第一篇：患者安全及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度條款目錄-----------------臨床許許

患者安全及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度條款目錄 44、3.1.1.1 對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。45、3.1.2.1 查對(duì)制度。有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。46、3.1.2.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。47、3.1.3.1 患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。48、3.1.3.1 對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。49、3.1.3.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。

50、3.1.4.1 對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。51、3.2.1.1 有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。52、3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。53、3.2.2.1 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。54、3.2.3.1 有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。55、3.3.1.1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。56、3.3.2.1 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。57、3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。58、3.3.3.1 制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。59、3.4.1.1 有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

60、3.5.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。61、3.5.1.1 有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

3.5.1.2 有高濃度電解質(zhì)，化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)示和貯存方法的規(guī)定。62、3.5.2.1 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。63、3.5.2.1 建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。64、3.6.1.1 有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。65、3.6.2 建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。66、3.7.1.1 有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度并體現(xiàn)多部門協(xié)作。67、3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。68、3.8.1.1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。69、3.9.1.1 有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。70、3.9.2.1 建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。

3.10．1．1 有醫(yī)務(wù)人員履行患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。71、4.1.1.1

1、醫(yī)院質(zhì)量管理構(gòu)架圖

2、《制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》。院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)監(jiān)管、督導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。72、4.1.1.2 有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。73、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。4.2.1.2

一、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（危重癥患者管理，圍手術(shù)期管理，輸血與藥物管理，有創(chuàng)診療操作等）

二、有重點(diǎn)部門（急診室，手術(shù)室，血液透析室，重癥病房，新生兒病房，內(nèi)窺鏡室，產(chǎn)房）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。74、4.2.2.1 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度。75、4.2.2.1 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。76、4.2.2.2 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。77、4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。78、4.2.4.1 有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。針對(duì)主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。79、4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1 標(biāo)準(zhǔn)條款要求）

80、4.2.4.1 有將風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。81、4.2.4.3 有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。82、4.3.1.1 有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。83、4.3.2.1 有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

4.3.3.1

有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量安全的條件（技術(shù)力量設(shè)施設(shè)備）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。84、4.3.3.2 有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。85、4.3.4.1 有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。86、4.3.5.1 有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。87、4.3.5.2 有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。88、4.4.1.1 按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。89、4.4.2.1 有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。90、4.4.4 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。91、4.4.6 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。92、4.5.1.1 有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。93、4.5.2.3 有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。94、4.5.2.3 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。95、4.5.4.1 有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。96、4.5.4.1 有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程。97、4.5.5.1 有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。4.5.6.3 有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。4.5.6.4 對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

4.5.6.5 對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確規(guī)定。98、4.5.7.3 有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。99、4.5.8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。100、4.5.9.1 住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。101、4.6.1 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。102、4.6.1.1 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。103、4.6.1.2 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。104、4.6.2.1 有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。105、4.6.2.1 有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容。106、4.6.3.1 有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。107、4.6.4.1 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。108、4.6.4.2 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。109、4.6.5.1 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。

110、4.6.6.2 對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。111、4.6.7.1 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。112、4.6.8 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。113、4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。114、4.7.1.1 有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。115、4.7.1.2 有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。116、4.7.1.2 每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。117、4.7.2.1 有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。118、4.7.2.1 有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。119、4.7.3.1 有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。120、4.7.7.1 有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。121、4.7.8.1 術(shù)后隨訪制度。122、4.7.8.1 麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度。123、4.7.8.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。124、4.7.8.1 麻醉藥品管理制度。125、4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。126、4.8.3.1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。127、4.8.3.2 有落實(shí)實(shí)施重癥患者分級(jí)查房與多科聯(lián)合查房制度的措施。128、4.8.4.1 有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留至導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。129、4.8.5.2 落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。

130、4.9.1.1 依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，有完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。131、4.9.1.1 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。132、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。133、4.9.2.2 1.有關(guān)傳染病防治的法律，法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。134、4.9.3.2 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。135、4.9.4.1 根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。136、4.9.4.1 有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。137、4.9.4.1 落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。138、4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。139、4.10.2.2 有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)。140、4.10.2.2 有體現(xiàn)中醫(yī)特色的分級(jí)查房制度。141、4.10.3.1 有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。142、4.10.3.1 落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。143、4.10.4.1 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。

