第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓考核試卷

醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓考核試題

時間：2014年5月5日

科室： 姓名： 得分： 題目：1.患者參與醫(yī)療安全的具體措施；2.尊重和維護患者合法權(quán)益的制度；3.尊重患者的民族風俗習慣和宗教信仰制度；4.保護患者隱私的制度和措施；5.保護性醫(yī)療制度

一、填空題（每空1.5分，共60分）

1.患者及家屬主動參與醫(yī)療安全活動，讓患者在醫(yī)療活動中實施自己的、。

2.醫(yī)務(wù)人員對患者及其家屬的健康知識教育，每月每個病區(qū)至少 次，并記錄。3.主管醫(yī)師在病人出院 內(nèi)進行回訪，隨訪辦在 內(nèi)進行回訪，對患者、、等進行調(diào)查。程。

5.醫(yī)務(wù)人員在給患者、或 等各類診療活動時，應該至少同時使用 種患者身份識別方法。

6.各科室每月開設(shè) 次以“患者參與醫(yī)療安全管理”為主題的座談會，由 或 主持，參會人員為 和，必要時邀請職能部門參加。

7.患者在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的 或，有要求保密的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員應嚴守私密，不隨意向外人泄漏。

8.患者有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的、的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求 在場。9.醫(yī)務(wù)人員應主動了解患者的民族和有無宗教信仰，尊重患者的 和____________，對患者提出的關(guān)于民族風俗習慣和宗教信仰的要求，在_________和 的前提下，應充分配合，盡量滿足。

10.臨床科室每年至少組織 次全員性的少數(shù)民族風俗和宗教信仰知識要點培訓，醫(yī)生在病史詢問過程中確認患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應主動了解其在 和 的禁忌，詢問患者的需求，并在 中做好相應記錄。

11.需要對患者或其家屬做病情交待時，應由 或__________或______________進行解釋，且 應一致。不允許、、_____________進行解釋。

4.醫(yī)務(wù)人員應主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的、和 過

二、問答題（共40分）

1.患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前，實施者與患者（或家屬）溝通的內(nèi)容包括哪些？（13分）

2.患者最基本的權(quán)益包括哪些內(nèi)容？（13分）

3.醫(yī)療行為當中有意識無意識地侵犯病人隱私的十種形式是什么？（14分）

醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓考核試題

時間：2014年5月5日

答案：

一、1.知情同意權(quán)、選擇權(quán) 2.一 3.1周、1月、治療效果、滿意度情況、改進意見 4.制定、實施、醫(yī)療決策 5.采集標本、給藥、輸血、兩 6.一、科主任、護士長、科室的醫(yī)務(wù)人員、患者或患者家屬 7.各種秘密、隱私 8.聲音、形象方面、第三者 9.民族風俗習慣、宗教信仰、客觀條件允許、不影響治療

10.一、生活、飲食方面、病歷 11.經(jīng)管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、解釋內(nèi)容、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生、護理人員

二、問答題

1.（1）引導患者在就診時應提供真實病情和信息。

（2）針對患者的疾病和診療信息，為患者（或患者近親屬）提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育。

（3）詳細告知操作的目的、操作方式和風險，并請患者參與手術(shù)部位的確認，需要使用設(shè)備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息，以確認設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性。

（4）取得患者（或患者近親屬）的確認后，需知情同意簽字確認，以確保實施操作等診療活動的順利進行。

（5）主動邀請患者參與手術(shù)安全核查。

2.（1）享受平等醫(yī)療權(quán)，凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務(wù)；

（2）享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；

（3）有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；

（4）有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋；

（5）有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。

3.醫(yī)療行為當中有意識無意識地侵犯病人隱私的十種形式：（1）醫(yī)生詢問病情隱私被候診患者或他人“旁聽”；（2）化驗單隨時公開引出各種有關(guān)隱私被泄露；（3）醫(yī)學觀摩未經(jīng)病人同意，隱私變成活教材；（4）床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私；

（5）以書面形式(撰寫醫(yī)學論著、科研論文等)公開病人隱私；（6）少數(shù)醫(yī)務(wù)人員非法觸摸、窺視病人隱私部位；（7）少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚病人隱私；

（8）病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私泄露；（9）電子病案技術(shù)的應用，由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人竊取進入醫(yī)生、護士工作站，病人隱私被泄露；

