第一篇：淺談醫(yī)院不合理用藥

淺談醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)象和干預(yù)

【摘要】 不合理用藥是一個(gè)世界性的課題和難題,據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。合理用藥的概念是安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)凡是違背這四個(gè)要素的用藥方式都是不合理的用藥。對(duì)不合理用藥的現(xiàn)象如不干預(yù),任其蔓延,則會(huì)延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費(fèi)資源醫(yī)藥,干擾或影響社會(huì)安定和和諧。

【關(guān)鍵詞】 不合理用藥現(xiàn)象 對(duì)不合理用藥的干預(yù)

不合理用藥是一個(gè)世界性的課題和難題,據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。我國(guó)醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重,不合理用藥占用藥者的12%至32%。按照美國(guó)藥物不良反應(yīng)致死占社會(huì)人口的1/2200計(jì)算,我國(guó)每年藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)達(dá)50余萬(wàn)人[1]。

合理用藥的概念是安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)凡是違背這四個(gè)要素的用藥方式都是不合理的用藥。

醫(yī)院常見(jiàn)不合理用藥現(xiàn)象有

1.外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用欠規(guī)范問(wèn)題。

表現(xiàn)在不執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》,沒(méi)有指針隨意使用抗菌素作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥如:美羅西林鈉、奈夫西林鈉、夫西地酸鈉、林可霉素、氟羅沙星。

2.不合理選用溶媒。

2.1 血塞通、丹參注射液選用0.9%氯化鈉注射液稀釋或5%氯化鈉葡萄糖注射液稀釋作溶媒,由于鹽析作用,不溶性微粒增加,使不良反應(yīng)增加。

2.2 呋塞米注射液選用10%葡萄糖注射液稀釋, 呋塞米為堿性的鈉鹽注射,堿性較高,因葡萄糖注射液PH低于4時(shí)可與呋塞米產(chǎn)生沉淀。只能用氯化鈉注射液稀釋。

2.3 10%氯化鉀注射液選用氯化鈉注射液稀釋,靜脈補(bǔ)鉀同時(shí)滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖注射液會(huì)降低鉀的作用,故需迅速糾正低血鉀時(shí)應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋。3.存在配伍禁忌藥物合用。

3.1維生素C與維生素K1注射液同瓶靜滴。維生素C具有較強(qiáng)的還原性,與醌類藥維生素K1混合后可以發(fā)生氧化還原反映,維生素K1可被維生素C破壞而失效。

3.2維生素C與慶大霉素同用,可抑制慶大霉素的抗菌活性。

3.3 消旋山崀宕堿片與甲氧氯普胺片同時(shí)口服,消旋山崀宕堿屬于胃動(dòng)力抑制藥,甲氧氯普胺屬于胃動(dòng)力促進(jìn)藥,二者聯(lián)用呈拮抗作用。

4.重復(fù)用藥現(xiàn)象。

4.1 胃舒平與顛茄合用,胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑,合用沒(méi)有必要。

4.2 牛黃解毒片與黃連上清丸合用,這兩種都屬于清熱瀉火類藥,均含大黃成分,合用后容易造成腹瀉、惡心。

4.3 強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用,這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥,分別含有撲熱息痛成分,合用后劑量加大,容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害

4.4同一時(shí)段內(nèi)聯(lián)用幾種適應(yīng)癥近似的中成藥口服藥、西藥、中成藥注射液,且使用劑量超過(guò)說(shuō)明書規(guī)定要求,存在嚴(yán)重的安全隱患。如:腰椎間盤突出癥用藥,通滯蘇潤(rùn)江膠囊+血塞通膠囊+右旋酮洛芬氨丁三醇片+七葉皂苷注射液。

5.用藥不考慮毒付作用對(duì)患者的其他疾患的影響。如,腰椎間盤突出癥 ,自訴有胃潰瘍,醫(yī)生用藥“奈普生”口服,導(dǎo)致胃潰瘍加重。如改用“雙氯芬酸鈉腸溶片”,就可以減少對(duì)胃部的刺激。

綜上所述,不合理用藥的現(xiàn)象是普遍存在的,怎樣對(duì)這種不合理用藥進(jìn)行干預(yù)呢?不合理用藥的干預(yù),又稱合理用藥管理,即通過(guò)制定、執(zhí)行藥事法律法規(guī),推行合理用藥指南或規(guī)定,實(shí)施干預(yù)計(jì)劃和措施,批判、抵制和干涉不合理用藥心里和行為,建立合理用藥的秩序和規(guī)范,達(dá)到藥物治療的目的。對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該做好以下的工作: 1.應(yīng)建立健全藥事管理組織系統(tǒng)并建立完善的工作制度和程序。

1.1 建立藥品品種遴選原則、制度,制定基本用藥目錄,對(duì)新申請(qǐng)品種進(jìn)行安全性評(píng)估。

1.2 定期開(kāi)展合理用藥講座、學(xué)習(xí)班、研討會(huì)。教育醫(yī)生和藥劑師合理使用藥,加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見(jiàn)病的正確診斷和處理的培訓(xùn)。1.3 建立激勵(lì)機(jī)制,獎(jiǎng)勵(lì)合理用藥科室、醫(yī)務(wù)人員,推廣他們的經(jīng)驗(yàn)。

2.建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式,開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。

2.1 建立由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的處方點(diǎn)評(píng)制度并有效開(kāi)展工作,對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行討論分析公示。

2.2查閱門診和住院病人用藥情況分析,檢查圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況的監(jiān)測(cè)管理等工作。

3.制定藥品處方集,規(guī)范醫(yī)院用藥。

4.建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。對(duì)藥品使用總金額和數(shù)量排名前10位進(jìn)行分析,是否超常規(guī),是否合理,定期公示結(jié)果,指導(dǎo)醫(yī)師用藥。

5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 藥品營(yíng)銷人員為了促銷藥品,給醫(yī)生提供銷藥提成,有的醫(yī)生在金錢面前,忘記了做醫(yī)生的本分和責(zé)任,亂用藥、大劑量用藥,使用高價(jià)藥,為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此,醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)再教育的力度,使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立一切為病人,全心全意為病人的服務(wù)理念。在為病人治病的過(guò)程中,科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。

6.與臨床科室加強(qiáng)溝通,促進(jìn)合理用藥。藥學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展,大量新藥的面市,藥師需要不斷更新知識(shí),將藥學(xué)信息收集、整理,通過(guò)藥訊、不良反應(yīng)簡(jiǎn)報(bào)等提供臨床人員參考,為提高醫(yī)療水平和促進(jìn)合理用藥提供有力的保證。

不合理用藥的情況是由多種原因造成的,對(duì)不合理用藥的現(xiàn)象如不干預(yù),任其蔓延,則會(huì)延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費(fèi)資源醫(yī)藥,干擾或影響社會(huì)安定和和諧,關(guān)注合理用藥,促進(jìn)合理用藥是廣大醫(yī)藥學(xué)工作者的義務(wù)和責(zé)任。藥學(xué)人員應(yīng)積極主動(dòng)地投身于臨床用藥過(guò)程,杜絕和減少藥源性疾病,提高醫(yī)療質(zhì)量,使患者以最低的醫(yī)療費(fèi)用獲得最佳藥療效果,確保合理用藥,安全用藥、放心用藥,提高藥物治療質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]唐鏡波教授.醫(yī)院不合理用藥年“殺”50萬(wàn)人.東北新聞網(wǎng) 2003-12-30.吳方建.合理用藥現(xiàn)象與干預(yù) 中國(guó)藥師 2009.3 314-316.臨床診療叢書[藥劑科手冊(cè)]2008.212.臨床診療叢書[藥劑科手冊(cè)]2008.211.臨床診療叢書[藥劑科手冊(cè)]2008.211.吳方建.合理用藥現(xiàn)象與干預(yù) 中國(guó)藥師 2009.3 314-316.