4.11.1.2 有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。

4.11.2.2 有康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

4.11.2.3 有康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。144、4.11.2.3 有康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。

4.11.31

有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)的規(guī)定與流程。

4.11.4.1 有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序。145、4.11.4.2 有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。

4.12.1.1 有疼痛科工作制度，崗位職責(zé)，診療范圍，診療規(guī)范。

4.12.2.1 建立疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序。對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估。

4.12.4.1 有疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案。

146、4.14.1.1 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科門負(fù)責(zé)。147、4.14.2.1 有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。148、4.14.2.1 有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。149、4.14.2.1 定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。150、4.14.2.2 有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。151、4.14.2.2 有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。152、4.14.2.2 有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。153、4.14.2.3 有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。154、4.14.2.3 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過(guò)期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。155、4.14.2.4 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。156、4.14.2.4 有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五專”管理的制度與程序。157、4.14.2.4 有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。158、4.14.2.4 各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。159、4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。

160、4.14.2.6 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。161、4.14.2.7 有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 162、4.14.2.7 有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄。163、4.14.2.8 根據(jù)臨床需要開展的腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。164、4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。165、4.14.2.9 有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，及時(shí)修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。166、4.14.3.1 有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。167、4.14.3.2 有藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。168、4.14.3.6 發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。169、4.14.3.6.有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。

170、4.14.5.1 建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。171、4.14.5.3 有措施保證分級(jí)管理制度的落實(shí)。172、4.14.5.4 有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量。173、4.14.5.7 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。174、4.14.5.7 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。175、4.14.6.1 有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。176、4.14.7.1 有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè) 1 名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責(zé)。177、4.15.2.1 有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。178、4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。179、4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。180、4.15.2.9 建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。181、4.15.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。182、4.15.4.2 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。183、4.15.4.2 制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。184、4.15.4.4 檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。185、4.15.4.5 建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1～2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。186、4.15.5.1 有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。187、4.15.5.1 有試劑及校準(zhǔn)品使用登記制度。188、4.16.1.2 病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。189、4.16.2.2 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。

190、4.16.3.1 有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。191、4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。192、4.16.4.1 有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。193、4.16.4.1 有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。194、4.16.4.3 有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（2）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)。195、4.16.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。196、4.16.4.4 對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。（2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。197、4.16.4.4 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。198、4.16.4.5 有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。199、4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。

200、4.16.6.1 有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。201、4.16.6.1 有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。202、4.16.6.1 有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。203、4.16.6.1 有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。204、4.16.6.1 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。205、4.16.6.3 標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等相關(guān)制度。206、4.16.6.3 原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。207、4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。208、4.16.6.6 有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選）209、4.16.6.8 有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。210、4.16.6.9病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。211、4.17.2.1 建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。212、4.17.2.1 根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。213、4.17.3.1 影像科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。214、4.17.3.2 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。215、4.17.4.1 有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。216、4.17.4.1 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。217、4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。218、4.18.1.1 依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫(kù)。219、4.18.1.1 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

220、4.18.1.2 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。221、4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。222、4.18.4.1 有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。223、4.18.4.2 有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。224、4.18.4.2 輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。225、4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。226、4.18.5.1 有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）227、4.18.5.3 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。228、4.18.5.4 有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。229、4.18.5.4 開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。230、4.18.5.4 有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。231、4.18.5.4 當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。232、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。233、4.18.6.1 有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。234、4.18.6.1 有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。235、4.19.1.1 有上述組織（醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理組織）的工作制度與職責(zé)。236、4.19.1.1 有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施。237、4.19.1.2 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。238、4.19.1.2 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。239、4.19.1.2 全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。240、4.19.1.2 職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。241、4.19.3.2 有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。242、4.19.5.1 針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。243、4.19.5.1 有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。244、4.19.5.2 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥劑科門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。245、4.19.5.3 對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染 措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。246、4.19.6.1 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。247、4.19.6.1 有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。248、4.19.7.1 有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。249、4.19.7.1 有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。250、4.20.1.4 制訂腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制。251、4.20.1.4 有相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范可明示。252、4.20.1.4 有腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo)。253、4.20.2.1 有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。254、4.20.2.2 有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。256、4.20.2.3 有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。257、4.20.3.1 有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。258、4.20.3.1 有傳染病患者隔離制度與具體措施。259、4.20.3.1 建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。

