第一篇：醫(yī)院管理核心制度

醫(yī)院管理核心制度

一、首診負責制度

（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

（三）、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫(yī)師查房制度

（一）、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。

（三）、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（五）、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術分級管理制度

（一）、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）、手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

（三）、各級醫(yī)師手術范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫(yī)

師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

（四）、術審批權限

1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

七、術前討論制度

（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

首診負責制

負責制

醫(yī)療核心制度之一。

首診負責制包括醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級。

病人初診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；初診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。

醫(yī)院

（一）凡來醫(yī)院就診病人，均實行醫(yī)院首診負責制。醫(yī)院對診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診。非診療范圍內(nèi)的病人如病情危重，危及生命的情況下應就地搶救。

（二）屬下列情況可以轉(zhuǎn)診：

1、非診療范圍內(nèi)的病人；

2、病人及家屬或單位要求轉(zhuǎn)院者；

3、病情確需要住院或留觀，但因為醫(yī)院無床位，若病情允許轉(zhuǎn)運時，首診醫(yī)院的首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意，并落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。

科室

初診的科室為首診科室，首診科室和首診醫(yī)師應對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底的制度。

（一）首診科室和首診醫(yī)師對其所接診的診斷已明確的患者應及時治療。若病情需要留觀察室觀察治療的病人，首診科室的首診醫(yī)師應將病歷記錄清楚后收入觀察室，由觀察室醫(yī)師繼續(xù)治療。若需要住院治

療者，首診醫(yī)師在完成門診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。病房不得拒絕收治，特別是危、急、重病人。如收治有困難時，應向醫(yī)務科或醫(yī)院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

（二）遇到復雜病例或診斷未明的病員，首診科室和首診醫(yī)師應承擔主要診治責任，并負責邀請有關科室會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關科室治療。診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關科室。

（三）對復合傷或涉及多學科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前，首先由首診科室負責搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實行必要搶救同時，及時邀請有關科室會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員參與搶救。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應負責到底。不得以任何理由推諉和拖延搶救。

（四）對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負責與有關科室聯(lián)系并安排醫(yī)務人員做好護送及病人交接手續(xù)。如患者確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診科室和首診醫(yī)師向醫(yī)務科匯報，落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。

（五）患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場處理。若涉及他科疾病，應在進行必要的緊急處理后，請有關科室會診或轉(zhuǎn)診。嚴禁相互推諉。

（六）已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)師應寫好病歷，經(jīng)有關科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科。

醫(yī)師

醫(yī)師首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底的制度。

（一）首診醫(yī)師須按照要求進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對診斷已明確的患者應及時治療。若病情需要應收住觀察室或收住入院進一步治療。特別是危、急、重病人，必須收住入院治療。

（二）對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。

（三）對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關科室。若因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

（四）如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時報告相關診療組、上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救，不得推諉，不得擅自離去。

（五）對復合傷或涉及多學科的危、急、重病人，首診醫(yī)師應積極搶救病人，同時報告上級醫(yī)師或科主任，并及時邀請有關科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員參與搶救。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應負責到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。

（六）對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，及時通知醫(yī)務科或總值班分流病人、組織各相關科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。

（七）對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應與有關科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務人員做好病人的護送及交接手續(xù)。

各科首診醫(yī)師均應將患者的生命安全放在第一位，嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負責制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關規(guī)定追究當事人責任。

其他分類

一、門診首診負責制

1．門診患者經(jīng)分診臺分診、掛號后到相關科室就診，首診醫(yī)師應詳細詢問病史，完成病歷記錄和體格檢查，精心診治。如經(jīng)檢查后判斷患者病情屬他科疾患，應耐心解釋，介紹患者到他科就診。

2．如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診應先完成病歷記錄和體格檢查。及時請上級醫(yī)師進行指導，必要時邀請他科會診。

3．首診醫(yī)師邀請他科會診時，被邀請醫(yī)師應及時會診，做好病歷記錄，必要時協(xié)助首診醫(yī)師進行診治。

4．病情涉及到兩個科室以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住，如有爭議則由雙方的上級醫(yī)師商定，在確定接受科室前，由首診醫(yī)師對患者全面負責。

二、急診首診負責制度

1．分診患者經(jīng)分診、掛號后，到相關診室就診（危象患者應先入搶救室救治后掛號)，分診護士有絕對分診權力，各科不得以任何理由推諉病人（尤其在對分診有疑議時）。護士分診時應了解患者的基本情況，對于危重患者應在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理（如吸氧、吸痰、監(jiān)護等）。

2．如首診醫(yī)師經(jīng)檢查患者后，判斷確實為其他科疾患，亦應書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對予危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時實施搶救措施，之后提請有關科室會診或申請轉(zhuǎn)科，在與有關科室當面交接患者后方可離開，在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴格執(zhí)行首診負責制。

3．凡遇到不能明確診斷或診斷、治療上有困難的患者，首診醫(yī)師應先承擔診治責任，及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師應親臨現(xiàn)場查看患者，提出處理意見，并及時記錄病歷，必要時牽頭邀請有關科室會診。各科在做出“排除本專業(yè)疾病”的結(jié)論時應非常慎重，在未確定接受科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者全面負責。

4．如不同科室的醫(yī)師會診意見不一致時，應分別請本科上級醫(yī)師直至主任會診。如仍不一致時，由急診科主任裁決該患者應由哪科負責。急診科主任不在或裁決有困難時，正常工作時間由醫(yī)務科裁決，夜間或節(jié)假日由總值班裁決，仍有困難時及時請示分管院長。在尚未作出裁決前，由首診科室負責診治，不得推諉。

5．凡涉及多科室的危重患者，相關科室必須以患者為中心，協(xié)同搶救，不得擅自離開，各科室所做的相應檢查和處理應及時記錄。首診科室在搶救過程中起主要協(xié)調(diào)作用。

6．急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，應根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

7．急診一線醫(yī)師無權將患者轉(zhuǎn)院，如患者病情確需轉(zhuǎn)院，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，同意后方可轉(zhuǎn)院。患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院，如家屬強行要求轉(zhuǎn)院必須履行簽字手續(xù)。

第二篇：醫(yī)院感染管理核心制度全文

醫(yī) 院 感 染 管 理 核 心 制 度

目

錄

一、醫(yī)院感染管理責任制度···································1

二、醫(yī)院感染培訓制度······································2

三、重點部門醫(yī)院感染管理制度

1、手術室的醫(yī)院感染管理制度····························3

2、消毒供應中心醫(yī)院感染管理制度···············4

3、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度····························6

4、口腔科醫(yī)院感染管理制度······························8

5、血透室醫(yī)院感染管理制度······················9

6、重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理制度·························10

7、新生兒病房室醫(yī)院感染管理制度·······················11

8、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度······························13

9、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度··························14

10、門診、急診醫(yī)院感染管理制度······················15

11、病房醫(yī)院感染管理制度····························16

12、治療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度····17

13、感染性病房醫(yī)院感染管理制度······················18

14、感染性疾病門診醫(yī)院感染管理制度··················19

15、檢驗科醫(yī)院感染管理制度··························20

四、重點部位醫(yī)院感染管理制度

1、控制呼吸機相關性肺炎制度·························21

2、控制手術部位感染規(guī)章制度·························22

3、控制泌尿道感染管理制度····························24

4、控制導管相關性血流感染管理制度····················25

五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度···················26

六、醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度········27

七、抗菌藥物合理應用管理制度······················28

八、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度········29

九、消毒隔離制度·········································30

十、消毒藥械管理制度······································32 十一、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度······················33

