第一篇：胸腔積液練習(xí)題

一、A1題型

1.感染性胸膜炎最常見的瘸原菌是 A.肺炎鏈球菌 B.溶血性鏈球菌 C.金黃色葡萄球菌 D.結(jié)核桿菌 E.綠膿桿菌 【本題1分】

【答疑編號(hào)20432】 【正確答案】 D 2.診斷滲出性胸膜炎下列哪項(xiàng)檢查最有價(jià)值 A.臨床癥狀和體征 B.胸部X線檢查 C.超聲波檢查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液檢查 【本題1分】

【答疑編號(hào)20433】 【正確答案】 E 3.結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸腔穿刺抽肘，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A.嚴(yán)格無菌操作

B.抽液不宜過快、過多 C.每周可以3次

D.穿刺發(fā)生“胸膜反應(yīng)”不影響繼續(xù)抽液 E.抽液后胸腔內(nèi)可以不用藥 【本題1分】

【答疑編號(hào)20434】 【正確答案】 D 【答案解析】

胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng)。胸膜反應(yīng)是胸膜穿刺過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，胸膜反應(yīng)可明顯減少。

一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對(duì)于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時(shí)皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。4.關(guān)于胸膜滲出液的敘述，下列哪項(xiàng)不正確 A.胸液李凡他試驗(yàn)（-）B.細(xì)胞數(shù)>500×106／L C.蛋白含量≥30g／L，胸液／血清比值＞0.5 D.胸液LDH>200U／L，胸液LDH／血液LDH比值>0.6 E.胸液中葡萄糖含量降低 【本題1分】

【答疑編號(hào)20435】 【正確答案】 A 【答案解析】

李凡它試驗(yàn)（李凡他試驗(yàn)），漿液粘蛋白定性實(shí)驗(yàn).原理是漿液粘蛋白是多糖和蛋白質(zhì)形成的復(fù)合物.當(dāng)其在大量稀醋酸中時(shí),呈白色沉淀,即為陽性.漿膜腔積液分為漏出液和滲出液，滲出液中含有大量漿液粘蛋白，李凡它試驗(yàn)是作為區(qū)別滲出液和漏出液最主要，最常用的方法之一。李凡它試驗(yàn)（+）表示積液為滲出液，（-）表示積液為漏出液。

5.診斷急性膿胸最可靠的依據(jù)是 A.高熱、胸痛

B.X線所見胸部致密影 C.白細(xì)胞增多 D.胸穿抽出膿液 E.抗生素治療有效 【本題1分】

【答疑編號(hào)20460】 【正確答案】 D 6.急性膿胸拔除閉式引流管主要依據(jù) A.體溫恢復(fù)正常

B.膿腔消失，肺完全膨脹 C.白細(xì)胞降至正常 D.膿液每日少于50ml E.呼吸困難消失 【本題1分】

【答疑編號(hào)20461】 【正確答案】 B 7.診斷進(jìn)行性血胸，錯(cuò)誤的是

A.Hb、RBC反復(fù)測(cè)定呈進(jìn)行性下降

B.經(jīng)輸血補(bǔ)液血壓不回升或回升后又迅速下降 C.脈快、血壓持續(xù)下降

D.胸穿抽不出血，X線示胸膜腔陰影增大 E.胸腔引流連續(xù)3小時(shí)總量達(dá)200ml 【本題1分】

【答疑編號(hào)20462】 【正確答案】 E 8.感染性胸膜炎最常見的病原菌是 A.肺炎鏈球菌 B.溶血性鏈球菌 C.金黃色葡萄球菌 D.結(jié)核桿菌 E.綠膿桿菌 【本題1分】

【答疑編號(hào)21613】 【正確答案】 D 9.診斷滲出性胸膜炎下列哪項(xiàng)檢查最有價(jià)值 A.臨床癥狀和體征 B.胸部X線檢查 C.超聲波檢查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液檢查 【本題1分】

【答疑編號(hào)21614】 【正確答案】 E 10.關(guān)于胸膜腔滲出液的敘述,下列哪項(xiàng)不正確 A.胸液李凡他試驗(yàn)(-)B.細(xì)胞數(shù)>500×106／L C.蛋白含量≥30g／L，胸液／血清比值>0.5 D.胸液LDH>200U／L，胸液LDH／血液LDH比值>0.6 E.胸液中葡萄糖含量降低 【本題1分】

【答疑編號(hào)21615】 【正確答案】 A 11.結(jié)核性滲出性胸膜炎與癌性胸膜炎最主要的鑒別點(diǎn)是 A.年齡和臨床表現(xiàn) B.草黃色滲出液 C.血性胸腔積液 D.胸部CT檢查

E.胸腔積液細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查 【本題1分】

【答疑編號(hào)21617】 【正確答案】 E 12.鑒別胸水的性質(zhì)下列哪項(xiàng)最重要 A.胸水的蛋白定性檢測(cè) B.胸腔積液的pH測(cè)定 C.胸腔積液常規(guī)檢查

D.胸腔積液中膽固醇結(jié)晶 E.胸腔積液中紅細(xì)胞數(shù) 【本題1分】

【答疑編號(hào)21618】 【正確答案】 C 13.有關(guān)糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性胸膜炎治療中的描述，錯(cuò)誤的是 A.可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng) B.可改善結(jié)核中毒癥狀 C.可作為常規(guī)治療 D.可導(dǎo)致結(jié)核播散 E.需逐漸減量 【本題1分】

【答疑編號(hào)21619】 【正確答案】 C 14.大量胸腔積液所致呼吸困難，最有效的治療措施是 A.持續(xù)吸氧 B.使用強(qiáng)效利尿劑 C.靜注糖皮質(zhì)激素 D.立即胸腔穿刺排液 E.靜注氨茶堿 【本題1分】

【答疑編號(hào)21620】 【正確答案】 D 15.結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸腔穿刺排液時(shí)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A.嚴(yán)格無菌操作

B.抽液不宜過快、過多 C.每周可以3次

D.穿刺發(fā)生“胸膜反應(yīng)”不影響繼續(xù)抽液 E.抽液后胸腔內(nèi)可以不用藥 【本題1分】

【答疑編號(hào)21621】 【正確答案】 D 16.對(duì)胸腔積液的患者，若作胸腔穿刺發(fā)現(xiàn)膿液并有臭味，應(yīng)對(duì)膿液首先作下列哪項(xiàng)檢查以確定病因

A.涂片找癌細(xì)胞 B.結(jié)核菌培養(yǎng) C.化膿菌培養(yǎng) D.厭氧菌培養(yǎng) E.真菌涂片及培養(yǎng) 【本題1分】

【答疑編號(hào)21622】 【正確答案】 D 17.關(guān)于結(jié)核性胸膜炎特點(diǎn)的描述錯(cuò)誤的是 A.多見于中青年 B.起病多緩慢

C.可有結(jié)核中毒癥狀

D.X線胸片可呈肋膈角消失或外高內(nèi)低影 E.x線胸片除胸液影外，還應(yīng)有肺內(nèi)結(jié)核灶 【本題1分】

【答疑編號(hào)21623】 【正確答案】 E 【答案解析】

本題選E

結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌高度反應(yīng)，胸膜受結(jié)核菌感染所致。結(jié)核菌侵入胸膜可以從原發(fā)綜合征的肺門淋巴結(jié)經(jīng)淋巴管到達(dá)胸膜，也可以由胸膜鄰近的結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜腔。本病多見于青年人和兒童?；颊呖捎邪l(fā)熱，多位午后潮熱，倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等結(jié)核中毒癥狀。多緩慢起病，臨床上很多患者直到因胸腔積液出現(xiàn)呼吸困難才就診。X線胸片可呈肋膈角消失或外高內(nèi)低影是因?yàn)闈B出性胸膜炎出現(xiàn)胸腔積液所致。一般來說，由于胸腔是密閉的，與氣管、支氣管不相通，所以單純性結(jié)核性胸膜炎患者沒有肺內(nèi)結(jié)核灶；但是，如果患者是肺結(jié)核直接蔓延引起的結(jié)核性胸膜炎則會(huì)在肺內(nèi)有結(jié)核灶。18.對(duì)結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療，下列哪項(xiàng)是最重要的 A.反復(fù)穿刺抽胸腔積液 B.胸腔內(nèi)注入氫化考的松 C.胸腔閉式引流

D.胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物

E.全身使用2種以上抗結(jié)核藥物 【本題1分】

【答疑編號(hào)21624】 【正確答案】 E 19.膿胸纖維板剝除術(shù)的適應(yīng)證 A.病程短的慢性膿胸，肺內(nèi)無病變 B.急性包裹性膿胸

C.肺內(nèi)有病灶，肺不能復(fù)張 D.伴支氣管胸膜瘺

E.病程久，肺有纖維變性 【本題1分】

【答疑編號(hào)21625】 【正確答案】 A 20.急性膿胸在病程上超過幾周為慢性膿胸 A.3周 B.6周 C.12周 D.24周 E.48周

【本題1分】

【答疑編號(hào)21626】 【正確答案】 C 【答案解析】

急性膿胸的病程超過3個(gè)月，即形成慢性膿胸。21.急性多房性膿胸最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ?A.大量抗生素治療 B.胸腔穿刺排膿 C.胸腔閉式引流

