第一篇：護理文書書寫——體溫單

護理文書相關(guān)規(guī)范

（一）體 溫 單

1.楣欄 用黑色碳素筆填寫各項目。如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角寫清楚轉(zhuǎn)床∕科的名稱。

2.住院日數(shù)欄為患者實際住院日期，用黑色碳素筆填寫阿拉伯數(shù)字。從入院第一天起依次填寫。在每一頁的第一日應填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或年度開始時應填寫月或年，換頁時續(xù)寫。

3.“手術(shù)后日數(shù)”欄 為手術(shù)(分娩)后的日數(shù)，黑色碳素筆填寫。手術(shù)(分娩)當日為術(shù)日；手術(shù)(分娩)后的次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止。例如： 1、（2）／

2、1／3、2／4??12/14、13、14。

4.“體溫／脈搏”欄

（1）在“40℃～42℃”之間用紅色碳素筆在相應時間欄內(nèi)縱向頂格填寫入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間。除手術(shù)、請假不寫具體時間外，其余均按24小時制，時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

（2）“體溫”的記錄 將每次測得的體溫，以黑色碳素筆繪制。① 口腔溫度以●表示，腋下溫度以×表示，直腸溫度以○表示，相鄰兩次溫度藍黑線相連。

② 高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，若降溫后體溫下降，以紅 “○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫應與降溫前的體溫相連；體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示；若降溫后體溫不降反而上升，以藍 “○”表示，并用藍黑色虛線與降溫前的體溫相連，下一次體溫應與上升的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，或高熱病人體溫＞42℃，或新入患者體溫＞40℃，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化記錄在護理記錄中，其前后已繪制于體溫單的體溫不相連。

③ 體溫不升時，在35℃線處畫藍黑叉“×”(或藍黑點“●”、藍圈“○”)并與相鄰溫度相連，在其藍黑叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過兩個小格。

④ 體溫若突然上升（≥1.5℃）或下降（≥2℃）與病情不符時應予復測，核實無誤后在原體溫右上方用紅色筆寫一小英文字母“V”(Verified，核實)。⑤人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療），在35℃線處用藍黑筆劃一“↓”表示，長度不超過2小格，并與相鄰的體溫相連。同時，在體溫單相應日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。

⑥ 測體溫時若因檢查等情況患者不在，回來后要及時補測，并繪于體溫單上，患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫請假單。如若患者拒絕測體溫、擅自離院，需記錄在護理記錄單上，在“40℃～42℃”之間用紅色墨水筆縱向填寫“請假、外出、拒測”等字樣。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前后體溫不相連，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。

⑦ 手術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)測量體溫3天，測滿3次/日并正常后改為1次/日，或按醫(yī)囑、專科護理常規(guī)處理，如手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者。若體溫在37.2℃～38.5℃之間者測量體溫3次/日，體溫＞38.5℃者測量體溫4次/日，體溫正常后連測三次。當日手術(shù)患者7:00體溫，19:00體溫各加試1次。

5．“脈搏或心率”的記錄 將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內(nèi)。

① 脈搏符號：以紅點“●”表示，心率用紅“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。

② 脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。

③ 當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。

④ 使用心臟起博器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

6.體溫單34℃以下各欄目，用黑碳素筆填寫。7.“呼吸”欄

（1）在“呼吸”欄相應時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，先上后下。第1次呼吸應當記錄在上方。（2）應用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，在“呼吸”項的相應時間縱列內(nèi)上下錯開，不寫次數(shù)。

8.“大便次數(shù)”欄

（1）新入院及住院患者記錄大便次數(shù)應于當日下午3pm測量體溫時詢問，記錄病人24小時內(nèi)大便次數(shù)，以阿拉伯數(shù)字表示。

（2）無大便記“0”；人工肛門以“☆”表示；大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3／E”表示灌腸后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4／2E” 表示灌腸2次后大便4次。中藥保留灌腸后排便不用“E”表示。

9.“血壓”欄

（1）填寫實際測得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。（2）新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。手術(shù)前后應在相應欄內(nèi)填寫1次。一日內(nèi)測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。如醫(yī)囑要求血壓測量日3次或以上，可記錄在護理記錄單上或單純血壓監(jiān)測記錄單上隨病歷歸檔。（3）如為下肢血壓應當標注于“血壓（mmHg）”欄目外側(cè)方。10.“體重”欄

“體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅”或“平車”；常規(guī)每周測量一次并記錄。病情危重或臥床不能測量者應在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”字樣，肢體缺如患者可寫“免測”字樣。