十二、手衛(wèi)生管理制度······································34

十三、生物安全管理制度·································35

十四、醫(yī)療廢物管理制度·································36

十五、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度······················37

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度······················38

十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度····················39

醫(yī)院感染管理責任制度

1、責任追究制

2、醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責任人，應切實履行職責，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)。

3、分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責任人，負責組織、協(xié)調(diào)監(jiān)督有關醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進本單位醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)院感染管理培訓制度

1、感染管理科必須制定對本單位工作人員的培訓計劃和考核制度。

2、對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓與考核。

3、加強連續(xù)教育和管理，醫(yī)務人員參加預防和控制醫(yī)院感染相關知識的連續(xù)教育課程，學術活動每年不少于6學時，勤人員每年不少于3學時，醫(yī)院感染管理專職人員每年應接受培訓的時間不少于15學時，醫(yī)院感染管理委員會成員應不少于4學時。

4、醫(yī)療機構(gòu)必須對新上崗、進修人員、實習生等進行崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

5、醫(yī)院感染委員會成員、專職人員每年至少接受一次省級以上專業(yè)知識培訓。

手術室的醫(yī)院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則：消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術區(qū)，嚴格分開。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，有實際屏障、專用通道，區(qū)域間標志明確；

2、手術間天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，無暴露管道等，室內(nèi)設備簡潔，以滿足手術需要為準。

3、手術室內(nèi)應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；每一手術間限置一張手術臺，在實施器官移植或骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室，達到100級凈化下進行。

4、凈化手術間內(nèi)空氣凈化采用層流凈化技術，并達到《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》（GB50333-2002）中的標準。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應經(jīng)過過濾、再循環(huán)和保鮮。

5、手術室內(nèi)環(huán)境應保持清潔、衛(wèi)生、無塵、無污染，嚴格限制進入手術間的人員數(shù)，手術間的門應及時關閉。

6、醫(yī)務人員嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，實施標準性預防，進入手術室更換手術室專用工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動。

7、手術室必須通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，空氣質(zhì)量控制和環(huán)境清潔管理，以確保手術者的醫(yī)療安全。

8、手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確的準備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗菌藥物以及預防手術患者在手術過程中發(fā)生的低溫等。

9、使用后器械進行初步處理，放專用密閉箱待供應室回收。

10、手術室醫(yī)護人員在手術過程中必須穿防護用品，以保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

消毒供應中心的醫(yī)院感染管理制度

1、CSSD必須實行集中管理模式，對醫(yī)院所有重復使用的診療器械、物品統(tǒng)一由供應室處理和供應；

2、醫(yī)院對外來器械的使用應建立管理制度，其清洗、消毒及滅菌由供應室統(tǒng)一處置；

3、消毒供應中心工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品?；厥諄硎褂玫钠餍?、物品應使用封閉式的回收車或者收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運送；

4、收回的污染器械、物品應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，以減少交叉污染機率；

5、周圍環(huán)境清潔、無污染源、相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風采光良好；

6、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)和工作區(qū)。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標志醒目，區(qū)域間有實際屏障。實現(xiàn)由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

7、天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環(huán)境標準；

8、專業(yè)技術人員和消毒員應持證上崗。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范和工作標準，具備器械清洗消毒及個人防護等相關知識，接受相關的醫(yī)院感染管理知識培訓；

9、工作人員進行器械清洗操作時，加強自身防護，嚴格遵守標準預防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

10、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測；

11、認真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包應包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期。責任人，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌；

12、嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)干燥存放；

13、特殊污染器械(炭疽、破傷風、氣性壞疽等)應單獨包裝，并有明顯標記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術規(guī)范》要求進行處置；

14、對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；

15、對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝。外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施；

16、建立質(zhì)量控制過程的記錄制度，記錄應易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留的期限應大于3年；

17、使用后的一次性無菌物品等醫(yī)療廢物不得進入消毒供應中心進行回收和轉(zhuǎn)運處理：

18、配備流動水、洗手液等洗手設施，每一項操作前后應洗手或手消毒。

內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度

1、設立病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒應當與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好；

2、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應當分室進行、其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應在達到手術標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術區(qū)域的要求進行管理；

3、根據(jù)工作需要，配備相應內(nèi)鏡及清洗消毒設備。內(nèi)鏡及附件數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用；

4、醫(yī)務人員應持證上崗，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫(yī)院感染管理知識培訓；

5、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

6、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

7、滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進廳儲存，儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

8、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

9、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用的必須用無菌水徹底沖洗，去除殘肖沏消毒劑；

10、內(nèi)窺鏡戊二醛消毒劑必須做到每日監(jiān)測一次和每天使用前必須監(jiān)測并記錄。每月對滅菌物品進行檢測，每季度對消毒效果、環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測。

11、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

12、注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應為無菌水，每天更換。

13、內(nèi)鏡清洗消毒應有登記，登記內(nèi)容規(guī)范。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；

14、嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；

15、配備流動水、皂液等洗手設施，檢查或治療每一位病人前后應洗手或手消毒。

血透室醫(yī)院感染管理制度

1、對透析用水和透析液必須每月進行一次細菌培養(yǎng)，每三個月必須對透析液和透析用水進行一次內(nèi)毒素的檢測，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

2、新入血液透析患者要嚴格詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相關檢查，對于HbsAg、HbsAb及HbcAb均陰性患者應給予乙肝疫苗的接種，對于HCV抗體陽性的患者應進一步行HCV—RMA及肝功能指標的檢測，每半年對透析患者進行上述感染指標復查，慢性乙肝感染患者每年進行上述指標的復查。

3、血液透析室各區(qū)域劃分明確，保持空氣清新，地面物體表面保持清潔，遇污染時及時消毒，清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒，每季度進行空氣物體表面消毒劑和醫(yī)務人員手檢測。

4、醫(yī)務人員進行診療操作時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，標準預防和手衛(wèi)生規(guī)范及配備手衛(wèi)生設施。

5、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時接種疫苗。

6、每次透析結(jié)束應更換床單、被單，對透析治療區(qū)內(nèi)所有物品表面及地面進行清潔消毒。

7、按照設備要求三個月對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，每次消毒沖洗后測定管路中消毒液的殘留量，確定在安全范圍內(nèi)。

8、透析機使用后進行有效的水路消毒。

9、透析管路預沖后必須2小時內(nèi)使用，否則要重新預沖，隔離使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品應在消毒有效期內(nèi)使用，超出期限的應當根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢物處理。

10、濃縮透析液在規(guī)定的有效期內(nèi)使用，肝素、促紅細胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。

11、嚴格執(zhí)行一次性使用用品的規(guī)章制度。

12、醫(yī)療廢物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定分類和處理，透析用水應排入醫(yī)院的污水系統(tǒng)。

重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理制度

1`、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離，嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關性肺炎，血管內(nèi)導管所致血行感染，留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。

2、重癥醫(yī)學科的整體布局應該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房的區(qū)域，污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。

3、重癥醫(yī)學科應具備良好的通風、采風條件，醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應維持在（24±1.5）℃左右，具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每二床一套。

4、對感染患者應當依據(jù)其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。

5、重癥醫(yī)學科要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，條件允許的話可以設置不同的進出通道。

