎo)病情評(píng)估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時(shí)有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應(yīng)記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”； 入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；

4、當(dāng)然，在病程記錄中，我們沒有見到一個(gè)完整的病情評(píng)估，包括如下內(nèi)容的記錄：

（1）病情評(píng)估的“級(jí)別”；（2）評(píng)估該級(jí)別的“依據(jù)”；（3）目前急需要解決及處理的主要問題；（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題

1、“內(nèi)科”病人當(dāng)其存在“外科”情況時(shí)，經(jīng)外科會(huì)診后，提出治療意見（見會(huì)診意見記錄）；這些治療意見應(yīng)該由“誰”與“患者和家屬”進(jìn)行溝通（是內(nèi)科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因?yàn)槲覀儾橐姴恢挂粋€(gè)內(nèi)科病人經(jīng)外科會(huì)診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關(guān)于住院病人“輔助檢查”的問題，有應(yīng)該檢查的、復(fù)查的，而沒有進(jìn)行；不合理的檢查仍然經(jīng)?？梢姡黄湓蛏顚哟卧虿槐愣嘀v；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師一定要以人為本，應(yīng)該檢查的、復(fù)查的項(xiàng)目決不要缺位；缺位，必然存在“ 潛在”的“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結(jié)論性語言記錄；沒有相關(guān)癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的支持； 如：我們?cè)诓v中見到查血壓：80 / 50 mm Hg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識(shí)狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護(hù)”，缺乏“心電監(jiān)護(hù)”相關(guān)“數(shù)據(jù)“的記錄。

4、對(duì)“危重病人”缺乏“精細(xì)”管理、和病情變化的觀察、詳細(xì)記錄；沒有及時(shí)”完成病程記錄；有的擺了一大堆輔助檢查的“異常數(shù)據(jù)”、或“結(jié)論性”的危重情況“定論”，缺乏上級(jí)醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項(xiàng)等內(nèi)容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；

5、對(duì)于具有決定“診斷”、指導(dǎo)“治療”意義的輔助檢查，沒有及時(shí)進(jìn)行“輔助檢查”；

6、再一個(gè)需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠(yuǎn)放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉(zhuǎn)給其它科室；涉及其它學(xué)科需要會(huì)診的病例，沒有會(huì)診的習(xí)慣，不請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責(zé)任意識(shí)、規(guī)范意識(shí)、規(guī)則意識(shí)、依法執(zhí)業(yè)意識(shí)、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)”；

十、關(guān)于“醫(yī)患溝通”的問題：

1、病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內(nèi)容概念化、通用化、套話，沒有實(shí)質(zhì)性、具體的內(nèi)容；

2、固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項(xiàng)目?jī)?nèi)容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關(guān)法律、法規(guī)的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭(zhēng)議”，醫(yī)院出示的這些“證據(jù)”是蒼白無力的、是不能夠“免責(zé)”的；

4、醫(yī)患溝通，看來簡(jiǎn)單，實(shí)際上它包含的內(nèi)容很多，很廣泛，不僅有技術(shù)方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會(huì)、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當(dāng)高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫(yī)患溝通，應(yīng)該有區(qū)別的、分門別類的對(duì)待，由哪級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產(chǎn)生意見。

（2）收入內(nèi)科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應(yīng)該手術(shù)，對(duì)于手術(shù)，應(yīng)該由外科醫(yī)師、還是內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行溝通？應(yīng)該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。

5、我們對(duì)病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風(fēng)險(xiǎn)說的過低，有時(shí)沒有完全介紹；這往往是導(dǎo)致醫(yī)患爭(zhēng)議的發(fā)生的主要原因；

6、當(dāng)其具有二種以上方法診療時(shí)（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點(diǎn)、不足，分別向患者及其親屬詳細(xì)的、真實(shí)的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導(dǎo)患者及其親屬；這往往是導(dǎo)致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭(zhēng)議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：

（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能危急生命或達(dá)不到治療的預(yù)期效果；可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質(zhì)量。

（2）實(shí)施手術(shù)中需改變術(shù)式、改變麻醉方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加切除組織、增加自費(fèi)項(xiàng)目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。

第二篇：全院病案質(zhì)量總結(jié)

全院病案質(zhì)量總結(jié)1

一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現(xiàn)病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對(duì)既往“診療”的時(shí)間、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，80%都缺乏較為詳細(xì)的記錄，以曾在“院外、當(dāng)?shù)刂委煛庇涗?；發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關(guān)現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數(shù)做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進(jìn)行粘貼；有時(shí)粘貼的內(nèi)容，與該病例牛馬不相關(guān)；

5、對(duì)診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規(guī)范》中不要求進(jìn)行“鑒別診斷”，我們的醫(yī)師基本上對(duì)每一份病歷都進(jìn)行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標(biāo)準(zhǔn)”；（2）“診斷依據(jù)”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據(jù)；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規(guī)范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個(gè)別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計(jì)劃：

（1）“診療計(jì)劃”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”、“醫(yī)囑”中記錄的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，這三個(gè)方面記錄不能夠相互“一致性”；同時(shí)在這三個(gè)方面記錄表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對(duì)性”。

（2）“診療計(jì)劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”，表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對(duì)性”；應(yīng)該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項(xiàng)目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計(jì)劃”記錄的內(nèi)容，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度；

二、“三級(jí)醫(yī)師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數(shù)的三級(jí)醫(yī)師查房記錄格式項(xiàng)目?jī)?nèi)容基本可，內(nèi)涵質(zhì)量較差，上級(jí)醫(yī)師也不看、不指導(dǎo)、不修改。絕大多數(shù)的醫(yī)師，必須進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《診斷學(xué)》再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)。

2、如果按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病程記錄中記錄的“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”中記錄的內(nèi)容，反映出：

（1）我們的上級(jí)醫(yī)師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級(jí)醫(yī)師查房履職不到位；還是我們的住院醫(yī)師記錄不到位。

