第一篇：高血壓常見不合理用藥分析

高血壓常見不合理用藥分析

第五屆全國藥物治療學學術年會于2011年8月13日在復旦大學附屬中山醫(yī)院召開，就我國高血壓領域近年來所取得的成就，以及共同關心和關注高血壓領域的熱點問題和研究新進展、新成果進行了對話，對治療高血壓的藥物研究進展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進一步提高、促進我國高血壓病的合理用藥?，F(xiàn)整理上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進教授的報告，供網(wǎng)友分享。

高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運用高血壓藥物時存在誤區(qū)?？垢哐獕核幬锏牟缓侠響檬歉哐獕嚎刂坡实拖碌脑蛑?。了解不合理用藥，總結不合理用藥的常見誤區(qū)，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對降壓藥物的適應證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優(yōu)勢了解不足，因此無法做到恰當?shù)膫€體化治療。首先，臨床應了解各類降壓藥物的適應證，結合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。

老年人

有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強適應證，β受體阻滯劑不應作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩(wěn)定性心絞痛患者應選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時應選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對于反復低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

高血壓藥物治療 1 / 10

ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但明顯腎功能受損者應用ACEI、ARB時，一定要復查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎值的30%以上，要慎用或者停藥。對于腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應用噻嗪類利尿劑則效果差，此時應選用袢利尿劑。

同時，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導致嚴重的不良后果：有痛風史的高血壓患者應用噻嗪類利尿劑會誘發(fā)或加重痛風；嚴重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2~3度房室傳導阻滯者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應用β受體阻滯劑會誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應用非二氫吡啶類CCB會導致心功能進一步惡化；雙側腎動脈狹窄的高血壓患者應用ACEI或ARB會導致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應用α受體阻滯劑可能導致起立時暈厥發(fā)作。

此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應用噻嗪類利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復方制劑的使用中注意相應組分的禁忌證，絕大部分固定復方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風患者不宜應用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應用含利血平的復方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應注意藥物的不良反應，例如，有低血鉀的患者單獨應用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩患者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對上述降壓藥的禁忌證、不良反應會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細，未進行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯(lián)合選用不當

中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強調：2級高血壓，高于目標血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機制的藥物對降壓起到協(xié)同作用，同時還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯(lián)合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應用，因其療效無法互補，不良反應反而增加。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴張腦血管，對外周血管的擴張作用相對較小，因此很容易在此基礎上，再聯(lián)合另一種擴張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當別論，補鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。

β受體阻滯劑和ACEI 高血壓藥物治療 2 / 10

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認為兩者合用無明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對于一些交感活性增強，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒有帶來預期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風險。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。

重復用藥

患者使用單片復方制劑時，醫(yī)患應充分溝通，使醫(yī)師及時掌握單片復方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復方制劑基礎上進一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴重的不良反應。

3、對利尿劑及β受體阻滯劑的認識不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對利尿劑及β受體阻滯劑的應用產(chǎn)生困惑，特別是針對合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭議焦點。其實，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實，利尿劑在降壓和減少心血管風險方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應用吲達帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測不良反應，以利尿劑為基礎的治療方案可極大提高血壓達標率。

2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費用較低，效益比較高，其不良反應與劑量密切相關，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國高血壓學會（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者高血壓藥物治療 3 / 10 的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學術界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學證據(jù)結果不統(tǒng)一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗中涉及阿替洛爾療效不佳的結論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應用中國專家共識》認為，β受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術期高血壓；高循環(huán)動力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數(shù)變化

有效降壓可以解釋血壓相關性心血管風險所帶來的獲益，但臨床有時忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實，血壓在24小時內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達標才能有效地預防靶器官損害，達到預防心血管事件的目的。

有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對于這些患者，臨床應進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結果選用長效降壓藥物或靈活調整服藥時間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點也應改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時間如何調整尚待新的循證醫(yī)學證據(jù)。

5、降壓達標方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達標，患者就開始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)師可能會在患者出診時開具多種、大劑量降壓藥物，或在復診時，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。

觀察長效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時間，不能因為2~3天內(nèi)血壓無顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個月內(nèi)使患者血壓高血壓藥物治療 4 / 10

控制達標。對于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)SBP達標。

2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達標很重要；②盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級以上高血壓患者為達到目標血壓常需要聯(lián)合用藥，對于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復方制劑進行治療；④個體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達到140/90 mmHg以下之后，進一步降低血壓應堅持個體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險因素

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）?？傊C合分析患者病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應注意指導患者進行生活方式調整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當運動，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動脈壓），更要降低整個動脈系統(tǒng)血壓（包括中心動脈壓）；平穩(wěn)降低24小時血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對多重危險因素的綜合干預（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時優(yōu)化地制定個體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

案例分析一：患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后2小時血糖9.2 mmol/L。

長期服用倍他樂克25 mg每日二次+氫氯噻嗪25 mg每日二次，血壓150-170/80-90 mmHg波動。

頸動脈超聲提示右側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時尿蛋白定量186 mg。

分析：

①該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的不良反應，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進行治療。而且，β受體阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。

②鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展，ACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑。

案例分析二：患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。

高血壓藥物治療 5 / 10

處方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲達帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

三周后隨訪，血壓140/76 mmHg，HR 82次/分；活動后氣急。

分析：

①2009年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應該加用β受體阻滯劑。

②二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對心衰患者并不適應，甚至相對禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時，可選用長效制劑，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

案例分析三：患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認痛風史。

既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。

目前服用藥物貝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20 mg，每日兩次；替米沙坦40 mg，每日一次；可樂定75 μg，每日三次。

血壓仍在160~170/70~80 mmHg波動，且伴有雙踝部水腫。

分析：

①ONTARGET研究顯示，對于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應的危險增加255%?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯(lián)合治療。該患者沒有必要同時應用這兩類藥物。

②糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達標，須加用小劑量利尿劑。

診治經(jīng)過：調整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達帕胺）后，血壓穩(wěn)定在140~145/65~70 mmHg。

案例分析四：患者，女性，42歲，血壓升高5年，波動于140~160/80~110 mmHg。

近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

反復雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0 mmol/L。

分析：

高血壓藥物治療 6 / 10

在復方降壓藥中，新型的固定低劑量復方制劑多是以利尿劑為基礎的聯(lián)合用藥。我國傳統(tǒng)的復方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5 mg。在使用復方制劑時，再加用利尿劑則會加重低血鉀等不良反應。

診治經(jīng)過：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達帕胺的基礎上加用厄貝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血壓降至140/85 mmHg，血鉀3.8 mmol/L。

案例分析五：患者，男性，47歲，高血壓6年。

長期服用卡托普利25 mg，每日兩次；尼群地平10 mg，每日一次。每天上午測血壓均在140/90 mmHg以下。

近期心超提示左室肥厚，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測顯示24小時平均血壓為144/96 mmHg，夜間平均血壓139/94 mmHg。晝夜節(jié)律小時，血壓波動大，上午8~11點血壓在115~135/70~85 mmHg之間，其他時間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。

分析：

①動態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢之一是能觀察24小時的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時均在降壓藥物作用達峰時間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。

②使用中短效降壓藥物，每日至少服藥2~3次，血壓控制可相對平穩(wěn)。對于該患者應盡可能選用長效藥物。

案例分析六：患者，男性，76歲，因胸痛2小時急診就診。

追問病史，患者長期未測血壓。2天前，偶測血壓210/110 mmHg，于當?shù)蒯t(yī)院就診；

醫(yī)師給予三種降壓藥物聯(lián)合應用，且劑量較大。

急診當日患者感頭暈不適，測血壓110/60 mmHg，之后于排便時突發(fā)劇烈胸痛，面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40 mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術（PTCA）后病情好轉。

分析：

這樣的病例在臨床并不罕見。強烈警示臨床醫(yī)師降壓不能操之過急，尤其對于老年患者。過快降壓會導致重要臟器灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。

