第一篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日制度（小編推薦）

縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日制度手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量

管理與持續(xù)改進(jìn)制度

一、填空

1、科室主任和科室質(zhì)控組要定期檢查術(shù)前住院日情況，督導(dǎo)各醫(yī)療組和相關(guān)醫(yī)師，確保擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤（）天。

二、大題

1、請簡述手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度？

2、如何縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日？

第二篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日制度答案.doc

一、填空 1、3

二、大題

1、（1）完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與醫(yī)療文書書寫

規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。

（2）加強圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，并組織專家督查（3）完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及時制度麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察，術(shù)后護(hù)送病人返回病房并向病房主管醫(yī)師進(jìn)行交接。

（4）縮短術(shù)前等候手術(shù)日，抓好第一臺手術(shù)按時開始和接臺手術(shù)間隔時間的管理，提高手術(shù)效率。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強術(shù)后病人重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）和回病房的流程、制度的落實。

2、（1）各科室制定本科室常見病種質(zhì)量控制及診治流程，簡化、規(guī)范診療程序。（2）患者術(shù)前檢查和術(shù)前評估應(yīng)盡量在門診完成，患者入院次日完成術(shù)前檢查和術(shù)前評估（3）充分落實衛(wèi)生廳要耱?qū)嵭械呐R床檢驗結(jié)果“一單通”，提高檢查工作效率。

第三篇：手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 330 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．住院患者均有適宜的診療計劃；

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

2．持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)；

3．實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

36、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。

3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實時監(jiān)管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4．嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；

5．圍手術(shù)期管理措施到位；

6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過病歷進(jìn)行綜合評價

①各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。

②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；

③大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；

④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項扣2分； ⑤無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；

⑥手術(shù)待床日應(yīng)<3天，每超過一天扣0.5分； 2．現(xiàn)場考核9位醫(yī)務(wù)人員對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（4）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（5）應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

7、對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。（★）

（1）對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（3）有主管部門監(jiān)管。8．加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 9．加強“二次手術(shù)”管理。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

（1）建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、管理和控制制度，無相應(yīng)制度扣0.5分。）

（2）將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。

（3）把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

（4）對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。

（5）主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查3份運行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員

10、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

11、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（★）

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

12、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

4、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。B醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。C 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。F接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。G醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

13、、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

14、有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

15、有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。

16、根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。

17、實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）

18、建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★）

19、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）： 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施 20、麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比＞1∶3。

（2）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。

（3）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（4）對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

（5）對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。

21、有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）：：：

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（1）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

（3）轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（5）準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

22、有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（2）有明確的會診時限規(guī)定。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

23、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

24、臨床路徑質(zhì)量管理的病種

25、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。

26、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

27、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

28、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

29、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。30、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

31、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表（100分）被檢查科室： 月份： 分扣分及實得項目 考評內(nèi)容 考評方法 值 理由 分 認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件、脫崗，發(fā)現(xiàn)一次

一、依定，依法執(zhí)業(yè),按排班表值班，無脫該項不得分，未經(jīng)同意調(diào)班發(fā)現(xiàn)一次法行醫(yī)5 崗，打游戲、看視頻、淘寶等與工扣1分。5分 作學(xué)習(xí)無關(guān)的事不做。調(diào)班需經(jīng)科主任、護(hù)士長同意。首診負(fù)責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負(fù)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)

責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)諉或拒絕診治患者，在未確定接受象，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。2 科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)②對疑難、危重病例或病情涉及多科責(zé)。的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，不足1 次扣0.2分 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、疑難危重病例討論 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難危重病例討論每月至 4 制度。少一次，并有記錄。缺一項扣2分。危重患者搶救制度：危重患者搶救 搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會診1應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫 2 例扣0.5分、缺病危通知、無病程記徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有錄1例各扣0.5分。病危通知，病程有搶救記錄。死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡

一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至

死亡病例未討論1例扣1分。少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中。會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師

以上職稱，會診時間為24小時；急不符合一項扣0.5分。

二、核

會診時間為10分鐘，會診記錄符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常規(guī)項目外應(yīng) 包括：危重患者，病情變化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班記錄過簡單扣0.5分。特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）。大、中型手術(shù)無術(shù)前討論1例扣0.5 2 分。臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血 2 質(zhì)量評價表》考核，不合格一人扣1分。病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級病按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運行、6 歷合格率≥90%，病歷書寫合格率≥出院病歷，每下降1%扣0.2分，出現(xiàn)95%。丙級病歷直接扣6分。手術(shù)分級管理、重大手術(shù)報告、審查閱住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：