（10）少數(shù)院外辦案人員調(diào)閱、復印病歷，窺探到與本案無關(guān)的病人隱私內(nèi)容，予以宣揚。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全培訓材料

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全培訓材料

一、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)療質(zhì)量定義所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效、徹底；診療時間的長短；有無因醫(yī)、護技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益；病人生存質(zhì)量的測量；病人的滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)）。所以說，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟效益概念的綜合體現(xiàn)。這些要素通過組織管理有機地結(jié)合起來“服務(wù)于病人”產(chǎn)生醫(yī)療效果。

醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是因果關(guān)系，醫(yī)療安全直接影響社會與經(jīng)濟效益。不安全醫(yī)療會導致患者病程延長和治療方法復雜化等后果，不僅增加醫(yī)療成本和經(jīng)濟負擔，有時還導致醫(yī)療事故引發(fā)糾紛，影響醫(yī)院的社會信譽和形象。影響醫(yī)療安全的主要因素有醫(yī)源性因素（主要指醫(yī)務(wù)人員言行不當給患者造成不安全感和不安全結(jié)果）、醫(yī)療技術(shù)、藥源性因素、院內(nèi)因素、設(shè)備器材及組織管理因素等。

二、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛

醫(yī)療事故是指在診療護理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。而醫(yī)療糾紛通常是指醫(yī)患雙方對診療護理結(jié)果及其原因的認定有分歧，當事人提出追究責任或經(jīng)濟賠償，必須經(jīng)過行政或法律的調(diào)解、裁決才可了結(jié)的事件。

（一）、醫(yī)療事故發(fā)生的五大原因

1、.人的因素

規(guī)章制度不健全，職責劃分不明確，部門之間、個人之間對工作互相推諉、扯皮，造成醫(yī)療事故。思想重視程度低，不按技術(shù)操作規(guī)程工作，違章操作是造成醫(yī)療事故的主要原因。精神因素，如醫(yī)護人員情緒過度興奮或壓抑時，都會造成注意力難以集中，自身控制失常，導致差錯和事故發(fā)生。醫(yī)療技術(shù)水平低下，經(jīng)驗不足、技術(shù)能力差、缺乏協(xié)調(diào)能力者易發(fā)生事故，這一點在進修、實習大夫中表現(xiàn)尤為突出。

明知自己業(yè)務(wù)水平低，不足以處理疑難或危重病人，但為逞能好勝、炫耀個人，未向上級醫(yī)師請示即擅自行動而致嚴重后果者，應列為責任事故。手術(shù)與檢查的唯一目的是治病救人，唯一的依據(jù)是病情的需要，而不是別的什么理由。要以社會主義醫(yī)德和醫(yī)學原則支配自己的行為，不能為自己練技術(shù)而濫施手術(shù)。

2、機器設(shè)備因素

檢查、診療設(shè)備在設(shè)計、制造、安裝過程中存在重大缺陷和隱患，會造成醫(yī)療事故，如我國以前發(fā)生過的高壓氧倉著火的特大事故，就是空調(diào)電火花引起的。設(shè)備超負荷、超齡運行，沒有定期校驗、維修、保養(yǎng)，也是事故發(fā)生的溫床，如有些老式生化分析儀開機兩小時后會發(fā)生零點漂移，造成測試結(jié)果失真，嚴重者可能導致醫(yī)療事故。設(shè)備無必要的安全保護裝置，如漏電等都可能是造成醫(yī)療事故的原因。

3、物料因素

包括藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療衛(wèi)生材料等。藥品制劑質(zhì)量性能不符合要求，衛(wèi)生材料和器械品種規(guī)格不配套不合標準，消毒不完全或二次污染都會造成醫(yī)療事故，醫(yī)療物資供應不足，品種不全有時也會威脅病人安全甚至死亡。

4、環(huán)境因素

噪聲、粉塵、煙霧、潮濕、缺氧、照明不足、放射源、交變磁場以及高低溫環(huán)境會使人體自身調(diào)節(jié)困難，出現(xiàn)倦困乏力，嚴重時會損傷身體。危重病人，新生兒及老人的反應更加強烈。醫(yī)院內(nèi)昆蟲、虱、蟑螂、蒼蠅、老鼠等均可引起院內(nèi)感染、甚至造成醫(yī)療事故。