6、重癥醫(yī)學科應當限制非醫(yī)務人員的探訪，確需探訪的應穿隔離衣，并遵循相關醫(yī)院感染預防控制的規(guī)定。

7、重癥醫(yī)學科的建筑應該滿足提供醫(yī)護人員便利觀察條件，在必要時盡快接觸病人的通道，裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮、防霉、防靜電，容易清潔和符合防火要求的原則。

新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理制度

1、新生兒病室應當嚴格限制非工作人員進入，患感染性疾病者嚴禁入室。

通過有效的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包括新生兒病室空氣生物監(jiān)測、醫(yī)護人員手和物體表面消毒劑的監(jiān)測和醫(yī)療設備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險。

新生兒病室應當保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設施、設備。

新生兒病室工作人員進入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。

2、新生兒病房按照規(guī)定建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和新生兒醫(yī)院感染目標監(jiān)測。

針對監(jiān)測結(jié)果，應當進行分析并進行整改。存在嚴重醫(yī)院感染隱患時，應當立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。

3、病室使用器械、器具及物品，應遵循的原則：

（1）手術使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達到滅菌標準；（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應當符合國家有關規(guī)定，不得重復使用；

（3）呼吸機溫化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒按照有關規(guī)定執(zhí)行。

（4）藍光箱和暖箱應當每日清潔并更換濕經(jīng)液，一人用后一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，就當每周消毒一次，用后終末消毒。

（5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。

（6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

（7）新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換，患兒出院后床單要進行終末消毒。

4、病室應當根據(jù)相關規(guī)定建立消毒清潔制度，并按照制度對地面和物體表面進行清潔或消毒。

醫(yī)務人員在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術。

發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，醫(yī)務人員在接觸患兒前后均應認真實施手衛(wèi)生。診療和護理操作應當以先早產(chǎn)兒后足月兒，先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應當戴手套，操作結(jié)束后應當脫掉手套并洗手。

新生兒病室的醫(yī)療廢棄物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。

感染病例監(jiān)測、報告與控制制度

一、感染病例監(jiān)測制度：

(1)醫(yī)師必須做到凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。

(2)醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染診斷標準，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，持續(xù)性對住院病人實行監(jiān)控，在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。

二、感染病例報告制度：

(1)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，必須做好病例登記，并于24小時內(nèi)填寫 “醫(yī)院感染病例報告卡”上報醫(yī)院感染管理部門。

(2)當出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，必須立即報告。

(3)屬于法定傳染病的按《傳染病防治法》規(guī)定上報。

三、感染病例控制制度：

(1)必須嚴格執(zhí)行標準預防，執(zhí)行消毒隔離，無菌技術操作規(guī)程等規(guī)章制度。

(2)必須嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省《實施(抗菌藥物臨床應用指導原則)管理辦法》等相關規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。

(3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，必須及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，并積極救治患者。

(4)必須做好相關消毒隔離工作。

(5)必須遵循手衛(wèi)生管理。

(6)必須加強全體醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護。

(7)必須做好病人、陪客及探視人員的管理工作。

(8)全院全體成員必須積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓。

消毒隔離制度

l、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

2、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，用過的醫(yī)療器材和物品應先污染、徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

3、根據(jù)物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時應做到：(1)耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、高等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。

(2)消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方可選用化學方法。

(3)化學滅菌或消毒應根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效、消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用，使用方法影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測，理換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(4)連續(xù)使用的氧化濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

(5)使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存，消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。

(6)環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿盤力很強，多數(shù)不宜用一般方法滅的物品中電子儀器、光學儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進行。

(7)戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌，使用浸治法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗，晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中加蓋，滅菌處理浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用，消毒處理一般10—45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干，使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內(nèi)須通風。

4、醫(yī)務人員遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用或戴無菌手套、取用無菌深液等基本操作技能，并保證無菌操作技術效果。

5、隔離制度

（1）嚴格傳染病人和普通病人分開放置。（2）感染病人與非感染病人分區(qū)／室安置。（3）感染病人與高度易感病人分別安置。（4）同種病原體感染病人可同位一室。：（5）可疑感染病人必須單間隔離。

（6）根據(jù)疫病種類，病人病情，傳染病病期分別安置病人。（7）成人與嬰幼兒感染病人分別放置。

（8）隔離室病人所產(chǎn)生廢物均視為感染性廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》等規(guī)定進行處理。

醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度

1、結(jié)合我院職業(yè)暴露的性質(zhì)與特點，制定醫(yī)務人員職業(yè)性防護的具體措施：提供有針對性、必要的防護用品，保障醫(yī)務人員職業(yè)安全。

2、對醫(yī)院職工進行全員職業(yè)暴露與防護知識的培訓。’

3、醫(yī)院應為職業(yè)暴露傷害的醫(yī)務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。

4、感染病科、血透室、新生兒病房、輸血科、檢驗科等高危部門的醫(yī)護人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾茲病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。

5、醫(yī)務人員工作中應遵循標準預防的原則，做好自我防護當出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告登記評估，預防性治療和定期隨訪。

第三篇：醫(yī)院感染管理核心制度

醫(yī)院感染管理核心制度

1.醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告與控制制度

2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

3.多重耐藥菌感染的預防與控制制度

4.非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與控制制度

5.醫(yī)院消毒制度

6.醫(yī)院隔離制度

7.醫(yī)院感染管理知識培訓制度

8.職業(yè)暴露報告及處置制度

9.醫(yī)院感染監(jiān)測制度

10.消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的管理制度

11.醫(yī)療廢物管理制度

12.重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度

13.重點部門醫(yī)院感染管理

第四篇：醫(yī)院核心制度

醫(yī)院核心制度

1、首診負責制度

1.1首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

1.2 首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關科室治療。

1.3 診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

1.4 如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

1.5 對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。1.6 醫(yī)務辦對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。

1.7 急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應當做好病程記錄，完善有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。

1.8 凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。

2、首問負責制度

2.1 首問負責是指第一位接受詢問的醫(yī)務工作人員對所提出問題，應負責詳細耐心解答，或介紹到相關部門或指點到相關地點。

2.2 首問負責制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。

2.3 總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關，都應耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關部門或指點到相關地點。2.4 具體要求：

2.4.1 屬于本人職責范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復；

2.4.2 屬于本部門職責范圍內(nèi)的問題而當事人不能答復的，需立即請示本部門領導，按領導指示答復；

2.4.3 不屬于本部門、本人職責范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關部門，直到有人接待；

2.4.4 對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關規(guī)定按時答復。3 三級醫(yī)師查房制度

3.1 科主任、教授(副教授)查房制度

3.1.1每周查房1—2次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅持查房。

3.1.2 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

3.1.3 抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。3.1.4 利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。

3.1.5 聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。3.2 主治醫(yī)師查房制度

3.2.1 每日查房一次，應有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。

3.2.2 對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

3.2.3 對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

3.2.4 對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

3.2.5 疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房。

3.2.6 對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

3.2.7 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

3.2.8 檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。3.2.9 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

3.2.10 注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。3.3住院醫(yī)師查房制度

3.3.1 對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。3.3.2 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

3.3.3 及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。

3.3.4 向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。

3.3.5 檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

3.3.6 做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。4 疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。

4.1 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。

4.2 對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。術前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。6 死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行 2 尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，醫(yī)務辦派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。

