第一篇：醫(yī)保資料

題目：論述我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理改革過程以及未來改革趨勢(shì)。第一部分 我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概述

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的含義：醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指國家為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人籌集用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分，由用人單位和職工個(gè)人按——定比例共同繳納。2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的功能：

A、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的物質(zhì)基礎(chǔ)。

B、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金增強(qiáng)人們抵御疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。C、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集是合理負(fù)擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的需要。3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式： A、從籌集對(duì)象劃分：

政府全額負(fù)擔(dān)；政府和個(gè)人負(fù)擔(dān)；政府、雇主（或單位）和個(gè)人三方分擔(dān)；雇主（或單位）個(gè)人分擔(dān)；個(gè)人全額負(fù)

B、從基金的積累狀況劃分：統(tǒng)籌分?jǐn)偸剑M向平衡）——統(tǒng)籌分?jǐn)偸郊船F(xiàn)收現(xiàn)付式，主要以橫向收付平衡原則為依據(jù)，先測(cè)算出年內(nèi)需支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，然后以支定收，將這筆費(fèi)用按一定的提取比例分?jǐn)偟絽⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)的所有單位和個(gè)人，當(dāng)年提取，當(dāng)年支付。預(yù)提分?jǐn)偸剑v向平衡）——預(yù)提分?jǐn)偸礁鶕?jù)長(zhǎng)期收支平衡的原則確定費(fèi)率，即在預(yù)測(cè)未來若干年內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的需求基礎(chǔ)上，確定一個(gè)可以保證在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的收支平衡的總平均費(fèi)率，再分?jǐn)偟饺舾赡曛?，并?duì)已提取但尚未支付的保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地管理運(yùn)營(yíng)。部分積累式——部分積累式又稱混合式，即現(xiàn)收現(xiàn)付與預(yù)提分?jǐn)偸较嘟Y(jié)合。

4.我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要為：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理主要從這三方面分：

農(nóng)村：

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。縣級(jí)人民政府成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)。農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)療基金的收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利；成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)；審計(jì)部門定期對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行審計(jì)。城鎮(zhèn)：

傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度：公費(fèi)醫(yī)療主要由國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，勞保醫(yī)療基金一般由企業(yè)自行管理。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度：采用社會(huì)統(tǒng)籌（共濟(jì)基金）和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。將醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入單獨(dú)的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。

第二部分

我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問題日益顯現(xiàn)，如何保證醫(yī)保基金安全有效地運(yùn)行，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展所面臨的一個(gè)亟待解決的重要課題。

一、存在問題

（一）籌集不到位，選擇性投保、拖欠保費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重

1.參保率偏低，不繳保費(fèi)、拖欠保費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

社會(huì)上普遍對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的重要性認(rèn)識(shí)不足，用人單位基于自身利益，不對(duì)職工投保醫(yī)療保險(xiǎn)，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報(bào)職工實(shí)際工資的方式，壓低繳費(fèi)基數(shù)，少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.社會(huì)老齡化趨勢(shì)比較突出

自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實(shí)際來看，參保人員老齡化的速度明顯高于擴(kuò)面和基金增長(zhǎng)的速度，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)凸現(xiàn)；且贍養(yǎng)比例失衡。

（二）醫(yī)療費(fèi)用開支合理

1.老年群體醫(yī)保支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛,有資料顯示，60歲以上老年人的醫(yī)療費(fèi)通常是30歲以下青年人的3倍以上，老年群體疊性化速度增快。2.就醫(yī)觀念變化提升了醫(yī)療費(fèi)用支出。

（三）監(jiān)督系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)保現(xiàn)象嚴(yán)重

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐經(jīng)濟(jì)利益，采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)保基金，造成基金大量流失；醫(yī)患合謀，套取基金等。

二、成因分析

影響我國醫(yī)保基金收不抵支的主要因素主要表現(xiàn)在以下幾各方面：

1、體制方面：制度設(shè)計(jì)不完善，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏國家法律，導(dǎo)致管理部門等環(huán)節(jié)缺乏強(qiáng)制措施等。

2、醫(yī)療服務(wù)方面：一是醫(yī)、患雙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體，是有限理性的經(jīng)濟(jì)人，在醫(yī)療和就醫(yī)過程中，會(huì)追求自身效用最大化。二是為達(dá)到效用最大化目的，雙方會(huì)在某些方面達(dá)成共識(shí)，進(jìn)而會(huì)增加支出比例，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力。

3、信息管理方面：一些地方還未能實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理微機(jī)化，資料數(shù)據(jù)未能有效建立，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的計(jì)算監(jiān)控水平不高，未能建立完善的防監(jiān)控、反欺欺詐的預(yù)警系統(tǒng)。