260、4.20.3.2 有接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理?？圃簝杉?jí)有文件。261、4.20.4.3 有提取使用（各種透析器材）流程與登記制度。262、4.20.5.1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。263、4.20.6.1 對(duì)透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。264、4.20.7.1 有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。265、4.23.1.2 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。266、4.23.3.1 有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。267、4.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。268、4.23.6.1 有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)制度

醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須 把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管 理組織，職責(zé)明確，配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長(zhǎng)，副主任、護(hù)士長(zhǎng)及血透室護(hù)理小組長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，科室其他成員為管理組成員。

3、各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備 相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對(duì)病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。

5、加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)員工的績(jī)效評(píng)價(jià)。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療 質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常 規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對(duì)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目 標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐 步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

于家務(wù)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量。廣義角度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否及時(shí)、有效；有無(wú)因醫(yī)護(hù)技和管理措施不當(dāng)給病人帶來(lái)不必要的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量的測(cè)量；病人的滿意度等多個(gè)方面。

（二）質(zhì)量管理

1.基礎(chǔ)質(zhì)量 是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時(shí)間、制度等。

2.環(huán)節(jié)質(zhì)量 指醫(yī)療全過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，又稱過(guò)程質(zhì)量。包括：重點(diǎn)部門（急診科/室、口腔科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會(huì)診）。

3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：工作量、轉(zhuǎn)歸、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、好轉(zhuǎn)率、感染率、死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)等。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質(zhì)量第一

（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制

（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）

（四）數(shù)據(jù)化

三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系

（一）三級(jí)質(zhì)控 實(shí)行醫(yī)院—職能部門—科室三級(jí)質(zhì)量管理：

第一級(jí)：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量中相關(guān)要素的自我培訓(xùn)提高、制度落實(shí)、物資管理等方面，進(jìn)行自我監(jiān)控。

第二級(jí)：職能部門，主要由醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科、護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理科、院感科、藥械科、病案室等相關(guān)職能部門，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量中相關(guān)要素進(jìn)行全員培訓(xùn)提高，對(duì)制度落實(shí)、物資管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三級(jí)：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其下屬的相關(guān)委員會(huì)每半年對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控。

（二）各級(jí)部門職責(zé)（要點(diǎn)）

1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。2.相關(guān)職能部門 負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，以及進(jìn)行教育培訓(xùn)，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。

3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組 科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

第三篇：患者參與醫(yī)療安全檢查報(bào)告及持續(xù)改進(jìn)

患者參與醫(yī)療安全檢查報(bào)告及持續(xù)改進(jìn)意見

一、目的：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》要求，結(jié)合我院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對(duì)我院患者參與醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了全面檢查，以提高我院醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平。

二、檢查方式：隨機(jī)抽查臨床科室出院病歷、運(yùn)行病歷，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者參與醫(yī)療安全相關(guān)知識(shí)的掌握情況。

三、參加人員：各臨床科主任、醫(yī)生、護(hù)士。

四、主要存在的問(wèn)題： 1、1份住院病歷藥物過(guò)敏史未填寫。

2、皮膚科1份門診病歷無(wú)術(shù)后告知書。3、2個(gè)臨床科室科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者參與醫(yī)療安全相關(guān)的內(nèi)容不熟悉。

五、分析問(wèn)題：本次檢查中存在的問(wèn)題根據(jù)其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、患者安全的影響做以下分析。

1、其中藥物過(guò)敏史未填是一個(gè)比較嚴(yán)重的問(wèn)題，存在著醫(yī)療安全隱患，不利于保障患者的合法權(quán)益，亟待解決。

2、治療操作過(guò)程中無(wú)術(shù)后告知書可能侵犯患者的知情同意權(quán)。六：解決問(wèn)題

本次檢查結(jié)束后針對(duì)各臨床科室存在的問(wèn)題提出不同的整改建議，主要?dú)w納為一以下幾點(diǎn)：

1、加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)：組織科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度流程、規(guī)范和措施。