11.皮試結(jié)果欄

記錄患者在院進行過敏試驗藥物的名稱，皮試結(jié)果陰性則在藥物名稱后用“（-）”填寫；皮試結(jié)果陽性則在藥物名稱后用“（+）”填寫，并于體溫單背面填寫，“+”用紅色碳素筆填寫；已知的過敏藥物填只需填寫于體溫單背面。

12.“特殊治療”欄

記錄患者的特殊治療，如胸腔閉式引流量、胃腸減壓引流量、創(chuàng)腔引流量等。13.“總?cè)肓?、總出量、引流量、尿量”記?/p>

（1）記錄患者前一日24小時的總?cè)肓浚隽?引流量/尿量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字在相應欄內(nèi)。如不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13；如滿24小時則不需寫時間。

（2）總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

（3）導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數(shù)），如：2800/ C+/20。

14.空格欄為機動欄,如記錄痰量、引流量、腰圍值等。15．頁碼 按順序逐頁填寫阿拉伯數(shù)字。16．體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無涂改。17.護理記錄與體溫單數(shù)字必須相符。

第二篇：體溫單書寫要求

體溫單書寫要求

一、眉欄

1、用藍色鋼筆填寫姓名、年齡、病室、床號、住院號等項目。

2、填寫“日期”欄時，每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或開始時，則填寫月、日或年、月、日。

3、“住院日數(shù)”從入院日起連續(xù)寫至出院日。用阿拉伯數(shù)字“1、2、3??”表示。

4、“手術(shù)后天數(shù)”的記錄用紅鋼筆填寫，以手術(shù)次日為第1日，用阿拉伯數(shù)字“1、2、3??”連續(xù)寫至14日至。若在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當日填寫Ⅱ－0，依次填寫到14日為止。

二、40～42℃之間

1、根據(jù)患者的具體情況，用紅鋼筆在相應日期和時間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院的時間。

2、填寫方法及位置 縱行寫：“入院——九時三十分”，“手術(shù)——十時”。如果時間與體溫單上的整點時間不相等時，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)，如“十一時入院”，則填寫在“10”欄內(nèi)，下午“十三時”手術(shù)，則填寫在“14”欄內(nèi)。

三、體溫、脈搏

每次測得的體溫、脈搏數(shù)值在相應坐標點上標出，以直線與前次連接，形成曲線圖形。標記時要求點圓、線直。

1、體溫曲線的繪制 體溫一律以實際測量所得數(shù)值標記。

（1）所測體溫用藍色筆繪制在體溫單上，標記符號為藍色“×”，相鄰兩次體溫用藍線相連。

（2）高熱患者做物理降溫后半個小時需要重測體溫，測得體溫以紅色“○”表示，劃在物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次測得體溫仍與降溫前體溫相連。

2、脈率（心率）曲線的繪制

（1）標記方法：脈率以紅色“●”、心率以紅色“○”表示，相鄰脈率或心率用紅線相連。

（2）脈搏短絀時，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆劃直線填滿。

（3）體溫與脈搏重疊時，則先繪制體溫，再繪制脈搏，在藍叉外劃一紅圈。

四、底欄填寫

底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入液量、其它等。用藍鋼筆填寫。數(shù)據(jù)用阿拉伯數(shù)字記錄，一律免寫計量單位。

1、大便次數(shù) 每24h記錄一次，記錄前一日大便次數(shù)，如未排便，則記錄為“0”；灌腸符號為“E”，“1∕E”表示灌腸后大便1次。

2、尿量 記錄前一日24h總量。

3、血壓 以分式記錄在相應時間欄內(nèi)。

4、體重 以千克數(shù)計算填入。患者入院時，護士應當測量體重并記錄在體溫單上，每周測量一次并記錄。凡各種原因不能測體重者，此格內(nèi)記錄“臥床”，每頁體溫單應有一次體重記載。

5、其它 作為機動，根據(jù)患者病情需要填寫，如記錄引流量、腹圍等，液體以毫升記錄、長度以厘米記錄。

6、頁碼 用藍鋼筆逐頁填寫。

第三篇：體溫單正規(guī)書寫要求

體溫單正規(guī)書寫要求

1、一般項目，如姓名、年齡、入院日期、病房、住院號、床號均應使用藍色水筆填寫。

2、填寫住院日期時第一頁的第一日應填寫年、月、日，例如2007-1-2，其余6天不填寫年、月，只填寫日期。如在6天中遇到新的或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日，換頁時填寫月份、日期（一月份不應寫元月）。