第三部分

國外經(jīng)驗(yàn)（太多的地方就適當(dāng)刪一些吧）

一、國外醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式：

德國社會(huì)保險(xiǎn)模式是現(xiàn)代社會(huì)保障制度的發(fā)源地，是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。1883年，德國首次通過了國家疾病義務(wù)保險(xiǎn)法，隨后又制定了工業(yè)事故保險(xiǎn)、老年人和長(zhǎng)期殘疾保險(xiǎn)及失業(yè)保險(xiǎn)等，至今已經(jīng)有了比較完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。其特點(diǎn)是：社會(huì)健康保險(xiǎn)體系與商業(yè)健康保險(xiǎn)體系共存，醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。西歐和南歐的許多國家都長(zhǎng)期堅(jiān)持這種強(qiáng)制（義務(wù)）性的醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，世界上有上百個(gè)國家采取這種模式，如荷蘭、哥斯達(dá)黎加等。它為保障絕大多數(shù)居民享有健康的權(quán)利起到了重要作用。

在德國，幾乎人人參加義務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)金的征收是按收入的一定比例由職工和雇主各支付一半。保險(xiǎn)金的再分配與參保人所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)多少無關(guān)，這體現(xiàn)了高收入者向低收入者的投入，居民無論收入多少都能得到治療，體現(xiàn)了社會(huì)的公平性。參保人的配偶和子女可不支付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)者、企業(yè)主、國家一起籌集保險(xiǎn)金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的投入。在保險(xiǎn)金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移。低收入或失業(yè)者享受國家預(yù)算出資的福利性保險(xiǎn)。如18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額者，可免交某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用。

德國的這種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)點(diǎn)在于，調(diào)動(dòng)了社會(huì)各方財(cái)力，保證了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為不同人群提供了更多選擇，醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得到了抑制，做到了社會(huì)收入再分配。

美國商業(yè)保險(xiǎn)模式衛(wèi)生服務(wù)制度的私立性質(zhì)決定了其商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。許多醫(yī)療保險(xiǎn)公司都是私營(yíng)的，有單項(xiàng)保險(xiǎn)和綜合保險(xiǎn)，名目眾多，居民自愿參加，政府不干預(yù)，也不補(bǔ)貼。60％以上的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用開支由居民直接支付，政府僅為特殊人群（退伍軍人、老年人、殘疾人、低收入者等）提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。因此，政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很輕，沒有全面的國家疾病保險(xiǎn)制度。

這種商業(yè)保險(xiǎn)的特點(diǎn)是：參保自由，靈活多樣。有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主、按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)的以營(yíng)利為目的的制度，明顯體現(xiàn)出貧富差距。因?yàn)樗研枰侗５慕】禇l件差、收入低的居民拒之門外，他們既沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，也得不到其它醫(yī)療補(bǔ)貼，因此這種保險(xiǎn)模式公平性較差。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的上漲導(dǎo)致醫(yī)療普及范圍受限，醫(yī)療質(zhì)量得不到有效保障。

加拿大全民保險(xiǎn)模式自20世紀(jì)60年代開始推行的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與德國的傳統(tǒng)模式相比要簡(jiǎn)化很多。這種全民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)是：政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)服務(wù)。具體工作內(nèi)容包括：國家立法、兩級(jí)出資、省級(jí)管理，即各省醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于地方稅收和中央政府補(bǔ)貼籌集資金，各省和地區(qū)政府獨(dú)立組織、運(yùn)營(yíng)省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥適當(dāng)分離。住院保險(xiǎn)和門診保險(xiǎn)方面，除特殊規(guī)定的項(xiàng)目外，公眾免費(fèi)享受所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，還鼓勵(lì)發(fā)展私營(yíng)保險(xiǎn)以及商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。凡非政府保險(xiǎn)項(xiàng)目均可由雇主自由出資，其所屬雇員均可免費(fèi)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

新加坡儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式從20世紀(jì)80年代開始實(shí)行全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，職工每月只需儲(chǔ)蓄一小筆錢，即可保證將來患病時(shí)的費(fèi)用。這種儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是：籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以個(gè)人公積金的方式儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用。國家設(shè)立中央公積金，這部分上繳比率為職工工資總額的40％，雇主和雇員分別繳納18.5％和21.5％。實(shí)施保健雙全計(jì)劃，即大病保險(xiǎn)計(jì)劃。新加坡這種保險(xiǎn)模式是以保健儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)，在強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是目前世界上應(yīng)用得相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。

二．先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)： 建立適合中國國情的基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式