D.開胸清除膿汁，閉式引流 E.胸廓改形術(shù) 【本題1分】

【答疑編號(hào)21627】 【正確答案】 D 22.急性膿胸經(jīng)胸穿刺后，膿汁又迅速增多，其適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?A.加大抗生素用量 B.增加胸穿次數(shù) C.胸腔閉式引流 D.周身支持療法 E.開胸手術(shù)清除膿汁 【本題1分】 【答疑編號(hào)21628】 【正確答案】 C 23.適宜胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)的膿胸是 A.病程久，肺有纖維變性的膿胸 B.急性包裹性膿胸 C.小兒膿胸

D.病程短，肺組織無病變的膿胸 E.以上都不是 【本題1分】

【答疑編號(hào)21629】 【正確答案】 A 24.診斷急性膿胸最可靠的依據(jù)，是 A.高熱，胸痛

B.x線所見胸部致密影 C.白細(xì)胞升高 D.胸穿抽出膿液 E.抗生素治療有效 【本題1分】

【答疑編號(hào)21630】 【正確答案】 D 25.膿胸病人咯出的膿痰與胸穿抽出的膿汁一樣，說明合并 A.肺炎 B.肺膿腫 C.肺結(jié)核

D.對(duì)抗生素不敏感 E.支氣管胸膜瘺 【本題1分】

【答疑編號(hào)21631】 【正確答案】 E 【答案解析】

膿痰與胸穿抽出的膿汁一樣，說明支氣管胸膜瘺．才會(huì)有這種臨床表現(xiàn)．

氣管胸膜瘺是支氣管與胸膜間形成的異常通道?？捎啥喾N原因引起，如結(jié)核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術(shù)后感染等。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術(shù)切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出，嚴(yán)重時(shí)大量膿液被吸進(jìn)支氣管，可使患者窒息而死。26.急性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者，首先選用的治療，是 A.胸腔穿刺排膿 B.胸腔閉式引流術(shù) C.開放引流 D.瘺口縫合 E.病肺切除 【本題1分】

【答疑編號(hào)21632】 【正確答案】 B 【答案解析】

本題選B

急性膿胸發(fā)病快，積液多且粘稠，病情危重，有中毒癥狀的，胸腔穿刺后積液又迅速生成時(shí)需行胸腔閉式引流；合并有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸，也需行胸腔閉式引流。27.急性膿胸拔除閉式引流管主要依據(jù) A.體溫恢復(fù)正常

B.膿腔消失，肺完全膨脹 C.白細(xì)胞降至正常 D.膿汁每日少于50ml E.呼吸困難消失 【本題1分】

【答疑編號(hào)21633】 【正確答案】 B

二、A2題型

1.胸腔積液患者，胸腔積液檢查：比重1.018，蛋白27g／L，李凡他試驗(yàn)陽性，RBC 2×109／L，WBC 610×106／L，細(xì)菌陰性，積液的性質(zhì)應(yīng)首先考慮為 A.漏出性胸腔積液 B.血性胸腔積液 C.滲出性胸腔積液 D.乳糜件胸腔積液 E.化膿性胸腔積液 【本題1分】

【答疑編號(hào)20436】 【正確答案】 C 2.男性，l8歲，兩周前受寒后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，左胸疼痛，近4天來活動(dòng)后氣短。查體：左下胸叩診濁音，濁音上方可聽到支氣管呼吸音，其下方呼吸音減弱，以至消失，最可能的診斷是

A.左下大葉性肺炎 B.支原體肺炎 C.化膿性胸膜炎 D.滲出性胸膜炎 E.左下干酪性肺炎 【本題1分】

【答疑編號(hào)20437】 【正確答案】 D 3.男性，20歲，3天前患感冒后發(fā)熱38℃未退，左側(cè)胸部刺痛，查體：左腋下、下胸部可聽到胸膜摩擦音，最合適的診斷為 A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.癌性胸膜炎 D.干性胸膜炎 E.滲出性胸膜炎 【本題1分】

【答疑編號(hào)20438】 【正確答案】 D 4.男性，59歲，咳嗽，左胸痛，氣短逐漸加重，低熱.無咯血，胸透左胸腔中等量積液，胸腔積液為血性，為滲出液，為進(jìn)一步確診首先作下列哪項(xiàng)檢查 A.胸部CT檢查

B.纖維支氣管鏡檢查 C.診斷性人工氣胸

D.胸腔積液癌胚抗原測(cè)定 E.胸腔積液查癌細(xì)胞 【本題1分】

【答疑編號(hào)20439】 【正確答案】 E 5.患者.男，40歲。因肺大皰3個(gè)月前行右肺上、中葉切除，3天來發(fā)熱39℃，白細(xì)胞19 ×109／L，胸片右上肺野可見液平面，胸穿抽出黃白色黏稠液體，伴臭味。當(dāng)前治療應(yīng)首先選擇 A.胸膜纖維板剝脫術(shù) B.余肺全部切除術(shù) C.胸膜腔閉式引流術(shù) D.胸廓成形術(shù) E.胸膜全肺切除術(shù)

【本題1分】

【答疑編號(hào)20463】 【正確答案】 C 【答案解析】

開胸術(shù)后高熱，白細(xì)胞19×109／L，胸片右上肺野可見液平面，應(yīng)想到胸腔感染的可能，胸穿抽出黃白色粘稠液體，伴臭味可確診為膿胸，處理原則為盡早引流，因選C。

6.男性，52歲，因咳嗽、胸悶、氣短1周收入院。查體：37.5℃，R24次／分，口唇發(fā)紺，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬、固定、無壓痛，氣管向左側(cè)移位，右肺叩診呈濁音、語顫明顯減弱、呼吸音消失。胸液常規(guī)示蛋白含量35g／L，WBC 850×109／L，N20％，L 80％，細(xì)胞學(xué)見大量淋巴細(xì)胞。LDH800U／L，PPD(+)。最可能的診斷是 A.右側(cè)大葉性肺炎 B.右側(cè)結(jié)核性胸膜炎 C.右側(cè)惡性胸腔積液 D.右側(cè)化膿性胸腔積液 E.右側(cè)漏出性胸腔積液 【本題1分】

【答疑編號(hào)21634】 【正確答案】 C 7.男性，20歲，3天前患感冒后發(fā)熱38℃未退，左側(cè)胸部刺痛。查體：左腋下、下胸部可聽到胸膜摩擦音.最合適的診斷 A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.癌性胸膜炎 D.干性胸膜炎 E.滲出性胸膜炎 【本題1分】

【答疑編號(hào)21635】 【正確答案】 D 8.胸腔積液患者胸水比重1.Ol7，蛋白定量25g／L，李凡他試驗(yàn)陰性，LDH 200IU／L，細(xì)胞數(shù)l00×106／L，細(xì)菌（-)，首先考慮是哪一種積液 A.漏出液 B.滲出液 C.癌性積液 D.乳糜性積液 E.血性積液 【本題1分】

【答疑編號(hào)21636】 【正確答案】 A 9.女性，24歲，l0天前受涼后發(fā)熱39℃，右胸痛，查體右胸第三肋間以下叩濁，胸腔積液比重l.020，蛋白31g／L，李凡他試驗(yàn)(+)，RBC6×109／L，WBC530×106／L，最可能的診斷是

A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.結(jié)核性胸膜炎 D.膿胸 E.胸膜腫瘤 【本題1分】

【答疑編號(hào)21637】 【正確答案】 C 【答案解析】

結(jié)核性胸膜炎初期，血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，爾后白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，并轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主。紅細(xì)胞沉降率增快。胸液外觀多呈草黃色，透明或微濁，或呈毛玻璃狀。少數(shù)胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018 以上，Rivalta 試驗(yàn)陽性。pH 約7.00～7.30。有核細(xì)胞數(shù)(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，而后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。蛋白定量30g/L 以上，如大于50g/L，更支持結(jié)核性胸膜炎的診斷。

10.女性，39歲，發(fā)熱干咳、胸痛20天，近1周氣促，查體右第二前肋以下叩診濁音，呼吸音消失，氣管左移，胸腔積液：粘蛋白試驗(yàn)(+)，蛋白29g／L，細(xì)胞總數(shù)700×106／L，RBC4×109／L，LDH 400U／L，下列哪項(xiàng)是最重要的治療措施 A.立即穿刺抽液 B.使用大量青霉素

C.使用異煙肼、利福平加毗嗪酰胺 D.使用地塞米松

E.使用阿霉素或順鉑胸腔內(nèi)注入 【本題1分】

【答疑編號(hào)21638】 【正確答案】 C 【答案解析】

本題主要是考察結(jié)核性胸膜炎的治療；

1.化療：合理化療，規(guī)律用藥完成全療程。

2.抽胸液：中等量以上積液必須抽液，以減輕毒血癥癥狀，促進(jìn)胸液吸收，減輕和防止纖維蛋白沉著、胸膜肥厚而影響肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超過1000ml，注意防止出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)：和復(fù)張后肺水腫的發(fā)生。

3.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素可以減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，但也有一定的不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。對(duì)胸液量大、毒血癥癥狀重者應(yīng)在合理化療的同時(shí)加用潑尼松25～30mg/d，并應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥過快易出現(xiàn)”反跳現(xiàn)象".一般療程4～6周。

