第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全月分析會議議程

醫(yī)療質(zhì)量與安全月分析會議議程

第一條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理體系是否健全有效。包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理領導小組、醫(yī)院感染管理委員會、藥事委員會等組織是否健全、人員是否到位、管理梯次是否明確、制度是否適應新的質(zhì)量需求等。

第二條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理機制的運轉(zhuǎn)。包括分管領導、相關科室負責人職責是否明確，是否定期開展檢查，記錄是否齊全，是否盡職盡責等。

第三條 對上月提出的問題進行逐條檢查。包括分析評估整改效果。其中：床位在100張以上的醫(yī)療單位，各科室質(zhì)控小組應針對單位月分析會議反饋內(nèi)容進行分析、整改。

第四條 檢查分析醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標。包括各項統(tǒng)計指標上報是否及時準確，由統(tǒng)計部門對異常指標進行分析通告；對醫(yī)療質(zhì)量指標進行分析評價。

第五條 檢查評價醫(yī)療資源。包括兼職與專職崗位設置是否合理、重點崗位人員與工作量是否匹配，檢查醫(yī)療設備完好率、急救設備完好率、設備的維護與保養(yǎng)是否及時。

第六條 檢查依法執(zhí)業(yè)。檢查當月開展的醫(yī)療活動與機構執(zhí)業(yè)范圍、人員執(zhí)業(yè)類別是否相符；檢查執(zhí)業(yè)活動與相關法律法規(guī)，特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、藥品管理法、侵權責任法等是否相符，及如何規(guī)避違法行為等。

第七條 核心醫(yī)療制度的落實和檢查。主要包括首診負責制、查對制度、醫(yī)師交接班制度、新技術準入制度、臨床用血審核制度、手術核查制度、病歷管理制度、會診制度、首診負責制度、查房制度、分級護理制度、病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度等，應當逐項分析與檢查。

第八條 醫(yī)療文書書寫質(zhì)量檢查與分析。對各科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師輪流分別抽查若干份住院病歷、門診通用病歷、門診處方、醫(yī)技檢查單、門診日志、知情同意書等進行點評。其中：處方點評應當由藥學部門負責完成，在月分析會議上進行分析評價。

第九條醫(yī)院感染管理工作檢查與分析。由醫(yī)院感染管理委員會負責人通報本月醫(yī)院感染管理檢查結果，提出整改措施。包括：

對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況的檢查分析； 對醫(yī)院感染及其相關危險因素、控制措施進行的監(jiān)測、分析、上報和反饋； 對醫(yī)院感染患者病歷進行調(diào)查、分析、匯總；

對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作運行狀況的檢查分析；

對傳染病的醫(yī)院感染控制工作進行檢查分析；

對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作的檢查與分析； 對醫(yī)務人員進行預防和醫(yī)院感染相關知識培訓的進展情況； 醫(yī)院感染預防與控制方面科研工作的分析；

消毒隔離設施設備的運行情況：必備的消毒液、消毒效果監(jiān)測設施，消毒設備，流動水洗手設施，房屋布局符合隔離要求，隔離服、拖鞋、鞋套等。

環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結果及消毒效果監(jiān)測結果分析匯總及上報情況；

重點科室（手術室、治療室、換藥室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等）醫(yī)院感染管理結果檢查監(jiān)測結果分析、匯總及上報情況；

醫(yī)療垃圾回收、暫存與處置。

第十條 醫(yī)療糾紛分析總結。對本月發(fā)生的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴進行分析檢查，對相關責任人進行處理。

第十一條 醫(yī)技科室運行情況分析。包括室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評結果分析等。第二十二條 醫(yī)療質(zhì)量附屬設施與后勤保障工作檢查與分析。

第二十三條 滿意度調(diào)查結果分析與評價。包括調(diào)查機制、運行情況、調(diào)查結果應用等。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會議規(guī)范3

醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會議規(guī)范

第一章 總則

第一條 為不斷提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會議質(zhì)量，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所指醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會議（以下簡稱月分析會議），是指醫(yī)療單位每月定期召開對本單位醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進行自查、分析、整改、評估并持續(xù)提高的專題會議。