(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。(5)今后的努力方向。7 危重病人搶救制度

7.1 危重病人的搶救工作應由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

7.2 搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

7.3 醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。7.4 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。7.5 搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

7.6 新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務辦，另外一份貼在病歷上。7.7 危重病人搶救結(jié)果，應電話報告醫(yī)務辦和科主任。8 會診制度

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、X光片??等相關資料，填好會診申請單。

8.1 科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

8.2 科間會診

8.2.1 門診會診

根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關科室會診。8.2.2 病房會診

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案 3 并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。8.2.3 急診會診

急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。

8.2.4 院內(nèi)大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務辦同意，邀請有關醫(yī)師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務辦。醫(yī)務辦確定會診時間，并通知有關科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。8.2.5 院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務辦，經(jīng)醫(yī)務辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經(jīng)醫(yī)務辦與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

8.2.6 外出會診

外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應診醫(yī)師本人承擔一切責任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務辦同意，醫(yī)務辦根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫(yī)務辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫(yī)務辦并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。8.2.7 會診時應注意的問題。

8.2.7.1 申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

8.2.7.2切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。

8.2.7.3 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。9 查對制度 9.1 臨床科室

9.1.1 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。9.1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

9.1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

9.1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

9.1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。9.2手術室

9.2.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。9.2.2 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

9.2.3 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。9.3 藥房

9.3.1 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

9.3.2 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。9.4 輸血科

9.4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。9.4.2 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。9.5 檢驗科

9.5.1 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

9.5.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。9.5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。9.5.4 檢驗后，查對目的、結(jié)果。9.5.5 發(fā)報告時，查對科別、病房。9.6 病理科

9.6.1 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。9.6.2 制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。

9.6.3 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。9.6.4 發(fā)報告時，查對單位。9.7 放射科

9.7.1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

9.7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。9.7.3 發(fā)報告時，查對科別、病房。9.8 各臨床及相關醫(yī)技科室

9.8.1 各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。9.8.2 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。9.8.3 高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

9.8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9.9 供應室

9.9.1 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.9.2發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

9.9.3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

9.10 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）9.10.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。9.10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

9.10.3 發(fā)報告時查對科別、病房。10 病歷書寫規(guī)范與管理制度

10.1 病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

10.2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

10.3 新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。

10.4 書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。

10.5 病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應審查修改并簽字。

10.6 再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

10.7 病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。10.8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

10.9 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。

10.10 手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

10.11 凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。

10.12 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

10.13 各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。10.14 出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。10.15 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。11 交接班制度

11.1 各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

11.2 各科室醫(yī)師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。11.3 交班具體要求 11.3.1 護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。

11.3.2 交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

11.3.3 護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

11.3.4 醫(yī)師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。

11.3.5 交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。11.3.6 白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。12 醫(yī)療技術準入制度

12.1 為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。

12.2 凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。12.3 新醫(yī)療技術分為以下三類：

12.3.1 探索使用技術，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術。12.3.2 限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。12.3.3 一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。

12.4 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

12.5 醫(yī)院由醫(yī)務辦牽頭成立醫(yī)院新技術管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。12.6 嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫(yī)務辦審核和集體評估。12.6.1科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務辦申請，在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務辦負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.6.2 申請開展探索使用、限制度使用技術必須提交以下有關材料：

12.6.2.1 醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復印件；

12.6.2.2 擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術人員情況；

12.6.2.3 擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程； 12.6.2.4 擬開展探索使用技術項目的可行性報告； 12.6.2.5 衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。12.6.3 探索使用技術、限制度使用技術項目評沽和申報： 12.6.3.1 受理申報后由醫(yī)務辦進行形式審查；

12.6.3.2 首先由醫(yī)務辦依托科室醫(yī)療新技術管理小組依據(jù)相關技術規(guī)范和準入標準進行初步技術評估；

12.6.3.3 各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務辦組織醫(yī)院新技術管理委員會專家評審，并出具技術評估報告；

12.6.3.4 由醫(yī)務辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務辦負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.7 醫(yī)院醫(yī)務辦職責: 12.7.1 醫(yī)院醫(yī)務辦負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制度定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。

12.7.2 按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務辦負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.7.3 醫(yī)務辦組織科室醫(yī)療新技術管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。

12.7.4 醫(yī)院醫(yī)務辦負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

12.8 各科室每年按規(guī)定時間將本計劃開展的醫(yī)療新技術項目報醫(yī)務辦,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫(yī)療新技術管理小組組織并督促醫(yī)療技術按計劃實施, 定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術順利開展。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結(jié)和提高。

12.9 在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。12.10 申報醫(yī)療新技術成果獎：

12.10.1 申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結(jié)，填寫新技術、新項目評選申請表，上報醫(yī)務辦參加醫(yī)院評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。

12.10.1 醫(yī)務辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。12.10.2 醫(yī)務辦每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家進行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術作出相應結(jié)論。

12.11 違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。12.12 違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。

12.13 本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。

12.14 國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

手術分級管理制度

13.1 手術分類，根據(jù)國 家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術分為四類： 13.1.1 一類手術：簡單小型手術；

13.1.2 二類手術：小型手術及簡單中型手術； 13.1.3 三類手術：中型手術及一般大手術；

13.1.4四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。

13.2 各級人員參加手術范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定： 13.2.1 住院醫(yī)師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術的術者。

13.2.2 主治醫(yī)師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術的術者。

13.2.3 副主任醫(yī)師可擔當三類手術的術者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術的術者。13.2.4 主任醫(yī)師可擔當三、四類手術的術者。

13.2.5 上級醫(yī)師均有義務和權力指導下級醫(yī)師進行手術，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術情況，以確保手術質(zhì)量和安全。

12.3 手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。13.3.1 一類手術由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

13.3.2 二類手術由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

13.3.3 三類手術由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。13.3.4 四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯(lián)合手術由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務辦備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫(yī)務辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。14 醫(yī)患溝通制度 14.1醫(yī)患溝通制度

醫(yī)患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務于人類健康的作用。

14．1.1 主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的溝通。

14.1.2第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄《入院醫(yī)患溝通記錄》單。14．1.3 第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。

14．1.4 第三次溝通內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。14．2 術前溝通告知制度

14．2.1 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。

14．2.2 急診手術溝通簽字由總住院醫(yī)師負責。

14．2.3 擇期手術溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。14．2.4 麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負責。

14．2.5 嚴禁擇期手術的麻醉術前溝通和手術術前溝通及簽字在手術當日或在手術室門前進行。

14．2.6 術中發(fā)現(xiàn)與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前溝通又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術。

14．2.7 擇期手術、危重病人手術前必須有符合要求的術前討論討論。

14．2.8 特殊醫(yī)療服務溝通簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術時間，被點名教授不上臺等）。14．2.9 違反者擬承擔相應的糾紛責任和法律責任。15 臨床輸血管理制度

15.1《臨床輸血技術規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

15.2 病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

15.3 病人輸血應由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

15.4 預定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預定。15.5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

15.6 AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

15.7急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務費中扣除。

15.8 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

15.9 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。15.10 每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。

15.11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

15.12 配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

15.13 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

15.14 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損 滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15.15 輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

15.16 取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理： 15.16.1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