案例分析七：患者，男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史。

甘油三酯1.6 mmol/L，總膽固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2 mmol/L。

高血壓藥物治療 7 / 10

處方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲雙胍250 mg，每日三次；格列齊特80 mg，每日兩次。血壓、血糖控制均達標。

分析：

該患者合并有多種心血管危險因素，作為腦血管病的二級預防措施，還應考慮加用他汀類降脂藥和阿司匹林。盡管實驗室檢測結果顯示患者血脂均在正常值范圍內(nèi)，但因其同時伴有糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇應進一步降至2.1 mmol/L以下。

高血壓藥物治療病例分析

患者，女性，65歲，高血壓十余年。

既往史：無慢性腎病史，無糖尿病史，無腦梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血壓。

查體：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ級收縮期雜音，HR 92 bpm，齊，兩肺未及啰音，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室間隔肥厚，輕度二尖瓣反流。

治療第一階段

患者于三年前開始服用珍菊降壓片（非處方類降壓藥物，上海地區(qū)常用）一粒每日三次，由于當時血壓控制不理想，伴心率較快，加用比索洛爾2.5 mg每日一次。一個月后患者出現(xiàn)嚴重脫發(fā)?？紤]到該患者為女性，門診查風濕結締組織疾病方面檢查，結果均為陰性，皮膚科未發(fā)現(xiàn)異常。查閱比索洛爾藥物說明書未提到脫發(fā)不良反應，但文獻有個案報道口服比索洛爾出現(xiàn)脫發(fā)，遂停用比索洛爾，改用倍他樂克25 mg每日兩次，患者脫發(fā)癥狀得到控制，血壓控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。

治療第二階段

約一年后，患者出現(xiàn)嚴重抑郁表現(xiàn)，甚至有自殺傾向。心理門診就診，口服帕羅西汀未緩解，失眠癥狀嚴重。分析患者口服用藥情況，珍菊降壓片的主要成分是可樂定，可以引發(fā)抑郁癥，倍他樂克也可以引起抑郁癥狀。為避免兩藥同時停藥引起血壓波動，根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗和文獻報道，考慮可樂定引起抑郁癥的可能性較大，擬定先停用珍菊降壓片，加用纈沙坦80 mg每日一次，與倍他樂克聯(lián)用。停珍菊降壓片后患者抑郁癥狀明顯改善，但血壓出現(xiàn)“反跳”，收縮壓波動于160~170 mmHg，甚至達到180 mmHg，出現(xiàn)頭暈癥狀。在此用藥基礎上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血壓仍然控制不良，收縮壓維持在170 mmHg，再聯(lián)合應用利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg每日一次，收縮壓仍然在170 mmHg。考慮患者原復方制劑+倍他樂克就能良好控制血壓，患者生活方式未改變，目前4藥聯(lián)合仍然無法控制，可能有其他原因。

可樂定的撤藥綜合征

珍菊降壓片中主要降壓成分是鹽酸可樂定0.03 mg，氫氯噻嗪5 mg，蘆丁20 mg。鹽酸可樂定是α受體激動劑，直接激動下丘腦及延髓的中樞突觸后膜α2受體，使抑制性神經(jīng)元激動，減少中樞交感神經(jīng)沖動傳出，從而抑制外周交感神經(jīng)活動?？蓸范ㄟ€激動外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，增強高血壓藥物治療 8 / 10

其負反饋作用，減少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。倍他樂克屬于β受體阻滯劑。這兩種藥物可合用，但鹽酸可樂定日劑量超過1.2 mg或與β受體阻滯劑聯(lián)用時，突然停藥后發(fā)生反跳性高血壓的機會增多，增加可樂定的撤藥綜合征危象。因此，與β受體阻滯劑聯(lián)用后停藥，應先在1~2周內(nèi)逐步減量β受體阻斷劑直至停用，再?？蓸范?，同時加用其他降壓藥物治療。

此外，可樂定與β受體阻滯劑聯(lián)用可能會出現(xiàn)心率減慢的疊加作用，在治療過程前應測定患者基礎心率，并于治療過程中監(jiān)測心率變化，以免心動過緩或其他意外發(fā)生。

臨床處理

加用珍菊降壓片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他樂克，之后兩周再停用珍菊降壓片并加用倍他樂克，聯(lián)合纈沙坦和氫氯噻嗪治療，密切隨訪血壓。患者血壓逐漸得到控制，目前患者接受倍他樂克+纈沙坦聯(lián)合降壓治療，效果良好，血壓控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。

臨床啟示

在臨床實踐中，醫(yī)師都會關注藥物的常見不良反應。但由于患者存在個體差異，使得少見甚至既往沒有報道過的不良反應發(fā)生，需要臨床醫(yī)師提高警惕，查閱文獻和同行之間的交流可以獲得珍貴的信息。此外，藥物間的相互作用和撤藥后可能發(fā)生的撤藥綜合征也必須加以注意。

高血壓合并糖尿病的藥物治療

高血壓與糖尿病緊密相關。高血壓患者發(fā)生心血管疾病的風險是血壓正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血壓人群心血管風險的2倍，因此，糖尿病合并高血壓患者發(fā)生心血管疾病的風險是正常人的4~8倍。約75%的糖尿病患者血壓高于130/80 mmHg，這部分患者是心血管死亡的高危人群。

ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥

關于糖尿病合并高血壓的降壓藥物選擇，美國糖尿病學會（ADA）2011年指南建議如下：①對于收縮壓為130~139 mmHg或舒張壓為80~89 mmHg的患者，單獨生活方式治療3個月，如果不能達標即開始藥物治療；②對于收縮壓為140 mmHg或舒張壓為90 mmHg的患者，建議通過藥物治療+生活方式干預進行治療；③生活方式干預包括減肥、飲食控制（低鈉，適當高鉀），適量飲酒，增加體力活動；④藥物治療推薦腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（ACEI或ARB），如果其中一種患者不耐受，可以換另一種；⑤為了血壓達標可以加用利尿劑：根據(jù)腎小球濾過率（GFR）選擇不同利尿劑：GFR(eGFR)≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪類利尿劑；GFR(eGFR)≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿劑；⑥提倡不同作用機制的2個和2個以上多藥聯(lián)合獲得達標治療；⑦應用ACEI 或ARB，或利尿劑時，應常規(guī)定期檢測腎功能和血鉀水平。

美國高血壓學會（ASH）的指南則推薦，對于血壓＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，當收縮壓高于目標血壓20 mmHg以內(nèi)，首選ARB或ACEI，滴定加量；2~3周復查，高血壓藥物治療 9 / 10

如果血壓未達標（130/80 mmHg），加噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）；2~3周復查，如果血壓仍未達標，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復查，如血壓仍未達標，建議咨詢臨床高血壓專家。當收縮壓高于目標血壓20 mmHg以上，首選ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB，2~3周復查，如血壓未達標，加用CCB或β受體阻滯劑，2~3周復查，如果血壓仍未達標，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復查，如血壓仍未達標，建議咨詢臨床高血壓專家。

高鑫教授強調，當聯(lián)合應用三個以上降壓藥仍然不能使血壓達標時，應該考慮繼發(fā)性高血壓的診斷和鑒別診斷，尤其要重視內(nèi)分泌高血壓的篩查，當臨床醫(yī)生遇到這種情況，應該與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同討論診療方案。由此可知，各國指南一致推薦，將ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥。這些建議的提出主要基于可靠的循證依據(jù)。分別與2005年和2007年發(fā)表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發(fā)糖尿病風險的作用，其強度依次為ARB＞ACEI＞CCB＞安慰劑＞β受體阻滯劑＞利尿劑；而且，RAS抑制劑較其他降壓藥物在保護腎臟和延緩腎病進展方便更有優(yōu)勢。