11.男性32歲，既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史，因發(fā)熱，胸痛，氣急逐漸加重半個(gè)月入院，胸腔積液為草黃色，李凡他試驗(yàn)(+)，比重1.024.白細(xì)胞300×106／L，淋巴細(xì)胞60％，X線胸片右胸腔中等量積液，右肺門淋巴結(jié)腫大，最可能的診斷是 A.癌性胸腔積液 B.風(fēng)濕性胸膜炎 C.漏出性胸腔積液 D.化膿性胸膜炎

E.結(jié)核性滲出性胸膜炎 【本題1分】

【答疑編號(hào)21639】 【正確答案】 E 【答案解析】 本題選E。

漏出液比重<1.016-1.018，細(xì)胞數(shù)<100×106／L，李凡他試驗(yàn)(－)，滲出液比重>1.018，細(xì)胞數(shù)>500×106／L，李凡他試驗(yàn)(+)。

題中患者胸腔積液比重1.024符合滲出液，細(xì)胞數(shù)300介于滲出和漏出之間，李凡他試驗(yàn)符（+）合滲出液。

12.男性59歲，咳嗽。左胸痛，氣短逐漸加重，低熱。無咯血，胸透左胸腔中等量積液，胸腔積液為血性，為滲出液，為進(jìn)一步確診首先作下列哪項(xiàng)檢查 A.胸部CT檢查

B.纖維支氣管鏡檢查 C.診斷性人工氣胸

D.胸腔積液癌胚抗原測(cè)定 E.胸腔積液查癌細(xì)胞 【本題1分】

【答疑編號(hào)21640】 【正確答案】 E 13.男患，ll歲，發(fā)熱，胸痛，咳嗽約2周，近5天有呼吸困難。體溫39℃，脈搏l20次／分，呼吸30次／分，胸片見：第7后肋高度有液平面，胸穿抽出稀薄膿汁，治療方法主要是

A.周身抗生素治療 B.周身支持療法 C.胸腔閉式引流 D.胸腔穿刺排膿 E.胸腔內(nèi)注入抗生素 【本題1分】

【答疑編號(hào)21641】 【正確答案】 C 【答案解析】

膿胸伴有氣胸時(shí)出現(xiàn)氣液平。

閉式胸腔引流：若膿液稠厚不易抽搐，或經(jīng)過治療膿量不見加減少，病人癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)大量氣體，懷疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸，均宜及早施行胸膜腔閉式引流。

14.患者，1個(gè)月前發(fā)熱，胸痛，咳嗽，有大量膿痰，經(jīng)用抗炎治療不見好轉(zhuǎn)，1周前咳嗽加重，并有呼吸困難，胸部X線片見左胸大片狀陰影，經(jīng)胸穿抽出膿汁，反復(fù)穿刺排膿不能控制，其治療應(yīng)為 A.抗炎，輸血，補(bǔ)液 B.繼續(xù)胸穿并注入抗生素 C.開放引流

D.纖維板切除術(shù) E.低位胸腔閉式引流 【本題1分】

【答疑編號(hào)21642】 【正確答案】 E 15.男性，19歲。寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳膿痰3天，體溫40℃，X線胸片示右肺下葉大片致密影，右胸腔積液，體格檢查中不應(yīng)該有的體征是 A.氣管移向健側(cè) B.右胸叩診濁音 C.右胸活動(dòng)度小 D.右胸肋間隙變窄 E.右肺呼吸音減弱 【本題1分】

【答疑編號(hào)21643】 【正確答案】 D 16.女，7歲，患肺炎5天后，出現(xiàn)呼吸急促、胸悶等癥狀，體檢：息側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，胸片示積液征，下列哪項(xiàng)是不正確的 A.立即進(jìn)行手術(shù)治療

B.立即給與吸氧并抽取胸液作細(xì)菌培養(yǎng) C.反復(fù)穿刺排出膿液

D.膿液多可行胸腔閉式引流 E.選用有效抗生素 【本題1分】

【答疑編號(hào)21645】 【正確答案】 A

三、A3/A4題型

1.男性50歲，左胸悶氣短兩個(gè)月，胸痛20多天，夜間重。查體：顏面及頸部、胸壁略腫脹，胸壁靜脈曲張，左腋下有一拇指大小淋巴結(jié)，無壓痛，活動(dòng)尚好，心率108次／分，律齊，左肺呼吸音消失 【本題1分】(1).診斷可能為 A.冠心病心衰 B.冠心病心絞痛 C.左自發(fā)性氣朐 D.左結(jié)核性胸膜炎 E.左癌性胸膜炎 【答疑編號(hào)20441】 【正確答案】 E(2).應(yīng)做哪項(xiàng)檢查以明確診斷 A.胸CT B.胸腔積液脫落細(xì)胞檢查 C.心電圖、心功能檢查 D.腋下淋巴結(jié)病理檢查 E.胸腔積液抗酸桿菌涂片 【答疑編號(hào)20442】 【正確答案】 D(3).采取哪項(xiàng)措施緩解病人呼吸困難 A.靜脈注射快速利尿劑 B.緩慢靜脈注射西地蘭 C.靜脈注射激素類藥物 D.胸穿減壓 E.合理吸氧

【答疑編號(hào)20443】 【正確答案】 D 2.女，30歲，發(fā)熱乏力1周，呼吸困難2天，查體T38.4℃。右肺叩診實(shí)音，呼吸音消失 【本題1分】(1).診斷可能是 A.右大葉性肺炎 B.右干酪性肺炎 C.右結(jié)核性胸膜炎

D.右肺癌，阻塞性肺炎 E.右胸膜肥厚粘連 【答疑編號(hào)20445】 【正確答案】 C(2).選用下列哪種藥物治療方案 A.雷米封+利福平+乙胺丁醇

B.雷米封+乙胺丁醇+鏈霉素+潑尼松 C.青霉素

D.青霉素+丁胺卡那 E.抗腫瘤化療+免疫療法 【答疑編號(hào)20446】 【正確答案】 B 【答案解析】

結(jié)核性胸膜炎如有急性滲出、癥狀明顯、積液量多，可在有效化療和抽液的同時(shí)使用強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍。待體溫正常，積液日漸吸收后，逐漸減量

(3).拍胸片證實(shí)為右胸腔積液，胸穿抽液該患突然心悸、出汗、膝細(xì)、顏面蒼白，應(yīng)立即給予

A.50％葡萄糖靜脈注射

B.地塞米松20ml加20ml糖靜脈注射 C.阿托品1mg肌內(nèi)注射.D.腎上腺素0.5ml皮下注射

E.西地蘭0.2ml加20m1糖靜脈注射 【答疑編號(hào)20447】 【正確答案】 D 【答案解析】

胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng)。胸膜反應(yīng)是胸膜穿刺過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，胸膜反應(yīng)可明顯減少。

一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對(duì)于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時(shí)皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。3.女性，23歲，寒戰(zhàn)，高熱，咳膿痰2天，查體：體溫39.2℃，左肺聞及濕啰音，X線胸片示：左肺下葉大片狀致密影，給予抗生素治療，2天后癥狀加重，胸痛并呼吸困難，左胸呼吸音降低，胸片示左胸腔積液 【本題1分】(1).目前考慮為 A.重癥肺炎

B.肺炎合并肺膿腫 C.肺炎合并急性膿胸

D.肺炎合并反應(yīng)性胸膜腔積液 E.結(jié)核性滲出性胸膜腔積液 【答疑編號(hào)21647】 【正確答案】 C 【答案解析】

致病菌進(jìn)入胸腔引起感染炎性滲出，造成胸腔炎性或膿性積液，稱為膿胸。是常見的胸部疾病之一，急性膿胸：

患者體溫高，呈弛張熱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增至80%以上，細(xì)胞核左移。

胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。游離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部，一般在肺底與橫膈之間，使肺組織略向上浮起。小量積液時(shí)肋膈角變鈍，量在200ml左右，如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時(shí)，要注意對(duì)比臥位胸片兩側(cè)的密度，積液的一側(cè)密度普遍增高，還可以采用患側(cè)在下的側(cè)臥水平投照，少量積液能顯示于患側(cè)胸腔外側(cè)壁，在肋骨內(nèi)緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。

反映性胸腔積液不會(huì)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)等情況。所以此題考慮為急性膿胸。(2).進(jìn)一步診斷最有價(jià)值的方法，是 A.胸部CT B.結(jié)核菌素試驗(yàn) C.胸部超聲波檢查 D.左側(cè)胸膜腔穿刺

E.痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 【答疑編號(hào)21648】 【正確答案】 D(3).在治療中的錯(cuò)誤方法是 A.胸膜腔穿刺 B.全身支持治療 C.應(yīng)用廣譜抗生素 D.胸膜腔閉式引流 E.胸膜腔開放引流 【答疑編號(hào)21649】 【正確答案】 E 4.男性，50歲，左胸悶氣短2月，胸痛20多天，夜間重，查體顏面及頸部、胸壁略腫脹，胸壁靜脈曲張，腋下有一拇指大小的淋巴結(jié)，無壓痛，活動(dòng)尚好，心率l08次／分，律整，左肺呼吸音消失 【本題1分】(1).診斷可能為 A.冠心病心衰 B.冠心病心絞痛 C.左自發(fā)性氣胸 D.左結(jié)核性胸膜炎 E.左癌性胸膜炎 【答疑編號(hào)21651】 【正確答案】 E(2).你準(zhǔn)備做哪項(xiàng)檢查以明確診斷 A.胸CT B.胸腔積液脫落細(xì)胞檢查 C.心電圖心功能檢查 D.腋下淋巴結(jié)病理檢查 E.胸腔積液抗酸桿菌涂片 【答疑編號(hào)21652】 【正確答案】 D 【答案解析】 該患者考慮診斷為左癌性胸膜炎，腋下有一拇指大小的淋巴結(jié)，無壓痛，活動(dòng)尚好，所以應(yīng)該做：腋下淋巴結(jié)病理檢查 以來確診。