當月月分析會議應當對上月月分析會議提出的問題整改情況進行評估、檢查。

第三條 本規(guī)范適應于區(qū)屬醫(yī)療單位，包括城市綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健站，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

第四條 區(qū)衛(wèi)生局負責對轄區(qū)醫(yī)療單位月分析會議召開進行督促檢查。

第二章 組織管理

第五條 區(qū)衛(wèi)生局對區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機構月分析會議實行局領導包掛制度，每位局領導每月至少參加1次醫(yī)療機構月分析會議，每個醫(yī)療衛(wèi)生機構每年至少邀請局領導參加1次月分析會議。

第六條 醫(yī)療單位負責醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門負責定期組織召開月分析會議。應當由醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量負責人主持。

第七條 月分析會議參加部門應當包括醫(yī)療單位臨床科室、護理部、醫(yī)技科室、藥學部門、醫(yī)院感染管理部門、后勤保障科室、及其他輔助科室負責人、各科室護士長，鼓勵其他醫(yī)務人員參加月分析會議。床位在100張以下單位應當由全院干部職工參加。

第八條 月分析會議可與醫(yī)療質(zhì)量專題會議合并召開，但必須

由醫(yī)療衛(wèi)生機構主要負責人召開或參加。

第九條 月分析會議應當形成月分析會議報告，報區(qū)衛(wèi)生局。月分析會議報告可代替醫(yī)療服務合理性綜合評估報告。

第三章 議 程

第十條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理體系是否健全有效。包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理領導小組、醫(yī)院感染管理委員會、藥事委員會等組織是否健全、人員是否到位、管理梯次是否明確、制度是否適應新的質(zhì)量需求等。

第十一條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理機制的運轉(zhuǎn)。包括分管領導、相關科室負責人職責是否明確，是否定期開展檢查，記錄是否齊全，是否盡職盡責等。

第十二條 對上月提出的問題進行逐條檢查。包括分析評估整改效果。其中：床位在100張以上的醫(yī)療單位，各科室質(zhì)控小組應針對單位月分析會議反饋內(nèi)容進行分析、整改。

第十三條 檢查分析醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標。包括各項統(tǒng)計指標上報是否及時準確，由統(tǒng)計部門對異常指標進行分析通告；對醫(yī)療質(zhì)量指標進行分析評價。

第十四條 檢查評價醫(yī)療資源。包括兼職與專職崗位設置是否合理、重點崗位人員與工作量是否匹配，檢查醫(yī)療設備完好率、急救設備完好率、設備的維護與保養(yǎng)是否及時。

第十五條 檢查依法執(zhí)業(yè)。檢查當月開展的醫(yī)療活動與機構執(zhí)業(yè)范圍、人員執(zhí)業(yè)類別是否相符；檢查執(zhí)業(yè)活動與相關法律法規(guī)，特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、藥品管理法、侵權責任法等是否相符，及如何規(guī)避違法行為等。

第十六條 核心醫(yī)療制度的落實和檢查。主要包括首診負責制、查對制度、醫(yī)師交接班制度、新技術準入制度、臨床用血審

核制度、手術核查制度、病歷管理制度、會診制度、首診負責制度、查房制度、分級護理制度、病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度等，應當逐項分析與檢查。

第十七條 醫(yī)療文書書寫質(zhì)量檢查與分析。對各科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師輪流分別抽查若干份住院病歷、門診通用病歷、門診處方、醫(yī)技檢查單、門診日志、知情同意書等進行點評。其中：處方點評應當由藥學部門負責完成，在月分析會議上進行分析評價。

第十八條醫(yī)院感染管理工作檢查與分析。由醫(yī)院感染管理委員會負責人通報本月醫(yī)院感染管理檢查結果，提出整改措施。包括：

對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況的檢查分析；

對醫(yī)院感染及其相關危險因素、控制措施進行的監(jiān)測、分析、上報和反饋；

對醫(yī)院感染患者病歷進行調(diào)查、分析、匯總；

對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作運行狀況的檢查分析；

對傳染病的醫(yī)院感染控制工作進行檢查分析；

對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作的檢查與分析；

對醫(yī)務人員進行預防和醫(yī)院感染相關知識培訓的進展情況； 醫(yī)院感染預防與控制方面科研工作的分析；

消毒隔離設施設備的運行情況：必備的消毒液、消毒效果監(jiān)測設施，消毒設備，流動水洗手設施，房屋布局符合隔離要求，隔離服、拖鞋、鞋套等。

環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結果及消毒效果監(jiān)測結果分析匯總及上報情況；