2、規(guī)范病歷的書寫，嚴(yán)加審查。

3、各科質(zhì)控醫(yī)師督促各類知情同意書簽署規(guī)范。七：落實(shí)情況

醫(yī)務(wù)科組織對(duì)整改情況的督查，發(fā)現(xiàn)各科對(duì)存在問(wèn)題提出的整改措施執(zhí)行徹底，患者參與醫(yī)療安全在各科執(zhí)行良好。八：持續(xù)改進(jìn)措施

為使患者參與醫(yī)療安全在科內(nèi)得以持續(xù)改進(jìn)，增強(qiáng)科室的醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力，現(xiàn)提出以下幾點(diǎn)持續(xù)改進(jìn)措施望各科執(zhí)行：

1、加強(qiáng)“三基”學(xué)習(xí)，豐富“三基”學(xué)習(xí)的內(nèi)容。

2、規(guī)范培訓(xùn)流程，培訓(xùn)患者參與醫(yī)療安全和其他醫(yī)療質(zhì)量知識(shí)。

3、規(guī)范病歷的書寫，尤其是各類知情同意書。

4、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

醫(yī)務(wù)科

2016.12.18 患者參與醫(yī)療安全檢查報(bào)告及持續(xù)改進(jìn)意見

一、目的：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》要求，結(jié)合我院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對(duì)我院美容外科患者參與醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了全面檢查，以提高我院醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平。

二、檢查方式：隨機(jī)抽查美容外科出院病歷、運(yùn)行病歷，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者參與醫(yī)療安全相關(guān)知識(shí)的掌握情況。

三、參加人員：美容外科院長(zhǎng)、主任、醫(yī)生、護(hù)士。

關(guān)于對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)情況檢查反饋意見: 醫(yī)務(wù)處對(duì)美容外科患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)情況進(jìn)行了檢查,現(xiàn)就檢查當(dāng)中出現(xiàn)的問(wèn)題反饋如下:

一、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題: 1.部分醫(yī)務(wù)人員及患者不了解患者參與的的概念及流程;2.科室組織患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)次數(shù)過(guò)少;3.部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者選擇提供的醫(yī)療方案過(guò)少(病歷中未能體現(xiàn));4.科室管理制定患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)制度及流程不夠具體;

二、整改建議: 1.加強(qiáng)科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)知識(shí)的培訓(xùn);2.加強(qiáng)科室對(duì)患者關(guān)于參與醫(yī)療活動(dòng)知識(shí)的講解,是每個(gè)患者理解參與的重要性;3.完善關(guān)于患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)制度及流程,并加強(qiáng)監(jiān)管;4.定期舉行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的培訓(xùn)講座,邀請(qǐng)患者及患者家屬參加。

醫(yī)務(wù)科 2017.12.8

關(guān)于美容外科對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)情況檢查意見整改 根據(jù)醫(yī)務(wù)科對(duì)我科關(guān)于患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)情況檢查反饋意見,我科做了幾方面的整改,收到了良好效果,帶動(dòng)了患者及醫(yī)務(wù)人員共同參與患者醫(yī)療安全活動(dòng)的積極性,減少了醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生,現(xiàn)將整改措施羅列如下:

1、加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),必須人人知曉;

2、完善對(duì)科室患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的制度及流程,每個(gè)醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格執(zhí)行,有治療組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)定期檢查,對(duì)不合格者予以通報(bào)批評(píng);

3、利用節(jié)假日,周末時(shí)間給患者講解參與醫(yī)療安全活動(dòng)重要性,帶動(dòng)患者參與的積極性;

4、對(duì)醫(yī)患溝通模板進(jìn)行修改,特別是治療方案如用藥、手術(shù)方案等,是患者有更多選擇權(quán)并參與診治。

美容外科 2017.12.10

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)制度

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)制度

為進(jìn)一步提高我中心的診療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)住院診療工作，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全并持續(xù)改進(jìn)，特制定本制度。

一、健全中心科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

（一）醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：

1、在中心主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全中心醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

2、委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全中心醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。

4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，負(fù)責(zé)對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。

5、定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向中心領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