（3）缺乏內(nèi)涵質(zhì)量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個(gè)版本（即：將“住院醫(yī)師首次病程記錄”的主要內(nèi)容，復(fù)制、粘貼進(jìn)標(biāo)題是“主治醫(yī)師首次查房記錄”、“副主任醫(yī)師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級(jí)醫(yī)師是否看過，因?yàn)椴簧佥o助檢查明顯的異常結(jié)果，未見到我們的上級(jí)醫(yī)師分析、及提出診斷、及處理意見。已經(jīng)做了的輔助檢查項(xiàng)目，并有檢查報(bào)告單了，我們的上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，仍然提出做“該項(xiàng)目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對(duì)于我們稱之為“有質(zhì)量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

1、對(duì)病人的診治、關(guān)注、責(zé)任心不到位，如：一個(gè)病人入院后，住院醫(yī)師的初步診斷名稱的后面打了一個(gè)“？”；我們沒有見到兩級(jí)上級(jí)醫(yī)師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內(nèi)容基本規(guī)范。

四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對(duì)病情變化無具體的分析意見、評(píng)價(jià)、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的診、療措施、高費(fèi)用檢查，未在病程記錄中說明理由；

5、重要醫(yī)囑的修改缺乏進(jìn)一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結(jié)果異常情況，缺乏相應(yīng)的分析、診斷、及處理意見；

7、“有創(chuàng)診療操作”記錄不規(guī)范，缺項(xiàng)、導(dǎo)致內(nèi)容不完整，特別是缺乏“術(shù)后注意事項(xiàng)向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對(duì)特殊治療的藥物、治療方式進(jìn)行說明的記錄；

9、確定診斷、修改診斷時(shí)，未記錄說明確定、修改診斷的依據(jù)；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時(shí)”的主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（少數(shù)）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規(guī)范》、和評(píng)審專家來醫(yī)院指導(dǎo)意見的要求；

12、達(dá)到“疑難病例”標(biāo)準(zhǔn)的病例，未及時(shí)按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時(shí)啟動(dòng)“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，基本上都是復(fù)制、粘貼；沒有體現(xiàn)重新診斷、檢查一個(gè)病人，有的甚至?xí)r間、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關(guān)于“會(huì)診”、及“會(huì)診記錄”：（少數(shù)）

（1）會(huì)診病人無會(huì)診記錄；

（2）會(huì)診記錄（會(huì)診單）中，書寫會(huì)診的“理由和目的”不明確；

（3）應(yīng)邀會(huì)診科室的醫(yī)師，不能夠在“規(guī)范”規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，完成會(huì)診意見記錄；

（4）應(yīng)邀會(huì)診科室的會(huì)診醫(yī)師，完成會(huì)診后，不書寫“會(huì)診意見記錄”；

（5）應(yīng)該請(qǐng)“會(huì)診”的病例，不請(qǐng)“會(huì)診”；不管什么科的疾病，一個(gè)科“通吃”，嚴(yán)重的影響了醫(yī)療質(zhì)量。

（6）對(duì)“會(huì)診意見”中提出的診、療措施，邀請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會(huì)診”，沒有起到“會(huì)診”應(yīng)有的作用；只走了一個(gè)“程序”。

①看不出是否執(zhí)行了“會(huì)診意見”；執(zhí)行了的，怎么執(zhí)行的，沒有記錄“具體”內(nèi)容的記錄（如：“遵照指執(zhí)行”為不合格記錄）；

②如因?yàn)榉N種原因，不能執(zhí)行會(huì)診醫(yī)師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)：沒有在“病程記錄”中記錄向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后，上級(jí)醫(yī)師的指示意見；因?yàn)榛挤降脑?，不能?zhí)行上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項(xiàng)檢查，主管醫(yī)師應(yīng)該請(qǐng)患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)。以防范醫(yī)患爭(zhēng)議的發(fā)生）。

15、個(gè)別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評(píng)價(jià)記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內(nèi)容，表現(xiàn)出我們的住院醫(yī)師，不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應(yīng)該的診療措施；應(yīng)該記錄的內(nèi)容沒有記錄；不該記錄的復(fù)制、粘貼了一大篇；說明我們的上級(jí)醫(yī)師、帶習(xí)醫(yī)師沒有看過病程記錄，當(dāng)然也未指導(dǎo)進(jìn)行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；

五、關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：

衛(wèi)生部在官方網(wǎng)站上已經(jīng)發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《肝癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《結(jié)直腸癌診療規(guī)（20xx年版）》、《肺癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范（20xx年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關(guān)科室，并沒有嚴(yán)格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動(dòng)；望各科室今年在制定相關(guān)臨床路徑時(shí)以“規(guī)范”為底線。

關(guān)于“違規(guī)”的相關(guān)“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

六、“圍手術(shù)期”存在的問題

（一）“術(shù)前管理”存在缺陷：

1、術(shù)前檢查的項(xiàng)目，有的在手術(shù)中，是十分重要的檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果明顯“異?！鼻闆r，我們的各級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術(shù)前主刀醫(yī)師沒有認(rèn)真詳細(xì)的查看相關(guān)輔助檢查情況，未完成術(shù)前查房。

2、“術(shù)前討論記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本，沒有結(jié)合不同的病人，進(jìn)行有針對(duì)性的實(shí)質(zhì)性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個(gè)性化”。

3、術(shù)前小結(jié)中“手術(shù)指征”概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)照“規(guī)范”、“指南”，都有明確細(xì)則的說明；

4、術(shù)前小結(jié)中“無手術(shù)禁忌”太概念化，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)照“規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚。可以說70%80%不符合要求。

5、術(shù)前小結(jié)中“術(shù)中注意事項(xiàng)”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術(shù)中注意事項(xiàng)”，都差不多（如：術(shù)前備血，做好搶救準(zhǔn)備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)后給予止血預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對(duì)于不同的手術(shù)，其“術(shù)中注意事項(xiàng)”是說的很清楚的。對(duì)于合并有內(nèi)科疾病的，就沒有關(guān)于術(shù)中“合并內(nèi)科疾病”應(yīng)該注意的事項(xiàng)內(nèi)容，如糖尿病，在《外科學(xué)》第七版教材中的“圍手術(shù)期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術(shù)后管理”存在缺陷：

1、手術(shù)后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術(shù)者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時(shí)完成這些記錄的情況，經(jīng)常有之。

