第一篇：福建省某某醫(yī)院麻醉術(shù)后隨訪記錄單

福建省某某醫(yī)院麻醉術(shù)后隨訪記錄單

患者姓名：住院號(hào)/病歷號(hào)：科室：

性別：男□ 女□年齡歲體重kg

隨 訪 人：隨訪時(shí)間：年月日時(shí)

椎管麻醉：

頭暈（）、頭痛（）、腰部痛（）、排尿困難（神經(jīng)損傷（）、穿刺點(diǎn)感染（）、惡心（）、嘔吐（其他（）。

氣管內(nèi)全麻：

術(shù)中知曉（有、無）、疼痛性質(zhì)：（鈍痛、銳痛），咽喉痛，術(shù)后譫妄，術(shù)后切口痛時(shí)間：聲音嘶啞（）、喉水腫（）、肺部感染（肺不張（）、肺水腫（）、心衰（）、心律失常（嘔吐（）、腹脹（）、肌痛（）。

神經(jīng)阻滯：

術(shù)后鎮(zhèn)靜時(shí)間：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷（）、感覺麻木（）。

麻醉并發(fā)癥：

死亡原因：

隨訪小結(jié)：、、）、、）））

第二篇：遵化平安醫(yī)院麻醉術(shù)后訪視記錄

遵化平安醫(yī)院麻醉術(shù)后訪視記錄

姓名：性別：年齡：科室：住院號(hào)：

術(shù)后診斷：

1、2、患者回病房（或ICU）情況：

意識(shí)：（1、清醒

2、未清醒

3、嗜睡）

呼吸：（1、自主呼吸

2、控制呼吸

3、輔助呼吸）

麻醉患者拔出氣管插管：（1.是

2、否）

椎管內(nèi)麻醉：麻醉平面

生命體征：T℃，P次/分，BPmmHg，R次/分 術(shù)后醫(yī)囑：

麻醉醫(yī)師簽字： 字 時(shí) 間：日術(shù)后訪視情況：

1、一般情況：

生命體征：T℃，P次/分，BPmmHg，R次/分 意識(shí)：（1、清醒

2、未清醒、3、嗜睡）

呼吸：（1、自主呼吸

2、控制呼吸

3、輔助呼吸）神經(jīng)系統(tǒng)：認(rèn)知功能障礙：有□/無□；肢體感覺：正?！?異?！酰?肌力、肌張力：（1、正常

2、不正常）

咳嗽排痰情況：（量、顏色、1、容易

2、費(fèi)力

3、困難）聲嘶、咽痛：（1、無

2、有）

肺部并發(fā)癥：（1、無

2、有）

惡心：（1、無

2、有）嘔吐：（1、無

2、有）脊柱穿刺點(diǎn)疼痛/紅腫：（1、無

2、有）

2、麻醉恢復(fù)情況：

椎管內(nèi)麻醉后情況：頭痛（1、無

2、有）

麻醉作用：（1、完全消退

2、未完全消退）

雙下肢感覺活動(dòng)：（1、自如

2、異常）

尿潴留：（1、無、2、有）

3、全麻患者清醒時(shí)間：

插管全麻口腔、呼吸道損傷：（1、無

2、有）

4、特殊情況：

1、無

2、有）如有特殊情況請(qǐng)?jiān)敿?xì)記錄麻醉醫(yī)師簽字：簽 字時(shí) 間：月時(shí) 注：麻醉術(shù)前（后）訪視記錄單在規(guī)定時(shí)間完成后存放于病歷

第三篇：麻醉記錄單書寫范例

麻醉記錄單書寫范例

完整的麻醉記錄包括麻醉前訪視、麻醉同意書、手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后（麻醉后恢復(fù)室、術(shù)后疼痛治療）三部分內(nèi)容。麻醉前訪視采用“麻醉前訪視記錄單”形式，手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后恢復(fù)室記錄采用“麻醉記錄單”形式，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式，匯總成一份完整資料保存。

麻醉前訪視記錄單的要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉前訪視記錄一般采用“麻醉前訪視記錄單”形式，單獨(dú)一頁(yè)，與病人病歷資料一同保存?！緝?nèi)容】

