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      1、醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度（推薦五篇）
      
        
       時(shí)間：2019-05-14 10:01:30下載本文作者：會(huì)員上傳
      
      
      
      
      
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      第一篇：1、醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度
      

      保定成寶醫(yī)院
      醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度
      2018年9月
      目錄
      一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度………………………………1
      二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度…………………………………………………3
      三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度……………………………………………4
      四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度…………………………………5
      五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度…………………………………7
      六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度………8
      七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度……………………………9
      八、消毒隔離制度………………………………………………………11
      九、消毒藥械管理制度…………………………………………………13 十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度………………………………14
      十一、手衛(wèi)生管理制度…………………………………………………16
      十二、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范………………………………………………17
      十三、生物安全管理制度………………………………………………18
      十四、醫(yī)療廢物管理制度………………………………………………19
      十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度……………………………………21
      十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評(píng)制度……………………………………23
      十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度…………………………25
      一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長(zhǎng)：科主任，副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：一名護(hù)師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。
      二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)
      1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定各項(xiàng)管理制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
      2、持續(xù)開(kāi)展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時(shí)監(jiān)控各類(lèi)感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。
      3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。
      4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。
      5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。
      6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。
      7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。
      8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。
      三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)
      1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。
      2、按照衛(wèi)生部<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。
      3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)，積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。
      4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按<傳染病防治法>的規(guī)定上報(bào)；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。
      5、正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識(shí)，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。
      6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無(wú)害化處理和管理工作。
      7、做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。
      二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度
      1、醫(yī)院感染專(zhuān)職管理人員須經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。
      2、對(duì)確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。
      3、每年進(jìn)行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識(shí)講座；對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)；對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的崗前教育。
      4、每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡(jiǎn)訊》，傳達(dá)上級(jí)反映示和有關(guān)會(huì)議內(nèi)容，通報(bào)監(jiān)測(cè)情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗(yàn)，舉辦知識(shí)講座。
      三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度
      1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、完整地填寫(xiě)《醫(yī)院感染調(diào)查表》。
      2、專(zhuān)職人員定期下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、特殊感染或流行趨勢(shì)，并采取防范措施。
      3、每年開(kāi)展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于20%。
      4、模索目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。
      四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度
      (一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制
      1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)送醫(yī)院感染管理科。
      2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
      3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。
      (二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告
      1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門(mén)，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。
      2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身?yè)p害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門(mén)，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。
      3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》要求進(jìn)行報(bào)告。
      4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。
      5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職 業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施
      出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：
      1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
      2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：
      (1)證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。
      (2)查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。
      (3)查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。
      (4)制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委煟M(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?5)分析調(diào)查資料：對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6)寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。
      五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度
      1、醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。
      2、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢(xún)，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。
      3、制定本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。
      4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對(duì)使用量位于前10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。
      5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會(huì)診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。
      6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達(dá)到50%以上。
      六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度
      1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，本科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門(mén)，并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，參與制定并落實(shí)有效的控制措施，包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委煟M(jìn)行正確的消毒處理必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说龋?/p>
      2、發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身?yè)p害后果的，并立即上報(bào)醫(yī)院管理科；
      3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。
      七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度
      1、定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。
      2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)，使用中的戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
      3、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。
      4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。
      5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)。
      6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。
      7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。
      8、各科室對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每季度監(jiān)測(cè)一次。
      9、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員定期對(duì)醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。
      八、消毒隔離制度
      1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開(kāi)，門(mén)診與病房相對(duì)隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。
      2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開(kāi)的原則。
      3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
      4、醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)安裝非手觸式開(kāi)關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。
      5、感染與非感染病人分開(kāi)安置，不同感染病人分開(kāi)放置，同類(lèi)感染病人可同住一室。對(duì)須隔離病人單獨(dú)安置，不允許陪伴。
      6、醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。
      7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。對(duì)傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。
      8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。
      9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。拖把按室分開(kāi)使用，懸掛放置，并有標(biāo)記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。
      10、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
      九、消毒藥械管理制度
      1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對(duì)消毒藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。
      2、醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)對(duì)消毒藥械進(jìn)行采購(gòu)時(shí)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，資料齊全。
      3、醫(yī)療采購(gòu)部門(mén)必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)二類(lèi)、三類(lèi)醫(yī)療器械。
      4、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。
      5、醫(yī)療器械管理部門(mén)應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。至少每半年一次。
      6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。
      7、醫(yī)院采購(gòu)消毒劑，必須及時(shí)索取省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說(shuō)明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格證。十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度
      1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門(mén)統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入和使用。
      2、科室開(kāi)展新項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后由采購(gòu)部門(mén)集中辦理。
      3、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可證》/《醫(yī)療器械注冊(cè)登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家食品藥品監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表》(進(jìn)口)，購(gòu)買(mǎi)前必須索取上述證件。
      4、醫(yī)療器械科必須對(duì)每次購(gòu)置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。
      5、醫(yī)療器械科需有專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。
      6、一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專(zhuān)人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。
      7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。
      8、各科室在一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時(shí)處理。
      9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無(wú)菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。
      10、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。
      11、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用、貯存和回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。
      十一、手衛(wèi)生管理制度
      1、醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)醫(yī)院職工開(kāi)展全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。
      2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對(duì)各科室配備流動(dòng)水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒時(shí)，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時(shí)應(yīng)避免二次污染。
      3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應(yīng)當(dāng)每日清潔。
      4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門(mén)在診療過(guò)程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。
      5、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)皮膚刺激性小、無(wú)傷害，有較好的護(hù)膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無(wú)菌巾擦手，盛裝無(wú)菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無(wú)菌。
      十二、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范
      1、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚(yáng)、空氣污濁的地方進(jìn)行無(wú)菌操作。
      2、各類(lèi)物品必須嚴(yán)格按無(wú)菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。無(wú)菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。
      3、無(wú)菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無(wú)菌物品或跨越無(wú)菌區(qū)域，不得面向無(wú)菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。
      4、持無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無(wú)菌物品需用無(wú)菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時(shí)包好或蓋好，并注明打開(kāi)時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。
      5、使用無(wú)菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。
      6、為病人手術(shù)、治療換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時(shí)放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。
      7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細(xì)菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對(duì)污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。
      十三、生物安全管理制度
      1、微生物實(shí)驗(yàn)室建筑符合國(guó)家生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范。
      2、生物安全防護(hù)級(jí)別與其擬從事的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)相適應(yīng)。
      3、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人。
      4、采集及運(yùn)輸病原微生物時(shí)必須符合衛(wèi)生部《病原微生物安全管理?xiàng)l例》之規(guī)定。
