第一篇：醫(yī)院感染管理核心制度試題

醫(yī)院感染管理核心制度試題

科室

姓名

分?jǐn)?shù)

一、單選題

1.科室醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人是。

A.科主任

B.護(hù)士長(zhǎng)

C.感控醫(yī)生

D.感控護(hù)士 2.衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護(hù)總局將醫(yī)療廢物分為

類。A.3

B.4

C.5

D.6 3.下列對(duì)醫(yī)療廢物專用包裝袋理解正確的是。

A只要是袋袋，在使用過程中專門用于醫(yī)療廢物收集、處理的即可。B黃色塑料袋，只要是黃色塑料袋就可以了。C黃色塑料袋，貼有醫(yī)療廢物相關(guān)標(biāo)識(shí)即可使用。

D黃色塑料袋，其顏色、質(zhì)地、標(biāo)識(shí)等應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。4.下面醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理中正確的提法是

。A使用過的注射器、輸液器應(yīng)當(dāng)毀型處理 B使用過的注射器、輸液器不需要?dú)?、消毒處?C使用過的一次性醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒后歸入感染性廢物 D使用過的一次性無菌醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)單獨(dú)包裝、交接。

5.被病人體液污染過的一次性尿布屬于哪種醫(yī)療廢物？按

處理。A．感染性廢物

B.病理性廢物

C.損傷性廢物 D.化學(xué)性廢物 6黃色為

傳播的隔離。

A.接觸

B.空氣

C.飛沫

D.嚴(yán)密隔離 7.多重耐藥菌患者采取的隔離措施是

加上。

A、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 空氣傳播

B.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 飛沫傳播 C.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 接觸傳播

D.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 嚴(yán)密隔離

8.近距離接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)應(yīng)戴哪種口罩？（）A.紗布口罩 B.一次性醫(yī)用口罩 C.外科口罩

D醫(yī)用防護(hù)口罩

9.當(dāng)手沒有明顯污染時(shí)，用

去除手部污染。

肥皂

B.清水

C.液體皂液

D.含酒精的手消毒劑

10、衛(wèi)生手消毒后監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)小于

B A、5cfu/cm2 B、10 cfu/cm2 C、15 cfu/cm2

D、20 cfu/cm2 11.有關(guān)醫(yī)院感染爆發(fā)院內(nèi)報(bào)告時(shí)限和程序哪項(xiàng)是正確的。A A、經(jīng)治醫(yī)生填寫感染病例報(bào)告卡，加注“緊急報(bào)告”字樣。B、公休日和其它特殊情況可延緩報(bào)告。C、2小時(shí)內(nèi)報(bào)卡同時(shí)電話報(bào)告感染管理科。

D、5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)和疑似爆發(fā)要24小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生局。12.根據(jù)臨床科室醫(yī)院感染病監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度，臨床科室應(yīng)該做到：A A、各臨床科室必須對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。B、入院24小時(shí)后發(fā)生的感染考慮醫(yī)院感染。C、醫(yī)院感染病例診斷不必填寫在病志首頁 D、疑為醫(yī)院感染病人，轉(zhuǎn)科后標(biāo)本報(bào)告陽性，由轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)生填寫報(bào)告卡。

13、進(jìn)行診療護(hù)理操作時(shí)，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括哪些防護(hù)用品的使用 A、口罩、帽子

B、口罩、帽子、手套

C、口罩帽子、手套、防護(hù)面罩

D、口罩、帽子、手套、防護(hù)面罩、隔離衣 14.按照消毒隔離制度一下那種病人不需要隔離 A、綠膿桿菌感染病人 B、厭氧菌感染病人

C、嚴(yán)重感染的手術(shù)病人 D大腸桿菌感染病人。

15.在醫(yī)療診治活動(dòng)中進(jìn)入人體組織、無菌器官、血液的醫(yī)療用品，必須選用什么處理方法？（B）

A.消毒方法；B.滅菌方法；C.一般消毒；D.清潔處理。

16、置于無菌儲(chǔ)槽中的棉球、紗布一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過多少小時(shí)？（D）A、2小時(shí)

B、4小時(shí)

C、8小時(shí)

D、24小時(shí)

17、啟封抽吸的各種溶酶超過多少小時(shí)不得使用，最好采用小包裝？（C）A、4小時(shí)

B、8小時(shí)

C、24小時(shí)

D、12小時(shí)

18、無菌包如被浸濕應(yīng)該

A.曬干后用

B．烤干后用

C．立即用完 D．24小時(shí)內(nèi)用完

E．重新滅菌

19、植入性醫(yī)療器械管理科室注意事項(xiàng)那一項(xiàng)不正確。A、外請(qǐng)醫(yī)生做手術(shù)時(shí)可以由醫(yī)生自帶。B、手術(shù)前簽字向家屬交代風(fēng)險(xiǎn)

C、手術(shù)后填寫植入醫(yī)療器械使用登記表

D、未經(jīng)滅菌的植入性醫(yī)療器械由科室交給供應(yīng)室滅菌。

20．《消毒管理制度》中規(guī)定，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入治療室、處置室、換藥室、注射室內(nèi)的要求是（C）

A．不必衣帽整潔，既可執(zhí)行技術(shù)操作

B．應(yīng)衣帽整潔，既可執(zhí)行技術(shù)操作

C．應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

D．不必衣帽整潔，只要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程既可

21、醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)每年不少于多少學(xué)時(shí)？（B）A.15學(xué)時(shí)

B.6學(xué)時(shí) C.3學(xué)時(shí)

D.9學(xué)時(shí)

22.《醫(yī)院感染培訓(xùn)制度》中規(guī)定，對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)時(shí)間不得少于多少學(xué)時(shí)？（C）

A．1學(xué)時(shí)

B．2學(xué)時(shí) C．3學(xué)時(shí) D．4學(xué)時(shí)

23..《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》中規(guī)定，接觸粘膜的醫(yī)療用品衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是（B）

A．細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/g或100cm2并不得檢出致病性微生物

B．細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/g或100cm2并不得檢出致病性微生物

C．細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤30cfu/g或100cm2并不得檢出致病性微生物

D．細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤40cfu/g或100cm2并不得檢出致病性微生物

24．《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》中規(guī)定的Ⅱ類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為（C）

A．≤100cfu/m3，≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2 B．≤150cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

C．≤200cfu/m3，≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2 D．≤250cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

25、使用中的消毒劑需要每天監(jiān)測(cè)濃度的是（）a 過氧化氫 b 含氯消毒劑濃 c戊二醛 d酒精

26、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，除（）外，不得作為其他系統(tǒng)醫(yī)院感染的經(jīng)驗(yàn)性治療用藥。

a 泌尿系感染 b 腸道感染

c 神經(jīng)系感染

d呼吸系感染 27對(duì)主要目標(biāo)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物醫(yī)生慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。a 30%

b 40%

c50%

d75% 28.根據(jù)2008年抗菌藥物監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。A、頭孢吡肟