第二篇：基層醫(yī)院不合理用藥淺析

【摘要】臨床用藥品種不斷增多，臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象。相關(guān)研究報(bào)告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹种?。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，特別在基層醫(yī)院這種現(xiàn)象更為普遍和嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，不合理用藥已成為當(dāng)前我國(guó)迫切需要解決的問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；不合理用藥；淺析；對(duì)策

臨床上藥品的不合理使用，導(dǎo)致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升?；鶎俞t(yī)療單位要提高醫(yī)療質(zhì)量，充分發(fā)揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥源性疾病，要避免重開(kāi)藥、濫用藥，本人就臨床中不合理用藥的現(xiàn)象及對(duì)策作一分析，尋求改善和治理方法，以減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生，供臨床用藥參考。

1臨床不合理用藥的現(xiàn)象

1.1 濫用抗生素的現(xiàn)象

1.1.1試驗(yàn)性治療和無(wú)規(guī)律性用藥 選用抗生素的原則是根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫(yī)生對(duì)病因不明、不能確診的病人，隨意縮短或延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間或次數(shù)，致使抗生素達(dá)不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。

1.1.2不熟悉抗生素藥理特點(diǎn)：有些醫(yī)生不清楚抗生素的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，盲目使用抗菌藥。主要表現(xiàn)在：能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長(zhǎng)效劑等，殊不知每種抗生素的抗菌譜不同，用藥不當(dāng)，輕則達(dá)不到理想療效，或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，危及健康。

1.1.3不合理聯(lián)合用藥或配伍抗生素聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產(chǎn)生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。如青霉素與四環(huán)素合用；青霉素與磺胺類聯(lián)用；同類抗生素同時(shí)使用，如左氧氟沙星 環(huán)丙沙星、丁胺卡那 慶大霉素；甚至出現(xiàn)抗生素三聯(lián)使用的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物毒副作用增加及菌群失調(diào)，使臨床治療更加困難。

1.1.4缺乏針對(duì)性，盲目使用抗生素部分醫(yī)生不能根據(jù)病人體質(zhì)和藥物的全面情況適當(dāng)選擇藥物，無(wú)法做到“對(duì)癥下藥”。對(duì)不同的人群，特別是老人、兒童，不重視抗生素的用法、劑量、時(shí)間。其具體表現(xiàn)為藥不對(duì)癥，感冒用抗生素；老人、兒童用藥劑量不減或沒(méi)有根據(jù)藥物說(shuō)明書酌情減量用藥；針對(duì)兒童和肝腎功能障礙的老年人，沒(méi)有根據(jù)藥物理化性質(zhì)合理選擇對(duì)肝腎功能無(wú)損害藥物等，導(dǎo)致藥物毒副作用增大甚至致死。

1.2其他方面不合理用藥

1.2.1不分時(shí)間服藥因?yàn)槿梭w的生理、病理變化由于各藥的生物利用度、血液濃度、代謝和排泄速度不同，所以合理掌握用藥時(shí)間，是成功治療疾病和減少藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵。臨床本應(yīng)在餐前服用的藥物，但實(shí)際很少在醫(yī)囑上見(jiàn)有交待。促進(jìn)胃排空的藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30min服用，待進(jìn)食時(shí)，藥效恰好到達(dá)高峰，使整個(gè)上消化道在藥物的疏通下能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛、胃長(zhǎng)寧等服藥時(shí)間最好在餐前15～30min左右，用量應(yīng)以剛能引起口干為度，如普魯苯辛每日3次，每次1片；潰瘍隔離劑如三鉀二櫞絡(luò)合鉍、枸櫞酸鉍等宜在餐前30min和睡前服用；抗胃泌素藥如丙谷胺等宜在餐前15min服用。h2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐時(shí)服用。某些堿性藥物如碳酸氫鈉、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、10％氫氧化鎂，以及復(fù)合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂(lè)等，必須在餐后1～1.5 h服用，這樣可維持緩沖作用長(zhǎng)達(dá)3～4 h，如餐后立即服則藥效只能維持1 h左右。胃舒平、蓋胃平為咀嚼劑，嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)藥物如螺佐呋酮餐后服用；胃友、胃必治、胃仙u等，其最佳服用時(shí)間為餐后1h服用，即指兩餐之間服。硫糖鋁、米索前列醇、麥滋林等保護(hù)胃黏膜藥宜在飯間服。硫糖鋁若為片劑，需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有膠體枸櫞酸鉍的得樂(lè)、迪樂(lè)等，可殺死幽門螺旋桿菌，但需與胃黏膜接觸才能發(fā)揮作用，宜在飯間服。法莫替丁及奧美拉唑等，均是強(qiáng)烈抑制胃酸分泌的藥物，在疾病急性期，一般主張?jiān)缤砀鞣?次，待病情緩解后，改為每晚服維持量。

1.2.2聯(lián)合用藥不當(dāng)吡嗪酰胺 利福平異煙胼。以上三藥屬抗結(jié)核藥，臨床療效較好。但由于三藥對(duì)肝臟均有損害，易致轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素水平升高，可出現(xiàn)肝性腦病、肝毒性增加。如果臨床確實(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用的則在治療前應(yīng)檢查肝功能并在療程中密切觀察。

1.2.3藥物劑型不合理應(yīng)用現(xiàn)在由于制劑技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床許多藥物制成各種劑型以供臨床選擇。對(duì)于一些慢性疾病的治療，需要藥物在體內(nèi)有較長(zhǎng)的作用時(shí)間，通過(guò)口服緩/控釋制劑能夠方便有效地達(dá)到治療目的，通常緩/控釋制劑藥物在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血液濃度的時(shí)間控制在8～24h。服用時(shí)需整片吞服，不應(yīng)將藥片隨意嚼碎或分割開(kāi)服用，否則可能破壞緩控釋藥結(jié)構(gòu)的完整性而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)短時(shí)全部釋放，非但收不到預(yù)期效果，反而產(chǎn)生不良反應(yīng)。例如拜心同常用于治療高血壓、冠心病；時(shí)爾平用于治療支氣管哮喘及支氣管炎；潔爾陰泡騰片用以治療陰道炎等，這些藥都是經(jīng)過(guò)現(xiàn)代制劑工藝技術(shù)生產(chǎn)的控釋或緩釋片。但由于臨床醫(yī)生不了解這些藥物的特點(diǎn)，隨意給病人減劑量服半片，藥物分割后，在體內(nèi)會(huì)迅速釋放，體內(nèi)藥物濃度驟升，有可能造成藥物中毒，這樣就達(dá)不到緩釋、控釋、長(zhǎng)效的目的。

1.2.4重復(fù)用藥胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑，合用沒(méi)有必要。牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。胃復(fù)安和嗎丁啉，均屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬重復(fù)用藥，而且二者合用后毒副作用可能增強(qiáng)，可致內(nèi)分泌紊亂、溢乳、男性乳房發(fā)育、血清催產(chǎn)素增高等。甲氰咪呱與胃舒平合用，此類藥都屬于抗酸藥及治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使甲氰咪呱的血藥濃度降低，影響療效。復(fù)合維生素b或是21-金維他，還加上維生素b1、b2，重復(fù)使用實(shí)屬浪費(fèi)。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的緩釋劑，但兩藥長(zhǎng)期合用劑量過(guò)大，可導(dǎo)致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物合用，如消心痛和硝酸甘油合用，前者為長(zhǎng)效制劑，后者為短效制劑，均能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌血供，但合用會(huì)加強(qiáng)冠脈盜血，加速機(jī)體耐藥。

2不合理用藥的對(duì)策

綜上所述，不合理用藥的現(xiàn)象是由許多原因造成的，怎樣改變目前這種不合理用藥的狀況是十分重要的，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。

2.1嚴(yán)格執(zhí)行抗生素的使用原則掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感的、副作用小的抗生素;掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用。使用過(guò)程中，注意檢測(cè)其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。

2.2應(yīng)用科學(xué)合理的方法使用抗生素進(jìn)行治療的療程安排要充足，劑量要適當(dāng)，在用藥的過(guò)程中，劑量過(guò)大常會(huì)增加毒性反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生。一般感染性疾病用藥原則：能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一般或一種抗生素治療的疾病，不聯(lián)合用藥。

2.3嚴(yán)格病原學(xué)監(jiān)控要使抗生素的使用做到科學(xué)性、合理性，一方面醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)微生物學(xué)人才培養(yǎng)，建立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，定期對(duì)臨床科室抽查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染，及時(shí)采取措施;另一方面，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備投入，提高各科病原菌培養(yǎng)、分離技術(shù)水平。定期抽查重癥感染病人的病原菌，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，通過(guò)醫(yī)生及時(shí)更換敏感的抗生素。

2.4防止不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)有副作用、毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。不良反應(yīng)的發(fā)生與血液藥物濃度過(guò)高有密切的關(guān)系。在用藥過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察抗生素的毒副作用，病人用藥反應(yīng)，尤其要仔細(xì)觀察有無(wú)不良反應(yīng)。一旦發(fā)生這些不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥或采取及時(shí)有效的措施。以確保安全用藥。

