第一篇：不合理用藥 個案解析

合理用藥個案解析

高血壓患者如何合理用藥

核心提示：患者高血壓10余年，由于早期未經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范治療，致使心臟結(jié)構(gòu)和功能都受到了嚴重損害。如果早期規(guī)范治療，心臟并發(fā)癥是完全可以避免的。老年單純收縮期高血壓優(yōu)選鈣拮抗劑(拜心同、伲福達、絡活喜等)和/或轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利、貝那普利、培哚普利、福辛普利等)。慎用噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪、氯噻酮等)，若臨床必需連續(xù)使用該藥時，應注意密切監(jiān)測血清鉀、鈉、氯、血糖、血脂等，以免發(fā)生藥物不良反應。

王X X，男性，68歲。高血壓10多年了，早年未曾注意，因無何不適也未曾用藥。近4-5年來，有時感到頭昏、頭痛，去門診部檢測血壓150-160/80-85毫米汞柱，間斷性服用過尼群地平或“北京降壓零號”，血壓正常了，就停服降壓藥。每年平均有2-3個月服用降壓藥，大部分時間不服藥，也不經(jīng)常檢測血壓，服藥完全是“憑著感覺走”。

一年前，經(jīng)醫(yī)生檢查血壓166/78毫米汞柱。心率86次/分，偶聞及早搏。雙下肢有輕度水腫。心電圖顯示，左心室電壓高，V3-V5 S-T段水平下降0.1mv，T波輕微倒置，呈慢性冠狀動脈供血不足，偶見室性早搏。超聲心動圖顯示, 左心室肥厚，收縮及舒張功能均有輕度減退。血脂、血糖正常。

近3個月來，因血壓常在150-170/74-84毫米汞柱，醫(yī)生給予伲福達30毫克，每日1次；雙氫克尿噻12.5毫克，每日1次；倍他樂克25毫克，每日2次；復方丹參滴丸每次15粒，每日2次。自服用上述藥物后，血壓基本維持在120-130/70-80毫米汞柱。心率70次/分左右。兩周前，因著涼感冒，流涕鼻塞、打噴嚏、食欲不佳，體溫正常。近10幾天來，上半層樓，即感心悸氣喘，兩腿乏力，再也走不動了，需要坐在臺階上休息幾分鐘，才能免強爬上2層樓回到家中。為此，患者盡量減少下樓外出活動的機會，使他的生活質(zhì)量明顯下降。

一周前，去醫(yī)院門診檢查，血壓126/72毫米汞柱，心率66次/分，可聞及早搏3-5次/分，心電圖、超聲心動圖顯示，與一年前大致相同。肝、腎功能正常。血脂正常。空腹血糖6.0毫摩/升，歺后2小時血糖12.6毫摩/升。血清鉀3.2毫摩/升，血清鈉140毫摩/升。

臨床診斷：1.原發(fā)性高血壓 二級 高危

2.冠心病

3.糖尿病待除外

專家點評：

1.從本病歷分析，應吸取重要的經(jīng)驗教訓是，患者為原發(fā)性高血壓，病史己有10余年，但長期以來，未經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范化治療，服用降壓藥斷斷續(xù)續(xù)，完全跟著感覺走。為此，患者付出了沉重的健康代價，這就是發(fā)生了高血壓心臟病和冠心病，心臟的結(jié)構(gòu)和功能受到了嚴重的損害，這種損害往往是不可逆的。如果早期進行系統(tǒng)規(guī)范的高血壓治療，這種心臟損害是完全可以預防或延緩的。建議今后必須在醫(yī)生的指導下，堅持服用降壓藥治療，不要隨意停藥。此外，還應注意低鹽飲食，每日食鹽不應超過6克。適當運動。充足睡眠，心理情緒調(diào)整到最佳狀態(tài)。建議自備一臺電子血壓計，每天測3次血壓(早、中、晚)，養(yǎng)成習慣，將血壓全天候地保持在達標范圍(130/80毫米汞柱以下)之內(nèi)，這對保護心、腦、腎及眼底等重要靶器官避免再受損害是至關(guān)重要的。

2.降壓藥須作適當調(diào)整。由于患者已有高血壓心臟病，左心室肥厚，心臟功能也有一定減退，應首選對心臟有保護作用的降壓藥，建議服用血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑，貝那普利5毫克，每日1次。其余降壓藥伲福達和倍他樂克暫時不動，按原劑量服用，密切觀察血壓變化。以后，根據(jù)病情再逐漸調(diào)整。原則是以最少的藥物品種，最小的劑量，既避免藥物不良反應，又必須將血壓控制在正常范圍之內(nèi)。

3.考慮到患者血鉀偏低，歺后2小時血糖亦不正常，可能與應用雙氫克尿噻藥物不良反應有關(guān)，須立即停用。全身乏力，早搏增多，可能與血清鉀偏低有關(guān)，建議服用門冬氨酸鉀鎂口服液10毫升，每日3次。適當多吃些含鉀高的食物，如海產(chǎn)品魚蝦、紫菜、瘦肉、青菜、蘑菇、水果、豆類、香蕉等。1-2周后復查血清鉀、鈉、氯及心電圖。

