第一篇：麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)范例

麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)范例

完整的麻醉記錄包括麻醉前訪視、麻醉同意書(shū)、手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后（麻醉后恢復(fù)室、術(shù)后疼痛治療）三部分內(nèi)容。麻醉前訪視采用“麻醉前訪視記錄單”形式，手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后恢復(fù)室記錄采用“麻醉記錄單”形式，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式，匯總成一份完整資料保存。

麻醉前訪視記錄單的要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉前訪視記錄一般采用“麻醉前訪視記錄單”形式，單獨(dú)一頁(yè)，與病人病歷資料一同保存?！緝?nèi)容】

麻醉前訪視記錄單的內(nèi)容 1.一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)。

2.臨床診斷：包括需要實(shí)施手術(shù)疾病的臨床診斷及其它合并存在的其它疾病的臨床診斷。3.病人重要器官功能、疾病情況：主要包括病人的基本生命體征、心血管系統(tǒng)、肺、肝臟和腎臟等重要器官系統(tǒng)功能以及合并存在的疾病。

4.病人體格情況分級(jí)：一般按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的體格分級(jí)I、II、III、IV、V五級(jí)，急診加注E。

5.手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一般根據(jù)病人全身情況、手術(shù)種類分為一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小、有一定的風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)較大、風(fēng)險(xiǎn)很大、病情危重頻臨死亡、異常危險(xiǎn)共五類。6.擬施麻醉方法及輔助措施：麻醉方法分為椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉，麻醉輔助措施包括監(jiān)測(cè)手段、控制性低血壓、人工低溫等內(nèi)容。

7.其它需要說(shuō)明情況 對(duì)于可能導(dǎo)致病人麻醉并發(fā)癥或可能影響病人安全的情況，需要特別說(shuō)明。

8.訪視麻醉醫(yī)師簽名 9.訪視時(shí)間 【格式】

“麻醉前訪視記錄單”格式如后（見(jiàn)附頁(yè)）。醫(yī) 院

麻 醉 前 訪 視 記 錄 單 住院號(hào)

病人姓名 性別 年齡 歲 科 病房 床

臨床診斷： 擬施行手術(shù)：

病人重要器官功能、疾病情況：

基本生命體征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分

心血管系統(tǒng)：心臟功能 級(jí) 高血壓病 冠心病 其它 肺：肺功能 肺部疾患 肝功能 腎功能

病人體格情況（ASA分級(jí)）： I II III IV V E 手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

一類：一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小 二類：有一定的風(fēng)險(xiǎn) 三類：風(fēng)險(xiǎn)較大 四類：風(fēng)險(xiǎn)很大

五類：風(fēng)險(xiǎn)很大、病情危重、頻臨死亡、異常危險(xiǎn) 擬施麻醉方法及輔助措施

椎管內(nèi)麻醉：連硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉

神經(jīng)阻滯： 臂神經(jīng)叢阻滯 頸神經(jīng)叢阻滯 其它 全身麻醉： 靜脈麻醉 吸入麻醉 氣管內(nèi)插管

麻醉輔助措施：控制性低血壓、人工低溫 中心靜脈穿刺置管

動(dòng)脈穿刺置管 飄浮導(dǎo)管置入 其它需要說(shuō)明情況 麻醉醫(yī)師： 年 月 日

麻醉同意書(shū)要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉同意書(shū)表明病人或病人家屬在麻醉前對(duì)麻醉醫(yī)療情況的知情情況,是否愿意承擔(dān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。麻醉同意書(shū)一般單獨(dú)成一頁(yè)，保存于病人病歷資料中?！緝?nèi)容】

麻醉同意書(shū)內(nèi)容 1． 一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)。

2．術(shù)前診斷：包括需要手術(shù)治療疾病的診斷及其它合并存在疾病的診斷。3．?dāng)M施麻醉方法及輔助措施。

4．病人或病人家屬對(duì)麻醉方法的知情情況。5．?dāng)M施麻醉方法及輔助措施可能的并發(fā)癥。

6．麻醉手術(shù)過(guò)程中使用的麻醉藥物或治療藥物的危險(xiǎn)性。7．手術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況對(duì)病人生命的威脅。