我國目前還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，人口基數(shù)大。要做到既能為所有職工提 供必要的醫(yī)療保障，又要把有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源盡可能公平地分配，就只能保證 公民享有基本的”醫(yī)療服務(wù)，而不可能像一些發(fā)達(dá)國家那樣，由財(cái)政出資確保公 民的多層次醫(yī)療服務(wù)。如加拿大醫(yī)療福利費(fèi)占 GDPl0％，政府能夠保證全民免費(fèi) 醫(yī)療。我們所推行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度則反映出國家社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征和權(quán)力 與義務(wù)的統(tǒng)一，即保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，這種分擔(dān)機(jī)制體現(xiàn)了政府必須 承擔(dān)的保障公民基本醫(yī)療權(quán)利的責(zé)任以及個(gè)人也必須承擔(dān)的相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

2健全機(jī)制，規(guī)范管理，加強(qiáng)監(jiān)督

統(tǒng)賬結(jié)合(社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬產(chǎn)結(jié)合)的費(fèi)用籌集模式要求在實(shí)際操作中，要 建立有效合理的服務(wù)、管理和監(jiān)督機(jī)制，以保證這一制度的實(shí)施。要健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬產(chǎn)要 劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占?；鸬氖褂靡允斩ㄖ?，收支平衡。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由財(cái)政預(yù)算解決。建立社 會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度，設(shè)立由有關(guān)專家參加的基金監(jiān)督組織。統(tǒng)籌金報(bào) 銷封頂，有條件的企業(yè)交補(bǔ)充保險(xiǎn)金，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)行滿足多層次需求 的醫(yī)療保障制度。擴(kuò)大受保覆蓋面，統(tǒng)一管理

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、城鎮(zhèn)國有、非國有企業(yè)，不管效益好壞，都要參加。打破公費(fèi)和勞保界限。在城 鎮(zhèn)全體職工的覆蓋范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一社會(huì)化管理。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

國務(wù)院確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革包括“保、醫(yī)、藥”三項(xiàng)制度改革，這三個(gè) 方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。必須把這三者有機(jī)結(jié)合起來，相互配套，同步推進(jìn)。在新的世紀(jì)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存，困難和希望同在。社會(huì)主 義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷深化，我國人口老齡化趨勢(shì)對(duì)社會(huì)保障尤其是醫(yī)療保障的 需求增多，以及加入 WTO 以后醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)所受到的一系列沖擊和影響等，都對(duì) 我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制提出了新的更高的要求。只要我們逐步健全和完善適合 我國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就一定能夠加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐，更好 地滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。

第四部分

改革與發(fā)展

1、我國有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的改革措施：

A、充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要性和緊迫性

（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，管好、用好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)

B、增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)和保障能力

（二）加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳力度。各地要按照3年內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到90%以上的目標(biāo)，進(jìn)一步加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面力度。

（三）逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)各地積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益范圍。

（四）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。C、強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按年度編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。

（六）做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算和統(tǒng)計(jì)分析工作。各地要認(rèn)真落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算工作。

（七）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。各地要利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)

（八）妥善解決統(tǒng)籌基金結(jié)余過多和當(dāng)期收不抵支問題。

（九）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐防范機(jī)制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生 D、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理

（十）加大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度。

（十一）改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式。鼓勵(lì)探索實(shí)行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動(dòng)性和積極性。

（十二）優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程。簡(jiǎn)化個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算程序，提供人性化服務(wù)，方便廣大參保人員。

2、根據(jù)現(xiàn)在的改革措施以及國外模式的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)談?wù)勎磥淼母母镖厔?shì)：

一要抓基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專 戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；

二要抓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度；

三要抓基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和完 整，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決；四要抓基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政監(jiān)督和審計(jì)。具體采用下列措施：

（一）基金分配使用的標(biāo)準(zhǔn)力求科學(xué)、準(zhǔn)確、規(guī)范、清晰，具有可操作性。

（二）運(yùn)用現(xiàn)代監(jiān)管手段，盡量采用電腦收費(fèi)、電腦托收、電腦收集分析數(shù)據(jù)信息、會(huì)計(jì)核算實(shí)現(xiàn)“無紙化”，或電子計(jì)算機(jī)加手工相結(jié)合，在減少手工操作的同時(shí)，便于分析 掌握各期費(fèi)用水平和發(fā)展趨勢(shì)，并有針對(duì)性采取有效措施，堵塞各種漏洞。

（三）加強(qiáng)基金使用的監(jiān)督與管理和醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)法檢查，尤其對(duì)“平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”中分解 處方、重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)記帳，由個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)向統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移支付等問題，要堅(jiān)持 嚴(yán)格把關(guān)，獎(jiǎng)罰嚴(yán)明。