2.5加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育藥品營(yíng)銷人員為了促銷藥品，給醫(yī)生提供銷藥提成，有的醫(yī)生在金錢面前，忘記了做醫(yī)生的神圣職責(zé)，亂用藥、大劑量用藥，使用高價(jià)藥，為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)再教育的力度，使 每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，在為病人診治的過(guò)程中，科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。只有這樣，才能杜絕不合理用藥，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應(yīng)有的療效。

第三篇：不合理用藥分析

不合理用藥分析 給藥間隔時(shí)間不當(dāng)實(shí)例

0.9%生理鹽水100 ml+青霉素G640 萬(wàn)U或頭孢噻肟鈉3 g，靜脈點(diǎn)滴，1 次/d。β內(nèi)酰胺類抗生素由于療效好、安全可靠、不良反應(yīng)少，是我院臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物，其藥效屬于時(shí)間依賴性，對(duì)于青霉素類而言，其半衰期<1 h，應(yīng)在24 h內(nèi)給常規(guī)量2～4 次，而頭孢噻肟鈉半衰期為1～2 h，一般24 h內(nèi)也要給予2～3 次常規(guī)量，1 次/d靜脈點(diǎn)滴給藥不可取。因此，醫(yī)生用藥需要參考藥物的半衰期，嚴(yán)格按推薦的時(shí)間間隔或次數(shù)給藥，才能保證血藥濃度達(dá)到或超過(guò)最小抑菌濃度（MIC）持續(xù)的時(shí)間，有利于殺菌，否則達(dá)不到治療目的，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

劑量不合理

存在劑量偏大和療程不足。如某患兒，6 個(gè)月，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉針每次1 g，qd，靜脈注射。另一患兒，6 歲，給予阿奇霉素分散片0.5 g，qd，口服。以上用藥劑量均偏大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；發(fā)現(xiàn)8 張靜脈滴注抗生素1 d即停藥的處方，11 張靜脈滴注抗生素2 d即停藥的處方（均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生）。療程不足，血藥濃度過(guò)低，既起不到抗菌作用，又易引起細(xì)菌耐藥。

用藥與診斷不符

感冒、急性上呼吸道感染常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物與抗病毒植物藥。腹瀉靜脈輸注第三代頭孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，只需對(duì)癥治療，只有少數(shù)患者為細(xì)菌性感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，此時(shí)才予以抗菌治療[1]。非感染性腹瀉應(yīng)用抗菌藥物沒(méi)有任何效果，反而會(huì)使腹瀉加劇。一般認(rèn)為頭孢菌素不論以何種方式（口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注）進(jìn)入機(jī)體后，均抑制腸道正常菌群致菌群失調(diào)，并損傷腸黏膜屏障，使正常的腸細(xì)胞吸收分泌功能破壞，致腸細(xì)胞的分泌功能亢進(jìn)，從而使腹瀉加劇。第三代頭孢菌素所致抗生素相關(guān)性腹瀉的腹瀉程度重于第一代[2]。

配伍不當(dāng)

實(shí)例1：青霉素G鈉+地塞米松青霉素類在近中性（pH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，在高溫、酸堿、氧化劑、還原劑、金屬元素等的介導(dǎo)下容易分解變質(zhì)。地塞米松磷酸鈉注射液呈弱堿性，使得青霉素G鈉失活，降低其療效，兩者不可混合滴注。實(shí)例2：環(huán)丙沙星注射液+青霉素G環(huán)丙沙星與青霉素G鈉同時(shí)滴注，在1 h內(nèi)會(huì)產(chǎn)生沉淀[3]，由于這兩種藥物配伍后相互作用，物理化學(xué)性質(zhì)發(fā)生變化，而影響療效，易引起輸液反應(yīng)。如臨床需要聯(lián)用，正確的方法是兩藥給藥間隔1 h以上，并且給予第二種藥物時(shí)，宜使用空白輸液沖洗給藥通道。另外，有些處方出現(xiàn)殺菌劑+抑菌劑的情況，如青霉素G鈉+丁胺卡那，二者呈藥理性拮抗，合用可導(dǎo)致抗菌活性減弱。廣譜抗生素聯(lián)用

出現(xiàn)這類問(wèn)題的處方很少，偶爾也會(huì)出現(xiàn)諸如頭孢拉定+左氧氟沙星，頭孢噻肟鈉+環(huán)丙沙星的情況。頭孢菌素類與喹諾酮類都是廣譜抗生素，兩者聯(lián)用可增加細(xì)菌耐藥性和二重感染的發(fā)生率，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式，臨床醫(yī)生應(yīng)值得重視。

抗生素使用率較高

資料表明，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%。張莉莉等調(diào)查某醫(yī)院2007年單日住院患者抗生素使用率為43.1%。本次調(diào)查結(jié)果顯示抗生素使用率達(dá)71.5%，且不合理用藥占24.9%，提示目前臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的使用仍存在隨意和過(guò)濫的現(xiàn)象，相當(dāng)一部分屬于無(wú)指征用藥，如中毒、心力衰竭等無(wú)感染征象和無(wú)創(chuàng)檢查者使用抗生素預(yù)防感染。此外，術(shù)后預(yù)防用藥較多，外科手術(shù)后是否預(yù)防用藥是根據(jù)手術(shù)野有無(wú)污染可能決定是否預(yù)防使用抗生素。衛(wèi)生部《抗菌藥臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則》明確指出，若手術(shù)野無(wú)污染通常不需要預(yù)防使用抗生素。故醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的指征，不能以使用抗生素來(lái)避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染或替代嚴(yán)格的消毒技術(shù)及精細(xì)的無(wú)菌操作，如此勢(shì)必使醫(yī)院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

不合理使用抗生素的原因

1.過(guò)分依賴抗生素：臨床醫(yī)師對(duì)抗生素存在不切實(shí)際的期望，無(wú)適應(yīng)證及適應(yīng)證不明確用藥的現(xiàn)象較為普遍，幾乎所有發(fā)熱患者均使用抗生素治療，將抗生素當(dāng)作一種萬(wàn)能藥使用，以求心理上的安全感。

2.選擇抗生素缺乏病原學(xué)依據(jù)：選擇抗生素原則上臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情、感染的病原體、藥物敏感試驗(yàn)及藥物的抗菌譜綜合考慮，由于我院實(shí)驗(yàn)室條件有限，細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)常需時(shí)間較長(zhǎng)，且價(jià)格較貴，使許多病人不愿接受藥敏檢測(cè)，多憑醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。本調(diào)查結(jié)果顯示，11.4%的患者首次治療性用藥未做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。

3.習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)性用藥：臨床醫(yī)生習(xí)慣從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)用藥，導(dǎo)致盲目用藥現(xiàn)象非常普遍，包括劑量過(guò)大、頻繁換藥、療程過(guò)長(zhǎng)等，本組有以上情況者占19.0%。由于未做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，感染菌不明確，故多使用廣譜抗菌藥，以第3代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、廣譜大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、第3代氟喹諾酮類應(yīng)用最多。

4.其他因素：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床存在患者或家屬點(diǎn)名用藥的現(xiàn)象，在一定程度上干擾了臨床醫(yī)師的用藥選擇。另外個(gè)別醫(yī)生或科室追求經(jīng)濟(jì)利益而超范圍、超劑量的使用抗生素等有悖醫(yī)德的現(xiàn)象。

減少不合理用藥的對(duì)策

1.遵循抗生素用藥原則：臨床選用抗生素時(shí)應(yīng)遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄、老一代的抗生素，減少不必要的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

2.明確藥物適應(yīng)證：合理使用抗生素首先要有明確的適應(yīng)證，必須是細(xì)菌性感染且有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)細(xì)菌藥敏譜選用細(xì)菌敏感度高的藥物，還應(yīng)考慮細(xì)菌的耐藥性。

3.盡量避免聯(lián)合應(yīng)用抗生素：通常的原則是：病原體未明確的嚴(yán)重感染；已應(yīng)用或考慮應(yīng)用單一抗菌藥物難以控制的感染；機(jī)體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染，如心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；慢性難愈的感染，病程較長(zhǎng)，病灶不易清除，長(zhǎng)期抗菌藥物治療，細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者；為減少藥物不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)可將各藥劑量適當(dāng)減少。