5、時間因素

節(jié)假日前后，剛上班或臨近下班，人們安全意識松懈，是事故多發(fā)期。如遇臨時性突擊工作，往往準備不充分，且時間緊、任務(wù)重，可能會放松安全防范要求，忙中出亂，亂中出錯，從而釀成醫(yī)療事故。人體生物節(jié)律也可能影響到事故的出現(xiàn)。

（二）、醫(yī)療事故的構(gòu)成要件

1、發(fā)生醫(yī)療事故的主體

發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。這里說的“醫(yī)療機構(gòu)”是指取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機構(gòu)，“醫(yī)務(wù)人員”是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)師和護士等，他們必須在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。

2、行為的違法性

“醫(yī)療事故”是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事件。目前我國已經(jīng)頒布的醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律、行政法規(guī)主要有：傳染病防治法及其實施辦法、母嬰保健法及其實施辦法、獻血法、職業(yè)病防治法、藥品管理法、精神藥品管理辦法、麻醉藥品管理辦法、血液制品管理條例、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等。衛(wèi)生部門以及相關(guān)部門還制定了一大批部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。這些法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作依據(jù)和“指南”，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在自己的有關(guān)業(yè)務(wù)活動中應當掌握相應的規(guī)定，并遵循規(guī)定，以確保其執(zhí)業(yè)的合法。

3、過失造成患者人身損害

“過失”造成的，即，是醫(yī)務(wù)人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故意；對患者要有“人身損害”后果。這是判斷是否是醫(yī)療事故至關(guān)重要的一點。

四、怎樣妥善處理醫(yī)療糾紛

近年來，全國范圍內(nèi)醫(yī)患糾紛數(shù)量逐年大幅上升，但和醫(yī)療事故并不成比例。這反映技術(shù)問題不是主要原因，而主要是因為醫(yī)務(wù)人員沒有盡到告知義務(wù)或者患者不能理性看待醫(yī)療問題。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有的患者及其親友往往采取一些過激的處理方式，比如把醫(yī)院作靈堂，高掛白條幅，毆打醫(yī)生毀壞醫(yī)療設(shè)備等，面對這些情況，醫(yī)院該如何面對，如何處理才能平息矛盾而不激化矛盾。

1、保全原始證據(jù)，消除當事人懷疑。

醫(yī)院在患者或者其代理人在場的情況下封存相關(guān)病例討論記錄、疑難病例討論記錄、醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存時由院方和患者共同簽字，把院方加蓋印章的復印件給患者，或者是經(jīng)患方同意由醫(yī)院的行政主管部門保管病例。

2、耐心聽取患方傾訴，運用醫(yī)學理論做好解釋工作。

在處理糾紛過程中，對患者及家屬要體貼、關(guān)心、耐心，盡可能讓他們充分傾訴意見和要求，善于聽取并接受他們合理的建議，當對方對醫(yī)學問題存在片面理解或不合理推論時，運用醫(yī)學理論進行解釋，將并發(fā)癥與醫(yī)療事故的定義嚴格區(qū)分開來。必要時可請有關(guān)專家介紹病情發(fā)展情況和診斷治療過程，借助學術(shù)權(quán)威的力量說服對方，爭取他們的理解。

3、確定醫(yī)療事件性質(zhì)，做出妥善處理。

雙方在是否屬醫(yī)療事故的問題上，達不成共識時，應主動提出請醫(yī)療事故鑒定部門進行鑒定。如確屬醫(yī)療事故，應按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)事故等級、情節(jié)進行補償。如不屬事故，但存在不足之處時應主動向患方承認，以取得諒解。

4、允許患者審查病例，接受患方監(jiān)督。

醫(yī)院在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員是否將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，是否及時解答相關(guān)情況，醫(yī)療規(guī)程是否規(guī)范，主動接受當事人監(jiān)督。

五、醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

（一）、社會方面因素

1、目前我國社會福利保障制度落后，個人對醫(yī)療費用承擔能力低下，是醫(yī)療糾紛日益增多的基礎(chǔ)。

2、社會輿論總偏向于“弱者”的觀念，媒體對醫(yī)療糾紛不負責任的報道，助長患者及家屬的對抗心態(tài)和勢力。

3、社會法制觀念薄弱。執(zhí)法機關(guān)在干預、協(xié)助處理醫(yī)療糾紛中執(zhí)法力度不夠，致使醫(yī)院陷入被動局面。

（二）、病人方面因素

1、患者對專業(yè)醫(yī)學常識了解甚少，對醫(yī)療效果的期望值過高，出現(xiàn)難以預料的問題時，就對醫(yī)療過程或醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平進行懷疑、抱怨。

