第一篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(手術(shù)科室)

商河縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案 與考核標(biāo)準 臨床科室（手術(shù)科室）

一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價指標(biāo)

（一）相關(guān)目標(biāo) 1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。2.實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。3.加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。4.麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。5.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。6.落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。7.規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。8.有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染

病例按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。9.采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。11.實行單病種過程（核心）質(zhì)量管理。

（二）相關(guān)評價指標(biāo) 1.入出院診斷符合率≥95％。2.手術(shù)前后診斷符合率≥95％。3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。4.CT檢查陽性率≥70％。5.MRI檢查陽性率≥70％。6.大型X光機檢查陽性率≥70％。7.急危重癥搶救成功率≥80％。8.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。9.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。10.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸檢率≥15％。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。15.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。2

16.開展成分輸血比例≥85％。17.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。24.已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。非計劃在手術(shù)例數(shù)<0.5%

（三）質(zhì)量考核標(biāo)準 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準 扣分標(biāo)準 扣分 1.是否對患者病情進行評估；是否按評估結(jié)果調(diào)整診未進行評估扣5分□；評估不準確扣3分□，未按評估結(jié) 療方案。果調(diào)整診療方案扣3分□； 2.是否建立手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)未建立相關(guān)制度扣5分□； 報告、審批制度； 3.是否有違反制度； 違反制度一次扣10分□； 4.重大、新開展、毀損手術(shù)前是否按規(guī)定報告 重大、新開展、毀損手術(shù)前未按規(guī)定報告一次扣20分□； 5.是否違反圍手術(shù)期管理 違反圍手術(shù)期管理一項扣5分□；

6.術(shù)前診斷與病理診斷相符率是否達到60%。每下降1%扣5分□；

7.是否違反麻醉工作程序； 違反麻醉工作程序扣10分□；

8.麻醉前是否進行訪視； 麻醉前未進行訪視每例扣5分□；

9.術(shù)中麻醉意外處理是否及時、正確； 術(shù)中麻醉意外處理不及時、正確每例扣10分□；由此導(dǎo)致 的糾紛另行處罰。4

4.是否全程觀察麻醉復(fù)蘇； 未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺手術(shù)扣20分□； 2.運行病歷是否遵照《病歷書寫規(guī)范》要求書寫； 每項不規(guī)范扣3-5分□； 是否對運行病歷未進行實時監(jiān)控扣分 未實時監(jiān)控扣5分□； 3.是否落實核心制度和規(guī)范要求； 未落實核心制度每項扣20分□； 5.是否落實三級醫(yī)師負責(zé)制； 未落實三級醫(yī)師負責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□； 6.是否落實護理管理。未落實扣3分□； 7.是否規(guī)范治療，合理用藥，是否嚴格執(zhí)行《抗菌藥不合理用藥一次扣20-30分□； 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。8.是否按危重病人搶救流程搶救病人； 未按流程搶救病人扣10分□；

9.是否嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度； 并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報和漏報一次扣20分□；

10.搶救成功率是否達到80%。搶救成功率每下降1%扣5分□； 11.有創(chuàng)診療操作是否按手術(shù)診療管理進行管理。有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣10分□； 5

12.是否擬定重點病種扣分； 未擬定重點病種扣5分□；

13.對重點病種是否進行質(zhì)量監(jiān)控管理。未進行質(zhì)量監(jiān)控管理扣5分□； 14.是否建立“危急值”登記、報告、處理制度；危未建立制度扣5分□；未登記、報告每次扣10分□；未處 急值是否及時登記、報告；對危急值是否做出處理。理每次扣10分□ 相關(guān)評價指標(biāo)