3、在40~42攝氏度的區(qū)域于當日相應時間格內(nèi)，用紅色水筆頂格豎寫以下各項。

（1）入院時間 入院于X點X分。（2）手術(shù)時間 手術(shù)于X點X分。

（3）轉(zhuǎn)科時間 由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入于X點X分（轉(zhuǎn)出科室不必填寫）。

（4）分娩時間 分娩于X點X分。（5）出院時間 出院于X點X分。（6）死亡時間 死亡于X點X分。（7）中醫(yī)科 應加上節(jié)氣標記。

4、體溫用鉛筆表示，脈搏、心率、呼吸用紅鉛筆標識。（1）體溫 臨床常簡寫成“T”。有以下幾種。①腋下溫度以藍色“×”表示。②口腔溫度以藍色“﹒”表示。③直腸溫度以藍色“○”表示。

④物理降溫30min后所測的體溫以紅圈表示如“○”，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連。下次體溫應與降溫前的體溫相連。⑤兩次體溫之間以藍線相連，在同一讀數(shù)時也要用藍線相連。⑵脈搏 臨床常簡寫成“P”。以紅點表示如“﹒”，兩次之間以紅線相連，兩次脈搏同一讀數(shù)也要用紅線相連。如與體溫相遇時應先畫體溫，然后以紅圈畫于體溫外面，兩次之間讀數(shù)相同時用藍線，下用紅線相連，如“×=×”。

⑶心率 以紅圈表示，如“○”兩次心率以紅線相連。當心率與脈搏兩條曲線的交點重合在同一讀數(shù)時，應將脈搏紅點畫在內(nèi)，心率以紅圈畫在外面，如“⊙”。如出現(xiàn)絀脈，將相鄰兩次心率之間用紅線相連，脈搏和心率之間用斜線填充。

⑷呼吸 臨床常簡寫成“R”。在呼吸欄內(nèi)；用紅筆上下交錯填寫。⑸體溫不升 可將“不升”二字寫在35℃線以下。5.在34℃ 以下表格內(nèi)用紅色水筆填寫以下各項。

⑴大便次數(shù) 用紅色水筆填寫在相應日期后面的小格中，如自行排便一次即寫“1”如灌腸后排便一次以“1/E”表示。如灌腸前排便一次，灌腸后又排便一次則以“11/E”表示，大便失禁以“*”表示，無排便即寫“0”。

⑵每日液體出入量 以毫升（ml）表示，如總?cè)肓浚╩l）、尿量（ml）。夜班總結(jié)24h總量，用紅色水筆填寫在相應日期后面的小格中。只寫數(shù)值，不寫單位，小便失禁也用“*”字記號。有假肛者排便應記錄在大便次數(shù)欄內(nèi)，用紅色水筆以“☆”表示。體溫單最后三格可根據(jù)需要酌情記錄，如引流量、痰量、腹圍等。

⑶血壓“mmHg”臨床常簡寫成“BP”。用紅色水筆填寫在前一小格中，只寫數(shù)值，不寫單位，入院時的血壓按時間分別填在相應格內(nèi)。⑷身高、體重 身高以“cm”、體重以“kg”表示。

①身高用紅色水筆填寫在相應日期前一小格中，體重寫在后一小格內(nèi)，均只寫數(shù)值不寫單位。

②病情危重不宜測體重者應用紅色水筆在相應日期的體重欄內(nèi)注明“平車”二字。⑸手術(shù)、分娩日期 有手術(shù)或分娩者，應予填寫。

①手術(shù)日期 手術(shù)次日為術(shù)后第一天，用紅色水筆填寫術(shù)后天數(shù)，連續(xù)記錄14d。如果在14d內(nèi)做第二次手術(shù)，分子為第二次手術(shù)后的天數(shù)，分母為第一次手術(shù)后天數(shù)，如“1/8”