（四）正確宣傳和使用個(gè)人帳戶，不能將個(gè)人帳戶片面理解為包羅萬象，任由個(gè)人自由支配的儲(chǔ)蓄卡，嚴(yán)格限制其使用范圍，杜絕將營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品、日常用品也納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ弥贫?，健全財(cái)務(wù)管理，絕不允許將基金自由支配或挪作他用。

第二篇：醫(yī)保宣傳資料

如何辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)登記手續(xù)

服務(wù)對(duì)象：需要辦理外地就醫(yī)的參保人員 聯(lián)系部門：市醫(yī)保中心、各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1、須帶材料：《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診介紹信》、社會(huì)保障卡、身份證及病歷原件。

2、辦理程序：

(1)參保人員持三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院主診醫(yī)生填寫并經(jīng)科主任簽名、醫(yī)院蓋章的《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診介紹信》到本中心窗口辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)；

(2)業(yè)務(wù)管理員審核上述材料后，刷卡登記，并打印登記憑證給參保人員。

3、辦理窗口：15號(hào)。

4、注意事項(xiàng)：

(1)轉(zhuǎn)診應(yīng)當(dāng)遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則（主要為上海、杭州）。轉(zhuǎn)入醫(yī)院必須是上級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

(2)轉(zhuǎn)診只能選擇一家醫(yī)院，如確需轉(zhuǎn)第二家醫(yī)院，必須有第一家醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明；

(3)因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)，須于就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦；

(4)醫(yī)療費(fèi)用先由參保人現(xiàn)金墊付。待醫(yī)療終結(jié)后15天內(nèi)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)報(bào)銷。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用先由個(gè)人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。

如何辦理異地安置人員登記手續(xù)

服務(wù)對(duì)象：需要辦理醫(yī)保異地安置人員 聯(lián)系部門：市醫(yī)保中心、各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1、須帶材料：居住地戶口本或居住地派出所出具證明，單位派駐外地工作學(xué)習(xí)的證明，社會(huì)保險(xiǎn)卡、身份證。

2、辦理程序：

(1)單位經(jīng)辦人員或異地居住參保人員到窗口領(lǐng)取《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置（駐外）人員申請(qǐng)表》；

(2)參保人員填寫《申請(qǐng)表》后經(jīng)單位蓋章、居住地社保機(jī)構(gòu)簽署意見后，到本中心辦理申報(bào)手續(xù)；

(3)業(yè)務(wù)管理員審核后刷卡登記、并打印登記憑證蓋章后給參保人員。

3、辦理窗口：15號(hào)

4、注意事項(xiàng)：

(1)異地居?。ò仓茫l件：因公需駐外地一年以上的在職職工、長(zhǎng)期異地居住的參保人員；

(2)異地安置人員可在居住地選擇2-3所當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院（未建立醫(yī)保的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上的公立醫(yī)院）作為定點(diǎn)醫(yī)院；

(3)異地安置人員如需變更定點(diǎn)醫(yī)院，須在每年1月1日-3月31日之間申請(qǐng)辦理；

(4)如需轉(zhuǎn)回本地，須到本中心填寫《異地安置（駐外）注銷表》；(5)醫(yī)療費(fèi)用先由參保人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后15天內(nèi)及時(shí)申請(qǐng)報(bào)銷。

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險(xiǎn)

門診統(tǒng)籌醫(yī)療參保指南

一、參保對(duì)象

在溫州市區(qū)范圍內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌的下列單位和個(gè)人：

1、各類企業(yè)、事業(yè)（不含全額撥款）單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工（含退休、退職人員）。

2、市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員。

二、申報(bào)參保攜帶資料

1、用人單位：

須帶材料：《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》、蓋有單位公章的《溫州市區(qū)用人單位參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌申請(qǐng)表》。

2、靈活就業(yè)人員：

須帶材料：身份證或社會(huì)保障卡。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、用人單位：

（1）用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費(fèi)基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

（2）在職職工以上一全省職工月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。（3）2010年3月31日前已辦理退休、退職的人員，不需繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

（4）2010年4月1日后到達(dá)法定退休年齡的參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20 年的，由所在單位按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補(bǔ)足20 年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

2、靈活就業(yè)人員：

（1）法定勞動(dòng)年齡段的參保人，由本人按上一全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

（2）2010年3月31日前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財(cái)政補(bǔ)助50%）, 終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

一次性繳費(fèi)年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：

周歲（含）以下的，按實(shí)際年齡計(jì)算至75 周歲；70 周歲以上的，按5 年計(jì)算。繳費(fèi)年限超過20 年的，按20 年計(jì)算。

