第一篇：住院日超過30天患者管理與評(píng)價(jià)制度

住院日超過30天患者管理與評(píng)價(jià)制度

一、為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特制定本制度。

二、各科室必須加強(qiáng)對(duì)住院日超過30天患者的管理，嚴(yán)格執(zhí)行住院患者管理方面的相關(guān)規(guī)定，及時(shí)填報(bào)住院時(shí)間超過30天的患者上報(bào)表。

三、對(duì)住院日超過 30天的患者，除由經(jīng)治醫(yī)師書寫病情階段小結(jié)，必要時(shí)要有科主任或科副主任主持的病例討論，進(jìn)行病情評(píng)估，對(duì)長時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論和分析、明確后續(xù)治療方案等，由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行記錄；必要時(shí)請(qǐng)全院會(huì)診討論，記錄在疑難病例討論記錄本及電子病歷中。

四、要及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不清楚而造成糾紛。

五、醫(yī)務(wù)部承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任。由專人負(fù)責(zé)對(duì)超長住院日病例進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤，對(duì)住院日超長原因進(jìn)行深度分析，查找存在的問題及缺陷，反饋并力促科室持續(xù)改進(jìn)。對(duì)治療效果不佳的患者，提請(qǐng)進(jìn)行全院會(huì)診或者外請(qǐng)專家。醫(yī)務(wù)部每月對(duì)住院日超過30天患者進(jìn)行監(jiān)管報(bào)告，包括患者的基本情況、原因的剖析、并針對(duì)科室或相關(guān)部門存在的主要問題提出改進(jìn)措施和要求。

六、對(duì)違反本規(guī)定的科室，按照醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查辦法的要求進(jìn)行處理，并全院通報(bào)。

第二篇：住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度

住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重超平均住院日患者的管理與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。

一、各臨床科室要采取有效措施，嚴(yán)格控制住院時(shí)間，縮短平均住院日。

二、對(duì)各種原因造成患者住院時(shí)間超過30天（包括轉(zhuǎn)科患者）的由科主任負(fù)責(zé)，作為查房重點(diǎn)，組織全科進(jìn)行討論。分析患者病情和長時(shí)間住院的原因。討論內(nèi)容記錄在《疑難病例討論記錄本》中，并在記錄第一行注明“住院時(shí)間超過30天患者病例討論記錄”字樣。

三、對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者（包括轉(zhuǎn)科患者），在科室重點(diǎn)查房、討論后，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)以書面形式報(bào)告醫(yī)教科，報(bào)告內(nèi)容包括：報(bào)告科室名稱、報(bào)告時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院情況、入院診斷、目前前診斷、診治經(jīng)過、長時(shí)間住院的原因分析、擬采取的進(jìn)一步診療計(jì)劃，由科主任簽字確認(rèn)。

四、每季度末，醫(yī)教科組織全院有關(guān)部門、人員對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行討論、評(píng)估，分析、總結(jié)影響住院診療(檢查、藥物治療、手術(shù)／介入治療等)計(jì)劃／方案執(zhí)行的因素，以進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程

五、對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，醫(yī)院每季度通報(bào)一次，并納入績效考核。

六、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。

第三篇：縮短患者平均住院日管理措施

宜興市和橋醫(yī)院 縮短患者平均住院日管理措施

平均住院日是一項(xiàng)全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院績效等多方面狀況的綜合指標(biāo)，同時(shí)，合理縮短平均住院日也是為患者節(jié)省住院費(fèi)用，解決群眾看病難、看病貴的有效措施之一。我院通過加強(qiáng)醫(yī)院管理、發(fā)展醫(yī)療新技術(shù)、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程等有效措施，促使患者的平均住院日明顯縮短。在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全面監(jiān)管工作。根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，特制定下列管理措施：

一、對(duì)各科室平均住院日進(jìn)行二級(jí)監(jiān)控，將平均住院日納入院、科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系。設(shè)定各臨床科室出院患者平均住院日，控制目標(biāo)≤15天。醫(yī)院結(jié)合各科收治病種及上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求，對(duì)各臨床科室制定切合實(shí)際的平均住院日控制指標(biāo)，并定期對(duì)各科進(jìn)行監(jiān)控；各科應(yīng)結(jié)合本科室實(shí)際，制定相應(yīng)計(jì)劃并組織落實(shí)。

二、各科加強(qiáng)計(jì)劃收治。及時(shí)周轉(zhuǎn)病床，控制加床，對(duì)全科病人的檢查、手術(shù)計(jì)劃安排；規(guī)范入院前檢查，確保門診入院診斷正確率的提高，能在門診先做的檢查盡量避免患者收入院后再做；嚴(yán)格執(zhí)行首診制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論等醫(yī)療核心制度，主管醫(yī)師及時(shí)查看病人，上級(jí)醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)查房，及時(shí)提出診治意見；對(duì)病情復(fù)雜、危重、疑難的病人及時(shí)進(jìn)行會(huì)診、討論，盡快明確診治方案。