②分娩時間 分娩次日為第一天，一直寫到出院為止。⑹體溫單頁數(shù) 用紅色水筆填寫

⑺燒傷休克患者 可采用燒傷病房體溫單。

第四篇：體溫單書寫考題——病歷

病歷：

李梅、女、76歲，診斷：右尺橈骨骨折，于2014年1月3日9:05收入我院骨傷科，床號：501室1床，住院號：62589。入院時測T：36.6℃、P：80次/分、R：18次/分、BP：150/90mmHg，體重：120斤。遵醫(yī)囑給予二級護理、普食。皮試結(jié)果：青霉素皮試陽性，頭孢美唑鈉皮試陰性。于1月4日8:00請假外出，17:50返還病房。1月5日9：50在臂叢麻醉下行骨折手法整復術(shù)，術(shù)前T:36.4℃、P：78次/分、R：20 次/分、BP:130/80 mmHg。14:00術(shù)畢安返病室。術(shù)后T:39.2℃、P：88次/分、R：18 次/分、BP:120/70mmHg。遵醫(yī)囑給予物理降溫14:30測T：37.6℃。1月6日14:00測T:38.7℃，給予物理降溫半小時后測T：39.2℃。術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻經(jīng)會診后給予胃腸減壓。1月7日13:50在硬膜外麻醉下行骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前：T:36.4℃ P：78 次/分、R：20次/分、BP:130/80mmHg。于22:00安返病室，術(shù)后T:36.4℃、P：82次/分、R：18次/分、BP:110/70mmHg。由原501室1床改為526室2床。于22:30遵醫(yī)囑拔出胃管。

于1月9日9:50由于病情需要轉(zhuǎn)入心病科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入心病科時間10:00，平車推入301室3床，診斷：慢性充血性心力衰竭。轉(zhuǎn)入時測T:36.8℃ P：84次/分、R：20次/分、BP:160/90mmHg。1月12日出現(xiàn)短絀脈,1月13日20:30死亡。提出問題：

1.請根據(jù)病例提供的信息填寫體溫單的眉欄（每項1分，共6分）

2.按照護理文件書寫要求以及病例提供的信息正確繪制體溫單的日期和住院天數(shù)欄（每格0.5分，共14分）

3.請在體溫單上正確填寫入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、請假、呼吸心跳停止等項目。（每項1分，手術(shù)日數(shù)每項0.5分，共13分）

4.在體溫單上正確繪制體溫、脈搏、呼吸（每項0.5，共18分）5.在體溫單上正確書寫大、小便次數(shù)（每項1分，共18分）6.正確書寫血壓、體重（每項1分，共8分）

7.正確書寫總出量、總?cè)肓?、引流量（每?分，共11分）8.正確填寫藥物過敏情況（5分）

9.卷面干凈、整齊，體溫脈搏繪制規(guī)范統(tǒng)一，符合要求（4分）10.短時間內(nèi)完成加分：30分鐘3分、35分鐘2分、40分鐘1分。后附：測溫本數(shù)值

第五篇：護理文書書寫

第七章護理文書書寫

護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。是病歷的重要組成部分。

護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重(病危)患者護理記錄。

各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復和矛盾。做到客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。護理文書均可以采用表格式。書寫時一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求

體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護士填寫為主。按照體溫單項目分為：

一、內(nèi)容

1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號)2.一般項目欄:包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間;3.體溫、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū);40℃-42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目;4.特殊項目欄:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。

二、要求

(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯數(shù)字表述,不書寫計量單位。(二)一般項目欄: 1.日期:住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填寫月一日(如05-03),其余只填寫日期。2.住院日數(shù):用阿拉伯數(shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。3.手術(shù)后日數(shù):手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(三)體溫、脈搏繪制欄欄

1.在40℃-42℃之間的相應時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯數(shù)字按24小時制填寫x時x分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一×時x分”。死亡時間應以“死亡一X時x分”的方式表述

2.一般病人每日測測一次體溫;新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天;手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測體溫四次;體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,37.5℃以上者,每日測四次體溫;待體溫正常三天后恢復每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制

①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。相鄰溫度用藍線相連。

物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。

病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補測。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”

②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。

脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。

③呼吸

呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字填寫在相應的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù);如每日記錄呼吸兩次以上,應在相應的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應時間欄內(nèi)以B表示。(四)特殊項目欄: 1.血壓(mmhg)用數(shù)字表示。新人院當日和每周測一次血壓并記錄;若為下肢血壓應標注。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。

2.出入量(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。不足24小時者按實際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量;小時數(shù):出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量,填人相應日期內(nèi)。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次數(shù)記錄患者前24小時的大便次數(shù),無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次;“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次;“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次;大便失禁,人造肛門用“*”表示。5.體重(kg)新入院當日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。

6.身高(cm)新人院患者當日應測量身高并記錄。

7.藥物過敏用黑藍筆寫藥名及括號,陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物

8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。9.空格欄:可作為需觀察增加內(nèi)容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫。