4.歺后2小時血糖己超過了糖尿病診斷的標準，建議復查標準的葡萄糖耐量試驗。若仍符合診斷標準，則糖尿病的診斷即可成立。應考慮先服用阿卡波糖50毫克，每日3次。并應嚴格控制飲食，適當增加運動。患者體重指數(shù)[體重(公斤)/身高(米)2]為28屬肥胖體型，應逐漸將體重指數(shù)降至24以下。建議購置一臺電子測糖儀，每周自測1-2次血糖，尤其注意監(jiān)測歺后2小時血糖，應將其控制在8毫摩/升左右為宜。

5.復方丹參滴丸已服3月余，使用該藥缺乏可信的循證醫(yī)學證據(jù)，建議停用?？梢愿挠冒莅⑺酒チ帜c溶片100毫克，每日1次。該藥有大量的循證醫(yī)學證據(jù)證明，對高危人群進行心腦血管病的一、二級預防其效果是顯著的。

濫用抗菌藥物其患無窮

核心提示：該例是甲狀腺腺瘤切除手術(shù)，屬于Ⅰ類清潔切口手術(shù)。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定，此類手術(shù)在圍手術(shù)期通常無需使用預防性抗菌藥物。但該例不適當?shù)剡x用了適應證不強、高檔價昂的第三代頭孢菌素，且超時應用，引發(fā)了“抗生素相關(guān)性腹瀉”，屬典型的濫用和過度應用抗菌藥物的案例。濫用抗菌藥物危害無窮，一是浪費了大量衛(wèi)生資源；二是損害了患者的健康；三是惡化了醫(yī)療環(huán)境，導致大量耐藥細菌的產(chǎn)生，大大降低了抗菌藥物的效果，增加了醫(yī)療救治的困難，直接威脅著病人生命的安全。

患者李××，女性，62歲。右側(cè)頸部甲狀腺結(jié)節(jié)半年余，開始無何不適。近兩周來，有增大趨勢并有脹痛。觸及呈卵園形，單個結(jié)節(jié)約1.5×1.5×2.0cm3，質(zhì)地較硬，表靣光滑，邊界清楚，隨吞咽上下活動，微壓痛。核素掃描為“溫結(jié)節(jié)”。甲狀腺吸收131碘率正常。B超顯示囊性腫物，血流不豐富，腺瘤可能性大。甲狀腺功能五項檢驗正常。臨床診斷：甲狀腺腺瘤

患者擔心癌變要求手術(shù)治療。

于2008年3月26日在頸叢阻滯麻醉下行腺瘤摘除術(shù)，包膜完整，與周圍組織無粘連，冰凍切片報告為甲狀腺腺瘤。手術(shù)過程順利。手術(shù)一周后拆線，切口一期愈合。

術(shù)前一天，考慮到患者年老，身體虛弱消瘦(身高1.6米，體重45公斤)，為預防感染，給予頭孢唑肟鈉1.0靜脈滴注，每日1次。用至術(shù)后第3天，發(fā)生腹瀉，每天4-5次，稀水樣大便，醫(yī)生認為是腸炎，又加服黃連素0.3，每日3次，腹瀉未見好轉(zhuǎn)。大便常規(guī)檢驗，末見異常。請消化內(nèi)科會診，認為是抗生素相關(guān)性腹瀉，建議停用所有抗菌藥物，服用消化道粘膜保護劑，蒙脫石(思密達)每次3克，每日3次。次日腹瀉停止。一周后痊愈出院。專家點評

1.本例甲狀腺瘤切除屬于Ⅰ類清潔切口手術(shù)。依據(jù)衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，通常無需使用預防性抗菌藥物。對于高危人群，即使使用應在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)給藥，一般預防用藥不超過24小時。該例手術(shù)前后共用了5天，顯然是超時應用。

2.該例為頸部手術(shù)切口，繼發(fā)感染主要致病菌應是金黃色葡萄球菌和鏈球菌，須首先選用第一代頭孢菌素如頭孢唑啉鈉、頭孢拉定等比較對證。而本例卻選用了更廣譜、更昂貴的第三代頭孢菌素，該藥對革蘭陰性腸道桿菌抗菌作用更強，而對革蘭陽性金黃色葡萄球菌、鏈球菌作用反而不及第一代頭孢菌素。顯然該例在選用抗菌藥物方面存在著針對性不強，而預防用藥級別過高，經(jīng)濟/效益比不合理的現(xiàn)象。

3.由于該例不適當?shù)剡x用了對革蘭陰性腸道細菌具有強力殺菌作用的頭孢三代頭孢唑肟鈉，致使腸道菌群紊亂，助長了腸道厭氧菌過度繁殖，這就是引起腹瀉的重要病因，近代醫(yī)學稱為“抗生素相關(guān)性腹瀉”。出現(xiàn)這種病情時，首先應停用所有的抗菌藥物，再加以對癥處理，即可自愈。必要時可以加服萬古霉素治療。該例誤判為腸炎，再加服黃連素，無疑，等于火上澆油。若此病處理不當，可引起“偽膜性腸炎”，老年人病死率可達50％以上，后果非常嚴重。因此，抗菌藥物不得濫用，必須嚴格掌握適應證，同時還應大力宣傳衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》的精神，并嚴格規(guī)范實施。