2、參與醫(yī)療糾紛的對象不斷擴大。有策劃有組織干擾正常醫(yī)療工作，大造聲勢，漫天要價。

3、患者及家屬對醫(yī)療糾紛不進行司法處理。許多患者、家屬明知自己無理取鬧或醫(yī)院無過錯，偏要進行“協(xié)商”，對醫(yī)院實行敲詐勒索。

（三）、未說明可能之后遺癥和藥物副作用

這項原因其實也屬于醫(yī)患雙方對于愈后認知的差距，醫(yī)師在進行治療之前，并未向病人說明或詳細解釋可能產(chǎn)生之后遺癥，因而在去除原有之病狀后，產(chǎn)生出后遺癥時，病人無法接受，進而引發(fā)糾紛。

有些藥物之副作用，只有在比例極少的病人會發(fā)生，醫(yī)師在用藥時，往往忽略告知病人，或是怕告知以后，病人反而拒絕服用的情況，因而沒有告知病人這些藥物的副作用，當病人有嚴重的副作用產(chǎn)生，自然怪罪醫(yī)師。

（四）、醫(yī)院責任方面的原因

1、工作責任心不強，服務(wù)態(tài)度生硬;對病情觀察不仔細，導致診斷錯誤；值班不堅守崗位，搶救不及時；對急、危重病人不及時轉(zhuǎn)院，延誤治療；

2、“馬虎”現(xiàn)象：操作不到位，技術(shù)不精益求精，工作不踏實，敷衍了事，違反醫(yī)療操作規(guī)程；

3、違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》以及《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，使糾紛發(fā)生后處于舉證不力的境地；

4、更為嚴重的是上下級醫(yī)師或同行之間在病人面前相互拆臺，導致醫(yī)患糾紛一觸即發(fā)；

5、違反醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，不能服從管理。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度

醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓制度

為增強醫(yī)師醫(yī)療安全意識，提高醫(yī)療技術(shù)水平，重視醫(yī)療安全法律法規(guī)，認真遵守有關(guān)醫(yī)療安全規(guī)章制度，保證醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、利用早交班形式開展醫(yī)療安全教育工作

二、將依據(jù)診療科目及醫(yī)療設(shè)備，制定安全操作規(guī)程，作為安全教育的主要內(nèi)容。

三、進行三級醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓

（一）入院培訓

新入職人員須進行崗前醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓。內(nèi)容包括：學習醫(yī)療、護理、藥學等有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等；具有醫(yī)療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預防等知識。

（二）科室、崗位培訓

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓由科室負責人負責，內(nèi)容包括：科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)備使用方法、安全注意事項等。

（三）現(xiàn)場培訓

現(xiàn)場醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓由帶教老師負責，內(nèi)容包括：工作特點、主要設(shè)備原理、操作注意事項及操作規(guī)程、崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維護等。

四、職能部門對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓進行考核，納入醫(yī)療質(zhì)控體系。

醫(yī)務(wù)科

2012年9月2日

第四篇：參考 醫(yī)療質(zhì)量安全考核與持續(xù)改進

古勒阿瓦提鄉(xiāng)衛(wèi)生院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)

改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。

一、實施依據(jù)：

1、衛(wèi)生局《2012年 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全專項整改方案 》的通知

2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領(lǐng)導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。

科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理責任人組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。

五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術(shù)風險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

九、切實加強科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1： 根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施；

診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。

檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規(guī)范科室抗菌藥物的應用，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科

室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主?？疾橹饕笜耍?/p>

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬

等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射 等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；

（3）生化自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。改進措施：

（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增

加等緊急情況下處理預案。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)

范?？己朔椒ǎ?/p>

（1）檢查首診負責制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

改進措施：

（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件 有落實。

檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查普通門診職責。（2）查看普通門診排班表。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落

實門診首診負責制、提高門診確診率。

（2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門 診確診能力。

檢查標準4:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務(wù)培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（4）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