2、“手術(shù)記錄”，質(zhì)量不高，沒有深度和厚度，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。

2、“術(shù)后病程記錄”，同一個(gè)疾病，使用的都是同一個(gè)版本復(fù)制、粘貼，不是結(jié)合不同的病人，實(shí)事求是的進(jìn)行“記錄。

3、不知道這個(gè)病人應(yīng)該重點(diǎn)觀察、記錄那一些癥狀、體征；

七、關(guān)于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報(bào)告制度、和程序要求：負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。在病程記錄中，沒有見到關(guān)于啟動(dòng)“危急值”報(bào)告“程序”的相關(guān)處理記錄的任何痕跡。

八、關(guān)于“病情評(píng)估”存在的問題：

1、目前我院“病情評(píng)估”的現(xiàn)狀是：

（1）有的科室在進(jìn)行“病情評(píng)估”，少數(shù)科室沒有開展“病情評(píng)估”。

（2）有的病例在開展“病情評(píng)估”，有的病例沒有開展“病情評(píng)估”。

2、目前我院“病情評(píng)估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，病歷中沒有按照院、科二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)行“病情評(píng)估”。

3、“病情評(píng)估”了后，擺在那里就算完成了任務(wù)，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習(xí)慣記錄。比如說，入院“病情評(píng)估為4級(jí)”，按照《XXX醫(yī)院病情評(píng)估制度實(shí)施指導(dǎo)意見》、和《XXX醫(yī)院XXX科室病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的要求達(dá)到高危病情（三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)病情）時(shí)，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長(zhǎng)）再次指導(dǎo)病情評(píng)估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長(zhǎng)）再次指導(dǎo)病情評(píng)估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時(shí)有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應(yīng)記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習(xí)慣慣性運(yùn)轉(zhuǎn)，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；

4、當(dāng)然，在病程記錄中，我們沒有見到一個(gè)完整的病情評(píng)估，包括如下內(nèi)容的記錄：

（1）病情評(píng)估的“級(jí)別”；

（2）評(píng)估該級(jí)別的“依據(jù)”；

（3）目前急需要解決及處理的主要問題；

（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題

1、“內(nèi)科”病人當(dāng)其存在“外科”情況時(shí)，經(jīng)外科會(huì)診后，提出治療意見（見會(huì)診意見記錄）；這些治療意見應(yīng)該由“誰”與“患者和家屬”進(jìn)行溝通（是內(nèi)科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因?yàn)槲覀儾橐姴恢挂粋€(gè)內(nèi)科病人經(jīng)外科會(huì)診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關(guān)于住院病人“輔助檢查”的問題，有應(yīng)該檢查的、復(fù)查的，而沒有進(jìn)行；不合理的檢查仍然經(jīng)?？梢姡黄湓蛏顚哟卧虿槐愣嘀v；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師一定要以人為本，應(yīng)該檢查的、復(fù)查的項(xiàng)目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結(jié)論性語言記錄；沒有相關(guān)癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的支持；如：我們?cè)诓v中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識(shí)狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護(hù)”，缺乏“心電監(jiān)護(hù)”相關(guān)“數(shù)據(jù)“的記錄。

4、對(duì)“危重病人”缺乏“精細(xì)”管理、和病情變化的觀察、詳細(xì)記錄；沒有及時(shí)”完成病程記錄；有的`擺了一大堆輔助檢查的“異常數(shù)據(jù)”、或“結(jié)論性”的危重情況“定論”，缺乏上級(jí)醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項(xiàng)等內(nèi)容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；

5、對(duì)于具有決定“診斷”、指導(dǎo)“治療”意義的輔助檢查，沒有及時(shí)進(jìn)行“輔助檢查”；6、再一個(gè)需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠(yuǎn)放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉(zhuǎn)給其它科室；涉及其它學(xué)科需要會(huì)診的病例，沒有會(huì)診的習(xí)慣，不請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責(zé)任意識(shí)、規(guī)范意識(shí)、規(guī)則意識(shí)、依法執(zhí)業(yè)意識(shí)、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)”；

十、關(guān)于“醫(yī)患溝通”的問題：

1、病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內(nèi)容概念化、通用化、套話，沒有實(shí)質(zhì)性、具體的內(nèi)容；2、固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項(xiàng)目?jī)?nèi)容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關(guān)法律、法規(guī)的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭(zhēng)議”，醫(yī)院出示的這些“證據(jù)”是蒼白無力的、是不能夠“免責(zé)”的；

4、醫(yī)患溝通，看來簡(jiǎn)單，實(shí)際上它包含的內(nèi)容很多，很廣泛，不僅有技術(shù)方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會(huì)、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當(dāng)高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫(yī)患溝通，應(yīng)該有區(qū)別的、分門別類的對(duì)待，由哪級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產(chǎn)生意見。

（2）收入內(nèi)科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應(yīng)該手術(shù)，對(duì)于手術(shù)，應(yīng)該由外科醫(yī)師、還是內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行溝通？應(yīng)該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。

5、我們對(duì)病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風(fēng)險(xiǎn)說的過低，有時(shí)沒有完全介紹；這往往是導(dǎo)致醫(yī)患爭(zhēng)議的發(fā)生的主要原因；

6、當(dāng)其具有二種以上方法診療時(shí)（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點(diǎn)、不足，分別向患者及其親屬詳細(xì)的、真實(shí)的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導(dǎo)患者及其親屬；這往往是導(dǎo)致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭(zhēng)議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：

（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能危急生命或達(dá)不到治療的預(yù)期效果；可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質(zhì)量。

（2）實(shí)施手術(shù)中需改變術(shù)式、改變麻醉方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加切除組織、增加自費(fèi)項(xiàng)目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。

全院病案質(zhì)量總結(jié)2

為回顧20xx年我院病案質(zhì)量管理工作情況，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實(shí)際情況的病案質(zhì)量管理方法，1月22日我院召開了20xx年病案質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，各委員參加了會(huì)議，會(huì)議由醫(yī)務(wù)科劉云主任主持。

醫(yī)務(wù)科劉云主任首先對(duì)我院20xx年病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行了匯報(bào)，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進(jìn)行了總結(jié)回顧：