麻醉前訪視記錄單的內(nèi)容 1.一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)。

2.臨床診斷：包括需要實(shí)施手術(shù)疾病的臨床診斷及其它合并存在的其它疾病的臨床診斷。3.病人重要器官功能、疾病情況：主要包括病人的基本生命體征、心血管系統(tǒng)、肺、肝臟和腎臟等重要器官系統(tǒng)功能以及合并存在的疾病。

4.病人體格情況分級(jí)：一般按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的體格分級(jí)I、II、III、IV、V五級(jí)，急診加注E。

5.手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一般根據(jù)病人全身情況、手術(shù)種類分為一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小、有一定的風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)較大、風(fēng)險(xiǎn)很大、病情危重頻臨死亡、異常危險(xiǎn)共五類。6.擬施麻醉方法及輔助措施：麻醉方法分為椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉，麻醉輔助措施包括監(jiān)測(cè)手段、控制性低血壓、人工低溫等內(nèi)容。

7.其它需要說明情況 對(duì)于可能導(dǎo)致病人麻醉并發(fā)癥或可能影響病人安全的情況，需要特別說明。

8.訪視麻醉醫(yī)師簽名 9.訪視時(shí)間 【格式】

“麻醉前訪視記錄單”格式如后（見附頁(yè)）。醫(yī) 院

麻 醉 前 訪 視 記 錄 單 住院號(hào)

病人姓名 性別 年齡 歲 科 病房 床

臨床診斷： 擬施行手術(shù)：

病人重要器官功能、疾病情況：

基本生命體征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分

心血管系統(tǒng)：心臟功能 級(jí) 高血壓病 冠心病 其它 肺：肺功能 肺部疾患 肝功能 腎功能

病人體格情況（ASA分級(jí)）： I II III IV V E 手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

一類：一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小 二類：有一定的風(fēng)險(xiǎn) 三類：風(fēng)險(xiǎn)較大 四類：風(fēng)險(xiǎn)很大

五類：風(fēng)險(xiǎn)很大、病情危重、頻臨死亡、異常危險(xiǎn) 擬施麻醉方法及輔助措施

椎管內(nèi)麻醉：連硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉

神經(jīng)阻滯： 臂神經(jīng)叢阻滯 頸神經(jīng)叢阻滯 其它 全身麻醉： 靜脈麻醉 吸入麻醉 氣管內(nèi)插管

麻醉輔助措施：控制性低血壓、人工低溫 中心靜脈穿刺置管

動(dòng)脈穿刺置管 飄浮導(dǎo)管置入 其它需要說明情況 麻醉醫(yī)師： 年 月 日

麻醉同意書要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉同意書表明病人或病人家屬在麻醉前對(duì)麻醉醫(yī)療情況的知情情況,是否愿意承擔(dān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。麻醉同意書一般單獨(dú)成一頁(yè)，保存于病人病歷資料中?！緝?nèi)容】

麻醉同意書內(nèi)容 1． 一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)。

2．術(shù)前診斷：包括需要手術(shù)治療疾病的診斷及其它合并存在疾病的診斷。3．?dāng)M施麻醉方法及輔助措施。

4．病人或病人家屬對(duì)麻醉方法的知情情況。5．?dāng)M施麻醉方法及輔助措施可能的并發(fā)癥。

6．麻醉手術(shù)過程中使用的麻醉藥物或治療藥物的危險(xiǎn)性。7．手術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況對(duì)病人生命的威脅。

8．麻醉手術(shù)中可能誘發(fā)的疾病或?qū)κ乖泻喜⒋嬖诘募膊夯?．按計(jì)劃實(shí)施的麻醉方法失敗需要改變麻醉方法。10．麻醉過程中可能需要用自費(fèi)藥物或非醫(yī)保類藥物。11．病情需要術(shù)后可能進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。12．要求術(shù)后疼痛治療情況。13．其它意外。

14．病人或其家屬對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度。15．談話麻醉醫(yī)師簽名 16．談話時(shí)間

