第一篇：晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目 工地“9.7”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目 工地“9.7”高處墜落事故

調(diào)查報(bào)告

2017年9月7日8時(shí)左右，晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目南區(qū)東側(cè)幕墻施工時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 150萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）和《山西省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，市政府批準(zhǔn)成立了晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目工地“9.7”墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由市安監(jiān)局牽頭，市總工會(huì)、市公安局、市住建局派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，并聘請(qǐng)了建筑施工等方面專家參與調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、工程項(xiàng)目及參建單位概況

（一）項(xiàng)目基本情況1.工程總概況：晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目位于晉中市定陽(yáng)路與文華路交叉口，項(xiàng)目總建筑面積174634.28㎡，項(xiàng)目由仁和街分為南（B-22-02），北（B-23-02）兩個(gè)地塊。其中北區(qū)總建筑面積：106952.53㎡，南區(qū)總建筑面積67681.75㎡。本項(xiàng)目北區(qū)包括1#公寓、酒店、商業(yè)、餐飲、地下車庫(kù)等功能；南區(qū)包括3#公寓、辦公、商業(yè)、餐飲、電影院、地下車庫(kù)等功能。建筑層數(shù)：地上八層（裙房四層），地下二層。結(jié)構(gòu)形式：主體為鋼筋混凝土框架－剪力墻結(jié)構(gòu)，裙房為框架結(jié)構(gòu)。建筑高度：37.7米，最高點(diǎn)41.3米，室內(nèi)外高差0.6米。2.南區(qū)幕墻工程概況：晉中市大學(xué)城綜合設(shè)施項(xiàng)目南區(qū)東側(cè)幕墻為彩色氟碳漆鋼板網(wǎng)三維異型懸挑鋼骨架幕墻。3.南區(qū)幕墻工程分項(xiàng)工程外腳手架概況：南區(qū)幕墻東立面相關(guān)區(qū)域施工外架施工組織設(shè)計(jì)采用三排落地式鋼管扣件腳手架，立桿底部鋪設(shè)有木墊板，立桿縱向間距1.7m，立桿橫向間距從外向內(nèi)為1.1m+1.45m，里排立桿距外墻皮0.58m，步距1.75m，設(shè)有豎向連續(xù)剪刀撐，架體外側(cè)設(shè)有密目立網(wǎng)，操作層架板下有安全平網(wǎng)，但操作層腳手板未滿鋪，防護(hù)欄桿缺失，架體端頭未設(shè)密目立網(wǎng)和斜桿，不滿足腳手架施工方案要求。

（二）施工批準(zhǔn)情況2015年4月22日，晉中市發(fā)改委以《關(guān)于晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目核準(zhǔn)的批復(fù)》（市發(fā)改審核字〔2015〕13號(hào)）核準(zhǔn)該項(xiàng)目建設(shè)。2016年5月26日，晉中市發(fā)改委以《關(guān)于同意晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目變更項(xiàng)目建設(shè)主體的函》（市發(fā)改審函〔2016〕8號(hào)）同意項(xiàng)目建設(shè)主體晉中萬(wàn)科新城房地產(chǎn)開發(fā)有限公司變更為晉中田匯房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。2016年7月20日，市住建局對(duì)晉中田匯房地產(chǎn)開發(fā)有限公司提交的《施工安全監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)書》進(jìn)行了審查并同意安全監(jiān)督注冊(cè)。2016年1月12日，市住建局為晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目項(xiàng)目辦理了《建筑工程施工許可證》，許可證編號(hào)：***401（2016年7月21日市住建局在施工許可證加蓋行政審批專用章，同意建設(shè)單位變更）。2016年3月11日，晉中市建設(shè)工程安全監(jiān)管管理站下達(dá)《施工安全監(jiān)督工作計(jì)劃書》，正式履行對(duì)該工程的安全監(jiān)督。

（三）相關(guān)參建單位情況1.建設(shè)單位：晉中田匯房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)***513，有效期至2022年5月1日。2.監(jiān)理單位：四川正菱建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)9***357231，有效期至2028年1月28日；具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證書號(hào)E151004127,有效期至2019年4月15日。2015年9月1日，四川正菱建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司與晉中田匯房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。合同規(guī)定監(jiān)理單位履行地基與基礎(chǔ)工程、主體工程、建筑裝飾工程、電氣工程、采暖工程等圖紙范圍內(nèi)所有工程的監(jiān)理義務(wù)。3.總承包單位：江蘇南通二建集團(tuán)有限公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)***，有效期至2033年12月02日;具有房屋建筑工程施工總承包特級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證書編號(hào)D132031590-12/7;安全生產(chǎn)許可證號(hào)2005060018-15，有效期至2020年1月18日。2015年3月20日，江蘇南通二建集團(tuán)有限公司與晉中田匯房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽訂《晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目建筑安裝工程施工總承包合同之補(bǔ)充協(xié)議》。合同規(guī)定總承包單位負(fù)責(zé)對(duì)工程進(jìn)行施工總承包，承包范圍為設(shè)計(jì)施工圖、設(shè)計(jì)變更及技術(shù)核定所包括的建筑、結(jié)構(gòu)、水電安裝（含室外管網(wǎng)）等工程施工全部工程內(nèi)容。4.幕墻承包單位：深圳市科源建設(shè)集團(tuán)有限公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)***580,成立日期1992年6月17日；具有建筑幕墻工程設(shè)計(jì)專項(xiàng)甲級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)A144006361-10/10,有效期至2021年4月11日;安全生產(chǎn)許可證號(hào)2016021127，有效期至2019年11月18日。2017年8月16日，深圳市科源建設(shè)集團(tuán)有限公司與晉中田匯房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽訂《晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目南區(qū)幕墻工程施工合同》。合同規(guī)定深圳市科源建設(shè)集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目南區(qū)彩色氟碳漆鋼板網(wǎng)三維異型懸挑鋼骨架幕墻、鋼骨架彩色鋁單板等幕墻制作及安裝等施工圖及設(shè)計(jì)變更范圍內(nèi)所有內(nèi)容。5.幕墻勞務(wù)分包單位：太原市中力建筑勞務(wù)有限公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)***65G,有效期至2019年9月30日；具有砌筑作業(yè)分包壹級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證書編號(hào)C1024014010641-2/1，有效期至2021年1月27日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)2016000278-2/2，有效期至2019年12月30日。2017年8月18日，太原市中力建筑勞務(wù)有限公司與深圳市科源建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂《晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目建筑工程施工勞務(wù)分包合同》。6.幕墻腳手架施工單位：山西鑫淼森裝飾工程有限公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)***64Y，有效期至2034年5月22日；資質(zhì)證書號(hào)ZSZ2009-05-045，有效期至2020年10月31日。2017年8月18日，山西鑫淼森裝飾工程有限公司與深圳市科源建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂《晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目南區(qū)幕墻工程落地式鋼管腳手架搭設(shè)合同》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及人員傷亡情況