1.入出院診斷符合率≥95％。每低于標(biāo)準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 2.手術(shù)前后診斷符合率≥95％。每低于標(biāo)準1%扣10分（不足1%按1%計算）□ 3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。每低于標(biāo)準1%扣10分（不足1%按1%計算）□ 4.CT檢查陽性率≥70％。每低于標(biāo)準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 5.MRI檢查陽性率≥70％。每低于標(biāo)準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 6.大型X光機檢查陽性率≥70％。每低于標(biāo)準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 7.急危重癥搶救成功率≥80％。每低于標(biāo)準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 8.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。每低于標(biāo)準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ 9.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。每低于標(biāo)準1%扣10分（不足1%按1%計算）□ 6 10.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。高于標(biāo)準扣10分□ 11.麻醉死亡率≤0.02％。高于標(biāo)準扣30分□ 12.尸檢率≥15％。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、高于標(biāo)準扣10分□ 腫瘤科≤15％ 14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每低于標(biāo)準1%扣2分□（不足1%按1%計算）

15.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。高于標(biāo)準扣10分□ 16.開展成分輸血比例≥85％。每低于標(biāo)準1%扣5分□（不足1%按1%計算）

17.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。每低于標(biāo)準1%扣10分□（不足1%按1%計算）

18.平均住院日≤15天。每超過1天扣2分□（特殊科室）

19.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。高于標(biāo)準扣3分□ 20.病床使用率85—93%。＜85%扣20分□（特殊科室）21.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。＜19次/年求扣5分□ 22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例＜45％。每超出標(biāo)準1%扣5分□（不足1%按1%計算）7

23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥1人達不到要求扣20分□ 90％。24.已出院患者對醫(yī)療 低于標(biāo)準1%扣5分□ 非計劃再手術(shù)例數(shù)

1例扣100分 服務(wù)滿意度≥90％。醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù) 1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高少開展一次扣10分□； 醫(yī)療服務(wù)安全意識。2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣20分□； 3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分□； 府組織的社會公益性活動。科室質(zhì)量管理小組職責(zé)

1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復(fù)雜，本身就

構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管 8

理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負責(zé)組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責(zé)

1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。

情況進行檢查和指導(dǎo)；

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 9

2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；

3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告；

4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；

7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；

8.對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； 10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核； 10

11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

12.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工作。其他評價指標(biāo)

存在問題與改進措施 11

二、核心制度及其他重要制度 12

質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準

評分方法 扣分 核心制度

（一）首診負責(zé)制

1.是否推諉病人 推諉病人扣30分□；

2.危重病人是否派專人護送 危重病人未派專人護送扣30分□； 3.執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位，每次扣30分□； 4.是否書寫門診病歷 未書寫門診病歷扣10分□；

（二）三級醫(yī)師查房制度 1.是否及時查房 未落實三級醫(yī)師負責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□； 2.查房是否規(guī)范 查房不規(guī)范扣3分□ 3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出無科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查 時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記房記錄扣10分□ 錄 13

（三）疑難病例討論制度 1.是否進行疑難病例討論 未進行疑難病例討論扣20分□ 2.是否及時進行疑難病例討論 未及時進行疑難病例討論扣10分□ 3.疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范 疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣5分□ 4.討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否一致 討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣5分□

（四）會診制度 1.是否私自外出會診 發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣50分□ 2.是否按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費 未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣5分□ 3.院內(nèi)會診是否按規(guī)定時限到位 院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位扣5分□ 4.記錄內(nèi)容是否規(guī)范 記錄內(nèi)容不規(guī)范扣3分□ 5.邀請外院專家會診是否覆行相關(guān)手續(xù) 邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分□

（五）危重患者搶救制度 1.搶救是否規(guī)范 搶救不規(guī)范扣10分□，造成后果另行處理 14

2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項扣3 歷中未記錄 分□ 3.病危通知書是否上交臨管部 病危通知書未上交臨管部每例扣3分□ 4.病危通知書內(nèi)容不規(guī)范或未書寫 病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣2分□，一次未書寫扣10分□

（六）手術(shù)分級制度 內(nèi)容略。

每項不符合要求扣10分□

（七）術(shù)前討論制度 1.術(shù)前是否進行討論 術(shù)前未進行討論扣20分□ 2.術(shù)前討論內(nèi)容是否規(guī)范 內(nèi)容不規(guī)范扣5分□