6、召開委員會(huì)全體會(huì)議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時(shí)召開，研究問(wèn)題，總結(jié)工作。

7、委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

（二）成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為：

1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。

3、依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤。

4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制和持續(xù)改進(jìn)工作的意見和建議。

5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的主要方式

（一）科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。

（二）院級(jí)監(jiān)控

1、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管部、感染管理科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。由中心主任對(duì)全中心醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。

2、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

3、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。

三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施 針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。

1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷管理辦法》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級(jí)使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。

4、落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

5、落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量管理方案》和《臨床路徑管理制度》，將臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一。

5、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)

老河口市第一醫(yī)院

2011醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)

2011年，是院黨委確定的“細(xì)節(jié)管理年”，我們以“二級(jí)綜合醫(yī)院管理評(píng)審復(fù)核”和“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動(dòng)”為依托，緊緊圍繞細(xì)節(jié)管理這一主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使我院的醫(yī)療質(zhì)量逐步改進(jìn)，也使醫(yī)院的整體醫(yī)療工作邁上了一個(gè)新臺(tái)階。

一、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。

1、我們對(duì)臨床、醫(yī)技科室工作人員進(jìn)行了梳理，所有未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員不得單獨(dú)值班，不得獨(dú)立發(fā)報(bào)告。

2、加強(qiáng)歸口收治病人管理，實(shí)行專病專治，堅(jiān)決遏制、查處跨科收治病人和跨科手術(shù)現(xiàn)象。

3、本院醫(yī)生外出會(huì)診、手術(shù)、麻醉，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家教授來(lái)院會(huì)診手術(shù)必須到醫(yī)務(wù)科備案。

二、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量控制與管理。

1、醫(yī)院健全了三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門、科室科主任和質(zhì)控員各負(fù)其責(zé)；每月醫(yī)務(wù)科出一期《醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)》，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；每半年召開一次質(zhì)控工作會(huì)，商討質(zhì)量問(wèn)題。

2、嚴(yán)格醫(yī)療核心制度落實(shí)。去年我們重點(diǎn)抓了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實(shí)，嚴(yán)禁推諉病人，病人入院5分鐘內(nèi)必須開始處置

病人，對(duì)于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當(dāng)事科室及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，嚴(yán)謹(jǐn)科室之間相互推諉扯皮；嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制，每周科主任必須進(jìn)行一次大查房，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術(shù)病人和新入院病人，科主任還要在周六、周日進(jìn)行夜查房，并納入考核；嚴(yán)格落實(shí)會(huì)診討論制度，跨科情況必須請(qǐng)會(huì)診，三日內(nèi)未確診必須科室內(nèi)進(jìn)行討論，一周未確診必須提請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診，去年，醫(yī)務(wù)科共組織全院大會(huì)診130人次；嚴(yán)格病例討論制度，對(duì)死亡病人、告病?；颊摺⒁呻y病例、重大疑難手術(shù)病人、術(shù)后恢復(fù)不好和住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人（住院時(shí)間≥15天）必須科室內(nèi)進(jìn)行討論；嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)、麻醉分級(jí)管理制度，重大疑難手術(shù)及麻醉不得安排住院醫(yī)師主刀或麻醉；嚴(yán)格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術(shù)病人、新入院病人必須床頭交接班，值班醫(yī)生處理病人必須書寫處置記錄并晨會(huì)交班。嚴(yán)格危急值報(bào)告制度，及時(shí)處理危急情況；嚴(yán)格手術(shù)安全核查制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理，確保手術(shù)病人安全，對(duì)于未做手術(shù)標(biāo)記者，手術(shù)室一律不接病人，若因此造成醫(yī)療投訴和糾紛，由主管醫(yī)生負(fù)全責(zé)；嚴(yán)格醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的質(zhì)量和安全管理，急診室、兒科ICU、產(chǎn)房、ICU病房、透析室、手術(shù)室是我院質(zhì)量管理的要害部門，對(duì)這些要害部門，我們?cè)诙酱倏浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)量和安全管理的同時(shí)，分管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科每月不定期到這些科室進(jìn)行查