批制度。①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度 2 和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度、分級管理制度。②重大手術(shù)報告、審批制度。缺①②中一項扣0.5分。查對制度 查看手術(shù)安全核查表，未核查1例扣 2 1分

門診處方合格率達(dá)100%，門診病歷抽查當(dāng)月醫(yī)師門診20張?zhí)幏剑肯陆?/p>

書寫合格率達(dá)95%。1%扣0.2分，隨機抽查觀查室和門診

病人病歷10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定傳染病報告率100%。發(fā)現(xiàn)一例未報扣1分。有患者病情評估，病程記錄應(yīng)反映發(fā)現(xiàn)缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情變化及治療方案調(diào)整的全歷首頁，每下降1%扣0.2分。6 過程。病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。各項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成率達(dá)98%。每下降1%扣0.5分，扣完為止。6 加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù) 抽查10份病歷，重點考核本科前5 前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制況。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無與

三、醫(yī)癥明確，術(shù)式選擇合理(替代方案)，患者簽署手術(shù)、麻醉同意書, 輸血同療質(zhì)量 患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署6 意書。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、30分 手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作合理規(guī)范，記錄是否及時準(zhǔn)確。規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，考核要點：1項達(dá)不到要求扣1 術(shù)式改變等及時告知家屬或委托分至扣完為止。人；術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人，術(shù)前親自缺一項，扣1分

查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險并簽字、術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄（或由第一3 助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名）、術(shù)后及時查看病人。急救設(shè)備、藥品（呼吸機、除顫儀缺一項扣0.5分 等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)3 責(zé)，是否處于待用狀態(tài)。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不 2 次，并有書面記錄。得分 認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5 2 分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5分。認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括漏報1次扣0.5分。輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)、院2 內(nèi)感染）。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行 未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估1 2 率100% 例，扣0.5分 手術(shù)部位標(biāo)識 無手術(shù)部位標(biāo)識發(fā)現(xiàn)一例扣 0.5分 2 加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度： 缺1項扣1分，記錄不完善扣0.5分，在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者扣完為止。如出現(xiàn)空白記錄而讓患方

四、醫(yī)入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記簽字或手術(shù)病人無手術(shù)同意書及手術(shù)療安全 錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、同意書未簽字的情況，直接扣5分。15分 患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：手 5 術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。

熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件 理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療 2 法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事?lián)p害委員會認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。醫(yī)療損害委員會評定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。門診患者抗菌素使用率?？咕^規(guī)定指標(biāo)1%，扣0.5分，扣完為

≦30%

藥物使用率65%，抗菌藥物使用強止?！芏?≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分。2 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，醫(yī)療垃圾分類發(fā)現(xiàn)瞞報，一例次扣1分，發(fā)現(xiàn)一次 5 正確，手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，醫(yī)院感染率≤現(xiàn)場無菌操作不合格或醫(yī)療垃圾分類3%，1類切口感染率≤1%，無瞞報 錯誤，扣0.5分?？弁隇橹?。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本查10份使用抗菌素病歷，每下降1% 送檢率≥10%?？?.2分。Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例超過1%，扣

五、合 2 預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。0.5分，扣完為止。用藥規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨

15分 制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)制品》和《處方管理辦法》檢查臨床原則、指南。用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使特殊藥品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分。科主任認(rèn)真履行外出登記報告制外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生 2 度。重大事故的不得分。

六、其電話抽查10例，每一例未隨訪扣0.5 它5分 建立隨訪制度，管床醫(yī)生應(yīng)對所有病

分，扣完為止 人出院后隨訪，指導(dǎo)后期康復(fù)訓(xùn)練。總分： 檢查者簽名： 被檢查科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度

一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在第一位,把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)納入各項工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組,專兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育,督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程杜絕差錯事故保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質(zhì)量;院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月組織一次全院檢查,每季度進(jìn)行一次總結(jié)點評。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄,由質(zhì)量管理小組定期檢查,進(jìn)行講評,提出改進(jìn)意見,有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤,以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的真正落實。

