第一篇：2010醫(yī)療質(zhì)量管理方案

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標(biāo)

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護(hù) 士 長）

孫向東

成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)療組長及相關(guān)人員組成，王風(fēng)分院由史世標(biāo)具體負(fù)責(zé)。

醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，并制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。

2、組織領(lǐng)導(dǎo)全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。

3、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護(hù)理缺陷的原因，并有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項(xiàng)技術(shù)防范措施。

6、做好醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質(zhì)量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

二、建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質(zhì)量管理體系。

三、成立質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量保證部為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。

四、各職能部門如醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，門診部負(fù)責(zé)門診護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)量保證部負(fù)責(zé)全院質(zhì)量監(jiān)督、負(fù)責(zé)后勤、機(jī)關(guān)工作質(zhì)量評價(jià)，對存在問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)方案。

五、各個科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)自查本科室質(zhì)量管理工作。

六、各層級的質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運(yùn)用科學(xué)的組織、計(jì)劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。

七、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容要包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評價(jià)及信息反饋等。

八、質(zhì)量管理工作應(yīng)有相應(yīng)文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報(bào)告，定期逐級上報(bào)。

九、質(zhì)量檢查結(jié)果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。

十、每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對全院質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實(shí)效果。

十一、醫(yī)院加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機(jī)關(guān)職能部門、后勤科室服務(wù)臨床的意識。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)一級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、健全質(zhì)量管理委員會及職責(zé)

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標(biāo)

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護(hù) 士 長）

孫向東 成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)療組長及相關(guān)人員組成，王風(fēng)由史世標(biāo)具體負(fù)責(zé)。

1、負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，并制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。

2、組織領(lǐng)導(dǎo)全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。

3、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護(hù)理缺陷的原因，并有權(quán)判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項(xiàng)技術(shù)防范措施。

6、做好醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質(zhì)量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

三、管理制度

（一）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

（二）建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質(zhì)量管理體系。(三)成立質(zhì)量管理委員會，質(zhì)量保證部為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。

(四)各職能部門如醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，門診部負(fù)責(zé)門診護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)量保證部負(fù)責(zé)全院質(zhì)量監(jiān)督、負(fù)責(zé)后勤、機(jī)關(guān)工作質(zhì)量評價(jià)，對存在問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)方案。

(五)各個科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)自查本科室質(zhì)量管理工作。(六)各層級的質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運(yùn)用科學(xué)的組織、計(jì)劃、控制等方式來提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。

(七)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容要包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評價(jià)及信息反饋等。

(八)質(zhì)量管理工作應(yīng)有相應(yīng)文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報(bào)告，定期逐級上報(bào)。

(九）質(zhì)量檢查結(jié)果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。(十)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，會議針對全院質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實(shí)效果。

(十一)醫(yī)院加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機(jī)關(guān)職能部門、后勤科室服務(wù)臨床的意識。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。

3．反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價(jià)病歷質(zhì)量。

2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個關(guān)鍵”的醫(yī)療安全防范，關(guān)鍵部門、關(guān)鍵崗位如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；關(guān)鍵崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障關(guān)鍵部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。）加強(qiáng)四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 方 案

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

塘田市中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動。

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設(shè)備管理委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責(zé)、工作計(jì)劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實(shí)開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住

院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實(shí)等核心工作。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護(hù)理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實(shí)到科室，才能夠取得實(shí)際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個層次，首先是科主任、護(hù)士長及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實(shí)施全面質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責(zé)任到人。

2、要有明確的職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。

4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進(jìn)行自我管理（附頁1）

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

我院、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《X我院常見基本診療規(guī)范》、《我院醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標(biāo)準(zhǔn)》、《我院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、塘田市中心衛(wèi)生院《醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《我院醫(yī)院工作職責(zé)》和《我院醫(yī)院2011年經(jīng)改方案》為標(biāo)準(zhǔn)。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。

2、分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。附頁1 門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注

意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，繼續(xù)落實(shí)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動各項(xiàng)指標(biāo)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)我院實(shí)際，逐步探索和實(shí)施部分單病種的臨床路徑管理，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，特制定本方案。

一、控制目標(biāo)