      5、實(shí)驗(yàn)室工作人員操作時(shí)必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護(hù)用品，作好安全防護(hù)工作。
      6、廢棄的微生物標(biāo)本等各種實(shí)驗(yàn)室廢棄物應(yīng)及時(shí)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。
      7、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護(hù)及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
      8、如發(fā)生病原微生物擴(kuò)散或?qū)嶒?yàn)室感染時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時(shí)協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。
      十四、醫(yī)療廢物管理制度
      1、認(rèn)真貫徹、實(shí)施國(guó)務(wù)院《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l理》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物、廢水的管理。
      2、醫(yī)療廢物實(shí)行分類(lèi)(五類(lèi))袋裝、分別處理，專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)回收，并登記簽名。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。
      3、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，不得使用滲漏的容器。
      4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)封口。容器外表污染時(shí)，應(yīng)增加一層包裝。
      5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。
      6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專(zhuān)人定時(shí)定點(diǎn)回收，并嚴(yán)格交接登記，定點(diǎn)存放，由省、市衛(wèi)生行政部門(mén)指定的單位回收。
      7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類(lèi)包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。
      8、病理性廢物消毒后使用雙層專(zhuān)用垃圾袋封裝后行焚燒處理。
      9、檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)在科室進(jìn)行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。
      10、禁止轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運(yùn)輸過(guò)程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。
      11、醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國(guó)家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，記錄準(zhǔn)確，資料完整。
      12、對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，并配備必要的防護(hù)用品，定期健康檢查。
      13、醫(yī)院感染管理科對(duì)全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理。
      十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度
      1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護(hù)。
      2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，做到一用一換。
      3、診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣或圍裙。
      4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動(dòng)水嚴(yán)格洗手，并按要求進(jìn)行手消毒。
      5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。
      6、認(rèn)真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類(lèi)操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。
      7、高?？剖裔t(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細(xì)菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實(shí)施相應(yīng)的處理措施，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科。
      8、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。
      9、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院職工進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。
      附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施
      醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下處理措施：
      1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
      2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。
      3、傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。
      4、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)與24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。
      十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評(píng)制度
      1、各科室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《安徽省實(shí)施<醫(yī)院感染管理辦法>細(xì)則》等到各項(xiàng)規(guī)范，制定本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度，并組織落實(shí).2、各臨床醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)漏項(xiàng)。監(jiān)控率達(dá)100%。
      3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病倒報(bào)告卡》，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%，醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%。
      4、手術(shù)病人無(wú)菌切口感染率控制在0.5%以下。
      5、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標(biāo)本送檢率達(dá)50%以上。
      6、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達(dá)100%，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達(dá)100%。
      7、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，質(zhì)量符合要求。用后進(jìn)行無(wú)害化處理。
      8、口腔、內(nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行。
      9、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴(yán)格登記交接，不得外流。
      10、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、口腔科、感染疾病科、供應(yīng)室、血液透析室等重點(diǎn)部門(mén)要制定各自相關(guān)的消毒隔離制度，并嚴(yán)格落實(shí)，按規(guī)定定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強(qiáng)度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。
      11、參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識(shí)。
      12、專(zhuān)職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。特別是對(duì)重點(diǎn)部門(mén)的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)采取有效措施加以解決。
      13、相關(guān)職能部門(mén)把對(duì)臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標(biāo)考核范疇。
      十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度
      多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南
      多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。
      由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，主要感染類(lèi)型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。近年來(lái)，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。為進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南。
      一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理
      （一）重視和加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。各科室應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，落實(shí)醫(yī)院制定的多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。各科室要特別重視長(zhǎng)期住院的患者，或接受過(guò)廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點(diǎn)人群的管理力度，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。
      （二）加大人員培訓(xùn)力度。各科室要積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教育和培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。
      二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施
      （一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）。科室配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。
      （二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。各科室應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。
      1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)張貼醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的隔離標(biāo)識(shí)。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離，并有醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的接觸隔離藍(lán)色標(biāo)識(shí)。
      2.與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專(zhuān)人專(zhuān)用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁 心電圖機(jī)等不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
      3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。
      （三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。
      （四）加強(qiáng)清潔和消毒工作。各科室要加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好重點(diǎn)部門(mén)物體表面的清潔、消毒。要使用專(zhuān)用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽(tīng)診器、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門(mén)把手、水龍頭開(kāi)關(guān)等），采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。
      三、合理使用抗菌藥物
      各科室應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實(shí)落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，正確、合理地實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合 理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。
      醫(yī)院進(jìn)一步完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。
      四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)
      （一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作。對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢，必要時(shí)開(kāi)展主動(dòng)篩查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。
      （二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)逐步提高對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)水平。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)在相應(yīng)檢驗(yàn)單上注明“多重耐藥菌”及“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)和反饋相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。
      臨床微生物實(shí)驗(yàn)室必須至少每半年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。
      第二篇：醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度DOC
      醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度
      一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度
      一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長(zhǎng)：科主任，副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：一名護(hù)師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。
      二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)
      1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定各項(xiàng)管理制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
      2、持續(xù)開(kāi)展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時(shí)監(jiān)控各類(lèi)感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。
      3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。
      4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物
      的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。
      5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。
      6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。
      7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。
      8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。
      三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)
      1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。
      2、按照衛(wèi)生部<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。
      3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)，積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。
      4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按<傳染病防治法>的規(guī)定上報(bào)；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。
      5、正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識(shí)，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。
      6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無(wú)害化處理和管理工作。
      7、做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。
      二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度
      1、醫(yī)院感染專(zhuān)職管理人員須經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。
      2、對(duì)確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。
      3、每年進(jìn)行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識(shí)講座；對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)；對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的崗前教育。
      4、每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡(jiǎn)訊》，傳達(dá)上級(jí)反映示和有關(guān)會(huì)議內(nèi)容，通報(bào)監(jiān)測(cè)情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗(yàn)，舉辦知識(shí)講座。
      三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度
      1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、完整地填寫(xiě)《醫(yī)院感染調(diào)查表》。
      2、專(zhuān)職人員定期下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、特殊感染或流行趨勢(shì)，并采取防范措施。
      3、每年開(kāi)展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于20%。
      4、模索目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。
      四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度
      (一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制
      1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)送醫(yī)院感染管理科。
      2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
      3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。
      (二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告
      1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門(mén)，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。
      2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身?yè)p害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門(mén)，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。
      3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》要求進(jìn)行報(bào)告。
      4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。
      5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。
      (三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：
      1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
      2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：
      (1)證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。
      (2)查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。
      (3)查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。
      (4)制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?/p>
      (5)分析調(diào)查資料：對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。
      (6)寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。
      五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度
      1、醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。
      2、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢(xún)，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。
      3、制定本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。
      4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對(duì)使用量位于前10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。