第二篇：淺談醫(yī)院不合理用藥

淺談醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)象和干預

【摘要】 不合理用藥是一個世界性的課題和難題,據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。合理用藥的概念是安全、有效、適當、經(jīng)濟凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥。對不合理用藥的現(xiàn)象如不干預,任其蔓延,則會延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費資源醫(yī)藥,干擾或影響社會安定和和諧。

【關(guān)鍵詞】 不合理用藥現(xiàn)象 對不合理用藥的干預

不合理用藥是一個世界性的課題和難題,據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用藥,而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當嚴重,不合理用藥占用藥者的12%至32%。按照美國藥物不良反應致死占社會人口的1/2200計算,我國每年藥物不良反應致死人數(shù)達50余萬人[1]。

合理用藥的概念是安全、有效、適當、經(jīng)濟凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥。

醫(yī)院常見不合理用藥現(xiàn)象有

1.外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用欠規(guī)范問題。

表現(xiàn)在不執(zhí)行《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》,沒有指針隨意使用抗菌素作為圍手術(shù)期預防用藥如:美羅西林鈉、奈夫西林鈉、夫西地酸鈉、林可霉素、氟羅沙星。

2.不合理選用溶媒。

2.1 血塞通、丹參注射液選用0.9%氯化鈉注射液稀釋或5%氯化鈉葡萄糖注射液稀釋作溶媒,由于鹽析作用,不溶性微粒增加,使不良反應增加。

2.2 呋塞米注射液選用10%葡萄糖注射液稀釋, 呋塞米為堿性的鈉鹽注射,堿性較高,因葡萄糖注射液PH低于4時可與呋塞米產(chǎn)生沉淀。只能用氯化鈉注射液稀釋。

2.3 10%氯化鉀注射液選用氯化鈉注射液稀釋,靜脈補鉀同時滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖注射液會降低鉀的作用,故需迅速糾正低血鉀時應以5%葡萄糖注射液稀釋。3.存在配伍禁忌藥物合用。

3.1維生素C與維生素K1注射液同瓶靜滴。維生素C具有較強的還原性,與醌類藥維生素K1混合后可以發(fā)生氧化還原反映,維生素K1可被維生素C破壞而失效。

3.2維生素C與慶大霉素同用,可抑制慶大霉素的抗菌活性。

3.3 消旋山崀宕堿片與甲氧氯普胺片同時口服,消旋山崀宕堿屬于胃動力抑制藥,甲氧氯普胺屬于胃動力促進藥,二者聯(lián)用呈拮抗作用。

4.重復用藥現(xiàn)象。

4.1 胃舒平與顛茄合用,胃舒平是含有顛茄的復方制劑,合用沒有必要。

4.2 牛黃解毒片與黃連上清丸合用,這兩種都屬于清熱瀉火類藥,均含大黃成分,合用后容易造成腹瀉、惡心。

4.3 強力銀翹片與速效傷風膠囊合用,這兩種藥屬于治療傷風感冒藥,分別含有撲熱息痛成分,合用后劑量加大,容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害

4.4同一時段內(nèi)聯(lián)用幾種適應癥近似的中成藥口服藥、西藥、中成藥注射液,且使用劑量超過說明書規(guī)定要求,存在嚴重的安全隱患。如:腰椎間盤突出癥用藥,通滯蘇潤江膠囊+血塞通膠囊+右旋酮洛芬氨丁三醇片+七葉皂苷注射液。

5.用藥不考慮毒付作用對患者的其他疾患的影響。如,腰椎間盤突出癥 ,自訴有胃潰瘍,醫(yī)生用藥“奈普生”口服,導致胃潰瘍加重。如改用“雙氯芬酸鈉腸溶片”,就可以減少對胃部的刺激。

綜上所述,不合理用藥的現(xiàn)象是普遍存在的,怎樣對這種不合理用藥進行干預呢?不合理用藥的干預,又稱合理用藥管理,即通過制定、執(zhí)行藥事法律法規(guī),推行合理用藥指南或規(guī)定,實施干預計劃和措施,批判、抵制和干涉不合理用藥心里和行為,建立合理用藥的秩序和規(guī)范,達到藥物治療的目的。對不合理用藥進行干預我認為醫(yī)院應該做好以下的工作: 1.應建立健全藥事管理組織系統(tǒng)并建立完善的工作制度和程序。

1.1 建立藥品品種遴選原則、制度,制定基本用藥目錄,對新申請品種進行安全性評估。

1.2 定期開展合理用藥講座、學習班、研討會。教育醫(yī)生和藥劑師合理使用藥,加強所有醫(yī)務人員對常見病的正確診斷和處理的培訓。1.3 建立激勵機制,獎勵合理用藥科室、醫(yī)務人員,推廣他們的經(jīng)驗。

2.建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。

2.1 建立由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學部門共同負責的處方點評制度并有效開展工作,對不合理用藥處方進行討論分析公示。