（3）2010年4月1日后到達(dá)法定退休年齡的參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20 年的，按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補(bǔ)足20 年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

四、醫(yī)療證歷領(lǐng)?。?/p>

1、用人單位:

申報(bào)后憑《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》或單位介紹信由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷。

2、靈活就業(yè)人員:

參保繳費(fèi)后憑申報(bào)表或繳費(fèi)單、身份證或社會(huì)保障卡、近期2寸彩照一張直接到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷。

五、享受待遇的時(shí)間

繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。

六、待遇享受：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療的用藥范圍和服務(wù)項(xiàng)目必須符合省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。

2、在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，直接通過社會(huì)保障卡刷卡記帳，從個(gè)人賬戶支出。參保人員個(gè)人賬戶支付完畢后，剩余費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：

（1）個(gè)人帳戶根據(jù)不同年齡段劃建。

（2）設(shè)立門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：在職人員1000元，退休人員800元。

（3）起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人自負(fù)。（須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店刷卡累計(jì)自負(fù)部分）。（4）起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分至最高限額4000元（含）以下部分，按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，參保人員個(gè)人承擔(dān)不同比例：

①在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人自負(fù)50％； ②在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在急救車內(nèi)搶救的，個(gè)人自負(fù)40％；

③在一級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，個(gè)人自負(fù)30%;

④在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人自負(fù)20％。（5）內(nèi)超過最高限額4000元的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

1、參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

2、轉(zhuǎn)診遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則，主要為上海和杭州的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。

3、轉(zhuǎn)診只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院，如需轉(zhuǎn)第二家，必須有第一家醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。

八、異地安置就醫(yī)

常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，由本人向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安置申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同，同時(shí)須注明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)），醫(yī)療費(fèi)用回所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

九、哪些費(fèi)用不屬于門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非門診定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費(fèi)；

2、住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)；

3、其他不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)。

十、溫馨提示：

★參保人員到門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥,人、證、卡必須相符。

★所有符合醫(yī)保政策范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，必須通過刷社會(huì)保障卡，醫(yī)?；鸩庞柚Ц?。

★自己負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)部分，也必須刷社會(huì)保障卡，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，才可以累計(jì)計(jì)算。否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

十一、聯(lián)系地點(diǎn)、電話： 市本級(jí)：

申報(bào)繳費(fèi)：溫州市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心（黎明西路307弄12號(hào)）。0577-88861157 0577-88861161

就醫(yī)管理：溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（黎明西路307弄18號(hào)）。0577-88861163 溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)指南

■怎樣辦理出入院手續(xù)？

1.辦理入院。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)，持住院?jiǎn)?、身份證、社會(huì)保障卡到住院登記處登記，刷卡辦理入院手續(xù)。

2.須預(yù)繳押金。預(yù)繳押金的多少，由醫(yī)院根據(jù)病情確定。參保人員住院，有一部分費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)。這部分費(fèi)用按規(guī)定在入院時(shí)預(yù)付押金，出院時(shí)結(jié)算，多退少補(bǔ)。住院期間預(yù)付押金不夠時(shí)，患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)繳。

3.辦理出院。參保病人住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該統(tǒng)籌基金支付的，醫(yī)院按規(guī)定與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保病人辦理出院手續(xù)時(shí)出示社保卡，向醫(yī)院付清按規(guī)定由個(gè)人自付的費(fèi)用，即可出院。

■出院時(shí)最多可帶多少天藥量？

1.急性病不得超過7天量，慢性病一般不得超過15天量。

2.患有惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、器官移植后的抗排異治療、高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎、慢性腎功能衰竭的血透與腹透等十二種慢性病、老年病可放寬至一個(gè)月。

■參保人員用藥、檢查、治療有何規(guī)定？

1.<<藥品目錄>>與《醫(yī)療服務(wù)目錄》實(shí)行準(zhǔn)入管理，其藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分“甲類”和“乙類”。使用“甲類”發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付；“乙類”指基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目，使用“乙類”發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人個(gè)人自理一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用未列入以上“二目錄”規(guī)定支付范圍的藥品與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。2.臨床醫(yī)師根據(jù)病情開處方及參保人員購買和使用藥品不受<<藥品目錄>>的限制。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料的應(yīng)用，應(yīng)符合臨床診療規(guī)范；在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)選擇價(jià)格適中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，以減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

■抗腫瘤放療或化療的輔助用藥的支付有哪些限定？

1.藥品品種限定：<<藥品目錄>> “備注”欄標(biāo)明“限惡性腫瘤放療或化療輔助用藥”的藥品。

2.輔助用藥數(shù)量限定: 原則上西藥和中成藥各不超過1個(gè)。3.輔助用藥適用時(shí)間限定：放療或化療期間或結(jié)束之日起30日之內(nèi)的用藥。4.療程限定: ⑴ 一個(gè)放療或化療過程可以支付一個(gè)療程的輔助用藥；口服化療一個(gè)結(jié)算按