      5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會(huì)診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。
      6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達(dá)到50%以上。
      六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制
      度
      1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，本科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門(mén)，并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，參與制定并落實(shí)有效的控制措施，包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪说龋?/p>
      2、發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身?yè)p害后果的，并立即上報(bào)醫(yī)院管理科；
      3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，按照<<中華人民共和國(guó)傳染病防治法>>和<<國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案>>的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。
      七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度
      1、定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。
      2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)，使用中的戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
      3、對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。
      4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。
      5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)。
      6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。
      7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。
      8、各科室對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每季度監(jiān)測(cè)一次。
      9、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員定期對(duì)醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。
      八、消毒隔離制度
      1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開(kāi)，門(mén)診與病房相對(duì)隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。
      2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開(kāi)的原則。
      3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。
      4、醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)安裝非手觸式開(kāi)關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。
      5、感染與非感染病人分開(kāi)安置，不同感染病人分開(kāi)放置，同類(lèi)感染病人可同住一室。對(duì)須隔離病人單獨(dú)安置，不允許陪伴。
      6、醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。
      7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。對(duì)傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。
      8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。
      9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。拖把按室分開(kāi)使用，懸掛放置，并有標(biāo)記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。
      10、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
      九、消毒藥械管理制度
      1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對(duì)消毒藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。
      2、醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)對(duì)消毒藥械進(jìn)行采購(gòu)時(shí)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，資料齊全。
      3、醫(yī)療采購(gòu)部門(mén)必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)二類(lèi)、三類(lèi)醫(yī)療器械。
      4、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。
      5、醫(yī)療器械管理部門(mén)應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。至少每半年一次。
      6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。
      7、醫(yī)院采購(gòu)消毒劑，必須及時(shí)索取省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說(shuō)明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格證。十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度
      1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門(mén)統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入和使用。
      2、科室開(kāi)展新項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后由采購(gòu)部門(mén)集中辦理。
      3、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可證》/《醫(yī)療器械注冊(cè)登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家食品藥品監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表》(進(jìn)口)，購(gòu)買(mǎi)前必須索取上述證件。
      4、醫(yī)療器械科必須對(duì)每次購(gòu)置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。
      5、醫(yī)療器械科需有專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。
      6、一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專(zhuān)人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。
      7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。
      8、各科室在一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時(shí)處理。
      9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無(wú)菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。
      10、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。
      11、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用、貯存和回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。
      十一、手衛(wèi)生管理制度
      1、醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)醫(yī)院職工開(kāi)展全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。
      2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對(duì)各科室配備流動(dòng)水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒時(shí)，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時(shí)應(yīng)避免二次污染。
      3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗水池應(yīng)當(dāng)每日清潔。
      4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門(mén)在診療過(guò)程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。
      5、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)皮膚刺激性小、無(wú)傷害，有較好的護(hù)膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無(wú)菌巾擦手，盛裝無(wú)菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無(wú)菌。
      十二、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范
      1、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚(yáng)、空氣污濁的地方進(jìn)行無(wú)菌操作。
      2、各類(lèi)物品必須嚴(yán)格按無(wú)菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。無(wú)菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。
      3、無(wú)菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無(wú)菌物品或跨越無(wú)菌區(qū)域，不得面向無(wú)菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。
      4、持無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無(wú)菌物品需用無(wú)菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時(shí)包好或蓋好，并注明打開(kāi)時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。
      5、使用無(wú)菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。
      6、為病人手術(shù)、治療換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時(shí)放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。
      7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細(xì)菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對(duì)污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。
      十三、生物安全管理制度
      1、微生物實(shí)驗(yàn)室建筑符合國(guó)家生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范。
      2、生物安全防護(hù)級(jí)別與其擬從事的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)相適應(yīng)。
      3、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人。
      4、采集及運(yùn)輸病原微生物時(shí)必須符合衛(wèi)生部《病原微生物安全管理?xiàng)l例》之規(guī)定。
      5、實(shí)驗(yàn)室工作人員操作時(shí)必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護(hù)用品，作好安全防護(hù)工作。
      6、廢棄的微生物標(biāo)本等各種實(shí)驗(yàn)室廢棄物應(yīng)及時(shí)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。
      7、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護(hù)及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
      8、如發(fā)生病原微生物擴(kuò)散或?qū)嶒?yàn)室感染時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時(shí)協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。
      十四、醫(yī)療廢物管理制度
      1、認(rèn)真貫徹、實(shí)施國(guó)務(wù)院《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l理》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物、廢水的管理。
      2、醫(yī)療廢物實(shí)行分類(lèi)(五類(lèi))袋裝、分別處理，專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)回收，并登記簽名。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。
      3、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，不得使用滲漏的容器。
      4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)封口。容器外表污染時(shí)，應(yīng)增加一層包裝。
      5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。
      6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專(zhuān)人定時(shí)定點(diǎn)回收，并嚴(yán)格交接登記，定點(diǎn)存放，由省、市衛(wèi)生行政部門(mén)指定的單位回收。
      7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類(lèi)包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物(嘔吐物、排泄物)應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。
      8、病理性廢物消毒后使用雙層專(zhuān)用垃圾袋封裝后行焚燒處理。
      9、檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)在科室進(jìn)行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。
      10、禁止轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運(yùn)輸過(guò)程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。
      11、醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國(guó)家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，記錄準(zhǔn)確，資料完整。
      12、對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，并配備必要的防護(hù)用品，定期健康檢查。
      13、醫(yī)院感染管理科對(duì)全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理。
      十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度
      1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護(hù)。
      2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，做到一用一換。
      3、診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣或圍裙。
      4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動(dòng)水嚴(yán)格洗手，并按要求進(jìn)行手消毒。
      5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。
      6、認(rèn)真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類(lèi)操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。
      7、高?？剖裔t(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細(xì)菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實(shí)施相應(yīng)的處理措施，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科。
      8、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。
      9、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院職工進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。
      附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施
      醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下處理措施：
      1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
      2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。
      3、傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。
      4、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)與24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。
      十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評(píng)制度
      1、各科室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《安徽省實(shí)施<醫(yī)院感染管理辦法>細(xì)則》等到各項(xiàng)規(guī)范，制定本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度，并組織落實(shí).2、各臨床醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)漏項(xiàng)。監(jiān)控率達(dá)100%。
      3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病倒報(bào)告卡》，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%，醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%。
      4、手術(shù)病人無(wú)菌切口感染率控制在0.5%以下。
      5、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標(biāo)本送檢率達(dá)50%以上。
      6、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達(dá)100%，一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達(dá)100%。
      7、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，質(zhì)量符合要求。用后進(jìn)行無(wú)害化處理。
      8、口腔、內(nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行。
      9、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴(yán)格登記交接，不得外流。
      10、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、口腔科、感染疾病科、供應(yīng)室、血液透析室等重點(diǎn)部門(mén)要制定各自相關(guān)的消毒隔離制度，并嚴(yán)格落實(shí)，按規(guī)定定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強(qiáng)度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。
      11、參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識(shí)。
      12、專(zhuān)職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。特別是對(duì)重點(diǎn)部門(mén)的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)采取有效措施加以解決。
      13、相關(guān)職能部門(mén)把對(duì)臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標(biāo)考核范疇。
      十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（略）
      第三篇：十七項(xiàng)核心制度
      第一部分 護(hù)理核心制度
      一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度
      （一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理。
      （二）凡在本院護(hù)理崗位工作者必須持有中專(zhuān)以上護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)證書(shū)。
      （三）必須通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試和護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)、取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》的護(hù)士方能獨(dú)立承擔(dān)護(hù)理工作。
      （四）在崗護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊(cè)必須在有效期內(nèi)。
      （五）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)必須是在綿陽(yáng)市注冊(cè)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：綿陽(yáng)萬(wàn)江眼科醫(yī)院。外地來(lái)院護(hù)士必須及時(shí)辦理變更注冊(cè)，方可在本院獨(dú)立工作。
      （六）護(hù)理進(jìn)修進(jìn)修人員必須具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，來(lái)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)需持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)者不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。
      （七）護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。
      （八）護(hù)士注冊(cè)管理：