（一）事故經(jīng)過2017年9月7日早上8:30左右，太原市中力建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人吳學(xué)富在安排工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)李永福在南區(qū)東立面第三步腳手架上，距電梯南側(cè)第7-8根立桿之間進(jìn)行二層幕墻后置埋件錨栓鉆孔施工時(shí)，解開安全帶，左手捂胸，右手抱頭，吳學(xué)富詢問具體原因，李永福說身體難受要下去休息，隨后沿腳手架走向北側(cè)與施工電梯相鄰的腳手架端頭處，從腳手架上往下爬，爬至第二步架時(shí)忽然掉下去，吳學(xué)富安排工地材料員周建夫撥打120，隨后120急救車將李永福送到晉中市中醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）人員傷亡情況死者李永福，男，漢族，身份證號(hào)：***570，重慶市云陽(yáng)縣人，在太原市中力建筑勞務(wù)有限公司從事幕墻安裝作業(yè)。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因 1.李永福因身體不適，違規(guī)從第三步腳手架北側(cè)沒有施工通道和爬梯的端頭向下爬，當(dāng)爬到第二步腳手架時(shí)不慎墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之一。2.山西鑫淼森裝飾工程有限公司搭設(shè)的三排外腳手架未完全按腳手架施工方案和相關(guān)規(guī)范搭設(shè)，存在安全隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一直接原因。3.太原市中力建筑勞務(wù)有限公司在腳手架存在安全隱患的情況下，安排工人上架作業(yè)也是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的問題 1.山西鑫淼森裝飾工程有限公司未完全按腳手架專項(xiàng)施工方案搭設(shè)腳手架,所搭腳手架不完全符合規(guī)范和施工組織設(shè)計(jì)要求,存在安全隱患。2.太原市中力建筑勞務(wù)有限公司在腳手架存在安全隱患的情況下,安排工人上架作業(yè);未對(duì)高處作業(yè)人員定期進(jìn)行體檢。3.深圳市科源建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目部履行幕墻施工專業(yè)承包安全管理職責(zé)不到位。在監(jiān)理公司有關(guān)人員口頭和書面通知腳手架搭設(shè)不規(guī)范,存在安全隱患的情況下,未及時(shí)有效督促腳手架施工單位按要求整改到位。4.四川正菱建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司項(xiàng)目部履行監(jiān)理職責(zé)不到位。發(fā)現(xiàn)隱患后以口頭和下發(fā)通知單的方式要求施工單位整改,但在施工單位未徹底整改到位的情況下未采取措施予以制止和糾正,也未及時(shí)向住建部門報(bào)告。5.江蘇南通二建集團(tuán)有限公司項(xiàng)目部履行總承包施工管理職責(zé)不到位,對(duì)合同約定的幕墻工程未履行總承包安全管理責(zé)任,僅收取管理費(fèi),未進(jìn)行實(shí)際管理;發(fā)現(xiàn)建設(shè)單位有肢解發(fā)包行為,未及時(shí)向市住建部門報(bào)告。6.晉中田匯房地產(chǎn)開發(fā)有限公司項(xiàng)目安全監(jiān)督管理工作不力,將一個(gè)單位工程分解成若干部分發(fā)包給不同單位;存在以包代管的現(xiàn)象,對(duì)承包單位和監(jiān)理單位未嚴(yán)格履行安全管理責(zé)任的問題失察。7.晉中市建設(shè)工程安全監(jiān)督管理站履行安全監(jiān)督管理職責(zé)不到位。未及時(shí)督促施工單位對(duì)所屬范圍內(nèi)的工程進(jìn)行有效安全管理,對(duì)監(jiān)理單位未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)督促不力,對(duì)項(xiàng)目施工單位防護(hù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位的安全隱患失察,對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理方、施工方履職不到位的問題失察。8.晉中市住建局作為行業(yè)主管部門,履行監(jiān)管責(zé)任不力,未及時(shí)督促工程總承包方加強(qiáng)對(duì)所屬范圍內(nèi)施工單位的安全管理,對(duì)建設(shè)單位肢解發(fā)包的問題失察,未采取有效措施進(jìn)行針對(duì)性監(jiān)管,導(dǎo)致接連出現(xiàn)高處墜落等同類型生產(chǎn)安全事故。

（三）事故性質(zhì)調(diào)查認(rèn)定，晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目工地“9.7”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）建議由市安監(jiān)局和市住建局給予行政處罰的人員(7人)1.李永福,男,群眾,54歲,太原市中力建筑勞務(wù)有限公司從事幕墻安裝作業(yè)人員。違規(guī)從第三步腳手架北側(cè)沒有施工通道的端頭向下爬,致使其不慎墜落死亡。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,因其在事故中死亡,故不再追究其責(zé)任。2.陳臘生,男,群眾,53歲,太原市中力建筑勞務(wù)有限公司法定代表人。對(duì)晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作的督促指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力,對(duì)違規(guī)作業(yè)問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：由市安監(jiān)局處上一年年收入30%的罰款。3.陸兵,男,群眾,44歲,晉中田匯房地產(chǎn)開發(fā)有限公司法定代表人。沒有認(rèn)真貫徹落實(shí)建筑行業(yè)政策和規(guī)范要求,將一個(gè)單位工程肢解成若干部分發(fā)包給不同的承包單位;對(duì)承包單位和監(jiān)理單位未有效履行安全責(zé)任的問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：由市住建局依據(jù)建筑行業(yè)法律法規(guī)給予經(jīng)濟(jì)處罰和責(zé)任追究。4.閆東紅,男,群眾,34歲,山西鑫淼森裝飾工程有限公司晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。未完全按腳手架專項(xiàng)施工方案搭設(shè)腳手架,所搭腳手架不完全符合規(guī)范和施工組織設(shè)計(jì)要求,致使所搭設(shè)的腳手架存在安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：由市住建局依據(jù)建筑行業(yè)法律法規(guī)給予經(jīng)濟(jì)處罰和責(zé)任追究。5.許鵬,男,群眾,31歲,深圳市科源建設(shè)集團(tuán)有限公司晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理。在監(jiān)理公司有關(guān)人員口頭和書面通知腳手架搭設(shè)不規(guī)范,存在安全隱患的情況下,未及時(shí)有效督促腳手架施工單位按要求整改到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：由市住建局依據(jù)建筑行業(yè)法律法規(guī)給予經(jīng)濟(jì)處罰和責(zé)任追究。6.馬旭輝,男,黨員,46歲,四川正菱建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目總監(jiān)代表。疏于管理,未認(rèn)真督促監(jiān)理員履行工作職責(zé),對(duì)腳手架搭設(shè)不規(guī)范的安全隱患未按照有關(guān)要求處置的問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：由市住建局依據(jù)建筑行業(yè)法律法規(guī)給予經(jīng)濟(jì)處罰和責(zé)任追究。7.郁衛(wèi)東,男,群眾,50歲,江蘇南通二建集團(tuán)有限公司晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé),對(duì)合同約定的總承包管理范圍內(nèi)的分包工程未進(jìn)行實(shí)際管理;發(fā)現(xiàn)建設(shè)單位有肢解發(fā)包行為,未及時(shí)向市住建部門報(bào)告，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：由市住建局依據(jù)建筑行業(yè)法律法規(guī)給予經(jīng)濟(jì)處罰和責(zé)任追究。