（八）死亡病例討論制度 1.是否進行死亡病例討論 未討論扣20分□ 2.是否按規(guī)定時間討論

每延遲1天扣5分□ 3.討論內(nèi)容是否規(guī)范 內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分□

（九）分級護理制度 15

1.是否按要求分級 未按要求分級扣5分□ 2.分級與病情是否相符 分級與病情不符扣3分□

（十）查對制度

執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位每次扣5分□，造成后果的按相關(guān)條例另作處 理。

（十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣20分□，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣50 1.病歷甲級率≥90% 分□。2.是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)每發(fā)現(xiàn)一例不及時扣10分□，記錄不規(guī)范每處扣3分□ 記錄、搶救記錄 3.病程記錄是否及時書寫與整改 病程記錄未及時書寫與整改，每次扣5分□；

4.出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范 出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分□。

5.病歷中是否有粘、貼、涂改情況 病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處罰。16

6.是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），有患方簽字）每次扣5分□。

7.門診病歷、門診日誌合格率100%，門診處方合每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分□。格率≥95％。8.各種檢查申請單合格率100%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分□。

9.出院病歷及時歸檔率100%。每推遲一天扣10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病 歷）。10.是否知曉病歷復(fù)印程序 病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人扣 2分□。11.拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院 動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見等，缺患者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分□。及簽名

（十二）交接班制度 是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字

一次不到位扣5分□；未執(zhí)行雙簽字扣2分□ 17

（十三）臨床用血審核制度----見臨床用血項 其他重要制度

（一）隨診制度 1.是否執(zhí)行到位 執(zhí)行不到位扣10分□； 2.是否有虛假行為 有虛假行為扣20分□。

（二）知情同意制度

1.實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知 危重病情告知等是否簽署知情同意書 等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣10分□

2.實行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項目檢查，未履行告知手續(xù)每次扣3分□

使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥（最小包裝>100元），是否履行告知手續(xù) 3.知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整 知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分□。

（三）住院時間超過30天管理 18

對住院時間超過30天患者有無分析，評價，病無上報扣5分□ 無分析扣5分□ 無討論扣5分□ 無查房 歷討論，查房及上報。扣5分□ 存在問題與改進措施 19

三、臨床合理用藥 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準 評分方法 扣分 貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分□； 定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原每少于一次培訓(xùn)扣10分□。則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓(xùn)。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；

性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；

障合理用藥。加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神每一環(huán)節(jié)不到位扣10分□； 藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫排名前十位，每人次扣5分□；未進行及時整改扣10 瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，分□； 及時進行超常預(yù)警并定期公布 按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行病歷10 癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分□； 合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、2.無分析評估報告扣5分□； 抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進行評3.藥占比每超1%扣5分□； 價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%； 21

執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥1.抽查10份Ｉ類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性 物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分□； 物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥藥物占藥品消耗比例≤25% ； 物合理性情況，不合要求每例扣10分□； 3.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%，超過標(biāo)準扣20分□； 住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分□； 藥敏試驗； 病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%； 送檢率不達標(biāo)扣分□。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定； 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分□；

開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上無工作記錄扣5分□，無臨床藥師培訓(xùn)計劃扣5分□； 專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制1人未培訓(xùn)扣5分□； 并履行職責(zé)，落實臨床藥師培訓(xùn)工作計劃； 成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分□，測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少1.未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣5分□； 編寫發(fā)布《藥訊》四期； 2.有無咨詢記錄扣5分□； 3.每少一期扣10分□； 開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種；1.未按規(guī)定要求進行監(jiān)測扣10分□； 開展藥物生物利用度、藥動學(xué)和藥效學(xué)研究； 2.未開展每項扣10分□。22

存在問題與改進措施 23

四、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準 評分方法 扣分 1.嚴格掌握輸血指征； 無輸血指征者，每次扣20分□；