(3).采取哪項(xiàng)措施緩解的病人呼吸困難 A.靜脈注射快速利尿劑 B.緩慢靜脈注射西地蘭 C.靜脈注射激素類藥物 D.胸穿減壓 E.合理吸氧

【答疑編號(hào)21653】 【正確答案】 D

四、B1題型 1.A.草黃色胸液常自行凝固 B.膽固醇性胸液 C.乳糜樣胸液

D.黃色混濁膿性胸液

E.清澈透明性胸液，靜置不凝固 【本題1分】

(1).結(jié)核性滲出性胸膜炎的胸液應(yīng)為

【答疑編號(hào)20449】 【正確答案】 A(2).心衰、肝硬化、腎病綜合征所致漏出液為 【答疑編號(hào)20450】 【正確答案】 E 【答案解析】

漏出液清澈透明，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018。漏出液為非炎性積液，常見于肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭等。2.A.急性膿胸，膿汁稀薄 B.慢性局限性膿胸

C.慢性膿胸肺有纖維變性 D.急性膿胸并支氣管胸膜瘺 E.肺膿腫

【本題1分】(1).應(yīng)行穿刺治療

【答疑編號(hào)20488】 【正確答案】 A(2).可行纖維板剝除術(shù)

【答疑編號(hào)20489】 【正確答案】 B 【答案解析】

治療慢性膿胸的治療原則有三：

①改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；

②消滅致病原因和膿腔；

③盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。

常用手術(shù)有以下幾種：①改進(jìn)引流；②胸膜纖維板剝除術(shù)；③胸廓成形術(shù)；④胸膜肺切除術(shù)。

各有其適應(yīng)證，有時(shí)又要綜合應(yīng)用。

1.改進(jìn)引流手術(shù)針對(duì)引流不暢的原因，如引流管過細(xì)，引流位置不在膿腔最低位等予以改進(jìn)。有些病人經(jīng)過改進(jìn)引流后獲得痊愈；或減輕中毒癥狀，使膿腔逐漸縮小，為以后進(jìn)行必要的根治手術(shù)創(chuàng)造有利條件。因而也可認(rèn)為這是大手術(shù)前的準(zhǔn)備措施。

2.胸膜纖維板剝除術(shù)最大限度地恢復(fù)肺功能，是治療慢性膿胸的主要原則之一 纖維板剝除術(shù)：適用于肺內(nèi)無病變，剝離后肺能夠膨脹的病例。

胸廓成形術(shù)：手術(shù)切除與膿腔相應(yīng)的肋骨，切除壁層纖維進(jìn)入膿腔，清除臟層胸膜上的肉芽組織和膿苔。適用于病程長(zhǎng)、肺組織有纖維化、肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶或存在有支氣管胸膜瘺者。

(3).胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)

【答疑編號(hào)20490】 【正確答案】 C 【答案解析】

胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)適應(yīng)證：

主要用于不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的慢性膿胸（包括結(jié)核性膿胸和有支氣管胸膜瘺的病人）。對(duì)于這類病人，只有用胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。由于慢性膿胸病人的肺和縱隔均已固定，胸壁軟化后不致有引起反常呼吸的危險(xiǎn)，所以在膿腔上、下徑不超過7條肋骨，臟層膿腔壁不超過鎖骨中線，病人一般情況較佳時(shí)，可一次完成手術(shù)；否則宜分期手術(shù)。

胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)：主要用于不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的慢性膿胸（包括結(jié)核性膿胸和有支氣管胸膜瘺的病人）。對(duì)于這類病人，只有用胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。由于慢性膿胸病人的肺和縱隔均已固定，胸壁軟化后不致有引起反常呼吸的危險(xiǎn)，所以在膿腔上、下徑不超過7條肋骨，臟層膿腔壁不超過鎖骨中線，病人一般情況較佳時(shí)，可一次完成手術(shù)；否則宜分期手術(shù)。

胸膜纖維板剝除術(shù)

系指剝除壁層及臟層胸膜上的纖維板，使肺組織從纖維板的束縛中游離出來，重新擴(kuò)張，胸壁也恢復(fù)呼吸運(yùn)動(dòng)，既能改善肺功能，又可免除胸廓畸形的一種最理想的手術(shù)。適用于病程不長(zhǎng)、肺內(nèi)無病變、能復(fù)張的慢性膿胸病例。常用側(cè)后胸切口，切除一根肋骨，經(jīng)肋床進(jìn)胸后，作胸膜外剝離，剝下壁層纖維板，隨后剝離臟層纖維板，將整個(gè)膿囊袋切除。術(shù)畢在前胸第2肋間及側(cè)后第6～7肋間各放置引流管，按負(fù)壓吸引使肺擴(kuò)張。(4).胸腔閉式引流術(shù)

【答疑編號(hào)20491】 【正確答案】 D 3.A.漏出液 B.滲出液 C.膿性胸液 D.血性胸液 E.乳糜性胸液 【本題1分】

(1).充血性心力衰竭所產(chǎn)生的胸腔積液為 【答疑編號(hào)21659】 【正確答案】 A(2).系統(tǒng)性紅斑狼瘡所產(chǎn)生的胸腔積液為 【答疑編號(hào)21660】 【正確答案】 B(3).金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)的胸腔積液為 【答疑編號(hào)21661】 【正確答案】 C(4).胸導(dǎo)管阻塞或破裂所致的胸腔積液為 【答疑編號(hào)21662】 【正確答案】 E 4.A.應(yīng)用廣譜抗生素 B.胸膜腔閉式引流 C.消除致病原因和膿腔 D.胸膜纖維板剝除手術(shù)

E.徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張 【本題1分】

(1).急性膿胸的治療原則 【答疑編號(hào)21664】 【正確答案】 E(2).慢性膿胸的治療原則 【答疑編號(hào)21665】 【正確答案】 C

第二篇：胸腔積液

適應(yīng)證：

急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。禁忌證：

結(jié)核性膿胸。注意點(diǎn)：

１、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變

化。

２、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。

３、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏

感度試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管。

４、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

1、保持引流通暢。

2、引流管長(zhǎng)度適宜。

3、勿將引流管高度超過刀口平面，以防虹吸作用將引流瓶?jī)?nèi)液體吸入胸腔內(nèi)。

4、嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)和量，并詳細(xì)記錄，對(duì)胸腔感染的病人，觀察其引流液的顏色及氣味。按醫(yī)囑使用抗生素。5、24小時(shí)更換引流瓶一次，注意無菌操作，防止氣體進(jìn)入胸腔。

6、若引流瓶破裂或引流管突然脫落，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并及時(shí)備好物品，協(xié)助醫(yī)生重新置管。

1、保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。

2、體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

3、維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6CM。如水柱無波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。

4、妥善固定 運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。

5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ML／U，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。

6、脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。

7、拔管指征 48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。

8、拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀

【摘要】 胸腔積液是胸膜表面間質(zhì)的液體漏出或滲出并積蓄在胸膜腔。胸腔積液分為漏出液和滲出液。前者發(fā)生在影響胸膜腔液體形成或吸收的全身因素改變時(shí)，例如低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低或充血性心衰的靜水壓升高。滲出液發(fā)生在胸膜表面或淋巴管有病變時(shí)，由細(xì)菌性肺炎、結(jié)核病或腫瘤引起的胸膜疾病，由于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生胸腔液體積蓄。繼發(fā)于淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的淋巴管阻塞亦可產(chǎn)生滲出性積液。所以對(duì)于胸腔積液明確是漏出液還是滲出液，繼而明確原發(fā)疾病，是診治過程的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 胸腔積液;結(jié)核;護(hù)理

胸腔積液一般都是結(jié)核性的，在治療上也要用抗結(jié)核藥物，但是，胸膜炎伴胸腔積液和肺結(jié)核不同。因?yàn)榻Y(jié)核病是呼吸道傳染如病;肺結(jié)核特別是空洞型和浸潤(rùn)型。其病灶于呼吸道直接與外界相通因此極具傳染性。所以結(jié)核性胸膜炎就不具備傳染的條件。胸腔積液多見于40歲以上的人群，有進(jìn)行性加重的胸痛和呼吸困難，多為大量血性胸水，增長(zhǎng)速度快，是轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤病人的常見并發(fā)癥，肺癌是其產(chǎn)生的主要原因之一。肺癌初診時(shí)大約有15%的病例有胸水，在病程中又有40%-50%出現(xiàn)胸水，胸水的出現(xiàn)意味著病情進(jìn)展到晚期和預(yù)后較差，有效地控制惡性胸腔積液對(duì)緩解癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量和挽救、延長(zhǎng)其生命有重要意義。

胸腔的解剖結(jié)構(gòu)

胸腔指的是由膈肌和胸廓圍成的總腔，胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個(gè)完全封閉的潛在性腔隙，腔內(nèi)含少量漿液，起到潤(rùn)滑作用。我們常說胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24h亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。胸腔積液的癥狀