2.2查閱門診和住院病人用藥情況分析,檢查圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況的監(jiān)測管理等工作。

3.制定藥品處方集,規(guī)范醫(yī)院用藥。

4.建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。對藥品使用總金額和數(shù)量排名前10位進行分析,是否超常規(guī),是否合理,定期公示結(jié)果,指導醫(yī)師用藥。

5.加強醫(yī)德醫(yī)風教育 藥品營銷人員為了促銷藥品,給醫(yī)生提供銷藥提成,有的醫(yī)生在金錢面前,忘記了做醫(yī)生的本分和責任,亂用藥、大劑量用藥,使用高價藥,為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此,醫(yī)院管理者應加大醫(yī)德醫(yī)風再教育的力度,使醫(yī)務人員樹立一切為病人,全心全意為病人的服務理念。在為病人治病的過程中,科學地、實事求是地合理使用藥品。

6.與臨床科室加強溝通,促進合理用藥。藥學科學的迅速發(fā)展,大量新藥的面市,藥師需要不斷更新知識,將藥學信息收集、整理,通過藥訊、不良反應簡報等提供臨床人員參考,為提高醫(yī)療水平和促進合理用藥提供有力的保證。

不合理用藥的情況是由多種原因造成的,對不合理用藥的現(xiàn)象如不干預,任其蔓延,則會延誤患者的治療,損害患者的健康,威脅患者的生命,浪費資源醫(yī)藥,干擾或影響社會安定和和諧,關(guān)注合理用藥,促進合理用藥是廣大醫(yī)藥學工作者的義務和責任。藥學人員應積極主動地投身于臨床用藥過程,杜絕和減少藥源性疾病,提高醫(yī)療質(zhì)量,使患者以最低的醫(yī)療費用獲得最佳藥療效果,確保合理用藥,安全用藥、放心用藥,提高藥物治療質(zhì)量。

參 考 文 獻

[1]唐鏡波教授.醫(yī)院不合理用藥年“殺”50萬人.東北新聞網(wǎng) 2003-12-30.吳方建.合理用藥現(xiàn)象與干預 中國藥師 2009.3 314-316.臨床診療叢書[藥劑科手冊]2008.212.臨床診療叢書[藥劑科手冊]2008.211.臨床診療叢書[藥劑科手冊]2008.211.吳方建.合理用藥現(xiàn)象與干預 中國藥師 2009.3 314-316.

第三篇：不合理用藥分析

不合理用藥分析 給藥間隔時間不當實例

0.9%生理鹽水100 ml+青霉素G640 萬U或頭孢噻肟鈉3 g，靜脈點滴，1 次/d。β內(nèi)酰胺類抗生素由于療效好、安全可靠、不良反應少，是我院臨床上應用最廣泛的藥物，其藥效屬于時間依賴性，對于青霉素類而言，其半衰期<1 h，應在24 h內(nèi)給常規(guī)量2～4 次，而頭孢噻肟鈉半衰期為1～2 h，一般24 h內(nèi)也要給予2～3 次常規(guī)量，1 次/d靜脈點滴給藥不可取。因此，醫(yī)生用藥需要參考藥物的半衰期，嚴格按推薦的時間間隔或次數(shù)給藥，才能保證血藥濃度達到或超過最小抑菌濃度（MIC）持續(xù)的時間，有利于殺菌，否則達不到治療目的，導致細菌產(chǎn)生耐藥性。

劑量不合理

存在劑量偏大和療程不足。如某患兒，6 個月，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉針每次1 g，qd，靜脈注射。另一患兒，6 歲，給予阿奇霉素分散片0.5 g，qd，口服。以上用藥劑量均偏大，易產(chǎn)生不良反應，且增加患者經(jīng)濟負擔；發(fā)現(xiàn)8 張靜脈滴注抗生素1 d即停藥的處方，11 張靜脈滴注抗生素2 d即停藥的處方（均無不良反應發(fā)生）。療程不足，血藥濃度過低，既起不到抗菌作用，又易引起細菌耐藥。

用藥與診斷不符

感冒、急性上呼吸道感染常規(guī)應用抗菌藥物與抗病毒植物藥。腹瀉靜脈輸注第三代頭孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，只需對癥治療，只有少數(shù)患者為細菌性感染或在病毒感染的基礎上繼發(fā)細菌感染，此時才予以抗菌治療[1]。非感染性腹瀉應用抗菌藥物沒有任何效果，反而會使腹瀉加劇。一般認為頭孢菌素不論以何種方式（口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注）進入機體后，均抑制腸道正常菌群致菌群失調(diào)，并損傷腸黏膜屏障，使正常的腸細胞吸收分泌功能破壞，致腸細胞的分泌功能亢進，從而使腹瀉加劇。第三代頭孢菌素所致抗生素相關(guān)性腹瀉的腹瀉程度重于第一代[2]。