（一）增強(qiáng)全員質(zhì)量意識、法律意識、安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為生命”和依法執(zhí)業(yè)的觀念。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度，以提高制度執(zhí)行力為抓手，落實(shí)有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的具體措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時(shí)整改。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。尤其是加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群、重要崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，注重細(xì)節(jié)管理，杜絕醫(yī)療事故,最大限度減少醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生。

（四）合理有效利用醫(yī)療資源，在重點(diǎn)?？铺剿骱蛯?shí)施部分單病種臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，做到“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”。

二、重點(diǎn)監(jiān)控范圍

臨床、醫(yī)技、護(hù)理、院感、藥械、門診。

三、監(jiān)控指標(biāo)

監(jiān)控指標(biāo)由服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文書質(zhì)量、安

全管理、醫(yī)院感染管理六個部分組成。其中服務(wù)質(zhì)量包括有服務(wù)流程是否便捷、服務(wù)環(huán)境是否安全舒適、服務(wù)價(jià)格是否公正合理三個方面。

（一）各科室嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定（或修訂）和落實(shí)科室考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療、醫(yī)技考核標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)務(wù)科制定；護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理部制定；院感考核標(biāo)準(zhǔn)由院感辦制定），醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)日常督查和考評。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，執(zhí)行率100%。包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難（大手術(shù)）病例討論制度、死亡病例討論制度、患者知情同意制度、手術(shù)分級管理制度、會診制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、消毒隔離制度、抗菌藥物分級管理制度、各類報(bào)告制度、手術(shù)安全核查制度等。

（三）嚴(yán)格按照衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》和《云南省病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文書，要求門診病歷書寫達(dá)到≥90分/份，住院甲級病案率≥90%，杜絕丙級病案，其他醫(yī)療文書書寫合格率≥90%。

（四）抗菌藥物及生物制品使用規(guī)范合理，處方書寫合格率≥95%。

（五）各科室藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入比例控制在規(guī)定范圍內(nèi)（要求≤40%）。

（六）大型檢查及特殊用藥規(guī)范，大型檢查陽性率≥60%。

（七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，危重癥護(hù)理合格率≥98%，急救物品完好率達(dá)100%。

（八）醫(yī)院感染發(fā)生率＜5%，住院病人監(jiān)測率及醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%。院內(nèi)感染漏報(bào)率≤10%，傳染病漏報(bào)率為0，抗菌藥物使用病原學(xué)送檢率≥20%，抗菌藥物使用率努力控制在60%以下。

（九）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，科室提交安全性及可行性論證報(bào)告100%，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，要求有人員、技術(shù)和設(shè)備保障。

（十）單病種質(zhì)量控制與臨床路徑管理，按醫(yī)務(wù)科制定的具體方案執(zhí)行。

（十一）嚴(yán)格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率≥85%，全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。

（十二）藥品發(fā)放差錯為0。

（十三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度。麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后查對簽字執(zhí)行率100%。

（十四）病人綜合滿意度≥90%。

四、監(jiān)管措施

（一）環(huán)節(jié)監(jiān)控

1、科室自查：科室內(nèi)部質(zhì)量管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室成立質(zhì)量管理小組，每月對本科醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量逐項(xiàng)監(jiān)督檢查，對照質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)作出客觀公正的自我評價(jià)，并做好詳細(xì)記錄。

2、部門檢查：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門經(jīng)常性地監(jiān)督檢查，找出不足，糾正偏差。

3、行政督查：每周三下午定期進(jìn)行重點(diǎn)督查，采取全面綜合性檢查方式。主要抽查病區(qū)、門急診、醫(yī)技、重點(diǎn)部門、窗口服務(wù)等科室，抽查內(nèi)容以病歷書寫、安全管理、院感控制及核心制度執(zhí)行、合理用藥、血液管理等項(xiàng)目為主，隨機(jī)進(jìn)行。對檢查中發(fā)現(xiàn)問題突出的科室進(jìn)行跟蹤檢查和反復(fù)抽查。

（二）終末監(jiān)控

科室質(zhì)量管理小組、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月分別對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和打分，按《云南省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行；醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月對全院使用抗菌藥物首位用藥前三名開單醫(yī)生的病歷進(jìn)行重點(diǎn)抽查，對確屬不合理用藥情況的，將根據(jù)醫(yī)院《獎懲制度》落實(shí)獎懲。