2.簽訂輸血治療同意書100%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分□，填寫不規(guī)范 扣5分□。3.輸血前完善相關(guān)檢查項目；規(guī)范填寫輸血申請無故未行輸血前檢查者，每次扣20分□；未規(guī)范填寫輸血 單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣10分□。務(wù)科是否審核）手續(xù)。4.嚴格遵守取血制度；輸血前嚴格進行雙人核輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分□；輸血前未 對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交進行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分□；輸血完畢后將血袋叉配血申請單上。條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分□。5.輸血記錄準確及時。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分□；

6.嚴格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣5分□。24

7.成份輸血率≥90%。每下降1%扣10分□； 8.規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測、登記、報告和輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣10分□，發(fā)現(xiàn)1例未 調(diào)查處理。調(diào)查處理扣20分□； 存在問題與改進措施 25

四，激素類藥物管理

質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準 評分方法 扣分 有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 無用藥指征扣5分□

是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 無案扣5分□ 方案不恰當(dāng)扣5分 應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng) 劑量不合乎要求扣2分□ 給藥途徑不合要求扣2分□ 療程不合格扣2分□ 對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理 無記錄扣2分□

五、醫(yī)院感染管理

質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準 評分方法 扣分 1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分□；制度未落 26

管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)實每項扣10分□； 章制度； 2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任1.科室未建立感染管理小組扣5分□； 務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 2.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分□，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分□；責(zé)任一處未落實扣5 明確； 分□； 4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣5分□；

5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分□； 6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必未建立制度扣5分□； 要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度； 7.是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣5分□；漏報1例扣10分□

8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門未制定制度扣5分□； 27 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等 9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分□ 10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包每超過1%扣2分□（總計10分）； 括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10% 11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作無制度扣5分□；

制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。1項制度未落實扣10分□； 12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分□； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分□； 關(guān)證明進行審核； 14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，28

格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。每件次扣20分□； 15.監(jiān)測效果是否達標(biāo)。監(jiān)測效果不達標(biāo)，每次扣10分□；

16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，每例次扣5分□； 17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分□； 18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分□； 19.是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分□；制度未落實扣10分 □； 20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告 發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分□；

21.相關(guān)評價指標(biāo) ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超過1%扣5分□； 腫瘤科≤15％ ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每下降1%扣2分□；

③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分□；

存在問題與改進措施 29

六、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準 項

目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準 評分方法 扣分 執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，履行醫(yī)院1.查看資料，缺一項制度扣5分□；

制度管理 30 的傳染病防治工作的法定職責(zé)，做好各項公共衛(wèi)生2.傳染病漏報1例扣20分□，死亡病例漏報1工作，按規(guī)定做好傳染病報告；建立健全傳染病報例扣10分□，肺結(jié)核（危重病人除外）病人未及時告管理制度及首診報告制度，傳染病漏報自查制轉(zhuǎn)診每例扣10分□，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分度，死亡病例報告制度、不明原因肺炎報告制度、□；不明原因肺炎病例1例未報告扣30分□。上述網(wǎng)絡(luò)直報制度并落實。病例報告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分□。法定傳染病和死亡病例報告率100%；肺結(jié)核病3.實地查看感染性疾病科，病人就診流程不符人轉(zhuǎn)診率100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢合要求扣5分□，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用率90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報扣10分□，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥品過期告率100%。扣10分□； 感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，有4.每季度抽醫(yī)、護、檢各2人員考核傳染病防單獨入出口，設(shè)有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門治相關(guān)知識，對傳染病防治知識不熟悉每人扣10分診、肝炎門診、腸道門診，設(shè)有搶救室和治療室，□。搶救設(shè)備和藥品完好率100%。每年至少對全院醫(yī)護人員進行一次傳染病防治知識培訓(xùn)。31

新生兒新生兒在出生后24小時內(nèi)完成乙肝疫苗和卡1.新生兒24小時內(nèi)未及時接種乙肝疫苗和卡 介苗，每次扣20分□； 乙肝疫苗、介苗的免費首針接種，接種率100%。2.一周內(nèi)未及時轉(zhuǎn)卡每例扣5分□?？ń槊缡滓腋我呙缃臃N卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期針接種 居住地街道疾控部門。存在問題與改進措施