（二）建議由駐市住建局紀(jì)檢監(jiān)察組處理的人員(4人)8.崔興龍,男,群眾,漢族,1962年9月出生,1978年8月參加工作,現(xiàn)任晉中市建設(shè)工程安全監(jiān)督管理站監(jiān)督二室工作人員。崔興龍作為安監(jiān)站監(jiān)督二室工作人員,是晉中大學(xué)城綜合商業(yè)體項(xiàng)目施工安全主監(jiān)督員,在對(duì)該項(xiàng)目開展施工安全監(jiān)督時(shí),未及時(shí)督促工程總承包方對(duì)所屬范圍內(nèi)的工程進(jìn)行有效安全管理,未有效監(jiān)督指導(dǎo)施工單位及時(shí)消除現(xiàn)場(chǎng)安全隱患,對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理方、施工方履職不到位的問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議:參照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定,給予崔興龍行政警告處分。9.時(shí)利鋒,男,黨員,漢族,1975年8月出生,2009年7月加入中國(guó)共產(chǎn)黨,本科學(xué)歷,1992年11月在晉中地區(qū)建筑工程總公司工作,1995年6月在榆次市建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站工作,2005年10月在晉中市工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站工作,2014年1月至今任晉中市建設(shè)工程安全監(jiān)督管理站監(jiān)督二室主任(科員)。時(shí)利鋒作為安監(jiān)站監(jiān)督二室主任,在項(xiàng)目施工安全監(jiān)督時(shí),未及時(shí)督促工程總承包方對(duì)所屬范圍內(nèi)的工程進(jìn)行有效安全管理,對(duì)項(xiàng)目施工、監(jiān)理單位未認(rèn)真履行職責(zé)督促不力,對(duì)施工單位消除安全隱患不到位的問題失察,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議:鑒于晉中市第一人民醫(yī)院遷建項(xiàng)目、晉中保利壹號(hào)公館項(xiàng)目、晉中大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目等三個(gè)建設(shè)項(xiàng)目全部由監(jiān)督二室負(fù)責(zé)進(jìn)行安全監(jiān)督,且本監(jiān)督室監(jiān)管的建筑項(xiàng)目施工工地接連發(fā)生三起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，應(yīng)對(duì)其在上述三起生產(chǎn)安全責(zé)任事故中所承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)行并案處理。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定,給予時(shí)利峰行政記大過處分。10.郭斌,男,黨員,漢族,1972年6月出生,2009年12月加入中國(guó)共產(chǎn)黨,本科學(xué)歷,1996年1月在榆次市建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站工作,2005年10月在晉中市工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站工作,2012年4月在晉中市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站工作,2014年2月至今任晉中市建設(shè)工程安全監(jiān)督管理站副站長(zhǎng)(副科級(jí))。郭斌作為分管監(jiān)督二室的安監(jiān)站副站長(zhǎng),履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)不力,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位的問題失察,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議:鑒于晉中市第一人民醫(yī)院遷建項(xiàng)目、晉中保利壹號(hào)公館項(xiàng)目、晉中大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目等三個(gè)建設(shè)項(xiàng)目全部由其分管的監(jiān)督二室負(fù)責(zé)進(jìn)行安全監(jiān)督,且監(jiān)督二室監(jiān)管的建筑項(xiàng)目施工工地接連發(fā)生三起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，應(yīng)對(duì)其在上述三起生產(chǎn)安全責(zé)任事故中所承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)行并案處理。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定,給予郭斌行政記過處分。11.張學(xué)東,男,黨員,漢族,1967年2月出生,2002年11月加入中國(guó)共產(chǎn)黨,本科學(xué)歷,1989年1月在晉中市建筑材料運(yùn)銷公司工作,1995年6月在晉中市工程質(zhì)量安全監(jiān)督站工作,2006年3月任晉中市工程質(zhì)量安全監(jiān)督站總工程師,2014年2月至今任晉中市建設(shè)工程安全監(jiān)督管理站站長(zhǎng)(正科級(jí))。張學(xué)東作為安全監(jiān)督管理站站長(zhǎng),負(fù)責(zé)安監(jiān)站全面工作,對(duì)本站負(fù)責(zé)監(jiān)管的建筑項(xiàng)目施工工地接連發(fā)生三起生產(chǎn)安全責(zé)任事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議:依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定,給予張學(xué)東行政警告處分。

（三）建議由市紀(jì)委監(jiān)委處理的人員(1人)12.李峰,男,黨員,漢族,山西平定人,1977年10月出生,1997年9月加入中國(guó)共產(chǎn)黨,本科學(xué)歷,1994年入伍,2005年10月轉(zhuǎn)業(yè)安置到晉中市政府辦公廳工作,2011年9月任晉中市住建局辦公室主任,2014年12月任晉中市房管局局長(zhǎng),2017年5月任晉中市住建局副局長(zhǎng),李峰作為分管安全監(jiān)管工作的主管領(lǐng)導(dǎo),對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管把關(guān)不嚴(yán),對(duì)分管的安全監(jiān)督管理站開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位,對(duì)市城區(qū)建筑項(xiàng)目施工工地接連發(fā)生三起生產(chǎn)安全責(zé)任事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

（四）對(duì)責(zé)任單位的處理建議1.太原市中力建筑勞務(wù)有限公司，建議由市安監(jiān)局給予30萬(wàn)元罰款。2.山西鑫淼森裝飾工程有限公司、深圳市科源建設(shè)集團(tuán)有限公司、四川正菱建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司、江蘇南通二建集團(tuán)有限公司、晉中田匯房地產(chǎn)開發(fā)有限公司等五家單位，建議由市住建局依據(jù)建筑行業(yè)法律法規(guī)給予經(jīng)濟(jì)處罰和責(zé)任追究。3.晉中市建設(shè)工程安全監(jiān)督管理站向市住建局作出深刻書面檢查。4.晉中市住建局向市委、市政府作出深刻檢查并切實(shí)整改。

五、事故防范措施和建議

（一）規(guī)范建設(shè)管理和施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)理管控作用 各縣（區(qū)、市）、各有關(guān)部門和各建筑業(yè)企業(yè)要進(jìn)一步牢固樹立新發(fā)展理念，堅(jiān)持安全發(fā)展，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線，充分認(rèn)識(shí)到建筑行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性，杜絕麻痹大意和僥幸心理，始終將安全生產(chǎn)置于一切工作的首位。住建部門要督促參建各方嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善企業(yè)和施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理規(guī)章制度。要督促企業(yè)在施工過程中加強(qiáng)過程管理和監(jiān)督檢查，監(jiān)督作業(yè)隊(duì)伍嚴(yán)格按照法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、圖紙和施工方案施工。

（二）細(xì)化參建各方安全職責(zé)，進(jìn)一步提升現(xiàn)場(chǎng)安全管理水平住建部門要依照國(guó)家的法律法規(guī)和條例，結(jié)合本市的具體特點(diǎn)，及時(shí)研究細(xì)化工程總承包模式下相適應(yīng)的工程建設(shè)管理和安全管理制度，進(jìn)一步細(xì)化參建各方的安全責(zé)任。建設(shè)單位要加強(qiáng)工程總承包項(xiàng)目的全過程管理，加強(qiáng)對(duì)工程總承包、監(jiān)理單位履行安全生產(chǎn)責(zé)任情況的監(jiān)督檢查。同時(shí)，要把好工程發(fā)包關(guān)，杜絕違法發(fā)包、分包和轉(zhuǎn)包的行為。工程總承包企業(yè)要遵守有關(guān)法律法規(guī)要求和履行合同義務(wù)，強(qiáng)化分包管理，嚴(yán)禁以包代管、違法分包和轉(zhuǎn)包。各監(jiān)理單位要完善相關(guān)監(jiān)理制度，強(qiáng)化對(duì)派駐項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)理人員特別是總監(jiān)理工程師的考核和管理，確保和提高監(jiān)理工作質(zhì)量，切實(shí)發(fā)揮施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理管控作用。對(duì)監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量安全隱患和問題，監(jiān)理單位要及時(shí)責(zé)令施工單位整改并復(fù)查整改情況，對(duì)拒不整改的要按規(guī)定向建設(shè)單位和行業(yè)主管部門報(bào)告。

（三）強(qiáng)化建筑行業(yè)安全監(jiān)管，進(jìn)一步落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任 各縣（區(qū)、市）、各有關(guān)部門要將建筑行業(yè)建設(shè)安全監(jiān)管工作擺在更加突出的位置，督促工程建設(shè)、勘察設(shè)計(jì)、總承包、施工、監(jiān)理等參建單位嚴(yán)格遵守法律法規(guī)要求，嚴(yán)格履行項(xiàng)目開工、質(zhì)量安全監(jiān)督、工程備案等手續(xù)。住建部門要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，責(zé)令企業(yè)及時(shí)整改，重大隱患排除前或在排除過程中無(wú)法保證安全的，一律責(zé)令停工。要結(jié)合管轄區(qū)域內(nèi)不同行業(yè)、不同性質(zhì)和不同建設(shè)項(xiàng)目的特點(diǎn)，制定針對(duì)性的監(jiān)督檢查方案。同時(shí)，針對(duì)建筑領(lǐng)域同一類型事故多發(fā)、頻發(fā)的情況，提出更加實(shí)用和有效的管理措施和辦法，創(chuàng)造性地開展監(jiān)管工作，切實(shí)提高監(jiān)管水平。