B、萬古霉素

C、亞胺培南西司他丁鈉

D、環(huán)丙沙星 29下列哪種病原體或多重耐藥菌不需要嚴(yán)格進(jìn)行接觸隔離？ A MRSA； B VRE； C 艱難梭菌； D 大腸埃希菌

30、減少免疫功能低下者發(fā)生醫(yī)院感染的措施不正確的是（）E A.盡量減少侵入性操作 B.大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染 C.積極發(fā)現(xiàn)和治療局部病灶和潛在性性

D.采取保護(hù)性隔離措施，切斷感染途徑

E.采用選擇性脫污措施，減少內(nèi)源性感染

31.按照我院一次性無菌物品管理要求科室領(lǐng)用一次性無菌物品要注意的事項(xiàng)包括 A、小包裝的必須放在無菌柜。，B、中包裝的必須放在無菌柜。C、過期的重新消毒后可以使用。

D、一次無菌醫(yī)療用品使用后放入感染性廢物袋中，無需特殊標(biāo)記。

二、多選題

1.感染性廢物包括：（）ABCDE A、廢棄的血液血清

B、隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾 C、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本

D、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液 E、被病人血液、體液、排泄物污染的物品

2.包裝物或者容器的外表面不得沾有任何醫(yī)療廢物，一旦被污染，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行（A、B）A、清潔處理

B、必要時(shí)加一層包裝 C、用清水沖洗

D、不需處理

E、以上都是

F、以上都不是

3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括ABCD A.手衛(wèi)生

B.個(gè)人防護(hù)用品的使用

C.安全注射

D.穿戴PPE正確處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械

4、手消毒指征(ABCD)：

A、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后；B、接觸特殊感染病原體后；C、接觸血液、體液和被污染的物品后； D、接觸消毒物品后。

5、必須進(jìn)行衛(wèi)生手消毒的情況有：AB A、接觸患者的血液、體液和分泌物后

B、處理傳染病患者的污物后 C、進(jìn)行無菌操作前

D、摘手套后 6.衛(wèi)生手消毒方法正確的是 ABD A、取適量的速干手消毒劑于掌心。

B、按六部洗手法揉搓.C、消毒劑完全覆蓋手部皮膚即可。

D、直至手部干燥才算手消毒完成。7.醫(yī)院感染爆發(fā)責(zé)任追究包括：ABCD A、經(jīng)治醫(yī)生為醫(yī)院感染爆發(fā)院內(nèi)責(zé)任報(bào)告人。B、科主任為爆發(fā)報(bào)告管理第一責(zé)任人。C、報(bào)告不及時(shí)扣科護(hù)士長(zhǎng)及感控醫(yī)生50元。

D、授意瞞報(bào)、謊報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)的扣除個(gè)人當(dāng)月獎(jiǎng)金，并記入個(gè)人檔案。8根據(jù)病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度，需要立即報(bào)告感染管理科的是下列哪種情形？ABC 同一病區(qū)發(fā)現(xiàn)3例及以上相同感染病例。3例及以上相同部位感染病例。

確診為傳染病鼠疫、霍亂和按甲類傳染病管理的乙類傳染病。D、2 例以上同源性醫(yī)院感染病例.9.我院醫(yī)院感染管理要求和2010年我院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室感控小組人員要求：ABC A、科室感控小組成員由四人組成。

B、每個(gè)人職責(zé)明確

C、在病房工作

D、可以由1名醫(yī)生3名護(hù)士組成 10.下列哪些方法可以達(dá)到滅菌（ACDE）

A．壓力蒸汽滅菌；

B.洗必泰浸泡；

C．環(huán)氧乙烷氣體；

D.2%戊二醛浸泡浸泡10小時(shí)；

E.低溫等離子滅菌器

三、判斷題

1．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染，不屬于醫(yī)院感染。（）2.同種病原體感染病人可同住一室。

（√）3.廢棄的體溫表、血壓計(jì)屬于生活垃圾。

（×）

4.臨床使用一次性使用醫(yī)療用品前，應(yīng)檢查小包裝有無破損、過期失效、產(chǎn)品有無不潔或霉變等

（√）

5..抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用

（√）6.當(dāng)醫(yī)務(wù)人員被艾滋病病毒污染的銳器刺傷后，應(yīng)當(dāng)立即向近心端局 部擠壓傷口，以減少傷口污染。（×）

7.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念是認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。（）

8．.MRSA是耐萬古霉素金黃色葡萄球菌。

9.一般護(hù)理工作不需要戴口罩

醫(yī)院感染管理核心制度試題B

科室

姓名

分?jǐn)?shù)

一、單選題

1.《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理的規(guī)定》規(guī)定醫(yī)療廢物在科室存放時(shí)間不得超過

小時(shí)。A.12

B.24

C.36

D.48

2.我院醫(yī)療廢物監(jiān)控部門是。

A.醫(yī)務(wù)科

B.預(yù)防與感染管理科

C.行管科

D.護(hù)理部

3醫(yī)療廢物的登記資料至少保存

年。A.2

B.3

C.4

D.1

4.下面醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理中正確的提法是

。A使用過的注射器、輸液器應(yīng)當(dāng)毀型處理 B使用過的注射器、輸液器不需要?dú)?、消毒處?C使用過的一次性醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒后歸入感染性廢物 D使用過的一次性無菌醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)單獨(dú)包裝、交接。

5.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的多少時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式。（C）A.1/2

B.2/3 C.3/4

D.4/5

6.隔離的實(shí)施應(yīng)遵循

和基于疾病傳播途徑的預(yù)防的原則。A.血液體液隔離

B.嚴(yán)密隔離

C.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

D.普遍預(yù)防

7.接觸經(jīng)空氣傳播或近距離飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴

口罩。A.棉紗

B.一次性外科

C.紙

D.醫(yī)用防護(hù)

8、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對(duì)體內(nèi)物質(zhì)的隔離預(yù)防不包括（C）A.血液 B.體液 C.汗液 D.排泄物

E.分泌物

9.乙肝、丙肝、HIV職業(yè)暴露后的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理原則是（E）A.用肥皂液和流動(dòng)的清水清潔被污染局部

B.污染眼部等粘膜時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)對(duì)粘膜進(jìn)行沖洗

C.存在傷口時(shí)應(yīng)輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口 D.用75%的酒精或0.5%的碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒，包扎處理 E.以上都對(duì)

10.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)洗手的時(shí)間要求是（C）

A．不少于5～10秒鐘

B．不少于10～15秒鐘

C．不少于15秒鐘

D．不少于20～25秒鐘 11.醫(yī)院感染爆發(fā)處置工作原則下列哪項(xiàng)不正確？

A、先調(diào)查，后控制。B、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。C、快速反應(yīng)，協(xié)同作戰(zhàn)。D、以人為本，減少危害。