4.掌握合理的給藥方法：預(yù)防性用藥要做到有指征、有針對(duì)性，同時(shí)給藥方式、劑量及療程要合理，注意藥物的配伍，避免頻繁換藥。根據(jù)不同的感染決定用藥療程，使血藥濃度達(dá)到有效的抑菌水平。

5.加強(qiáng)臨床藥學(xué)指導(dǎo)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)：臨床藥師應(yīng)參加臨床查房、會(huì)診及病例討論，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員合理使用抗生素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良處方和醫(yī)囑，并予以糾正。進(jìn)一步改善細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的條件和提高病原學(xué)檢測(cè)水平，發(fā)展快速檢驗(yàn)技術(shù)，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)抗生素監(jiān)管，制訂院內(nèi)抗生素應(yīng)用細(xì)則，使抗生素的應(yīng)用更加合理。

第四篇：不合理用藥 個(gè)案解析

合理用藥個(gè)案解析

高血壓患者如何合理用藥

核心提示：患者高血壓10余年，由于早期未經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范治療，致使心臟結(jié)構(gòu)和功能都受到了嚴(yán)重?fù)p害。如果早期規(guī)范治療，心臟并發(fā)癥是完全可以避免的。老年單純收縮期高血壓優(yōu)選鈣拮抗劑(拜心同、伲福達(dá)、絡(luò)活喜等)和/或轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利、貝那普利、培哚普利、福辛普利等)。慎用噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪、氯噻酮等)，若臨床必需連續(xù)使用該藥時(shí)，應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、氯、血糖、血脂等，以免發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

王X X，男性，68歲。高血壓10多年了，早年未曾注意，因無(wú)何不適也未曾用藥。近4-5年來(lái)，有時(shí)感到頭昏、頭痛，去門診部檢測(cè)血壓150-160/80-85毫米汞柱，間斷性服用過(guò)尼群地平或“北京降壓零號(hào)”，血壓正常了，就停服降壓藥。每年平均有2-3個(gè)月服用降壓藥，大部分時(shí)間不服藥，也不經(jīng)常檢測(cè)血壓，服藥完全是“憑著感覺(jué)走”。

一年前，經(jīng)醫(yī)生檢查血壓166/78毫米汞柱。心率86次/分，偶聞及早搏。雙下肢有輕度水腫。心電圖顯示，左心室電壓高，V3-V5 S-T段水平下降0.1mv，T波輕微倒置，呈慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，偶見(jiàn)室性早搏。超聲心動(dòng)圖顯示, 左心室肥厚，收縮及舒張功能均有輕度減退。血脂、血糖正常。

近3個(gè)月來(lái)，因血壓常在150-170/74-84毫米汞柱，醫(yī)生給予伲福達(dá)30毫克，每日1次；雙氫克尿噻12.5毫克，每日1次；倍他樂(lè)克25毫克，每日2次；復(fù)方丹參滴丸每次15粒，每日2次。自服用上述藥物后，血壓基本維持在120-130/70-80毫米汞柱。心率70次/分左右。兩周前，因著涼感冒，流涕鼻塞、打噴嚏、食欲不佳，體溫正常。近10幾天來(lái)，上半層樓，即感心悸氣喘，兩腿乏力，再也走不動(dòng)了，需要坐在臺(tái)階上休息幾分鐘，才能免強(qiáng)爬上2層樓回到家中。為此，患者盡量減少下樓外出活動(dòng)的機(jī)會(huì)，使他的生活質(zhì)量明顯下降。

一周前，去醫(yī)院門診檢查，血壓126/72毫米汞柱，心率66次/分，可聞及早搏3-5次/分，心電圖、超聲心動(dòng)圖顯示，與一年前大致相同。肝、腎功能正常。血脂正常。空腹血糖6.0毫摩/升，歺后2小時(shí)血糖12.6毫摩/升。血清鉀3.2毫摩/升，血清鈉140毫摩/升。

臨床診斷：1.原發(fā)性高血壓 二級(jí) 高危

2.冠心病

3.糖尿病待除外

專家點(diǎn)評(píng)：

1.從本病歷分析，應(yīng)吸取重要的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，患者為原發(fā)性高血壓，病史己有10余年，但長(zhǎng)期以來(lái)，未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)范化治療，服用降壓藥斷斷續(xù)續(xù)，完全跟著感覺(jué)走。為此，患者付出了沉重的健康代價(jià)，這就是發(fā)生了高血壓心臟病和冠心病，心臟的結(jié)構(gòu)和功能受到了嚴(yán)重的損害，這種損害往往是不可逆的。如果早期進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的高血壓治療，這種心臟損害是完全可以預(yù)防或延緩的。建議今后必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下，堅(jiān)持服用降壓藥治療，不要隨意停藥。此外，還應(yīng)注意低鹽飲食，每日食鹽不應(yīng)超過(guò)6克。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。充足睡眠，心理情緒調(diào)整到最佳狀態(tài)。建議自備一臺(tái)電子血壓計(jì)，每天測(cè)3次血壓(早、中、晚)，養(yǎng)成習(xí)慣，將血壓全天候地保持在達(dá)標(biāo)范圍(130/80毫米汞柱以下)之內(nèi)，這對(duì)保護(hù)心、腦、腎及眼底等重要靶器官避免再受損害是至關(guān)重要的。

2.降壓藥須作適當(dāng)調(diào)整。由于患者已有高血壓心臟病，左心室肥厚，心臟功能也有一定減退，應(yīng)首選對(duì)心臟有保護(hù)作用的降壓藥，建議服用血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑，貝那普利5毫克，每日1次。其余降壓藥伲福達(dá)和倍他樂(lè)克暫時(shí)不動(dòng)，按原劑量服用，密切觀察血壓變化。以后，根據(jù)病情再逐漸調(diào)整。原則是以最少的藥物品種，最小的劑量，既避免藥物不良反應(yīng)，又必須將血壓控制在正常范圍之內(nèi)。

3.考慮到患者血鉀偏低，歺后2小時(shí)血糖亦不正常，可能與應(yīng)用雙氫克尿噻藥物不良反應(yīng)有關(guān)，須立即停用。全身乏力，早搏增多，可能與血清鉀偏低有關(guān)，建議服用門冬氨酸鉀鎂口服液10毫升，每日3次。適當(dāng)多吃些含鉀高的食物，如海產(chǎn)品魚(yú)蝦、紫菜、瘦肉、青菜、蘑菇、水果、豆類、香蕉等。1-2周后復(fù)查血清鉀、鈉、氯及心電圖。

4.歺后2小時(shí)血糖己超過(guò)了糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)，建議復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)的葡萄糖耐量試驗(yàn)。若仍符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則糖尿病的診斷即可成立。應(yīng)考慮先服用阿卡波糖50毫克，每日3次。并應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)?；颊唧w重指數(shù)[體重(公斤)/身高(米)2]為28屬肥胖體型，應(yīng)逐漸將體重指數(shù)降至24以下。建議購(gòu)置一臺(tái)電子測(cè)糖儀，每周自測(cè)1-2次血糖，尤其注意監(jiān)測(cè)歺后2小時(shí)血糖，應(yīng)將其控制在8毫摩/升左右為宜。

5.復(fù)方丹參滴丸已服3月余，使用該藥缺乏可信的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議停用?？梢愿挠冒莅⑺酒チ帜c溶片100毫克，每日1次。該藥有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，對(duì)高危人群進(jìn)行心腦血管病的一、二級(jí)預(yù)防其效果是顯著的。

濫用抗菌藥物其患無(wú)窮

核心提示：該例是甲狀腺腺瘤切除手術(shù)，屬于Ⅰ類清潔切口手術(shù)。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，此類手術(shù)在圍手術(shù)期通常無(wú)需使用預(yù)防性抗菌藥物。但該例不適當(dāng)?shù)剡x用了適應(yīng)證不強(qiáng)、高檔價(jià)昂的第三代頭孢菌素，且超時(shí)應(yīng)用，引發(fā)了“抗生素相關(guān)性腹瀉”，屬典型的濫用和過(guò)度應(yīng)用抗菌藥物的案例。濫用抗菌藥物危害無(wú)窮，一是浪費(fèi)了大量衛(wèi)生資源；二是損害了患者的健康；三是惡化了醫(yī)療環(huán)境，導(dǎo)致大量耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，大大降低了抗菌藥物的效果，增加了醫(yī)療救治的困難，直接威脅著病人生命的安全。