（四）全面推行雙重預(yù)防機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理各建筑業(yè)企業(yè)要制定科學(xué)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)程序和方法，結(jié)合工程和具體項(xiàng)目的特點(diǎn)和施工工藝、設(shè)備，全方位、全過程辨識(shí)施工工藝、設(shè)備設(shè)施、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)界定確定安全風(fēng)險(xiǎn)類別。要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，從組織、制度、技術(shù)、應(yīng)急等方面，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、分層、分類、分專業(yè)進(jìn)行有效管控，逐一落實(shí)企業(yè)、項(xiàng)目部、作業(yè)隊(duì)伍和崗位的管控責(zé)任，尤其要強(qiáng)化對(duì)存有重大危險(xiǎn)源的施工環(huán)節(jié)和部位的重點(diǎn)管控，在施工期間要專人現(xiàn)場(chǎng)帶班管理。對(duì)易發(fā)、頻發(fā)，危險(xiǎn)性大和危害面廣的安全隱患要確定專人專管，直至項(xiàng)目結(jié)束。要健全完善施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理制度，明確和細(xì)化隱患排查的事項(xiàng)、內(nèi)容和頻次，并將責(zé)任逐一分解落實(shí)，特別是對(duì)高處墜落、起重機(jī)械、模板腳手架、深基坑等環(huán)節(jié)和部位應(yīng)重點(diǎn)定期排查。

晉中市大學(xué)城綜合商業(yè)設(shè)施項(xiàng)目工地“9.7”高處墜落事故物體打擊事故調(diào)查組

2017年12月25日

第二篇：一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2019 年 1 月 14 日，四川華昆建設(shè)有限公司組織明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段外架搭設(shè)施工過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 120 萬(wàn)。

2019 年 1 月 21 日，依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》精神和《成都市溫江區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)成都市溫江區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)全區(qū)生產(chǎn)安全事故進(jìn)行調(diào)查的通知》（溫府發(fā)〔2008〕90 號(hào)）授權(quán)，區(qū)應(yīng)急局（原區(qū)安監(jiān)局）牽頭成立了事故調(diào)查組，事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局有關(guān)人員組成。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議、事故防范及整改措施建議。

一、事故基本情況 （一）事故相關(guān)單位情況 四川華昆建設(shè)有限公司，明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段施工總承包單位，法定代表人王方軍，注冊(cè)資本 10060 萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 9***77169G，注冊(cè)住所為成都市武侯區(qū)廣福路 99 號(hào) 4 棟 8 層 801 號(hào)，持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號(hào)：D151085735，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包一級(jí)），持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：（川）JZ 安許證字[2004]000531）。

四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段監(jiān)理單位，法定代表人羅明勇，注冊(cè)資金 1500 萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為 9***70344J，注冊(cè)住所為中國(guó)（四川）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)成都市高新區(qū)益州大道北段 777 號(hào) 1 棟 1 單元 15樓 1504 號(hào)，持有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》（編號(hào)：E151001903，資質(zhì)項(xiàng)：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)）。

（二）事故相關(guān)人員基本情況

1.劉德海，男，死者，四川華昆建設(shè)有限公司架子工，身份證號(hào)為*************，戶籍地址為*************。

2.馮志斌，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，身份證號(hào)為***********，戶籍地址為*************。

3.劉同金，男，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目安全員，身份證號(hào)為*************，戶籍地址為**************。

4.莫長(zhǎng)茂，四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，身份證號(hào)為**************，戶籍地址為*****************。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 事故發(fā)生地點(diǎn)位于溫江區(qū)明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段 18 號(hào)樓 31 層。事故發(fā)生時(shí)，該 18 號(hào)樓主體樓正在修建第 32 層，主體樓外的外腳手架搭設(shè)至 31 層、32 層樓面之間，此高度處的外腳手架還未鋪設(shè)腳手板、掛設(shè)水平安全網(wǎng)，橫向水平桿（內(nèi)外側(cè)各一根橫向水平桿，內(nèi)側(cè)橫向水平桿靠近主樓面，外側(cè)橫向水平桿臨空）、縱向水平桿均已安裝完畢，立桿只剩下外側(cè)橫向水平桿上有 1 處未安裝完畢，在未安裝立桿處遺留有一個(gè)未擰緊螺栓的扣件。從此扣件周邊外腳手架鋼管上附著灰塵保留情況來(lái)看，鋼管上均無(wú)曾掛有安全帶并滑脫的痕跡。該 18 號(hào)樓東北方向 2 樓為一大平臺(tái)，平臺(tái)上堆放有搭設(shè)外腳手架所用鋼管以及密目式安全立網(wǎng)等物品，在此平臺(tái)中間空地部分有一灘血跡和殘留的人體腦組織，血跡旁邊還有破碎的電動(dòng)扳手（用于擰固扣件螺栓）部件。該 18號(hào)樓正前方 1 樓地面有一根長(zhǎng)約 6 米的外腳手架鋼管，此鋼管一端已因高處墜地出現(xiàn)缺口，且緊鄰此端出現(xiàn)彎折。距離此鋼管不遠(yuǎn)處有一堆長(zhǎng)短不一的鋼筋條，在這堆鋼筋條上有一個(gè)黃色安全帽。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2019 年 1 月 14 日上午 8 時(shí) 30 分許，架子工劉德海到達(dá) 18 號(hào)樓 31 層開始上班，其當(dāng)天工作內(nèi)容是搭設(shè)外腳手架（此時(shí)外腳手架已搭設(shè)至 31 層、32 層樓面之間）。當(dāng)日上午 10 時(shí) 50 分左右，在未將其所背安全帶另外一端固定的情況下，劉德海雙腳分別站在外腳手架內(nèi)外側(cè)橫向水平桿上，身體斜站、重心在外側(cè)橫向水平桿，其用一只手

扶著一端已插入扣件接頭部位的約 6 米長(zhǎng)立桿，另一只手操作電動(dòng)扳手?jǐn)Q緊扣件上的固定螺栓，因劉德海未站穩(wěn)，隨同正在安裝的立桿一起向外側(cè)墜出，劉德海最終墜落至18 號(hào)樓 2 層平臺(tái)地面。

（二）事故救援及善后情況 事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打 120，經(jīng) 120 救護(hù)人員確認(rèn)，劉德海已當(dāng)場(chǎng)死亡。區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建局、區(qū)公安分局等相關(guān)部門接到事故報(bào)告后，立即派員赴事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理。目前，死者劉德海的善后事宜已得到妥善處理。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) （一）直接原因 劉德海安全意識(shí)淡薄，無(wú)證從事建筑架子工特種作業(yè)，且高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定系掛好安全帶，導(dǎo)致其缺失防護(hù)直接墜落至地面后當(dāng)場(chǎng)死亡。