一次化療計(jì)算。

⑵一個(gè)療程不超過30天；

⑶限定支付另有療程規(guī)定的，服從療程規(guī)定；

■怎樣辦理備案（審批）手續(xù)？

1.需辦理備案的內(nèi)容：1）康復(fù)治療； 2）藥品：α-干擾素、聚肌胞、胸腺肽、烏體林斯、金葡液；

2.辦理程序：主管醫(yī)生開具《審批單》，經(jīng)科主任簽字，先到醫(yī)院醫(yī)保審批窗口審批蓋章，再由參保人員攜帶《審批單》、社會(huì)保險(xiǎn)卡，到各轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案，方可進(jìn)行治療。3.審批單上應(yīng)注明放、化療與康復(fù)治療起止時(shí)間，以及藥品的用法、用量。

■社?？〒p壞或遺失后怎么辦？

1.應(yīng)及時(shí)到各轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電話掛失或書面掛失。

2.辦理掛失后，即可申請(qǐng)補(bǔ)卡，憑本人身份證到各轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。

3.辦理掛失后找到社?？?，還未補(bǔ)卡的，可憑本人身份證及原社?？?，及時(shí)到各轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理解掛手續(xù)。

4.參保人員在補(bǔ)（換）社保卡期間急需住院的，可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院?jiǎn)危礁鬏爡^(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立即辦理補(bǔ)（換）卡。

■什么情況下，才可異地轉(zhuǎn)診？怎樣辦理？

1.轉(zhuǎn)診條件：1）經(jīng)多次檢查會(huì)診，不能確診的疑難雜癥；2）病情嚴(yán)重而當(dāng)?shù)責(zé)o條件進(jìn)行檢查治療或無足夠條件診治搶救的危重病人。符合上述條件之一的，可轉(zhuǎn)診。

2.轉(zhuǎn)診原則。遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下原則（主要為上海、杭州），轉(zhuǎn)入醫(yī)院必須要國內(nèi)上一級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診一般只能選擇一家醫(yī)院。如確需轉(zhuǎn)第二家醫(yī)院，必須有第一家醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。

3.辦理程序：參保人員需轉(zhuǎn)外地診治的，須由三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療或二級(jí)（含二級(jí)）以上?？贫c(diǎn)醫(yī)院的主診醫(yī)生填寫《轉(zhuǎn)診介紹信》，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)院蓋章后到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，方可轉(zhuǎn)外地治療。4.報(bào)銷規(guī)定：參保人員轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后15日內(nèi)，由參保人員持社保卡、轉(zhuǎn)診登記憑證、身份證、原始病歷、出院小結(jié)、有效住院收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)匯總清單到各轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

■如何申請(qǐng)?zhí)厥獠》N、公務(wù)員慢性疾?。吭撟⒁庑┦裁?？

1.特殊病種、慢性疾病范圍：見后。

2.申請(qǐng)程序：患特殊病種的參保人員，需要長(zhǎng)期門診治療者，需攜帶病歷（出院記錄）、診斷證明、相關(guān)檢查化驗(yàn)（病理檢查）報(bào)告單等原始資料及復(fù)印件一份，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)保處核準(zhǔn)后，然后帶社?？?、身份證、特殊病種核準(zhǔn)單與近期2寸相片1張，再到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》或《公務(wù)員慢性疾病門診專用病歷》。

3.參保人員只能在溫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家醫(yī)院門診。4.報(bào)銷范圍：限于與核準(zhǔn)的疾病直接相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。5.僅慢性腎功能衰竭的血透患者可直接辦理家庭病床。

■每日清單與發(fā)票上的“自費(fèi)”、“自理”、“自負(fù)”三名詞的實(shí)際含義是什么？

1.自費(fèi)：指不列入基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；使用了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥

品目錄之外的藥品費(fèi)用；使用了基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目不予支付部分診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用以及規(guī)定不予支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用。2.自理：指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，先應(yīng)由個(gè)人支付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

3.自負(fù)：指職工用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下、門診帳戶 支付不足（目前不含企業(yè)職工）的醫(yī)療費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金以及重大疾病醫(yī)療（即醫(yī)療救助）補(bǔ)助時(shí)，由個(gè)人按比例支付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

■住院時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

1.不得將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就診； 2.不得持他人社會(huì)保障卡冒名就診；