1、經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較20xx年有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；

2、打印病歷規(guī)范化管理，較20xx年有明顯改觀，最后劉云主任還對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進(jìn)行了介紹。

劉云主任對(duì)病歷抽查方法等向各委員作出了進(jìn)一步分析，20xx年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點(diǎn)，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運(yùn)行病歷檢查作為重點(diǎn)，將是20xx年的工作目標(biāo)，并指出病案質(zhì)量的整體提高應(yīng)從多方面、多層次管理，督促科室加強(qiáng)培訓(xùn)，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生的病歷及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)、修改，促進(jìn)病案質(zhì)量不斷提高。

會(huì)上，委員們對(duì)我院目前病案質(zhì)量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：

1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號(hào)錯(cuò)寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。

2.是病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡(jiǎn)單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。

3.是病程記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時(shí)，完整。重要的檢查治療理由無理由。

4.是資料不全，如化驗(yàn)報(bào)告單、治療記錄等。作者認(rèn)為，病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對(duì)病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，特別是實(shí)習(xí)進(jìn)修生，他們沒有意識(shí)到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級(jí)醫(yī)生審簽病歷是為認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。

5.病歷完成不及時(shí)。提出了以下建議：

1.20xx年將運(yùn)行病歷納入檢查的重點(diǎn)；

2.加強(qiáng)專項(xiàng)記錄的培訓(xùn)及檢查，對(duì)重點(diǎn)問題重點(diǎn)解決。

吳建國(guó)副院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)，病案管理是醫(yī)院管理的難點(diǎn)之一，雖然病案質(zhì)量較20xx年有進(jìn)步，但各科室仍然應(yīng)重視病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)制度、四川省病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及“一甲”復(fù)審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質(zhì)量，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，對(duì)病案質(zhì)量管理常抓不懈，形成檢查反饋整改提高的長(zhǎng)效機(jī)制。

第三篇：醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)

醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)

一、病歷督查情況

XXX年，醫(yī)療質(zhì)量仍然是醫(yī)療安全的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科根據(jù)《XXXXXXXXX醫(yī)院病歷書寫手冊(cè)》中病歷考核辦法對(duì)終末、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，XXX月份終末病歷每月的合格率詳圖1。上半年共查終末病歷XXXX份，運(yùn)行病歷XXX份，輸血病歷XXX份，死亡病歷XX份，其中平均合格率為XXXX，從圖1中可看出XXX月份合格率呈上升趨勢(shì)；其不合格病歷主要存在以下問題：

（一）第一季度中存在問題：

1、病案首頁信息填寫不完整，普篇存在質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士無手寫簽字、無“病

案質(zhì)量”評(píng)估和空項(xiàng)等情況，存在少部分科室終末病歷無科主任審核簽字的情況；

2、各種知情同意書填寫不完善以及各種手術(shù)安全核查醫(yī)療文書填寫不完善、手術(shù)醫(yī)師不簽字等情況；

3、存在終末病歷病程記錄無醫(yī)師手寫簽字和病程記錄無上級(jí)醫(yī)師簽字，醫(yī)囑單無醫(yī)師、護(hù)士手工簽字或簽字不規(guī)范的情況；

4、存在部分首次病程記錄無患方簽字或出院記錄無患方簽字確認(rèn)的情況；

5、部分科室手術(shù)切口愈合等級(jí)填寫不規(guī)范，甚至空項(xiàng)；

6、存在部分科室終末病歷排列順序混亂；

7、存在終末病歷無首次病程記錄、醫(yī)囑單嚴(yán)重情況；

8、終末病歷無術(shù)前小結(jié)，無麻醉探視記錄單；

（二）經(jīng)過第一季度的監(jiān)督管理后病歷質(zhì)量有較前有所提高，但仍存在以下問題：

1、病案首頁缺項(xiàng)或基本信息填寫錯(cuò)誤，會(huì)診申請(qǐng)單未簽名；患者病情與診療計(jì)劃告知書無醫(yī)師手工簽字；授權(quán)委托書填寫不完整；部分醫(yī)師缺出院前病程分析記錄或出院記錄無醫(yī)師手工簽字；化驗(yàn)單標(biāo)識(shí)不規(guī)范；醫(yī)囑醫(yī)師漏簽名或簽名不規(guī)范。

2、手術(shù)科室病歷中存在“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”未評(píng)分；“手術(shù)安全核查表”手術(shù)醫(yī)師未簽字。

（三）運(yùn)行病歷存在問題：

1、部分科室醫(yī)囑單、病歷、病程記錄未及時(shí)打印、手寫簽字，存在很大醫(yī)療隱患；也存在僅有打印而無醫(yī)生、護(hù)士手寫簽字的情況；

2、部分科室仍存在上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)，各種知情同意書患方簽字不及時(shí)；

3、入院病情診療告知書存在告知不及時(shí)、缺告知醫(yī)師簽名情況。

4、部分科室病歷排列及其混亂，病歷保管不善，存在病歷部分丟失、缺項(xiàng)甚至被盜等隱患

5、部分科室仍存在門診小病歷本未書寫，既往史未填寫，或書寫過于簡(jiǎn)略。

（四）整改措施：

1、終末整改病歷仍然較多，病案首頁填寫不規(guī)范。由科室質(zhì)控員進(jìn)行科內(nèi)規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量；

2、要求科室病質(zhì)控員嚴(yán)格把關(guān)病歷質(zhì)量，杜絕病歷缺項(xiàng)、無簽名情況發(fā)生；

3、病歷、病程記錄及時(shí)打印并手寫簽字，三測(cè)單、醫(yī)囑單滿頁后及時(shí)打印并手寫簽字，在督查過程中發(fā)現(xiàn)未及時(shí)打印的，視為未書寫病歷而按不合格病歷進(jìn)行處罰；

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，做好相應(yīng)記錄及手寫簽字，要求上級(jí)醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)在電腦修改病程后并在電腦簽名，打印病歷后及時(shí)手寫簽名。

5、高度重視各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、及時(shí)性、完整性，重視醫(yī)療文書的保管，至少做到病歷架晚上上鎖；最大限度降低醫(yī)療隱患。