配伍不當

實例1：青霉素G鈉+地塞米松青霉素類在近中性（pH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，在高溫、酸堿、氧化劑、還原劑、金屬元素等的介導下容易分解變質(zhì)。地塞米松磷酸鈉注射液呈弱堿性，使得青霉素G鈉失活，降低其療效，兩者不可混合滴注。實例2：環(huán)丙沙星注射液+青霉素G環(huán)丙沙星與青霉素G鈉同時滴注，在1 h內(nèi)會產(chǎn)生沉淀[3]，由于這兩種藥物配伍后相互作用，物理化學性質(zhì)發(fā)生變化，而影響療效，易引起輸液反應。如臨床需要聯(lián)用，正確的方法是兩藥給藥間隔1 h以上，并且給予第二種藥物時，宜使用空白輸液沖洗給藥通道。另外，有些處方出現(xiàn)殺菌劑+抑菌劑的情況，如青霉素G鈉+丁胺卡那，二者呈藥理性拮抗，合用可導致抗菌活性減弱。廣譜抗生素聯(lián)用

出現(xiàn)這類問題的處方很少，偶爾也會出現(xiàn)諸如頭孢拉定+左氧氟沙星，頭孢噻肟鈉+環(huán)丙沙星的情況。頭孢菌素類與喹諾酮類都是廣譜抗生素，兩者聯(lián)用可增加細菌耐藥性和二重感染的發(fā)生率，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式，臨床醫(yī)生應值得重視。

抗生素使用率較高

資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%。張莉莉等調(diào)查某醫(yī)院2007年單日住院患者抗生素使用率為43.1%。本次調(diào)查結(jié)果顯示抗生素使用率達71.5%，且不合理用藥占24.9%，提示目前臨床醫(yī)生對抗生素的使用仍存在隨意和過濫的現(xiàn)象，相當一部分屬于無指征用藥，如中毒、心力衰竭等無感染征象和無創(chuàng)檢查者使用抗生素預防感染。此外，術(shù)后預防用藥較多，外科手術(shù)后是否預防用藥是根據(jù)手術(shù)野有無污染可能決定是否預防使用抗生素。衛(wèi)生部《抗菌藥臨床運用指導原則》明確指出，若手術(shù)野無污染通常不需要預防使用抗生素。故醫(yī)生必須嚴格掌握預防用藥的指征，不能以使用抗生素來避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染或替代嚴格的消毒技術(shù)及精細的無菌操作，如此勢必使醫(yī)院內(nèi)感染的機會增加，使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加病人經(jīng)濟負擔。

不合理使用抗生素的原因

1.過分依賴抗生素：臨床醫(yī)師對抗生素存在不切實際的期望，無適應證及適應證不明確用藥的現(xiàn)象較為普遍，幾乎所有發(fā)熱患者均使用抗生素治療，將抗生素當作一種萬能藥使用，以求心理上的安全感。

2.選擇抗生素缺乏病原學依據(jù)：選擇抗生素原則上臨床應根據(jù)患者的實際病情、感染的病原體、藥物敏感試驗及藥物的抗菌譜綜合考慮，由于我院實驗室條件有限，細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗常需時間較長，且價格較貴，使許多病人不愿接受藥敏檢測，多憑醫(yī)師的經(jīng)驗選擇抗生素。本調(diào)查結(jié)果顯示，11.4%的患者首次治療性用藥未做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗。

3.習慣經(jīng)驗性用藥：臨床醫(yī)生習慣從經(jīng)驗出發(fā)用藥，導致盲目用藥現(xiàn)象非常普遍，包括劑量過大、頻繁換藥、療程過長等，本組有以上情況者占19.0%。由于未做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，感染菌不明確，故多使用廣譜抗菌藥，以第3代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、廣譜大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、第3代氟喹諾酮類應用最多。

4.其他因素：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床存在患者或家屬點名用藥的現(xiàn)象，在一定程度上干擾了臨床醫(yī)師的用藥選擇。另外個別醫(yī)生或科室追求經(jīng)濟利益而超范圍、超劑量的使用抗生素等有悖醫(yī)德的現(xiàn)象。

減少不合理用藥的對策

1.遵循抗生素用藥原則：臨床選用抗生素時應遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄、老一代的抗生素，減少不必要的抗生素聯(lián)合應用。

2.明確藥物適應證：合理使用抗生素首先要有明確的適應證，必須是細菌性感染且有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷，進行病原學檢查，根據(jù)細菌藥敏譜選用細菌敏感度高的藥物，還應考慮細菌的耐藥性。

3.盡量避免聯(lián)合應用抗生素：通常的原則是：病原體未明確的嚴重感染；已應用或考慮應用單一抗菌藥物難以控制的感染；機體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染，如心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；慢性難愈的感染，病程較長，病灶不易清除，長期抗菌藥物治療，細菌可能產(chǎn)生耐藥者；為減少藥物不良反應。聯(lián)合用藥時可將各藥劑量適當減少。

4.掌握合理的給藥方法：預防性用藥要做到有指征、有針對性，同時給藥方式、劑量及療程要合理，注意藥物的配伍，避免頻繁換藥。根據(jù)不同的感染決定用藥療程，使血藥濃度達到有效的抑菌水平。