醫(yī)患溝通制度

為適應(yīng)社會發(fā)展和新形勢的要求,加強醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通,維護(hù)患者合法權(quán)益,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,維護(hù)良好的醫(yī)療秩序,確保醫(yī)療安全,制定本制度。

一、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán),認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。

二、醫(yī)患溝通的時機

(一)門急診醫(yī)師接診時,應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上,就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知,爭取患者和家屬對診療的理解和配合。必要時,將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。

(二)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時,應(yīng)與患者或家屬就住院事項進(jìn)行溝通。

(三)主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題進(jìn)行充分的交流和溝通,并簽署《入院病情知情書》。

(四)患者住院期間,醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須與患者及時溝通: 1.患者病情變化時;2.有創(chuàng)檢查及操作處置前;3.變更主要治療方案時;4.貴重藥品使用前;5.發(fā)生欠費且影響患者治療時;6.危、急、重癥患者疾病變化時;7.術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時;8.麻醉前(應(yīng)由麻醉師完成);9.輸血或血液制品前;10.對醫(yī)保、農(nóng)合患者采用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外診療或藥品前。

(五)患者出院時,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事 項以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

(一)在診療前,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議,在不違背醫(yī)療原則的前提下,充分考慮患者或家屬的意見。

(二)在診療中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費等,聽取患者或家屬的意見和建議,解答提出的問題,爭取患者和家屬的密切配合。

(三)在診療中,醫(yī)務(wù)人員要對患者機體狀態(tài)進(jìn)行充分的綜合評估,科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,與患者或家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通,使其對疾病發(fā)展有所了解。

(四)出院時應(yīng)明確告知帶藥及注意事項、復(fù)診的具體時間、聯(lián)系電話等。

四、醫(yī)患溝通的方式

可根據(jù)實際情況采取面對面溝通、電話回訪、出院回訪等多種方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。(一)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能,應(yīng)由不同級別的醫(yī)護(hù)人員及時溝通。(二)在主管醫(yī)生與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時,應(yīng)調(diào)換溝通者,即另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

(三)對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人,主管醫(yī)生應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法,將其作為重點溝通對象,針對性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時,作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班,使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù),并進(jìn)一步有的放矢與患者溝通,消除患方心中疑惑。

(四)如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人,應(yīng)由上級醫(yī)生和科主任重點溝通。

(五)當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時,應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。

(六)病人診斷不明或病情惡化時,在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論,必要時報醫(yī)務(wù)科或分管院長,統(tǒng)一認(rèn)識后由上一級醫(yī)生對家屬進(jìn)行解釋,避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。

(七)對需要進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者,不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬,或一些特殊(如喪失語言能力)的患者,應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。

(八)各病區(qū)要加強對患者的健康教育,堅持落實病員座談會制度,每月至少組織1 次座談會,與患者及家屬進(jìn)行集中溝通,并做好記錄。

五、醫(yī)患溝通的記錄

(一)對醫(yī)患溝通的情況,醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定記錄清楚。

(二)溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點,參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名,溝通的實際內(nèi)容,溝通結(jié)果。必要時在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。

六、醫(yī)患溝通的評價

(一)院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況,定期進(jìn)行檢查和考評,并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。(二)因未按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通,或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的,醫(yī)院將從經(jīng)濟(jì)或行政方面給以從重處罰。七、七、溝通中要求做到一個宗旨、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免;(一)一個宗旨:誠信、尊重、同情、耐心。

(二)兩個技巧:多傾聽、多解釋,即多聽患者及家屬的想法和要求;對患者及家屬多說、多介紹、多解釋。

(三)三個掌握:掌握患者的病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費用情況;掌握患者及家屬的社會心理狀況。

(四)四個留意:留意患者及家屬的情緒狀態(tài);留意患者及家屬受教育程度及對溝通的感受;留意患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度和對交流的期望值;留意自己的情緒反應(yīng),學(xué)會自我控制。

(五)五個避免:避免強求對方即時接受事實;避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言;避免過多使用病人及家屬不易聽懂的專業(yè)語匯;避免刻意改變對方的觀點;避免壓抑對方的情緒。

病案借閱制度 ,又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險、復(fù)診的重要依據(jù),具有法律效益,所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié),須高度重視。為保障病案及時、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員,為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結(jié)如下:

一、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員外,其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記管理制度,院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上。