6、醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病歷完成及時(shí)性、內(nèi)容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病歷和急診留觀病歷扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分1分，門、急診不合格病歷扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分0.5分，并限期整改。

圖1

1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月

合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%

二、病歷歸檔情況：

根據(jù)《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》以及我院病案歸檔時(shí)限的要求，于XX年XX月XX日醫(yī)務(wù)科下發(fā)了關(guān)于實(shí)行患者出院后7天內(nèi)病歷必須歸檔的通知。自本規(guī)定施行以來，部分科室的醫(yī)生做到了出院病歷按時(shí)歸檔，但仍存在較多科室的醫(yī)生未能按規(guī)定執(zhí)行情況，具體統(tǒng)計(jì)分析如下：

從圖2中可看出，大部分科室3天內(nèi)上交病案呈上升趨勢(shì)，其中五官科、ICU、婦產(chǎn)科3天內(nèi)上交病案較為及時(shí)，上交率分別為40.25%、32.75%、23.5%；從圖3中可看出，7天內(nèi)各科室上交病案均呈上升趨勢(shì)，其中5、6月份各科室7天內(nèi)上交病案均達(dá)90%以上。

圖2

3天內(nèi)各科室病案歸檔率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月兒科1%6%6%29%康復(fù)科5%13%30%24%內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%婦產(chǎn)科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急診科0%1%12%21%科室

圖3

7日內(nèi)各科室病案歸檔率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月

雖然7個(gè)工作日內(nèi)上交病案率已達(dá)90%以上，但還未達(dá)到3個(gè)工作日內(nèi)上交達(dá)90%以上。為病歷按時(shí)歸檔持續(xù)改進(jìn)，針對(duì)存在問題，提出以下整改措施：

1.建議醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)人才引進(jìn)工作，同時(shí)積極組織新進(jìn)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高通過率，逐步解決醫(yī)務(wù)人員不足狀況。

2.定期培訓(xùn)及考核。嚴(yán)格工作紀(jì)律，強(qiáng)調(diào)病案歸檔時(shí)間，未按規(guī)定時(shí)間上交病例的醫(yī)師，每份扣除科室0.5分醫(yī)療質(zhì)量分。

3.優(yōu)化歸檔病歷相關(guān)流程，加快歸檔時(shí)間。

兒科康復(fù)科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科婦產(chǎn)科ICU五官科急診科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%

醫(yī) 務(wù) 科 2013年7月20日

第四篇：病案質(zhì)量管理制度1

病歷質(zhì)量、病案管理工作制度與崗位職責(zé)

病案質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

一.醫(yī)院的病案質(zhì)量管理實(shí)施全面質(zhì)量管理，醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行多層次多環(huán)節(jié)的管理，保證醫(yī)院病案的終末質(zhì)量。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量應(yīng)符合衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子住院病歷管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定。

三.醫(yī)院成立院科兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量管理、標(biāo)準(zhǔn)制定和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),定期對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策。院級(jí)病案質(zhì)量小組在醫(yī)院質(zhì)控科的組織下開展工作，負(fù)責(zé)對(duì)全院門急診病歷、急診留觀病歷、歸檔住院病歷和運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核反饋和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；負(fù)責(zé)實(shí)施全院病案質(zhì)量教育和培訓(xùn)；協(xié)助醫(yī)院病案管理委員會(huì)制定病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和制度。科室主任對(duì)科室的病案質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，科室病案質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)科室病歷進(jìn)行全程監(jiān)控，對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

四.醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，各級(jí)病案質(zhì)量管理組織對(duì)病案質(zhì)量存在的問題通過整理、計(jì)劃、執(zhí)行和監(jiān)督等手段，不斷評(píng)價(jià)措施效果，及時(shí)提出新整改措施并落實(shí)，使病案質(zhì)量循環(huán)提高。五.病案室負(fù)責(zé)歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計(jì)；對(duì)歸檔病歷或入庫(kù)病歷進(jìn)行有關(guān)質(zhì)量檢查、總結(jié)和相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)；負(fù)責(zé)病歷的復(fù)印，負(fù)責(zé)歸檔病歷的借閱和保管。

醫(yī)院病案質(zhì)量考核和反饋制度

一.考核目的：落實(shí)醫(yī)院病案管理的相關(guān)制度，提高我院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量考核對(duì)象：各個(gè)臨床科室的住院運(yùn)行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。

三.病案質(zhì)量考核實(shí)行院科兩級(jí)考核制度。院級(jí)病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量考核，科室病歷質(zhì)量小組負(fù)責(zé)科室的病案質(zhì)量考核。

四.病案質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為《河南省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》、《西虢鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》。

五.質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量考核方案的實(shí)施、資料整理及資料收集工作，全院病案質(zhì)量考核分為定期和不定期考核。定期考核安排：質(zhì)控科每月25～30號(hào)組織院級(jí)質(zhì)控小組（包括門診辦質(zhì)控人員）和護(hù)理部質(zhì)控人員對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行全面的質(zhì)量考核；院級(jí)病歷質(zhì)量小組每月考核病區(qū)各個(gè)醫(yī)療小組1～2份的運(yùn)行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科1-2份運(yùn)行留觀病歷和1-2份歸檔留觀病歷；檢查如涉及不合格病歷，院級(jí)質(zhì)控小組擴(kuò)大該病歷所涉及科室的病歷考核范圍予以繼續(xù)考核；門診辦病歷質(zhì)控人員對(duì)門急診病歷實(shí)行抽查檢查；護(hù)理部質(zhì)控人員負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量考核。

六.科室病案質(zhì)量小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，每周考核2份運(yùn)行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對(duì)上述資料進(jìn)行總結(jié)，在科主任和科室質(zhì)量小組領(lǐng)導(dǎo)下召開每月的病案質(zhì)量會(huì)議進(jìn)行考核總結(jié)、獎(jiǎng)懲及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

七.病區(qū)和急診科病歷質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)由運(yùn)行病歷和歸檔病歷質(zhì)量分組成，運(yùn)行病歷質(zhì)量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質(zhì)量分占70%。