15.16.2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

15.17 輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務辦。

15.18 輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

附：

4.臨床住院醫(yī)師（士）職責

（1）在科主任領導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力、年限，負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實行三年二十四小時住院醫(yī)師負責制。擔任住院、門診、急診的值班工作。（2）對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。（3）書寫病歷、新入院病員的病歷，一般應于病員入院后24小時內(nèi)完成。檢查和改正實行醫(yī)師的病歷記錄，并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結(jié)。（4）向主治醫(yī)師及時報告診斷治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。（5）住院醫(yī)師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。（6）參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?、主治醫(yī)師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科分診時，應陪同診視。（7）認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，親自操作或指導護士進行者地各種重要檢查和治療，嚴防差錯事故。（8）認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。（9）隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見，做好病員的思想工作。（10）在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。

第五篇：最新醫(yī)院醫(yī)院核心制度2018

中煤礦建總醫(yī)院

醫(yī)院核心制度匯編

科 教 科

二O一八年二月二十七日

關于印發(fā)最新版《醫(yī)院醫(yī)療核心制度》培訓教程的通知

各科室：

為規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由科教科、醫(yī)部處、護理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計委有關文件通知精神，整理了最新《醫(yī)院核心制度匯編》培訓材料，以供各科室參照學習。

相對于我院科教科、醫(yī)務處等部門印發(fā)的“2015版的19項核心制度”，本次列入了共18項醫(yī)療護理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》是最新增加的2項制度；《醫(yī)患溝通制度》、《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度，但也是大家必須掌握的“相對核心制度”。

文中所涉及的內(nèi)容如有與當前國家法律法規(guī)或衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度相抵觸的，則依照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度執(zhí)行，并請大家在學習的過程中及時提出寶貴意見，以便我們修訂。核心制度是相對的，并不意味其它規(guī)章制度不重要，全院醫(yī)務人員應以學習核心制度為契機，深入開展和本人專業(yè)相關的制度和職責的學習，并在臨床醫(yī)療工作中自覺遵守和運用，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責見《醫(yī)院工作制度和工作人員職責匯編》。

“醫(yī)院核心制度” 是全院醫(yī)務人員都應該掌握的基本知識和技能，也是“三基三嚴”的培訓和考核內(nèi)容之一，望各科室負責人認真組織學習和貫徹執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。該材料可在QQ群:礦建總醫(yī)院醫(yī)學信息群（176200456）-群空間-文件中下載。

第一部分：醫(yī)院核心制度（18項）

一、首診負責制 二、三級醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、術前病例討論制度

五、死亡病例討論制度

六、急危重病人搶救制度

七、會診制度

八、查對制度

九、病歷書寫與管理制度

十、值班與交接班制度

十一、分級護理制度

十二、手術分級管理制度

十三、新技術新項目準入制度

十四、臨床用血審核制度

十五、手術安全核查制度

十六、危急值報告制度

十七、抗菌藥物分級管理制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負責制

1、首診負責制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工 作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務處對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。

7、急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應當做好病程記錄，完善有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。

8、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。二、三級醫(yī)師查房制度

1、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周兩次；主治醫(yī)師負責本組病員的具體診療工作應每日查房一次；住院醫(yī)師查房每日至少兩次。主治醫(yī)師首次查房應當于患者入院48小時內(nèi)完成，危重病員應隨時診治，觀察病情變化、及時處理，隨時記錄病程記錄。

2、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師在查房前應了解病員的病情變化，在查房時首先向上級醫(yī)師匯報，并提出自己的分析和見解。三級查房的內(nèi)容應在病程記錄中反映出來，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師對記錄的內(nèi)容應及時修改并簽名。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房內(nèi)容記錄由治療組主治醫(yī)師或副主治醫(yī)師記錄，每周至少1次；副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房內(nèi)容應由治療組住院醫(yī)師記錄，每周至少2次。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師記病程錄每周不少于2次。

3、查房前應做好各項準備工作，如病歷，X線片及各項有關檢查材料，查房時要自下而上逐漸嚴格要求，認真負責。實習醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師報告簡要的病史、病情變化及需要解決的問題，主任和主治醫(yī)師根據(jù)病史，進行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。

4、科主任、主任醫(yī)師教學總查房應有治療組主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師和護士長等人員參加。教學總查房，可由病區(qū)治療組提出申請，住院總醫(yī)師安排，由科主任，主任醫(yī)師輪流進行，每周至少1次。

5、各級醫(yī)師查房的內(nèi)容：

（1）科主任，副主任以上醫(yī)師查房要解決疑難病例；審查對新入院及危重病員的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查、治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)護人員對診療的意見；了解病員及親屬的思想情況；進行教學查房等。

（2）主治醫(yī)師查房，負責解決所管的病員的治療問題；對新入院、重危、診斷不名、療效不佳的病員進行重點查房；檢查病史、病程記錄并糾正其中的錯誤記錄，了解病員病情變化并征求對治療、護理、飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（3）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員。同時巡視一般病員；檢查當日化驗報告單及其它檢查報告單，分析檢查結(jié)果，對結(jié)果有疑問或危重病例，應主動與有關科室聯(lián)系，盡快取得檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活及服務等方面的意見。

（4）午后查房由值班住院醫(yī)師進行，對全病區(qū)的病人進行一般巡視，對交班的病人及急危重癥病人進行重點檢查。

（5）夜間查房由住院總醫(yī)師和值班醫(yī)師帶領實習醫(yī)師進行，每晚巡視病房1次，每周至少教學查房2次，了解病人的病情變化并及時作出相應地處理。在查房時或在診療過程中，遇到不能解決的問題，應逐級、及時向上級醫(yī)師匯報，請上級醫(yī)師指導處理，上級醫(yī)師接到匯報后應認真處理。

三、疑難病例討論制度

1、臨床病例討論是解決臨床疑難、危重病人的診斷，治療難題和臨床教學為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；臨時病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時進行討論。

2、病例選擇：入院三天診斷不明者，治療組內(nèi)討論；一周內(nèi)未確診者全科討論；一周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，由醫(yī)務處組織全院相關科室討論；危重病人緊急搶救后療效不佳者。

3、討論方式和討論范圍：

（1）治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實習醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時討論形式，由經(jīng)治醫(yī)師匯報病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題。

（２）全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科人員參加。首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細介紹病史及各種檢驗結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻，以病例診斷、治療為重點，進行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，提出值得吸取的教訓，其他有關人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻作較深入的分析討論，會議主持者，以總結(jié)經(jīng)驗教訓為重點，對討論作出總結(jié)。

（３）多學科討論或邀請外院專家參加的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務處負責安排、組織，由分管院長或醫(yī)務處主任主持，討論前應作好較充分的資料準備，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，必要時可提前將病歷摘要印發(fā)到有關醫(yī)師手中。

４、各種臨床病例討論資料應記入《疑難、危重病例討論記錄本》和病程錄中?！兑呻y、危重病例討論記錄本》應詳細記錄，病程記錄內(nèi)容為討論的結(jié)論性內(nèi)容。包括討論日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論總結(jié)意見等，不得記入個人的不同觀點和意見。

四、術前病例討論制度

１、凡需進行手術的病例，都應進行不同形式的術前討論。除門診或一類小手術外，凡二類及以上或住院手術病例均應進行術前討論。

２、一般中、小手術，可在查房巡視時，由醫(yī)師或主治醫(yī)師訊問和檢查術前情況，指定手術者、交代手術要點，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。