17．簽署麻醉同意書的姓名及與病人的關(guān)系。麻醉記錄單的要求、內(nèi)容、格式 【要求】

麻醉記錄單一般印刷成上、下兩頁(yè)。其正面編排內(nèi)容完全相同，上、下兩頁(yè)正面采用復(fù)寫。背面要求內(nèi)容不同，一般上頁(yè)背面包括麻醉訪視小結(jié)、麻醉總結(jié)和麻醉后隨訪欄目，保存于麻醉科，下頁(yè)背面為手術(shù)記錄，帶回病房，與病人病歷資料一起保存歸檔。【內(nèi)容】 麻醉記錄單正面內(nèi)容 1． 一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡、體重、身高。

⑵ 病房、床號(hào)、住院號(hào)、麻醉日期、麻醉記錄單頁(yè)碼。⑶ 手術(shù)前、后診斷，擬施手術(shù)、實(shí)施手術(shù)名稱。⑷ 麻醉前用藥：藥名、劑量、用藥途徑、時(shí)間。⑸ 麻醉前病人基本生命體征：Bp、P、R、T。

⑹ 實(shí)施手術(shù)和麻醉的醫(yī)師姓名，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士姓名。

⑺ 特殊病情：可能危及病人圍麻醉期安全的疾病，如高血壓病、冠心病、嚴(yán)重過敏史、血液病、張力性氣胸、重癥肌無力等。2． 麻醉經(jīng)過

⑴ 麻醉方法：記錄實(shí)施的麻醉方法。

⑵ 呼吸管理：記錄麻醉過程中病人自主呼吸或人工通氣，自主呼吸時(shí)注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通氣模式，所用呼吸回路，呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

⑶ 椎管內(nèi)麻醉記錄穿刺時(shí)病人體位、穿刺間隙、穿刺針型號(hào)及斜面朝向、穿刺方法（正入、側(cè)入）、置管方向、保留硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔深度，麻醉平面。⑷ 氣管內(nèi)插管：記錄插管的途徑（經(jīng)口腔、鼻腔、氣管切開造口）、導(dǎo)管位置（氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)）、方法（明視、盲探、支纖鏡）、導(dǎo)管大小、誘導(dǎo)方式（清醒、表麻、全麻）、經(jīng)過。⑸ 神經(jīng)阻滯：穿刺途徑、方法。

⑹麻醉用藥：局麻藥、全麻藥、肌松劑、麻醉輔助藥等的藥名、劑量、用藥途徑、時(shí)間。⑺ 麻醉開始和結(jié)束時(shí)間。3． 手術(shù)經(jīng)過

⑴ 病人體位：記錄手術(shù)過程中病人體位，術(shù)中臨時(shí)改變體位隨時(shí)記錄。⑵ 主要手術(shù)步驟：按時(shí)間順序在備注欄扼要記錄重要的手術(shù)步驟。⑶ 手術(shù)中危及病人安全的重要情況。⑷ 手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)間 4． 麻醉中監(jiān)測(cè)

⑴ 麻醉中監(jiān)測(cè)指標(biāo)：麻醉過程中主要是監(jiān)測(cè)病人生命體征、內(nèi)環(huán)境和麻醉深度。常用監(jiān)測(cè)為Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血?dú)夥治龅龋∏槠椒€(wěn)時(shí)基本生命體征Bp、P、R應(yīng)5-10min記錄一次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄，其它監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)隨時(shí)記錄。

⑵ 麻醉過程中Bp、P、R、T以坐標(biāo)圖形式記錄，橫坐標(biāo)為時(shí)間，縱坐標(biāo)為監(jiān)測(cè)指標(biāo)（用符號(hào)表示）。用∨、∧分別表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽溫用△表示，直腸溫用×表示，血溫用▲表示。其它監(jiān)測(cè)指標(biāo)直接記錄監(jiān)測(cè)數(shù)值。⑶ 監(jiān)測(cè)記錄術(shù)中病人失血量、失液量。