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，合理檢查，避免重復(fù)檢查及 過度檢查。對(duì)于一些特殊的或需要預(yù)約的檢查，主管醫(yī)師應(yīng)提前與相關(guān)科室進(jìn)行溝通聯(lián)系，如檢查前需要患者做相應(yīng)準(zhǔn)備的，應(yīng)及時(shí)告知患者，盡量減少不必要的等待時(shí)間。

四、盡量做到?？茖Ｖ?。減少和避免因非?？剖罩卧斐傻脑\治檢查延誤。

五、各手術(shù)科室及時(shí)與手術(shù)室、麻醉科溝通，及時(shí)安排手術(shù)。

六、合理安排科內(nèi)醫(yī)師的工作，保證治療、手術(shù)及時(shí)安全。

七、加強(qiáng)三基知識(shí)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)學(xué)習(xí)及考核，不斷提高專業(yè)技術(shù)診療水平，減少差錯(cuò)、事故的發(fā)生，避免不必要的糾紛等造成術(shù)前住院日的增加。

八、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理工作，減少和避免院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥發(fā)生。

九、科室之間、科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員之間加強(qiáng)協(xié)作溝通。會(huì)診醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)盡快會(huì)診。

十、加強(qiáng)單病種、臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)的管理，規(guī)范臨床診療行為，完善服務(wù)流程。

十一、及時(shí)與患方進(jìn)行溝通，使患方及時(shí)認(rèn)可診治方案并及時(shí)簽署相關(guān)知情同意書。

十二、醫(yī)技科室縮短入院后檢查時(shí)間。

醫(yī)技科室合理排程，在病人高峰期實(shí)行彈性工作制，通過早上班、晚下班、周六、日加班等措施縮短CT、超聲等預(yù)約時(shí)間。開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間符合相關(guān)要求：大型設(shè)備（CT）檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)；細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天；明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目臨檢項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告；B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告；放射科平片出報(bào)告：急診≤30分鐘、平診≤2小時(shí)；病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外；細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外；常規(guī)病理制片應(yīng)在取材后1-2個(gè)工作日內(nèi)完成。

十三、臨床科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住院病人，尤其是危急重癥、診斷治療效果不佳、對(duì)服務(wù)不滿意、或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛隱患等重點(diǎn)病人管理，優(yōu)化服務(wù)流程，保證病人及時(shí)檢查、及時(shí)治療；避免或減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，盡可能縮短住院時(shí)間。

十四、每周對(duì)科內(nèi)現(xiàn)有住院病人進(jìn)行清理，對(duì)于患者住院時(shí)間超長，科內(nèi)要及時(shí)查找原因。若反復(fù)診治病情仍無好轉(zhuǎn)時(shí)，科里應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，及時(shí)調(diào)整治療方案；如病情復(fù)雜需全院多科會(huì)診時(shí)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織安排；特殊情況如本院人力物力不能解決的，及時(shí)請(qǐng)外院專家會(huì)診或聯(lián)系轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療（具體按本院請(qǐng)會(huì)診管理規(guī)定執(zhí)行）。

十五、如該患者診治中存在醫(yī)療糾紛隱患，科室在積極診治同時(shí)，還應(yīng)做好與患方的溝通解釋工作，最大限度地避免醫(yī)療糾紛隱患的發(fā)生；若患者已經(jīng)有出院指征，但由于其它原因仍執(zhí)意繼續(xù)留院的，科室要及時(shí)告知其目前已具備出院條件及社保的相關(guān)規(guī)定。及時(shí)向醫(yī)務(wù) 科及醫(yī)保辦公室上報(bào)相關(guān)情況并備案。

十六、不斷提升醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展程度,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。

建立了LIS系統(tǒng)，為病房里的醫(yī)護(hù)人員提供在線設(shè)施，使他們可以及時(shí)準(zhǔn)確地獲得檢驗(yàn)室信息。利用LIS系統(tǒng)的儀器監(jiān)控和質(zhì)量控制，盡量減少人為的誤差。

十七、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能部門定期對(duì)各科平均住院日進(jìn)行匯總分析，查找原因，提出整改方案，不斷改進(jìn)服務(wù)流程，縮短科室及全院的平均住院日。

附：對(duì)臨床科室縮短平均住院日的具體措施落實(shí)情況檢查表

宜興市和橋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2014年5月20日

第四篇：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)制度

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)

價(jià)制度

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重超平均住院日患者的管理與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。

第二條 各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，采取有效措施，嚴(yán)格控制住院時(shí)間，縮短平均住院日。