8．麻醉手術(shù)中可能誘發(fā)的疾病或?qū)κ乖泻喜⒋嬖诘募膊夯?．按計(jì)劃實(shí)施的麻醉方法失敗需要改變麻醉方法。10．麻醉過(guò)程中可能需要用自費(fèi)藥物或非醫(yī)保類藥物。11．病情需要術(shù)后可能進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。12．要求術(shù)后疼痛治療情況。13．其它意外。

14．病人或其家屬對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度。15．談話麻醉醫(yī)師簽名 16．談話時(shí)間

17．簽署麻醉同意書(shū)的姓名及與病人的關(guān)系。麻醉記錄單的要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉記錄單一般印刷成上、下兩頁(yè)。其正面編排內(nèi)容完全相同，上、下兩頁(yè)正面采用復(fù)寫(xiě)。背面要求內(nèi)容不同，一般上頁(yè)背面包括麻醉訪視小結(jié)、麻醉總結(jié)和麻醉后隨訪欄目，保存于麻醉科，下頁(yè)背面為手術(shù)記錄，帶回病房，與病人病歷資料一起保存歸檔?！緝?nèi)容】 麻醉記錄單正面內(nèi)容 1． 一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡、體重、身高。

⑵ 病房、床號(hào)、住院號(hào)、麻醉日期、麻醉記錄單頁(yè)碼。⑶ 手術(shù)前、后診斷，擬施手術(shù)、實(shí)施手術(shù)名稱。⑷ 麻醉前用藥：藥名、劑量、用藥途徑、時(shí)間。⑸ 麻醉前病人基本生命體征：Bp、P、R、T。

⑹ 實(shí)施手術(shù)和麻醉的醫(yī)師姓名，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士姓名。

⑺ 特殊病情：可能危及病人圍麻醉期安全的疾病，如高血壓病、冠心病、嚴(yán)重過(guò)敏史、血液病、張力性氣胸、重癥肌無(wú)力等。2． 麻醉經(jīng)過(guò)

⑴ 麻醉方法：記錄實(shí)施的麻醉方法。

⑵ 呼吸管理：記錄麻醉過(guò)程中病人自主呼吸或人工通氣，自主呼吸時(shí)注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通氣模式，所用呼吸回路，呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

⑶ 椎管內(nèi)麻醉記錄穿刺時(shí)病人體位、穿刺間隙、穿刺針型號(hào)及斜面朝向、穿刺方法（正入、側(cè)入）、置管方向、保留硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔深度，麻醉平面。⑷ 氣管內(nèi)插管：記錄插管的途徑（經(jīng)口腔、鼻腔、氣管切開(kāi)造口）、導(dǎo)管位置（氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)）、方法（明視、盲探、支纖鏡）、導(dǎo)管大小、誘導(dǎo)方式（清醒、表麻、全麻）、經(jīng)過(guò)。⑸ 神經(jīng)阻滯：穿刺途徑、方法。

⑹麻醉用藥：局麻藥、全麻藥、肌松劑、麻醉輔助藥等的藥名、劑量、用藥途徑、時(shí)間。⑺ 麻醉開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間。3． 手術(shù)經(jīng)過(guò)

⑴ 病人體位：記錄手術(shù)過(guò)程中病人體位，術(shù)中臨時(shí)改變體位隨時(shí)記錄。⑵ 主要手術(shù)步驟：按時(shí)間順序在備注欄扼要記錄重要的手術(shù)步驟。⑶ 手術(shù)中危及病人安全的重要情況。⑷ 手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間 4． 麻醉中監(jiān)測(cè)