（二）間接原因 四川華昆建設(shè)有限公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特種作業(yè)管控不嚴(yán)，違規(guī)安排未取得建筑架子工特種作業(yè)資格證書的劉德海從事外腳手架搭設(shè)，未遵守《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第四條“建筑施工特種作業(yè)人員必須經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格，取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書（以下簡(jiǎn)稱“資格證書”），方可上崗從事相應(yīng)作業(yè)?！保话踩┕し桨溉笔?，未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案，未遵守《建筑工程預(yù)防高處墜落事故若干規(guī)定》第三條第二款“……。項(xiàng)目經(jīng)理部應(yīng)結(jié)合施工組織設(shè)計(jì)，根據(jù)建筑工程特點(diǎn)編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案，并組織實(shí)施”；高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位，未安排專人對(duì)劉德海的高處作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，未能及時(shí)督促劉德海按規(guī)定佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品安全帶，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第三十五條第一款“從事起重、爆破、登高架設(shè)、基坑開挖、邊坡砌筑、鉆探等危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)當(dāng)事先制定安全措施，并由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安排專人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，確保遵守操作安全規(guī)程和落實(shí)安全措施”。

四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司履行安全監(jiān)理職責(zé)不到位，特種作業(yè)人員資質(zhì)審查不嚴(yán)，未審查實(shí)際從事建筑架子工特種作業(yè)人員劉德海的持證情況，未遵守《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》5.5.2“項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)審查施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施

情況，并應(yīng)審查施工單位安全生產(chǎn)許可證及施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格，同時(shí)應(yīng)核查施工機(jī)械和設(shè)施的安全許可驗(yàn)收手續(xù)”；安全事故隱患處理不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)施工總承包單位未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案的安全事故隱患后，未簽發(fā)監(jiān)理通知單要求施工單位整改，未遵守《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》5.5.6 “項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)工程存在安全事故隱患時(shí)，應(yīng)簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位整改；……”。

（三）事故性質(zhì) 一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)單位及其有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 （一）對(duì)有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 四川華昆建設(shè)有限公司，違規(guī)安排未取得建筑架子工特種作業(yè)資格證書的劉德海從事外腳手架搭設(shè)；未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案；未安排專人對(duì)劉德海的高處作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，未能及時(shí)督促劉德海按規(guī)定佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品安全帶，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，未審查實(shí)際從事建筑架子工特種作業(yè)人員劉德海的持證情況，發(fā)現(xiàn)施工總承包單位未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案的安全事故隱患后，未簽發(fā)監(jiān)理通知單要求施工總承包單位整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

（二）對(duì)有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 劉德海，四川華昆建設(shè)有限公司建筑架子工，無(wú)證從事建筑架子工特種作業(yè)，且高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定系掛好安全帶，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

馮志斌，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除該公司建筑架子工劉德海無(wú)證上崗、預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案缺失等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

劉同金，四川華昆建設(shè)有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目安全員，未履行安

全生產(chǎn)管理職責(zé)，事故隱患整治不力，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)并消除該公司建筑架子工劉德海無(wú)證上崗、預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案缺失等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

莫長(zhǎng)茂，四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，未對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的四川華昆建設(shè)有限公司未按規(guī)定編制預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案的安全事故隱患下達(dá)監(jiān)理通知單，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

彭斌武，四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司明信仕林府二期 B 區(qū) 1 標(biāo)段項(xiàng)目安全專業(yè)監(jiān)理工程師，未審查公司建筑架子工劉德海持證情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。

五、事故防范和整改措施 四川華昆建設(shè)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要加強(qiáng)特種作業(yè)人員管控，針對(duì)實(shí)際從事特種作業(yè)的人員資質(zhì)進(jìn)行逐一核定，確保全部持證上崗；嚴(yán)格執(zhí)行《建筑工程預(yù)防高處墜落事故若干規(guī)定》，按規(guī)定編制并落實(shí)好預(yù)防高處墜落事故的專項(xiàng)施工方案；加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管控，落實(shí)專人對(duì)高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，確保從業(yè)人員按規(guī)定佩戴使用安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品和落實(shí)相關(guān)安全措施；強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理人員履職，特別是項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、專職安全員要認(rèn)真履行自身職責(zé)，做好事故隱患排查整治，確保安全施工。

四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，要嚴(yán)格執(zhí)行《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》等規(guī)范、《監(jiān)理規(guī)劃》以及相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則實(shí)施監(jiān)理，做細(xì)做實(shí)安全監(jiān)理工作，及時(shí)督促施工單位報(bào)送相關(guān)安全專項(xiàng)方案，并嚴(yán)格審查方案合規(guī)性、可操作性和監(jiān)督方案的落實(shí)；要嚴(yán)格審查特種作業(yè)人員資質(zhì)，不僅僅審查施工單位報(bào)送的特種作業(yè)人員，更要加強(qiáng)施工過程中實(shí)際從事特種作業(yè)的從業(yè)人員資質(zhì)審查，確保特種作業(yè)人員持證上崗；對(duì)施工中存在的安全隱患要及時(shí)下達(dá)建立監(jiān)理通知單等文書，督促施工單位進(jìn)行整改，發(fā)現(xiàn)存在重大安全隱患的，要下達(dá)停工指令，絕不能放任事故隱患存在，確保施工安全。

第三篇：一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

黃島區(qū)“7·28”青島涵碧樓酒店建筑工地一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2014年7月28日，青島涵碧樓酒店(位于黃島區(qū)薛家島辦事處張屯嘴環(huán)島路南側(cè))建筑工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號(hào))文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)城建局和薛家島街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過”和依法依規(guī)、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、注重實(shí)效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、工程概況及事故發(fā)生單位基本情況

(一)工程概況：

青島涵碧樓酒店項(xiàng)目由臺(tái)灣鄉(xiāng)林集團(tuán)青島鼎林置業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鼎林置業(yè)公司)投資興建，項(xiàng)目總投資2億美元,該酒店位于黃島區(qū)薛家島街道辦事處張屯嘴環(huán)島路南側(cè)，總占地面積 141498平方米，總建筑面積137134平方米。根據(jù)圖紙?jiān)O(shè)計(jì)主樓分為ABCDEFGH 8個(gè)區(qū)域，客房部分主要有H1/H2/H3/H4/H5，事故發(fā)生在G區(qū)H4南側(cè)外腳手架。該項(xiàng)目于2013年2月破土動(dòng)工，主體工程于2013年9月竣工，事發(fā)時(shí)工程正處在裝修階段。酒店主樓外墻為玻璃幕墻、石材幕墻、銅網(wǎng)幕墻結(jié)構(gòu)。

發(fā)生事故的腳手架位于主樓G區(qū)南側(cè)2-5樓外立面,高18米、長(zhǎng)105米、腳手架底部坐落在2樓外挑陽(yáng)臺(tái)上,為單排腳手架結(jié)構(gòu)。

(二)相關(guān)單位的基本情況

1、鼎林置業(yè)公司，為中國(guó)臺(tái)灣知名上市公司-臺(tái)灣鄉(xiāng)林集團(tuán)投資的海外公司，公司于2009年9月成立，注冊(cè)資本金2000萬(wàn)美元，主要從事經(jīng)營(yíng)房產(chǎn)及酒店開發(fā)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。

2、青島石全石美建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱石全石美公司)于2013年8月成立，注冊(cè)資本金50萬(wàn)元人民幣，公司位于黃島區(qū)珠江路117號(hào)，主要從事建筑工程施工、室內(nèi)外裝飾裝潢工程設(shè)計(jì)及施工等。

3、唐貞華，山東天安腳手架工程有限公司青島地區(qū)業(yè)務(wù)經(jīng)理，以天安公司名義承攬腳手架拆除工程，但未在腳手架拆除勞務(wù)合同上加蓋公司印章，只有其本人簽字。(三)工程發(fā)包及安全管理情況

1、工程發(fā)包情況：2013年11月1日，鼎林置業(yè)公司將涵碧樓酒店項(xiàng)目的玻璃幕墻、石材幕墻、銅網(wǎng)幕墻所用腳手架搭建拆除工程發(fā)包給了石全石美公司，雙方簽訂了《承包合同》，搭建過程中，石全石美公司又將腳手架搭設(shè)拆除勞務(wù)發(fā)包給唐貞華,雙方簽訂了《勞務(wù)合同》。

