第一篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案及標準

病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案

1、建立、健全保障病理質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)及醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理質(zhì)量與安全控制指標，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量與安全管理控制流程及持續(xù)改進的方案。

3、建立由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進，并按要求開展質(zhì)量控制活動。

4、科室設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足醫(yī)院臨床診療需要。

5、制片與診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定要求，能及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

6、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實施并有記錄。

7、質(zhì)量與安全評價指標。

考核標準

1、制度、職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程完善 10分

有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標，有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程，在工作中執(zhí)行各種規(guī)章制度，履行崗位職責，遵行技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程。

2、開展的項目滿足臨床診療需要 10分

至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學(xué)診斷、特殊染色、免疫組織化染色。

3、專業(yè)技術(shù)設(shè)備使用及保管 10分 病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄，有儀器設(shè)備的運行、維修檔案；有完整的試劑登記、有效期和使用檔案；有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程；有冰箱運行溫度記錄；有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序；專業(yè)技術(shù)設(shè)備完善，工作狀態(tài)良好，儀器專人管理，定期保養(yǎng)有記錄；各類人員掌握本工種設(shè)備使用；儀器、試劑、耗材符合相關(guān)規(guī)定。

4、診斷質(zhì)量（包括標本接收、制作、病理診斷、報告書等）30分 病理標本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄，常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。

（1）細胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片均由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作，有質(zhì)量要求與完成時限。5分

（2）病理醫(yī)師診斷前，核對申請單和切片是否相符，閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師；閱片時必須全面，不遺漏病變；因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名；病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明；疑難病例會診，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10分

（3）按規(guī)范的相關(guān)制度與流程出具報告書，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度，病理診斷報告書應(yīng)及時、規(guī)范、準確，常規(guī)診斷報告準確率≥99%，在5個工作日發(fā)出≥95%，嚴禁偽造診斷報告書，報告書基本要求：病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號，標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷，其他需要報告或建議的內(nèi)容，報告醫(yī)師簽名，報告時間，病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語；當病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5 年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。10分（4）對細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷執(zhí)行相關(guān)的制度與流程：核對申請單與涂片是否相符。細胞病理診斷報告在2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。細胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。5分

5、質(zhì)量與安全組織管理與持續(xù)改進 10分

科室質(zhì)量與安全管理小組成員有明確工作職責，制定有年度工作計劃（含科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育），根據(jù)質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進，每月按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄，參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動，通過室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控不斷提高質(zhì)量。

6、科室管理 5分

科主任按醫(yī)院規(guī)定管理好科室，完成常規(guī)和臨時任務(wù)，主動征求臨床科室對病理工作的意見和建議，每半年至少召開一次與臨床科室的協(xié)調(diào)會，月醫(yī)療質(zhì)量各類考核表按時報送醫(yī)務(wù)科。

7、醫(yī)療安全（不良事件）管理 5分

嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全（不良事件）管理相關(guān)規(guī)定，積極防范醫(yī)療不良事件發(fā)生；發(fā)生后及時上報并討論登記。

8、醫(yī)院感染及生物安全管理 10分 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染及生物安全相關(guān)規(guī)定。

9、質(zhì)量與安全評價指標 10分（1）常規(guī)診斷報告準確率≥99%。2分

（2）病歷診斷報告5個工作日發(fā)出率≥95%。2分（3）常規(guī)切片優(yōu)良率≥98%。2分（4）術(shù)中快速病理診斷準確率≥95%。2分

（5）病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。2分

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準(病理科)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標 及質(zhì)量考核標準

病理科

一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標

（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標 1.病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。2.建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。3.病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。4.提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。5.環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。6.患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。

（二）相關(guān)評價指標 1.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘。2.尸檢率≥15％。3.患者、醫(yī)師與護理人員對病理科服務(wù)滿意度≥90％。