⑴ 麻醉中監(jiān)測(cè)指標(biāo)：麻醉過(guò)程中主要是監(jiān)測(cè)病人生命體征、內(nèi)環(huán)境和麻醉深度。常用監(jiān)測(cè)為Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血?dú)夥治龅龋∏槠椒€(wěn)時(shí)基本生命體征Bp、P、R應(yīng)5-10min記錄一次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄，其它監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)隨時(shí)記錄。

⑵ 麻醉過(guò)程中Bp、P、R、T以坐標(biāo)圖形式記錄，橫坐標(biāo)為時(shí)間，縱坐標(biāo)為監(jiān)測(cè)指標(biāo)（用符號(hào)表示）。用∨、∧分別表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽溫用△表示，直腸溫用×表示，血溫用▲表示。其它監(jiān)測(cè)指標(biāo)直接記錄監(jiān)測(cè)數(shù)值。⑶ 監(jiān)測(cè)記錄術(shù)中病人失血量、失液量。

5． 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況：手術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、心肌缺血、肺水腫、缺氧、發(fā)熱等。應(yīng)當(dāng)標(biāo)明出現(xiàn)和小時(shí)時(shí)間、治療或搶救措施。6． 麻醉中治療：

⑴ 術(shù)中液體治療：應(yīng)及時(shí)記錄液體的種類、數(shù)量、使用途徑和時(shí)間。

⑵ 術(shù)中血液制品治療：術(shù)中需要使用血液制品的病人，及時(shí)記錄血液制品種類、數(shù)量、使用途徑及時(shí)間。

⑶ 術(shù)中其它治療性藥物的使用：術(shù)中使用血管活性藥物、止血藥、抗嘔吐等藥物，應(yīng)按時(shí)記錄藥物名稱、劑量、使用途徑、使用時(shí)間。

7． 麻醉蘇醒：有條件的醫(yī)院麻醉蘇醒一般在麻醉恢復(fù)室內(nèi)完成。麻醉恢復(fù)室記錄與手術(shù)室麻醉記錄要求相同。全身麻醉病人應(yīng)記錄麻醉蘇醒期病人咽反射、咳嗽反射恢復(fù)時(shí)間，氣管拔管時(shí)間，拔管經(jīng)過(guò)。椎管內(nèi)麻醉手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄麻醉平面。

麻醉記錄單上頁(yè)被面內(nèi)容 1． 病史和體查小結(jié)

⑴ 病史：包括現(xiàn)病史、過(guò)去史、麻醉史、藥物過(guò)敏史等。

⑵ 體格檢查：病人陽(yáng)性和重要的陰性體格檢查結(jié)果，重點(diǎn)是與麻醉有關(guān)的體格檢查結(jié)果，如心肺情況、脊柱情況等。2． 術(shù)前主要化驗(yàn)和檢查結(jié)果 ⑴ 三大常規(guī)結(jié)果。

⑵ 肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖結(jié)果。⑶ PT、APTT結(jié)果。⑷ 心電圖結(jié)果。⑸ 胸透或胸片結(jié)果。⑹ 肺功能

⑺ 其它檢查結(jié)果 3． 麻醉總結(jié)：麻醉小結(jié)一般應(yīng)包括病人麻醉前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、實(shí)施的麻醉方法及選擇理由、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒經(jīng)過(guò)，麻醉過(guò)程中病人生命體征、內(nèi)環(huán)境及麻醉深度變化，主要治療經(jīng)過(guò)，麻醉效果評(píng)價(jià)，麻醉優(yōu)點(diǎn)及不足之處。

4． 麻醉后隨訪：主要記錄術(shù)后是否有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，若有并發(fā)癥，記錄治療經(jīng)過(guò)及預(yù)后情況，是否留有后遺癥。

術(shù)后疼痛治療記錄單的要求、內(nèi)容、格式

【要求】

采用單次用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛一般按照治療用藥要求記錄在麻醉記錄單上或病程記錄中。若采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）治療術(shù)后疼痛，一般應(yīng)該采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式，單獨(dú)一頁(yè)，保存在病歷中存檔。【內(nèi)容】