      1．護(hù)士首次注冊(cè)每年一次按規(guī)定辦理；
      （1）
      具有中等執(zhí)業(yè)學(xué)校，高等學(xué)校普通全日制3年以上的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)歷證書(shū)，在我院從事護(hù)理工作；
      （2）
      參加國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)組織的護(hù)士職業(yè)資格考試成績(jī)合格者。（3）
      身體健康，符合衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)士再注冊(cè)每五年一次按規(guī)定辦理
      （1）
      從事護(hù)理工作的注冊(cè)的護(hù)理人員。
      （2）
      自覺(jué)遵守《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。
      （3）
      認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。
      3．護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查，有無(wú)非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。
      二、護(hù)理質(zhì)量管理制度
      （一）成立以醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理、督導(dǎo)和檢查。
      （二）實(shí)行護(hù)理部主任—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理控制體系。
      （三）負(fù)責(zé)修訂各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋及整改。
      （四）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施，反饋到全院各科室。
      （五）護(hù)理質(zhì)控檢查；
      1．護(hù)理部每月抽查，每季度全面檢查護(hù)理質(zhì)量。2．護(hù)士長(zhǎng)每周抽查，每月組織全面質(zhì)量檢查。3．護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行全面質(zhì)量管理，每周確定2項(xiàng)重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，并進(jìn)行總結(jié)和講評(píng)。
      （六）護(hù)理部將每月護(hù)理質(zhì)控檢查結(jié)果以書(shū)面形式反饋給科護(hù)士長(zhǎng)；科護(hù)士長(zhǎng)將每月質(zhì)控檢查結(jié)果反饋給護(hù)士長(zhǎng)，各科檢查中發(fā)現(xiàn)的重要質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)向護(hù)理部上報(bào)。
      （七）科室根據(jù)存在問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行整改，護(hù)士長(zhǎng)督促檢查整改落實(shí)情況，并將整改結(jié)果一周內(nèi)書(shū)面上報(bào)護(hù)理部。
      （八）每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)及護(hù)理質(zhì)量通報(bào)會(huì)。
      （九）護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)參數(shù)及護(hù)士長(zhǎng)管理績(jī)效考核重點(diǎn)。
      三、護(hù)理查對(duì)制度
      查對(duì)制度是保證患者安全，防止不良事件發(fā)生的重要措施，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，保證患者安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。
      （一）醫(yī)囑查對(duì)制度
      1．轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)記錄處理時(shí)間，及時(shí)查對(duì)并全簽名，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢(xún)問(wèn)清楚，方可執(zhí)行。
      2．搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后再棄去。
      3．整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對(duì)。4．醫(yī)囑必須每班查對(duì)，辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)組織每日醫(yī)囑查對(duì)，3人查對(duì)后簽名。護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名，如有疑問(wèn)及時(shí)糾正。
      （二）給藥查對(duì)制度
      1．給藥必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)、一注意”。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。
      八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時(shí)間、用法及有效期。2.一注意：用藥過(guò)程中及用藥后注意觀察藥效及副作用，做好記錄。
      3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、有無(wú)變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。4.擺藥后須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)后方可執(zhí)行。
      5.對(duì)易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，需做皮試的藥物，待皮試陰 性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行，如皮試陽(yáng)性或缺藥，應(yīng)及時(shí)記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。
      6.使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經(jīng)二人銷(xiāo)毀、同時(shí)在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。
      7.靜脈用藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。8.給藥、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。
      （三）輸血查對(duì)制度
      1.醫(yī)護(hù)人員取血時(shí)與發(fā)血人員人員應(yīng)共同做好三查：查對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無(wú)破損及滲漏；查血袋內(nèi)血液有無(wú)溶血及凝塊。八對(duì)：對(duì)姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)和劑量。
      2.輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員持患者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無(wú)凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者編碼、血型、儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期，讓患者自述姓名和血型，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，開(kāi)始進(jìn)行輸注，并兩人簽名。
      3.輸血過(guò)程中注意輸血反應(yīng)，輸血15分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發(fā)血記錄單上，入病歷保存。
      4.輸血完畢24小時(shí)內(nèi)，將血袋返回輸血科（血庫(kù)）保存?zhèn)洳?，血袋由輸血科統(tǒng)一處理。(四)手術(shù)查對(duì)制度 1.認(rèn)真落實(shí)《手術(shù)安全核對(duì)制度》，根據(jù)手術(shù)通知單，病歷及手術(shù)患者腕帶核對(duì)患者身份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個(gè)時(shí)機(jī)與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人。2.執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)要做好 “三查八對(duì)”。
      2.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)物品清點(diǎn)制度》及《手術(shù)物品術(shù)中管理制度》，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)。
      4.無(wú)菌物品在使用前應(yīng)仔細(xì)查看物品名稱(chēng)、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測(cè)結(jié)果。無(wú)菌包包裝有無(wú)松散、破損、潮濕、符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)后方可打開(kāi)；無(wú)菌物品開(kāi)包使用前應(yīng)首先檢查包內(nèi)指示卡，達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。5.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本存放、送檢制度》，妥善保管手術(shù)標(biāo)本、準(zhǔn)確登記、及時(shí)送檢。6.認(rèn)真落實(shí)《手術(shù)患者體位安全管理制度》，做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與病房護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，并在“護(hù)理記錄單”上準(zhǔn)確記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，并在“護(hù)理記錄單”上準(zhǔn)確記錄。
      7.術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對(duì)書(shū)面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無(wú)誤。
      （五）消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度
      1.下收污染器械時(shí)，認(rèn)真填寫(xiě)物品交換單，并仔細(xì)核對(duì)所寫(xiě)科室、包名（物品名）及數(shù)量是否與科室所附單子填寫(xiě)內(nèi)容一致。
      2.接受污染器械時(shí)，仔細(xì)核對(duì)用物的名稱(chēng)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)是否完整，性能是否符合要求，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。
      3.對(duì)于貴重精密器械和特殊用品和專(zhuān)科特殊用品，清洗前必須核對(duì)器械（物品）名稱(chēng)、數(shù)量、器械完好性。
      4.配置各種清潔劑浸泡液、消毒液時(shí)、認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效濃度、配置比例、配置方法和注意事項(xiàng)等。
      5.裝配器械包前：嚴(yán)格查對(duì)包內(nèi)器材和輔料的品名、規(guī)格、數(shù)量、結(jié)構(gòu)完好性，性能、清洗質(zhì)量和包裝材料的完整性、清潔度、使用合理性及包外標(biāo)簽內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整，手術(shù)器械包內(nèi)置清單卡與外標(biāo)簽是否一致，消毒罐、酒精瓶等包內(nèi)標(biāo)有滅菌日期、失效日期，應(yīng)核對(duì)與包外標(biāo)簽日期是否一致。
      包裝后：再次核對(duì)標(biāo)簽上的日期、包名、科室名稱(chēng)、簽名等標(biāo)記是否正確完整及包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求。貴重器械、穿刺包。手術(shù)器械包、外來(lái)器械等必須經(jīng)過(guò)兩人核對(duì)無(wú)誤并簽名后方能封包。
      6.滅菌裝鍋前：查對(duì)包名、科室名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式。裝鍋后：查壓力、溫度、時(shí)間、濃度、出鍋后檢查有無(wú)破損包、濕包、查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測(cè)包中的化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
      7．無(wú)菌包上架儲(chǔ)存時(shí)及每日檢查庫(kù)存包時(shí)，認(rèn)真查對(duì)包名、數(shù)量、滅菌日期，失效日期，包的清潔度、完整性、嚴(yán)密性、化學(xué)指示膠帶變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求無(wú)菌是否按先后日期擺放儲(chǔ)存。
      8．發(fā)放滅菌后的消毒物品時(shí)，仔細(xì)核對(duì)包的名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包裝完整性、嚴(yán)密性、清潔度是否達(dá)標(biāo)。
      9．物資入庫(kù)時(shí)必須查對(duì)物品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效期、滅菌標(biāo)識(shí)、抽查產(chǎn)品質(zhì)量。
      四、分級(jí)護(hù)理制度
      確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)、根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，并在患者一覽表上作相應(yīng)的標(biāo)記（特別護(hù)理用紅色三角形，一級(jí)護(hù)理用藍(lán)三角標(biāo)示，二、三級(jí)護(hù)理不作標(biāo)示）。
      （一）特別護(hù)理
      病情依據(jù)：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者等；
      護(hù)理要求：
      1．嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量。
      2．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施。3．做好專(zhuān)科護(hù)理，如眼科特殊護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。
      4．評(píng)估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。
      5．根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳痰、床上移動(dòng)等，保持患者功能體位及臥位舒適。
      6．了解患者心理需求，有針對(duì)性開(kāi)展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。7．嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。
      （二）一級(jí)護(hù)理
      病情依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：
      1．每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。
      2．根據(jù)患者病情需要、定時(shí)測(cè)量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。
      4．提供專(zhuān)科護(hù)理、如眼科特殊護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。
      5．評(píng)估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。
      6．根據(jù)患者病情及生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐，協(xié)助臥床患者翻身扣背促進(jìn)有效咳痰、床上移動(dòng)等。7．了解患者心理需求，有針對(duì)性開(kāi)展心理指導(dǎo)。8．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。
      （三）二級(jí)護(hù)理
      病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動(dòng)仍需臥床的患者；年老體弱、行動(dòng)不便、生活部分自理的患者。
      護(hù)理要求：
      1．每?jī)尚r(shí)巡視，觀察患者病情變化。2．根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。
      3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。4．根據(jù)患者病情需要，提供專(zhuān)科護(hù)理。5．指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。6．協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助臥床患者翻身級(jí)扣背促進(jìn)咳痰、床上移動(dòng)等。7．了解患者心理需求，有針對(duì)性開(kāi)展心理指導(dǎo) 8．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。
      （四）三級(jí)護(hù)理
      病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求：
      1．每3小時(shí)巡視一次，觀察患者病情變化。2．
      根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。3．
      根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療和用藥。
      4．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。
      五、危重患者搶救工作制度
      （一）各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，與重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。
      （二）搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查、保持完好狀態(tài)，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。
      （三）搶救車(chē)內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點(diǎn)記錄。做到“四定”（定種類(lèi)、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一專(zhuān)”（專(zhuān)人管理）。
      （四）定期進(jìn)行各種急救知識(shí)的培訓(xùn)，包括理論知識(shí)和實(shí)際操作。
      （五）參加搶救人員應(yīng)一切以患者為中心，發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，分工明確、緊密配合。
      （六）值班護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理要求隊(duì)危重患者或病情不穩(wěn)定患者進(jìn)行病情觀察及巡視。
      （七）遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭(zhēng)，首先進(jìn)行初步緊急處理，同時(shí)通知值班醫(yī)生。
      （八）原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得認(rèn)可后方可執(zhí)行，并保留空安瓿備查。
      （九）搶救過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者病情、搶救過(guò)程、時(shí)間及所用的各種搶救藥物、因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
      （十）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要做好患者及家屬安撫工作。如患者家屬不在，應(yīng)及時(shí)與家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門(mén)。
      （十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補(bǔ)充、檢查、終末消毒處理等。
      六、護(hù)理安全管理制度
      （一）將護(hù)理安全管理納入三級(jí)質(zhì)控中，作為質(zhì)量管理重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)管，確?；颊咧委熀妥o(hù)理安全。
      （二）建立健全臨床護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等并保證實(shí)施。
      （三）制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，培訓(xùn)護(hù)士知曉并演練。實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)管理。
      （四）制定和完善護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。
      （五）組織護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。
      （六）認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。
      （七）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定。劇毒、麻醉藥品雙鎖專(zhuān)人、專(zhuān)柜保管，做好標(biāo)識(shí)、交接及登記；高危藥品（高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒性藥品等）專(zhuān)人、專(zhuān)柜、上鎖管理。
      （八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類(lèi)、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充），“一專(zhuān)”（專(zhuān)人管理）。
      （九）落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。
      （十）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理操作流程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕不良事件。
      （十一）對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒科等特殊患者加強(qiáng)護(hù)理，防止意外發(fā)生。
      （十二）采用多種形式對(duì)患者及家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。
      七、護(hù)理查房制度
      （一）各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以患者為中心的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。
      （二）護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。
      1．管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況及護(hù)理單元的質(zhì)量管理等。
      2．業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。
      3．教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
      （三）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部每?jī)稍?次、護(hù)士長(zhǎng)組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日1次，夜班查房每周兩次。
      （四）護(hù)理查房的要求：
      1．查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。2．查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種樣式，保證查房質(zhì)量。
      3．業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科室護(hù)理業(yè)務(wù)為主。