12.對(duì)留置導(dǎo)尿患者，SOP要求的注意事項(xiàng)不正確的是（C）

A、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易打開； B、保持尿道口清潔日常用肥皂和水保持清潔即可； C、疑似導(dǎo)尿管梗阻，可以用生理鹽水沖洗；D、疑似尿路感染需要抗生素治療前，先更換導(dǎo)尿管。

13.科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)該由(B)人組成? A、3人 B、4人 C、5

D、6

14、各種治療、護(hù)理及換藥操作次序應(yīng)為（A）

A、清潔傷口-感染傷口-隔離傷口

B、感染傷口-隔離傷口-清潔傷口

C、清潔傷口-隔離傷口-感染傷口

D、隔離傷口-感染傷口-清潔傷口

15．到較遠(yuǎn)的地方夾取無菌物品時(shí)，持物鉗的使用應(yīng)：B

Ａ 右手持持物鉗，用左手遮蓋

Ｂ 持物鉗與容器一同搬移，就地使用

Ｃ 手持持物鉗快速行走至目的地

Ｄ 手持持物鉗，小心被污染

Ｅ 持物鉗前端應(yīng)始終朝下，防止污染

16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)便攜式血糖檢測(cè)儀采血筆的使用管理，可重復(fù)使用的采血筆（A）。

A 一名患者專人專用

B 用于多名患者

C采血裝置消毒后復(fù)用

D患者無異議即可復(fù)用

17、根據(jù)我院外來器械管理規(guī)定下列那一項(xiàng)是正確的？A A、外來器械使用前應(yīng)將有關(guān)證件送器械科審核。

B、外來器械使用前由科室清洗，供應(yīng)室消毒滅菌并有交接簽字。C、滅菌后外來器械由手術(shù)科室?guī)胧中g(shù)室使用。D、可重復(fù)使用外來器械由使用科室保存。

18、《醫(yī)院感染培訓(xùn)制度》中規(guī)定，醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)應(yīng)包括以下哪些人員（D）

A．各級(jí)管理人員 B．醫(yī)護(hù)人員

C．工勤人員

D．各級(jí)管理人員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員

19.《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》中規(guī)定的使用中的紫外燈管照射強(qiáng)度不得低于多少（A）

A．70μW/cm2 B．80μW/cm2 C．90μW/cm2 D．100μW/cm2

20．《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》中規(guī)定的I類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)分別為（B）

A．≤5cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2 B．≤10cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2 C．≤15cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2 D．≤20cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2

21．《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為（C）

A．≤300cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

B．≤400cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

C．≤500cfu/m3≤10cfu/cm2≤10cfu/cm2 D.≤600cfu/m3≤10cfu/cm2≤10cfu/cm2 22.手術(shù)預(yù)防用藥的最佳時(shí)機(jī)是（）C A術(shù)前3小時(shí)

B術(shù)中麻醉時(shí) C術(shù)前30分鐘-2小時(shí)

D術(shù)后30分鐘-2小時(shí)

23.對(duì)細(xì)菌耐藥率超過的（）抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

A、30%

B、40%

C、50%

D、75%

24、對(duì)主要目標(biāo)菌耐藥率超過（）抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。A、30%

B、40%

C、50%

D、75%

25.喹諾酮類抗菌藥物使用注意事項(xiàng)不包括（）

A、經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染；

B、經(jīng)驗(yàn)性治療可用于社區(qū)呼吸道感染和泌尿系感染； C、預(yù)防性使用需要科主任查房記錄同意； D、有病原結(jié)果的感染治療不受限制。

26.關(guān)于一次性衛(wèi)生用品下列哪項(xiàng)不正確？ B A、分為普通級(jí)、消毒級(jí)、抗菌三級(jí)。B、衛(wèi)生紙屬于一次性衛(wèi)生用品。

C、特殊部位使用的衛(wèi)生用品，其消毒級(jí)別應(yīng)大于使用部位衛(wèi)生級(jí)別。D、一次性衛(wèi)生用品應(yīng)與滅菌物品分開存放，并防止二次污染。

27.無菌操作前需要做哪些準(zhǔn)備？

A、先戴帽子、口罩；

B、拿無菌包前洗手并將手擦干；

C、注意環(huán)境和空氣清潔； D、以上都需要。

28.按照醫(yī)院規(guī)定，臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，使用抗菌藥物注意事項(xiàng)除外（）

A、分非限制使用、限制使用、特殊使用3級(jí)。

B、第四代頭孢屬于限制使用。

C、特殊使用需要醫(yī)院指定專家會(huì)診。

D、緊急情況處方量不超過1日量。29.按照無菌操作制度以下哪一項(xiàng)不正確？

A、無菌操作時(shí)要明確無菌區(qū)和有菌區(qū)。

B、無菌操作必須戴無菌手套。

C、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

D、紗布取出后沒用完不能再放入無菌桶內(nèi)。

30、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷,應(yīng)在()小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白, 同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查：C A、6小時(shí)；

B、12小時(shí)；

C、24小時(shí)； D、48小時(shí)。

二、多選題

1.盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)志，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（）ABCE A、醫(yī)療廢物生產(chǎn)單位 B、醫(yī)療廢物生產(chǎn)日期

C、醫(yī)療廢物類別 D醫(yī)療廢物重量

E、需要的特別說明

2.個(gè)人防護(hù)用品包括（）

A.口罩

B.帽子

C.防護(hù)衣

D.眼罩

E.手套

3.手衛(wèi)生包括

（）

A.洗手

B.衛(wèi)生手消毒

C.外科手消毒

D.消毒劑泡手

4、關(guān)于手衛(wèi)生設(shè)施的配備正確的是：多選 ABC

（）

A、水池應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用，重點(diǎn)部門應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)。B、使用抗菌皂液洗手； C、干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。D、科室內(nèi)可以設(shè)公用擦手毛巾方便醫(yī)務(wù)人員

5、必須流動(dòng)水洗手的情況有（）ABC A、當(dāng)手部有血液或其它體液等肉眼可見的污染時(shí)。B、接觸被傳染性致病微生物污染的物品后。C、直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理后。D、接觸患者周圍環(huán)境和物品后。

6.醫(yī)院感染爆發(fā)和疑似爆發(fā)為同一科室，短時(shí)間內(nèi)，A、3例以上發(fā)生相同的感染綜合癥；

B、3例以上發(fā)生同一系統(tǒng)疾??； C、3例以上感染某一病原體；

D、3例以上同一年齡組病人發(fā)生感染

7.醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急處置包括：ABCD A、對(duì)感染病人積極實(shí)施醫(yī)療救治，必要時(shí)進(jìn)行隔離。B、對(duì)易感病人實(shí)施保護(hù)措施，甚至?xí)和＝邮苄虏∪?。C、積極查找病原體，按傳播途徑消毒隔離。

D、及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)制定防范措施。

8.對(duì)醫(yī)院感染病例應(yīng)該做到以下哪一項(xiàng)：ABC A、經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷。