5． 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況：手術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、心肌缺血、肺水腫、缺氧、發(fā)熱等。應(yīng)當(dāng)標(biāo)明出現(xiàn)和小時(shí)時(shí)間、治療或搶救措施。6． 麻醉中治療：

⑴ 術(shù)中液體治療：應(yīng)及時(shí)記錄液體的種類、數(shù)量、使用途徑和時(shí)間。

⑵ 術(shù)中血液制品治療：術(shù)中需要使用血液制品的病人，及時(shí)記錄血液制品種類、數(shù)量、使用途徑及時(shí)間。

⑶ 術(shù)中其它治療性藥物的使用：術(shù)中使用血管活性藥物、止血藥、抗嘔吐等藥物，應(yīng)按時(shí)記錄藥物名稱、劑量、使用途徑、使用時(shí)間。

7． 麻醉蘇醒：有條件的醫(yī)院麻醉蘇醒一般在麻醉恢復(fù)室內(nèi)完成。麻醉恢復(fù)室記錄與手術(shù)室麻醉記錄要求相同。全身麻醉病人應(yīng)記錄麻醉蘇醒期病人咽反射、咳嗽反射恢復(fù)時(shí)間，氣管拔管時(shí)間，拔管經(jīng)過。椎管內(nèi)麻醉手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄麻醉平面。

麻醉記錄單上頁(yè)被面內(nèi)容 1． 病史和體查小結(jié)

⑴ 病史：包括現(xiàn)病史、過去史、麻醉史、藥物過敏史等。

⑵ 體格檢查：病人陽(yáng)性和重要的陰性體格檢查結(jié)果，重點(diǎn)是與麻醉有關(guān)的體格檢查結(jié)果，如心肺情況、脊柱情況等。2． 術(shù)前主要化驗(yàn)和檢查結(jié)果 ⑴ 三大常規(guī)結(jié)果。

⑵ 肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖結(jié)果。⑶ PT、APTT結(jié)果。⑷ 心電圖結(jié)果。⑸ 胸透或胸片結(jié)果。⑹ 肺功能

⑺ 其它檢查結(jié)果 3． 麻醉總結(jié)：麻醉小結(jié)一般應(yīng)包括病人麻醉前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、實(shí)施的麻醉方法及選擇理由、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒經(jīng)過，麻醉過程中病人生命體征、內(nèi)環(huán)境及麻醉深度變化，主要治療經(jīng)過，麻醉效果評(píng)價(jià)，麻醉優(yōu)點(diǎn)及不足之處。

4． 麻醉后隨訪：主要記錄術(shù)后是否有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，若有并發(fā)癥，記錄治療經(jīng)過及預(yù)后情況，是否留有后遺癥。

術(shù)后疼痛治療記錄單的要求、內(nèi)容、格式

【要求】

采用單次用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛一般按照治療用藥要求記錄在麻醉記錄單上或病程記錄中。若采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）治療術(shù)后疼痛，一般應(yīng)該采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式，單獨(dú)一頁(yè)，保存在病歷中存檔?！緝?nèi)容】

術(shù)后疼痛治療記錄單內(nèi)容 1． 一般項(xiàng)目

⑴ 病人姓名、性別、年齡。⑵ 科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)。2． 臨床診斷。3． 麻醉方法。4． 實(shí)施手術(shù)。

5． 術(shù)后疼痛治療方法

6． 疼痛治療開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間。

7． 疼痛治療所用藥物名稱、劑量、濃度，使用方法、調(diào)配人員姓名。8． 疼痛治療效果：一般采用VAS記錄鎮(zhèn)痛效果。

9． 鎮(zhèn)痛治療中藥物的種類、劑量、用藥途徑的變化情況。10.疼痛治療過程中出現(xiàn)的副作用。11.疼痛治療觀察麻醉醫(yī)師姓名?！靖袷健?“術(shù)后疼痛治療記錄單”格式如后（見附頁(yè)）。

醫(yī) 院

術(shù) 后 疼 痛 治 療 記 錄 單 住院號(hào)