      （五）護(hù)理查房資料歸業(yè)務(wù)、教學(xué)管理檔案中，作為護(hù)理管理考核內(nèi)容。
      八、護(hù)理會(huì)診制度
      （一）凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問(wèn)題，本科室難以解決時(shí)，可請(qǐng)求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究、提出解決措施。會(huì)診的形式有專(zhuān)科會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。
      （二）護(hù)理會(huì)診范圍：
      1．疑難重癥患者護(hù)理：典型病例需要護(hù)理專(zhuān)家鑒定護(hù)理措施并加以總結(jié)的護(hù)理問(wèn)題。2．重大的搶救組織。
      3．專(zhuān)科治療中發(fā)生非本專(zhuān)科的嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥。
      4．專(zhuān)科新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新儀器設(shè)備的運(yùn)用和管理。
      （三）護(hù)理會(huì)診要求：
      1．凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面的疑難病例，住院患者因護(hù)理治療等問(wèn)題需要其他科室協(xié)助處理者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。
      2．受邀科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)會(huì)診，一般應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成。
      3．責(zé)任護(hù)士提出會(huì)診要求，認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診通知單及會(huì)診記錄，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后報(bào)送護(hù)理部。4．會(huì)診通知單及時(shí)送交護(hù)理部，由護(hù)理部簽收登記并負(fù)責(zé)及時(shí)派專(zhuān)家會(huì)診。5．會(huì)診人員資格：為保證會(huì)診質(zhì)量，應(yīng)邀會(huì)診人員應(yīng)為在本專(zhuān)科工作5年以上。
      6．申請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見(jiàn)并記錄，會(huì)診專(zhuān)家填寫(xiě)會(huì)診記錄。
      7．周末、節(jié)假日、夜班期間患者病情需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)或代理負(fù)責(zé)人向護(hù)理部總值班申請(qǐng)會(huì)診。
      （四）院外會(huì)診：本院不能解決的疑難病例，需要院外會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)提出會(huì)診申請(qǐng)，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會(huì)診，必要時(shí)可攜帶病歷或陪同患者到院外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。
      九、護(hù)理病例討論制度
      （一）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見(jiàn)、死亡等病例。
      （二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和相關(guān)科室聯(lián)合舉行。
      （三）護(hù)理病例討論要求： 1．討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加。2．討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者存在的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問(wèn)題。參加人員充分發(fā)表意見(jiàn)進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。
      （四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)：
      1.討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問(wèn)題及時(shí)分析、討論、提出護(hù)理方案。
      2.討論罕見(jiàn)、死亡病例：結(jié)合患者情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處。
      3.病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。
      十、護(hù)理交班制度
      （一）護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。
      （二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察患者，尤其是危重患者、術(shù)后、急診、新入患者的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。
      （三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊問(wèn)題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示匯報(bào)。
      （四）白班交班報(bào)告由責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)，要求字跡工整、清晰、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書(shū)寫(xiě)時(shí)須由帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審簽。
      （五）交接班的要求：
      1.交班前值班護(hù)士應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好病室報(bào)告、護(hù)理記錄和交班記錄，處理好用過(guò)的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，方便夜班工作。
      2.每班必須按時(shí)交接班。接班護(hù)士提前10分鐘到病房，了解所管患者病情，在交接班時(shí)重點(diǎn)掌握所管患者的病情變化及治療。
      3.在接班護(hù)士尚未逐項(xiàng)接清楚之前，交班護(hù)士不得離開(kāi)崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護(hù)理及物品藥品等不相符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班護(hù)士負(fù)責(zé)。
      （六）交接班內(nèi)容：
      1.患者情況：當(dāng)日住院患者總數(shù)，出院（專(zhuān)科、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)。
      2.重點(diǎn)病情：新患者的姓名、年齡、入院時(shí)間、原因、診斷、陽(yáng)性癥狀體征；手術(shù)后患者回病房時(shí)間、生命體征、觀察及治療、護(hù)理重點(diǎn)；當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)患者的手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。危重癥患者的生命體征、病情變化，與護(hù)理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況死亡患者的搶救經(jīng)過(guò)，死亡時(shí)間。
      3.特殊檢查、治療：交清已完成的特殊檢查，治療后患者的病情；當(dāng)日準(zhǔn)備進(jìn)行特殊檢查、治療的患者姓名、檢查或治療名稱(chēng)及準(zhǔn)備情況。
      4.護(hù)理要點(diǎn)：針對(duì)患者的主要問(wèn)題，交清觀察重點(diǎn)及實(shí)施治療、護(hù)理的效果。
      5.物品清點(diǎn)：交班護(hù)士與接班護(hù)士當(dāng)面清點(diǎn)必查藥品和物品，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班護(hù)士核對(duì)。
      6.床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識(shí)、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及專(zhuān)科護(hù)理的執(zhí)行情況。
      7.醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集各種治療處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。
      8.交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全。
      （七）晨交班結(jié)束時(shí)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)交班內(nèi)容進(jìn)行核查并提問(wèn)。
      （八）醫(yī)護(hù)共同晨交班時(shí)間原則上不超過(guò)20分鐘。如需傳達(dá)會(huì)議或小講課，也應(yīng)30分鐘內(nèi)完成。
      十一、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)與管理制度
      （一）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。
      （二）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。
      （三）護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋、促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
      （四）保持護(hù)理病歷的清潔、整潔、完整，防止污染、破損、丟失。
      （五）護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
      （六）護(hù)理病歷應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為：
      1、體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案管理保存。
      2、病房交班報(bào)告本由病室保存，保存期限2年。
      3、醫(yī)囑執(zhí)行者單由病室保存，期限為2年。
      （七）病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理，各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。
      （八）運(yùn)行病歷定點(diǎn)存放，各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)管理，防止丟失。
      （九）患者及家屬不得隨意翻閱護(hù)理病歷，不得擅自將護(hù)理病歷帶出病房；因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病房時(shí)，應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)送至相關(guān)部門(mén)。
      （十）患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由值班護(hù)理人員按規(guī)定整理病歷，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長(zhǎng)審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科管理。
      （十一）患者及家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。
      十二、醫(yī)囑執(zhí)行制度
      （一）基本要求
      1、醫(yī)囑由辦公室護(hù)士接受、生成后，轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑執(zhí)行單上，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
      2、執(zhí)行醫(yī)囑前必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，核對(duì)患者信息。
      3、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)，正確執(zhí)行醫(yī)囑。
      4、護(hù)士遵照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行治療和給藥等，嚴(yán)格執(zhí)行電話醫(yī)囑，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)除外。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認(rèn)后方可執(zhí)行。執(zhí)行后要保留安瓿待醫(yī)囑補(bǔ)齊后再次核對(duì)。
      5、護(hù)士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無(wú)故不執(zhí)行醫(yī)囑。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑由疑問(wèn)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋，核實(shí)后方可執(zhí)行。當(dāng)醫(yī)生拒絕核實(shí)有疑問(wèn)的醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士有責(zé)任向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告。
      6、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。
      （二）長(zhǎng)期醫(yī)囑
      1、執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后由執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。
      2、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨床醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后再電腦臨時(shí)醫(yī)囑單上確認(rèn)已執(zhí)行。
      （三）臨時(shí)醫(yī)囑
      1、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以?xún)?nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間執(zhí)行；即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開(kāi)出后立即執(zhí)行并在電腦臨時(shí)醫(yī)囑單上確認(rèn)。
      2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）12h內(nèi)有效，若未執(zhí)行，則用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”并簽名。護(hù)士執(zhí)行后，必須在電腦臨時(shí)醫(yī)囑上確認(rèn)已執(zhí)行。
      3、藥物敏試結(jié)果，陽(yáng)性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“-”標(biāo)記，并簽名。
      十三、消毒滅菌隔離制度
      （一）滅菌物品的使用管理
      1.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)志。
      2.無(wú)菌包使用管理：無(wú)菌包存放于無(wú)菌物品柜內(nèi)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每日檢查整理，按先滅菌先使用原則在有效期內(nèi)使用；無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)醒目，有名稱(chēng)、滅菌日期、有效期、操作人簽名，化學(xué)指示膠帶變色均勻，不合格者嚴(yán)禁使用；使用前仔細(xì)檢查無(wú)菌包外包裝，包裝破損和潮濕不得使用。無(wú)菌包開(kāi)啟時(shí)注明開(kāi)啟日期、時(shí)間。一經(jīng)打開(kāi)使用時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)；無(wú)菌物品一經(jīng)取出不可放回?zé)o菌容器，無(wú)菌盤(pán)現(xiàn)鋪現(xiàn)用，有效期為4小時(shí)。
      3.一次性無(wú)菌物品使用管理：一次性無(wú)菌醫(yī)療用品除去外包裝，以最小包裝分類(lèi)存放于無(wú)菌物品柜內(nèi)，不得與其他物品混裝；使用前檢查小包裝是否完整、失效、產(chǎn)品有無(wú)不清潔等；一次性物品不得重復(fù)使用。
      4.消毒劑及瓶鑷使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明濃度，瓶子加蓋，使用時(shí)間不超過(guò)三天；干燥瓶罐每4小時(shí)更換一次；碘伏棉簽等消毒劑注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，使用期限參照其使用說(shuō)明進(jìn)行；使用中的消毒液（如戊二醛等）應(yīng)注明濃度、名稱(chēng)、每日監(jiān)測(cè)、記錄，低于有效濃度立即更換。
      5.無(wú)菌液體使用管理：無(wú)菌液體應(yīng)分類(lèi)放置于物品柜內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚，液體與標(biāo)簽名稱(chēng)是否一致，無(wú)混裝，無(wú)破損、無(wú)過(guò)期；啟封的各種溶媒、注明開(kāi)封日期、時(shí)間、用途、超過(guò)24小時(shí)不得使用；各種注射藥物現(xiàn)配現(xiàn)用；胰島素冰箱保存，開(kāi)啟后保存時(shí)間參照藥物使用說(shuō)明進(jìn)行。
      （二）醫(yī)院感染預(yù)防控制
      1.工作人員著裝整潔，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲油，不佩戴耳環(huán)、戒指、手鐲，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發(fā)。
      2.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認(rèn)真洗手，干手時(shí)避免二次污染。
      3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，操作方法正確、熟練，無(wú)菌觀念強(qiáng)，無(wú)污染。
      4.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上根據(jù)不同傳播途徑疾病采取防護(hù)措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發(fā)生；發(fā)生職業(yè)暴露立即局部處理，并上報(bào)。
      5.患者隔離管理。感染和非感染患者分開(kāi)安置，同類(lèi)感染患者相對(duì)集中；耐藥菌、特殊感染或傳染病患者根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，隔離標(biāo)志醒目，專(zhuān)人管理，用品固定專(zhuān)用，用后單獨(dú)處理。
      6.患者用物管理?；颊哂闷肪鶓?yīng)做到一人、一用、一處置；重復(fù)使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應(yīng)中心集中處置；布類(lèi)交洗衣房處置；一次性醫(yī)療用品用后按醫(yī)療廢物處置；使用中的氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用雙層包布包裹，密閉收集并注明“感染”字樣，及時(shí)交相關(guān)部門(mén)處置。
      7.床單元清潔消毒、每日對(duì)床單元進(jìn)行濕式清掃，一床一巾；床單、被套、病員服清潔、整齊、定期清洗和更換，遇有污染隨時(shí)更換，污染布類(lèi)應(yīng)放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污被服；床旁桌使用專(zhuān)用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治療室、換藥室、治療車(chē)管理。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療
      車(chē)、治療盤(pán)物體表面的擦布抹布專(zhuān)用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車(chē)、換藥車(chē)上層為清潔區(qū)，放置無(wú)菌物品，下層為污染區(qū)，放置用后物品；冰箱隨時(shí)保持清潔。
      9.病室保持空氣流通，地面保持清潔，濕式清掃，拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，用后清洗消毒、晾干備用。
      10.醫(yī)療廢物管理。醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，無(wú)混裝；定點(diǎn)、密閉存放；容器防滲漏、防銳器穿透，有明顯警示標(biāo)志；包裝袋顏色為黃色，并有盛裝醫(yī)療廢物類(lèi)型的文字說(shuō)明，醫(yī)療廢物盛裝在包裝物的3/4時(shí)應(yīng)封口，傳染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)
      使用雙層包裝物。
      11.醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)的管理應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科等。
      （三）監(jiān)測(cè)
      1.在醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。
      2.病房監(jiān)測(cè)員定期對(duì)其空氣、物體表面、工作人員手、消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并有記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求需尋找原因，提出整改措施，改進(jìn)后再次檢測(cè)直至符合要求。
      十四、護(hù)理不良事件管理制度
      護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理事故。
      （一）護(hù)理不良事件上報(bào)程序 1.護(hù)理不良事件的上報(bào)范圍：
      （1）
      可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)即報(bào)。
      （2）
      瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為再次發(fā)生同類(lèi)事件可能會(huì)造成患者傷害時(shí)亦需上報(bào)。2.發(fā)生護(hù)理不良事件后的上報(bào)時(shí)間：
      （1）
      一般不良事件：立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。
      （2）
      嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，護(hù)士長(zhǎng)于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。
      3.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告方法：實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，事件發(fā)生后在要求的時(shí)間內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將填報(bào)的《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上傳至護(hù)理部，20日內(nèi)將書(shū)面處理意見(jiàn)上報(bào)護(hù)理部。
      （二）鼓勵(lì)護(hù)理人員通過(guò)口頭、書(shū)面或網(wǎng)絡(luò)多種方式主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件：
      1.對(duì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件科室及負(fù)責(zé)人，根據(jù)對(duì)患者造成的后果經(jīng)護(hù)理部討論予以減免處罰。
      2.對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。
      3.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。
      4.對(duì)未主動(dòng)報(bào)告不良事件者視情節(jié)給予相應(yīng)處罰。
      （三）護(hù)理不良事件的防范及處理
      1.有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析和改造。
      2.建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。