2、安全管理情況：鼎林置業(yè)公司、石全石美公司對(duì)唐貞華雇傭的唐貞和等腳手架拆除人員安全監(jiān)管不到位，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行入場(chǎng)安全教育培訓(xùn)，是典型的以包代管，包而不管行為。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故的經(jīng)過和救援情況

2014年7月28日，唐貞華讓其堂哥唐貞和聯(lián)系工人到青島涵碧樓酒店拆除G區(qū)的外腳手架。當(dāng)日，唐貞和又聯(lián)系了在青島市中韓街道勞務(wù)市場(chǎng)靠活的程善卿，由程善卿在勞務(wù)市場(chǎng)組織了明立平等7名無(wú)架子工操作證的農(nóng)民工到青島涵碧樓酒店拆除腳手架。7時(shí)許，程善卿等人員趕到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，按照唐貞和的要求，程善卿安排明立平、寧洪勝、王世聰三人在G區(qū)北側(cè)拆腳手架，程善卿和劉艷江、劉同國(guó)、王春亭、任安東五人負(fù)責(zé)拆南側(cè)腳手架。安排妥當(dāng)后，工人們就佩戴好安全帽、安全帶等防護(hù)用品到腳手架頂部自上向下依次拆除腳手架，他們先把拆卸下來(lái)的腳手架鋼管放在所拆除腳手架的下一層腳手架上，待上一層的腳手架拆除完成后，再聯(lián)系汽車吊把卸下來(lái)的鋼管吊至地面。9時(shí)許，在工人們從工地找來(lái)汽車吊準(zhǔn)備吊卸鋼管時(shí)，吊裝人員發(fā)現(xiàn)腳手架頂部向外發(fā)生了位移，就趕緊停止了吊裝工作，由程善卿打電話把情況向唐貞和進(jìn)行了報(bào)告，10時(shí)許。唐貞和對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看后(唐貞和未對(duì)腳手架采取加固措施)，再次安排明立平、王世聰、寧洪勝回到G區(qū)北發(fā)生移位的腳手架上進(jìn)行拆除作業(yè)。在王世聰、寧洪勝在腳手架上由南向北走動(dòng)時(shí)，腳手架突然向外傾倒，明立平急忙跳到了五樓室內(nèi)陽(yáng)臺(tái)上，王世聰、寧洪勝隨腳手架一起墜落至地面，嚴(yán)重受傷。見此情況，現(xiàn)場(chǎng)人員趕緊撥打了“

110、120”電話，“120”醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)寧洪勝進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，確認(rèn)其已不治身亡，王世聰受傷被送往開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院救治，無(wú)生命危險(xiǎn)。

(二)事故善后處置情況

事故發(fā)生后，鼎林置業(yè)公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人按照規(guī)定將事故情況及時(shí)向政府有關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告。接到報(bào)告后，區(qū)政府黨組成員劉元玉同志帶領(lǐng)安監(jiān)、城建、開發(fā)區(qū)公安分局及薛家島街道辦事處的相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，按照程序做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、勘查和證據(jù)收集工作，并責(zé)成事故相關(guān)單位妥善安撫死者家屬，積極做好傷員救治工作。受害者家屬安撫、賠償?shù)裙ぷ鬟M(jìn)展順利，至2014年8月10日，死者善后及賠償工作順利完成。受傷人員正在醫(yī)院康復(fù)治療之中。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成寧洪勝1人死亡，王世聰1人受傷，事故的直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬(wàn)元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 經(jīng)勘驗(yàn)事故現(xiàn)場(chǎng)、詢問有關(guān)證人及查閱有關(guān)資料，事故調(diào)查組對(duì)事故原因作如下分析：

(一)事故發(fā)生的原因

1、直接原因

唐貞和在組織工人進(jìn)行腳手架拆除作業(yè)時(shí)沒有按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ130-2011)7.4關(guān)于“腳手架拆除應(yīng)按專項(xiàng)方案施工，拆除前應(yīng)做好下列準(zhǔn)備工作：應(yīng)全面檢查腳手架的扣件連接、連墻件、支撐體系等是否符合構(gòu)造要求；應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)充完善施工腳手架專項(xiàng)方案中的拆除順序”的要求，認(rèn)真檢查腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構(gòu)造情況。在腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構(gòu)造缺失且發(fā)生位移的情況下仍盲目組織工人進(jìn)行腳手架拆除作業(yè)，致使事故發(fā)生。

2、間接原因

鼎林置業(yè)公司、石全石美公司、唐貞華等單位和人員對(duì)腳手架拆除人員的資質(zhì)把關(guān)不嚴(yán)；未對(duì)拆除施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底等安全教育培訓(xùn)；對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查不到位，對(duì)施工隊(duì)伍出現(xiàn)作業(yè)人員無(wú)資質(zhì)、拆除組織無(wú)方案的安全隱患沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改。

(二)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定該事故是由于施工單位安全主體責(zé)任不落實(shí)，施工人員違章操作而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1、唐貞和，腳手架拆除作業(yè)組織人員，未制定拆除作業(yè)施工方案，進(jìn)行腳手架拆除作業(yè)時(shí)沒有按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ130-2011)7.4關(guān)于“腳手架拆除應(yīng)按專項(xiàng)方案施工，拆除前應(yīng)做好下列準(zhǔn)備工作：應(yīng)全面檢查腳手架的扣件連接、連墻件、支撐體系等是否符合構(gòu)造要求；應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)充完善施工腳手架專項(xiàng)方案中的拆除順序”的要求，認(rèn)真檢查腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構(gòu)造情況。在腳手架扣件連接、連體件、支撐體系等構(gòu)造缺失且發(fā)生移位的情況下仍盲目組織工人進(jìn)行腳手架拆除作業(yè)，致使事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2、唐貞華，作為腳手架拆除勞務(wù)的承包人，沒有按照國(guó)家規(guī)定組織工人進(jìn)行的規(guī)范的拆除作業(yè)，致使事故發(fā)生，對(duì)事故的負(fù)有重要責(zé)任，建議區(qū)城建局依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理。

3、石全石美公司，將腳手架搭建拆除工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的個(gè)人唐貞華，且對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的情況疏于管理，是典型的以包代管、包而不管的違法行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款12萬(wàn)元的行政處罰。

4、鼎林置業(yè)公司，對(duì)承包單位石全石美公司具體施工組織情況監(jiān)督檢查不到位，未對(duì)分包的隊(duì)伍進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)的調(diào)管理，其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款12萬(wàn)元的行政處罰。

六、防范和整改措施建議

(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

鼎林置業(yè)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，盡快完善施工手續(xù)，督促各分包隊(duì)伍嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，清除不具備安全生產(chǎn)條件的施工隊(duì)伍，夯實(shí)安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)，避免類似事故的再次發(fā)生。

石全石美公司要從此次事故中吸取教訓(xùn)，完善公司的工程分包審查管理制度，嚴(yán)格審查分包隊(duì)伍的資質(zhì)，對(duì)不具備安全條件施工隊(duì)伍堅(jiān)決予以清除。同時(shí)，公司要強(qiáng)化安全的管理工作，完善的安全管理制度和操作規(guī)程，切實(shí)提高公司的安全管理水平。

(二)嚴(yán)格落實(shí)“行業(yè)”監(jiān)管責(zé)任

區(qū)城建局要認(rèn)真分析建筑領(lǐng)域的安全形勢(shì)，查找本部門在安全監(jiān)管工作中存在不足和薄弱環(huán)節(jié)，適時(shí)開展安全生產(chǎn)檢查工作，堅(jiān)決打擊安全生產(chǎn)違法行為，消除事故隱患，以防類似事故的再次發(fā)生。