3.不得私自偽造涂改處方、費(fèi)用單據(jù)而多報(bào)冒領(lǐng)；

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情通知出院，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自通知之日起一切費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

■哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍？

1.未經(jīng)社保部門批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療單位就診和轉(zhuǎn)到外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用（緊急搶救除外），由其自理；

2.因工（公）負(fù)傷，職業(yè)病，女職工生育醫(yī)療費(fèi)用，仍由原渠道解決；

3.因公出國或赴港，澳，臺(tái)地區(qū)期間的醫(yī)療費(fèi)用，由派出單位負(fù)責(zé)； 4.因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按國家有關(guān)規(guī)定辦理； 5.因違法犯罪，酗酒，斗毆，自殺，自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其自理；

6.按照有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

第三篇：申請(qǐng)醫(yī)保的資料

申請(qǐng)醫(yī)保的資料

1． 申請(qǐng)人的身份證復(fù)印件一張。

2． 戶口本首頁及本人頁復(fù)印件各一張。3． 監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件一張。

4． 監(jiān)護(hù)人戶口本本人頁復(fù)印件一張。

5． 未成年人戶口本本人頁復(fù)印件一張，縮印件一張（縮印到身份證大?。?。6.一寸彩色照片3張。申請(qǐng)醫(yī)保的資料

1.申請(qǐng)人的身份證復(fù)印件一張。

2.戶口本首頁及本人頁復(fù)印件各一張。3.監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件一張。

4.監(jiān)護(hù)人戶口本本人頁復(fù)印件一張。

5.未成年人戶口本本人頁復(fù)印件一張，縮印件一張（縮印到身份證大小）。6.一寸彩色照片3張。

第四篇：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保宣傳資料

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保宣傳資料

一、參保范圍

具有岳池縣行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生以及特殊學(xué)校學(xué)生，下同）、學(xué)齡前兒童（含嬰幼兒）、18周歲以下未在校且未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）年滿18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，2009個(gè)人繳費(fèi)85元，2010個(gè)人繳費(fèi)170元。其中屬于低保對(duì)象、重度殘疾人和家庭人均收入低于我縣最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)3倍年齡在60周歲以上的老年人，2009個(gè)人繳費(fèi)45元，2010個(gè)人繳費(fèi)90元。

（二）中小學(xué)階段的學(xué)生，2009學(xué)，每個(gè)學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)10元。屬于低保對(duì)象、重度殘疾人的，個(gè)人不繳費(fèi)。

（三）學(xué)齡前兒童以及18周歲以下未在校且未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民，2009個(gè)人繳費(fèi)5元，2010個(gè)人繳費(fèi)10元。屬于低保對(duì)象、重度殘疾的，個(gè)人不繳費(fèi)。

（四）無勞動(dòng)能力、無經(jīng)濟(jì)收入、無法定撫養(yǎng)（贍養(yǎng)）的“三無人員”，2009、2010個(gè)人不繳費(fèi)，屬于個(gè)人繳納的部分，由城市醫(yī)療救助資金給與全額補(bǔ)助。

三、參保辦法

（一）在校學(xué)生（福利院人員）的參保繳費(fèi)。凡符合參保條件的在校學(xué)生（戶口轉(zhuǎn)入福利院的人員），由就讀學(xué)校（福利院）統(tǒng)一組織參保登記和代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保時(shí)，需提交身份證（或戶口簿）原件及復(fù)印件3份和1寸近期免冠彩色照片3張。需低保、重癥殘疾等等特殊參保對(duì)象的，還需相關(guān)材料原件和復(fù)印件3份。

（二）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的參保繳費(fèi)。18周歲以下未在校且未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民和年滿18周歲以上的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以家庭未單位，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)（居委會(huì)）辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。參保時(shí)，需提交戶口簿、身份證原價(jià)及復(fù)印件3份(16周歲以下人員僅需提供戶口簿原件和復(fù)印件)和1寸近期免冠彩色照片3張。屬低保對(duì)象、重癥殘疾人和家庭人均收入低于我縣最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)3倍年齡在60周歲以上的老年人等特殊參保對(duì)象，參保時(shí)還需提供證明自己特殊身份的證明材料原價(jià)和復(fù)印件3份。對(duì)家庭成員中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，要提供相關(guān)證件的原件和復(fù)印件1份。

（三）繳費(fèi)時(shí)間。在校學(xué)生繳費(fèi)時(shí)間為每學(xué)年的9月1日至30日，一次性繳納當(dāng)年9月1日至次年8月31日醫(yī)保費(fèi)；其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)時(shí)間為每年的9月1日至11月20日，一次性繳納下一的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（2009，參保繳費(fèi)時(shí)間為2009年6月1日至11月20日）。