３、新開展的手術、復雜、疑難的手術（三類以上）、風險較大的手術，病區(qū)應組織術前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全病區(qū)醫(yī)師參加。討論內(nèi)容：明確診斷、手術適應征、術前準備情況、制定手術方案、分析手術中可能出現(xiàn)的意外和防范措施、術后觀察、治療事宜、護理要求、人員組織和必要的藥品設備的準備等等。參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名及討論內(nèi)容詳細記入《疑難、危重病例討論記錄本》中，病程錄中記錄討論結(jié)果。

4、三、四類手術、新開展的手術、致殘手術、重大疑難手術及伴有嚴重心肺功能障礙或情況很差的高齡患者、風險較大的手術、經(jīng)以上討論后，寫出術前小結(jié)，由住院醫(yī)師填寫三、四類及致殘手術請示報告單，向病人家屬和單位領導說明診斷、手術適應征以及術中、術后可能發(fā)生的意外等，在取得病人家屬和單位領導完全理解并簽字后，由科主任簽字，報請醫(yī)務處及院領導審批、備案。

５、急診手術在術前準備時，由住院醫(yī)師和科室主治醫(yī)師及有關人員進行必要的商討，如為疑難手術須填寫大手術請示報告，科主任參加討論、報醫(yī)務處及院領導審批。

６、擇期手術大手術請示報告及術前小結(jié)應在術前一日完成，急診手術、即刻完成。擇期手術通知單應在術前一日上午10時前，送手術室并請麻醉科會診，參加手術討論，特殊情況提前一至三天請麻醉科會診。擇期手術通知單應經(jīng)科主任或副主任審閱簽名后，方可送手術室。手術結(jié)束后，及時完成術后病程記錄和手術記錄。

７、手術后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應及時組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報告醫(yī)務處。

五、死亡病例討論制度

１、凡死亡病例，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫(yī)療缺陷或系少見病癥者，一般應在死亡后１周內(nèi)召開死亡病例討論會。特殊情況下應及時討論，手術后或尸檢病例，可待病理報告后可結(jié)合臨床診治情況組織討論。

２、討論由科室行政主任或副主任主持，全科醫(yī)師均應參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師，主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因。與會者認真分析討論，重點討論診療工作中存在的缺陷和應吸取的經(jīng)驗教訓，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見。最后由主持者歸納小結(jié)。

３、如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務處派人參加討論，取得初步意見后交醫(yī)院科學技術委員會討論鑒定。４、死亡病例討論記錄一律用紅墨水鋼筆，同時記錄于病程記錄中和《死亡病例討論記錄本》中?！端劳霾±懻撚涗洷尽窇敿氂涗?，病程記錄內(nèi)容為結(jié)論性意見，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務及討論小結(jié)，小結(jié)內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過、死亡原因和經(jīng)驗總結(jié)，不得記入個人不同意見或看法。

六、急危重病人搶救制度

1、急診科負責門診急診病人的搶救工作。急診病人如病情危急應先就地采取急救措施，需立即手術的應及時送到手術室，需急送住院部搶救的，急診科應首先和病房做好聯(lián)系，派專人護送。并及時完成急診病歷。

2、?？萍痹\應遵循首診負責制的有關規(guī)定，病情危重涉及多科室的臨界病員，相關科室應遵守臨界病員處理規(guī)定，共同做好危重病員的搶救工作。

3、急診科及臨床各科室應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地處理急診病員，密切觀察病情變化，做好各項搶救記錄。平時應加強業(yè)務培訓，提高技術水平。科室應制定出急救工作程序和各種操作規(guī)程。搶救藥品及器材要準備完善，定期檢查、更換，保證隨時可用，做到固定放置，專人保管，班班交接，及時補充、消毒和保養(yǎng)、維護。

4、遇重大搶救、成批急診、突發(fā)性、災難性事件，特殊病員搶救須立即報告科主任、總值班和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律問題的病員搶救，在積極搶救的同時，要及時報告有關部門。

5、各科的搶救室、蘇醒室、重癥監(jiān)護室（含ICU、CCU）專為搶救急危重癥病員而設，其它任何情況不得占用。室內(nèi)各種搶救器械、急救藥品做到定時、定位、定額、定人保管，任何人不得挪用外借。無菌物品定期消毒、更換。藥品使用后及時補充、器械用后應及時清洗消毒，每種搶救設備應保持完好。室內(nèi)各種物品嚴格交接班，護士長定期查對。

6、搶救病員時，工作人員應按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。各項醫(yī)囑應及時準確，執(zhí)行要迅速穩(wěn)妥。各種觀察記錄及醫(yī)囑，要真實完整。病情變化、討論意見、會診情況要隨時記入病程錄。每次搶救工作完畢，應進行評價和總結(jié)。病員觀察期間應嚴格交接班，注意生命體征及病情變化，各科應建立急診搶救工作登記本，如實記錄搶救經(jīng)過和結(jié)果。死亡病人要按規(guī)定進行死亡討論，分析原因，總結(jié)搶救工作經(jīng)驗，提高搶救水平。

七、會診制度 會診是一種解決疑難、復雜病歷問題的重要診療方式。通過會診可以更好地發(fā)揮綜合醫(yī)院對學科的整體綜合功能，集思廣益解決診療難題。凡是在門急診或住院病人中遇到的疑難復雜病癥、懷疑病人的病情與其它科室的疾病有關或需要院外協(xié)助診斷治療等情況均應及時申請會診。

1、院內(nèi)會診

（1）門診病人會診。應遵循“首診負責制”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完成病史詢問、體格檢查，書寫較詳細的門診病歷和初步診斷，先經(jīng)本科高年資醫(yī)師診治后再提出會診要求，應邀科室的會診醫(yī)師，在復核申請科室的病史、檢查資料后，提出會診意見，完成對病員的診療和處理。會診病人到應邀科室會診，一般不需重新掛號。

（2）遇有疑難、危重、復雜的住院病例，可根據(jù)病人病情申請科內(nèi)、科間、院內(nèi)大會診。

（3）科內(nèi)會診由床位醫(yī)師提出，科主任或診療組長具體安排實施?？崎g會診由床位醫(yī)師或診療組長提出，科主任同意，填寫書面會診申請單，送達被邀科室。緊急會診應在申請單右上角標明“急”字樣或電話通知被邀科室。被邀科室在接到普通會診申請單后應在24小時內(nèi)完成會診，急會診應以最快的速度（一般10分鐘之內(nèi)）趕到并及時會診。搶救病例可電話邀請，隨叫隨到，搶救結(jié)束后補辦手續(xù)。會診醫(yī)師暫不能決定的問題應及時請示本科上級醫(yī)師或帶回本科室討論。

（4）院內(nèi)大會診由科主任提出，書面送達醫(yī)務處。由醫(yī)務處邀請相關科室和主持會診。

（5）會診醫(yī)師原則上應具有主治醫(yī)師以上職稱（值班期間的急會診除外）。會診后應認真填寫各種會診記錄。

（6）科間會診費由會診科室收取，錄入病人住院費用內(nèi)，定期轉(zhuǎn)給被邀科室。院內(nèi)大會診費用由醫(yī)務處決定收取數(shù)額，定期統(tǒng)一分配給各參加會診科室。