患者李××，女性，62歲。右側(cè)頸部甲狀腺結(jié)節(jié)半年余，開(kāi)始無(wú)何不適。近兩周來(lái)，有增大趨勢(shì)并有脹痛。觸及呈卵園形，單個(gè)結(jié)節(jié)約1.5×1.5×2.0cm3，質(zhì)地較硬，表靣光滑，邊界清楚，隨吞咽上下活動(dòng)，微壓痛。核素掃描為“溫結(jié)節(jié)”。甲狀腺吸收131碘率正常。B超顯示囊性腫物，血流不豐富，腺瘤可能性大。甲狀腺功能五項(xiàng)檢驗(yàn)正常。臨床診斷：甲狀腺腺瘤

患者擔(dān)心癌變要求手術(shù)治療。

于2008年3月26日在頸叢阻滯麻醉下行腺瘤摘除術(shù)，包膜完整，與周圍組織無(wú)粘連，冰凍切片報(bào)告為甲狀腺腺瘤。手術(shù)過(guò)程順利。手術(shù)一周后拆線，切口一期愈合。

術(shù)前一天，考慮到患者年老，身體虛弱消瘦(身高1.6米，體重45公斤)，為預(yù)防感染，給予頭孢唑肟鈉1.0靜脈滴注，每日1次。用至術(shù)后第3天，發(fā)生腹瀉，每天4-5次，稀水樣大便，醫(yī)生認(rèn)為是腸炎，又加服黃連素0.3，每日3次，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。大便常規(guī)檢驗(yàn)，末見(jiàn)異常。請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，認(rèn)為是抗生素相關(guān)性腹瀉，建議停用所有抗菌藥物，服用消化道粘膜保護(hù)劑，蒙脫石(思密達(dá))每次3克，每日3次。次日腹瀉停止。一周后痊愈出院。專家點(diǎn)評(píng)

1.本例甲狀腺瘤切除屬于Ⅰ類清潔切口手術(shù)。依據(jù)衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，通常無(wú)需使用預(yù)防性抗菌藥物。對(duì)于高危人群，即使使用應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)給藥，一般預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)。該例手術(shù)前后共用了5天，顯然是超時(shí)應(yīng)用。

2.該例為頸部手術(shù)切口，繼發(fā)感染主要致病菌應(yīng)是金黃色葡萄球菌和鏈球菌，須首先選用第一代頭孢菌素如頭孢唑啉鈉、頭孢拉定等比較對(duì)證。而本例卻選用了更廣譜、更昂貴的第三代頭孢菌素，該藥對(duì)革蘭陰性腸道桿菌抗菌作用更強(qiáng)，而對(duì)革蘭陽(yáng)性金黃色葡萄球菌、鏈球菌作用反而不及第一代頭孢菌素。顯然該例在選用抗菌藥物方面存在著針對(duì)性不強(qiáng)，而預(yù)防用藥級(jí)別過(guò)高，經(jīng)濟(jì)/效益比不合理的現(xiàn)象。

3.由于該例不適當(dāng)?shù)剡x用了對(duì)革蘭陰性腸道細(xì)菌具有強(qiáng)力殺菌作用的頭孢三代頭孢唑肟鈉，致使腸道菌群紊亂，助長(zhǎng)了腸道厭氧菌過(guò)度繁殖，這就是引起腹瀉的重要病因，近代醫(yī)學(xué)稱為“抗生素相關(guān)性腹瀉”。出現(xiàn)這種病情時(shí)，首先應(yīng)停用所有的抗菌藥物，再加以對(duì)癥處理，即可自愈。必要時(shí)可以加服萬(wàn)古霉素治療。該例誤判為腸炎，再加服黃連素，無(wú)疑，等于火上澆油。若此病處理不當(dāng)，可引起“偽膜性腸炎”，老年人病死率可達(dá)50％以上，后果非常嚴(yán)重。因此，抗菌藥物不得濫用，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時(shí)還應(yīng)大力宣傳衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的精神，并嚴(yán)格規(guī)范實(shí)施。

第五篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析(抗菌藥物專題)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學(xué)科 主任臨床藥師 曾昭全 思與想

對(duì)近5 年抗生素處方和醫(yī)囑的講評(píng)分析、想得到以下目的：

” 加強(qiáng)合理用藥的基本概念： ” 熟悉合理用藥的基本要素： ” 把握合理用藥的基本原則： ” 淺析不合理用藥的原因與對(duì)策： ” 鞏固醫(yī)生, 藥師的基本功：選藥與干預(yù) 資料來(lái)源 ” 門急診處方： ” 糾紛病例：包括外院 ” 監(jiān)測(cè)醫(yī)囑病例： ” 下科講評(píng)的醫(yī)囑： ” 官司病例： ” 全國(guó)通報(bào)的病例： 聲明

” 講評(píng)病例對(duì)事不對(duì)人，也不對(duì)科 ” 請(qǐng)不要對(duì)號(hào)入座 ” 為了學(xué)習(xí)，共同提高 ” 通過(guò)分析，促進(jìn)用藥的合理性 ” 水平有限，僅供參考 合理用藥基本慨念 合理用藥的意義和目的： ” 藥物作用的兩面性：

” 合理用藥的意義：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng) ” 合理用藥的目的：充分發(fā)揮藥物作用和療效、保證安全用藥，減少毒性反應(yīng)，有效利用資源，減少浪費(fèi)。合理用藥的基本要素 安全性：

讓患者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，獲得最大 的治療效果。

即單位效果所承受的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡可能小。（風(fēng)險(xiǎn)/ 效果）合理用藥的基本要素

有效性：通過(guò)藥物的作用達(dá)到預(yù)定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延緩疾病的進(jìn)程 ” 緩解疾病的臨床癥狀 ” 預(yù)防疾病的發(fā)生 ” 避免ADR的發(fā)生 ” 調(diào)節(jié)人體生理功能 合理用藥的基本要素 經(jīng)濟(jì)性：

” 獲得單位用藥效果所投入的成本應(yīng)盡可能 低（成本/ 效果）” 即為使用等效低價(jià)藥 合理用藥的基本要素 適宜性：

” 適宜的用藥對(duì)象：病生理狀況，經(jīng)濟(jì)條件

” 適宜的藥物：藥理藥效藥動(dòng)滿足治療需要，合并用藥注意相互作用

” 適宜的時(shí)間：藥動(dòng)學(xué)參數(shù)t 1/2 ” 適宜的劑量：個(gè)體化給藥

” 適宜的給藥途徑：風(fēng)險(xiǎn)低的、安全性高的 ” 適宜的治療目標(biāo)：醫(yī)患共識(shí) 不合理用藥的后果 得不到預(yù)期的治療效果：

” 對(duì)癥，劑量，療程，相互作用，延誤病情，不全愈復(fù)發(fā)，” ADR，毒性，危及生命等增加費(fèi)用和療程

” 醫(yī)療糾紛增加： 不合理用藥的后果 引起ADR或藥源性疾?。?” 因ADR而住院占住院人數(shù)的5% ” 住院病人10%~25% 出現(xiàn)ADR ” 10%~20% 住院病人得藥源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于藥源性疾病(美國(guó) 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20萬(wàn)以上 不合理用藥的后果

” 耐藥菌株增加：超級(jí)細(xì)菌，多重耐藥細(xì)菌 ” 每年死于感染而無(wú)藥可救者8 萬(wàn)人以上 ” 浪費(fèi)資源：錢是老百姓的，資源是國(guó)家的 ” 第三代頭孢霉素一年浪費(fèi)9 億多元 ” 抗生素一年浪費(fèi)約100 億元 ” 耐藥菌向社會(huì)傳播： 不合理使用抗菌藥物分析 ” 無(wú)指征預(yù)防性使用抗生素 ” 抗生素選擇不當(dāng) ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不當(dāng) ” 溶媒選擇不當(dāng) ” 接瓶 ” 對(duì)策

一、無(wú)指征預(yù)防性使用抗生素 ” 1、男、14歲、” 診斷：小褪青紫斑塊(無(wú)骨折等)” R：頭孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 頭孢氨芐膠囊0.25g PO 1/8h 年齡 用藥指征 小孩禁用 重復(fù)用藥 分析

” 無(wú)開(kāi)放性傷口，無(wú)骨折骨裂 ” 血象正常

” 無(wú)使用抗生素的指征

” 重服用藥: 頭孢氨芐與頭孢唑林 ” 氨基糖苷類小孩禁用

” 建議：開(kāi)理療單冷敷1 天后再熱敷 糾紛病例

” 2、女56歲 診斷：膽囊結(jié)石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、慶大霉素8 萬(wàn)U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手術(shù)后頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、頭孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、頭 孢米諾靜滴至第30天出院 分析