八.各個(gè)考核組織在每月30號(hào)-下月2號(hào)將病案質(zhì)量考核結(jié)果匯總質(zhì)控科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)資料的整理、總結(jié)和反饋，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲及召開相關(guān)組織決定持續(xù)改進(jìn)措施。

醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度。

一.目的：配合醫(yī)院病案質(zhì)量考核制度，提高病案管理制度落實(shí)效率及醫(yī)院病案質(zhì)量。

二.醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲由質(zhì)控科每月根據(jù)院級(jí)病案質(zhì)量考核、門診辦、護(hù)理部病案質(zhì)量檢查結(jié)果予以核實(shí)后，將獎(jiǎng)懲結(jié)果報(bào)財(cái)務(wù)科執(zhí)行；住院病歷和急診留觀病歷質(zhì)量分結(jié)果納入科室質(zhì)量分并按照醫(yī)院獎(jiǎng)金制度用以計(jì)算科室各種獎(jiǎng)金?？剖也“纲|(zhì)量獎(jiǎng)懲方案由各個(gè)科室自行制定。

三.住院病歷獎(jiǎng)罰細(xì)則： 1 病案質(zhì)量扣罰項(xiàng)目：分為不合格病歷扣款項(xiàng)目（指病歷質(zhì)量分小于90分）和單項(xiàng)不合格扣款項(xiàng)目?？劭羁剖覟樵摲莶v的出科科室；涉及轉(zhuǎn)科病歷的扣罰，如果病歷缺陷由于轉(zhuǎn)科前科室造成，而出科科室經(jīng)核實(shí)未盡到要求轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，扣罰款由該兩個(gè)科室各承受50%，如果經(jīng)核實(shí)出科科室已經(jīng)邀請(qǐng)轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，則不對(duì)出科科室進(jìn)行處罰；因麻醉科、放射科、檢驗(yàn)科及其他輔助科室造成的缺陷致病歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負(fù)責(zé)扣罰的70%，出科臨床科室負(fù)責(zé)扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。

1.1 不合格住院病歷（非甲級(jí)病歷）每份扣500～1000元。1.2.1 入院48小時(shí)內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級(jí)醫(yī)師查房記錄； 1.2.3 入院錄在入院24小時(shí)內(nèi)未完成；

1.2.4 入院錄無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或入院錄無書寫者簽名； 1.2.5 非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫首次病程錄或者未及時(shí)書寫首次病程錄； 1.2.6 病歷書寫中，重要疾病在體檢單中病變部位寫錯(cuò)者或診斷部位寫錯(cuò)者；

1.2.7 疑難病例缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄和科室討論的；或死亡病例無討論記錄；

1.2.8 危重病例缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄、請(qǐng)示或匯報(bào)記錄的； 1.2.9 缺知情同意書1處的（72小時(shí)談話、術(shù)前術(shù)中、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、貴重藥物或材料（超過200元）、自費(fèi)藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話）； 1.2.10 缺授權(quán)委托書；

1.2.11 缺有創(chuàng)操作記錄或缺手術(shù)記錄；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩蓋或去除原有字跡；如談話單、手術(shù)記錄、體檢單或醫(yī)囑單；

1.2.13 發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄及報(bào)告1處（醫(yī)師編造的體檢結(jié)果、檢驗(yàn)報(bào)告）；

1.2.14 病歷內(nèi)容缺失或誤歸入（1頁病歷紙或1張重要檢查結(jié)果）；

1.2.15 重要診斷被遺漏，或診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定； 1.2.16 急會(huì)診未及時(shí)完成的； 1.2.17 缺輸血記錄；

1.2.18 缺出院錄、死亡記錄、24小時(shí)出入院錄或24小時(shí)死亡出入院錄1處者；3.1.2.19 缺搶救記錄者； 1.2.20 誤歸入，將其他患者的資料歸入的； 1.2.21 缺手術(shù)安全核查單者。1.3 有以下項(xiàng)目缺陷扣100元： 1.3.1 缺1處日常病程記錄；

1.3.2 缺術(shù)前小結(jié)（急診除外）、術(shù)前主刀查房（急診除外）或術(shù)后主刀查房（外院醫(yī)師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術(shù)后訪視者； 1.3.3 每缺1次主治醫(yī)師（不包括入院48小時(shí)查房記錄）、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者；

1.3.4 擇期手術(shù)病例術(shù)前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖及胸片；

1.3.5 輸血患者無輸血前四項(xiàng)的；

1.3.6 缺轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、階段小結(jié)1處者； 1.3.7 重要診斷依據(jù)不充分； 1.3.8 內(nèi)置物標(biāo)識(shí)未貼于病例歷中； 1.3.9 首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。1.4 有下列缺陷每項(xiàng)扣50.00元；

1.4.1 缺既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史或家族史中1項(xiàng)的； 1.4.2 普通會(huì)診不及時(shí)或記錄不規(guī)范；

1.4.3 重要異常表現(xiàn)（癥狀、體征或輔檢）未作記錄； 1.4.4 手術(shù)安全核查單填寫缺項(xiàng)，每缺1項(xiàng)；

1.4.5 前后矛盾：體檢結(jié)果（體檢單、?？企w檢、首程）、過敏史（醫(yī)生書寫的既往史、本次住院發(fā)現(xiàn)、護(hù)理記錄的既往史及首頁之間）或職業(yè)（首頁、入院錄）；

1.4.6 上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師未簽字的； 1.4.7 病理結(jié)果未記錄及分析者；

1.4.8 抗生素使用時(shí)，有標(biāo)本不做采集；或抗生素停用、更改、延長(zhǎng)使用無分析記錄； 1.4.9 首頁中手術(shù)切口分類、危重癥搶救成功是否或診斷符合項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤。

1.5：其他缺陷每處酌情扣20元。

1.5.1 首頁每缺1項(xiàng)（3.1.4.9列舉情況除外）； 1.5.2 入院錄一般項(xiàng)目每缺1項(xiàng)； 1.5.3 每處頁碼； 1.5.4 臺(tái)頭每1處；