高血壓合并糖尿病患者應將血壓降至什么水平？

雖然國際上多個學術組織的指南中建議高血壓合并糖尿病患者須降至<130/80 mmHg，但是2009年歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）提出，糖尿病患者血壓≥140/90 mmHg時通常必須開始降壓治療。在正常高值血壓范圍開始降壓治療并未得到終點試驗證據(jù)的支持，傳統(tǒng)推薦的糖尿病患者血壓目標值<130/80 mmHg也未得到終點試驗證據(jù)的支持。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，對所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-139／80-85 mmHg范圍內(nèi)并盡可能接近130/80 mmHg可能是審慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血壓/血壓控制”一節(jié)中也強調了“對糖尿病合并高血壓患者制定個體化血壓目標的重要性”。

有研究證據(jù)顯示，2型糖尿病患者腦血管自動調節(jié)功能受損，為達到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應在發(fā)生高血壓早期、大腦自動調節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時開始強化降壓治療。對于合并血管并發(fā)癥的患者，降壓治療應強調個體化，以使血壓的下降和腦局部血流速度（CBFV）的維持達到平衡狀態(tài)，達到“最佳”血壓優(yōu)于“血壓越低越好”。對此，ADA2011年指南指出：對于個體患者，根據(jù)其對治療的反應、治療耐受性和個體特征，制定較＜130/80 mmHg更嚴格或更寬松的收縮壓目標值可能是合理的。需要謹記，大多數(shù)分析提示，收縮壓＞140 mmHg時患者預后更差。

結語

總之，糖尿病合并高血壓患者接受降壓治療，進行藥物選擇時應全面考慮降壓目標、代謝影響、心腎保護作用以及藥物安全性及患者耐受性等。對于高血壓患者，應重視早期干預糖代謝異常。高血壓一旦合并糖尿病即為高危/極高危患者，心血管事件風險極高。臨床應將積極篩查糖尿病患者的高血壓，盡早診斷、盡早治療，降低心血管疾病和腎病的風險。

高血壓藥物治療 10 / 10

第二篇：高血壓常見不合理用藥分析

高血壓常見不合理用藥分析

第五屆全國藥物治療學學術年會于2011年8月13日在復旦大學附屬中山醫(yī)院召開，就我國高血壓領域近年來所取得的成就，以及共同關心和關注高血壓領域的熱點問題和研究新進展、新成果進行了對話，對治療高血壓的藥物研究進展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進一步提高、促進我國高血壓病的合理用藥?，F(xiàn)整理上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進教授的報告，供網(wǎng)友分享。

高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運用高血壓藥物時存在誤區(qū)?？垢哐獕核幬锏牟缓侠響檬歉哐獕嚎刂坡实拖碌脑蛑?。了解不合理用藥，總結不合理用藥的常見誤區(qū)，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對降壓藥物的適應證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優(yōu)勢了解不足，因此無法做到恰當?shù)膫€體化治療。首先，臨床應了解各類降壓藥物的適應證，結合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。

老年人

有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強適應證，β受體阻滯劑不應作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩(wěn)定性心絞痛患者應選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時應選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對于反復低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但明顯腎功能受損者應用ACEI、ARB時，一定要復查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎值的30%以上，要慎用或者停藥。對于腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應用噻嗪類利尿劑則效果差，此時應選用袢利尿劑。

同時，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導致嚴重的不良后果：有痛風史的高血壓患者應用噻嗪類利尿劑會誘發(fā)或加重痛風；嚴重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2~3度房室傳導阻滯者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應用β受體阻滯劑會誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應用非二氫吡啶類CCB會導致心功能進一步惡化；雙側腎動脈狹窄的高血壓患者應用ACEI或ARB會導致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應用α受體阻滯劑可能導致起立時暈厥發(fā)作。

此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應用噻嗪類利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復方制劑的使用中注意相應組分的禁忌證，絕大部分固定復方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風患者不宜應用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應用含利血平的復方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應注意藥物的不良反應，例如，有低血鉀的患者單獨應用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩患者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對上述降壓藥的禁忌證、不良反應會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細，未進行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯(lián)合選用不當

中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強調：2級高血壓，高于目標血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機制的藥物對降壓起到協(xié)同作用，同時還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯(lián)合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應用，因其療效無法互補，不良反應反而增加。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴張腦血管，對外周血管的擴張作用相對較小，因此很容易在此基礎上，再聯(lián)合另一種擴張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當別論，補鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。

β受體阻滯劑和ACEI

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認為兩者合用無明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對于一些交感活性增強，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒有帶來預期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風險。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。

重復用藥

患者使用單片復方制劑時，醫(yī)患應充分溝通，使醫(yī)師及時掌握單片復方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復方制劑基礎上進一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴重的不良反應。

3、對利尿劑及β受體阻滯劑的認識不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對利尿劑及β受體阻滯劑的應用產(chǎn)生困惑，特別是針對合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭議焦點。其實，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實，利尿劑在降壓和減少心血管風險方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應用吲達帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測不良反應，以利尿劑為基礎的治療方案可極大提高血壓達標率。

2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費用較低，效益比較高，其不良反應與劑量密切相關，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國高血壓學會（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學術界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學證據(jù)結果不統(tǒng)一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗中涉及阿替洛爾療效不佳的結論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應用中國專家共識》認為，β受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術期高血壓；高循環(huán)動力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數(shù)變化

有效降壓可以解釋血壓相關性心血管風險所帶來的獲益，但臨床有時忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實，血壓在24小時內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達標才能有效地預防靶器官損害，達到預防心血管事件的目的。

有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對于這些患者，臨床應進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結果選用長效降壓藥物或靈活調整服藥時間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點也應改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時間如何調整尚待新的循證醫(yī)學證據(jù)。

5、降壓達標方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達標，患者就開始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)師可能會在患者出診時開具多種、大劑量降壓藥物，或在復診時，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。

觀察長效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時間，不能因為2~3天內(nèi)血壓無顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個月內(nèi)使患者血壓控制達標。對于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)SBP達標。

2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達標很重要；②盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級以上高血壓患者為達到目標血壓常需要聯(lián)合用藥，對于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復方制劑進行治療；④個體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達到140/90 mmHg以下之后，進一步降低血壓應堅持個體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險因素

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）?？傊C合分析患者病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應注意指導患者進行生活方式調整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當運動，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動脈壓），更要降低整個動脈系統(tǒng)血壓（包括中心動脈壓）；平穩(wěn)降低24小時血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對多重危險因素的綜合干預（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時優(yōu)化地制定個體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研究所李華 高平進（劉暢整理）來源：醫(yī)學論壇網(wǎng) 日期：2011-08-19

第三篇：不合理用藥分析

不合理用藥分析 給藥間隔時間不當實例

0.9%生理鹽水100 ml+青霉素G640 萬U或頭孢噻肟鈉3 g，靜脈點滴，1 次/d。β內(nèi)酰胺類抗生素由于療效好、安全可靠、不良反應少，是我院臨床上應用最廣泛的藥物，其藥效屬于時間依賴性，對于青霉素類而言，其半衰期<1 h，應在24 h內(nèi)給常規(guī)量2～4 次，而頭孢噻肟鈉半衰期為1～2 h，一般24 h內(nèi)也要給予2～3 次常規(guī)量，1 次/d靜脈點滴給藥不可取。因此，醫(yī)生用藥需要參考藥物的半衰期，嚴格按推薦的時間間隔或次數(shù)給藥，才能保證血藥濃度達到或超過最小抑菌濃度（MIC）持續(xù)的時間，有利于殺菌，否則達不到治療目的，導致細菌產(chǎn)生耐藥性。

劑量不合理

存在劑量偏大和療程不足。如某患兒，6 個月，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉針每次1 g，qd，靜脈注射。另一患兒，6 歲，給予阿奇霉素分散片0.5 g，qd，口服。以上用藥劑量均偏大，易產(chǎn)生不良反應，且增加患者經(jīng)濟負擔；發(fā)現(xiàn)8 張靜脈滴注抗生素1 d即停藥的處方，11 張靜脈滴注抗生素2 d即停藥的處方（均無不良反應發(fā)生）。療程不足，血藥濃度過低，既起不到抗菌作用，又易引起細菌耐藥。