黃島區(qū)“7·28”青島涵碧樓酒店建筑工地

一般高處墜落事故調(diào)查組

2014年9月17日

第四篇：一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司“4·24”

一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2017年4月24日12時(shí)40分左右，滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司包裝車間提升機(jī)維修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失94萬(wàn)元（不包括事故罰款）。

4月24日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《山東省安全生產(chǎn)條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，根據(jù)山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于印發(fā)<山東省安監(jiān)部門調(diào)查處理生產(chǎn)安全事故工作程序>的通知》（魯安監(jiān)發(fā)〔2017〕33號(hào)），滕州市安監(jiān)局向滕州市人民政府請(qǐng)示成立事故調(diào)查組，經(jīng)市政府批準(zhǔn)成立滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司“4·24”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），確定市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、官橋鎮(zhèn)人民政府等單位為調(diào)查組成員單位，并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加。4月28日，調(diào)查組由市安監(jiān)局牽頭組織相關(guān)成員單位有關(guān)人員，對(duì)該事故進(jìn)行調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查詢問當(dāng)事人、查閱有關(guān)證件和資料以及分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原

電機(jī)規(guī)格型號(hào)為YX3160L-4-15，生產(chǎn)廠家為山東淄博博山電機(jī)廠，檢驗(yàn)合格，2012年6月出廠,安鎮(zhèn)水泥2012年7月購(gòu)置使用。

減速機(jī)規(guī)格型號(hào)為JZD500,生產(chǎn)廠家為博山減速機(jī)廠，檢驗(yàn)合格，2012年6月出廠，安鎮(zhèn)水泥2012年7月購(gòu)置使用。

（三）環(huán)境情況

4月24日，天氣多云轉(zhuǎn)晴，14-27℃，南風(fēng)3-4級(jí)，空氣質(zhì)量指數(shù)80（良）。

（四）人員及其狀態(tài)

丁行航，男，32歲，安鎮(zhèn)水泥機(jī)修工，濟(jì)寧市微山縣歡城鎮(zhèn)西門外人，身體健康，事發(fā)前未飲酒，2017年4月24日14時(shí)26分經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置工作情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

4月24日12時(shí)30分許，安鎮(zhèn)水泥包裝車間水泥包裝工劉春祥吃過午飯后，到提升機(jī)下端控制開關(guān)啟動(dòng)提升機(jī)按鈕，發(fā)現(xiàn)提升機(jī)沒有反應(yīng)，走到裝車棚下喊機(jī)修工丁行航，丁行航從宿舍走出來(lái)，劉春祥對(duì)他大聲說“提升機(jī)壞了”，說完之后就到包裝車間北側(cè)的小包裝機(jī)包裝水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全帶和安全帽，前往包裝車間上方的提升機(jī)維修操作平臺(tái)查看提升機(jī)狀況。隨后，另一名機(jī)修工魏永印也跟著去維修。

12時(shí)40分左右，丁行航查看完情況后，腳踩在減速機(jī)上，高處作業(yè)安全管理制度，包裝車間和機(jī)修班未申請(qǐng)辦理高處作業(yè)審批手續(xù)，未制定安全防護(hù)措施。

2．安全教育和培訓(xùn)不到位。安鎮(zhèn)水泥未對(duì)安全教育培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，未督促特種作業(yè)人員參加專門的安全培訓(xùn)。

3．檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。安鎮(zhèn)水泥使用未取得特種作業(yè)操作證的特種作業(yè)人員從事高處作業(yè)，包裝車間負(fù)責(zé)人和安全管理人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，高處維護(hù)作業(yè)時(shí)未安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)作業(yè)行為。

（三）事故性質(zhì)

通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問和查閱資料以及分析論證，事故調(diào)查組一致認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《山東省安全生產(chǎn)條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，對(duì)有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1．丁行航，安鎮(zhèn)水泥機(jī)修工，群眾，具體負(fù)責(zé)機(jī)修班工作。對(duì)高處作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)、分析和判斷不足，未取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》，擅自從事高處維護(hù)作業(yè)，未履行高處作業(yè)審批手續(xù)。對(duì)該事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

安監(jiān)局對(duì)其處以2016年年收入30%的罰款；同時(shí)，建議重新參加主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)，并由有管理權(quán)的黨組織給予其相應(yīng)黨紀(jì)處理。

對(duì)以上事故責(zé)任人除丁行航外，建議由各自單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定以及單位內(nèi)部管理規(guī)定分別予以處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)送滕州市監(jiān)察局、安監(jiān)局。

（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

1．滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司作為該事故發(fā)生單位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由滕州市安監(jiān)局給予其罰款人民幣20萬(wàn)元整的行政處罰，并對(duì)其2017年安全生產(chǎn)工作“一票否決”；同時(shí)，建議其向滕州市官橋鎮(zhèn)人民政府寫出書面檢查。

2．滕州市官橋鎮(zhèn)人民政府是滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)屬地管理單位，對(duì)安鎮(zhèn)水泥安全管理不到位。對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向滕州市人民政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施

這起事故損失慘痛，教訓(xùn)深刻，暴露出當(dāng)前企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全教育、現(xiàn)場(chǎng)管理等方面仍存在許多問題和薄弱環(huán)節(jié)。為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故的再次發(fā)生，建議重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：

1．安鎮(zhèn)水泥要進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行

執(zhí)行高處等危險(xiǎn)作業(yè)審批手續(xù)，認(rèn)真組織開展安全教育和培訓(xùn)工作，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程。進(jìn)一步加強(qiáng)檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理與控制，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除存在的隱患，全力防范類似事故的發(fā)生。

3．滕州市官橋鎮(zhèn)黨委、人民政府，要強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)，對(duì)屬地生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位加強(qiáng)管理，持續(xù)開展“大、快、嚴(yán)”集中行動(dòng)，深入排查治理各類安全隱患，突出檢查安全教育培訓(xùn)等方面，督促企業(yè)扎實(shí)開展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重體系建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，確保按規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，防止類似事故再次發(fā)生。

附件：滕州市人民政府滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司“4·24”一般高處墜落事故調(diào)查組成員名單

滕州市人民政府滕州市安鎮(zhèn)水泥有限責(zé)任公司

“4·24”一般高處墜落事故調(diào)查組

2017年5月27日

附件：

滕州市人民政府

成員：劉守柱

滕州市安監(jiān)局副局長(zhǎng)（兼）

燕

勇

滕州市官橋鎮(zhèn)黨委副書記（兼）

第五篇：高處墜落事故調(diào)查報(bào)告-相城區(qū)

蘇州三鼎升降機(jī)械有限公司“5·7”

高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2017年5月7日，位于相城區(qū)望亭鎮(zhèn)宅基村的蘇州三鼎升降機(jī)械有限公司在修繕廠房屋面過程中,由于作業(yè)人員未采取安全防護(hù)措施，不慎從7.2米高的屋頂墜落，送醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效，于2017年5月7日11點(diǎn)15分死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)規(guī)定，相城區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局任組長(zhǎng)單位，望亭鎮(zhèn)、安監(jiān)局、監(jiān)察局、住建局、總工會(huì)、相城公安分局組成蘇州三鼎升降機(jī)械有限公司“5·7”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過詢問相關(guān)當(dāng)事人、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故概況

1.事故單位名稱：蘇州三鼎升降機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱：三鼎升降機(jī)公司）