B、經(jīng)治醫(yī)生填寫《醫(yī)院感染病例信息卡》48小時(shí)內(nèi)上報(bào) C、可疑醫(yī)院感染病例要及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。D、可疑醫(yī)院感染病例的診斷依靠病原學(xué)

9.中度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)選用的消毒處理方法（AB）

A.中效消毒處理；

B.高效消毒處理；

C.低效消毒處理；

D.清潔處理；

E.干燥處理。

10.下列哪些措施是預(yù)防醫(yī)院感染的主要措施（A、B、C、D）A、認(rèn)真洗手 B、合理使用抗生素 C、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 D、消毒隔離 E、禁止院內(nèi)吸煙

三、判斷題

1．無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。（）

2.一次性使用的醫(yī)療器械、器具重新消毒后可重復(fù)使用

（×）

3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)戴無菌手套，戴手套前應(yīng)當(dāng)洗手，摘手套后不必洗手。

（×）

4.保護(hù)性隔離措施：是指為預(yù)防高度易感病人受到來自其他病人、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中各種致病微生物的感染，而采取的隔離措施。（√）

5.無菌物品開包后，有效使用期限為20小時(shí)。

（×）

6.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置。（√）

7.少量醫(yī)療廢棄物可先放入小容器中，滿后倒入大的醫(yī)療廢物袋內(nèi)。8.消毒因子大多對(duì)人是有害的，因此，在進(jìn)行消毒時(shí)工作人員一定要有自我保 護(hù)的意識(shí)和采取自我保護(hù)的措施，以防止人體傷害。

（是）9.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是對(duì)患有感染性疾病的病人采取的一系列基本預(yù)防措施。

10.手套可以有效阻隔病原體傳播，戴手套操作可以不用洗手。

第二篇：醫(yī)院感染管理核心制度全文

醫(yī) 院 感 染 管 理 核 心 制 度

目

錄

一、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度···································1

二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度······································2

三、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度

1、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度····························3

2、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度···············4

3、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度····························6

4、口腔科醫(yī)院感染管理制度······························8

5、血透室醫(yī)院感染管理制度······················9

6、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度·························10

7、新生兒病房室醫(yī)院感染管理制度·······················11

8、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度······························13

9、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度··························14

10、門診、急診醫(yī)院感染管理制度······················15

11、病房醫(yī)院感染管理制度····························16

12、治療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度····17

13、感染性病房醫(yī)院感染管理制度······················18

14、感染性疾病門診醫(yī)院感染管理制度··················19

15、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度··························20

四、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理制度

1、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎制度·························21

2、控制手術(shù)部位感染規(guī)章制度·························22

3、控制泌尿道感染管理制度····························24

4、控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理制度····················25

五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度···················26

六、醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制度········27

七、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度······················28

八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度········29

九、消毒隔離制度·········································30

十、消毒藥械管理制度······································32 十一、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度······················33

十二、手衛(wèi)生管理制度······································34

十三、生物安全管理制度·································35

十四、醫(yī)療廢物管理制度·································36

十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度······················37

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度······················38

十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度····················39

醫(yī)院感染管理責(zé)任制度

1、責(zé)任追究制

2、醫(yī)院院長(zhǎng)作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。

3、分管院長(zhǎng)是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)考評(píng)之中，常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)本單位醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

1、感染管理科必須制定對(duì)本單位工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度。

2、對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。

3、加強(qiáng)連續(xù)教育和管理，醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的連續(xù)教育課程，學(xué)術(shù)活動(dòng)每年不少于6學(xué)時(shí)，勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)，醫(yī)院感染管理專職人員每年應(yīng)接受培訓(xùn)的時(shí)間不少于15學(xué)時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)不少于4學(xué)時(shí)。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)新上崗、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。

5、醫(yī)院感染委員會(huì)成員、專職人員每年至少接受一次省級(jí)以上專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則：消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴(yán)格分開。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，有實(shí)際屏障、專用通道，區(qū)域間標(biāo)志明確；

2、手術(shù)間天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，無暴露管道等，室內(nèi)設(shè)備簡(jiǎn)潔，以滿足手術(shù)需要為準(zhǔn)。

3、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)，在實(shí)施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級(jí)特別凈化手術(shù)室，達(dá)到100級(jí)凈化下進(jìn)行。

4、凈化手術(shù)間內(nèi)空氣凈化采用層流凈化技術(shù)，并達(dá)到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50333-2002）中的標(biāo)準(zhǔn)。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應(yīng)經(jīng)過過濾、再循環(huán)和保鮮。

5、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、無塵、無污染，嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)間的門應(yīng)及時(shí)關(guān)閉。

6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)性預(yù)防，進(jìn)入手術(shù)室更換手術(shù)室專用工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動(dòng)。

7、手術(shù)室必須通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，空氣質(zhì)量控制和環(huán)境清潔管理，以確保手術(shù)者的醫(yī)療安全。

8、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確的準(zhǔn)備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗菌藥物以及預(yù)防手術(shù)患者在手術(shù)過程中發(fā)生的低溫等。

9、使用后器械進(jìn)行初步處理，放專用密閉箱待供應(yīng)室回收。

10、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過程中必須穿防護(hù)用品，以保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理制度

1、CSSD必須實(shí)行集中管理模式，對(duì)醫(yī)院所有重復(fù)使用的診療器械、物品統(tǒng)一由供應(yīng)室處理和供應(yīng)；

2、醫(yī)院對(duì)外來器械的使用應(yīng)建立管理制度，其清洗、消毒及滅菌由供應(yīng)室統(tǒng)一處置；

3、消毒供應(yīng)中心工作人員定時(shí)到使用科室收集使用后的器械、物品?；厥諄硎褂玫钠餍?、物品應(yīng)使用封閉式的回收車或者收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運(yùn)送；

4、收回的污染器械、物品應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清點(diǎn)、核查和記錄，盡快進(jìn)行去污處理，避免在使用科室清點(diǎn)、核查污染的器械物品，以減少交叉污染機(jī)率；

5、周圍環(huán)境清潔、無污染源、相對(duì)獨(dú)立；不宜建在地下或半地下，通風(fēng)采光良好；

6、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)和工作區(qū)。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標(biāo)志醒目，區(qū)域間有實(shí)際屏障。實(shí)現(xiàn)由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

7、天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對(duì)空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達(dá)Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)；

8、專業(yè)技術(shù)人員和消毒員應(yīng)持證上崗。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，具備器械清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等相關(guān)知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；

9、工作人員進(jìn)行器械清洗操作時(shí)，加強(qiáng)自身防護(hù)，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

10、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄，定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)；

11、認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包應(yīng)包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期。責(zé)任人，發(fā)放前必須認(rèn)真檢查，過期重新滅菌；

12、嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點(diǎn)放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)干燥存放；

13、特殊污染器械(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)應(yīng)單獨(dú)包裝，并有明顯標(biāo)記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行處置；

14、對(duì)購進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；

15、對(duì)消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝。外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施；