用藥與診斷不符

感冒、急性上呼吸道感染常規(guī)應用抗菌藥物與抗病毒植物藥。腹瀉靜脈輸注第三代頭孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，只需對癥治療，只有少數(shù)患者為細菌性感染或在病毒感染的基礎上繼發(fā)細菌感染，此時才予以抗菌治療[1]。非感染性腹瀉應用抗菌藥物沒有任何效果，反而會使腹瀉加劇。一般認為頭孢菌素不論以何種方式（口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注）進入機體后，均抑制腸道正常菌群致菌群失調，并損傷腸黏膜屏障，使正常的腸細胞吸收分泌功能破壞，致腸細胞的分泌功能亢進，從而使腹瀉加劇。第三代頭孢菌素所致抗生素相關性腹瀉的腹瀉程度重于第一代[2]。

配伍不當

實例1：青霉素G鈉+地塞米松青霉素類在近中性（pH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，在高溫、酸堿、氧化劑、還原劑、金屬元素等的介導下容易分解變質。地塞米松磷酸鈉注射液呈弱堿性，使得青霉素G鈉失活，降低其療效，兩者不可混合滴注。實例2：環(huán)丙沙星注射液+青霉素G環(huán)丙沙星與青霉素G鈉同時滴注，在1 h內(nèi)會產(chǎn)生沉淀[3]，由于這兩種藥物配伍后相互作用，物理化學性質發(fā)生變化，而影響療效，易引起輸液反應。如臨床需要聯(lián)用，正確的方法是兩藥給藥間隔1 h以上，并且給予第二種藥物時，宜使用空白輸液沖洗給藥通道。另外，有些處方出現(xiàn)殺菌劑+抑菌劑的情況，如青霉素G鈉+丁胺卡那，二者呈藥理性拮抗，合用可導致抗菌活性減弱。廣譜抗生素聯(lián)用

出現(xiàn)這類問題的處方很少，偶爾也會出現(xiàn)諸如頭孢拉定+左氧氟沙星，頭孢噻肟鈉+環(huán)丙沙星的情況。頭孢菌素類與喹諾酮類都是廣譜抗生素，兩者聯(lián)用可增加細菌耐藥性和二重感染的發(fā)生率，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式，臨床醫(yī)生應值得重視。

抗生素使用率較高

資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%。張莉莉等調查某醫(yī)院2007年單日住院患者抗生素使用率為43.1%。本次調查結果顯示抗生素使用率達71.5%，且不合理用藥占24.9%，提示目前臨床醫(yī)生對抗生素的使用仍存在隨意和過濫的現(xiàn)象，相當一部分屬于無指征用藥，如中毒、心力衰竭等無感染征象和無創(chuàng)檢查者使用抗生素預防感染。此外，術后預防用藥較多，外科手術后是否預防用藥是根據(jù)手術野有無污染可能決定是否預防使用抗生素。衛(wèi)生部《抗菌藥臨床運用指導原則》明確指出，若手術野無污染通常不需要預防使用抗生素。故醫(yī)生必須嚴格掌握預防用藥的指征，不能以使用抗生素來避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染或替代嚴格的消毒技術及精細的無菌操作，如此勢必使醫(yī)院內(nèi)感染的機會增加，使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加病人經(jīng)濟負擔。

不合理使用抗生素的原因

1.過分依賴抗生素：臨床醫(yī)師對抗生素存在不切實際的期望，無適應證及適應證不明確用藥的現(xiàn)象較為普遍，幾乎所有發(fā)熱患者均使用抗生素治療，將抗生素當作一種萬能藥使用，以求心理上的安全感。

2.選擇抗生素缺乏病原學依據(jù)：選擇抗生素原則上臨床應根據(jù)患者的實際病情、感染的病原體、藥物敏感試驗及藥物的抗菌譜綜合考慮，由于我院實驗室條件有限，細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗常需時間較長，且價格較貴，使許多病人不愿接受藥敏檢測，多憑醫(yī)師的經(jīng)驗選擇抗生素。本調查結果顯示，11.4%的患者首次治療性用藥未做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗。

3.習慣經(jīng)驗性用藥：臨床醫(yī)生習慣從經(jīng)驗出發(fā)用藥，導致盲目用藥現(xiàn)象非常普遍，包括劑量過大、頻繁換藥、療程過長等，本組有以上情況者占19.0%。由于未做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，感染菌不明確，故多使用廣譜抗菌藥，以第3代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、廣譜大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、第3代氟喹諾酮類應用最多。

4.其他因素：調查發(fā)現(xiàn)，臨床存在患者或家屬點名用藥的現(xiàn)象，在一定程度上干擾了臨床醫(yī)師的用藥選擇。另外個別醫(yī)生或科室追求經(jīng)濟利益而超范圍、超劑量的使用抗生素等有悖醫(yī)德的現(xiàn)象。

減少不合理用藥的對策

1.遵循抗生素用藥原則：臨床選用抗生素時應遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄、老一代的抗生素，減少不必要的抗生素聯(lián)合應用。

2.明確藥物適應證：合理使用抗生素首先要有明確的適應證，必須是細菌性感染且有明確的感染部位、感染性質和感染診斷，進行病原學檢查，根據(jù)細菌藥敏譜選用細菌敏感度高的藥物，還應考慮細菌的耐藥性。

3.盡量避免聯(lián)合應用抗生素：通常的原則是：病原體未明確的嚴重感染；已應用或考慮應用單一抗菌藥物難以控制的感染；機體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染，如心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；慢性難愈的感染，病程較長，病灶不易清除，長期抗菌藥物治療，細菌可能產(chǎn)生耐藥者；為減少藥物不良反應。聯(lián)合用藥時可將各藥劑量適當減少。

4.掌握合理的給藥方法：預防性用藥要做到有指征、有針對性，同時給藥方式、劑量及療程要合理，注意藥物的配伍，避免頻繁換藥。根據(jù)不同的感染決定用藥療程，使血藥濃度達到有效的抑菌水平。

5.加強臨床藥學指導和病原學監(jiān)測：臨床藥師應參加臨床查房、會診及病例討論，協(xié)助醫(yī)護人員合理使用抗生素，及時發(fā)現(xiàn)不良處方和醫(yī)囑，并予以糾正。進一步改善細菌實驗室的條件和提高病原學檢測水平，發(fā)展快速檢驗技術，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。同時要加強對抗生素監(jiān)管，制訂院內(nèi)抗生素應用細則，使抗生素的應用更加合理。

第四篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析(抗菌藥物專題)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學科 主任臨床藥師 曾昭全 思與想

對近5 年抗生素處方和醫(yī)囑的講評分析、想得到以下目的：

” 加強合理用藥的基本概念： ” 熟悉合理用藥的基本要素： ” 把握合理用藥的基本原則： ” 淺析不合理用藥的原因與對策： ” 鞏固醫(yī)生, 藥師的基本功：選藥與干預 資料來源 ” 門急診處方： ” 糾紛病例：包括外院 ” 監(jiān)測醫(yī)囑病例： ” 下科講評的醫(yī)囑： ” 官司病例： ” 全國通報的病例： 聲明

” 講評病例對事不對人，也不對科 ” 請不要對號入座 ” 為了學習，共同提高 ” 通過分析，促進用藥的合理性 ” 水平有限，僅供參考 合理用藥基本慨念 合理用藥的意義和目的： ” 藥物作用的兩面性：

” 合理用藥的意義：安全、有效、經(jīng)濟、適當 ” 合理用藥的目的：充分發(fā)揮藥物作用和療效、保證安全用藥，減少毒性反應，有效利用資源，減少浪費。合理用藥的基本要素 安全性：

讓患者承受最小的治療風險，獲得最大 的治療效果。

即單位效果所承受的風險應盡可能小。（風險/ 效果）合理用藥的基本要素

有效性：通過藥物的作用達到預定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延緩疾病的進程 ” 緩解疾病的臨床癥狀 ” 預防疾病的發(fā)生 ” 避免ADR的發(fā)生 ” 調節(jié)人體生理功能 合理用藥的基本要素 經(jīng)濟性：