2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年5月7日9時(shí)28分

3.事故發(fā)生地點(diǎn)：望亭鎮(zhèn)宅基村牡丹港西路1號(hào) 4.事故類別：高處墜落 5.事故等級(jí)：一般事故

6.死者基本情況：魯海龍，男，54歲，相城區(qū)望亭鎮(zhèn)迎湖村人。系三鼎升降機(jī)公司臨時(shí)雇傭屋頂維修人員。

二、事故相關(guān)概況

（一）相關(guān)單位情況

三鼎升降機(jī)公司：

成立時(shí)間：2002年3月28日 注冊(cè)資本：800萬(wàn)元人民幣 法定代表人：吳小峰 企業(yè)類型：有限責(zé)任公司

公司住所：蘇州市相城區(qū)望亭鎮(zhèn)宅基村牡丹港西路1號(hào) 經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷售：液壓升降機(jī)、垃圾壓縮機(jī)、電瓶車、五金加工、金屬構(gòu)件（非建筑構(gòu)件）、電動(dòng)機(jī)、發(fā)電機(jī)、小型發(fā)電機(jī)組。冷作加工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

統(tǒng)一社會(huì)編碼：9***1985XU 該公司2016年產(chǎn)值500多萬(wàn)元，上繳稅收28萬(wàn)元。廠房建在承租的宅基村村屬土地上，面積5畝多，廠房面積2600平方米左右。廠房和辦公用房租金每年7萬(wàn)多元。該公司現(xiàn)有員工約20人。

（二）相關(guān)人員情況

1.吳小峰，男，1963年出生，漢族，初中文化，戶籍地址和現(xiàn)住址：蘇州市相城區(qū)望亭鎮(zhèn)問渡路81-12號(hào)。身份證號(hào)：***113，系三鼎升降機(jī)公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人。

2.丁華，男，1967年出生，漢族，初中文化，戶籍地址及現(xiàn)住址：蘇州市相城區(qū)望亭鎮(zhèn)迎湖村太湖（17）西廟浜6號(hào)，身份證號(hào)碼：***116，系三鼎升降機(jī)公司臨時(shí)雇用屋頂維修施工的油漆工、負(fù)責(zé)人。

（三）發(fā)生事故的廠房情況

發(fā)生事故的廠房坐落于三鼎升降機(jī)公司廠區(qū)內(nèi)，為大概南北方向，長(zhǎng)約40米，寬8.6米，高7.2米，屋頂為彩鋼瓦、陽(yáng)光瓦。由于屋頂年數(shù)較長(zhǎng)，出現(xiàn)銹蝕，為防止漏雨，三鼎升降機(jī)公司法定代表人吳小峰找到迎湖村居民油漆工丁華，將屋頂?shù)某P、刷漆防銹、更換彩鋼瓦施工作業(yè)發(fā)包給丁華，丁華又找來(lái)一起協(xié)作的陳大雷、陳萬(wàn)青、魯海龍三人，從5月6日開始進(jìn)行屋頂維修施工作業(yè)。三鼎升降機(jī)公司或吳小峰未與丁華簽訂相關(guān)協(xié)議或者合同，口頭約定施工結(jié)束后核算工錢，所需原材料由三鼎升降機(jī)公司提供，丁華等人負(fù)責(zé)施工作業(yè)。

三、事故經(jīng)過

5月7日上午8時(shí)左右，丁華等人來(lái)到三鼎升降機(jī)公司開始工作，使用竹梯從隔壁一幢廠房上致房頂，再行至所要施工作業(yè)的房頂區(qū)域，作業(yè)期間，丁華等四人未采取系掛安全繩等安全防護(hù)措施。9時(shí)28分，丁華與陳大雷、陳萬(wàn)青三人在屋頂南側(cè)更 3 換彩鋼瓦，魯海龍一人在距此三人8米左右位置作業(yè)，魯海龍踩踏陽(yáng)光瓦，由于陽(yáng)光瓦不能承受其重量，致魯海龍從7.2米高房頂墜落致車間地面，經(jīng)搶救無(wú)效，于11時(shí)許死亡。

四、事故原因分析 直接原因

房屋維修人員魯海龍?jiān)谖蓓敳忍り?yáng)光瓦，由于陽(yáng)光瓦不能承受其重量，致魯海龍從7.2米高屋頂墜落致車間地面，是事故發(fā)生的直接原因。

間接原因

1.三鼎升降機(jī)公司雇傭丁華等人進(jìn)行廠房房頂維修作業(yè)，未與丁華等人簽訂維修作業(yè)合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)屋頂維修作業(yè)人員實(shí)施安全生產(chǎn)管理，維修場(chǎng)所不符合安全作業(yè)條件，是事故發(fā)生的重要原因。

2.吳小峰提供的屋頂維修場(chǎng)所不符合安全作業(yè)條件，未審查維修作業(yè)人員登高作業(yè)資格，未督促采取必要的安全防護(hù)措施，未安排人員對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組一致認(rèn)定：這是一起高處作業(yè)人員未采取安全防護(hù)措施、冒險(xiǎn)作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、安全監(jiān)督情況

2017年初，望亭鎮(zhèn)向該企業(yè)發(fā)放《安全生產(chǎn)告知書》，該企業(yè)簽訂相應(yīng)的責(zé)任書、承諾書。望亭鎮(zhèn)向該企業(yè)下發(fā)2017年《關(guān) 4 于加強(qiáng)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》，該企業(yè)法定代表人吳小峰3月6日實(shí)施簽收；3月16日，吳小峰參加了望亭鎮(zhèn)組織的在陽(yáng)澄湖鎮(zhèn)的升降機(jī)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)；3月23日，區(qū)安監(jiān)局、望亭鎮(zhèn)組織召開的升降機(jī)專項(xiàng)整治會(huì)議，該企業(yè)吳維明簽到并參加了會(huì)議；4月24日，該企業(yè)吳維明簽收了望亭鎮(zhèn)下發(fā)的《2017年生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員安全知識(shí)復(fù)訓(xùn)通知》；宅基村在今年2月13日、3月31日、5月3日對(duì)該企業(yè)實(shí)施了檢查，提出了安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不善、相關(guān)損壞管線及繩更換不及時(shí)等問題，并進(jìn)行復(fù)查督促落實(shí)了整改。望亭鎮(zhèn)履行了監(jiān)管職責(zé)。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.魯海龍未采取任何安全防護(hù)措施，在高處冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，故不再追究其責(zé)任。

2.三鼎升降機(jī)公司雇傭丁華等人進(jìn)行廠房房頂維修作業(yè)，未與丁華等人簽訂維修作業(yè)合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)屋頂維修作業(yè)人員實(shí)施安全生產(chǎn)管理，維修場(chǎng)所不符合安全作業(yè)條件，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故的責(zé)任單位，建議相城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)該公司實(shí)施查處。

3.吳小峰提供的屋頂維修場(chǎng)所不符合安全作業(yè)條件，未審查維修作業(yè)人員登高作業(yè)資格，未督促采取必要的安全防護(hù)措施，未安排人員對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)依法追究吳小峰刑事責(zé)任。

八、事故防范及整改措施

1.三鼎升降機(jī)公司及其法定代表人吳小峰要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)重視安全生產(chǎn)管理工作，提升生產(chǎn)安全意識(shí)，加強(qiáng)事故防范；建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行出租、發(fā)包等法律法規(guī)的規(guī)定，明確職責(zé)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

2.望亭鎮(zhèn)要舉一反三，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)特別是外包相關(guān)作業(yè)排查，嚴(yán)厲打擊無(wú)證照、未經(jīng)培訓(xùn)教育、違章作業(yè)、無(wú)安全防護(hù)措施等安全生產(chǎn)失管失控行為，嚴(yán)控事故源頭，嚴(yán)防“六防”類事故再次發(fā)生。

3.區(qū)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的各相關(guān)部門要切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”，“管行業(yè)必須管安全”等要求，落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，特別是要加強(qiáng)對(duì)升降機(jī)行業(yè)監(jiān)管。

蘇州市相城區(qū)人民政府事故調(diào)查組 2017年6月6日