16、建立質(zhì)量控制過程的記錄制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留的期限應(yīng)大于3年；

17、使用后的一次性無菌物品等醫(yī)療廢物不得進(jìn)入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行回收和轉(zhuǎn)運(yùn)處理：

18、配備流動(dòng)水、洗手液等洗手設(shè)施，每一項(xiàng)操作前后應(yīng)洗手或手消毒。

內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度

1、設(shè)立病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好；

2、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行、其清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理；

3、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；

4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；

5、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

6、凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

7、滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)廳儲(chǔ)存，儲(chǔ)柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

8、每日診療工作開始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺(tái)面、地面用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒；

9、采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用的必須用無菌水徹底沖洗，去除殘肖沏消毒劑；

10、內(nèi)窺鏡戊二醛消毒劑必須做到每日監(jiān)測(cè)一次和每天使用前必須監(jiān)測(cè)并記錄。每月對(duì)滅菌物品進(jìn)行檢測(cè)，每季度對(duì)消毒效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

11、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

12、注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

13、內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)有登記，登記內(nèi)容規(guī)范。禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗；

14、嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；

15、配備流動(dòng)水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。

血透室醫(yī)院感染管理制度

1、對(duì)透析用水和透析液必須每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，每三個(gè)月必須對(duì)透析液和透析用水進(jìn)行一次內(nèi)毒素的檢測(cè)，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

2、新入血液透析患者要嚴(yán)格詢問病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相關(guān)檢查，對(duì)于HbsAg、HbsAb及HbcAb均陰性患者應(yīng)給予乙肝疫苗的接種，對(duì)于HCV抗體陽性的患者應(yīng)進(jìn)一步行HCV—RMA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，每半年對(duì)透析患者進(jìn)行上述感染指標(biāo)復(fù)查，慢性乙肝感染患者每年進(jìn)行上述指標(biāo)的復(fù)查。

3、血液透析室各區(qū)域劃分明確，保持空氣清新，地面物體表面保持清潔，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒，每季度進(jìn)行空氣物體表面消毒劑和醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)。

4、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范及配備手衛(wèi)生設(shè)施。

5、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時(shí)接種疫苗。

6、每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被單，對(duì)透析治療區(qū)內(nèi)所有物品表面及地面進(jìn)行清潔消毒。

7、按照設(shè)備要求三個(gè)月對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，每次消毒沖洗后測(cè)定管路中消毒液的殘留量，確定在安全范圍內(nèi)。

8、透析機(jī)使用后進(jìn)行有效的水路消毒。

9、透析管路預(yù)沖后必須2小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔離使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品應(yīng)在消毒有效期內(nèi)使用，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢物處理。

10、濃縮透析液在規(guī)定的有效期內(nèi)使用，肝素、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。

11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用用品的規(guī)章制度。

12、醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定分類和處理，透析用水應(yīng)排入醫(yī)院的污水系統(tǒng)。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度

1`、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染，留置導(dǎo)尿管所致感染的各項(xiàng)措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。

2、重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房的區(qū)域，污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。

3、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采風(fēng)條件，醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）℃左右，具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每二床一套。

4、對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。

5、重癥醫(yī)學(xué)科要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，條件允許的話可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。

6、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的應(yīng)穿隔離衣，并遵循相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。

7、重癥醫(yī)學(xué)科的建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利觀察條件，在必要時(shí)盡快接觸病人的通道，裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮、防霉、防靜電，容易清潔和符合防火要求的原則。

新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理制度

1、新生兒病室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。

通過有效的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括新生兒病室空氣生物監(jiān)測(cè)、醫(yī)護(hù)人員手和物體表面消毒劑的監(jiān)測(cè)和醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)。

新生兒病室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。

新生兒病室工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。

2、新生兒病房按照規(guī)定建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)。

針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析并進(jìn)行整改。存在嚴(yán)重醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。

3、病室使用器械、器具及物品，應(yīng)遵循的原則：

（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用；

（3）呼吸機(jī)溫化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（4）藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕經(jīng)液，一人用后一消毒。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，就當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。

（5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。

（6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

（7）新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換，患兒出院后床單要進(jìn)行終末消毒。

4、病室應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定建立消毒清潔制度，并按照制度對(duì)地面和物體表面進(jìn)行清潔或消毒。

醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。

發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真實(shí)施手衛(wèi)生。診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒，先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)脫掉手套并洗手。

新生兒病室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。

感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度

一、感染病例監(jiān)測(cè)制度：

(1)醫(yī)師必須做到凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。

(2)醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，持續(xù)性對(duì)住院病人實(shí)行監(jiān)控，在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

二、感染病例報(bào)告制度：

(1)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，必須做好病例登記，并于24小時(shí)內(nèi)填寫 “醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。

(2)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，必須立即報(bào)告。

(3)屬于法定傳染病的按《傳染病防治法》規(guī)定上報(bào)。

三、感染病例控制制度：

(1)必須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，執(zhí)行消毒隔離，無菌技術(shù)操作規(guī)程等規(guī)章制度。

(2)必須嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實(shí)施(抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。

(3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，必須及時(shí)留送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，并積極救治患者。

(4)必須做好相關(guān)消毒隔離工作。

(5)必須遵循手衛(wèi)生管理。

(6)必須加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

(7)必須做好病人、陪客及探視人員的管理工作。

(8)全院全體成員必須積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

消毒隔離制度

l、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。

2、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先污染、徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

3、根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌時(shí)應(yīng)做到：(1)耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、高等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。

(2)消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方可選用化學(xué)方法。

(3)化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效、消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用，使用方法影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時(shí)注意有效濃度，并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)，理換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

(4)連續(xù)使用的氧化濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

(5)使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進(jìn)行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存，消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。

(6)環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強(qiáng)，不損害滅菌物品且穿盤力很強(qiáng)，多數(shù)不宜用一般方法滅的物品中電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進(jìn)行。

(7)戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌，使用浸治法進(jìn)行消毒或滅菌處理時(shí)，要求將清洗，晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中加蓋，滅菌處理浸泡10小時(shí)，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用，消毒處理一般10—45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干，使用過程中應(yīng)加強(qiáng)戊二醛濃度檢測(cè)，室內(nèi)須通風(fēng)。

4、醫(yī)務(wù)人員遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用或戴無菌手套、取用無菌深液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)效果。

5、隔離制度

（1）嚴(yán)格傳染病人和普通病人分開放置。（2）感染病人與非感染病人分區(qū)／室安置。（3）感染病人與高度易感病人分別安置。（4）同種病原體感染病人可同位一室。：（5）可疑感染病人必須單間隔離。

（6）根據(jù)疫病種類，病人病情，傳染病病期分別安置病人。（7）成人與嬰幼兒感染病人分別放置。

（8）隔離室病人所產(chǎn)生廢物均視為感染性廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等規(guī)定進(jìn)行處理。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度

1、結(jié)合我院職業(yè)暴露的性質(zhì)與特點(diǎn)，制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性防護(hù)的具體措施：提供有針對(duì)性、必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