考核方法與改進措施：

（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥

品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。

（2）認真組織藥學人員學習相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。

（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要

崗位，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。

（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的

問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準2：藥學部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務(wù)?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?/p>

改進措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公

約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。

（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供

咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。（4）調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明

患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。

檢查標準3：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：

（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并

與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的

處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標的完成。

（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌

藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準4：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：

（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手

術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制

度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準5：不使用非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。

考核方法與改進措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作，保障 患者用藥安全。

（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲

存、分類定位，整齊存放。

（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點評價抗菌

藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準4：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：

（1）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手

術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制

度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準5：不使用非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。

考核方法與改進措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。

作規(guī)程等，并保證實施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系。③護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。④護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?？己朔椒ǎ?查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施： 在前期工作的基礎(chǔ)上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。

檢查標準2.護理人力資源管理：①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準。②對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案。⑤制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。

考核方法：查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況。改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配制度，以確保等級護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達0.4:1, 醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員50%。制定各護理工作崗位任務(wù)和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座1次，堅持每月進行1項護理技術(shù)操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓計劃，并嚴格落實到位。加強年輕護士的 “三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵護理人員院內(nèi)進修。

檢查標準3.護理質(zhì)量考核標準：有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎(chǔ)護理、專科護理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法：查閱資料，現(xiàn)場抽查。

改進措施：在以完善各項質(zhì)量考核標準的基礎(chǔ)上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。加強護理安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護理質(zhì)量管理委員會的作用，定期進行護理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進行質(zhì)量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風，切實發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進護理質(zhì)量不斷提高?？剖易龅饺沼谐椴?，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。護理部強化質(zhì)量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格監(jiān)督約束機制，對護理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導和定期檢查相結(jié)合，加強對高風險科室，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，及時疏導、及時協(xié)助解決，指導護理人員和護士長做好臨床護理工作，確保臨床護理質(zhì)量不斷提高。護理工作實行三級質(zhì)控制，護士長質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日巡查和督導檢查。護理部每季實行護理工作大檢查1次。

檢查標準4.臨床護理管理：①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務(wù)。②基礎(chǔ)護理合格率≥90%； ③護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。④對圍手術(shù)期護理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。⑤提供適宜的康復和健康指導。⑥各項特殊檢查護理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。

改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查前后指導等健康教育工作，護理人員要加強學習，掌握?？浦R、康復知識和預防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求。

檢查標準5.護理差錯報告和管理制度：有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

檢查方法：查閱資料。

改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質(zhì)量穩(wěn)步提高。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全考核獎懲制度

醫(yī)療質(zhì)量安全考核獎懲制度

醫(yī)務(wù)人員應做到“一切以病人為中心”，為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。為確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，醫(yī)院實行質(zhì)量考核獎懲制度。

獎勵：

1、對事跡突出、多次受到病人表揚的醫(yī)務(wù)人員、上級醫(yī)療評審檢查中受表彰的個人。

2、無病人投訴者、全勤的職工。

3、全年無差錯事故、杜絕差錯發(fā)生,挽回經(jīng)濟損失者。

4、門診和住院病歷、處方、醫(yī)技報告單等醫(yī)療質(zhì)控項目達標者。處罰：

1、嚴格執(zhí)行門診病人首診醫(yī)生負責制，凡推諉病人，造成病人漏診、誤診、延誤救治引起醫(yī)療糾紛者。

2、對劃錯價、發(fā)錯藥、打錯針等差錯事故，經(jīng)核實確認。

3、對本院有條件診治的病人而介紹到外院去住院或檢查的，以舉報核實為準。凡開人情假、人情診斷證明書者，造成了糾紛等后果者。

4、誤送、誤接、遺失和采錯病人檢驗標本，使病人找不到結(jié)果，延誤病人治 療者，照片、超聲、檢驗發(fā)錯報告者，檢查的病變部位做錯和報告有誤者。

5、嚴格遵守勞動紀律，醫(yī)院各科室必須按時上下班，凡遲到、早退、中途脫 崗者。

6、醫(yī)療質(zhì)控項目未達標者。

7、因服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度不好受到病人投訴的。

8、確保醫(yī)院急診電話的暢通，凡未及時接聽電話，造成嚴重后果者。

具體獎懲細則按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。