” 獲得單位用藥效果所投入的成本應盡可能 低（成本/ 效果）” 即為使用等效低價藥 合理用藥的基本要素 適宜性：

” 適宜的用藥對象：病生理狀況，經(jīng)濟條件

” 適宜的藥物：藥理藥效藥動滿足治療需要，合并用藥注意相互作用

” 適宜的時間：藥動學參數(shù)t 1/2 ” 適宜的劑量：個體化給藥

” 適宜的給藥途徑：風險低的、安全性高的 ” 適宜的治療目標：醫(yī)患共識 不合理用藥的后果 得不到預期的治療效果：

” 對癥，劑量，療程，相互作用，延誤病情，不全愈復發(fā)，” ADR，毒性，危及生命等增加費用和療程

” 醫(yī)療糾紛增加： 不合理用藥的后果 引起ADR或藥源性疾?。?” 因ADR而住院占住院人數(shù)的5% ” 住院病人10%~25% 出現(xiàn)ADR ” 10%~20% 住院病人得藥源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于藥源性疾病(美國 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20萬以上 不合理用藥的后果

” 耐藥菌株增加：超級細菌，多重耐藥細菌 ” 每年死于感染而無藥可救者8 萬人以上 ” 浪費資源：錢是老百姓的，資源是國家的 ” 第三代頭孢霉素一年浪費9 億多元 ” 抗生素一年浪費約100 億元 ” 耐藥菌向社會傳播： 不合理使用抗菌藥物分析 ” 無指征預防性使用抗生素 ” 抗生素選擇不當 ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不當 ” 溶媒選擇不當 ” 接瓶 ” 對策

一、無指征預防性使用抗生素 ” 1、男、14歲、” 診斷：小褪青紫斑塊(無骨折等)” R：頭孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 頭孢氨芐膠囊0.25g PO 1/8h 年齡 用藥指征 小孩禁用 重復用藥 分析

” 無開放性傷口，無骨折骨裂 ” 血象正常

” 無使用抗生素的指征

” 重服用藥: 頭孢氨芐與頭孢唑林 ” 氨基糖苷類小孩禁用

” 建議：開理療單冷敷1 天后再熱敷 糾紛病例

” 2、女56歲 診斷：膽囊結石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、慶大霉素8 萬U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手術后頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、頭孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、頭 孢米諾靜滴至第30天出院 分析

” 血象正常，無感染或炎癥的指征 ” 入院至手術：每天用抗菌素，不重復 ” 劑量，給藥次數(shù)，療程不足 ” 低濃度刺激易出現(xiàn)細菌耐藥

” 二類手術，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二類手術，抗菌素不必用到出院

” 術后使用抗菌藥物時間越長，感染幾率越高 ” 膽囊手術頭孢哌酮不是首選的 ”

3、男46歲

” 診斷：心肌擴張型心衰，心功能Ⅱ級 ” R：青霉素鈉400萬U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林鈉，哌拉西林鈉）” 使用2~3天后停藥 無指征

心衰怕鈉：增加血容量和 心臟后負荷 分析

” 血象正常，無感染指征，屬預防用藥 ” 每日500 毫升NS和鈉鹽抗菌素攝入，會增 加血容量和心臟的負擔，導致心衰加重，也會引起全身性水腫

” 建議：不需預防應用抗生素 ” 有感染指征選用溶媒不含鈉為佳 ” 4、女25~45 歲 診斷：支氣管哮喘 ” 自服氨茶堿無效就診（血象不高）” R：阿莫西林膠囊0.5g 1/8h po ” R:

頭孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

頭孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

頭孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：頭孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是細 菌感染所致 許多病例均 選用抗菌藥 物進行抗炎 治療 分析

” 血象正常, 無咳無痰, 無發(fā)熱, 只有哮喘 ” 支氣管哮喘是非特異性炎癥, 不是細菌感染 引起, 抗菌藥物無直接作用, ” 若有咳有痰有發(fā)熱WBC或中性粒細胞升高X 片提示陽性等可考慮加用抗生素

” 建議：無細菌感染的支氣管哮喘，不需應 用抗生素。可用糖皮質激素抗炎解痙

” 5、男、女、18~68 歲、診斷：（Ⅰ類手術）腰椎壓縮性骨折，左腰軟組織損傷

” R：頭孢哌酮（頭孢米諾，頭孢地嗪，頭孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制劑，左氧氟沙星，莫西沙星，頭孢匹羅，頭孢吡肟等）靜滴，2/日，2~58天 分析

” 無開放性傷口，無細菌感染或Ⅰ類切口 ” 無需使用抗菌藥物，” 選擇抗菌藥物擋次過高 ” 療程過長

” Ⅰ類手術切口預防用藥只有1~2 天，且用二 代抗菌藥物 ” Ⅰ類手術切口預防用藥越長感染幾率越高 ” 6、男3~5 歲 因發(fā)熱2 天，皮膚出水痘就 診

” 診斷：水痘

” R：頭孢克洛片0.125g 1/8h po(?？虅陬w粒)是病毒不是細菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物.” 抗菌素對病毒無效 ” 建議：可改用板藍根顆粒，適當加利巴韋林。

二、抗生素選擇不當

” 1、女，15歲，因發(fā)熱，T38.3 攝氏度，檢 查雙側扁桃體炎Ⅱ度腫大，表面可見膿苔。WBC為12*10 9 /L，粒細胞百分比為89% ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟鈉2g Vd 1/12h 有用藥指征，以G+球菌 對G+菌的作用，第三代頭孢不如 第二代和青霉素類 分析

” 急性急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈 球菌。首選為青霉素，紅霉素或頭孢唑林。對溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢的療 效不如第一第二代頭孢和青霉素鈉?！?建議：不用頭孢噻肟鈉，” 2、男46歲 因咳嗽咳痰5 天就診檢查，診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 100ml 頭孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 無維持量，T1/26h,1/12h 聯(lián)合用藥指 征不明，抗 菌譜有重疊 抗菌藥物應單瓶溶解 使用,不應二種混合 分析

要有明確的聯(lián)合用藥指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的嚴重感染 ” 單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌的 混合感染

” 單一抗菌藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或 敗血癥等重癥感染

” 長期治療產(chǎn)生耐藥的深部感染：結核等 分析

” 無頭孢地秦的維持量: 頭孢地秦t 1/2 為6 小時，一天應二次給藥。

” 二者抗菌譜相當，故為重復用藥

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要單獨 溶媒靜滴，且相隔4 小時 ” 聯(lián)合使用三代藥的指征不足?！?建議：單用左氧氟沙星，” 3、男59歲 因發(fā)熱咳嗽2 天就診 檢查：T38 度 胸正位片：右肺中葉實變影。WBC13.2*10 9 /L，粒細胞90% 診斷：肺炎鏈球菌肺炎 ” R：NS 200ml 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g Vd 1/12h 診斷明確 選藥不當 分析

” 肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌 ” 首選青霉素，次選頭孢唑林和紅霉素 ” 第三代頭孢療效不及前者 ” 建議：不宜使用第三代頭孢類 ” 4、女29歲 因尿急尿頻2 天就診，未做尿的病原學檢查，診斷：急性膀胱炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g 2/d PO 診斷依據(jù)不足 選藥不當 分析

” 尿路感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性菌，其中大腸埃希菌占70%以上，” 在無藥敏試驗結果時，應選用對革蘭氏陰性 菌有效的抗菌藥物，” 羅紅霉素是抑菌劑，是抗G+菌為主 ” 建議：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或復方磺 胺甲惡唑

” 5、王**

女28歲 ” 診斷：肺炎、尿毒癥、心衰 ” R：1.頭孢噻肟鈉舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺內(nèi)酯20mg 1/12h 選藥不當：對腎臟毒性 對肺炎用藥不如二代頭 孢和青霉素類 溶媒量不足，滴速要慢 與抗菌 藥不能 直接接 瓶，要 隔瓶