2、對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行全員職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)?！?/p>

3、醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露傷害的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。

4、感染病科、血透室、新生兒病房、輸血科、檢驗(yàn)科等高危部門的醫(yī)護(hù)人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員應(yīng)每年接受一次健康體檢，重點(diǎn)檢查乙肝、丙肝、艾茲病等血液傳播性疾病相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行乙肝疫苗接種。

5、醫(yī)務(wù)人員工作中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，做好自我防護(hù)當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時(shí)，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，按要求進(jìn)行報(bào)告登記評(píng)估，預(yù)防性治療和定期隨訪。

第三篇：醫(yī)院感染管理核心制度

醫(yī)院感染管理核心制度

1.醫(yī)院感染流行暴發(fā)報(bào)告與控制制度

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制制度

4.非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

5.醫(yī)院消毒制度

6.醫(yī)院隔離制度

7.醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)制度

8.職業(yè)暴露報(bào)告及處置制度

9.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

10.消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的管理制度

11.醫(yī)療廢物管理制度

12.重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

13.重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理

第四篇：醫(yī)院感染管理核心制度(最新修訂)

含山縣中醫(yī)院

康 復(fù) 二 科 感 染 管 理 核 心 制 度 核心制度目錄

一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及管理責(zé)任度……………………………

二、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)制度……………………

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度……………………………

四、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度…………………………………………………

五、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度……………………………………

六、醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度…………………………

七、醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理制度……………………………………

八、醫(yī)院感染管理責(zé)任追究及獎(jiǎng)懲制度………………………………

九、消毒隔離制度………………………………………………………

十、消毒管理制度……………………………………………………

十一、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度……………

十二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度………………

十三、手衛(wèi)生管理制度……………………………………………………

十四、無菌技術(shù)操作規(guī)范…………………………………………………

十五、安全注射……………………………………………………………

十六、普通病區(qū)感染預(yù)防與控制制度…………………………………

一醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及管理責(zé)任制度(一)組織建設(shè)

1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、實(shí)行科室感染網(wǎng)絡(luò)管理：其組成結(jié)構(gòu)及工作運(yùn)行如下： 兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士 ↓

住院醫(yī)生、臨床護(hù)士 ↓

住院病人、陪護(hù)探視人員

(二)各級(jí)各類組織和人員管理責(zé)任制度：

1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：

(1)在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)各相關(guān)規(guī)章制度，定期開展管理小組活動(dòng)。

(2)凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫《住院病人醫(yī)院感染病例調(diào)查表》，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

(3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24 小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)卡》上報(bào)感染管理科；出現(xiàn)暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助感染管理科進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者。

(4)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分級(jí)分線使用抗菌藥物。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

(5)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項(xiàng)措施。

(6)按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，切實(shí)做好病人、陪客、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。

(7)組織和參加醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷提高管理水平。(8)積極配合感染管理辦公室完成指定的各項(xiàng)任務(wù)。

2、科室主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：

(1)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，督促、檢查各項(xiàng)制度的落實(shí)。(2)開展本科室醫(yī)院感染質(zhì)量自查和培訓(xùn)活動(dòng)，并對(duì)存在問題主動(dòng)與感染管理科聯(lián)系解決，對(duì)感染管理辦公室反饋的問題及時(shí)整改。

(3)督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，從預(yù)防醫(yī)院感染管理角度改進(jìn)診療技術(shù)。(4)掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)，應(yīng)積極采取有效措施及時(shí)控制感染流行，同時(shí)立即向分管院長(zhǎng)和感染管理辦公室報(bào)告。

3、科室護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：

(1)督促、檢查消毒滅菌和隔離措施的落實(shí)，消毒滅菌合格率達(dá)100％。

(2)督促監(jiān)控護(hù)士搞好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑和消毒器械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。

(3)從預(yù)防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護(hù)理操作，加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物正確處置及職工衛(wèi)生防護(hù)等工作。(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)，立即向感染管理辦公室報(bào)告；配合科主任采取有效措施及時(shí)控制感染流行。

4、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：

(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和感染管理專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本科室的醫(yī)院感染管理工作，全面了解本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。

(2)對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)了解病情轉(zhuǎn)歸、有無流行趨勢(shì)，并督促床位醫(yī)師及時(shí)填寫《住院病人醫(yī)院感染調(diào)查表》和《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，及時(shí)完成醫(yī)院感染病例的登記。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)應(yīng)立即向科主任和感染管理辦公室報(bào)告，采取有效措施，控制醫(yī)院感染。

(3)掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，協(xié)助科主任管理本科室合理規(guī)范使用抗菌藥物。

(4)負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和管理質(zhì)量的檢查。

5、兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：

(1)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本科室的醫(yī)院感染管理工作。

(2)圍繞醫(yī)院感染環(huán)節(jié)開展監(jiān)測(cè)工作如：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)等。

(3)督促檢查本科室工作人員無菌技術(shù)操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。(4)協(xié)助醫(yī)師做好醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，對(duì)疑有感染者，督促醫(yī)師留取標(biāo)本作病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)；確定醫(yī)院感染者，督促醫(yī)生及時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，報(bào)送感染管理辦公室。

(5)負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和管理質(zhì)量的檢查，負(fù)責(zé)對(duì)病人、護(hù)工醫(yī)院感染知識(shí)的教育和宣傳工作。

6、科室其他醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：

(1)貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

(2)掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用原則，合理規(guī)范使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

(4)預(yù)防銳器刺傷，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)立即采取正確的處理措施，并報(bào)告感染管理辦公室，及時(shí)診治。

(5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，根據(jù)要求達(dá)到相應(yīng)學(xué)時(shí)。(6)協(xié)助做好病人、陪客及探視人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的管理工作。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度

（一）醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告

1、臨床科室主任為本科室醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)與報(bào)告第一責(zé)任人，每名醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件及時(shí)發(fā)現(xiàn)與報(bào)告。

2、當(dāng)科室短時(shí)間內(nèi)（一周或十天）連續(xù)出現(xiàn)2 例以上同種同源感染病例，經(jīng)治醫(yī)生要有預(yù)警意識(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科室主任，并報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。

3、醫(yī)院感染管理專職人員開展前瞻性感染病例監(jiān)測(cè)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)或突發(fā)事件苗頭時(shí)，應(yīng)立即反饋給所在科室負(fù)責(zé)人，并報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人。

（二）醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的控制

1、臨床科室在感染管理辦公室指導(dǎo)下，全面做好病人的標(biāo)本采集和消毒隔離工作，并反復(fù)監(jiān)測(cè)直至合格，同時(shí)正確處理所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)。

2、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范控制措施。

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度

1、病人一旦入院即成為醫(yī)院感染監(jiān)控對(duì)象，科室經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)完成《含山縣中醫(yī)院住院病人醫(yī)院感染調(diào)查表》的填寫，并隨時(shí)評(píng)估病人的感染發(fā)生情況。