七、病案管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準 評分方法 扣分 32

1.是否貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分□； 歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。2.醫(yī)療文書書寫是否真實、客觀； 病歷書寫不真實、客觀，每次扣20分□； 3.醫(yī)療文書書寫是否及時、準確、完整、規(guī)不及時、準確、規(guī)范每項次扣10分□； 范。4.是否建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度扣5分□；

反饋制度； 5.是否加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理； 運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣10分□；

6.病歷質(zhì)量達到規(guī)定水平。甲級病歷率≥90%，乙級病歷每份扣20分□；丙級病歷每份扣 50分□；年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu)評先。7.是否建立病案管理制度并組織落實 無病案管理制度扣5分□；

8.病案保存時限是否符合規(guī)定。病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣5分□； 33

9.是否建立病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣5分□；

制度； 10.是否遵守病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣10分□；

料制度； 11.借閱病歷，是否遺失或破損； 借閱病歷，每丟失一份扣50分□；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣30分□； 12.借閱病歷，是否按時歸還。借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣10分□；

存在問題與改進措施 34

八、患者安全目標(biāo)管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準 評分方法 扣分 目標(biāo)

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯 序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度?？勖看慰?0分□； 在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴

格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正 30分□； 確的患者實施正確的操作 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導(dǎo) 流程）的患者識別措施 致的差錯扣每次扣30分□； 36

4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕 用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手 帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）分□；

5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，每個部門落實不到位扣10分□； 有記錄 目標(biāo)

二、提高用藥安全

1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險的藥品管理制藥柜無專人管理扣10分□，誤用風(fēng)險的藥品無醒目標(biāo) 度/規(guī)范

志并分區(qū)放臵扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分□； 2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對未認真核對每次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 程序，且有簽字證明 30分□； 3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分□，由此導(dǎo)致的差 配伍禁忌 錯扣每次扣30分□； 37

4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分□；由此導(dǎo)致的 醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 差錯扣每次扣30分□； 5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣 醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文 每次5分□，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11字證明 分□； 6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師 藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 5分□；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分□。7.合理使用抗菌藥物

每一例不合理使用抗菌藥物扣20分□； 目標(biāo)

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分□，由 確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分□； 38

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙 師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時 重檢查每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯扣30分□； 實施雙重檢查 3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復(fù)述，檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和并提供給醫(yī)師使用每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯扣

報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)每次扣30分□； 師使用 目標(biāo)

四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分□； 準備工作已經(jīng)全部完成 由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分□； 2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度

手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分□； 3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估未制定扣5分□。

制度與工作流程 目標(biāo)

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 39

1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□； 手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè) 施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分□；由此導(dǎo)致感染每 無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 次扣30分□； 3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分□；由此導(dǎo)致 感染每次扣30分□； 4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控不合要求扣10分□； 制的基本要求 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分□；

求 目標(biāo)

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度

未制定或不合實際扣5分□； 40

2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；

供咨詢服務(wù)。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包包含項目不符合實際情況扣5分□；

括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計 數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；

其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運 送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 41

1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分□； 童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序

未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分□；

3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施

未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分□； 4.護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配臵護理人員配備不足扣5分□； 合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序

未建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序扣5分□； 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分□；

3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施

無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分□；

目標(biāo)

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 42

1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分□； 件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動 3.進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動

未進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分□； 4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣10分□； 運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進 目標(biāo)

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分□；

的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確 手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時 認患者身份每次扣10分□； 3.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告未告知每次扣5分□； 知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要 43

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途未公開扣5分□；

徑 存在問題與改進措施 44

第二篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標(biāo)準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標(biāo)準3：加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標(biāo)準4：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標(biāo)準5：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四

項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標(biāo)準6：落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。

檢查標(biāo)準7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標(biāo)準8：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。