術(shù)后疼痛治療記錄單內(nèi)容 1． 一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)。2． 臨床診斷。3． 麻醉方法。4． 實(shí)施手術(shù)。

5． 術(shù)后疼痛治療方法

6． 疼痛治療開(kāi)始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間。

7． 疼痛治療所用藥物名稱、劑量、濃度，使用方法、調(diào)配人員姓名。8． 疼痛治療效果：一般采用VAS記錄鎮(zhèn)痛效果。

9． 鎮(zhèn)痛治療中藥物的種類、劑量、用藥途徑的變化情況。10.疼痛治療過(guò)程中出現(xiàn)的副作用。11.疼痛治療觀察麻醉醫(yī)師姓名。【格式】 “術(shù)后疼痛治療記錄單”格式如后（見(jiàn)附頁(yè)）。

醫(yī) 院

術(shù) 后 疼 痛 治 療 記 錄 單 住院號(hào)

病人姓名 性別 年齡 歲 科 病房 床

臨床診斷： 麻醉方法： 實(shí)施手術(shù)：

鎮(zhèn)痛方法：1.病人自控鎮(zhèn)痛 2.其它方法

鎮(zhèn)痛藥物：

芬 太 尼 μg/ml 或 嗎 啡 mg/ml 布比卡因 mg/ml 或 耐樂(lè)品 mg/ml 止嘔藥 mg iv by drip 其它藥物

配藥醫(yī)師

疼痛治療開(kāi)始時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

疼痛治療結(jié)束時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 鎮(zhèn)痛效果及副作用觀察表

疼痛治療效果及副作用觀察表

術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間（小時(shí)）8 12 24 36 48 VAS值

呼吸次數(shù)

惡心

嘔吐

皮膚騷癢

尿滯留

其它

疼痛治療藥物變化情況： 其它說(shuō)明： 麻醉醫(yī)師

年月日

第二篇：特護(hù)記錄單書(shū)寫(xiě)要求：

危重病人特護(hù)單書(shū)寫(xiě)、危重病人生命體征監(jiān)測(cè)與記錄

特護(hù)記錄單書(shū)寫(xiě)要求：

1、護(hù)理記錄寫(xiě)了錯(cuò)別字，不能涂改，應(yīng)用藍(lán)筆畫(huà)雙橫線，在錯(cuò)誤后直接記錄，每頁(yè)可改一處。

2、上級(jí)護(hù)理人員修改下級(jí)護(hù)理人員護(hù)理記錄，用紅筆畫(huà)雙橫線，在修改處上方注明日期簽全名；實(shí)習(xí)護(hù)生及進(jìn)修人員（含試用期人員）在簽名處斜線下簽全名，檢查者在斜線上方簽全名。

3、首次護(hù)理記錄：病人入院后第一次護(hù)理記錄，內(nèi)容要求：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過(guò)敏史、簡(jiǎn)述主要治療，采取護(hù)理措施應(yīng)詳細(xì)記錄，心理狀態(tài)的異常反應(yīng)，入院宣教內(nèi)容。

4、手術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄：手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房時(shí)的狀況、麻醉清醒時(shí)間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)。

5、詳細(xì)記錄出入量：（1）每餐食物、食物含水量、飲水量、鼻飼量準(zhǔn)確記錄。

（2）出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流，除記錄具體量外，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

6、記錄病人24小時(shí)病情變化情況，采取的護(hù)理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要。i應(yīng)重點(diǎn)觀察的陽(yáng)性體征要定時(shí)記錄；ii.每班接班后應(yīng)認(rèn)真評(píng)估各項(xiàng)內(nèi)容；iii.特殊交待的問(wèn)題，如床頭高度、引流管高度、夾管時(shí)間、砂袋壓迫時(shí)間等要寫(xiě)在特護(hù)單上。