      3.發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。
      4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在人員應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等、不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。5.發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室須認(rèn)真填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。由本人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、原因、結(jié)果以及對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過(guò)程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及方案并呈交科護(hù)士長(zhǎng)，跟蹤改進(jìn)落實(shí)情況并評(píng)價(jià)效果?？谱o(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并報(bào)送護(hù)理部。
      6.護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，確定性質(zhì)，并提出整改建議及處理意見(jiàn)，返回科室并督促改進(jìn)。
      7.護(hù)理部每半年對(duì)上報(bào)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，以消除護(hù)理安全隱患及缺陷。8.護(hù)理事故的管理參照《侵權(quán)責(zé)任法》執(zhí)行。
      十五、護(hù)理投訴管理制度
      （一）凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量等引起的患者或家屬不滿，并以書(shū)面或口頭方式反映到護(hù)理部或者有關(guān)部門(mén)轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。
      （二）護(hù)理部設(shè)專(zhuān)人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件發(fā)生原因、分析、整改及結(jié)果。
      （三）接待投訴人員要認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，耐心解釋?zhuān)苊饧せ鸵l(fā)新的沖突。
      （四）護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)調(diào)查、核實(shí)、并反饋有關(guān)部門(mén)的科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)。所在科室應(yīng)積極配合護(hù)理部處理好患者及家屬所投訴的問(wèn)題。認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，及時(shí)整改。
      （五）投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重制度，予以相應(yīng)的處理。
      （六）護(hù)理部應(yīng)定期在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)，分析并制度相應(yīng)的措施，對(duì)全年無(wú)投訴的科室給予表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。
      附1：緊急封存病歷的程序：
      1.患者及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行病歷封存。
      2.若發(fā)生節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。3.封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場(chǎng)。
      4.封存方法：將病歷轉(zhuǎn)裝入文件袋內(nèi)，兩邊開(kāi)口處貼上封條，注明年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。
      十六、手術(shù)安全核查制度
      （一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
      （二）本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
      （三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的腕帶以便核查。
      （四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。
      （五）實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。
      1.麻醉實(shí)施前：依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2.手術(shù)開(kāi)始前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。3.患者離開(kāi)手術(shù)室前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
      4.三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽字。
      （六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不可提前填寫(xiě)表格。
      （七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
      （八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病例中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
      （九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      （十）醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本部門(mén)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
      十七、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度
      （一）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開(kāi)展和未使用的臨床護(hù)理新手段。
      （二）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)分級(jí)：按該項(xiàng)項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國(guó)家、省、市、院級(jí)。
      （三）護(hù)理部按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度要求，制定護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度并組織實(shí)施。
      （四）由護(hù)理科技創(chuàng)新小組對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展、應(yīng)用及推廣，實(shí)施科學(xué)和有效的管理。
      （五）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：
      1.擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。
      2.擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。3.以開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)療設(shè)備、藥品須符合相關(guān)規(guī)定要求，具有相應(yīng)的資質(zhì)證件，資質(zhì)證件不全者不得在新項(xiàng)目中使用。4.擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。
      （六）申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫(xiě)申報(bào)審批表，經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)及科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部科技創(chuàng)新小組組織成員對(duì)該項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性、可行性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益型進(jìn)行科學(xué)論證評(píng)估，再報(bào)醫(yī)院審批。
      （七）批準(zhǔn)后的護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須按計(jì)劃實(shí)施，實(shí)施前后要遵守操作流程，應(yīng)告知患者本人，嚴(yán)格遵守知情同意原則。
      （八）護(hù)理部科技創(chuàng)新小組定期對(duì)立新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目
      實(shí)施情況的書(shū)面報(bào)告。
      （九）在臨床應(yīng)用新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，護(hù)理部科技創(chuàng)新小組應(yīng)組織相關(guān)人員及時(shí)制定新的護(hù)理常規(guī)及操作流程。
      （十）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。
      第四篇：1、十七護(hù)理項(xiàng)核心制度
      十七項(xiàng)護(hù)理核心制度
      目錄
      1、護(hù)理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度????????????1
      2、護(hù)理質(zhì)量管理制度??????????????????3
      3、病房管理制度????????????????????4
      4、搶救工作制度????????????????????5
      5、分級(jí)護(hù)理制度??????????????????????6
      6、護(hù)理交接班制度 ??????????????????8
      7、查對(duì)制度??????????????????????9
      8、給藥制度 ?????????????????????12
      9、護(hù)理查房制度 ???????????????????13
      10、患者健康教育制度?????????????????14
      11、護(hù)理會(huì)診制度???????????????????15
      12、消毒隔離管理制度?????????????????16
      13、護(hù)理安全管理制度?????????????????20
      14、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度?????????21
      15、術(shù)前患者訪視制度?????????????????22
      16、護(hù)理文件管理制度?????????????????23
      17、護(hù)理病歷討論制度?????????????????24
      一、護(hù)理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度
      為了貫徹《護(hù)士條例》，維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本管理規(guī)定。在我單位從事護(hù)理活動(dòng)，必須經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，依法具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，方可從事護(hù)理活動(dòng)。
      （一）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理
      1、執(zhí)業(yè)注冊(cè)及取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。(1)具有完全民事行為能力。
      在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國(guó)務(wù)院教育主管部門(mén)和國(guó)務(wù)院主管部門(mén)規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書(shū)。(2)通過(guò)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。(3)符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。
      (4)申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的，必須具備上述條件，經(jīng)擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)審核后做出決定，準(zhǔn)予注冊(cè)，并發(fā)給護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。
      (5)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年。
      2、護(hù)士變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)。
      1）凡調(diào)入我單位的護(hù)士必須在執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期內(nèi)。2）調(diào)入后必須及時(shí)申請(qǐng)護(hù)士變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)。3）凡符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的，行政機(jī)關(guān)依法變更。
      4）變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)前同未注冊(cè)護(hù)士資質(zhì)，不能獨(dú)立從事護(hù)理活動(dòng)。
      3、延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。
      1）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期滿，需繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)有效期屆滿前30日向市衛(wèi)生廳（局）提出申請(qǐng)。
      2）護(hù)士延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)條件主要是《護(hù)士條例》第七條、第八條規(guī)定的條件。3）衛(wèi)生行政部門(mén)經(jīng)審查，認(rèn)為符合條例規(guī)定條件的，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)5年。
      4、注銷(xiāo)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)：依據(jù)《護(hù)士條例》第十條規(guī)定。
      二、護(hù)理質(zhì)量管理制度
      為了不斷提升護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理管理水平，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量管理制度，最大限度保障患者權(quán)益及護(hù)理安全，特制定本制度：
      1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
      2、科內(nèi)明確各班護(hù)理人員職責(zé)，認(rèn)真履行自己的崗位職能。
      3、由于個(gè)人過(guò)失造成的護(hù)理差錯(cuò)，要求當(dāng)事人和護(hù)士長(zhǎng)深刻檢查找出根源，提出改正措施，以文字形式上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部視情節(jié)影響給予不同程度的處罰。
      4、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的科室，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)組織科室人員進(jìn)行討論，制定有力措施。
      5、發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)及糾紛的科室或個(gè)人，對(duì)其影響惡劣的取消本人及護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格。
      6、每月行政查房、業(yè)務(wù)查房各一次，不定期夜查房。凡在以上查房中查出的問(wèn)題，護(hù)理部會(huì)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)提出整改措施并以書(shū)面形式上報(bào)護(hù)理部。
      7、對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人，護(hù)理部、科室要加強(qiáng)教育引導(dǎo)，并作為重要檢查考核對(duì)象，跟蹤工作動(dòng)態(tài)。
      三、病房管理制度
      1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。
      2、定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，做好病員思想、生活管理等工作。
      3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕、說(shuō)話輕。
      4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意擺動(dòng)。
      5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。
      6、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。
      7、病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。
      8、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專(zhuān)人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。
      9、定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。
      10、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開(kāi)病房。
      四、搶救工作制度
      1、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真分工協(xié)作。
      2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速給予解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。
      3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士需復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。事后及時(shí)補(bǔ)記，記錄原始時(shí)間。
      4、各種急救藥物、輸液、輸血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)。
      5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。
      6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。
      7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科。
      五、分級(jí)護(hù)理制度
      病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理級(jí)別可分為一、二、三級(jí)及特級(jí)護(hù)理，并作出標(biāo)記。
      特級(jí)護(hù)理，適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者、重癥監(jiān)護(hù)者、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者、使用呼吸機(jī)輔助呼吸或?qū)嵤┻B續(xù)性腎臟替代治療并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的患者。
      護(hù)理要點(diǎn)：
      1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；
      2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；
      4、根據(jù)患者病情，準(zhǔn)確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理，實(shí)施安全措施；
      5、保持患者的舒適和功能體位；
      6、實(shí)施床旁交接班。
      一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
      護(hù)理要點(diǎn)：
      1、每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；
      2、根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；
      4、正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理，實(shí)施安全措施；
      5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      二級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者、生活部分自理的患者。
      護(hù)理要點(diǎn)：
      1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；
      4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      三級(jí)護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
      護(hù)理要點(diǎn)：
      1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；
      4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      六、護(hù)理交接班制度
      1、值班人員堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各種治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。
      2、按時(shí)交接班，提前5—10分鐘接班，點(diǎn)清后方可下班。
      3、值班人員交班前一定要完成本班工作。
      4、遇特殊情況詳細(xì)交班，白班為夜班做好準(zhǔn)備，如被褥、藥品、材料等。
      5、物品交接不清時(shí)要查清，交接時(shí)不清則交班人負(fù)責(zé)，必須面對(duì)面，交班是工作職責(zé)。
      6、交班過(guò)程中交病人總數(shù)、病人情況、手術(shù)人數(shù)、分娩人數(shù)、新入院人數(shù)、準(zhǔn)備手術(shù)病人、工作執(zhí)行情況等，必須床頭交接班。
      7、交接班要清點(diǎn)各種藥品、儀器。
      8、交班前要清理治療室、護(hù)理站、值班室衛(wèi)生，不清潔則接班者拒絕接班。
      七、查對(duì)制度
      （一）醫(yī)囑查對(duì)制度
      1、執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。
      2、處理醫(yī)囑前應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑的床號(hào)、姓名、內(nèi)容、用法和醫(yī)生簽名。
      3、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須經(jīng)有關(guān)醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。
      4、危重病人搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。對(duì)搶救中用過(guò)的空藥瓶，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤，醫(yī)囑補(bǔ)寫(xiě)完畢后，視情況保存或棄去。
      5、醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士要再次核對(duì)后簽全名、執(zhí)行時(shí)間。