檢查標(biāo)準9：采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。

第三篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理講義

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理講義

為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升科室規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動科室內(nèi)涵質(zhì)量的改進與提高，強化科室質(zhì)量意識，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準實施細則》、結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評價，科室通過嚴格落實各項質(zhì)量與安全指標(biāo)，進行考核，從中發(fā)現(xiàn)問題，進行分析，并進行整改，達到加強質(zhì)量與安全管理的目的。

一、手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理評價指標(biāo)

1、住院重點手術(shù)總例數(shù)逐年上升

2、住院重點手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理

3、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理

4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理

5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理

6、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

7、單病種過程（核心）質(zhì)量管理：單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費用下降（3）患者滿意度上升

8、患者安全類指標(biāo)（1）手術(shù)安全核查率 100%

（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%

9、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性≥70%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率＞90%

二、實施及評價方法

1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。

2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價活動，解讀評價結(jié)果，制定有針對性的改進措施，并有持續(xù)改進效果。

3、要求各科各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢。

4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，對各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進行匯總和定期評價。

5.對指標(biāo)中存在的問題，由醫(yī)務(wù)科分類匯總評價后，分別在院周會、科室質(zhì)量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進經(jīng)驗，以實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評價和改進

監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的科學(xué)性、合理性和有效性進行驗證。

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案

在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案指導(dǎo)下，通過全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進，逐步建立我科室科學(xué)、嚴謹、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機制，促進醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)“以人為本”、“以病人為中心”的宗旨，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，實現(xiàn)醫(yī)療管理與社會、經(jīng)濟效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案。

一、目標(biāo)

在科室質(zhì)量安全管理小組全程、全時監(jiān)控下，逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確、責(zé)任清晰、相互制約、協(xié)調(diào)促進的質(zhì)量保障體系，使我科室醫(yī)療質(zhì)量管理實現(xiàn)法制化、科學(xué)化、規(guī)范化，確保科室醫(yī)療質(zhì)量達到三級醫(yī)院標(biāo)準，全面提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。

二、建立（調(diào)整）科室質(zhì)量安全管理小組

根據(jù)科室人員組成及人員素質(zhì)要求調(diào)整質(zhì)量安全管理小組，認真履行質(zhì)量安全小組職責(zé)，確保科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進具體措施

（一）質(zhì)量繼續(xù)教育

1、配合醫(yī)院職能部門完成科室人員培訓(xùn)、演練，包括法律法規(guī)、三基三嚴、應(yīng)急培訓(xùn)、演練等內(nèi)容。

2、科室不定期進行應(yīng)急演練，提高科室人員應(yīng)對意外事件的反應(yīng)能力和處理能力。

3、制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃、培訓(xùn)計劃，并按照計劃組織科室人員認真學(xué)習(xí)?？剖抑付▽Ｈ藭鴮懣剖矣涗浺詡浯鏅n和未參加人員學(xué)習(xí)，同時科室各成員需認真做筆記以備學(xué)習(xí)和科室定期檢查。在此基礎(chǔ)上，為進一步強化科室人員提高自身素質(zhì)的意識，科室定期組織相關(guān)知識的考試考核，全面提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。

4、質(zhì)量意識教育：旨在提高科室人員質(zhì)量意識，樹立科學(xué)的質(zhì)量觀。

5、服務(wù)意識教育：積極參加醫(yī)院和科室組織的服務(wù)意識教育，并在日常工作中以事實為例不失時機地進行教育，強化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，使其對患者充滿愛心、耐心、細心、責(zé)任心。

6、不定期進行前沿性教育：旨在加強科室人員對前沿性醫(yī)學(xué)知識的了解、探討和應(yīng)用。

7、開展崗位練兵，在實踐中實行引、傳、幫、帶，幫助年輕醫(yī)護人員盡快成長。

8、按照科教科進修學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃科室每年選送出幾名業(yè)務(wù)骨干到外醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，拓展業(yè)務(wù)范圍，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

9、積極參加院內(nèi)外組織的學(xué)術(shù)活動，以開拓視野，更新知識。

（二）醫(yī)療質(zhì)量全過程管理

1、配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各質(zhì)量控制組的監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量安全發(fā)現(xiàn)問題，科室及時組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定給予處罰。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)實施