2、當(dāng)懷疑病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，明確感染后，立即向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24 小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》報(bào)送感染管理辦公室。

3、感染管理辦公室專職人員對(duì)臨床科室上報(bào)的感染病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床監(jiān)控小組成員共同查找感染原因，采取有效控制措施。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

四、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

1、院感專職人員每年至少參加15 學(xué)時(shí)的省內(nèi)外醫(yī)院感染相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或會(huì)議。

2、對(duì)確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本技能。

3、醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)活動(dòng)等每年不少于6 學(xué)時(shí)；新員工崗前培訓(xùn)不少于3 個(gè)學(xué)時(shí)；工勤人員每年不少于3 學(xué)時(shí)。

4、每季度和科室醫(yī)院感染小組開會(huì)一次，通報(bào)監(jiān)測(cè)情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗(yàn)。

五、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度

1、各臨床醫(yī)師在病人入院24 小時(shí)內(nèi)填寫《住院病人醫(yī)院感染調(diào)查表》，準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)。醫(yī)院感染監(jiān)控率達(dá)100％。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，于24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％，醫(yī)院感染發(fā)病率≤8％。3、4、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合國家、省衛(wèi)計(jì)委及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，限制性使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率達(dá)50％以上，特殊使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率達(dá)80％以上。（預(yù)留）

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達(dá)100％，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達(dá)100％。

6、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后進(jìn)行無害化處理。

7、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴(yán)格登記交接，不得外流，醫(yī)療污水排放達(dá)標(biāo)，定期檢測(cè)。

六、醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度

1、科室醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好雙向防護(hù)，即既要預(yù)防疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給患者。

2、科室醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動(dòng)水嚴(yán)格洗手，并按要求進(jìn)行手消毒。

3、科室醫(yī)務(wù)人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，做到一用一換，脫去手套后立即洗手或手消。

4、診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡或面罩、外科口罩、隔離衣或圍裙。

5、使用后的銳器直接放人耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認(rèn)真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

7、正確處理醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁用手直接抓取或用手?jǐn)D壓、腳踩壓污物，以免被銳器刺傷。

8、科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，立即實(shí)施相應(yīng)的處理措施，并報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和感染管理辦公室。處理措施包括：

①用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

②如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口近心端按壓，阻斷靜脈回流，用流動(dòng)水進(jìn)行沖洗2-3 分鐘。

③傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

七、醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理制度

1科室院應(yīng)認(rèn)真貫徹《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物、廢水的管理。

2、醫(yī)療廢物實(shí)行分類袋裝，專人專車回收，并登記簽名。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3／4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)封口。容器外表污染時(shí)，應(yīng)增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)。

6、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)用密閉的桶裝置定期交廢物處置中心處置。

7、感染疾病科門診醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝處理。

8、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運(yùn)輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。

八、醫(yī)院感染管理責(zé)任追究及獎(jiǎng)懲制度

1、臨床科室主任為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助指導(dǎo)科室監(jiān)控小組及全科人員做好科室感染管理工作。

2、依據(jù)醫(yī)院感染管理考核辦法及考核標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。

九、消毒隔離制度

1、針對(duì)不同疾病傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離預(yù)防措施，使用隔離標(biāo)識(shí)，其中空氣傳播的隔離為黃色標(biāo)識(shí)，飛沫傳播的隔離為粉色標(biāo)識(shí)，接觸傳播的隔離為藍(lán)色標(biāo)識(shí)。對(duì)需隔離的傳染病人應(yīng)單獨(dú)安置，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。

2、科室人員應(yīng)確立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品，做到一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。

3、科室工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院以外地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。

4、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌用水。

5、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔或消毒。拖把頭一室一換、抹布一清潔單元使用，用后集中清洗消毒，干燥保存。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。

6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵人性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用——消毒，不得交叉使用。

十、消毒管理制度

1、按照批準(zhǔn)的診療范圍購置必須的消毒、滅菌設(shè)施，并保證正常使用。

2、加強(qiáng)對(duì)科室工作人員的消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消毒知識(shí)，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

3、各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。

4、治療換藥處置工作前后均應(yīng)洗手，各種治療護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，并做好感染性醫(yī)療廢物的處置。

十一、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度

1、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。

2、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、過期、不潔等情況，不得重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具。

3、懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即停止使用、封存、送檢，并在24 h 內(nèi)報(bào)告所在地衛(wèi)生行政部門。

十二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度

1、普通病房、感染性疾病科空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu／5min.直徑9cm平皿。

2、使用中的皮膚粘膜消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，其含菌量必須≤10cfu／ml、其它使用中消毒液染菌量≤100cfu／ml.不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)，使用中的戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。

4、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)；科室每半年督促器械科對(duì)空氣消毒機(jī)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)并做好消毒累計(jì)時(shí)間及保養(yǎng)登記。

5、各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu／件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破黏膜的滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

6、臨床科室應(yīng)按規(guī)定每季度對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得使用。各重點(diǎn)部門每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)上報(bào)感染管理辦公室并進(jìn)行改進(jìn)。

十三、手衛(wèi)生管理制度

1、科室主任為第一責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)本科室工作人員的培訓(xùn)，不斷改善手衛(wèi)生意識(shí)，提高手衛(wèi)生依從性和正確率。

2、科室加強(qiáng)對(duì)本科室工作人員的日常督導(dǎo)，嚴(yán)格按照手衛(wèi)生指征進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。并將執(zhí)行情況列入科室質(zhì)控內(nèi)容。

3、每周對(duì)洗手液的容器清潔，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中（一次性小包裝除外）。

4、每年對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及宣傳，每季度對(duì)手衛(wèi)生依從性、正確率和知曉率進(jìn)行調(diào)查與考核，并于績(jī)效考核掛鉤。

十四、無菌技術(shù)操作規(guī)范

1、進(jìn)行無菌操作時(shí)應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚(yáng)、空氣污濁的地方進(jìn)行無菌操作。

2、各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部，不觸及容器口邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時(shí)包好或蓋好，并注明打開時(shí)間，超過24 小時(shí)應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。

5、滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24 小時(shí)。

6、為病人治療換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時(shí)放相應(yīng)容器內(nèi)，按規(guī)定處置，并做好手衛(wèi)生。

十五、安全注射

1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證注射器、藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌。

3、嚴(yán)禁在非清潔區(qū)進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作，診室環(huán)境清潔，操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作。

4、使用的注射器做到“一人一針一管一用”，用后及時(shí)處置。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，開啟后不超過2 小時(shí)使用，啟封抽吸的的各種溶媒不得超過24 小時(shí)。

6、一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過7 天；非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2 次，同時(shí)更換滅菌容器。

十六、普通病區(qū)感染預(yù)防與控制制度

1、病區(qū)內(nèi)病房、治療室等功能區(qū)域布局合理，環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。

2、每床之間距離大于0.8m，之間設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不超過3 床，雙排不超過6 床。