9、吸痰不頻繁者，每次記錄吸痰量及性質(zhì)；頻繁吸痰者至少2小時(shí)記錄一次，如“2小時(shí)吸痰次數(shù)，量**ml，為**樣痰”，并寫(xiě)明如何進(jìn)行氣道濕化的。

10、護(hù)士長(zhǎng)不上班時(shí)，主管班要檢查所有病人護(hù)理記錄并簽名。

第三篇：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求總結(jié)

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求總結(jié)

1、一般要求：

①頁(yè)面清潔，字體工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，涂改符合要求，無(wú)錯(cuò)別字，簽全名。

②記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，符合護(hù)理常規(guī)要求。③危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。

④護(hù)理級(jí)別書(shū)寫(xiě)次數(shù)要求記錄

一級(jí)護(hù)理病人1~2記錄一次

二級(jí)護(hù)理病人3~4記錄一次

三級(jí)護(hù)理病人5~6錄一次

如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時(shí)記 注意：評(píng)估時(shí)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征

⑤首次護(hù)理記錄應(yīng)與當(dāng)班完成，出院時(shí)有小結(jié)。

2、一般患者護(hù)理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時(shí)間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護(hù)理級(jí)別、飲食。

3、危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分

鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。

4、另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示××，胃鏡示××，彩超示××，CT示××。

5、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)：原則上是有護(hù)理措施就得有效果評(píng)價(jià)。

護(hù)理措施就是護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。例如：

（1）定時(shí)翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術(shù)；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；

（4）頭高位有利于腦出血恢復(fù)期，神經(jīng)外科手術(shù)后病人（一般病人）15~30°。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40°等。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護(hù)理措施。

6、出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時(shí)，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。因此護(hù)士必須及時(shí)準(zhǔn)確地做好這項(xiàng)工作。

7、記錄內(nèi)容與要求：

（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測(cè)定容量。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，米飯一碗50g等。

（2）每日排出量：包括糞便和尿量。對(duì)尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計(jì)總量。此外對(duì)其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。

8、記錄方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護(hù)士按規(guī)定時(shí)間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)在體溫單的專欄內(nèi)。

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第四篇：重癥監(jiān)護(hù)記錄單的書(shū)寫(xiě)

重癥監(jiān)護(hù)記錄單的書(shū)寫(xiě)

護(hù)理文書(shū)主要包括內(nèi)容 1.體溫單 2.醫(yī)囑單

3.一般患者護(hù)理記錄單 4.危重患者護(hù)理記錄單 5.手術(shù)護(hù)理記錄等

危重患者護(hù)理記錄單要求

?1.書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到：客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。?

2.紙張規(guī)格一致 危重患者

護(hù)理記錄單要求

?3.使用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，重點(diǎn)突出，不得涂改，若出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字上雙劃線標(biāo)識(shí)，并保持原記錄清晰可辯，一頁(yè)內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)

?4.楣欄內(nèi)容齊全

?5.護(hù)士記錄后簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能

單獨(dú)簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員、具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的進(jìn)修人員，必須經(jīng)本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱，雙簽字，簽名格式：注冊(cè)護(hù)士/實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士(注冊(cè)護(hù)士在上）。

?6.搶救急危重患者未能即時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理

文書(shū)的，需在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

危重患者護(hù)理記錄特別要求

1.詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

2.詳細(xì)記錄出入量：

?（1）每餐食物記在入量項(xiàng)目欄內(nèi)，食

物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄

入量。（2）輸液和輸血準(zhǔn)確記錄時(shí)間液體，藥品名稱和血液輸入量

（3）出量包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，腰椎穿刺放出腦脊液量，胃潴留量等。除記錄毫升外，還須在病情記錄中記錄其顏色性質(zhì)。

?3.病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)

病情觀察情況，護(hù)理措施和效果。

?4.每24小時(shí)總結(jié)一次出入量，并記錄

在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)

5.應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師溝通患者的病情 6.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反應(yīng)的特點(diǎn)