按照醫(yī)院科室質(zhì)量管理目標(biāo)，制定科室質(zhì)量管理重點，加強科室質(zhì)量督導(dǎo)，制定質(zhì)量管理小組工作計劃，每月組織活動1~2次，每月召開質(zhì)量安全管理會議一次。

3、專業(yè)技術(shù)監(jiān)控：以常規(guī)技術(shù)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以新技術(shù)、新項目質(zhì)控、臨床合理用藥質(zhì)控、重點環(huán)節(jié)（圍手術(shù)病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應(yīng)管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預(yù)防的各流程環(huán)節(jié)）、重點人員（實習(xí)生、進修醫(yī)師、護士及低年資醫(yī)師、護士）質(zhì)控、病種質(zhì)量控制、感染質(zhì)控等為重點，加強科室質(zhì)量安全管理、監(jiān)控。

3、通過加強運行病歷的內(nèi)在質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)控力度，提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，使病歷書寫規(guī)范化、標(biāo)準化，提高甲級病案率，無丙級病歷。

4、全面督導(dǎo)檢查核心制度落實情況，特別是對三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論、死亡病例討論制度、首診負責(zé)制度、會診制度等實施全程、全時監(jiān)控，確保診斷明確，診療計劃科學(xué)，診療手段合理。

5、全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理：加強對門診服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、住院服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)（接診優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)、生活優(yōu)質(zhì)服務(wù)等）、出院后服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，以滿足病人對各種服務(wù)的需求。同時通過病人座談會的形式，及時聽取病人意見，不斷完善服務(wù)項目及服務(wù)質(zhì)量。

四、效果評價及持續(xù)改進

實施全程、全時監(jiān)控，科室質(zhì)量安全管理小組隨時發(fā)現(xiàn)問題及時整改，總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，反饋全科人員，減少隱患因素，防止醫(yī)療糾紛缺陷，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進，進一步指導(dǎo)科室質(zhì)量管理工作。

五、科室獎懲

質(zhì)量安全與績效、獎金掛鉤。制定科室質(zhì)量安全獎罰方案，促進醫(yī)療質(zhì)量安全。對醫(yī)療質(zhì)量存在問題較多的個人，除在科早會上通報批評外，責(zé)任醫(yī)生與績效工資、獎金掛鉤進行處罰。對因違反國家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)、侵犯患者合法權(quán)益造成不良后果的個人，按照有關(guān)規(guī)定進行處罰，并追究第一責(zé)任人的責(zé)任。

第五篇：手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 330 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．住院患者均有適宜的診療計劃；

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

2．持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟；

3．實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

36、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。

3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4．嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；

5．圍手術(shù)期管理措施到位；

6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過病歷進行綜合評價

①各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。

②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；

③大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；

④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項扣2分； ⑤無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；

⑥手術(shù)待床日應(yīng)<3天，每超過一天扣0.5分； 2．現(xiàn)場考核9位醫(yī)務(wù)人員對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。（4）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（5）應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

7、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）

（1）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（3）有主管部門監(jiān)管。8．加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 9．加強“二次手術(shù)”管理。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

（1）建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、管理和控制制度，無相應(yīng)制度扣0.5分。）

（2）將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。

（3）把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

（4）對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。

（5）主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查3份運行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員

10、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

11、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（★）

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

12、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

4、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。B醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。C 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。F接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。G醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

13、、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

14、有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

15、有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。

16、根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。

17、實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）

18、建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★）

19、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）： 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施 20、麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比＞1∶3。

（2）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。

（3）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（4）對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。

（5）對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。

21、有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準與流程。（★）：：：

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

（1）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準與流程。

（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。

（3）轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（5）準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。

22、有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（2）有明確的會診時限規(guī)定。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

23、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

24、臨床路徑質(zhì)量管理的病種

25、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。

26、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

27、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

28、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

29、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。30、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。

31、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。