(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應空格欄中予以體現(xiàn)。

第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。

一、長期醫(yī)囑囑單

1.相欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號);2.內(nèi)容:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間;護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護士簽名,不歸人病歷。

3.長期醫(yī)囑內(nèi)容:①疾病護理常規(guī);②護理級別;③飲食;④病重或病危(如一般疾病則不寫);⑤各種特殊體位;⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量;霧化吸入等;①常用口服藥;③注射用藥;⑨靜脈點滴用藥。

二、臨時醫(yī)囑單

1.楣欄:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號);2.內(nèi)容:包括下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名、頁碼等。其中由醫(yī)師填寫下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容;由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

3.臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施包括各種檢查和治療、處置等。

三、書寫要求

1.醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,采用24小時制應當具體到分鐘。

2．靜脈輸入多種藥物時,應合理分步開出醫(yī)囑,護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3.醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時,應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護士。

4.長期備用醫(yī)囑(PRN醫(yī)囑)應寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間;每執(zhí)行一次均應在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時間。5.臨時醫(yī)矚有效時間在24小時內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應嚴格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名

6.重整醫(yī)屬時,由醫(yī)生進行,應在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時間、整理人。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當時重整醫(yī)屬的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。

7.分娩或手術(shù)后應在原長期醫(yī)屬下劃一紅線,表示以前醫(yī)屬全部停止?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時應在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。

8.一般情況下,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應當復述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。

9.有藥物過敏試驗的醫(yī)囑,應將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。

10.同一護土在處理同一日期和時間下達的多項醫(yī)屬時,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。

第三節(jié)病重(病危)患者護理記錄

病重(病危)患者護理記錄是指護土根據(jù)醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等

2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護土簽名、頁碼等。

3．不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c設(shè)計,以簡化、實用為原則。

二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等;記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。

2．根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。3.吸氧。單位為升/分(L/min),直接在相應欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。

4.皮膚情況,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況

5.管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者以“×”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。6.準確記錄出入量

(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。

(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。

(3)下年7時應小結(jié)日間(7:00-19:00)液體出入量,在項目欄中寫

12小時小結(jié)”或 x小時小結(jié)”,并用藍黑筆雙線標識。次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時(7:00-7:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。

7.根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄,遇有特殊情況,應在6小時內(nèi)據(jù)實補記

8.手術(shù)患者應記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。

9.死亡患者應重點記錄搶救經(jīng)過搶救時間、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 11.每次記錄應在護土簽名欄內(nèi)簽全名。

第四節(jié)手術(shù)清點記錄

手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應當在手術(shù)結(jié)東后即時完成。

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。

2．清點內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況;器械護土和巡回護土簽名。

二、要求

1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準確填寫。確認手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學指示物合格后方可使用。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標識,也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面。

(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應及時記錄。(3)手術(shù)中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。

(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護土應當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應報告上級醫(yī)師處理。護土應在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名

(6)記錄單中物品的空白項目應由右上至左下畫一斜線。

(7)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。4.手術(shù)清點記錄應當在手術(shù)結(jié)束后后即時完成;器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。

5.術(shù)畢,巡回護土將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。

第八章病歷排列順序

一、運行病歷排列順序 1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.人院記錄 4.病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.手術(shù)同意書 7.麻醉同意書

8.麻醉術(shù)前訪視記錄 9.手術(shù)安全核査記錄 10.手術(shù)清點記錄 11.麻醉記錄天 12.手術(shù)記錄

13.麻醉術(shù)后訪視記錄 14.術(shù)后病程記錄

15病重(病危)患者護理記錄 16.出院記錄 17.死亡記錄

18輸血治療知情同意書

19特殊檢查(特殊治療)同意書 20.會診記錄

21病危(重)通知書 22病理資料

23.輔助檢查報告單 24.醫(yī)學影像檢查資料

二、出院病歷排列順序 1.住院病案首頁 2.人院記錄 3．病程記錄 4.術(shù)前討論記錄 5.手術(shù)同意書 6.麻醉同意書

7.麻醉術(shù)前訪視記錄 8.手術(shù)安全核査記錄 9.手術(shù)清點記錄 10麻醉記錄 11.手術(shù)記錄

12.麻醉術(shù)后訪視記錄 13.術(shù)后病程記錄 14.出院記錄 15.死亡記錄

16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書

18.特殊檢查(特殊治療)同意書 19.會診記錄、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 21.醫(yī)學影像檢查資料 2.體溫單 23.醫(yī)囑單

24.病重(病危)患者護理記錄