第三條 對(duì)住院時(shí)間超過 30天的患者，科主任或副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)組織全科進(jìn)行病例討論。對(duì)長時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論和分析，對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果確定后續(xù)治療方案。

第四條 討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄在病程記錄中，記錄格式參見“疑難病例討論記錄”模板，并依據(jù)后續(xù)治療方案予以積極治療。

第五條 對(duì)診斷不明確及治療效果不佳的患者，可提請(qǐng)全院會(huì)診或者外請(qǐng)專家會(huì)診。

第六條 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每季度對(duì)住院時(shí)間超過30天患者進(jìn)行匯總分析，并針對(duì)科室存在的主要問題提出改進(jìn)措施。

第七條 醫(yī)療質(zhì)量處負(fù)責(zé)日常監(jiān)管工作，督導(dǎo)檢查科室執(zhí)行情況，及時(shí)反饋存在問題，促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)。

第八條 醫(yī)政處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決影響患者住院天數(shù)的環(huán)節(jié)問題，采取有效措施，縮短患者住院時(shí)間。

第九條 本制度由醫(yī)療質(zhì)量處、醫(yī)政處負(fù)責(zé)解釋。第十條 本制度自印發(fā)之日起執(zhí)行。

第五篇：關(guān)于縮短患者平均住院日的管理規(guī)定

關(guān)于縮短患者平均住院日的管理規(guī)定

一、建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制

（一）加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)務(wù)人員的教育和監(jiān)管，提高其縮短平均住院日的積極性和自覺性。在醫(yī)院統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科直接負(fù)責(zé)對(duì)平均住院日的管理工作。各級(jí)管理工作者及醫(yī)護(hù)人員必須明確縮短平均住院日是提高醫(yī)院效率和收益，提升醫(yī)院形象，維護(hù)患者切身利益的重要手段。

（二）通過科學(xué)方法制訂院、科、病種平均住院日標(biāo)準(zhǔn)。在我院院平均住院日的基礎(chǔ)上，根據(jù)科室臨床工作實(shí)際，通過科學(xué)方法，制訂各科室、代表性單病種、手術(shù)前的平均住院日標(biāo)準(zhǔn)，建立形成以科室為中心，以病種為重點(diǎn)的逐級(jí)控制目標(biāo)責(zé)任制。制定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為前提。

（三）將平均住院日列入醫(yī)院考核體系。平均住院日作為一項(xiàng)單獨(dú)考核、獎(jiǎng)懲指標(biāo)，納入各科室各部門的崗位職責(zé)、醫(yī)療質(zhì)量考核、績效考核體系，科室平均住院日情況與科主任考核掛鉤。

（四）定期召開臨床、醫(yī)技科室溝通會(huì)，病房組長訪談會(huì)等，進(jìn)一步研討相關(guān)對(duì)策，建立起縮短平均住院日的長效機(jī)制。

二、落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，提高診療質(zhì)量，縮短平均住院日

（一）完善和落實(shí)醫(yī)療工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，使患者得到及時(shí)、有效的救治。

（二）加大“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)力度，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。

（三）鼓勵(lì)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，尤其是微創(chuàng)技術(shù)。

（四）加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培養(yǎng)、教育和訓(xùn)練考核，提高業(yè)務(wù)水平。

（五）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者知情同意權(quán)，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛。

三、開展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作

單病種和臨床路徑的開展，有利于規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有利于縮短患者平均住院時(shí)間。根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，嚴(yán)格執(zhí)行我院制定的《單病種質(zhì)量管理制度》和《臨床路徑管理工作制度》。

四、落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度

普通病例、慢性患者及需要康復(fù)治療的患者分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立長期的社區(qū)幫扶機(jī)制，建立醫(yī)院出院患者信息追蹤和康復(fù)期醫(yī)療委托服務(wù)制度。

五、重點(diǎn)加強(qiáng)影響平均住院日關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制

（一）加強(qiáng)手術(shù)室、各手術(shù)科室、麻醉科的配合。手術(shù)室應(yīng)合理安排手術(shù)，對(duì)手術(shù)患者接、送及接臺(tái)手術(shù)制定規(guī)范的流程；設(shè)立麻醉恢復(fù)室，加速手術(shù)室的周轉(zhuǎn)；手術(shù)醫(yī)師必須提前進(jìn)入手術(shù)室，與麻醉、手術(shù)室護(hù)士共同進(jìn)行安全核查，保證第一臺(tái)手術(shù)及時(shí)進(jìn)行。

（二）加強(qiáng)各臨床科室的配合。強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格會(huì)診醫(yī)師資格和時(shí)效管理，保證會(huì)診質(zhì)量和會(huì)診時(shí)效性。疑難危重病例及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室、專家會(huì)診，提出全面有效的診療方案，縮短疾病診治時(shí)間。