（三）病理科質(zhì)量考核標準 項目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 病理工作滿足臨床需要：能開展活體組織病理檢查與診斷、細胞學(xué)病理1.檢查工作記錄和病理片，所列項目缺少1個扣5分； 2.每月由監(jiān)審科到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度檢查與診斷、組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)染色與診斷； 功能建設(shè) 患者、醫(yī)師與護理人員對病理科服務(wù)滿意度≥90％。調(diào)查表，滿意度每下降1%扣5分。建立標本簽收、核對制度；病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案（包括資料歸檔、1.查簽收和核對登記本，對不合格標本是否有拒收標準及登記借用和歸還手續(xù)等）的管理制度； 并簽字，一項制度不到位扣10分；相關(guān)登記本不規(guī)范扣5分； 有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計算機管理)的管理制度； 2.查看切片、蠟塊、檔案管理情況；審批、登記、計算機管理等制度；看各級醫(yī)師、技師職責是否履行，1種崗位職責未履行有各級醫(yī)師和技師崗位職責； 制度建設(shè) 扣10分； 3.由于制度未落實或職責未履行造成標本遺失或報告單遺失每次扣50分，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛者按相關(guān)規(guī)定處罰。建立科內(nèi)質(zhì)量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設(shè)備維護措施1.檢查資料，無管理組織和制度缺一項扣5分；1件設(shè)備不能使在內(nèi)的質(zhì)量管理措施并嚴格遵照執(zhí)行； 用扣10分； 制定并執(zhí)行科內(nèi)讀片、上級醫(yī)師復(fù)片及疑難病例討論制度； 檢查、維護、保養(yǎng)記錄不完整扣5分； 2.抽查10份病理報告單及討論記錄，發(fā)現(xiàn)沒有開展科內(nèi)讀片、每季度抽檢1次制片及診斷質(zhì)量，并有室內(nèi)質(zhì)控評價總結(jié)； 質(zhì)量管理 每半年至少召開一次臨床醫(yī)技聯(lián)席會議，會后及時解決會議提出的問上級醫(yī)師復(fù)片和和疑難病例討論分別扣10分； 題。3.現(xiàn)場查看缺1次抽查情況記錄或質(zhì)量控制總結(jié)扣10分； 4.缺臨床醫(yī)技聯(lián)席會議記錄扣5分，問題未整改扣10分。切片制作符合標準要求，常規(guī)切片質(zhì)量優(yōu)良率＞90%； 1.現(xiàn)場抽查50張病理切片，根據(jù)《病理切片制作質(zhì)量評分表》，冰凍與常規(guī)病理診斷符合率達到90%以上； 優(yōu)良率達不到標準扣10分； 2.從實行了術(shù)中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報告與常規(guī)切片報制片質(zhì)量 告進行比較，冰凍切片與常規(guī)切片符合率每低于5%扣10分； 3.診斷不符導(dǎo)致醫(yī)療糾紛但未發(fā)生費用扣10分，發(fā)生費用按醫(yī)院相關(guān)文件扣罰。自病理科接到送檢標本到出具結(jié)果時間：術(shù)中冰凍≤30分鐘；一般病理檢1.查看20份病理報告，1項病理檢查不能按時完成扣10分； 報告規(guī)范 查（HE）在5天內(nèi)；活檢≤72小時；大體標本（免疫組化）≤7天（均2.現(xiàn)場查看20份病理報告單，1份病理報告內(nèi)容不符合或不規(guī)

需書面報告）出具診斷報告； 范扣5分； 報告書寫規(guī)范，內(nèi)容齊全，描述準確，有報告人及審核人雙簽字； 室內(nèi)的環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求； 1.查看通風(fēng)、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒和工作人員防制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險物品有護等現(xiàn)場；看室內(nèi)環(huán)境，不符合衛(wèi)生學(xué)要求扣5分； 環(huán)境衛(wèi)生 專人保管； 2.查資料及危險物品保管現(xiàn)場，危險物品無專人保管扣5分； 醫(yī)療服務(wù)安1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意少開展一次扣10分； 全和指令性識。任務(wù) 2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣20分；

3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；

性活動。1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責及經(jīng)常性工作?？剖屹|(zhì)量管科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)理小組職責 年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作?？剖裔t(yī)院感1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。染管理小組導(dǎo)；

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 職責 2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出

控制措施并指導(dǎo)實施；

3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；

4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理

二、醫(yī)院感染管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)1.科室未建立感染管理小組扣5分； 院感染管理組織體系； 2.院感小組未履行職責則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責任制，職責明確； 未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分； 4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)未建立制度扣5分； 測和醫(yī)院感染報告制度； 7.是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性未制定制度扣5分； 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等 9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分 10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺每超過1%扣2分（總計10分）； 炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%

11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、無制度扣5分； 職業(yè)暴露防護制度。1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核； 相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 者滅菌；并進行效果監(jiān)測。15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告 發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分； 21.相關(guān)評價指標 ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％

每超過1%扣5分； ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每下降1%扣2分； ③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；

三、患者安全目標管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）

2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30 措施 分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新 分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 生兒科/室）5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標

二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險的藥品無醒目標志并分區(qū)放臵扣10分；1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范

由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證未認真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 明 3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 或病區(qū)有配制專用設(shè)施 5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用 能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明 藥品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不 良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次 用口頭或電話通知的醫(yī)囑 扣30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；

醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查 由此導(dǎo)致的差錯扣30分；

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認 每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 無誤后方可提供醫(yī)師使用 目標

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣

完成 每次扣30分； 2.建立手術(shù)部位識別標志制度 手術(shù)部位未標志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程 未制定扣5分。目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與 有效的監(jiān)管措施 2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分； 保臨床操作的安全性 3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； “危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的 急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、包含項目不符合實際情況扣5分； 血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活 酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；

制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防 止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分； 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 4.護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配臵合理（開放床位與護理人員配備不足扣5分；

出勤護士比為1：0.4）目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分； 目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分； 性）與措施 2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告

系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動 3.進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動 未進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分；

4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣10分； 制度上進行有針對性的持續(xù)改進 目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分；