病人姓名 性別 年齡 歲 科 病房 床

臨床診斷： 麻醉方法： 實(shí)施手術(shù)：

鎮(zhèn)痛方法：1.病人自控鎮(zhèn)痛 2.其它方法

鎮(zhèn)痛藥物：

芬 太 尼 μg/ml 或 嗎 啡 mg/ml 布比卡因 mg/ml 或 耐樂品 mg/ml 止嘔藥 mg iv by drip 其它藥物

配藥醫(yī)師

疼痛治療開始時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

疼痛治療結(jié)束時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 鎮(zhèn)痛效果及副作用觀察表

疼痛治療效果及副作用觀察表

術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間（小時(shí)）8 12 24 36 48 VAS值

呼吸次數(shù)

惡心

嘔吐

皮膚騷癢

尿滯留

其它

疼痛治療藥物變化情況： 其它說明： 麻醉醫(yī)師

年月日

第四篇：麻醉后隨訪及總結(jié)制度

麻醉后隨訪及總結(jié)制度

麻醉后對(duì)病人進(jìn)行隨訪應(yīng)達(dá)72小時(shí)，發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥要及時(shí)處理,隨訪結(jié)果要分別記錄在病歷和麻醉記錄單上。

在麻醉復(fù)蘇室，麻醉醫(yī)師應(yīng)觀察病人直至度過恢復(fù)期。對(duì)每一例麻醉病人，均應(yīng)按要求認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)，每份麻醉記錄單都要有麻醉前、麻醉中及麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后訪視制度

1．一般應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時(shí)加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。

2．將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上，必要時(shí)在病程錄上記述。3．遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。4．發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴(yán)重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進(jìn)行討論，分析原因，提出措施，吸取教訓(xùn)，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。5．如發(fā)現(xiàn)麻醉意外、事故、差錯(cuò)按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。

第五篇：麻醉術(shù)后常見并發(fā)癥護(hù)理

骨科麻醉術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理

1.術(shù)后低氧血癥的預(yù)防與護(hù)理 1）術(shù)后早期進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè) 2）

早期進(jìn)行氧療 3）

充分止痛

4）

體位 術(shù)后只要麻醉面消失、循環(huán)功能穩(wěn)定，應(yīng)盡早改半坐臥位，并在力所能及的情況下早期下床活動(dòng) 5）

預(yù)防嘔吐、反流和誤吸

2．術(shù)后高血壓，護(hù)理措施有：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后血壓。②及時(shí)給予降壓處理，一般首選硝酸甘油。③及時(shí)去除應(yīng)激因素。針對(duì)患者的焦慮心理，護(hù)士要做好心理疏導(dǎo)；積極緩解傷口疼痛；及時(shí)給氧；對(duì)麻醉清醒后5～7h仍不能自行排尿的患者應(yīng)給予積極誘導(dǎo)或留置導(dǎo)尿，以免因尿潴留引起高血壓。④控制輸液量和速度。3．術(shù)后低血壓，平臥位，檢測(cè)血壓，補(bǔ)液擴(kuò)容

4．術(shù)后惡心嘔吐，措施：禁食，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，補(bǔ)液，糾正酸堿平衡，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，保證患者有充足的休息和睡眠。護(hù)理操作應(yīng)熟練、準(zhǔn)確、輕柔，減少對(duì)病人的剌激。出現(xiàn)嘔吐時(shí)要安慰病人，臥床嘔吐時(shí)應(yīng)立即扶其坐起，用手托住病人前額，以免引起嗆咳。要注意記錄嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量 ,做好生活護(hù)理，特別是口腔護(hù)理。嘔吐后助患者用溫水漱口，及時(shí)清理嘔吐物。若嘔吐頻繁，要防止電解質(zhì)不平衡和脫水等癥狀。5.術(shù)后低溫與寒顫，措施：注意保溫 6.蘇醒期瞻望和煩躁不安，注意防醫(yī)源性損傷如；跌傷，約束傷，管道脫落，壓瘡

7.尿儲(chǔ)留，措施：誘導(dǎo)排尿（熱敷膀胱區(qū)，聽水聲，按壓膀胱，使用開塞露，）導(dǎo)尿 8.全麻后蘇醒延遲