少量胸腔積液時(shí)常無明顯癥狀，大量胸腔積液時(shí)患者可有氣促、胸悶、心悸，呼吸困難,胸壁運(yùn)動(dòng)受限，呈端坐呼吸。胸部患側(cè)飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現(xiàn)實(shí)音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔移位。

胸腔積液種類

3.1 漏出液 由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血癥和肺栓塞等引起。

3.2 變更漏出液 由于肺扭轉(zhuǎn)、膈疝、肝箝閉、充血性心力衰竭或未脫落腫瘤阻塞淋巴回流引起。變更漏出液中中性粒細(xì)胞、間皮細(xì)胞和紅細(xì)胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。

3.3 滲出液 分腐敗性和非腐敗性滲出液兩種。腐敗性滲出液由于外傷或穿孔，使細(xì)菌、真菌、病毒、生蟲等進(jìn)入胸腔引起;非腐敗性滲出液見貓傳染性腹膜炎、胰腺炎尿毒癥、肺葉扭轉(zhuǎn)和新生瘤等。

3.4 腫瘤性積液 見于胸腺淋巴肉瘤、胸腔間皮瘤、轉(zhuǎn)移性癌和腺癌、血管肉瘤、心臟腫瘤等引起的是非腐敗性滲出液。

3.5 乳糜性積液 也稱乳糜胸，見于先天性胸導(dǎo)管異常、胸導(dǎo)管腫瘤和栓塞。心肌病或長(zhǎng)期胸積液，由于細(xì)胞破碎，可引起假乳糜胸。

3.6 胸腔積血 見于外傷、雙香豆素中毒等。

護(hù)理

4.1 護(hù)理評(píng)估(1)評(píng)估咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度和性質(zhì)。(2)評(píng)估有無胸痛，疼痛的部位和性質(zhì)。(3)評(píng)估生命體征和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。(4)評(píng)估胸部體征，如叩診呈濁音，呼吸音是否清晰。(5)評(píng)估惡性胸腔積液病人是否伴有消瘦、貧血貌、惡液質(zhì)，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。(6)評(píng)估病人的心理狀態(tài)。

4.2 護(hù)理目標(biāo)(1)病人能保持最佳活動(dòng)水平，學(xué)會(huì)保存肺功能。(2)血?dú)夥治稣＃瑲怏w交換正常，病人精神狀態(tài)良好

4.3 護(hù)理措施(1)給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。(2)遵醫(yī)囑給氧2～4L/min，氧濃度35%～40%，并保持輸氧裝置通暢。(3)鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。(4)指導(dǎo)病人有意識(shí)地使用控制呼吸的技巧，如進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，并每天監(jiān)督指導(dǎo)病人于餐前及睡前進(jìn)行有效地咳嗽運(yùn)動(dòng)，每次15～30min。(5)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量，以防肺功能喪失。(6)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時(shí)做好其術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。(7)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档母淖儭?/p>

4.4 心理護(hù)理(1)主動(dòng)向病人及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士及其住院環(huán)境，建立信任感。(2)加強(qiáng)與病人溝通，鼓勵(lì)病人說出焦慮的感受，并對(duì)病人表示理解。(3)了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平：(4)提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。(5)談話時(shí)語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。(6)尊重病人，允許他保留自己的意見。(7)耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。(8)當(dāng)病人進(jìn)行診斷、手術(shù)、檢查及各種治療護(hù)理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒。(9)指導(dǎo)病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發(fā)泄等。(10)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥，并仔細(xì)觀察其藥物療效和不良反應(yīng)。

4.5 護(hù)理(1)密切觀察生命體征的變化，注意監(jiān)測(cè)體溫的變化。(2)給予半臥位，胸悶氣急時(shí)給予吸氧。(3)胸痛劇烈時(shí)給予止痛劑。(4)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，觀察胸水的顏色、量并記錄。(5)胸腔閉式引流的護(hù)理:①加強(qiáng)病房巡視，經(jīng)常觀察導(dǎo)管周圍有無紅腫、滲出，及時(shí)更換敷貼。②保持導(dǎo)管通暢，防止滑落與扭曲，傾倒引流液時(shí)特別注意關(guān)閉導(dǎo)管，防止空氣逸入胸腔。③在進(jìn)行注藥時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確將藥液注入胸腔內(nèi)。在注藥時(shí)注意觀察患者有無疼痛、胸悶、出汗等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作，并及時(shí)對(duì)癥處理，注藥后用20ml生理鹽水沖管，然后夾閉引流管。④指導(dǎo)患者經(jīng)常更換體位，協(xié)助離床活動(dòng)，促使肺部早日復(fù)張。⑤積液中含有大量纖維蛋白原，易引起導(dǎo)管阻塞，定時(shí)用生理鹽水250ml+肝素12500U溶液5～10ml沖管。⑥應(yīng)嚴(yán)密觀察引流是否通暢，記錄引流量.⑦每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，避免逆行感染。

(6)鼓勵(lì)患者臥床休息，晚期肺癌患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，放液又導(dǎo)致大量蛋白丟失，故應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的原則為高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或腸外營養(yǎng)液保證治療順利進(jìn)行。(7)做好心理護(hù)理，消除緊張心理。晚期肺癌患者存在著不同程度的絕望心理，對(duì)治療缺乏信心，對(duì)新療法了解少，顧慮較多，留置導(dǎo)管前應(yīng)向患者解釋清楚置管的作用、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者和家屬的理解和信任，使其消除顧慮，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，以最佳的心態(tài)配合治療。

4.6 健康指導(dǎo)(1)注意飲食,避免勞累.保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，安排好生活起居，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng);(2)避免受涼預(yù)防呼吸道感染,戒煙。(3)注意多食富含粗纖維,高熱量,高蛋白飲食。(4)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,定期門診復(fù)查,每2個(gè)月復(fù)查胸水1次。(5)一旦出現(xiàn)胸痛,呼吸困難立即到醫(yī)院救治。

4.7 預(yù)防措施(1)積極防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。(2)增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。(3)注意生活調(diào)攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時(shí)治療，避風(fēng)寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復(fù)。

(本文編輯：李 木)

第三篇：胸腔積液護(hù)理要點(diǎn)

胸腔積液是指胸膜的壁層和臟層之間積有較多的液體，液體可分為滲出液。滲出液最常見于結(jié)核病，也可因惡性腫瘤或其他原因產(chǎn)生。漏出液多因心功能不全、腎病綜合征、門靜脈高壓或粘液性水腫所致，臨床主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、患側(cè)飽滿且胸壁運(yùn)動(dòng)受限、有氣短及胸悶感，甚至呈端坐呼吸，高熱，氣管、縱隔移位等。主要治療原則是對(duì)因治療，抽胸水以及抗炎、抗癆治療。常見護(hù)理問題有：①舒適的改變：胸痛；②氣體交換受損；③焦慮。

一、舒適的改變：胸痛

[相關(guān)因素]

胸膜炎所致。

胸腔積液壓迫致胸膜產(chǎn)生摩擦，刺激胸膜感覺神經(jīng)末梢。

體查：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿，語顫減弱或消失，心界叩不出，氣管、縱隔向健側(cè)移位，；叩診：積液區(qū)呼吸音減弱或消失。

[護(hù)理目標(biāo)]

胸痛減輕或消除。

病人能識(shí)別胸痛的誘因并能避免。

[護(hù)理措施]

觀察胸痛的程度，了解病人產(chǎn)生胸痛的原因及疼痛的性質(zhì)。

了解病人對(duì)胸部疼痛的控制能力，疲勞程度和應(yīng)激水平。

鼓勵(lì)病人說出疼痛的部位、范圍以及疼痛的程度。

與病人共同尋找減輕疼痛的方法：

給予舒適的體位，如端坐、半健側(cè)臥位。

避免劇烈咳嗽。

有意識(shí)地控制呼吸。

保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，保證病人充分休息。

指導(dǎo)病人避免劇烈活動(dòng)或突然改變體位。

分散病人的注意力，如聽音樂、收音機(jī)、看書、讀報(bào)，并指導(dǎo)病人交替使用減輕疼痛的方法。

必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生抽胸水、治療原發(fā)病或使用鎮(zhèn)痛藥，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

胸痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)以及胖隨癥狀。

胸痛的程度。

二、氣體交換受損

[相關(guān)困素]

胸水過多壓迫組織，橫隔運(yùn)動(dòng)受限。

腫瘤、胸水壓迫使胸膜淋巴回流受阻。

過多胸水及胸膜炎致肺組織彈性功能下降。

[主要表現(xiàn)]

呼吸困難、心悸、氣短，胸壁運(yùn)動(dòng)受限，呈端坐呼吸。

胸部患側(cè)飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現(xiàn)實(shí)音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。

氣管、縱隔移位。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人能保持最佳活動(dòng)水平，學(xué)會(huì)保存肺功能。

血?dú)夥治稣＃瑲怏w交換正常，病人精神狀態(tài)良好。

[護(hù)理措施]

給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。

遵醫(yī)囑給氧2-4L/min，氧濃度35%-40%，并保持輸氧裝置通暢。

鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。

指導(dǎo)病人有意識(shí)地使用控制呼吸的技巧，如進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，并每天監(jiān)督指導(dǎo)病人于餐前及睡前進(jìn)行有效的咳嗽運(yùn)動(dòng)，每次15-30min。

鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量，以防肺功能喪失。

協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時(shí)做好其術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。

監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档母淖儭?/p>

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度、紫紺狀態(tài)及脈搏和血壓的改變情況。

三、焦慮

[相關(guān)因素]

胸痛、呼吸困難、心悸、氣短所致。

對(duì)疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心胸穿手術(shù)及治療效果。

活動(dòng)耐力逐漸下降。主要表現(xiàn)

坐立不安。

病人自訴有無助感，缺乏自信，神經(jīng)過敏，不能放松，預(yù)感不幸，并且容易激動(dòng)，沒有耐心。

注意力不集中，健忘，思維易中斷。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人焦慮程度減輕或消失表現(xiàn)為：

病人能描述焦慮的癥狀，應(yīng)對(duì)措施及減輕、控制焦慮的正確方法。

病人焦慮控制后，能促進(jìn)學(xué)習(xí)和解決問題的能力，精精神狀況好。

[護(hù)理措施]

主動(dòng)向病人及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士及其住院環(huán)境，建立信任感。

加強(qiáng)與病例人溝通，鼓勵(lì)病人說出焦慮的感受，并對(duì)病人表示理解。

了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平：

提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。

談話時(shí)語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。

尊重病人，允許他保留自己的意見。

耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。

當(dāng)病人進(jìn)行診斷和手術(shù)、栓查及各種治療護(hù)理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒。

指導(dǎo)病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發(fā)泄等。

必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥，并仔細(xì)觀察其藥物療效和不良反應(yīng)。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

病人的焦慮程度。

胸腔積液一般都是結(jié)核性的，在治療上也要用抗結(jié)核藥物，但是，胸膜炎伴胸腔積液和肺結(jié)核不同。因?yàn)榻Y(jié)核病是呼吸道傳染如病;肺結(jié)核特別是空洞型和浸潤(rùn)型。其病灶于呼吸道直接與外界相通因此極具傳染性。所以結(jié)核性胸膜炎就不具備傳染的條件。胸腔積液多見于40歲以上的人群，有進(jìn)行性加重的胸痛和呼吸困難，多為大量血性胸水，增長(zhǎng)速度快，是轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤病人的常見并發(fā)癥，肺癌是其產(chǎn)生的主要原因之一。肺癌初診時(shí)大約有15%的病例有胸水，在病程中又有40%-50%出現(xiàn)胸水，胸水的出現(xiàn)意味著病情進(jìn)展到晚期和預(yù)后較差，有效地控制惡性胸腔積液對(duì)緩解癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量和挽救、延長(zhǎng)其生命有重要意義。

胸腔的解剖結(jié)構(gòu)

胸腔指的是由膈肌和胸廓圍成的總腔，胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個(gè)完全封閉的潛在性腔隙，腔內(nèi)含少量漿液，起到潤(rùn)滑作用。我們常說胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24h亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。胸腔積液的癥狀

少量胸腔積液時(shí)常無明顯癥狀，大量胸腔積液時(shí)患者可有氣促、胸悶、心悸，呼吸困難,胸壁運(yùn)動(dòng)受限，呈端坐呼吸。胸部患側(cè)飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現(xiàn)實(shí)音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔移位。

胸腔積液種類

3.1 漏出液 由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血癥和肺栓塞等引起。

3.2 變更漏出液 由于肺扭轉(zhuǎn)、膈疝、肝箝閉、充血性心力衰竭或未脫落腫瘤阻塞淋巴回流引起。變更漏出液中中性粒細(xì)胞、間皮細(xì)胞和紅細(xì)胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。

3.3 滲出液 分腐敗性和非腐敗性滲出液兩種。腐敗性滲出液由于外傷或穿孔，使細(xì)菌、真菌、病毒、生蟲等進(jìn)入胸腔引起;非腐敗性滲出液見貓傳染性腹膜炎、胰腺炎尿毒癥、肺葉扭轉(zhuǎn)和新生瘤等。

3.4 腫瘤性積液 見于胸腺淋巴肉瘤、胸腔間皮瘤、轉(zhuǎn)移性癌和腺癌、血管肉瘤、心臟腫瘤等引起的是非腐敗性滲出液。

3.5 乳糜性積液 也稱乳糜胸，見于先天性胸導(dǎo)管異常、胸導(dǎo)管腫瘤和栓塞。心肌病或長(zhǎng)期胸積液，由于細(xì)胞破碎，可引起假乳糜胸。

3.6 胸腔積血 見于外傷、雙香豆素中毒等。

護(hù)理

4.1 護(hù)理評(píng)估(1)評(píng)估咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度和性質(zhì)。(2)評(píng)估有無胸痛，疼痛的部位和性質(zhì)。(3)評(píng)估生命體征和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。(4)評(píng)估胸部體征，如叩診呈濁音，呼吸音是否清晰。(5)評(píng)估惡性胸腔積液病人是否伴有消瘦、貧血貌、惡液質(zhì)，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。(6)評(píng)估病人的心理狀態(tài)。

4.2 護(hù)理目標(biāo)(1)病人能保持最佳活動(dòng)水平，學(xué)會(huì)保存肺功能。(2)血?dú)夥治稣?，氣體交換正常，病人精神狀態(tài)良好

4.3 護(hù)理措施(1)給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。(2)遵醫(yī)囑給氧2～4L/min，氧濃度35%～40%，并保持輸氧裝置通暢。(3)鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。(4)指導(dǎo)病人有意識(shí)地使用控制呼吸的技巧，如進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，并每天監(jiān)督指導(dǎo)病人于餐前及睡前進(jìn)行有效地咳嗽運(yùn)動(dòng)，每次15～30min。(5)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量，以防肺功能喪失。(6)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時(shí)做好其術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。(7)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档母淖儭?/p>

4.4 心理護(hù)理(1)主動(dòng)向病人及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士及其住院環(huán)境，建立信任感。(2)加強(qiáng)與病人溝通，鼓勵(lì)病人說出焦慮的感受，并對(duì)病人表示理解。(3)了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平：(4)提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。(5)談話時(shí)語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。(6)尊重病人，允許他保留自己的意見。(7)耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。(8)當(dāng)病人進(jìn)行診斷、手術(shù)、檢查及各種治療護(hù)理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒。(9)指導(dǎo)病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發(fā)泄等。(10)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥，并仔細(xì)觀察其藥物療效和不良反應(yīng)。

4.5 護(hù)理(1)密切觀察生命體征的變化，注意監(jiān)測(cè)體溫的變化。(2)給予半臥位，胸悶氣急時(shí)給予吸氧。(3)胸痛劇烈時(shí)給予止痛劑。(4)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，觀察胸水的顏色、量并記錄。(5)胸腔閉式引流的護(hù)理:①加強(qiáng)病房巡視，經(jīng)常觀察導(dǎo)管周圍有無紅腫、滲出，及時(shí)更換敷貼。②保持導(dǎo)管通暢，防止滑落與扭曲，傾倒引流液時(shí)特別注意關(guān)閉導(dǎo)管，防止空氣逸入胸腔。③在進(jìn)行注藥時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確將藥液注入胸腔內(nèi)。在注藥時(shí)注意觀察患者有無疼痛、胸悶、出汗等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作，并及時(shí)對(duì)癥處理，注藥后用20ml生理鹽水沖管，然后夾閉引流管。④指導(dǎo)患者經(jīng)常更換體位，協(xié)助離床活動(dòng)，促使肺部早日復(fù)張。⑤積液中含有大量纖維蛋白原，易引起導(dǎo)管阻塞，定時(shí)用生理鹽水250ml+肝素12500U溶液5～10ml沖管。⑥應(yīng)嚴(yán)密觀察引流是否通暢，記錄引流量.⑦每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，避免逆行感染。

(6)鼓勵(lì)患者臥床休息，晚期肺癌患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，放液又導(dǎo)致大量蛋白丟失，故應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的原則為高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或腸外營養(yǎng)液保證治療順利進(jìn)行。(7)做好心理護(hù)理，消除緊張心理。晚期肺癌患者存在著不同程度的絕望心理，對(duì)治療缺乏信心，對(duì)新療法了解少，顧慮較多，留置導(dǎo)管前應(yīng)向患者解釋清楚置管的作用、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者和家屬的理解和信任，使其消除顧慮，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，以最佳的心態(tài)配合治療。

4.6 健康指導(dǎo)(1)注意飲食,避免勞累.保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，安排好生活起居，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng);(2)避免受涼預(yù)防呼吸道感染,戒煙。(3)注意多食富含粗纖維,高熱量,高蛋白飲食。(4)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,定期門診復(fù)查,每2個(gè)月復(fù)查胸水1次。(5)一旦出現(xiàn)胸痛,呼吸困難立即到醫(yī)院救治。

4.7 預(yù)防措施(1)積極防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。(2)增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。(3)注意生活調(diào)攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時(shí)治療，避風(fēng)寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復(fù)。

第四篇：胸腔積液性質(zhì)及病因診斷

積液性質(zhì)及病因診斷

1．外觀

漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018。滲出液多呈草黃色，稍混濁，易有凝塊，比重＞1.018。血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。厭氧菌感染胸水常有臭味。