劑量偏大：與速尿合 用會提高血濃，要注

日意監(jiān)測和觀察

利尿藥會降低抗菌藥血濃 分析

” 頭孢噻肟對腎的毒性最大, 尿毒癥不是首選的 ” 頭孢噻肟對肺炎有效, 但尿毒癥患者要減量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高濃度滴速要慢 ” 第三代頭孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血濃度, 要監(jiān)測 ” 利尿劑會降低抗菌藥物的血濃度 ” 6、女53歲 診斷：乳腺腫瘤 ” R：頭孢米諾2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 選藥不當 分析

” 乳腺手術Ⅰ、Ⅱ類切口，用頭孢米諾預防 感染，擋次太高，不符合《指導原則》和 38號文件要求。

7、糾紛案例 術前WBC為7.6*10 9 /L、入院后每天靜滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

頭孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸諾氟沙星0.2g Vd ” 5，手術：頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 濫用抗菌藥，違反《規(guī)定》 分析

” 術前每天用一種抗菌藥物，不符合規(guī)定 ” 病人無感染指征，術前半小時使用即可 ” Ⅱ類手術，無需用到出院，2~3天即可 ” 頭孢哌酮不是首選藥，以腎排為主，” 本例術前術后均用脂肪乳和氨基酸與復合 維生素等也是無指征的 8、糾紛病例

” 韋某 男60歲，肝植后發(fā)熱、咳黃痰 ” T37.6, ” 血象: 白細胞計數(shù)7.1*109/L, 粒細胞:71.7%.淋巴細胞:19% ” 胸透及胸部CT:大葉性肺炎(雙肺)長期服免疫抑制劑

G+球菌感染 免疫抑制劑所致 免疫抑制劑引起低下 診斷是明確的 分析

” 白細胞 粒細胞

” 1 - 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 - 03：14.24 81.3 ” 2 - 04: 22.62 93.74 ” 2 - 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 - 10: 10.29 76.3 ” 2 - 22: 9.74 75.41 ” 2 - 25: 7.65 74.1 ” 1 - 30~2- 04:奧硝唑，氨曲南，恩替卡韋，更昔洛韋，賴氨匹林，” 2 - 05~2- 08：亞胺培南西他丁，更昔洛韋，伏立康唑，替考拉寧，甲強龍

” 2 - 09~2- 24：替考拉寧（2 - 17），復方磺 胺甲惡唑片，阿米卡星，” 2 - 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天數(shù) *10^9 WBC 氨曲南 奧硝唑 恩替卡韋 莫西沙星 更昔洛韋 病危 氣管切開吸痰 亞胺培南西他丁 替考拉寧 伏立康唑 甲強龍 替考拉寧 復方新諾明 阿米卡星 復方新諾明 阿米卡星 出院 合格醫(yī)囑

” 1、膽管取石術：

頭孢哌酮鈉2 克VD

術前與術中 ” 2、肝血管瘤切除術： 頭孢曲松鈉2 克VD

術前30分鐘 ” 3、蘭尾炎切除術： 頭孢唑林2 克VD 3/日 慶大霉素16萬U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格醫(yī)囑

” 4、股骨閉合性骨折： 頭孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大葉性肺炎（黃痰）： 頭孢地嗪鈉2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首劑400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十大環(huán)內(nèi)酯類： ” 氟喹諾酮類十氨基糖苷類： ” 氟喹諾酮類十大環(huán)內(nèi)酯類： 分析

” 殺菌劑與抑菌劑：同時用，一種無效，成 為浪費，反而刺激細菌產(chǎn)生耐藥。

” 正常用法：殺菌劑用2 天后再用抑菌劑，且 要相隔1 小時以上可有增效作用。

” 兩種抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 質、無療效或增加毒性.” 2、女、59歲、咳嗽咳痰8 年加重6 天就診 ” 診斷：慢支急性發(fā)作 ” R：NS 250ml 青霉素鈉800 萬U

皮試后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 診斷明確，選青霉素正常 選氯霉素不正確，抑 菌劑對慢支無效，應 與殺菌劑聯(lián)合。脂溶性藥與水溶性不應 在同一瓶種。分析

” 氯霉素為快速抑菌劑，可抑制細菌蛋白質 的合成，是細菌生長受抑制，不利于青霉 素的殺菌作用。聯(lián)用有拮抗效應。

” 流行性腦脊髓炎和化膿性腦膜炎可聯(lián)用。” 呼吸道感染不宜聯(lián)用，可與頭孢，氟喹諾 酮類聯(lián)用。（藥敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 歲、因發(fā)熱咳嗽1 天就診，既往有 維生素D缺乏性2 個月 ” 診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 50ml 頭孢曲松鈉0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸鈣5ml Vd 1/ 日 選藥有效但不如青霉素類 和頭孢二代

與葡萄糖酸鈣有配伍禁忌 不能直接接瓶，會出現(xiàn)白色沉淀 分析

” 臨床上成人患者也可見本組處方 ” 頭孢曲松與鈣劑發(fā)生嚴重ADR，可形成膽 小管結石，可致死

” 若確需聯(lián)用，也不能直接接瓶，會有白色 沉淀物，應隔瓶45分鐘以上。

” 使用頭孢曲松期間最好不用鈣劑，確需可 口服鈣劑。

” 4、男、62歲、因水腫1 個月，發(fā)熱1 天就診 ” 診斷：慢性腎小球腎炎 急性支氣管炎 ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 靜脈注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 選藥不當,對腎毒性大.甲硝 唑增加頭孢噻肟的腎毒性,選 青霉素類和頭孢二代為佳 用藥指征不明 有養(yǎng)寵物可用 分析

” 頭孢噻肟對腎的毒性較大，不是首選 ” 呋塞米可延長頭孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用藥指征不明：若有養(yǎng)寵物 ” 甲硝唑增加頭孢噻肟對腎臟的毒性 ” 建議：用氨芐西林等替換頭孢噻肟

” 5、女、52歲、因發(fā)熱、右上腹痛3 天就診 ” 診斷：急性膽囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 慶大霉素24萬U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 頭孢地嗪鈉2g Vd 1/12h 慶大與阿米卡星為同一 類,不能合用,增加毒性 不是首選,膽汁 排泄很少, 分析

” 慶大霉素與阿米卡星同屬氨基糖苷類，作 用機制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和腎毒性增強，” 任何二種M - 受體阻斷劑均不能聯(lián)合用藥 ” 頭孢地嗪對急性膽囊炎治療不是首選藥，因65%以上是腎排泄，膽汁排泄很少 ” 頭孢地嗪會使白細胞粒細胞減少，防誤診 官司病例

” 6、男、25歲、因發(fā)熱2 天就診 ” 診斷：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 慶大霉素24萬U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌藥要單一瓶使用，二種不能在同一溶媒中 二藥均為神經(jīng)肌肉阻滯劑，不能聯(lián)合用藥 分析

” 靜滴5 分鐘后病人死亡

” 二種均為M - 受體阻斷劑，會引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能單一使用，也不能上下午分別使用?！?二者合用也會引起腎衰竭

” 氨基糖苷類也不能與克林霉素合用，后果 與前者相當。糾紛病例

” 7、女、35歲、發(fā)作性喘息就診 診斷：支氣管喘息發(fā)作 R：5%GS 200ml 慶大霉素24萬U Vd 1/ 日 異丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 慶大的ADR被異丙嗪掩蓋 分析

” 氨基糖苷類的耳毒性初期表現(xiàn)：眩暈，惡 心，嘔吐。而異丙嗪會緩解上述癥狀，掩 蓋慶大霉素的耳毒性，不易發(fā)覺 ” 氨基糖苷類不能與H 1 受體阻斷劑合用，均 可能有耳毒性不被發(fā)覺

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，則選撲爾 敏或特非那定，相互作用的毒性較輕些 ” 8、女、32歲、因發(fā)熱咽疼2 天就診 診斷：急性扁桃體炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 羅紅霉素膠囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：細菌核 糖體50S 亞基，影響細胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加偽膜 性腸炎的發(fā)生率 神經(jīng)肌 肉阻滯 劑不能 作為門 診用藥 分析