5.加強臨床藥學指導和病原學監(jiān)測：臨床藥師應參加臨床查房、會診及病例討論，協(xié)助醫(yī)護人員合理使用抗生素，及時發(fā)現(xiàn)不良處方和醫(yī)囑，并予以糾正。進一步改善細菌實驗室的條件和提高病原學檢測水平，發(fā)展快速檢驗技術(shù)，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。同時要加強對抗生素監(jiān)管，制訂院內(nèi)抗生素應用細則，使抗生素的應用更加合理。

第四篇：淺談臨床不合理用藥

如何減少雙硫侖樣反應的危害？

藥學部：陳瓊

2017.2.22 雙硫侖樣反應是指在服用一些藥物后若飲酒，會發(fā)生面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等嚴重不適反應。

其作用機制在于——雙硫侖分子與乙醇聯(lián)用時可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導致體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生一系列反應。

一、如何避免雙硫侖反應？

（一）哪些藥物可導致雙硫侖樣反應？

1.頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢克洛等。其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感。如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應。

理論上說，頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團，在應用期間飲酒不會引起雙硫侖樣反應。但是有報道稱頭孢曲松、頭孢他啶也可引起雙硫侖樣反應。

2.硝咪唑類藥物如甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。

3.其他抗菌藥如呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、磺胺類（磺胺甲惡唑）等。

（二）飲酒多久后可以用頭孢類抗菌藥物？

據(jù)相關(guān)文獻報道，頭孢類抗菌藥物致雙硫侖樣反應與飲酒可達 99% 的密切相關(guān)。由于個體差異存在，每個人酒精消除時間不同，但飲酒時間與用藥時間的間隔越長，雙硫侖樣反應的發(fā)生率就越低。

一項調(diào)查分析顯示：24例用藥前飲酒的患者中共有17例發(fā)生雙硫侖樣反應，發(fā)生率為70.90%，其中62.50% 發(fā)生在用藥前3天內(nèi)有飲酒史者，在用藥前第4天和第5 天有飲酒史的僅各發(fā)生1例，用藥前第6天以前有飲酒史的未再有雙硫侖樣反應發(fā)生的病例。

在用藥后22例飲酒的患者中，發(fā)生率為68.20%，其中54.6%發(fā)生在用藥后3天之內(nèi)飲酒的患者，在用藥后第4-6天飲酒的患者中共發(fā)生3例。發(fā)生率為13.70%，用藥后第7天及其以后飲酒者未再發(fā)生雙硫侖樣反應。

以上調(diào)查結(jié)果顯示本組雙硫侖樣反應均集中發(fā)生在用藥前、后3天內(nèi)有飲酒史的患者。因此，為防止雙硫侖樣反應，對所有應用頭孢類抗菌藥物的患者應常規(guī)詢問是否有藥物過敏史、酒精過敏史和近期飲酒史，如患者在用藥前7天有飲酒史，應禁用該類藥；對應用頭孢類抗菌藥物的患者，應當囑其在停藥后禁酒時間不能少于7天，一旦發(fā)生雙硫侖樣反應，應立即停藥并積極采取相應措施治療。

二、如何應對雙硫侖反應？

一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應，應及時停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對癥治療。

治療上可洗胃排除胃內(nèi)乙醇，減少乙醇吸收，靜注地塞米松或肌注納洛酮等對癥處理；同時靜脈輸注葡萄糖液、維生素C等進行護肝治療，促進乙醇代謝和排泄，糾正可能酒后出現(xiàn)的低血糖。心絞痛患者需改善冠脈循環(huán)，血壓下降者可應用升壓藥，數(shù)小時內(nèi)可緩解。

患者就診后邊搶救邊詢問病史，立即使患者取平臥位、吸氧、測生命體征并記錄。對休克的患者迅速建立靜脈通路，快速補充晶體液，必要時給予多巴胺等升壓藥，積極治療以縮短低血壓期。

對原有心腦血管疾病患者同時給予心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律的變化。對確診為雙硫侖樣反應的患者也應作心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查，以排除多種疾病共存而延誤治療。

因起病突然，癥狀明顯，患者及家屬均有緊張、恐懼心理。應對患者及家屬做好心理疏導工作，向其說明病因，使其能積極配合治療及護理，一般4-12h癥狀逐漸緩解。

除上述常見的能引起雙硫侖樣反應的抗菌藥物外，另有一些類雙硫侖樣反應的罕見報道，如喹諾酮類、紅霉素等。

總之，酒后用藥，藥后飲酒都可能對藥效產(chǎn)生較大影響，臨床工作中除了積極預防雙硫侖反應，更關(guān)鍵的是要意識到這種情況發(fā)生的可能性，減少誤診。