2、院外會診

（1）因病情復雜、疑難、危重、我院不能獨立開展的手術或應病人要求，需請院外會診的，在征得患者或其單位同意，并向患者（近親屬或監(jiān)護人）說明會診意義、費用后，由科室填寫書面院外會診申請單，報醫(yī)務處批準同意后，由科室或由醫(yī)務處協(xié)助聯(lián)系被邀請人員，向被邀請醫(yī)療機構(gòu)提供加蓋醫(yī)務處公章的書面會診邀請函。（2）被邀醫(yī)師應具備相應的資質(zhì)，執(zhí)業(yè)權限。本單位應具備相應的技術、設備、設施，能夠為會診提供必要的醫(yī)療安全保障。

（3）院外會診由醫(yī)務處主持或派員參加，會診結(jié)束后，會診醫(yī)師或床位醫(yī)師應將會診內(nèi)容記錄于病歷和科室會診記錄本內(nèi)。

（4）會診期間的各項費用（含車旅費、誤餐費）由醫(yī)務處協(xié)助病人家屬按有關規(guī)定共同辦理，床位醫(yī)師或科室其它人員不得私自收取病人家屬的費用。

（5）醫(yī)保病人的會診費用由個人承擔。各協(xié)作單位的工傷患者或交通事故傷員的會診費用在征得患者單位、工傷管理部門或交通事故責任人的同意后可記入住院費用中，收費標準應以安徽省醫(yī)療服務價格為依據(jù)，特殊情況可與患者單位或交通事故責任人協(xié)商解決。

（6）醫(yī)務處應建立外請會診檔案。定期進行統(tǒng)計分析。（7）院外會診還可以通過遠程會診的方式實現(xiàn)。

3、外出會診

（1）對外院邀請我院醫(yī)師會診的，在接到邀請后，應向醫(yī)務處匯報，辦理相關手續(xù)，審核會診內(nèi)容和邀請醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)，在不影響本科室正常工作及醫(yī)療安全前提下，方可外出。

（2）會診內(nèi)容應與本人執(zhí)業(yè)類別相符，不得超范圍會診。

（3）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。如會診中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術力量、設備、設施備件不適宜收治該患者，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往我院或其它具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)。

（4）會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應當在返院2個工作日內(nèi)向醫(yī)務處匯報會診情況。（5）邀請單位所支付的會診費80%歸被邀科室的會診醫(yī)生，20%交醫(yī)院。

（6）對違反本規(guī)定的，根據(jù)情況，予以一定數(shù)額的罰款或給予行政、紀律處分。對因未經(jīng)醫(yī)務處同意私自外出會診所造成的一切后果由個人負全責。

八、查對制度、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三査十對”.三査是:擺藥時查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射,處置后查.十對是:對床號,姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時間,用法和有效期.（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術室

（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。3、藥房

（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4、輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

5、檢驗科

（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。

（3）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。

（5）發(fā)報告時，查對科別、病房。

6、病理科（1）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

（2）制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。

（3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（4）發(fā)報告時，查對單位。

7、放射科

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。

8、各臨床及相關醫(yī)技科室

（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應室

（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室：（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。

九、病歷書寫與管理制度

病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。安徽省最新版的《病歷書寫規(guī)范》是2015年1月出版，由費勤福主編，共13章。增加了第十一章“電子病歷基本規(guī)范要求”和第十二章“臨床路徑文本及實施記錄基本要求”等內(nèi)容。對打印病歷作了明確規(guī)定：

1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。上級醫(yī)師應在電子病歷書寫人簽字之后簽名，并注明日期及時間。

2.符合病歷保存期限和復印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。頁內(nèi)不得空行。

3、醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士均要手寫簽字并注明時間。

4、計算機打印入院錄完成后，為保證病史采集的真實性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭議，應由患者或其親屬簽字予以確認。新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：

1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫

3.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況。8.術前小結(jié)還應記錄手術者術前查看患者的相關情況。9.手術同意書經(jīng)治醫(yī)師與術者都要簽名。

十、值班、交接班制度

1、各科室在非辦公時間及節(jié)假日均設值班醫(yī)師，急救室和各臨床科室應安排一、二線值班。一線班由住院醫(yī)師及住院總醫(yī)師擔任，二線班由主治醫(yī)師擔任，科主任和副主任以上醫(yī)師須保持24小時手機開機。值班醫(yī)師應具備執(zhí)業(yè)資格，新分大學生及實習生、進修生不得單獨值班。

２、值班醫(yī)師均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應準時接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時應堅守崗位、嚴禁脫崗、串崗，聯(lián)系工作、在院內(nèi)會診必須說明去向。值班時不準干私活和玩忽職守。

３、值班醫(yī)師應完成本職日常工作，臨時負責處理全病區(qū)所有病人的診療問題，完成急診病員入院病史、首次病程錄或入院錄的書寫及必要的醫(yī)療處理，遇有疑難問題及危重搶救時應及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處理，必要時向院總值班或醫(yī)務處匯報。

４、值班醫(yī)師應經(jīng)常巡視病房，及時了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。

５、臨床各科應設專用交接班本，各班醫(yī)師應有重點地將本組病員情況記錄于交接班本上，記錄時應注明病人床號、姓名、診斷、病情和應當注意的問題，重點病人應床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎上，對前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務逐項完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。交班本的記錄，白班用藍黑墨水、夜班或死亡病人記錄用紅墨水鋼筆；也可由實習醫(yī)生完成記錄，上級值班醫(yī)生修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會上對觀察病人作重點交班，危重病人應床前交接班。

６、值班醫(yī)師在值班期間如遇到重大搶救或成批病員住院時，應及時向院總值班和醫(yī)務處匯報，必要時應向業(yè)務院長匯報，由院總值班和醫(yī)務處組織搶救和診治。

７、住院總醫(yī)師實行24小時值班制。夜間必須在值班室留宿休息。

８、二線值班醫(yī)師實行24小時手機開機，當遇到成批傷員或工作需要時應隨時聽候總值班和科室調(diào)譴。

９、醫(yī)技科室根據(jù)情況遵照本制度執(zhí)行。

十一、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記。患者的護理級別，應根據(jù)患者的情況變化及時進行動態(tài)調(diào)整。

十二、手術分級管理制度

1、醫(yī)師分級：（1）低年資住院醫(yī)師：大學本科畢業(yè)三年以內(nèi)，大專畢業(yè)

四年以內(nèi)，中專畢業(yè)取得醫(yī)師資格三年以內(nèi)。（2）高年資住院醫(yī)師：大學本科畢業(yè)三年以上，大專畢業(yè)四年以上，中專畢業(yè)取得醫(yī)師資格三年以上。（3）主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格并被聘用者。（4）正副主任醫(yī)師：取得相應任職資格并被聘用者。

2、手術分類 根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術分為四類：

（1）一類手術：簡單小型手術；（2）二類手術：小型手術及簡單中型手術；

（3）三類手術：中型手術及一般大手術；

（4）四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。

3、各級人員參加手術范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定：

（1）住院醫(yī)師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術的術者。

（2）主治醫(yī)師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術的術者。

（3）副主任醫(yī)師可擔當三類手術的術者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術的術者。

（4）主任醫(yī)師可擔當三、四類手術的術者。

（5）上級醫(yī)師均有義務和權力指導下級醫(yī)師進行手術，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術情況，以確保手術質(zhì)量和安全。

4、手術批準權限： 包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。

（1）一類手術由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

（2）二類手術由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類手術由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。

（4）四類及復雜三類、重大、破壞性手術、新開展手術必須嚴格履行審批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫手術審批單，科主任簽字后，報醫(yī)務處、分管業(yè)務院長審批同意后方可施行。