2．細(xì)胞 胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×10/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×10/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×10/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸水中紅細(xì)胞超過5×10/L時(shí),可呈淡紅色,多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸水，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過100×10/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。血細(xì)胞比容＞外周血血細(xì)胞比容50％以上時(shí)為血胸。

惡性胸水中約有40％-90％可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水標(biāo)本有凝塊應(yīng)固定及切片行組織學(xué)檢查。胸水中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不

一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸水中間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。結(jié)核性胸水中間皮細(xì)胞常低于5％。

3.pH和葡萄糖 正常胸水pH接近7.6。pH降低可見于不同原因的胸腔積液，膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性積液pH常降低，如PH<7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。結(jié)核性和惡性積液也可降低。正常胸水中葡萄糖含量與血中含量相近。漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常；而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，葡萄糖和pH均較低，提示腫瘤廣泛浸潤(rùn)，其胸水腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高，胸膜活檢陽性率高，胸膜固定術(shù)效果差，患者存活時(shí)間亦短。

4．病原體 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅2O%，巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

5．蛋白質(zhì)

滲出液的蛋白含量較高（>30g/L），胸水/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以清蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。

6．類脂

乳糜胸的胸水呈乳狀混濁，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色；甘油三酯含量＞1.24mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見于胸導(dǎo)管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）,膽固醇多大于5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸腔積液等。7．酶

滲出液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L,且胸水/血清LDH 比值大于0.6。LDH 活性是反映胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。

腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸水中ADA多高于45U/L。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。HIV合并結(jié)核患者ADA不升高。8．免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸膜炎胸水r干擾素多大于200pg/ml。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。

9．腫瘤標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）在惡性胸水中早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1，常提示為惡性胸水，其敏感性40%-60% ,特異性70%-88%。胸水端粒酶測(cè)定與CEA相比，其敏感性和特異性均大于90%。近年還開展許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如糖鏈腫瘤相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測(cè)多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。

胸水常規(guī)、胸水生化（蛋白、葡萄糖、LDH）、胸水找抗酸菌、胸水細(xì)胞學(xué)、胸水培養(yǎng)+藥敏、胸水CEA 胸水找真菌、血CEA、肝功能十五項(xiàng)

第五篇：執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科復(fù)習(xí)指導(dǎo)-胸腔積液

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第十一單元 胸腔積液

一、病因

根據(jù)胸液性狀與化驗(yàn)可將胸液分為滲出性、漏出性、血性、膿性和乳糜性五種，以滲出性胸液為最多見，中青年患者中以結(jié)核病最常見。漏出性胸液以心、肝、腎疾病為最常見。血性胸液雖可是結(jié)核性疾病，但在中老年人應(yīng)慎重考慮到惡性病變。腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔積液除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性的。

結(jié)核性胸膜炎的胸液檢查，最常見的是

A滲出性 B漏出性 C乳糜性 D膿性 E血性 答案：A

(13~16題共用備選答案)(2004)A.漏出液 B.滲出液 C.膿性胸液 D.血性胸液 E.乳糜性胸液

13．充血性心力衰竭所產(chǎn)生的胸腔積液為 答案：A(2004)

14．系統(tǒng)性紅斑狼瘡所產(chǎn)生的胸腔積液為 答案：B(2004)

15．金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)的胸腔積液最常為 答案：C(2004)

16．胸導(dǎo)管阻塞或破裂所致的胸腔積液為 答案：E(2004)

二、臨床表現(xiàn)

（一）胸腔積液 病狀、體征與積液性質(zhì)、積液量多少有關(guān)。積液最少，<300ml時(shí)癥狀多不明顯，但若是炎癥性（細(xì)菌性、腫瘤性、化學(xué)性），可有胸膜性疼痛，聽診有胸膜摩擦音。積液量>500ml漸感胸悶、氣短，可出現(xiàn)叩診濁音，呼吸音減低。積液量明顯增多時(shí)，呼吸困難更加明顯，并可見氣管移位。

（二）影像檢查

1．X線 胸腔積液量300～500ml時(shí)僅見肋膈角變鈍或消失，積液量增多，顯示上緣呈向外側(cè)升高的反拋物線陰影；陰影形態(tài)隨體位改變而變動(dòng)，平臥位時(shí)，積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低；大量積液時(shí)，推擠縱隔氣管向健側(cè)移位。包裹性積液可形成于肺與胸壁、肺與隔或肺葉之間，更多見于肺與側(cè)后胸壁之間，影像不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，凸面朝向肺內(nèi)，呈“D”字征。高千伏X線片和CT檢查對(duì)診斷很有幫助。

2．B型超聲 不僅探查胸液及被胸液掩蓋的腫塊，并可協(xié)助胸腔穿刺的定位。

【ZL】24.胸片見右肺均勻的高密度影，肺尖稍透亮，縱隔左移的最可能原因（2006）004km.cn

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A．大量氣胸 B．大葉性肺炎 C．干酪性肺炎 D.大量胸腔積液 E.巨大占位性病變 答案：D

3．根據(jù)癥狀和體征提示有胸腔積液時(shí)，需確定是否有胸腔積液應(yīng)首選的檢查是(2004)A.胸片 B.超聲波 C.胸部CT D.胸部MRI E.血常規(guī) 答案：A(2004)

（三）詳詢病史提供診斷線索 年齡、病史、癥狀及治療經(jīng)過對(duì)診斷均有參考價(jià)值。年輕病人有結(jié)核病史及發(fā)熱表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮結(jié)核性；中年以上，隱襲起病，無發(fā)熱表現(xiàn)，抽液后迅速增長(zhǎng)，應(yīng)高度警惕惡性腫瘤；有心力衰竭、肝硬化和腎病病史者，估計(jì)可能為漏出液；心力衰竭、肝硬化所致胸液多見于右側(cè)，若為雙側(cè)則右多左少。有肺炎、肺膿腫、膈下膿腫病史者，胸液可為滲出性或膿性，多伴有胸痛、發(fā)熱。急性胰腺炎胸液見于左側(cè)，為滲出性。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

胸腔穿刺抽出胸液進(jìn)行檢查，對(duì)明確胸液性質(zhì)和病因診斷均非常重要。

（一）外觀 漏出液清澈透明，比重＜1.018。滲出液呈草黃色微濁，靜置凝固，比重＞1.018。胸液呈膿性有臭味，提示有厭氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水樣或靜脈血樣。乳樣胸液為乳糜胸，巧克力色胸液見于阿米巴肝膿腫破入胸腔。

（二）細(xì)胞 漏出液細(xì)胞數(shù)＜100×106／L，以淋巴細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞為主。滲出液白細(xì)胞＞500×106／L，膿胸時(shí)＞10000×106／L。中性粒細(xì)胞增多提示急性炎癥，而結(jié)核性和癌性則以淋巴細(xì)胞為主；嗜酸粒細(xì)胞增多見于寄生蟲或結(jié)締組織病。胸液中紅細(xì)胞＞5×109／L，外觀即呈淡紅色，多見于腫瘤、結(jié)核；紅細(xì)胞＞100×109／L，見于創(chuàng)傷、腫瘤和肺梗死。癌性胸液中癌細(xì)胞檢出率為60%，送檢液量至少100ml，且反復(fù)多次檢查可提高陽性率；結(jié)核性胸液間皮細(xì)胞＜1％，如增多（>5%）且異形，提示胸膜間皮瘤，加作胸膜活檢?？纱_定；胸液細(xì)胞染色體檢查發(fā)現(xiàn)非整倍體，對(duì)腫瘤診斷有幫助。

（三）蛋白質(zhì) 漏出液蛋白含量＜30g／L，以清蛋白為主，Rivalta試驗(yàn)陰性。滲出液蛋白含量＞30g／L，且胸液／血清比值＞0.5。癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（＞10μg／L），或胸液/血清CEA>1。

（四）酶 滲出液乳酸脫氫酶（LDH）＞200IU／L，且胸液LDH／血清LDH＞0.6，癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH＞500U/L，明顯升高。腺苷脫氨酶（ADA）和溶菌酶（LZM）在結(jié)核性胸液增高，癌性胸液不高或降低。胰腺炎胸液中淀粉酶含量增高。

（五）葡萄糖 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并胸液糖量甚低，＜0.12mmol／L，靜注葡萄糖血糖升高時(shí)胸液糖含量并不升高是其特點(diǎn)。另外，化膿性、腫瘤性胸液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。

（六）類脂 乳糜胸液中甘油三酯含量最高（＞4.52mmol／L），蘇丹Ⅲ染成紅色，但膽固醇含量不高，見于胸導(dǎo)管破裂、絲蟲病等。乳糜樣胸液或膽固醇胸液（膽固醇> 2.59mmol/L）是陳舊性積液膽固醇積聚所致，可見于結(jié)核性胸膜炎，癌性胸液與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

（七）病原體 胸液作細(xì)菌培養(yǎng)或離心沉淀后涂片染色檢菌，有助于確定病因，結(jié)核性胸膜炎陽性率約20%。

（八）胸膜活檢 對(duì)惡良性胸液的鑒別有重要意義。004km.cn

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(6~10題共用備選答案)

各種不同性質(zhì)的胸腔積液化驗(yàn)特點(diǎn)是 A.乳樣，乙醚試驗(yàn)蘇丹Ⅲ染成紅色

6B.草黃微濁，細(xì)胞數(shù)>500×10／L、蛋白30g／L、LDH 300IU／L C.LDH>500IU／L、LZM(溶菌酶)與ADA(腺苷脫氨酶)正常