房，查找不安全因素，積極整改。

4、加強(qiáng)急診科及120的管理。一是要加強(qiáng)院前急救工作，急診科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的處置、談話簽字、病員處置安排、醫(yī)療文書的書寫等各方面的工作；二是做好到院的處置，按照“先檢查、先搶救、先治療、后收費(fèi)”的原則積極處置好病人，對(duì)于病情不穩(wěn)定的病人，急診室要先處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)到科室，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中的不安全因素發(fā)生。三是暢通“綠色通道”，對(duì)于要進(jìn)行急診手術(shù)的病人，院前急救小組要及時(shí)通知總值班，總值班要馬上通知相應(yīng)手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室安排好手術(shù)。急診科要加強(qiáng)急救知識(shí)培訓(xùn)，提高危重病人搶救成功率。此外，急診科還制定了復(fù)合傷、心腦血管急診的處理流程，每月定期開展急救知識(shí)培訓(xùn)，提高了我院的急救水平。

5、加強(qiáng)醫(yī)技科室管理。作為窗口和輔助科室，醫(yī)技科室主要做了以下幾個(gè)方面的工作：一是積極改善服務(wù)態(tài)度，不得推諉或延遲服務(wù)；二是及時(shí)發(fā)報(bào)告以及向科室送達(dá)報(bào)告；三是做好危急值的登記和報(bào)告工作；四是做好報(bào)告的審核、雙簽和集體閱片工作，防止誤診或漏診發(fā)生；五是加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，積極主動(dòng)為臨床服務(wù)；六是積極開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，由單一檢查模式向檢查治療模式的轉(zhuǎn)變。

6、加強(qiáng)藥事管理。藥劑科要做好以下幾個(gè)方面的工作：一是保證臨床用藥，杜絕或減少缺藥和斷藥現(xiàn)象，各藥房均建立

了“斷藥”登記，及時(shí)向藥劑科反饋和購(gòu)置，滿足臨床需要；二是積極做好處方點(diǎn)評(píng)工作，指導(dǎo)臨床用藥；三是加強(qiáng)合理用藥和抗生素的專項(xiàng)整治工作，定期出版《藥訊》，要重點(diǎn)揭示臨床中不合理的用藥現(xiàn)象。四是醫(yī)務(wù)科每月組織藥劑科和臨床科主任對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷的用藥情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核并通報(bào)、處理。五是醫(yī)院組織了抗菌藥物專項(xiàng)整治工作專班，每月進(jìn)行兩次檢查。六是每季度召開一次藥事管理會(huì)議，對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行研究、分析，并制定整改措施。這些工作的實(shí)施，對(duì)保障我院合理、規(guī)范、安全用藥起到了積極的推動(dòng)作用，2011年，我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例為31.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二級(jí)醫(yī)院43%的規(guī)定。

7、加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制。一是組織全院醫(yī)生進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《湖北省病歷質(zhì)量評(píng)分檢查細(xì)則》的再培訓(xùn)；二是要求科主任和質(zhì)控員加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的檢查、把關(guān)；三是每半年進(jìn)行一次病例討論、病歷書寫比賽和病歷質(zhì)量展覽；四是科主任和質(zhì)控員每周到病案室對(duì)歸檔病歷進(jìn)行把關(guān)，五是醫(yī)務(wù)科每月組織臨床科主任對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室績(jī)效掛鉤。

8、加強(qiáng)臨床路徑工作。一是臨床路徑全面啟動(dòng)，自2010年5月開始，我院在普外科、婦產(chǎn)科開展臨床路徑的試點(diǎn)工作，2011年就9月，臨床路徑在全院全面啟動(dòng)實(shí)施，制定了《老河口市第一醫(yī)院臨床路徑工作方案》和工作流程、獎(jiǎng)懲辦法，截