二、病案室應(yīng)建立病案借閱登記,定期對病案借閱情況進(jìn)行匯總。借閱病歷應(yīng)盡快歸還,借閱最長時限不超過7天,如需繼續(xù)使用,應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。

三、借閱者必須親自前往病案室借閱,不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

四、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案,要嚴(yán)格保存,病案中的一切資料嚴(yán)禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復(fù)制或復(fù)印、不得泄露患者隱私,要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

本院醫(yī)師調(diào)離或其他原因離開本院,歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。病案保密制度

一、病案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄,是具有法律效力的醫(yī)療文書。所有參與病案完成的醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、病案管理人員等,都要自覺維護(hù)病案資料的安全,都有維護(hù)患者信息的義務(wù)。

二、患者享有對其病案的保密權(quán),包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號、電話號碼、疾病起始經(jīng)過、治療經(jīng)過、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸情況等。

三、患者有權(quán)了解疾病情況、診療措施、費用及預(yù)后,并享有對其病情保密權(quán)?；颊吒鶕?jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》有權(quán)復(fù)印有關(guān)病歷資料;醫(yī)院受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請。

四、公安、司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明,由醫(yī)務(wù)科審核后予以協(xié)助辦理。

五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院借閱制度,診療患者的醫(yī)務(wù)人員可以借閱該患者相關(guān)病歷;對與該患者無關(guān)的醫(yī)務(wù)人員,為維護(hù)患者利益,病案管理人員有權(quán)拒絕借閱病案。

六、住院病歷不外借。

七、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷,需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。

病案復(fù)印制度

一、病案室全面負(fù)責(zé)全院病歷的復(fù)印、復(fù)制工作,其他任何部門及個人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案(病歷)資料。

二、病案室有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理:患者本人或其代理人;死亡患者近親屬或其代理人;保險機構(gòu)等人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時,申請人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料:

三、申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

四、申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

五、申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

六、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

七、申請人為保險機構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

八、公安、司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及兩名執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

九、可為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

十、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

十一、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者,由病案室對符合復(fù)印規(guī)定者,通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員,由病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至病案室復(fù)印。

十二、在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,病案室加蓋證明印記。

十三、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本,按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費用。

十四、病案歸檔制度

(一)出院病人的紙質(zhì)病案必須在病人出院后7個工作日內(nèi)提交。(二)紙質(zhì)病案經(jīng)由質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士審核無誤并簽字后交病案室。

(三)實行病案簽收制度,病案室與各科室接收病案時,均要逐份登記核對并在簽收本上簽字。(四)病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢,并妥善保管。

(五)病案室每日清查未歸檔病案,及時通知各科室未歸檔者按時交回病案,并做好催交記錄。(六)要求臨床科室病案7日歸檔率達(dá)到100%,并將病案7日歸檔率納入績效考核。(七)任何科室和個人不得截留私藏病案。病案回收制度

一、患者出院7天內(nèi)回收至病案室。

二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度,病房工作人員與病案室工作人員交接查收后,在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應(yīng)及時向臨床科室催繳病歷,并登記于催繳登記本上。

三、病案室每月統(tǒng)計出院病案歸檔情況,及時向醫(yī)務(wù)科反饋。

四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案銷毀制度

為了加強病歷檔案管理,有效地保護(hù)和利用病歷檔案,為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會各方面的工作服務(wù),根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等法律法規(guī)的要求,對已達(dá)到保存期限的病歷檔案進(jìn)行科學(xué)、合理的銷毀處置。

一、對已達(dá)到保存期限的病歷檔案由病案室進(jìn)行清點、核對,填寫《病歷檔案銷毀申請表》,上報病案管理委員會。

二、病案管理委員會討論通過后,由主管院長提交院領(lǐng)導(dǎo)班子討論。

三、經(jīng)過鑒定,對無需繼續(xù)保存的病歷檔案,報請上級衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)后,通知總務(wù)科和病案室。

四、由病案室填寫銷毀登記、清冊存檔備查,總務(wù)科負(fù)責(zé)銷毀。

五、病歷運輸、銷毀過程由病案室和總務(wù)科工作人員共同監(jiān)督完成。

六、銷毀過程結(jié)束后,總務(wù)科和病案室共同在《病歷檔案銷毀申請表》上簽字。

七、未經(jīng)鑒定和批準(zhǔn),嚴(yán)禁擅自銷毀病歷檔案。