” 血象正常，無(wú)感染或炎癥的指征 ” 入院至手術(shù)：每天用抗菌素，不重復(fù) ” 劑量，給藥次數(shù)，療程不足 ” 低濃度刺激易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥

” 二類手術(shù)，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二類手術(shù)，抗菌素不必用到出院

” 術(shù)后使用抗菌藥物時(shí)間越長(zhǎng)，感染幾率越高 ” 膽囊手術(shù)頭孢哌酮不是首選的 ”

3、男46歲

” 診斷：心肌擴(kuò)張型心衰，心功能Ⅱ級(jí) ” R：青霉素鈉400萬(wàn)U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林鈉，哌拉西林鈉）” 使用2~3天后停藥 無(wú)指征

心衰怕鈉：增加血容量和 心臟后負(fù)荷 分析

” 血象正常，無(wú)感染指征，屬預(yù)防用藥 ” 每日500 毫升NS和鈉鹽抗菌素?cái)z入，會(huì)增 加血容量和心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰加重，也會(huì)引起全身性水腫

” 建議：不需預(yù)防應(yīng)用抗生素 ” 有感染指征選用溶媒不含鈉為佳 ” 4、女25~45 歲 診斷：支氣管哮喘 ” 自服氨茶堿無(wú)效就診（血象不高）” R：阿莫西林膠囊0.5g 1/8h po ” R:

頭孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

頭孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

頭孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：頭孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是細(xì) 菌感染所致 許多病例均 選用抗菌藥 物進(jìn)行抗炎 治療 分析

” 血象正常, 無(wú)咳無(wú)痰, 無(wú)發(fā)熱, 只有哮喘 ” 支氣管哮喘是非特異性炎癥, 不是細(xì)菌感染 引起, 抗菌藥物無(wú)直接作用, ” 若有咳有痰有發(fā)熱WBC或中性粒細(xì)胞升高X 片提示陽(yáng)性等可考慮加用抗生素

” 建議：無(wú)細(xì)菌感染的支氣管哮喘，不需應(yīng) 用抗生素?？捎锰瞧べ|(zhì)激素抗炎解痙

” 5、男、女、18~68 歲、診斷：（Ⅰ類手術(shù)）腰椎壓縮性骨折，左腰軟組織損傷

” R：頭孢哌酮（頭孢米諾，頭孢地嗪，頭孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制劑，左氧氟沙星，莫西沙星，頭孢匹羅，頭孢吡肟等）靜滴，2/日，2~58天 分析

” 無(wú)開(kāi)放性傷口，無(wú)細(xì)菌感染或Ⅰ類切口 ” 無(wú)需使用抗菌藥物，” 選擇抗菌藥物擋次過(guò)高 ” 療程過(guò)長(zhǎng)

” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥只有1~2 天，且用二 代抗菌藥物 ” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥越長(zhǎng)感染幾率越高 ” 6、男3~5 歲 因發(fā)熱2 天，皮膚出水痘就 診

” 診斷：水痘

” R：頭孢克洛片0.125g 1/8h po(希刻勞顆粒)是病毒不是細(xì)菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物.” 抗菌素對(duì)病毒無(wú)效 ” 建議：可改用板藍(lán)根顆粒，適當(dāng)加利巴韋林。

二、抗生素選擇不當(dāng)

” 1、女，15歲，因發(fā)熱，T38.3 攝氏度，檢 查雙側(cè)扁桃體炎Ⅱ度腫大，表面可見(jiàn)膿苔。WBC為12*10 9 /L，粒細(xì)胞百分比為89% ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟鈉2g Vd 1/12h 有用藥指征，以G+球菌 對(duì)G+菌的作用，第三代頭孢不如 第二代和青霉素類 分析

” 急性急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈 球菌。首選為青霉素，紅霉素或頭孢唑林。對(duì)溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢的療 效不如第一第二代頭孢和青霉素鈉?！?建議：不用頭孢噻肟鈉，” 2、男46歲 因咳嗽咳痰5 天就診檢查，診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 100ml 頭孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 無(wú)維持量，T1/26h,1/12h 聯(lián)合用藥指 征不明，抗 菌譜有重疊 抗菌藥物應(yīng)單瓶溶解 使用,不應(yīng)二種混合 分析

要有明確的聯(lián)合用藥指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的嚴(yán)重感染 ” 單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌的 混合感染

” 單一抗菌藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或 敗血癥等重癥感染

” 長(zhǎng)期治療產(chǎn)生耐藥的深部感染：結(jié)核等 分析

” 無(wú)頭孢地秦的維持量: 頭孢地秦t 1/2 為6 小時(shí)，一天應(yīng)二次給藥。

” 二者抗菌譜相當(dāng)，故為重復(fù)用藥

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要單獨(dú) 溶媒靜滴，且相隔4 小時(shí) ” 聯(lián)合使用三代藥的指征不足?！?建議：?jiǎn)斡米笱醴承?，?3、男59歲 因發(fā)熱咳嗽2 天就診 檢查：T38 度 胸正位片：右肺中葉實(shí)變影。WBC13.2*10 9 /L，粒細(xì)胞90% 診斷：肺炎鏈球菌肺炎 ” R：NS 200ml 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g Vd 1/12h 診斷明確 選藥不當(dāng) 分析

” 肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌 ” 首選青霉素，次選頭孢唑林和紅霉素 ” 第三代頭孢療效不及前者 ” 建議：不宜使用第三代頭孢類 ” 4、女29歲 因尿急尿頻2 天就診，未做尿的病原學(xué)檢查，診斷：急性膀胱炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g 2/d PO 診斷依據(jù)不足 選藥不當(dāng) 分析

” 尿路感染最常見(jiàn)的致病菌是革蘭氏陰性菌，其中大腸埃希菌占70%以上，” 在無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陰性 菌有效的抗菌藥物，” 羅紅霉素是抑菌劑，是抗G+菌為主 ” 建議：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或復(fù)方磺 胺甲惡唑

” 5、王**

女28歲 ” 診斷：肺炎、尿毒癥、心衰 ” R：1.頭孢噻肟鈉舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺內(nèi)酯20mg 1/12h 選藥不當(dāng)：對(duì)腎臟毒性 對(duì)肺炎用藥不如二代頭 孢和青霉素類 溶媒量不足，滴速要慢 與抗菌 藥不能 直接接 瓶，要 隔瓶

劑量偏大：與速尿合 用會(huì)提高血濃，要注

日意監(jiān)測(cè)和觀察

利尿藥會(huì)降低抗菌藥血濃 分析

” 頭孢噻肟對(duì)腎的毒性最大, 尿毒癥不是首選的 ” 頭孢噻肟對(duì)肺炎有效, 但尿毒癥患者要減量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高濃度滴速要慢 ” 第三代頭孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血濃度, 要監(jiān)測(cè) ” 利尿劑會(huì)降低抗菌藥物的血濃度 ” 6、女53歲 診斷：乳腺腫瘤 ” R：頭孢米諾2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 選藥不當(dāng) 分析

” 乳腺手術(shù)Ⅰ、Ⅱ類切口，用頭孢米諾預(yù)防 感染，擋次太高，不符合《指導(dǎo)原則》和 38號(hào)文件要求。

7、糾紛案例 術(shù)前WBC為7.6*10 9 /L、入院后每天靜滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

頭孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸諾氟沙星0.2g Vd ” 5，手術(shù)：頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 濫用抗菌藥，違反《規(guī)定》 分析

” 術(shù)前每天用一種抗菌藥物，不符合規(guī)定 ” 病人無(wú)感染指征，術(shù)前半小時(shí)使用即可 ” Ⅱ類手術(shù)，無(wú)需用到出院，2~3天即可 ” 頭孢哌酮不是首選藥，以腎排為主，” 本例術(shù)前術(shù)后均用脂肪乳和氨基酸與復(fù)合 維生素等也是無(wú)指征的 8、糾紛病例

” 韋某 男60歲，肝植后發(fā)熱、咳黃痰 ” T37.6, ” 血象: 白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1*109/L, 粒細(xì)胞:71.7%.淋巴細(xì)胞:19% ” 胸透及胸部CT:大葉性肺炎(雙肺)長(zhǎng)期服免疫抑制劑