” 二者均作用于細菌核糖體的50S 亞基，阻礙細 菌的蛋白質合成，聯(lián)用可有作用部位競爭，相互拮抗，減弱抗菌作用。

” 二者合用會增加偽膜性腸炎的發(fā)生率 ” 不能聯(lián)合用藥，只能各自單用

” 大環(huán)內(nèi)酯類與林可霉素均有作用部位競爭，相互拮抗，減弱抗菌作用。

”

9、女、41歲、腫瘤化療放療后、” 診斷：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 靜滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 靜滴 依諾沙星0.2g 1/日下午 靜滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 靜滴 重復用藥，ADR加倍，嚴重腎毒性反應 分析

” 腫瘤化療放療后病人白細胞低下，免疫抵 抗力低，特別化療藥對腎功能有損害的 ” 尿路感染是女同志的常見病，大多數(shù)是大 腸埃希菌所致

” 首選藥呋喃妥因，次選左氧氟沙星，均可 加維生素B 6，多飲水，睡前服比白天好

” 本處方嚴重重復用藥，造成腎功衰竭 ”

10、抗菌藥物的溶媒中不能加第二種藥物，更不能加激素，生物制劑，免疫提高劑，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小時后 才可使用。

” 抗菌藥物不能加或與中成藥注射液接瓶。要 隔瓶或沖管

四、抗生素用量用法不當

” 1、男、38歲、快速尿素酶試驗：HP陽性?！?胃鏡：十二指腸潰瘍。復診開方?！?R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奧美拉唑腸溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林膠囊0.5g PO 3/日 膠態(tài)果膠鉍膠囊0.1g PO 3/日 劑量不足，飯后服藥劑量加倍 分析

” 克拉霉素劑量不足，應為0.5g,2/日, 飯后服 ” 阿莫西林膠囊劑量不足, 應為1g,3/日, 飯后 服

” 膠態(tài)果膠鉍膠囊應為4/日

” 常規(guī)治療HP應為二~ 三聯(lián)用藥, 抗菌藥物劑 量不足, 細菌容易耐藥.”

2、女、29歲、因發(fā)熱腰痛、尿頻2 天就診?！?診療：急性腎盂腎炎 ” R：NS 100ml ” 頭孢曲松鈉3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉針100ml(0.2g)Vd 1/ 日 選藥不當，劑量過大。頭孢曲松腎排只占25% 有效，但對腎毒性 大于左克 分析

” 頭孢曲松鈉劑量過大，應為2g，2/日。且 不是首選，其70%是肝排，腎排只有25% ” 加替沙星首劑量為400mg.維持量為200mg ” 大腸埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其對腎毒性大于左克，療效也不如左克 ” 3、男、58歲、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 診斷：急性支氣管炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g PO 1/8h 選藥不當，首選殺菌劑 維持量應為1/12h 分析

” 急性發(fā)作，首選殺菌劑好于抑菌劑（快速）” 本例與殺菌劑聯(lián)合用藥為佳 ” 羅紅霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 為12小時，每日2 次給藥即可，3 次給藥血濃過高，增 加ADR，若病人長期服ASP，可能出現(xiàn)耳鳴耳 聾等毒性。若有長期服阿托伐他汀鈣，可能 會出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性。

” 4、女、35歲(38 歲)、甲狀腺腫物，Ⅰ類切口,均用藥7天 ” R1：NS 100ml ” 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 頭孢米諾鈉2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉0.2g Vd 1/日 預防用藥時間過長，用藥檔次過 高，聯(lián)合用藥更違反《規(guī)定》 預防用藥劑量應為 1 克,1/12h 二種抗菌藥不應在同一溶媒中, 分析

” 均為Ⅰ類切口,預防用藥擋次過高.” Ⅰ類切口在38號文件規(guī)定:用二代藥1~2天 ” 本例用三,四代藥,且用7天 ” 聯(lián)合用藥的抗菌譜相當,屬重復用藥 ” 若為重大手術,可用三代加抗G-或抗厭氧 ” 預防用藥:頭孢米諾1克即可;左克1/日即可 ” 二種抗菌藥不能在同一溶媒中 糾紛病例

” 5、女3.5歲T39 攝氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉發(fā)紅。

” 血象：WBC為10.65*109/L，N 為92%。” R：頭孢克肟顆粒50毫克 2/日 小兒感冒沖劑1 包3/日 美林1 瓶 必要時6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷搶救 分析

” 診斷：正確 ” 處方：無過錯 ” 用藥注意事項：無交待

” 用藥劑量和時間：有誤而延誤病情 ” 用序貫療法為佳： ” 小兒的依從性決定療效： 小兒使用抗菌藥

” 劑量計算以體重為主：年齡、身高為參考 ” 計算量的上限：如150~200 毫克 ” 首劑量加倍：口服或靜滴

” 選藥以青霉素類和頭孢二代為主：盡量采 用毒性較低的藥

” 盡量以完整劑型服用：分散片，顆粒劑注 意藥物的溶解

五、溶媒選擇不當

” 1、男、21歲、陰囊外傷 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素類的溶媒一般為NS, 但哌拉西林和磺芐西林 的溶媒應為5%GS.分析

” 給藥第二天病人出現(xiàn)紅色斑疹。用賽庚定 對癥處理未見好轉，第四天會診，給予仙 特敏，爐甘石洗劑，也未見好轉，且進一 步加重：全身布滿紅斑性皮炎（部分有抓 癢痕跡），增服強的松仍未見效。第7 天藥 學會診，建議：更換溶媒為5%GS，并靜推 10%葡萄糖酸鈣10ml，1/日，連推二天后 好轉。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出現(xiàn)過敏性皮疹

” 本品首選溶媒為5%GS，用NS溶解后須在1 小 時內(nèi)輸入完畢，” 青霉素類用NS作溶媒（除哌拉和磺芐西林用 5%GS），否則會加速青霉素的分解和分子重 排，引起過敏性休克

” 3、肌苷氯化鈉十頭孢地尼

” 肌苷氯化鈉十頭孢地嗪（頭孢泊肟酯）” 肌苷氯化鈉十頭孢米諾 ” 肌苷氯化鈉十氟羅沙星（左克）

” 以上由于溶媒選擇錯誤，造成抗菌藥物分解，均引起嚴重ADR：剝脫性皮炎，中毒性休克，低血壓性休克，精神癥狀，神經(jīng)頭痛，抽筋，肌纖維溶解，關節(jié)疼痛，胸悶心慌心悸等 ” 4、轉化糖十頭孢地嗪

” 溶解備用2 小時以上，滴注不足5 分鐘，出 現(xiàn)過敏性休克

” 溶媒選擇錯誤，頭孢地嗪分解的產(chǎn)物引起 的過敏性休克

” 5、10%GS100ml十頭孢地嗪2g十RI 4U ” 頭孢地嗪的溶媒應為5%GS 或NS，用 10%GS作為溶媒只有在危重需補糖時用 ” 若是糖尿病人，不應用10%GS，若不是糖 尿病人，不應加RI，” 抗菌藥物單獨使用，不能加第二種藥物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依諾沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 鐘后呼吸驟停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清開靈：過敏性休克 甚至死亡

” 頭孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分鐘后出現(xiàn) 低血壓性休克

” 谷氨酸諾氟沙星VD接丹參川芎嗪：5 分鐘 后出現(xiàn)過敏性休克

七、對策

” 醫(yī)務人員要樹立以人為本，個體化給藥的 現(xiàn)代醫(yī)療思路

” 推行藥物流行病學的研究減少藥源性疾病 ” 重視藥物經(jīng)濟學的開展與推廣 ” 加強ADR的監(jiān)測，保證安全用藥 ” 加強醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓 ” 規(guī)范合理用藥制度和必要的約束 ” 加強處方（醫(yī)囑）的審查力度