3、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)住院病人實(shí)施監(jiān)控，監(jiān)控率達(dá)100％。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

4、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

5、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，地面每日濕式清掃1-2 次，遇污染時(shí)及時(shí)消毒處理。

6、病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換。感染性的織物使用橘紅色帶有“感染性織物”標(biāo)識(shí)的塑料袋包裝；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。

7、病床每天濕式清掃一次，一床一巾，床頭柜、桌椅等物體表面每天濕抹一次，一床一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

8、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

9、拖把頭一室一換、抹布一清潔單元使用，用后集中清洗消毒，干燥保存，不得交叉使用。

10、醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人、接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒。

11、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。

第五篇：醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度DOC

醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度

一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度

一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長(zhǎng)：科主任，副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：一名護(hù)師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定各項(xiàng)管理制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。

4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物

的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。

6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。

三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、按照衛(wèi)生部<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)，積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按<傳染病防治法>的規(guī)定上報(bào)；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。

5、正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識(shí)，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。

6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。

7、做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。

二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。

2、對(duì)確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。

3、每年進(jìn)行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識(shí)講座；對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)；對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的崗前教育。

4、每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡(jiǎn)訊》，傳達(dá)上級(jí)反映示和有關(guān)會(huì)議內(nèi)容，通報(bào)監(jiān)測(cè)情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗(yàn)，舉辦知識(shí)講座。

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度

1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。

2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、特殊感染或流行趨勢(shì)，并采取防范措施。

3、每年開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于20%。

4、模索目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。

四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度

(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制

1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)送醫(yī)院感染管理科。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。

2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。

3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》要求進(jìn)行報(bào)告。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。

(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：

1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

(1)證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

(2)查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

(3)查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

(4)制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?/p>

(5)分析調(diào)查資料：對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。

(6)寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度

1、醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。

2、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。

3、制定本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。

4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對(duì)使用量位于前10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。

5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會(huì)診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。

6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達(dá)到50%以上。

六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制

度

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，本科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門，并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，參與制定并落實(shí)有效的控制措施，包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说龋?/p>

2、發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報(bào)醫(yī)院管理科；

3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，按照<<中華人民共和國傳染病防治法>>和<<國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案>>的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

1、定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。

2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)，使用中的戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。

4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。

5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)。

6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。

7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

8、各科室對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每季度監(jiān)測(cè)一次。

9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對(duì)醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

八、消毒隔離制度

1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，門診與病房相對(duì)隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。

2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。

3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

4、醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點(diǎn)部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。

5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對(duì)須隔離病人單獨(dú)安置，不允許陪伴。

6、醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。

7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。對(duì)傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。

8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標(biāo)記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。

10、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

九、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對(duì)消毒藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

2、醫(yī)院采購部門對(duì)消毒藥械進(jìn)行采購時(shí)，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，資料齊全。

3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。

4、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。

5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。至少每半年一次。

6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。

7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時(shí)索取省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格證。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。

2、科室開展新項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后由采購部門集中辦理。

3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可證》/《醫(yī)療器械注冊(cè)登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表》(進(jìn)口)，購買前必須索取上述證件。

4、醫(yī)療器械科必須對(duì)每次購置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

5、醫(yī)療器械科需有專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。

6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。

7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。

8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時(shí)處理。

9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。

10、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。

11、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。

十一、手衛(wèi)生管理制度

1、醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。

2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對(duì)各科室配備流動(dòng)水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒時(shí)，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時(shí)應(yīng)避免二次污染。

3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應(yīng)當(dāng)每日清潔。

4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門在診療過程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。

5、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對(duì)皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護(hù)膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無菌。

十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范

1、進(jìn)行無菌操作時(shí)應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚(yáng)、空氣污濁的地方進(jìn)行無菌操作。

2、各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時(shí)包好或蓋好，并注明打開時(shí)間，超過24小時(shí)應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。

5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時(shí)不得使用。

6、為病人手術(shù)、治療換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時(shí)放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。

7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細(xì)菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對(duì)污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。

十三、生物安全管理制度

1、微生物實(shí)驗(yàn)室建筑符合國家生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范。

2、生物安全防護(hù)級(jí)別與其擬從事的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)相適應(yīng)。

3、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人。

4、采集及運(yùn)輸病原微生物時(shí)必須符合衛(wèi)生部《病原微生物安全管理?xiàng)l例》之規(guī)定。

5、實(shí)驗(yàn)室工作人員操作時(shí)必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護(hù)用品，作好安全防護(hù)工作。

6、廢棄的微生物標(biāo)本等各種實(shí)驗(yàn)室廢棄物應(yīng)及時(shí)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。

7、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護(hù)及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

8、如發(fā)生病原微生物擴(kuò)散或?qū)嶒?yàn)室感染時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時(shí)協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

十四、醫(yī)療廢物管理制度

1、認(rèn)真貫徹、實(shí)施國務(wù)院《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l理》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物、廢水的管理。

2、醫(yī)療廢物實(shí)行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。

3、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)封口。容器外表污染時(shí)，應(yīng)增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時(shí)定點(diǎn)回收，并嚴(yán)格交接登記，定點(diǎn)存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。

7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。

8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。

9、檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)在科室進(jìn)行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。

10、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運(yùn)輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。

11、醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，記錄準(zhǔn)確，資料完整。

12、對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，并配備必要的防護(hù)用品，定期健康檢查。

13、醫(yī)院感染管理科對(duì)全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理。

十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度

1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護(hù)。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，做到一用一換。

3、診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣或圍裙。

4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動(dòng)水嚴(yán)格洗手，并按要求進(jìn)行手消毒。

5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認(rèn)真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。

7、高?？剖裔t(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細(xì)菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實(shí)施相應(yīng)的處理措施，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

8、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。

9、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院職工進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下處理措施：

1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。

3、傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

4、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)與24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評(píng)制度

1、各科室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《安徽省實(shí)施<醫(yī)院感染管理辦法>細(xì)則》等到各項(xiàng)規(guī)范，制定本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度，并組織落實(shí).2、各臨床醫(yī)師認(rèn)真填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時(shí)、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)。監(jiān)控率達(dá)100%。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病倒報(bào)告卡》，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%，醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%。

4、手術(shù)病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。

5、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標(biāo)本送檢率達(dá)50%以上。

6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達(dá)100%，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達(dá)100%。

7、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后進(jìn)行無害化處理。

8、口腔、內(nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行。

9、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴(yán)格登記交接，不得外流。

10、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、口腔科、感染疾病科、供應(yīng)室、血液透析室等重點(diǎn)部門要制定各自相關(guān)的消毒隔離制度，并嚴(yán)格落實(shí)，按規(guī)定定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強(qiáng)度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。

11、參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識(shí)。

12、專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。特別是對(duì)重點(diǎn)部門的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取有效措施加以解決。

13、相關(guān)職能部門把對(duì)臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標(biāo)考核范疇。

十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（略）