      6、醫(yī)囑查對(duì)工作須班班進(jìn)行，參加人員至少兩人或兩人以上，在醫(yī)囑查對(duì)登記本上將查對(duì)情況進(jìn)行記錄并簽全名。
      7、醫(yī)囑重整后需經(jīng)另一人查對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。
      8、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查每日的醫(yī)囑查對(duì)工作，每周至少組織一次科室全部醫(yī)囑查對(duì)工作，對(duì)工作中存在的失誤進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施，并在醫(yī)囑查對(duì)本上記錄。
      （二）輸血查對(duì)制度
      一、輸血標(biāo)本采集查對(duì)
      （1）護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單后，將醫(yī)囑與輸血單上各項(xiàng)信息進(jìn)行二人核對(duì)，確保無(wú)誤后方可采血。
      （2）采集血標(biāo)本前須核對(duì)病人、輸血申請(qǐng)單及試管上的各項(xiàng)信息，確保無(wú)誤。
      （3）血標(biāo)本采集完畢后，將血標(biāo)本、輸血申請(qǐng)單、病人再次進(jìn) 9
      行雙人核對(duì)，確保無(wú)誤后送血庫(kù)做交叉配血試驗(yàn)，并簽采集者全名。
      （4）同時(shí)有二名以上病人需采集血標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格遵守“一次一人”的原則，逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集二名病人的血標(biāo)本。
      （5）血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單由護(hù)理人員同時(shí)送交化驗(yàn)室，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。
      二、取血查對(duì)
      取血和發(fā)血的雙方須將輸血申請(qǐng)單與血袋標(biāo)簽及血液質(zhì)量進(jìn)行共同檢查核對(duì)，內(nèi)容為：
      （1）查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血、血袋有無(wú)滲漏。（2）查輸血申請(qǐng)單與血袋標(biāo)簽上血型（包括ABO、RH）、血量、獻(xiàn)血編號(hào)是否一致，交叉試驗(yàn)有無(wú)凝集。
      （3）查病人的床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、血液制品種類(lèi)。
      （4）查對(duì)無(wú)誤后，取血者及發(fā)血者簽全名及取血時(shí)間。
      三、輸血查對(duì)
      （1）嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。三查：查血液的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、獻(xiàn)血編號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)、劑量。
      （2）輸血前由兩名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班與值班醫(yī)生）嚴(yán)格查對(duì)輸血申請(qǐng)單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。
      （3）到病人床邊再次雙人核對(duì)病人的床號(hào)、姓名、性別、血型等，確認(rèn)與輸血申請(qǐng)單相符。
      （4）輸血完畢應(yīng)保留血袋，將血袋送血庫(kù)保存24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢查對(duì)。
      （三）手術(shù)查對(duì)制度
      1、進(jìn)病房接病人時(shí)、進(jìn)手術(shù)室前、進(jìn)手術(shù)間后，交接的雙方護(hù)士及巡回護(hù)士，分別依據(jù)手術(shù)通知單、病歷及腕帶核對(duì)病人科室、姓名、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、手術(shù)房間號(hào)、術(shù)前用藥等，確認(rèn)無(wú)誤。
      2、巡回護(hù)士查對(duì)手術(shù)名稱(chēng)、病人血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等，確認(rèn)無(wú)誤。
      3、器械護(hù)士查對(duì)無(wú)菌包名稱(chēng)、效期、包裝及無(wú)菌包內(nèi)的滅菌指 示卡和手術(shù)器械是否齊全、合格。
      4、在術(shù)前、術(shù)中關(guān)閉深部組織與體腔前后及術(shù)畢時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士共同核對(duì)所有敷料和器械數(shù)目，核實(shí)后登記。
      5、術(shù)中需增減器械、縫針等用物時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)，及時(shí)記錄。
      6、手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與術(shù)者核對(duì)無(wú)誤后送病理。
      八、給藥制度
      1、通過(guò)各種途徑進(jìn)行藥物治療必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)”，并在相應(yīng)的醫(yī)囑單上簽全名。
      2、備藥前要檢查藥品的名稱(chēng)、劑量、質(zhì)量、有效期和批號(hào)。水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)；藥瓶、針劑有無(wú)裂痕；液體有無(wú)瓶口松動(dòng)、渾濁、漏液等。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。
      3、備藥完畢須經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤后方可使用。
      4、易過(guò)敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)核對(duì)有無(wú)過(guò)敏史，是否做過(guò)過(guò)敏試驗(yàn)。
      5、使用毒、麻、精神藥物時(shí)，要經(jīng)過(guò)雙人反復(fù)核對(duì)，用后保留藥瓶。
      6、給多種藥物時(shí)，要查對(duì)有無(wú)配伍禁忌。
      7、執(zhí)行藥療時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清核對(duì)無(wú)誤，經(jīng)解釋取得病人理解后，方可執(zhí)行。
      九、護(hù)理查房制度
      1、嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別巡視病人。
      2、巡視過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。術(shù)后及分娩患者要仔細(xì)觀察刀口、出血及各種管道情況并做好記錄。長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理以防壓瘡。
      3、每日下午下班前護(hù)士長(zhǎng)必須帶領(lǐng)當(dāng)班護(hù)士全面統(tǒng)一巡視病房。查房過(guò)程中應(yīng)檢查護(hù)理工作完成情況、向患者宣教住院相關(guān)知識(shí)，如：用藥、飲食、活動(dòng)、體位、政策、制度、母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教等知識(shí)，聽(tīng)取患者意見(jiàn)及建議不斷提高護(hù)理質(zhì)量。
      4、產(chǎn)房、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)要每周組織1-2名護(hù)士進(jìn)病房聽(tīng)取患者意見(jiàn)以改進(jìn)科室工作并有記錄。
      5、護(hù)理部利用護(hù)理查房檢查考評(píng)此制度落實(shí)情況。對(duì)執(zhí)行不到位的科室追究本科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)。
      十、患者健康教育制度
      （一）健康宣教制度
      1、護(hù)理人員要開(kāi)展衛(wèi)生宣教工作，以利于防病治病。
      2、健康宣教內(nèi)容包括：一般衛(wèi)生知識(shí)（個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生），常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)，簡(jiǎn)單的急救知識(shí)。
      3、健康宣教應(yīng)列入出入院介紹內(nèi)容，可以個(gè)別指導(dǎo)或集體講解，也可利用黑板宣傳欄進(jìn)行文字宣傳。
      4、可將各種宣傳資料匯編成冊(cè)，并使宣傳工作形成制度，認(rèn)真落實(shí)。
      （二）衛(wèi)生宣教制度
      1、對(duì)門(mén)診候診的病人及陪同家屬，可以黑板報(bào)宣傳欄等形式宣傳身體保健和預(yù)防疾病的知識(shí)，定期更換內(nèi)容。
      2、對(duì)入院時(shí)的病人及陪同家屬，介紹住院規(guī)定，醫(yī)院環(huán)境，了解病人及家屬對(duì)住院治療的思想情況，針對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行解釋。
      3、對(duì)住院期間病人及陪同家屬可以口頭形式（個(gè)別談話 咨詢(xún) 講座 座談會(huì)），文字形式（標(biāo)語(yǔ) 小冊(cè)子 宣傳欄 黑板報(bào) 報(bào)刊 雜志 書(shū)籍等）介紹有關(guān)疾病知識(shí)，療養(yǎng)方法及自身護(hù)理知識(shí)。
      4、對(duì)出院的病人，根據(jù)病情進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)，介紹出院后有關(guān)注意事項(xiàng)，如飲食、休息、治療、復(fù)診、衛(wèi)生常識(shí)等，必要時(shí)寫(xiě)出文字說(shuō)明交給病人，另外要教給病人康復(fù)和功能重建的鍛煉方法，家庭常用的護(hù)理知識(shí)與技術(shù)，甚至一些急救技術(shù)等。
      十一、護(hù)理會(huì)診制度
      1、對(duì)于本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，請(qǐng)先向護(hù)理部提出申請(qǐng)。
      2、填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診記錄單，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。護(hù)理會(huì)診單按照要求填好，護(hù)士長(zhǎng)簽字，電話通知護(hù)理部質(zhì)控組。
      3、護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。
      4、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。
      5、護(hù)理會(huì)診的意見(jiàn)由會(huì)診人員寫(xiě)在護(hù)理會(huì)診單上。
      6、參加護(hù)理會(huì)診的人員由專(zhuān)科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)選派的主管護(hù)師職稱(chēng)以上人員負(fù)責(zé)。
      7、所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部存檔。
      十二、消毒隔離管理制度
      （一）治療室消毒隔離制度
      1、保持室內(nèi)清潔，完成一項(xiàng)工作后要及時(shí)清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不準(zhǔn)在室內(nèi)逗留。
      2、無(wú)菌物品應(yīng)注明滅菌日期和有效期，并在有效期內(nèi)使用。超過(guò)一周重新滅菌，每天由供應(yīng)室下收下送。
      3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
      4、消毒瓶每周一、四更換二次，消毒液每天更換，無(wú)菌干罐每4小時(shí)更換一次。
      5、用過(guò)的一次性物品，按規(guī)定處理后由專(zhuān)門(mén)人員取走。
      6、無(wú)菌物品全部高壓滅菌，棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。
      7、每日紫外線（或空氣消毒機(jī)）消毒二次，每次1小時(shí)，并登記簽名。室內(nèi)地面、操作臺(tái)每天用消毒液擦拭2次，每月進(jìn)行一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)。
      （二）分娩室消毒隔離制度
      1、進(jìn)入分娩室必須戴好口罩、帽子、更換拖鞋、衣服，有事外 出必須更換外出衣和鞋。
      2、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，每日、每周、每月、定點(diǎn)、定人、定時(shí)要求做好清潔衛(wèi)生工作。
      3、配備空氣消毒裝置，每天二次對(duì)空氣、地面、物體表面進(jìn)行 16
      清潔或消毒，地面濕式清掃。產(chǎn)婦分娩后及時(shí)清掃地面、臺(tái)面和儀器表面等，遇有體液、血液污染隨時(shí)消毒。
      4、有菌區(qū)，無(wú)菌區(qū)標(biāo)名醒目，各種儀器必須擦洗干凈，擦干上油，用高壓蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超過(guò)一周，分娩室的器械、敷料、產(chǎn)包、空氣，每月做到細(xì)菌培養(yǎng)一次，培養(yǎng)結(jié)果達(dá)標(biāo)并有化驗(yàn)單。
      5、刷手間要臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科手消毒方法刷手。
      6、分娩室的一切生物垃圾一律焚燒。
      7、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對(duì)患者或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求。
      （三）換藥室消毒隔離制度
      1、凡進(jìn)入換藥室的工作人員必須穿戴工作衣、帽、口罩。
      2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。
      3、除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無(wú)菌，并注明滅菌日期及有效日期，無(wú)菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）現(xiàn)用現(xiàn)配。
      4、無(wú)菌缸每周消毒兩次。
      5、換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。
      6、特殊感染用物不得在換藥室處理。
      7、醫(yī)療垃圾按有關(guān)規(guī)定處理。
      8、換藥室每日用紫外線照射或空氣消毒機(jī)消毒兩次，每次1小
      時(shí)，記錄消毒時(shí)間及簽名，每周徹底掃除一次。
      9、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。
      （四）手術(shù)室消毒隔離制度
      1、手術(shù)室入口處設(shè)過(guò)渡清潔區(qū)，手術(shù)室拖鞋和私人鞋，外出鞋應(yīng)分別存放，入口處設(shè)消毒墊，定期消毒更換。
      2、手術(shù)室布局應(yīng)符合消毒無(wú)菌原則。
      3、進(jìn)入手術(shù)室必須更換拖鞋、衣帽，貼身衣服及衣袖不得外露，有事外出要更換外出衣、鞋。
      4、一切清潔工作應(yīng)濕式打掃，各手術(shù)間物體表面及地面每日晨 用消毒液擦試，每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)1-2次，并做記錄和結(jié)果。
      5、所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏?，表示該物品已?jīng)滅菌，每個(gè)包內(nèi)應(yīng)放132指示卡，該卡滅菌后均變?yōu)楹谏?/p>
      6、嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀者不可任意進(jìn)入其他手術(shù)間和無(wú)菌儲(chǔ)藏室。
      7、凡做大面積的清創(chuàng)術(shù)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理。
      8、凡手術(shù)中切除的壞死組織、污染物，應(yīng)立即從污染通道送出手術(shù)間。
      9、手術(shù)所需的鹽水，必須是無(wú)菌生理鹽水，嚴(yán)禁使用自制藥液。
      （五）注射室消毒隔離制度
      1、保持室內(nèi)清潔，操作時(shí)洗手，穿好工作服、戴帽子、口罩。
      2、無(wú)菌物品應(yīng)注明滅菌日期和有效期，并在有效期內(nèi)使用。超過(guò)一周重新滅菌，每天由供應(yīng)室下收下送。
      3、用過(guò)的一次性物品，按規(guī)定處理后由專(zhuān)門(mén)人員取走。
      4、消毒瓶每周一、四更換二次，無(wú)菌干罐每4小時(shí)更換一次。
      5、無(wú)菌物品全部高壓滅菌，在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。
      6、每日紫外線（或空氣消毒機(jī)）消毒二次，每次1小時(shí)，并登記簽名。室內(nèi)地面、操作臺(tái)每天用消毒液擦拭2次，每月進(jìn)行一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)。
      十三、護(hù)理安全管理制度
      1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。
      2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)、護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)本周醫(yī)囑總查對(duì)一次并登記、簽名。
      3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，由藥房統(tǒng)一管理。
      4、內(nèi)服、外用藥品分開(kāi)放置，瓶簽清晰。
      5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專(zhuān)人管理，（也可以按封閉管理要求對(duì)搶救車(chē)實(shí)行封閉管理)，無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。
      6、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。
      7、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。
      8、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。
      9、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。
      10、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。
      十四、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度
      1、各科室建立護(hù)理缺陷登記本。
      2、發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少其造成的不良后果，并將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。
      3、當(dāng)事人處理完護(hù)理缺陷后，即刻向本科室護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。
      4、護(hù)士長(zhǎng)按照發(fā)生護(hù)理缺陷程度，組織護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析，提出處理意見(jiàn)和改進(jìn)措施。
      5、護(hù)理部定期召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，做好信息反饋。
      6、對(duì)漏報(bào)、瞞報(bào)的科室或個(gè)人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。
      十五、術(shù)前患者訪視制度
      手術(shù)前一日由巡回護(hù)士去病房看望病人。
      1、了解病人的情況
      ①一般情況：生命體征、身高、體重、有無(wú)感染癥、有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、有無(wú)過(guò)敏或特殊體制、有無(wú)假牙及隱形眼鏡，女性是否在月經(jīng)期，病房的安靜程度等。
      ②病史：包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史。
      ③其它生活習(xí)慣（吸煙量、飲酒量）、生活史、社會(huì)背景（職業(yè)、社會(huì)地位等）、性格；接受手術(shù)的態(tài)度，對(duì)醫(yī)療的協(xié)助程度。
      2、與病人會(huì)面，進(jìn)行心理溝通，解除患者的焦慮。①確認(rèn)患者，自我介紹，說(shuō)明訪問(wèn)的目的。
      ②說(shuō)明從進(jìn)入手術(shù)室到離開(kāi)手術(shù)室的大體過(guò)程，手術(shù)時(shí)的體位等。
      ③詢(xún)問(wèn)患者的不安和擔(dān)心的事情。④給予病人鼓勵(lì)的話語(yǔ)。
      ⑤與患者會(huì)面的同時(shí)，對(duì)一般狀態(tài)進(jìn)行觀察，以便確認(rèn)患者有無(wú)口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無(wú)聽(tīng)力、語(yǔ)言的障礙。
      3、訪問(wèn)結(jié)束回到手術(shù)室后，根據(jù)所獲得的患者資料，與其他護(hù)士共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃。
      十六、護(hù)理文件管理制度
      1、醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查和管理質(zhì)控，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由主班護(hù)士嚴(yán)守職責(zé)管理。各班護(hù)士均要按護(hù)理部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簽字及書(shū)寫(xiě)記錄。
      2、病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理文件，要求定點(diǎn)存放。病歷中各種表格均要按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后及時(shí)歸回病歷車(chē)。
      3、病人不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外），外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只能攜帶病歷摘要。
      4、病人出院或死亡，病歷須按規(guī)定順序排列整齊，整理完畢質(zhì)控合格后交病案室保管。
      十七、護(hù)理病歷討論制度
      1、目標(biāo)
      以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要。
      2、適應(yīng)范圍
      護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問(wèn)題，危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護(hù)理。
      3、要求
      （1）各科必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度。
      （2）凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理病例討論，并有記錄可查。
      （3）全院護(hù)理病例討論由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)提出并確定討論時(shí)間，由護(hù)理部組織相應(yīng)科室的護(hù)理專(zhuān)家參加。
      （4）急診護(hù)理病例討論應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。
      （5）護(hù)理病例討論時(shí)，護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹病人的情況、已采取的護(hù)理措施、目前存在的問(wèn)題等，參與護(hù)理病例討論人員在給病人做完護(hù)理體查后，針對(duì)病人的情況對(duì)已實(shí)施的護(hù)理措施加以評(píng)價(jià)，對(duì)需解決的問(wèn)題用科學(xué)的護(hù)理理論予以解釋并提出意見(jiàn)、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。（6）各科室至少每個(gè)月進(jìn)行護(hù)理病例討論一次。
      （7）護(hù)理部定期檢查落實(shí)情況，檢查結(jié)果與科室護(hù)理質(zhì)量掛鉤.