” 充分發(fā)揮臨床藥師在防范不合理用藥中的 作用

” 參與查房, 開方, 監(jiān)督規(guī)范執(zhí)行, 檢查療效與 ADR,為調整治療方案提供依據(jù) ” 執(zhí)行醫(yī)藥分開，藥品與利益脫鉤 ” 醫(yī)藥代表不準直接進臨床科：由藥學部（科）統(tǒng)一組織學習，” 必要的獎懲與資格： ” 規(guī)范醫(yī)療活動的各項操作： ” 開方規(guī)范：指南和說明書 ” 操作規(guī)范：無菌（換藥和輸液），檢查（效期和裂瓶松口），及時（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌藥和中草藥注射液溶解后不能加其他 藥物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶靜滴 ” 其他：裸藥，碰撞，見光，保存 合理用藥原則 ” 正確的病人 ” 正確的藥品 ” 正確的劑量 ” 正確的給藥途徑 ” 正確的操作 謝謝

請領導、專家指正

第五篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析 嗎啡控釋片—掰開服用

【病史摘要】 患者，男，78歲?；肌霸l(fā)性肺癌”胸部劇痛，給予嗎啡控釋片掰開后口服。

【處方】

嗎啡控釋片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年來上市的控釋、緩釋片劑藥物越來越多。因為它能起到長效作用，減少服藥次數(shù)，給病人服藥帶來了方便?？蒯?、緩釋制劑是在生產(chǎn)時加入了特殊的材料，藥片內(nèi)所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，然后通過特殊成分形成的隔膜控制藥物的釋放速度，以達到控釋、緩釋和速效、長效的目的。緩控制劑是否可以掰開使用主要看其釋藥技術和原理。如果中間有刻痕的通常可以掰開服用，若臨床要求分劑量使用，則可以按藥物上的劃痕給藥。

骨架型鹽酸嗎啡緩釋片，采用固體分散技術，以疏水脂質材料為緩釋骨架材料，釋放時以骨架溶蝕及擴散方式進行，其正確服用方式為：整片吞服，不可截開，成人每隔12h服用1次，用量應根據(jù)疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史選擇不同規(guī)格的藥片。不能掰開使用的緩控制劑被掰開后控釋膜被破壞，藥物會迅速釋放出，就達不到控釋緩釋和速效長效的目了，有時還可以引起體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。嗎啡的控釋制劑，服用后使疼痛大大減輕，如果將1片分成2份，老年人1次服用半片，其結果就有可能引起嗎啡中毒。

鹽酸曲馬多緩釋片采用的是特殊緩釋技術，片劑中間有刻痕，但只能沿刻痕掰開，半粒使用。這樣設計是因為曲馬多為強力中樞鎮(zhèn)痛藥，在強調三階梯鎮(zhèn)痛療法時，是從小劑量開始逐漸加大劑量。半粒的用法是經(jīng)常采用的，這樣能方便患者及時調整用藥劑量。

【建議】 嗎啡控釋片不可掰開服用。必須整片吞服。急性有機磷農(nóng)藥中毒—高滲葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34歲，因“口服氧化樂果20分鐘”入院。診斷：急性口服有機磷（氧化樂果）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定靜脈注射，同時給高滲葡萄糖靜脈滴注。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每15分鐘1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 靜脈注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 靜脈滴注

【分析】 有機磷酸酯類毒性是由于親電子性的磷與體內(nèi)膽堿酯酶結合，形成磷?；憠A酯酶，從而失去了水解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起了以乙酰膽堿為遞質的膽堿能神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生一系列毒性癥狀。阿托品為抗膽堿藥，對抗乙酰膽堿對M膽堿受體的興奮作用。碘解磷定為膽堿酯酶重活化劑，能與磷?；憠A酯酶中的磷?；Y合，恢復膽堿酯酶的活力。搶救中大量輸入高滲葡萄糖液，滴速又快，這樣一方面可使體內(nèi)碘解磷定及阿托品的有效血藥濃度被稀釋；另一方面葡萄糖也影響被激活的膽堿酯酶活力。有實驗比較證明，用復方氯化鈉注射液與10%葡萄糖液各1000ml經(jīng)靜脈輸入后，測定膽堿酯酶活力，其結果是不同的。復方氯化鈉注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液卻下降7～9U，再者，體內(nèi)合成乙酰膽堿需要有乙酰輔酶A參與。而葡萄糖在體內(nèi)降解時的中間產(chǎn)物為丙酮酸，它能在線粒體內(nèi)經(jīng)氧化脫羧生成乙酰輔酶A。所以輸入高滲葡萄糖就等于提

供合成乙酰膽堿的物質基礎，結果增加了乙酰膽堿的毒性癥狀。

【建議】 有機磷農(nóng)藥中毒時，輸液以氯化鈉注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉注射液為宜，不應使用10%或50%高滲葡萄糖液。在使用阿托品與碘解磷定時不宜大量補液，以免搶救藥物濃度被稀釋，影響療效。急性有機磷農(nóng)藥中毒—輔酶A、胞磷膽堿、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2歲，因“誤服敵敵畏2h”入院。診斷：急性有機磷農(nóng)藥（敵敵畏）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定，同時給予三磷酸腺苷、輔酶A、胞磷膽堿靜滴，共應用碘解磷定8d。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每30分鐘1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 靜脈滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用輔酶A 100U 胞磷膽堿注射液 0.25g 靜脈滴注 1/d 【分析】 有機磷農(nóng)藥中毒體內(nèi)乙酰膽堿蓄積過量。輔酶A為體內(nèi)乙酰化反應的輔酶，外源性補充輔酶A，可生成更多的乙酰輔酶A，最后生成乙酰膽堿。胞磷膽堿能促進體內(nèi)卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進而促進膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。急性有機磷中毒時如給予輔酶A、胞磷膽堿，可使體內(nèi)乙酰膽堿含量進一步增加，不利于有機磷中毒的搶救。

膽堿酯酶復能劑對形成不久的磷?；憠A酯酶易于再活化，不能使已老化的膽堿酯酶復活，故用藥越早越好。若已老化再給過量的膽堿酯酶重活化劑反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷?；卸久感纬捎卸镜牧柞ｋ?。中毒超過3d，膽堿酯酶已老化，不宜應用膽堿酯酶復能劑。首次足量給藥，不但療效好，恢復快，而且重復用藥次數(shù)和藥物總用量少。中重度中毒患者應采用靜脈注射給藥，不宜采用靜脈滴注，因所給藥物不易達到有效血藥濃度。復能劑的半衰期為1～1.5h，必須重復用藥，以鞏固療效。然而，應根據(jù)病人病情重復用藥，不宜機械定時地重復用藥，以免引起藥物過量中毒或藥量不足的不良后果。重度中毒應用重活化劑應每h給藥1次。本例應用重活化劑采用靜脈滴注和機械定時給藥，重復用藥間隔時間太長（6h），用藥長達8d，導致起效慢，療效差，副作用大，花費多。

【建議】 在體內(nèi)膽堿酯酶活力未恢復前、中毒癥狀未消除時，不宜應用輔酶A、胞磷膽堿及含有輔酶A的能量制劑。

確診有機磷農(nóng)藥中毒后應立即應用膽堿酯酶復能劑，給藥前或給藥時取血測全血膽堿酯酶（chE）活力，可選用碘解磷定或氯磷定加生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。首次給藥后0.5～1h，全面檢查病人和取血測chE活力。根據(jù)檢查結果，重復應用碘解磷定或氯磷定。給藥1h后，全面檢查病人和取血測chE活力，根據(jù)病情和檢查結果，再決定是否重復用藥。煙堿樣中毒癥狀肌顫消失，全面chE活力恢復至正常值的60%以上后，停藥觀察，第2～3h再測chE活力1次。如停用后活性又下降，繼續(xù)用藥。煙堿樣中毒癥狀消失，血chE活力穩(wěn)定在正常值的60%以上時，停用膽堿酯酶重活化劑。