協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣

作）前和藥物治療時 10分； 3.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)未告知每次扣5分； 量與安全的重要 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分；

第三篇：y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標.DOC

病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標 一.、認真落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對制度、三級醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會診制度、病理診斷報告書寫制度、危急值報告制度等。

二、嚴格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強化“三基三嚴”訓(xùn)練，定期進行培訓(xùn)、考試。，加強病理質(zhì)量管理

三、1、建立健全標本核對制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。

2、病理報告準確、規(guī)范，有嚴格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥70%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥95%。

3、病理診斷報告簽發(fā)及時；大體標本病理報告，自接到標本至簽發(fā)報告≤5個工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會診≤7個工作日。冰凍切片病理報告，自接到標本至簽發(fā)報告30分鐘內(nèi)。科室質(zhì)量控制計劃 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份：

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日檢查人

期 員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在問題

（包括患者 姓名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責任人等）改進措 施 效果評 價 質(zhì)控員 簽字 年 月 日 科主任 簽字 年 月 日

月份醫(yī)療工作總結(jié)

門診人次 出院人數(shù) 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者人均住院患者藥品

費用 費用 實際藥占比 藥占比定額 危重患者例數(shù) 死亡患者例數(shù)

搶救次數(shù)

搶救成功率

手術(shù)例數(shù) 手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填

日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率

成份輸血率

主要診斷與病三日確診率 理診斷符合率 有無醫(yī)療糾紛 發(fā)生 醫(yī)療糾紛

發(fā)生的原因 科主任簽字 年 月 日

月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié) 檢查日檢查人 期 員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì) 量存在問題（包括患者 姓名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責 任人等）改進措

施

效果評

價 質(zhì)控員 年 月 日 簽字 科主任 年 月 日 簽字

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

年 月 日 全年醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者人均住院患者藥品 費用 費用 實際藥占比 藥占比定額 危重患者例數(shù) 死亡患者例數(shù) 搶救次數(shù) 搶救成功率

手術(shù)例數(shù)

手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填

日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率 成份輸血率 主要診斷與病三日確診率

理診斷符合率 有無醫(yī)療糾紛

發(fā)生

醫(yī)療糾紛

發(fā)生的原因 科主任簽字 年 月 日

院內(nèi)開展新技術(shù)、新項目審批流程

科室討論擬開展新技術(shù)、新項目 開展新技術(shù)、新項目可行性報告 填寫院內(nèi)開展新技術(shù)、新項目審批表

相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護理部）督促科室開展 相關(guān)職能部門討論簽署意見 試驗性項目 階段 小結(jié)

醫(yī)院倫理委員會 討論 報主管院領(lǐng)導(dǎo) 審批 重大項目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的 同意 報院領(lǐng)導(dǎo)班子集體開展 討論

醫(yī)療工作請示報告流程

出現(xiàn)下列情形：如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等。科室向科主任、護士長報告 科主任、護士長指揮處理 向相關(guān)職能部門報告（醫(yī)教科、護理部、防保科、院感科等）相關(guān)職能部門指揮 處理 報告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮 處理 按規(guī)定要上報的 報上級主管 部門

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計劃與考核方案

衛(wèi)生院

科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理

工作計劃與考核方案

一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長負責，副院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)技、藥劑科、中醫(yī)科室負責人組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

四、健全規(guī)章制度：

1、強調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查

（1）首診負責制度；（2）三級查房制度；（3）會診制度；（4）分級護理制度；（5）值班和交接班制度；（6）疑難病例討論制度；（7）急危重患者搶救制度；（8）術(shù)前討論制度；（9）死亡病例討論制度；（10）查對制度；（11）手術(shù)安全核查制度；（12）手術(shù)分級管理制度；（13）新技術(shù)、新項目準入制度；（14）危急值報告制度；（15）病案管理制度；（16）抗菌藥物分級管理制度；

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考核內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。

（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)每月對醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室會議上通報。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計劃與考核方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計劃與考核方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、成立院科二級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織機構(gòu)。

醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，由院長負責，副院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)技、藥劑科室負責人組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床醫(yī)技科室成立科室質(zhì)量管理小組，科主任為科室質(zhì)量管理第一責任人，制定工作計劃、管理制度并組織實施。

四、健全規(guī)章制度：

1、強調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查

⑴首診負責制度；⑵三級醫(yī)師負責制度；⑶分級護理制度；⑷術(shù)前討論制度；⑸疑難、危重病例討論制度；⑹死亡病例討論制度；⑺危重病人搶救工作制度；⑻手術(shù)分級管理制度；⑼查對制度；⑽病歷書寫基本規(guī)范與病歷質(zhì)量控制；⑾醫(yī)師值班、交接班制度；⑿臨床用血管理制度；⒀會診制度；⒁開展新技術(shù)、新方法準入審批制度；⒂醫(yī)患溝通制度。

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。

（3）、業(yè)務(wù)副院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室會議上通報。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲制度。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法和警示制度，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

醫(yī)務(wù)科 年月日