5、除急診和搶救，任何人不得先手術后審批。否則將作嚴肅處理。

6、各分院、所不得獨立開展三級及以上的手術。

十三、新技術新項目準入制度

本院尚未開展的醫(yī)療技術稱新技術，包括診斷性技術與治療性技術。

1、新技術分三類：

第一類： 指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術。

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的技術。第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術，衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術。

1、必須符合有關法律、法規(guī)、倫理道德．

2、必須與醫(yī)院的等級、功能、任務一致。

3、必須是相應目錄中的技術項目。

4、不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術項目。

5、要與科室專業(yè)技術水平相當。

6、不能開展跨科室、跨專業(yè)技術項目。

7、審批程序：科室先論證，寫出《新技術新項目可行性論證報告》，并填寫《三新項目審批表》報科教科，由院學術委員會論證通過后方可實施。

十四、臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，制定本制度。

1、輸血管理

認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務處辦理申報審批有關手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。

2、輸血申請

①申請輸血的病人首先應做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應當向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。

③由經(jīng)治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務處批準（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務處審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。

⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)生負責實施。

⑦患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。

⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。

②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管（試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣3-4ml。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才能發(fā)出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。

③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無誤時再進行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。

⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。

5、血液入庫、核對、貯存

①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記。

③貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發(fā) 血

①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。

②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。

③血液發(fā)出后不得退回。

7、輸 血

①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等，確認與輸血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

⑤輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應。如出現(xiàn)異常情況應及時處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。

十五、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十六、臨床“危急值“報告制度

（一）危急值的定義

“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

（二）各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細做好相關記錄。

（三）臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

（四）具體操作程序：

1、當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

（五）“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

（六）“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

（七）為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。

（八）“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務處、質(zhì)管科等職能部門應對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。

十七、抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

十八、信息安全管理制度

為加強我院計算機和網(wǎng)絡的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計算機設備及網(wǎng)絡的工作效率，保障醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡的安全運行，特制定本管理規(guī)定。具體內(nèi)容如下：

（一）計算機安全管理

1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡管理技術人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡管理員進行。

4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經(jīng)授權不得使用。

5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)簽字批準后交網(wǎng)絡管理員負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網(wǎng)絡，同時通知網(wǎng)絡管理員負責處理。網(wǎng)絡管理員應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。

8、未經(jīng)部門領導批準，任何人不得改變網(wǎng)絡拓撲結(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡設備的布置和參數(shù)的配置。

（二）網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范：

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設置。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源。

6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。

（三）網(wǎng)絡硬件的管理

網(wǎng)絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。

1、各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡連接中斷的，應根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應提前通知網(wǎng)絡管理人員。

4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設施及設備。特殊情況應提前通知網(wǎng)絡管理員，在得到允許后方可實施。

5、各科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到信息中心，由計算機中心做統(tǒng)一登記。

6、各科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡。

7、在各科工作站計算機上，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅(qū)、藍牙等），不得私自更換計算機及網(wǎng)絡設備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計算機中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟處罰或回收電腦使用權。

8、各科室計算機禁止無關人員在工作站上進行系統(tǒng)操作，實習生須在代教醫(yī)生的指導下才可以使用計算機，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統(tǒng)，下班后必須關閉計算機，或做好交班工作。

9、計算機操作員（醫(yī)生、護士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，包括實習生。

10、當計算機出現(xiàn)故障時，操作員應該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態(tài)。

11、計算機出現(xiàn)故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。

12、各科室必須嚴格保證計算機周圍衛(wèi)生、通風情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。

13、電腦或網(wǎng)絡出現(xiàn)故障后應及時報告網(wǎng)絡管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機箱和插拔網(wǎng)線。

14、各科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。

15、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發(fā)生。

（四）軟件及信息安全

1、未經(jīng)部門領導批準，任何人不得改變網(wǎng)絡拓撲結(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡設備的布置和參數(shù)的配置。

2、不得在醫(yī)院局域網(wǎng)上利用計算機技術侵占其它用戶的合法利益，不得制作、復制和傳播妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關信息。

3、禁止在醫(yī)院局域網(wǎng)上制造傳播計算機病毒木馬，不得故意引入計算機病毒木馬。

4、在工作時間內(nèi)，不得在計算機上打游戲、聽歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件

5、愛護計算機，下班請按時關閉電腦。

6、計算機等辦公設施均由專人使用負責，使用人應加以愛護，如系人為損壞，則由使用人負責承擔維護費用。

7、計算機及外設所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。

8、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡管理員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。

9、網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息的使用權限由網(wǎng)絡管理員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息。

10、網(wǎng)絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。

11、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益

第二部分：其它需掌握的重要制度

以下制度為“相對核心”的制度，也需要廣大醫(yī)護人員熟知：

一、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應經(jīng)過科室大查房和科室主任同意。

2、患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應屬有效。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)務科審批后方可施行。

4、對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務處外，還應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。

5、特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫(yī)務處，必要時上報業(yè)務副院長批準。

6、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。

7、因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)務處審批。

8、手術、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對違反上述各項規(guī)定者，應給予批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當事人及其科室應承擔調(diào)解主要責任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失，將按相關規(guī)定另行處罰。

二、醫(yī)患溝通制度

為提高患者對疾病診療全過程及其風險性的認識，減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，各級醫(yī)護人員均應遵循醫(yī)患溝通制度，掌握醫(yī)患溝通的技巧和方式、方法。

1、醫(yī)患溝通的基本要求：及時、客觀、真實、準確、完整、規(guī)范；

2、醫(yī)患溝通的注意事項：

（1）以病人為中心，充分尊重患者知情權、選擇權；（2）保護性醫(yī)療措施；（3）保護患者隱私；

（4）溝通時要深入淺出、科學、準確，充分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢；

（5）有創(chuàng)檢查治療由施術者親自參與溝通；

（6）對病情、治療等出現(xiàn)爭議時，醫(yī)務人員應該盡量取得一致意見，統(tǒng)一由一個人與患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患。

（7）重要溝通一定要簽署知情同意書，并于病程記錄中摘要記錄；（8）對患者的意見、建議要認真考慮，及時處理，并將處理結(jié)果及時反饋給患者；

（9）若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權委托書，而且要規(guī)范書寫。

三、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

1、限于本院技術或設備條件，對不能及時診治或診治確有安全隱患的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處審核并報請業(yè)務副院長或院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、不得跨專業(yè)轉(zhuǎn)出不屬于本科室（專業(yè)）范圍內(nèi)的患者；主治醫(yī)師以下的醫(yī)師不得開具轉(zhuǎn)院申請；轉(zhuǎn)院申請須經(jīng)所屬專業(yè)的科室主任簽字同意后，報醫(yī)務處審核，并經(jīng)業(yè)務院長或院長簽字同意方辦理。

3、原則上未經(jīng)診斷明確的門診病員不予直接開具轉(zhuǎn)院申請，如緊急情況下確需轉(zhuǎn)院的，應由所屬專科的科主任提出意見，報醫(yī)務處審核，并經(jīng)業(yè)務副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。

4、限于本科室技術、設備或其它病情變化需要轉(zhuǎn)科的患者，可以轉(zhuǎn)科。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，經(jīng)主治醫(yī)師以上或科室主任批準并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，提前與轉(zhuǎn)入科室溝通，按預約時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班醫(yī)師交待有關情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。

5、凡提出轉(zhuǎn)院的患者，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。