止目前，我院在已經(jīng)開展的22個(gè)病種的基礎(chǔ)上，再增加老年性白內(nèi)障、急性單純性闌尾炎、甲狀腺腫、血栓性外痔四個(gè)限價(jià)病種，總開展病種達(dá)26個(gè)；二是每半年召開一次臨床路徑專題會(huì)，研討臨床路徑執(zhí)行情況；三是科室每月5號(hào)前向醫(yī)務(wù)科《臨床路徑月報(bào)表》，內(nèi)容涉及病種總例數(shù)、入經(jīng)例數(shù)、入組率、變異數(shù)變異原因、退出數(shù)、退出原因、醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)務(wù)科每月對(duì)臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)；四是組織對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；五是及時(shí)向上級(jí)主管部門網(wǎng)報(bào)臨床路徑的執(zhí)行情況；六是每月病案室將臨床路徑病歷集中保管，醫(yī)務(wù)科組織對(duì)運(yùn)行臨床路徑病歷和歸檔路徑病歷進(jìn)行考核，納入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室當(dāng)月績(jī)效掛鉤，對(duì)執(zhí)行較好的路徑，每例我們對(duì)主管醫(yī)生、科主任、質(zhì)控員、科室分別獎(jiǎng)勵(lì)30元、10元、20元、30元，促進(jìn)了我院臨床路徑的開展。

9、積極做好教學(xué)查房工作。自去年九月份開始，我院經(jīng)過(guò)四個(gè)月的教學(xué)查房工作試點(diǎn)，我院各個(gè)科室基本上都執(zhí)行了教學(xué)查房，從今年元月開始，我們將按照《教學(xué)查房工作實(shí)施方案》對(duì)各科室嚴(yán)格進(jìn)行考評(píng)和考核。

10、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與考核。去年，醫(yī)務(wù)科明確了每月的第二個(gè)星期為“醫(yī)療質(zhì)量考核周”，并對(duì)原《老河口市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查考核辦法》進(jìn)行了修訂，加大了處罰力度和考核范圍，內(nèi)容涉及醫(yī)療核心制度的落實(shí)、運(yùn)行病歷質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量、臨床路徑、合理用藥和抗生素合理應(yīng)用、醫(yī)技規(guī)范檢查，八大本、臨床用血等，僅今年元月份，我們就處罰臨床醫(yī)生76人次，處罰科室科室和個(gè)人5660元，獎(jiǎng)勵(lì)1440元，最高個(gè)人處罰480元。2011，我們共抽考?xì)w檔病歷和運(yùn)行病歷2000余份。

11、加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)的管理，一是我們制定了科主任巡查制度，規(guī)定每天晚上由一名院領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)科、外科主任各一名對(duì)全院的危重病人、手術(shù)病人、新入院病人進(jìn)行巡查，查找醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和不安全因素，并及時(shí)通知科主任進(jìn)行整改；二是制定了值班醫(yī)生行為規(guī)范，醫(yī)務(wù)科每天晚上進(jìn)行檢查，三時(shí)制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必須到科室查房，這些制度的實(shí)施，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

12、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，以安全促質(zhì)量，以質(zhì)量保安全。去年，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛，我們每季度都組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組進(jìn)行了討論，積極查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的問(wèn)題，明確責(zé)任，處罰到人，警示全院。

13、加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為三基考試、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室業(yè)務(wù)技術(shù)考核、個(gè)人述職，每季度考核一次，這項(xiàng)工作自2009年開始，一直堅(jiān)持進(jìn)行。

三、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的思考

醫(yī)療質(zhì)量的管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的管理，它具有全員性、全天候、全覆蓋的特點(diǎn)，涉及從事醫(yī)療工作的所有人、所有科室、所有時(shí)間、醫(yī)療行為的所有環(huán)節(jié)，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)

量管理部門、科主任、質(zhì)控員、所有的醫(yī)生必須時(shí)刻關(guān)注、重視醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，其中科主任是最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)；醫(yī)療質(zhì)量管理又是一個(gè)缺陷管理，對(duì)于薄弱環(huán)節(jié)尤要高度警惕，最容易出問(wèn)題的是急危重病人、手術(shù)病人、診斷不清的病人、治療效果不好的病人、住院時(shí)間長(zhǎng)的病人、中午晚上節(jié)假日、年輕醫(yī)生和責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)生等，這些都是我們加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理部門、科室主任就必須積極抓住這些重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，以醫(yī)療核心制度為參照，以檢查考核為手段，以獎(jiǎng)罰為杠桿，嚴(yán)格落實(shí)，才能促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷地持續(xù)改進(jìn)。

老河口市第一醫(yī)院

2012-3-16