第五篇：用藥指導 ▎解熱鎮(zhèn)痛藥不合理用藥處方解析

用藥指導 ▎解熱鎮(zhèn)痛藥不合理用藥處方解析

解熱鎮(zhèn)痛藥中以阿司匹林、對乙酰氨基酚、氨基比林、雙氯芬酸等解熱作用較好；對炎癥導致的疼痛，以吲哚美辛、雙氯芬酸、氯芬那酸較好；對抗風濕，以阿司匹林、氨基比林、吲哚美辛較強。另外，解熱鎮(zhèn)痛藥常與抗組胺藥、中樞鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)咳藥、抗病毒藥等組成復方制劑，用于感冒的對癥治療。解熱鎮(zhèn)痛藥還具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，對慢性鈍痛如牙痛、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛及月經(jīng)痛等有較好的鎮(zhèn)痛效果，而對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的絞痛幾乎無效。為避免解熱鎮(zhèn)痛藥對胃腸道的刺激，應在餐后服藥，不宜空腹服藥。高齡、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不全、血小板減少癥、有出血傾向、消化性潰瘍以及有上消化道出血和(或)穿孔病史的患者，應慎用或禁用本類藥物。對有特異性體質(zhì)者，使用后可能發(fā)生皮疹、血管性水腫、哮喘等反應，應當慎用。如患者對解熱鎮(zhèn)痛藥或其中成分之一有過敏史時，不宜再使用其他同類解熱鎮(zhèn)痛藥，因為這類藥物中大多數(shù)之間有交叉過敏反應。

與地塞米松合用例1：患者，男，37歲。因“雙膝關(guān)節(jié)痛5周”就診。診斷：風濕性關(guān)節(jié)炎。處方：吲哚美辛片25 mg，3次/d，口服；地塞米松片0.75 mg，3次/d，口服。解析兩藥合用可加強對消化道的刺激作用。地塞米松能促進蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃與十二指腸黏膜組織對胃酸的抵抗力，阻礙組織修復，使?jié)冇线t緩，對活動性潰瘍病患者忌用。吲哚美辛的解熱消炎作用較強，但胃腸道不良反應較多，易產(chǎn)生潰瘍，還能引起胃出血和穿孔，故兩藥合用，對胃的刺激作用相加。建議吲哚美辛不宜與地塞米松合用。與溴丙胺太林合用例2：患者，女，17歲。因“頭痛1周”就診。既往有“慢性胃炎”病史3個月。診斷：①緊張性頭痛；②慢性胃炎。處方：對乙酰氨基酚片0.5 g，3次/d，口服；溴丙胺太林片15 mg，3次/d，口服。解析對乙酰氨基酚為弱酸性藥物，在胃及腸液中大部分呈非離子型，而藥物吸收速度直接與胃排空速度有關(guān)；溴丙胺太林能延遲胃排空速度，使對乙酰氨基酚的吸收少而慢，血藥濃度低，達不到治療濃度，因此療效差。建議對乙酰氨基酚與溴丙胺太林不宜合用，可用硫糖鋁代替溴丙胺太林。與制酸藥合用例3：患者，女，46歲。因“雙膝關(guān)節(jié)痛3個月”就診。診斷：風濕性關(guān)節(jié)炎。處方：吲哚美辛片25 mg，3次/d，口服；氫氧化鋁凝膠20 mL，3次/d，口服。解析

吲哚美辛對胃腸道刺激發(fā)生率較高，合用氫氧化鋁凝膠，以保護胃壁。但氫氧化鋁凝膠呈堿性。吲哚美辛在堿性溶液中不穩(wěn)定，且能被氫氧化鋁凝膠吸附，使吲哚美辛吸收降低30％左右，而使血藥濃度及療效降低。其他制酸藥如三硅酸鎂、碳酸鈣與吲哚美辛可發(fā)生類似相互影響。建議