7.如遇病情突然變化，向前追述一會(huì)病情觀察。

護(hù)理措施的記錄內(nèi)容

記錄護(hù)士根據(jù)患者病情變化及醫(yī)

囑對(duì)患者實(shí)施的治療、護(hù)理，以及健康教育等。

護(hù)理效果的記錄內(nèi)容

護(hù)士采取護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)，包括患者的主述和護(hù)士觀察到的客觀變化。

重患記錄單應(yīng)注意的問(wèn)題

?1.生命體征的觀察要有具體的數(shù)據(jù)的記錄

?2.病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有

具體針對(duì)性（?？谱o(hù)理內(nèi)容）

?3.采取的護(hù)理措施要具體，不要用不確

切的詞語(yǔ)，患者手術(shù)切口滲血，通知醫(yī)生后的處理情況，觀察滲血的顏色，量均應(yīng)記錄。

4.不要出現(xiàn)錯(cuò)別字，用詞要恰當(dāng)

?5.嚴(yán)禁涂改偽造

首次危重患者 記錄單的書(shū)寫(xiě)

1.入院方式、時(shí)間、原因 2.意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、活動(dòng)能力(以健側(cè)肢體為準(zhǔn)）

?3.測(cè)量生命體征 4.給氧方式

5.各種管路、術(shù)區(qū)、引流液情況

6.輸液情況

7.疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果

8.既往病史、過(guò)敏史（新入院）9.皮膚、牙齒情況 10.行入院介紹

轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄主要內(nèi)容

記錄患者當(dāng)前的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、病情進(jìn)展，以及要交代的主要事項(xiàng)。

? １３：００ 病人自主睜眼，問(wèn)答合理，四肢均可活動(dòng)，口唇，甲床無(wú)紫紺．自訴無(wú)呼吸困難等不適癥狀，現(xiàn)轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療．石慧13：15 病人安全轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科 王坤出院護(hù)理記錄主要內(nèi)容

記錄患者當(dāng)時(shí)意識(shí)狀態(tài)、生命體征、病情進(jìn)展、行出院宣教交代注意事項(xiàng) *

總結(jié)出入量，記錄在體溫單上，并在體

溫單上用紅筆標(biāo)明出院并注明時(shí)間精確

到分鐘

病人今日出院，自主睜眼，問(wèn)話可點(diǎn)

頭示意，四肢均可活動(dòng)，無(wú)呼吸困難，喘憋等不適癥狀。帶尿管一枚，已簽字。向病人家屬指導(dǎo)其注意事項(xiàng)，行健康宣教，病人家屬已掌握。

石慧

死亡護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)

患者什么時(shí)間病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、臨床死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容、死亡時(shí)間、尸體料理?？偨Y(jié)出入量，記錄在體溫單上，并在體溫單上用紅筆標(biāo)明死亡，并注明時(shí)間精確到分鐘。

?病人呼之不應(yīng)，刺激四肢未見(jiàn)活

動(dòng)，無(wú)自主呼吸，查雙側(cè)瞳孔散大固定至邊緣，心電圖示直線，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，宣告臨床死亡。行尸體料理。

?《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記

錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料，雖然護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中無(wú)過(guò)失,但是由于護(hù)理記錄的缺陷,破壞了護(hù)理記錄的法律證據(jù)。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，承擔(dān)不該承擔(dān)的責(zé)任。

?1.調(diào)節(jié)各種微量泵后未及時(shí)給予評(píng)價(jià)的。

?2.輸血后4小時(shí)未給予評(píng)價(jià)（尤其交接

班后）。

?3.嘔吐物，引流液，分泌物，要評(píng)價(jià)顏

色，性質(zhì)，量。

?4.不能做主觀判斷，例如：順利回血，過(guò)程順利，等

?5.前面表格有的后面記錄里不用再重

復(fù)寫(xiě)一遍

?6.使用毒麻藥、皮試需要在臨矚單上，毒麻藥登記表上雙簽字。

?7.結(jié)量時(shí)認(rèn)真仔細(xì)！勿漏加泵人量。

?8.登體溫單時(shí)字跡工整，勿超格，勿涂改。不滿24小時(shí)的要在出量后面寫(xiě)。格式：出量（?12h）9.大家來(lái)找茬 新用抗生素藥給予評(píng)價(jià)?1.留置胃管，深度55CM，妥善固定。?2.予西瓜霜噴于患處。?