五、效果評價(jià)與信息反饋

（一）各種形式的檢查均以《醫(yī)院各科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》為評分標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)打分，總分100分，考核成績85分以下為不達(dá)標(biāo)?？剖页煽冏鳛榭浦魅?、護(hù)士長績效考核內(nèi)容之一。

（二）督查、抽查結(jié)果當(dāng)場反饋，并做書面記錄，各科、各部門針對存在的問題要認(rèn)真討論、分析、總結(jié)，制定有效的整改措施，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季度下發(fā)《質(zhì)量通報(bào)》，并召開質(zhì)量分析會，對全院醫(yī)療、護(hù)理、院感、門診、藥械、血液等檢查情況做一次小結(jié)評價(jià)?！顿|(zhì)量通報(bào)》由院領(lǐng)導(dǎo)班子成員傳閱并通報(bào)各部門，對存在的突出問題提出整改意見，由分管部門跟蹤落實(shí)整改。

六、考評獎懲

（一）質(zhì)量檢查得分與職能部門工作測評得分均納入當(dāng)月考評，與績效工資掛鉤。

（二）獎優(yōu)罰劣：質(zhì)量檢查結(jié)果、投訴、糾紛、違規(guī)違紀(jì)行為等，均按照《醫(yī)院獎懲制度》、《醫(yī)療事故與糾紛處理預(yù)案》和《醫(yī)院各科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）住院病歷管理：每完成一份住院病歷書寫，且符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，經(jīng)質(zhì)量評審后達(dá)到甲、乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)，歸檔時(shí)間不超過一周的，獎勵書寫者（住院醫(yī)生）10元/份。經(jīng)評審為丙級病歷的，除退回重新書寫、無獎勵外，另處罰書寫者200元/份。病歷歸檔時(shí)間超過一周的，無獎勵外，另處罰科室5元/天/份累加計(jì)算；超過一個月沒上交病歷的，處罰書寫者200元/份，科主任連帶處罰100元/份。

七、本方案從公布之日起實(shí)施。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動。

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）、院級管理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設(shè)備管理委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責(zé)、工作計(jì)劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實(shí)開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量控制科（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實(shí)等核心工作。

（二）、科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護(hù)理單元是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實(shí)到科室，才能夠取得實(shí)際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個層次，首先是科主任、護(hù)士長及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實(shí)施全面質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，要有分工，責(zé)任到人。

2、要有明確的職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。

4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進(jìn)行自我管理（附頁1）

三、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

院各級委員會、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《廣東省常見基本診療規(guī)范》、《廣東省醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標(biāo)準(zhǔn)》、《珠海市醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》、《遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院工作制度》、《遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院工作職責(zé)》和《遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院2005年經(jīng)改方案》為標(biāo)準(zhǔn)。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。

2、分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

3、質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

附頁1 門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、門診的管理制度、門診環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。（5）醫(yī)療缺陷登記制度。

2、人力資源管理：按照一級醫(yī)院要求和我館規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全館各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受門診、科室兩級檢查，門診部要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦鞴堋⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好三級醫(yī)師會診、疑難病例討論、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好急診急救工作，對急診應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

（5）、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日班間抽查）在崗位情況。

（6）、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫。

（7）、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好醫(yī)囑記錄，并一方面做好門診上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（8）、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（9）、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（10）、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（11）、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路糾錯。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評價(jià)改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。

（3）、門診質(zhì)控部門（信息、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由館長、門診主任負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師通過病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（3）、門診質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。

（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。門診質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室會，制定新規(guī)則、培訓(xùn)等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報(bào)告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當(dāng)門診質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，國醫(yī)館領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案

（一）培訓(xùn)目的：

全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。

我門診的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。

實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容：

1、全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

2、三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。

由門診主任負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)門診主任同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，門診主任負(fù)責(zé)督促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理

（一）、門診、急診工作

1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 >95%

2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率 >95%

4、處方書寫合格率 >95%

5、傳染病登記與報(bào)告 3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率 0%，報(bào)告合格率 >95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門、急診診斷符合率 >90%

7、無菌技術(shù)操作合格率 >95%

8、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 100%，三基訓(xùn)練合格率>95%，補(bǔ)考合格率100%

9、病員滿意度 >95%

10、急救藥品、機(jī)械、物品備齊率 100%