四、保險(xiǎn)待遇

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)只建統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶。參保城鎮(zhèn)居民因病住院和特殊大病門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按以下規(guī)定予以支付：

（一）報(bào)銷范圍。參保城鎮(zhèn)居民所發(fā)生因病住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍一致，比新農(nóng)合的報(bào)銷范圍大多了。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)550元。一個(gè)保險(xiǎn)統(tǒng)籌內(nèi)，在當(dāng)?shù)囟?jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以上住院（特殊門診除外）的起付標(biāo)準(zhǔn)各檔下降100元。特殊大病門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為350元（統(tǒng)籌內(nèi)只扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)）。

（三）報(bào)銷比例。統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院比例分別為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。中小學(xué)在校學(xué)生和兒童報(bào)銷比例上浮10%。特殊大病門診治療費(fèi)用按住院報(bào)銷，報(bào)銷比例為60%

（四）最高支付限額。2009為30000元（含特殊大病門診最高支付限額5000元）。

（五）待遇期限。一般非從業(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有效期為每年的1月1日至12月31日；在校學(xué)生醫(yī)療待遇有效期為每學(xué)年9月1日至次年8月31日。

對(duì)在岳池縣境外異地定點(diǎn)醫(yī)院住院的城鎮(zhèn)居民，同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)上浮300元，住院報(bào)銷比例同時(shí)下浮5%。

五、與新農(nóng)合比較

城鎮(zhèn)居民參保后：一是享受的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)與城鎮(zhèn)職工一樣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于新農(nóng)合的報(bào)銷范圍。

二是參保后，參保對(duì)象報(bào)銷的比例是逐年提高百分點(diǎn)。

三是支付限額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新型農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)，比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2009年半年的最高支付限額為3萬元，而新農(nóng)合全年的最高支付限額才3萬元。

顧縣鎮(zhèn)勞動(dòng)保障站

二00九年八月二日

第五篇：診所醫(yī)保,申請(qǐng)資料

申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店材料

順 序

一、申請(qǐng)資料(黑色字體為必備材料）

1、定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書（填寫完整、藥監(jiān)局與物價(jià)局蓋章確認(rèn)）

2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照正副本復(fù)印件(營(yíng)業(yè)時(shí)間需超過一年）

3、藥品經(jīng)營(yíng)許可證正副本復(fù)印件

4、組織機(jī)構(gòu)代碼證正副本復(fù)印件

5、GSP證書復(fù)印件

6、重慶藥品交易所入市協(xié)議復(fù)印件

7、配送藥店配送證明（倉儲(chǔ)資料）

8、藥店工作人員花名冊(cè)

9、藥師執(zhí)業(yè)資格證、職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證（不含執(zhí)業(yè)藥師）、健康證復(fù)印件。

10、營(yíng)業(yè)員職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證、健康證復(fù)印件。

11、藥師、營(yíng)業(yè)員勞動(dòng)合同復(fù)印件

12、藥師和營(yíng)業(yè)員參加社會(huì)保險(xiǎn)（含醫(yī)療、養(yǎng)老。如藥店性質(zhì)為企業(yè)或微型企業(yè)的須5險(xiǎn)）參保且處于待遇享受期證明。

13、藥店房屋租賃合同或房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件（含房屋圖紙）

14、定點(diǎn)零售藥店管理制度

15、定點(diǎn)零售藥店會(huì)議、學(xué)習(xí)紀(jì)要、藥店藥品明細(xì)清單

申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)材料項(xiàng)目

順 序

一、申請(qǐng)資料

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（填寫完整、衛(wèi)生局與物價(jià)局蓋章確認(rèn)）

2、大型醫(yī)療設(shè)備清單

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件

4、組織機(jī)構(gòu)代碼證正副本復(fù)印件

5、重慶藥品交易所入市協(xié)議復(fù)印件

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可承擔(dān)能力介紹（含總體情況、開展的主要服務(wù)項(xiàng)目、主要輔助檢查項(xiàng)目等）

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員花名冊(cè)

8、醫(yī)技人員花名冊(cè)（含姓名、執(zhí)業(yè)資格、年齡、專業(yè)等信息）

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、藥師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證、職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證、健康證復(fù)印件。（醫(yī)師、護(hù)士需注冊(cè)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有人員參加社會(huì)保險(xiǎn)（含5險(xiǎn)證明。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)為公立只須醫(yī)療保險(xiǎn)）參保且處于待遇享受期證明。

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋租賃合同或房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件（含房屋圖紙，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需提供）

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度、崗位制度、財(cái)務(wù)制度等制度。

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)議、學(xué)習(xí)紀(jì)要