（三）確立醫(yī)技科室質(zhì)量時(shí)限目標(biāo)。加強(qiáng)檢驗(yàn)科、影像科、病理科、心電圖室等醫(yī)技科室的時(shí)效性管理，優(yōu)化流程，縮短輔助檢查的等待時(shí)間，減少無效就診時(shí)間。各科室應(yīng)按照規(guī)定的檢查時(shí)限出具報(bào)告，周末常規(guī)檢查項(xiàng)目均應(yīng)正常開展。積極推行同級(jí)醫(yī)院化驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度。

（四）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。通過院內(nèi)感染監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，對(duì)重點(diǎn)科室定期檢查。

（五）強(qiáng)化質(zhì)量效益觀念和規(guī)章制度，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生。

單病種質(zhì)量管理制度

一、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對(duì)公布的7個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。

二、醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥事管理、信息統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī)技、病案管理等人員組成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院單病種質(zhì)量控制的實(shí)施情況，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和考評(píng)獎(jiǎng)懲。

三、單病種質(zhì)量管理工作在醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組具體實(shí)施，科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組由科主任、護(hù)士長任組長，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護(hù)理人員、臨床藥師和其他相關(guān)責(zé)任人。

四、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組要組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行考核，考核合格后上崗。

五、各實(shí)施小組設(shè)定專人負(fù)責(zé)網(wǎng)上信息上報(bào)，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”上報(bào)相應(yīng)病種信息，并由本小組副高以上的專職人員最后對(duì)網(wǎng)上直報(bào)的信息進(jìn)行審核確認(rèn)。

六、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度進(jìn)行評(píng)估分析，并將結(jié)果及時(shí)反饋給各單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組，督促整改落實(shí)，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

七、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：

（一）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；

（二）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；

（三）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日；

（四）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用。

八、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細(xì)記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。

九、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組對(duì)每個(gè)納入單病種管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析，上報(bào)單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組；單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度對(duì)實(shí)施單病種管理的相關(guān)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)合實(shí)施小組上報(bào)的患者滿意度調(diào)查結(jié)果，綜合分析，提出改進(jìn)措施并督促科室落實(shí)。

十、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組定期對(duì)患者進(jìn)行單病種管理依從性檢查，單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行實(shí)施單病種管理的依從性檢查，每個(gè)季度分析評(píng)價(jià)依從性檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

十一、獎(jiǎng)罰

醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)體系，并與相關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先、績效考核等掛鉤。

臨床路徑管理工作制度

一、成立鉛山縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工作實(shí)施小組，工作開展是在醫(yī)院試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室試點(diǎn)工作實(shí)施小組具體實(shí)施，院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，科室主任為實(shí)施小組第一責(zé)任人；

二、我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。

三、領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期（每三個(gè)月）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門參加的聯(lián)席會(huì)議；定期組織召開醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門的協(xié)調(diào)會(huì)；定期組織相關(guān)專家及相關(guān)委員會(huì)，對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床路徑實(shí)施科室。

四、科室臨床路徑工作實(shí)施小組應(yīng)定期（每三個(gè)月）召開臨床路徑總結(jié)評(píng)估會(huì)議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對(duì)試點(diǎn)疾病的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評(píng)估，總結(jié)影響試點(diǎn)疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時(shí)落實(shí)，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。

五、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行本土化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對(duì)于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療。

六、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時(shí)向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項(xiàng)目等，并將患者評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。

七、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況以及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

八、診治過程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對(duì)變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對(duì)于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報(bào)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

九、對(duì)于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實(shí)施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。

十、實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開臨床路徑的時(shí)間，離開原因等相關(guān)信息；

十一、臨床路徑管理病人出院時(shí)應(yīng)填寫《鉛山縣人民醫(yī)院住院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表》，科內(nèi)留檔。

十二、獎(jiǎng)罰

1．對(duì)臨床路徑開展比較好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)：（1）實(shí)施并完成臨床路徑管理的病人住院費(fèi)用不再納入科室藥品比例控制范圍。（2）醫(yī)院每半年組織一次評(píng)估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；每一年組織一次院內(nèi)評(píng)估，評(píng)選臨床路徑管理工作開展比較好的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

2．參照衛(wèi)生部發(fā)布的222個(gè)病種的臨床專業(yè)范圍，在我院臨開展床路徑管理工作的10個(gè)臨床專業(yè)科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工作，對(duì)臨床路徑管理實(shí)施過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個(gè)人和科室，將進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；科室的臨床路徑實(shí)施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成績及獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年底評(píng)選先進(jìn)集體的重要內(nèi)容；臨床路徑的實(shí)施情況同時(shí)與科主任的干部考核、崗位設(shè)置等掛鉤，與醫(yī)師個(gè)人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先等掛鉤。