G+球菌感染 免疫抑制劑所致 免疫抑制劑引起低下 診斷是明確的 分析

” 白細(xì)胞 粒細(xì)胞

” 1 - 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 - 03：14.24 81.3 ” 2 - 04: 22.62 93.74 ” 2 - 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 - 10: 10.29 76.3 ” 2 - 22: 9.74 75.41 ” 2 - 25: 7.65 74.1 ” 1 - 30~2- 04:奧硝唑，氨曲南，恩替卡韋，更昔洛韋，賴氨匹林，” 2 - 05~2- 08：亞胺培南西他丁，更昔洛韋，伏立康唑，替考拉寧，甲強(qiáng)龍

” 2 - 09~2- 24：替考拉寧（2 - 17），復(fù)方磺 胺甲惡唑片，阿米卡星，” 2 - 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天數(shù) *10^9 WBC 氨曲南 奧硝唑 恩替卡韋 莫西沙星 更昔洛韋 病危 氣管切開(kāi)吸痰 亞胺培南西他丁 替考拉寧 伏立康唑 甲強(qiáng)龍 替考拉寧 復(fù)方新諾明 阿米卡星 復(fù)方新諾明 阿米卡星 出院 合格醫(yī)囑

” 1、膽管取石術(shù)：

頭孢哌酮鈉2 克VD

術(shù)前與術(shù)中 ” 2、肝血管瘤切除術(shù)： 頭孢曲松鈉2 克VD

術(shù)前30分鐘 ” 3、蘭尾炎切除術(shù)： 頭孢唑林2 克VD 3/日 慶大霉素16萬(wàn)U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格醫(yī)囑

” 4、股骨閉合性骨折： 頭孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大葉性肺炎（黃痰）： 頭孢地嗪鈉2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首劑400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十大環(huán)內(nèi)酯類： ” 氟喹諾酮類十氨基糖苷類： ” 氟喹諾酮類十大環(huán)內(nèi)酯類： 分析

” 殺菌劑與抑菌劑：同時(shí)用，一種無(wú)效，成 為浪費(fèi)，反而刺激細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。

” 正常用法：殺菌劑用2 天后再用抑菌劑，且 要相隔1 小時(shí)以上可有增效作用。

” 兩種抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 質(zhì)、無(wú)療效或增加毒性.” 2、女、59歲、咳嗽咳痰8 年加重6 天就診 ” 診斷：慢支急性發(fā)作 ” R：NS 250ml 青霉素鈉800 萬(wàn)U

皮試后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 診斷明確，選青霉素正常 選氯霉素不正確，抑 菌劑對(duì)慢支無(wú)效，應(yīng) 與殺菌劑聯(lián)合。脂溶性藥與水溶性不應(yīng) 在同一瓶種。分析

” 氯霉素為快速抑菌劑，可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì) 的合成，是細(xì)菌生長(zhǎng)受抑制，不利于青霉 素的殺菌作用。聯(lián)用有拮抗效應(yīng)。

” 流行性腦脊髓炎和化膿性腦膜炎可聯(lián)用?！?呼吸道感染不宜聯(lián)用，可與頭孢，氟喹諾 酮類聯(lián)用。（藥敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 歲、因發(fā)熱咳嗽1 天就診，既往有 維生素D缺乏性2 個(gè)月 ” 診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 50ml 頭孢曲松鈉0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸鈣5ml Vd 1/ 日 選藥有效但不如青霉素類 和頭孢二代

與葡萄糖酸鈣有配伍禁忌 不能直接接瓶，會(huì)出現(xiàn)白色沉淀 分析

” 臨床上成人患者也可見(jiàn)本組處方 ” 頭孢曲松與鈣劑發(fā)生嚴(yán)重ADR，可形成膽 小管結(jié)石，可致死

” 若確需聯(lián)用，也不能直接接瓶，會(huì)有白色 沉淀物，應(yīng)隔瓶45分鐘以上。

” 使用頭孢曲松期間最好不用鈣劑，確需可 口服鈣劑。

” 4、男、62歲、因水腫1 個(gè)月，發(fā)熱1 天就診 ” 診斷：慢性腎小球腎炎 急性支氣管炎 ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 靜脈注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 選藥不當(dāng),對(duì)腎毒性大.甲硝 唑增加頭孢噻肟的腎毒性,選 青霉素類和頭孢二代為佳 用藥指征不明 有養(yǎng)寵物可用 分析

” 頭孢噻肟對(duì)腎的毒性較大，不是首選 ” 呋塞米可延長(zhǎng)頭孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用藥指征不明：若有養(yǎng)寵物 ” 甲硝唑增加頭孢噻肟對(duì)腎臟的毒性 ” 建議：用氨芐西林等替換頭孢噻肟

” 5、女、52歲、因發(fā)熱、右上腹痛3 天就診 ” 診斷：急性膽囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 慶大霉素24萬(wàn)U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 頭孢地嗪鈉2g Vd 1/12h 慶大與阿米卡星為同一 類,不能合用,增加毒性 不是首選,膽汁 排泄很少, 分析

” 慶大霉素與阿米卡星同屬氨基糖苷類，作 用機(jī)制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，” 任何二種M - 受體阻斷劑均不能聯(lián)合用藥 ” 頭孢地嗪對(duì)急性膽囊炎治療不是首選藥，因65%以上是腎排泄，膽汁排泄很少 ” 頭孢地嗪會(huì)使白細(xì)胞粒細(xì)胞減少，防誤診 官司病例

” 6、男、25歲、因發(fā)熱2 天就診 ” 診斷：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 慶大霉素24萬(wàn)U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌藥要單一瓶使用，二種不能在同一溶媒中 二藥均為神經(jīng)肌肉阻滯劑，不能聯(lián)合用藥 分析

” 靜滴5 分鐘后病人死亡

” 二種均為M - 受體阻斷劑，會(huì)引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能單一使用，也不能上下午分別使用?！?二者合用也會(huì)引起腎衰竭

” 氨基糖苷類也不能與克林霉素合用，后果 與前者相當(dāng)。糾紛病例

” 7、女、35歲、發(fā)作性喘息就診 診斷：支氣管喘息發(fā)作 R：5%GS 200ml 慶大霉素24萬(wàn)U Vd 1/ 日 異丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 慶大的ADR被異丙嗪掩蓋 分析

” 氨基糖苷類的耳毒性初期表現(xiàn)：眩暈，惡 心，嘔吐。而異丙嗪會(huì)緩解上述癥狀，掩 蓋慶大霉素的耳毒性，不易發(fā)覺(jué) ” 氨基糖苷類不能與H 1 受體阻斷劑合用，均 可能有耳毒性不被發(fā)覺(jué)

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，則選撲爾 敏或特非那定，相互作用的毒性較輕些 ” 8、女、32歲、因發(fā)熱咽疼2 天就診 診斷：急性扁桃體炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 羅紅霉素膠囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：細(xì)菌核 糖體50S 亞基，影響細(xì)胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加偽膜 性腸炎的發(fā)生率 神經(jīng)肌 肉阻滯 劑不能 作為門 診用藥 分析

” 二者均作用于細(xì)菌核糖體的50S 亞基，阻礙細(xì) 菌的蛋白質(zhì)合成，聯(lián)用可有作用部位競(jìng)爭(zhēng)，相互拮抗，減弱抗菌作用。

” 二者合用會(huì)增加偽膜性腸炎的發(fā)生率 ” 不能聯(lián)合用藥，只能各自單用

” 大環(huán)內(nèi)酯類與林可霉素均有作用部位競(jìng)爭(zhēng)，相互拮抗，減弱抗菌作用。

”

9、女、41歲、腫瘤化療放療后、” 診斷：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 靜滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 靜滴 依諾沙星0.2g 1/日下午 靜滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 靜滴 重復(fù)用藥，ADR加倍，嚴(yán)重腎毒性反應(yīng) 分析

” 腫瘤化療放療后病人白細(xì)胞低下，免疫抵 抗力低，特別化療藥對(duì)腎功能有損害的 ” 尿路感染是女同志的常見(jiàn)病，大多數(shù)是大 腸埃希菌所致

” 首選藥呋喃妥因，次選左氧氟沙星，均可 加維生素B 6，多飲水，睡前服比白天好

” 本處方嚴(yán)重重復(fù)用藥，造成腎功衰竭 ”

10、抗菌藥物的溶媒中不能加第二種藥物，更不能加激素，生物制劑，免疫提高劑，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小時(shí)后 才可使用。

” 抗菌藥物不能加或與中成藥注射液接瓶。要 隔瓶或沖管

四、抗生素用量用法不當(dāng)

” 1、男、38歲、快速尿素酶試驗(yàn)：HP陽(yáng)性。” 胃鏡：十二指腸潰瘍。復(fù)診開(kāi)方?！?R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奧美拉唑腸溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林膠囊0.5g PO 3/日 膠態(tài)果膠鉍膠囊0.1g PO 3/日 劑量不足，飯后服藥劑量加倍 分析

” 克拉霉素劑量不足，應(yīng)為0.5g,2/日, 飯后服 ” 阿莫西林膠囊劑量不足, 應(yīng)為1g,3/日, 飯后 服

” 膠態(tài)果膠鉍膠囊應(yīng)為4/日

” 常規(guī)治療HP應(yīng)為二~ 三聯(lián)用藥, 抗菌藥物劑 量不足, 細(xì)菌容易耐藥.”