1.5.5 醫(yī)囑單每缺簽字1處，醫(yī)囑單每缺時(shí)間1處； 1.5.6 各種談話無簽字日期的； 1.5.7 日常病程記錄缺簽名1處者。根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》和《三門縣人民醫(yī)院急診留觀病歷檢查評(píng)分表》評(píng)分超過97分以上的優(yōu)秀病歷每份獎(jiǎng)500元。3 及時(shí)性相關(guān)獎(jiǎng)罰：

3.1 對(duì)及時(shí)上交合格病歷按原規(guī)定給予病歷獎(jiǎng)20元/份； 3.2 逾期未交病歷取消20元的病歷獎(jiǎng)，且每份扣50元，對(duì)超過一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；

3.3對(duì)質(zhì)控檢查后需返回科室整改的病歷，未按規(guī)定時(shí)間上交或經(jīng)整改后仍不合格的病歷，作為乙級(jí)病歷，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度再作500-1000元扣罰。住院病歷、急診留觀病歷經(jīng)考核不合格者，如在擴(kuò)大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎(jiǎng)再加扣科室獎(jiǎng)金1000.00元。5 科室住院病歷連續(xù)2次檢查不合格或全年不合格超過3次（包括3次）扣科主任2～6個(gè)月崗位津貼。

四.門急診病歷檢查及處理按門診醫(yī)療制度執(zhí)行。五.院內(nèi)感染、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報(bào)的按相應(yīng)規(guī)定扣罰。

六.院科兩級(jí)質(zhì)控人員在晉升晉級(jí)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、崗位聘任和繼續(xù)教育培訓(xùn)等方面將優(yōu)先考慮；科級(jí)病案質(zhì)控人員由科室根據(jù)平時(shí)工作表現(xiàn)做相應(yīng)補(bǔ)貼，院級(jí)病案質(zhì)控人員由醫(yī)院根據(jù)工作量做相應(yīng)補(bǔ)貼。

病案管理制度

一.醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二.病案室工作人員要對(duì)病案的保密性負(fù)責(zé)，不得泄露本院病人病案中記載的個(gè)人信息和隱私。

三.對(duì)建檔病案要采用國(guó)際疾病分類ICD—10與手術(shù)操作分類IC—9—CM-3進(jìn)行分類編碼。

四.病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。按照有關(guān)規(guī)定，病案室應(yīng)為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供病案服務(wù);為“患者及其代理人”提供復(fù)制、復(fù)印病案服務(wù)；為“公、檢、法”機(jī)構(gòu)的人員提供病案信息查詢服務(wù);為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病案查詢與復(fù)印服務(wù)。

五.病案借出病案室，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，必須按期歸還。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。

六.醫(yī)療質(zhì)控檢查及其它行政部門需要查閱歸檔病案的，原則上在病案室查閱，病案不借出病案室。

七.上級(jí)衛(wèi)生行政部門或各質(zhì)控中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查需調(diào)閱病案時(shí)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科同意可在病案室外統(tǒng)一集中調(diào)閱，調(diào)閱完畢后及時(shí)核實(shí)歸檔。

八.涉及醫(yī)療糾紛的病案，在未做出鑒定處理前，由醫(yī)教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

九.病案室要每月檢查全院各科病案歸檔情況，有權(quán)要求臨床科室的病案及時(shí)歸檔，并追查未歸檔病案的下落，發(fā)現(xiàn)病案丟失要立即向醫(yī)教科和分管院長(zhǎng)報(bào)告。

十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借閱管理制度

病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個(gè)人信息和隱私，規(guī)范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下： 一.醫(yī)院病案由病案室及時(shí)有序地歸檔保存，實(shí)行統(tǒng)一管理，以備臨床及其它各方面調(diào)用。

二.病案室為本院醫(yī)務(wù)人員，臨床醫(yī)、教、研提供病案服務(wù)。外單位人員查閱病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。

三.除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病案。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準(zhǔn)后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還，不得泄露患者個(gè)人信息和隱私。

四.借閱病案，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續(xù)。嚴(yán)禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷毀、轉(zhuǎn)借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。

五.實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。

六.病案借出后應(yīng)按期歸還，如需要繼續(xù)使用的，需辦理續(xù)借手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)每月(季)對(duì)借閱病案進(jìn)行清理，及時(shí)催繳未歸還病案。無故不還或丟失病案者，按規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。

七.離院職工必須辦理病案歸還手續(xù)，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關(guān)部門方可辦理離院手續(xù)。

病案庫(kù)房管理制度

病案庫(kù)房是保存病案的主要場(chǎng)地，是維護(hù)病案的安全、延長(zhǎng)病案壽命的基本物質(zhì)條件。為了保證病案的完整與安全，減少不利因素對(duì)病案載體的侵害，病案庫(kù)房要求做到通風(fēng)和保持一定的溫濕度，注意防蟲、防鼠咬、防霉變、防火、清潔整齊，針對(duì)病案庫(kù)房的特殊要求特制定《病案庫(kù)房管理制度》如下：

一.定期通風(fēng)，保持空氣流通.二.庫(kù)房溫度保持在14-24度之間，相對(duì)濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，潮濕天氣打開抽濕機(jī).每天有專人負(fù)責(zé)填寫溫、濕度登記本。.三.病案注意防蟲害；庫(kù)房不準(zhǔn)放置食物，每月檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)蟲害、鼠害，及時(shí)消殺，以免蔓延。

四.庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。

五.每月一次使用吸塵器吸除病歷表面灰塵。

六.病案應(yīng)按流水號(hào)存放，必須放置整齊，方便查找。

七.每周打掃衛(wèi)生，保持地面、墻壁、病案架的清潔。

病案室安全防護(hù)制度

為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強(qiáng)病案室的安全措施，特制定病案室安全防護(hù)制度：

一.病案歸檔時(shí)由當(dāng)天值班人員登記歸檔；

二.發(fā)現(xiàn)病案遺失，需作為重大事件上報(bào)院部；

三.病案歸檔后需及時(shí)上架，方便查閱；

四.病案借閱時(shí)需依照病案借閱制度辦理借閱登記； 五.病案室需設(shè)置監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)病案的安全實(shí)施監(jiān)控；