可先服吲哚美辛，隔2 h后再服氫氧化鋁凝膠。用法、用量有誤例4：患者，女，53歲。因“雙膝關(guān)節(jié)痛1個月”就診。診斷：風濕性關(guān)節(jié)炎。處方：布洛芬緩釋膠囊0.6 g，2次/d，口服。解析布洛芬緩釋膠囊的正確用法：成人，1粒(0.3 g/次)，2次/d，口服。過量服藥可出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸道潰瘍及出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、頭痛、頭暈、耳鳴、視力模糊、嗜睡。建議更正布洛芬緩釋膠囊劑量。例5：患者，女，31歲。因“雙肘關(guān)節(jié)痛2個月”就診。診斷：風濕性關(guān)節(jié)炎。處方：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊0.1g，3次/d，口服。解析雙氯芬酸鈉緩釋膠囊為緩釋制劑，1次/d即可達到有效血藥濃度，且不易發(fā)生蓄積中毒。根據(jù)藥動學原理，藥物劑量增加，并不能使藥物作用強度相應增加，只能增加毒副作用。緩釋制劑在臨床使用時仍按普通劑型的用法進行使用，可造成藥物體內(nèi)蓄積，引起毒性反應。建議更正雙氯芬酸鈉緩釋膠囊用法。例6：患者，男，41歲。因“雙膝關(guān)節(jié)痛2個月”就診。診斷：風濕性關(guān)節(jié)炎。處方：吡羅昔康片40 mg，2次/d，口服。解析吡羅昔康的半衰期為45 h，正常用法為1次/d，20 mg/次。服藥量＞20 mg/d時，胃潰瘍發(fā)生率明顯增高，嚴重的合并出血甚至穿孔。處方中2次/d，且劑量大，易引起毒性反應。建議更正吡羅昔康片的用法、用量。兒童發(fā)熱使用安乃近例7：患兒，男，2歲。2 d前出現(xiàn)鼻塞、流涕，伴發(fā)熱。查體：T 38.8℃；聽診：兩肺未聞及干濕啰音。血常規(guī)正常?；純簾o其他基礎疾病。診斷：急性上呼吸道感染。處方：安乃近滴鼻液3滴，4次/d，滴鼻。解析《中國0～5歲病因不明的發(fā)熱診治指南》中認為，安乃近可致中性粒細胞數(shù)目減少，不推薦兒童使用。而阿司匹林與對乙酰氨基酚和布洛芬相比較，其退熱效果相當，但阿司匹林會增加胃潰瘍和胃出血的風險，鑒于其對消化系統(tǒng)、肝腎功能的損害，所以不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應用。世界衛(wèi)生組織推薦使用的兒童退熱藥是對乙酰氨基酚和布洛芬。＞3個月兒童常用退熱劑的劑量為對乙酰氨基酚10～15 mg/kg(每次建議推薦使用對乙酰氨基酚。兒童使用美洛昔康例8：患兒，男，12歲。因“雙膝關(guān)節(jié)痛1個月”就診。診斷：風濕性關(guān)節(jié)炎。處方：美洛昔康片7.5 mg，1次/d，口服。解析美洛昔康為非甾體類抗炎藥，具有消炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。＜15歲兒童禁用。建議不宜應用美洛昔康，可選用貝諾酯。＞2種解熱鎮(zhèn)痛藥同時應用例9：患者，男，56歲。因“發(fā)熱、頭痛1 d”就診。T 39℃。診斷：上呼吸道感染。處方：酚氨咖敏片1片，3次/d，口服；去痛片2片，3次/d，口服。解析酚氨咖敏每片含對乙酰氨基酚0.15 g、氨基比林0.1 g、咖啡因30 mg、氯苯那敏2 mg；去痛片每片含氨基比林0.15 g、非那西丁0.15 g、咖啡因50 mg、苯巴比妥15 mg。兩藥都含氨基比林及咖啡因，作用類似，重復應用解熱鎮(zhèn)痛藥，導致用量太大，毒性增強。建議含有相同組成成分的復方制劑不宜合用。酚氨咖敏與去痛片不宜合用，任選一種即可。例10：患者，男，61歲。因“雙膝關(guān)節(jié)痛”1個月就診。診斷：風濕性關(guān)節(jié)炎。處方：貝諾酯膠囊1 g，3次/d，口服；雙氯芬酸片50 mg，3次/d，口服。解析貝諾酯與雙氯芬酸均為非甾體類抗炎藥，聯(lián)合使用明顯增加不良反應發(fā)生率。應避免非甾體抗炎類藥之間的聯(lián)合應用。建議貝諾酯與雙氯芬酸避免聯(lián)用，可單用貝諾酯膠囊。例11：患者，女，26歲，因“發(fā)熱、頭痛1 d”就診，T 39℃。診斷：上呼吸道感染。處方：復方氨林巴比妥注射液2 mL，肌內(nèi)注射；維C銀翹片2片，3次/d，口服；氯芬黃敏片2片，3次/d，口服。用藥約30 min后，患者出現(xiàn)大汗淋漓、頭暈、眼花等癥狀。解析復方氨林巴比妥注射液本身即為強效解熱鎮(zhèn)痛藥，而維C銀翹片含有對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏、維生素C，氯芬黃敏片含有雙氯芬酸鈉、馬來酸氯苯那敏、人工牛黃。3種藥合用作用過強，退熱過快，以致患者出汗過快過多、血容量急劇下降而出現(xiàn)虛脫。不能同時服用成分相似的多種抗感冒藥。建議不宜應用氯芬黃敏片。例12：患兒，男，7歲。因“發(fā)熱2 d”就診。診斷：上呼吸道感染。處方：貝諾酯片0.25 g，3次/d，口服；小兒氨酚黃那敏片2片，3次/d，口服；泰諾退熱口服糖漿10 mL，3次/d，口服。解析貝諾酯為對乙酰氨基酚與乙酰水楊酸的酯化產(chǎn)物；小兒氨酚黃那敏片每片含對乙酰氨基酚75 mg；泰諾退熱口服糖漿每2.5 mL含對乙?；?0 mg。對乙酰氨基酚劑量過大可引起肝臟損害，嚴重者可致昏迷甚至死亡。另外，對乙酰氨基酚1次推薦量為0.25～0.5 g，對于一個7歲兒童，此處方中的對乙酰氨基酚1次量明顯偏大。這主要是由于沒弄清復方制劑的成分及含量所致。建議可單用小兒氨酚黃那敏片。專家提示應用解熱鎮(zhèn)痛藥屬于對癥治療，并不能解除疾病的致病原因。鑒于發(fā)熱可作為疾病診斷的指標，而應用退熱藥后改變了體溫，可掩蓋病情，影響疾病診斷。因此，本類藥物僅適用于熱度很高或持續(xù)發(fā)熱時間較長的患者。另外，由于解熱鎮(zhèn)痛藥只對疼痛的癥狀有治療作用，既不能解除疼痛的致病原因，也不能防止疾病的發(fā)展和預防合并癥的發(fā)生，故不宜長期服用。