D.胸液蛋白／血清蛋白<0.5、LDH<200 IU／L、胸液LDH／血LDH<0.6

96E.RBC>5×10／L、細(xì)胞數(shù)<400×10／L 6．漏出性胸液 答案：D 7．乳糜性胸液 答案：A 8．血性胸液 答案：E 9．滲出性胸液 答案：B 10．惡性胸液答案：C

【ZL】7男，60歲，因咳嗽，活動(dòng)后氣短，發(fā)現(xiàn)胸腔積液，胸水化驗(yàn)為滲出液，經(jīng)抗結(jié)核治療2個(gè)月，胸水仍增多。為明確診斷，進(jìn)一步應(yīng)采取的措施是（2000）A.加強(qiáng)抗結(jié)核治療 B.胸水的酶學(xué)檢查 C.胸水的結(jié)核桿菌培養(yǎng) D.胸部超聲波檢查

E.胸水的病理細(xì)胞檢查和胸膜活檢 答案：E

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷步驟

1、確定有無胸液。

2、確定胸液的性質(zhì)。

3、根據(jù)胸液的性質(zhì)分析病因。

（二）鑒別診斷

1．結(jié)核性胸膜炎 多見于中青年，部分病人既往有結(jié)核病史。起病多較緩，有中低度發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀；少數(shù)起病較急，有高熱。初期由于胸膜纖維素滲出而有胸膜性疼痛，深呼吸時(shí)加重，聽診有胸膜摩擦音。隨滲液增多，疼痛漸消，代之以逐漸加重的呼吸困難，喜向患側(cè)臥位，此時(shí)體檢有胸腔積液體征。X線胸片除顯示有胸液外，肺內(nèi)結(jié)核病灶可有可無。行B超檢查定位穿刺抽液檢查，胸液多為草綠色微濁，少數(shù)可呈血性，化驗(yàn)蛋白含量與LDH增高，符合滲出液；于20%病例找到結(jié)核菌。極少數(shù)胸液為膿性，可見于干酪樣物，較易查到結(jié)核菌。結(jié)素試驗(yàn)呈陽性或強(qiáng)陽性。

2．化膿性胸膜炎 常繼發(fā)于化膿性肺炎、創(chuàng)傷感染敗血癥或鄰近臟器化膿性病變潰破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厭氧菌等多見。起病急、高熱、胸痛、胸液迅速增多，嚴(yán)重者可伴胸壁腫痛。X線檢查可見胸腔積液或液氣胸，肺內(nèi)也能發(fā)現(xiàn)炎性病變；CT檢查顯示更清楚。胸穿抽出膿液即可確定，若有臭味示有厭氧菌感染，為判斷病原菌除涂片染色檢菌外，應(yīng)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，便于選擇有效抗生素治療。

3．惡性胸腔積液 多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤與胸膜間皮瘤等。肺癌并胸腔積液已屬晚期，腺癌尤易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，即使癌灶很小。病人年齡多在中年以上，起病隱襲、胸液進(jìn)行性增加，多無發(fā)熱等毒性癥狀。體檢常有貧血、淺表淋巴結(jié)腫大與杵狀指。影像學(xué)尤其CT檢查，除可顯示胸液，且有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。胸穿抽液常為血性，亦可呈滲出性、漏出性與乳糜性?；?yàn)胸液LDH顯著升高，而ADA與LZM不高，在肺癌和乳004km.cn

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腺癌所致胸液CEA可明顯升高。60%可找到腫瘤細(xì)胞，胸膜間皮瘤可見間皮細(xì)胞增多，且呈異型性，胸膜活檢和纖支鏡檢有助于診斷。

【ZL】18具有胸膜摩擦音體征的疾病是（2004） A.結(jié)核性干性胸膜炎 B.結(jié)核性滲出性胸膜炎  C.肺結(jié)核并發(fā)氣胸 D.結(jié)核性膿胸

E.金黃色葡萄球菌肺炎 答案：A

12．關(guān)于結(jié)核性胸膜炎特點(diǎn)的描述錯(cuò)誤的是(2004)A.多見于中青年 B.起病多緩慢

C.可有結(jié)核中毒癥狀

D.X線胸片可呈肋膈角消失或外高內(nèi)低影 E.X線胸片除胸液影外，還應(yīng)有肺內(nèi)結(jié)核灶 答案：E(2004)

18．男，46歲，吸煙史20年，發(fā)熱2周(37．5～38℃)，右胸疼痛，近4天胸痛減輕，感胸悶、氣促。查體：右下胸語音震顫減弱，叩濁，呼吸音降低。診斷最可能是 A.肺炎鏈球菌肺炎 B.支原體肺炎 C.結(jié)核性胸膜炎 D.浸潤(rùn)型肺結(jié)核 E.支氣管肺癌 答案：C 

解析：患者右下胸語音震顫減弱，叩濁，呼吸音降低為胸腔積液體征，低熱，胸痛，考慮為結(jié)核性胸膜炎，故選C。

1．對(duì)胸腔積液患者，胸穿抽出有臭味混濁液體，此時(shí)應(yīng)該對(duì)胸液作何檢查以明了病因 A.涂片革蘭染色和抗酸染色檢菌 B.查瘤細(xì)胞

C.需氧菌和真菌培養(yǎng) D.厭氧菌培養(yǎng) E.找寄生蟲卵 答案：D

4．男性，52歲患者，因咳嗽、胸悶、氣短l周收入院。查體：T 37．5℃，R 24次／分，口唇發(fā)紺，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬、固定、無壓痛，氣管向左側(cè)移位，右肺叩診呈濁音、語顫明顯減弱、呼吸音消失。胸液常規(guī)示蛋白含量35 g／L。WBC 850×106/L，N 20%，L 80%，細(xì)胞學(xué)見大量淋巴細(xì)胞。LDH 800 U／L，PPD(+)。最可能的診斷是(2003)

A.右側(cè)大葉性肺炎 B.右側(cè)結(jié)核性胸膜炎 C.右側(cè)惡性胸腔積液 D.右側(cè)化膿性胸腔積液 E.右側(cè)漏出性胸腔積液 答案：C(2003)004km.cn

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解析：患者胸液蛋白含量高，LDH 800 U／L，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬、固定、無壓痛,故考慮C。

5．女性，58歲患者。因發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短l周收入住院。查體：T 37．5℃，R 24次／分，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診呈濁音、語顫明顯減弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩診移動(dòng)性濁音(+)。雙側(cè)胸液、腹水呈乳糜樣，蘇丹染色陰性，胸液、腹液常規(guī)均示滲出液，淋巴細(xì)胞為主，LDH 1 200U／L，CEA明顯增高。PPD(+)。最可能的診斷是(2003)A.化膿性胸膜炎 B.結(jié)核性胸膜炎 C.惡性胸腔積液 D.乳糜樣胸腔積液 E.結(jié)締組織疾病 答案：C(2003)

解析：患者胸液、腹水呈乳糜樣，蘇丹染色陰性，胸液、腹液常規(guī)均示滲出液，淋巴細(xì)胞為主，LDH 1 200 U／L，CEA明顯增高提示為淋巴瘤，故選C。

五、結(jié)核性胸膜炎的治療

（一）化療 合理化療，規(guī)律用藥完成全療程。（參見“肺結(jié)核”單元）。

（二）抽胸液 中等量以上積液必須抽液，以減輕毒血癥癥狀，促進(jìn)胸液吸收，減輕和防止纖維蛋白沉著、胸膜肥厚而影響肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超過1000ml，注意防止出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”和復(fù)張后肺水腫的發(fā)生。

（三）糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可以減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，但也有一定的不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。對(duì)胸液量大、毒血癥癥狀重者應(yīng)在合理化療的同時(shí)加用潑尼松25～30mg/d，并應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥過快易出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”。一般療程4～6周。

【ZL】19不是結(jié)核性胸膜炎常規(guī)治療的是（2005）A抗結(jié)核化學(xué)藥物 B少量積液不需穿刺抽液 C胸液量多，每周可抽液2～3次 D抗結(jié)核化療的同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素 E結(jié)核性膿胸應(yīng)反復(fù)沖洗胸腔并胸腔內(nèi)注入異煙肼 答案：D

【ZL】9結(jié)核性滲出性胸膜炎常規(guī)治療不包括（2002）A.胸腔抽液 B.激素治療 C.對(duì)癥治療 D.支持療法 E.抗結(jié)核治療 答案：B

2006-2-055．有關(guān)糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性胸膜炎治療中的描述，錯(cuò)誤的是 A．可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng) B．可改善結(jié)核中毒癥狀 C.可作為為常規(guī)治療 004km.cn

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D.可導(dǎo)致結(jié)核播散

E．需逐漸減量 答案:C

(11~12題共用備選答案)(2003)A.每次抽液量<1000ml B.加大抗結(jié)核藥物劑量 C.每次抽液量以抽盡為止 D.合理化療同時(shí)合并用潑尼松 E.抗結(jié)核治療的同時(shí)加用抗菌藥

11．結(jié)核性大量胸腔積液患者伴有毒血癥癥狀重時(shí)應(yīng) 答案：D(2003)

12．結(jié)核性大量胸腔積液患者抽液的原則是 答案： A(2003)