六.病案室需安裝消防設(shè)施，保障病案安全；

七.病案室需依照庫(kù)房管理制度對(duì)病案庫(kù)房定時(shí)通風(fēng)并做好殺蟲和防止病案霉變處理；

八.為防止火災(zāi)，工作人員下班時(shí)需關(guān)閉總電源；

九.病案統(tǒng)計(jì)工作人員應(yīng)遵守病案保密制度，對(duì)病人的診斷、電話、住址等個(gè)人信息及隱私實(shí)施保密。

病案復(fù)印制度

為方便患者獲取有關(guān)病歷(案)資料，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)患者獲得有關(guān)病案資料復(fù)印程序作出如下規(guī)定：

一.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，下列人員和機(jī)構(gòu)如需要可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病案資料： 1患者本人或者代理人； 2死亡患者近親屬或者代理人： 3公安、司法機(jī)關(guān)； 4保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

二.按照規(guī)定，申請(qǐng)人(機(jī)構(gòu))應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)復(fù)制、復(fù)印病案時(shí)提供下列有關(guān)證明材料：

1患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明.2申請(qǐng)人為患者代理人的.應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料(患者的委托書)。

3申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明以及申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料(戶口本、居委會(huì)或村委會(huì)的證明).4申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

三.患方申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病案資料應(yīng)填寫《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》。

個(gè)人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印病歷。由病案室工作人員審核。申請(qǐng)人(機(jī)構(gòu))提供的材料符合規(guī)定的，病案室工作人員應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下予以復(fù)印，經(jīng)核對(duì)無誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。

四.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，病歷原件不得拿出醫(yī)院。按照衛(wèi)生部規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。搶救病歷必須在搶救結(jié)束，醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定補(bǔ)記病歷資料完成后才能提供。

五.病案復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容

根據(jù)<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制病案的內(nèi)容有：

門(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。

六.按規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。

病案和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保密制度

依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和國(guó)務(wù)院頒布的《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》中所規(guī)定的病案信息和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的保密要求，特制定“病案和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保蜜”制度如下：

一.任何單位和個(gè)人不得私自通過計(jì)算機(jī)拷貝或刻錄醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和病案數(shù)據(jù)，因各種原因確需必須經(jīng)醫(yī)院分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

二.病案統(tǒng)計(jì)工作人員不得泄漏本院住院病人病案中記載的信息和隱私。

三.任何人不得私自查找醫(yī)院住院病人的住址和電話等資料。

四.醫(yī)院各科室和個(gè)人不得索取與其業(yè)務(wù)無關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料。五.病案室接待社會(huì)團(tuán)體、新聞單位的統(tǒng)計(jì)調(diào)查時(shí)，必須經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生數(shù)據(jù)對(duì)外提供范圍的規(guī)定。

六.病案統(tǒng)計(jì)工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案或統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)丟失、被盜必須及時(shí)向醫(yī)教科及分管院長(zhǎng)報(bào)告。必要時(shí)向公安部門報(bào)告。

七.病案統(tǒng)計(jì)室要加強(qiáng)數(shù)據(jù)病案工作培訓(xùn)和教育，及時(shí)與信息中心保持聯(lián)系，從技術(shù)上確保數(shù)據(jù)信息的安全，并每季檢查確保數(shù)據(jù)信息的安全，做好記錄。

病案管理員職責(zé)

一.在醫(yī)教科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。

二.經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

三負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四.負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

五.查找再次入院和復(fù)診病員的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

六.提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

七.做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。

醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)

一.在醫(yī)教科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料。統(tǒng)計(jì)資料繕寫完畢后必須核對(duì)準(zhǔn)確、完整、并加以必要的說明，按期上報(bào)。

二.每天對(duì)病區(qū)工作日志，進(jìn)行整理、核對(duì)、登記。

三.每月將門診、病房及各醫(yī)技科室登記好的原始資料，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按月、季、半年、等分別對(duì)比分析，并做好疾病分類統(tǒng)計(jì)工作。

四.每月終負(fù)責(zé)向醫(yī)技科室催送月報(bào)表，分別進(jìn)行登記。

五.督促各科室做好醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)工作，給予必要的幫助。六.努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高統(tǒng)計(jì)水平，保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。

第五篇：病案質(zhì)量監(jiān)控制度

病案質(zhì)量監(jiān)控制度

病案是醫(yī)療工作的全面記錄，記載著有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化過程，診療經(jīng)過和療效諸方面的重要資料。病案書寫質(zhì)量不但真實(shí)地反映一所醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平，也從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度、責(zé)任心。為提高醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，特制定病案質(zhì)量監(jiān)控制度：

一、醫(yī)務(wù)部為病案質(zhì)量監(jiān)控的主管部門，負(fù)責(zé)制定方案，匯總資料，分析、反饋科室和上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)。

二、醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控組織全面負(fù)責(zé)病案的過程和終末質(zhì)量監(jiān)控檢查。

三、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的部分成員、醫(yī)療質(zhì)量督查組專家等組成監(jiān)控檢查組，每月對(duì)醫(yī)院未出院患者病案（在架）進(jìn)行檢查。

四、醫(yī)療質(zhì)量督查組專家每月對(duì)出院患者歸檔病歷進(jìn)行全面細(xì)致的檢查。

五、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，每月進(jìn)行在架病案自我檢查，主要抓環(huán)節(jié)質(zhì)量。

六、病案檢查要有質(zhì)量的分析、記錄、評(píng)估、分級(jí)等。

七、檢查的結(jié)果、得分情況、存在的問題、整改措施等均由醫(yī)務(wù)部匯總形成書面分析、報(bào)告，反饋各臨床科室，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。同時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

八、醫(yī)務(wù)部病案室工作人員必須對(duì)歸檔病歷的完整性、規(guī)范性、歸檔的及時(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的缺陷通知科室修改并登記，將檢查結(jié)果每月上報(bào)醫(yī)務(wù)部，并與科室的績(jī)效考核掛鉤。

九、加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，包括新進(jìn)人員的崗前教育及科室各級(jí)人員有關(guān)病歷書寫質(zhì)量的培訓(xùn)。

十、加強(qiáng)病歷的檔案管理，規(guī)范病歷的借閱、復(fù)印等各個(gè)方面的管理，以保證病歷的質(zhì)量與安全。