2、女、29歲、因發(fā)熱腰痛、尿頻2 天就診?！?診療：急性腎盂腎炎 ” R：NS 100ml ” 頭孢曲松鈉3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉針100ml(0.2g)Vd 1/ 日 選藥不當(dāng)，劑量過(guò)大。頭孢曲松腎排只占25% 有效，但對(duì)腎毒性 大于左克 分析

” 頭孢曲松鈉劑量過(guò)大，應(yīng)為2g，2/日。且 不是首選，其70%是肝排，腎排只有25% ” 加替沙星首劑量為400mg.維持量為200mg ” 大腸埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其對(duì)腎毒性大于左克，療效也不如左克 ” 3、男、58歲、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 診斷：急性支氣管炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g PO 1/8h 選藥不當(dāng)，首選殺菌劑 維持量應(yīng)為1/12h 分析

” 急性發(fā)作，首選殺菌劑好于抑菌劑（快速）” 本例與殺菌劑聯(lián)合用藥為佳 ” 羅紅霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 為12小時(shí)，每日2 次給藥即可，3 次給藥血濃過(guò)高，增 加ADR，若病人長(zhǎng)期服ASP，可能出現(xiàn)耳鳴耳 聾等毒性。若有長(zhǎng)期服阿托伐他汀鈣，可能 會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性。

” 4、女、35歲(38 歲)、甲狀腺腫物，Ⅰ類切口,均用藥7天 ” R1：NS 100ml ” 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 頭孢米諾鈉2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉0.2g Vd 1/日 預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，用藥檔次過(guò) 高，聯(lián)合用藥更違反《規(guī)定》 預(yù)防用藥劑量應(yīng)為 1 克,1/12h 二種抗菌藥不應(yīng)在同一溶媒中, 分析

” 均為Ⅰ類切口,預(yù)防用藥擋次過(guò)高.” Ⅰ類切口在38號(hào)文件規(guī)定:用二代藥1~2天 ” 本例用三,四代藥,且用7天 ” 聯(lián)合用藥的抗菌譜相當(dāng),屬重復(fù)用藥 ” 若為重大手術(shù),可用三代加抗G-或抗厭氧 ” 預(yù)防用藥:頭孢米諾1克即可;左克1/日即可 ” 二種抗菌藥不能在同一溶媒中 糾紛病例

” 5、女3.5歲T39 攝氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉發(fā)紅。

” 血象：WBC為10.65*109/L，N 為92%。” R：頭孢克肟顆粒50毫克 2/日 小兒感冒沖劑1 包3/日 美林1 瓶 必要時(shí)6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷搶救 分析

” 診斷：正確 ” 處方：無(wú)過(guò)錯(cuò) ” 用藥注意事項(xiàng)：無(wú)交待

” 用藥劑量和時(shí)間：有誤而延誤病情 ” 用序貫療法為佳： ” 小兒的依從性決定療效： 小兒使用抗菌藥

” 劑量計(jì)算以體重為主：年齡、身高為參考 ” 計(jì)算量的上限：如150~200 毫克 ” 首劑量加倍：口服或靜滴

” 選藥以青霉素類和頭孢二代為主：盡量采 用毒性較低的藥

” 盡量以完整劑型服用：分散片，顆粒劑注 意藥物的溶解

五、溶媒選擇不當(dāng)

” 1、男、21歲、陰囊外傷 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素類的溶媒一般為NS, 但哌拉西林和磺芐西林 的溶媒應(yīng)為5%GS.分析

” 給藥第二天病人出現(xiàn)紅色斑疹。用賽庚定 對(duì)癥處理未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，第四天會(huì)診，給予仙 特敏，爐甘石洗劑，也未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且進(jìn)一 步加重：全身布滿紅斑性皮炎（部分有抓 癢痕跡），增服強(qiáng)的松仍未見(jiàn)效。第7 天藥 學(xué)會(huì)診，建議：更換溶媒為5%GS，并靜推 10%葡萄糖酸鈣10ml，1/日，連推二天后 好轉(zhuǎn)。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹

” 本品首選溶媒為5%GS，用NS溶解后須在1 小 時(shí)內(nèi)輸入完畢，” 青霉素類用NS作溶媒（除哌拉和磺芐西林用 5%GS），否則會(huì)加速青霉素的分解和分子重 排，引起過(guò)敏性休克

” 3、肌苷氯化鈉十頭孢地尼

” 肌苷氯化鈉十頭孢地嗪（頭孢泊肟酯）” 肌苷氯化鈉十頭孢米諾 ” 肌苷氯化鈉十氟羅沙星（左克）

” 以上由于溶媒選擇錯(cuò)誤，造成抗菌藥物分解，均引起嚴(yán)重ADR：剝脫性皮炎，中毒性休克，低血壓性休克，精神癥狀，神經(jīng)頭痛，抽筋，肌纖維溶解，關(guān)節(jié)疼痛，胸悶心慌心悸等 ” 4、轉(zhuǎn)化糖十頭孢地嗪

” 溶解備用2 小時(shí)以上，滴注不足5 分鐘，出 現(xiàn)過(guò)敏性休克

” 溶媒選擇錯(cuò)誤，頭孢地嗪分解的產(chǎn)物引起 的過(guò)敏性休克

” 5、10%GS100ml十頭孢地嗪2g十RI 4U ” 頭孢地嗪的溶媒應(yīng)為5%GS 或NS，用 10%GS作為溶媒只有在危重需補(bǔ)糖時(shí)用 ” 若是糖尿病人，不應(yīng)用10%GS，若不是糖 尿病人，不應(yīng)加RI，” 抗菌藥物單獨(dú)使用，不能加第二種藥物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依諾沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 鐘后呼吸驟停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清開(kāi)靈：過(guò)敏性休克 甚至死亡

” 頭孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分鐘后出現(xiàn) 低血壓性休克

” 谷氨酸諾氟沙星VD接丹參川芎嗪：5 分鐘 后出現(xiàn)過(guò)敏性休克

七、對(duì)策

” 醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立以人為本，個(gè)體化給藥的 現(xiàn)代醫(yī)療思路

” 推行藥物流行病學(xué)的研究減少藥源性疾病 ” 重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的開(kāi)展與推廣 ” 加強(qiáng)ADR的監(jiān)測(cè)，保證安全用藥 ” 加強(qiáng)醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓(xùn) ” 規(guī)范合理用藥制度和必要的約束 ” 加強(qiáng)處方（醫(yī)囑）的審查力度

” 充分發(fā)揮臨床藥師在防范不合理用藥中的 作用

” 參與查房, 開(kāi)方, 監(jiān)督規(guī)范執(zhí)行, 檢查療效與 ADR,為調(diào)整治療方案提供依據(jù) ” 執(zhí)行醫(yī)藥分開(kāi)，藥品與利益脫鉤 ” 醫(yī)藥代表不準(zhǔn)直接進(jìn)臨床科：由藥學(xué)部（科）統(tǒng)一組織學(xué)習(xí)，” 必要的獎(jiǎng)懲與資格： ” 規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)的各項(xiàng)操作： ” 開(kāi)方規(guī)范：指南和說(shuō)明書 ” 操作規(guī)范：無(wú)菌（換藥和輸液），檢查（效期和裂瓶松口），及時(shí)（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌藥和中草藥注射液溶解后不能加其他 藥物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶靜滴 ” 其他：裸藥，碰撞，見(jiàn)光，保存 合理用藥原則 ” 正確的病人 ” 正確的藥品 ” 正確的劑量 ” 正確的給藥途徑 ” 正確的操作 謝謝

請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)、專家指正