3.遵醫(yī)囑，予NS35ML,10%KCL15ML

以50ML/H泵入，微量泵工作正常。

?4.協(xié)助醫(yī)生更換氣管插管，妥善固定。

第五篇：規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單

規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單

通過(guò)護(hù)理文件規(guī)范書(shū)寫(xiě)文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護(hù)理人員就當(dāng)前手術(shù)護(hù)理記錄單中存在的一些常見(jiàn)問(wèn)題和書(shū)寫(xiě)通病，展開(kāi)討論。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問(wèn)題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書(shū)寫(xiě)方案。

一、常見(jiàn)問(wèn)題：

1、格式錯(cuò)誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)格式錯(cuò)誤的主要問(wèn)題之一。

2、記錄差池：一些手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時(shí)間等，常常與實(shí)際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。

3、內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護(hù)理活動(dòng)尚不能在手術(shù)護(hù)理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。

4、法律意識(shí)淡?。河捎谧o(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件所起到的法律作用及其書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)謹(jǐn)性尚且概念模糊，對(duì)于法律的“舉證”意識(shí)還沒(méi)能夠很好的認(rèn)識(shí)，而不能真正起到確切的法律寫(xiě)實(shí)效果。

二、整改措施：

1、規(guī)范書(shū)寫(xiě)格式

統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫(xiě)。要求字跡工整、清晰，無(wú)涂改、錯(cuò)別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書(shū)寫(xiě)，打鉤者：位置確定為被選文字第一個(gè)字的左上角；認(rèn)真填寫(xiě)紙張頁(yè)碼，保持其整潔、完好。無(wú)污漬，缺、漏項(xiàng)…若有個(gè)別文字寫(xiě)錯(cuò)現(xiàn)象，只允許在寫(xiě)錯(cuò)的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……

2、真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致

準(zhǔn)確填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單。根據(jù)實(shí)際施行手術(shù)部位的名稱、時(shí)間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書(shū)中、術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，與麻醉記錄單仔細(xì)核對(duì)，以確保手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致。在護(hù)理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標(biāo)準(zhǔn)，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要地描述整個(gè)醫(yī)療事件。

3、健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵

對(duì)于一些如；對(duì)病人肢體雪運(yùn)阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。遵照慣常思維，常常是護(hù)理記錄過(guò)程中易被忽略的細(xì)節(jié)，更談不上詳細(xì)的觀察與記錄，而不能真實(shí)客觀地反映出整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理實(shí)效。

鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評(píng)估了手術(shù)患者的身心狀況與護(hù)理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)；制定了詳細(xì)的電動(dòng)自血帶術(shù)中使用注意事項(xiàng)與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個(gè)輸血過(guò)程的觀察描述；從而達(dá)到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個(gè)手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。

4、強(qiáng)調(diào)“舉證”意識(shí)，加強(qiáng)法律觀念

1）強(qiáng)化法制觀念，經(jīng)常進(jìn)行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)。2）提高認(rèn)識(shí)“證據(jù)”意識(shí)，強(qiáng)調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學(xué)滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術(shù)過(guò)程中涉及使用的內(nèi)容，均要求粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上，并予以注明。

3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點(diǎn)，引流部位，引流數(shù)量均應(yīng)有書(shū)面記錄。效果：

規(guī)范統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄，不但提高了手術(shù)護(hù)理記錄單的合格率，完善了護(hù)理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強(qiáng)化了自我保護(hù)意識(shí)，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護(hù)理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨(dú)精神，從不同層面上逐步提高了護(hù)理記錄的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。