      第五篇：醫(yī)院感染管理核心制度全文
      醫(yī) 院 感 染 管 理 核 心 制 度
      目
      錄
      一、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度···································1
      二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度······································2
      三、重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理制度
      1、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度····························3
      2、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度···············4
      3、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度····························6
      4、口腔科醫(yī)院感染管理制度······························8
      5、血透室醫(yī)院感染管理制度······················9
      6、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度·························10
      7、新生兒病房室醫(yī)院感染管理制度·······················11
      8、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度······························13
      9、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度··························14
      10、門(mén)診、急診醫(yī)院感染管理制度······················15
      11、病房醫(yī)院感染管理制度····························16
      12、治療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度····17
      13、感染性病房醫(yī)院感染管理制度······················18
      14、感染性疾病門(mén)診醫(yī)院感染管理制度··················19
      15、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度··························20
      四、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理制度
      1、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎制度·························21
      2、控制手術(shù)部位感染規(guī)章制度·························22
      3、控制泌尿道感染管理制度····························24
      4、控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理制度····················25
      五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度···················26
      六、醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制度········27
      七、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度······················28
      八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度········29
      九、消毒隔離制度·········································30
      十、消毒藥械管理制度······································32 十一、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度······················33
      十二、手衛(wèi)生管理制度······································34
      十三、生物安全管理制度·································35
      十四、醫(yī)療廢物管理制度·································36
      十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度······················37
      十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度······················38
      十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度····················39
      醫(yī)院感染管理責(zé)任制度
      1、責(zé)任追究制
      2、醫(yī)院院長(zhǎng)作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。
      3、分管院長(zhǎng)是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)考評(píng)之中，常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)本單位醫(yī)院感染管理工作。
      醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度
      1、感染管理科必須制定對(duì)本單位工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度。
      2、對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。
      3、加強(qiáng)連續(xù)教育和管理，醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的連續(xù)教育課程，學(xué)術(shù)活動(dòng)每年不少于6學(xué)時(shí)，勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)，醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員每年應(yīng)接受培訓(xùn)的時(shí)間不少于15學(xué)時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)不少于4學(xué)時(shí)。
      4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)新上崗、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。
      5、醫(yī)院感染委員會(huì)成員、專(zhuān)職人員每年至少接受一次省級(jí)以上專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。
      手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度
      1、布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的原則：消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴(yán)格分開(kāi)。污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)劃分明確，有實(shí)際屏障、專(zhuān)用通道，區(qū)域間標(biāo)志明確；
      2、手術(shù)間天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙、表面光滑，無(wú)暴露管道等，室內(nèi)設(shè)備簡(jiǎn)潔，以滿足手術(shù)需要為準(zhǔn)。
      3、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)，在實(shí)施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級(jí)特別凈化手術(shù)室，達(dá)到100級(jí)凈化下進(jìn)行。
      4、凈化手術(shù)間內(nèi)空氣凈化采用層流凈化技術(shù)，并達(dá)到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50333-2002）中的標(biāo)準(zhǔn)。定期更換合格的空氣過(guò)濾器，空氣應(yīng)經(jīng)過(guò)過(guò)濾、再循環(huán)和保鮮。
      5、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、無(wú)塵、無(wú)污染，嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)間的門(mén)應(yīng)及時(shí)關(guān)閉。
      6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)性預(yù)防，進(jìn)入手術(shù)室更換手術(shù)室專(zhuān)用工作衣、鞋帽、口罩，穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)。
      7、手術(shù)室必須通過(guò)有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，空氣質(zhì)量控制和環(huán)境清潔管理，以確保手術(shù)者的醫(yī)療安全。
      8、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門(mén)共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確的準(zhǔn)備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗菌藥物以及預(yù)防手術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的低溫等。
      9、使用后器械進(jìn)行初步處理，放專(zhuān)用密閉箱待供應(yīng)室回收。
      10、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過(guò)程中必須穿防護(hù)用品，以保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
      消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理制度
      1、CSSD必須實(shí)行集中管理模式，對(duì)醫(yī)院所有重復(fù)使用的診療器械、物品統(tǒng)一由供應(yīng)室處理和供應(yīng)；
      2、醫(yī)院對(duì)外來(lái)器械的使用應(yīng)建立管理制度，其清洗、消毒及滅菌由供應(yīng)室統(tǒng)一處置；
      3、消毒供應(yīng)中心工作人員定時(shí)到使用科室收集使用后的器械、物品。回收來(lái)使用的器械、物品應(yīng)使用封閉式的回收車(chē)或者收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運(yùn)送；
      4、收回的污染器械、物品應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清點(diǎn)、核查和記錄，盡快進(jìn)行去污處理，避免在使用科室清點(diǎn)、核查污染的器械物品，以減少交叉污染機(jī)率；
      5、周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源、相對(duì)獨(dú)立；不宜建在地下或半地下，通風(fēng)采光良好；
      6、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)和工作區(qū)。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標(biāo)志醒目，區(qū)域間有實(shí)際屏障。實(shí)現(xiàn)由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；
      7、天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無(wú)菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對(duì)空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達(dá)Ⅱ類(lèi)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)；
      8、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和消毒員應(yīng)持證上崗。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，具備器械清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等相關(guān)知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；
      9、工作人員進(jìn)行器械清洗操作時(shí)，加強(qiáng)自身防護(hù)，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；
      10、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄，定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)；
      11、認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，各種無(wú)菌包應(yīng)包裝完整，注明名稱(chēng)、滅菌有效日期。責(zé)任人，發(fā)放前必須認(rèn)真檢查，過(guò)期重新滅菌；
      12、嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點(diǎn)放置，下收下送車(chē)輛潔污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)干燥存放；
      13、特殊污染器械(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)應(yīng)單獨(dú)包裝，并有明顯標(biāo)記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行處置；
      14、對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間；
      15、對(duì)消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝。外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施；
      16、建立質(zhì)量控制過(guò)程的記錄制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留的期限應(yīng)大于3年；
      17、使用后的一次性無(wú)菌物品等醫(yī)療廢物不得進(jìn)入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行回收和轉(zhuǎn)運(yùn)處理：
      18、配備流動(dòng)水、洗手液等洗手設(shè)施，每一項(xiàng)操作前后應(yīng)洗手或手消毒。
      內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度
      1、設(shè)立病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好；
      2、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行、其清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理；
      3、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；
      4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；
      5、凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；
      6、凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤(pán)一人一用一消毒；
      7、滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)廳儲(chǔ)存，儲(chǔ)柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。
      8、每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺(tái)面、地面用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒；
      9、采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用的必須用無(wú)菌水徹底沖洗，去除殘肖沏消毒劑；
      10、內(nèi)窺鏡戊二醛消毒劑必須做到每日監(jiān)測(cè)一次和每天使用前必須監(jiān)測(cè)并記錄。每月對(duì)滅菌物品進(jìn)行檢測(cè)，每季度對(duì)消毒效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
      11、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，穿戴專(zhuān)用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；
      12、注水瓶及連接管采用高水平以上無(wú)腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換。
      13、內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)有登記，登記內(nèi)容規(guī)范。禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗；
      14、嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；
      15、配備流動(dòng)水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。
      血透室醫(yī)院感染管理制度
      1、對(duì)透析用水和透析液必須每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，每三個(gè)月必須對(duì)透析液和透析用水進(jìn)行一次內(nèi)毒素的檢測(cè)，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。
      2、新入血液透析患者要嚴(yán)格詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相關(guān)檢查，對(duì)于HbsAg、HbsAb及HbcAb均陰性患者應(yīng)給予乙肝疫苗的接種，對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者應(yīng)進(jìn)一步行HCV—RMA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，每半年對(duì)透析患者進(jìn)行上述感染指標(biāo)復(fù)查，慢性乙肝感染患者每年進(jìn)行上述指標(biāo)的復(fù)查。
      3、血液透析室各區(qū)域劃分明確，保持空氣清新，地面物體表面保持清潔，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒，每季度進(jìn)行空氣物體表面消毒劑和醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)。
      4、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范及配備手衛(wèi)生設(shè)施。
      5、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時(shí)接種疫苗。
      6、每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被單，對(duì)透析治療區(qū)內(nèi)所有物品表面及地面進(jìn)行清潔消毒。
      7、按照設(shè)備要求三個(gè)月對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，每次消毒沖洗后測(cè)定管路中消毒液的殘留量，確定在安全范圍內(nèi)。
      8、透析機(jī)使用后進(jìn)行有效的水路消毒。
      9、透析管路預(yù)沖后必須2小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔離使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品應(yīng)在消毒有效期內(nèi)使用，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢物處理。
      10、濃縮透析液在規(guī)定的有效期內(nèi)使用，肝素、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。
      11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用用品的規(guī)章制度。
      12、醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定分類(lèi)和處理，透析用水應(yīng)排入醫(yī)院的污水系統(tǒng)。
      重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度
      1`、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染，留置導(dǎo)尿管所致感染的各項(xiàng)措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。
      2、重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房的區(qū)域，污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。
      3、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采風(fēng)條件，醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）℃左右，具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開(kāi)放式病床至少每二床一套。
      4、對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。
      5、重癥醫(yī)學(xué)科要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，條件允許的話可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。
      6、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的應(yīng)穿隔離衣，并遵循相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。
      7、重癥醫(yī)學(xué)科的建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利觀察條件，在必要時(shí)盡快接觸病人的通道，裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮、防霉、防靜電，容易清潔和符合防火要求的原則。
      新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理制度
      1、新生兒病室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。
      通過(guò)有效的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括新生兒病室空氣生物監(jiān)測(cè)、醫(yī)護(hù)人員手和物體表面消毒劑的監(jiān)測(cè)和醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)。
      新生兒病室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。
      新生兒病室工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。
      2、新生兒病房按照規(guī)定建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，開(kāi)展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)。
      針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析并進(jìn)行整改。存在嚴(yán)重醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。
      3、病室使用器械、器具及物品，應(yīng)遵循的原則：
      （1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用；
      （3）呼吸機(jī)溫化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      （4）藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕經(jīng)液，一人用后一消毒。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，就當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。
      （5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。
      （6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。
      （7）新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換，患兒出院后床單要進(jìn)行終末消毒。
      4、病室應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定建立消毒清潔制度，并按照制度對(duì)地面和物體表面進(jìn)行清潔或消毒。
      醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。
      發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用，醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真實(shí)施手衛(wèi)生。診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒，先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)脫掉手套并洗手。
      新生兒病室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。
      感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度
      一、感染病例監(jiān)測(cè)制度：
      (1)醫(yī)師必須做到凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表。
      (2)醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，持續(xù)性對(duì)住院病人實(shí)行監(jiān)控，在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。
      二、感染病例報(bào)告制度：
      (1)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，必須做好病例登記，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě) “醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。
      (2)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，必須立即報(bào)告。
      (3)屬于法定傳染病的按《傳染病防治法》規(guī)定上報(bào)。
      三、感染病例控制制度：
      (1)必須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，執(zhí)行消毒隔離，無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等規(guī)章制度。
      (2)必須嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實(shí)施(抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。
      (3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，必須及時(shí)留送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，并積極救治患者。
      (4)必須做好相關(guān)消毒隔離工作。
      (5)必須遵循手衛(wèi)生管理。
      (6)必須加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。
      (7)必須做好病人、陪客及探視人員的管理工作。
      (8)全院全體成員必須積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。
      消毒隔離制度
      l、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。
      2、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，用過(guò)的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先污染、徹底清洗干凈再消毒或滅菌。
      3、根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌時(shí)應(yīng)做到：(1)耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、高等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。
      (2)消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方可選用化學(xué)方法。
      (3)化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效、消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用，使用方法影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時(shí)注意有效濃度，并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)，理?yè)Q滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。
      (4)連續(xù)使用的氧化濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。
      (5)使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進(jìn)行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無(wú)菌物品的保存，消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒滅菌過(guò)程中不得有甲醛氣體漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。
      (6)環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強(qiáng)，不損害滅菌物品且穿盤(pán)力很強(qiáng)，多數(shù)不宜用一般方法滅的物品中電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書(shū)籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進(jìn)行。
      (7)戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌，使用浸治法進(jìn)行消毒或滅菌處理時(shí)，要求將清洗，晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒(méi)于裝有戊二醛的容器中加蓋，滅菌處理浸泡10小時(shí)，無(wú)菌操作取出，用無(wú)菌水沖洗干凈，并無(wú)菌擦干后使用，消毒處理一般10—45分鐘，取出后用無(wú)菌水沖洗干凈并擦干，使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)戊二醛濃度檢測(cè)，室內(nèi)須通風(fēng)。
      4、醫(yī)務(wù)人員遵循無(wú)菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌容器、無(wú)菌包的使用或戴無(wú)菌手套、取用無(wú)菌深液等基本操作技能，并保證無(wú)菌操作技術(shù)效果。
      5、隔離制度
      （1）嚴(yán)格傳染病人和普通病人分開(kāi)放置。（2）感染病人與非感染病人分區(qū)／室安置。（3）感染病人與高度易感病人分別安置。（4）同種病原體感染病人可同位一室。：（5）可疑感染病人必須單間隔離。
      （6）根據(jù)疫病種類(lèi)，病人病情，傳染病病期分別安置病人。（7）成人與嬰幼兒感染病人分別放置。
      （8）隔離室病人所產(chǎn)生廢物均視為感染性廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等規(guī)定進(jìn)行處理。
      醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度
      1、結(jié)合我院職業(yè)暴露的性質(zhì)與特點(diǎn)，制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性防護(hù)的具體措施：提供有針對(duì)性、必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。
      2、對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行全員職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)?！?/p>
      3、醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露傷害的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。
      4、感染病科、血透室、新生兒病房、輸血科、檢驗(yàn)科等高危部門(mén)的醫(yī)護(hù)人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員應(yīng)每年接受一次健康體檢，重點(diǎn)檢查乙肝、丙肝、艾茲病等血液傳播性疾病相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行乙肝疫苗接種。
      5、醫(yī)務(wù)人員工作中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，做好自我防護(hù)當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時(shí)，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，按要求進(jìn)行報(bào)告登記評(píng)估，預(yù)防性治療和定期隨訪。
       
      
    
      

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