重點科室（手術室、治療室、換藥室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等）醫(yī)院感染管理結果檢查監(jiān)測結果分析、匯總及上報情況；

醫(yī)療垃圾回收、暫存與處置。

第十九條 醫(yī)療糾紛分析總結。對本月發(fā)生的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴進行分析檢查，對相關責任人進行處理。

第二十條 醫(yī)技科室運行情況分析。包括室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評結果分析等。

第二十一條 醫(yī)療質(zhì)量附屬設施與后勤保障工作檢查與分析。第二十二條 滿意度調(diào)查結果分析與評價。包括調(diào)查機制、運行情況、調(diào)查結果應用等。

第四章 監(jiān)督管理

第二十三條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位一把手作為月分析會議的第一責任人，要高度重視月分析會議，必須將月分析會議作為重要的日常工作內(nèi)容，常檢查，常參加，并不斷完善內(nèi)容，提高質(zhì)量。

第二十四條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位必須將月分析會議通報結果納入績效考核結果。

第二十五條 區(qū)衛(wèi)生局對各醫(yī)療衛(wèi)生單位月分析會議及其報告納入績效考核，進行定期不定期檢查。

第二十六條 對單位不重視、不按時組織召開分析會議、或敷衍塞責、不按規(guī)定議程進行月分析會議者，由區(qū)衛(wèi)生局對其單位主要負責人、責任人進行告誡談話，嚴重者給予行政處分。

第五章 附則

第二十七條 本規(guī)范自發(fā)布之日起實施。

第三篇：2018年醫(yī)療質(zhì)量與安全知識競賽籌備會議議程

2018年醫(yī)療質(zhì)量與安全知識競賽籌備會議議程

時間：2018-5-22 15:30-16:30

地點：五樓大會議室 主持人：謝XX 參加人員： 會議記錄： 議程內(nèi)容：

一、15:30-15：35謝xx就本次競賽目的、競賽內(nèi)容作簡明扼要 發(fā)言。

二、15:36-15:55 競賽領導辦公室成員向各科室解讀本次活動詳細方 案及流程，并結合本次競賽方案提出以下要求，請各科室配合，詳細 如下：

1.各科室確認本科室醫(yī)師名單，原則上各科室醫(yī)師無論是否取 得執(zhí)業(yè)資格（行政部門除外）均需參加本次競賽，如因個人原因不參 加，請?zhí)岢鰰嫔暾垼煽浦魅魏灻⒔挥杀敬胃傎愵I導小組組長（張 春來院長）審批后，備案方可免除參與本次競賽。

2.各科室需在本次競賽前組織學習醫(yī)療質(zhì)量與安全相關核心制度 及法律法規(guī)，并做好學習記錄登記，我科將抽查各科室學習情況，現(xiàn)場提問醫(yī)師，確認均有落實學習，而非形式主義。

3.本次考試時間暫定6月20日、6月21日兩天下午進行，每天 下午各兩場（共四場），請各科室在6月8日前上報值班人員名單及 考試人員名單，我科將在6月15日前公布各考試場次人員名單，因 個人原因需更改考試場次者需在OA公布后兩日內(nèi)告知競賽領導辦 公室，重新協(xié)調(diào)安排考試時間，逾期不侯。

4.本次考試成績低于60分者、缺考者，將在全院OA系統(tǒng)公布 名單。其中缺考者當零分計算。對不及格醫(yī)師將擇期安排重考。

5.暫定于5月29日或30日在五樓大會議室舉行醫(yī)療質(zhì)量與安全 相關專題學習，邀請總院質(zhì)控科肖科授課，非當天值班人員，原則上 必須參加本次學習。

6.本次考試成績優(yōu)秀者將代表我院參加總院醫(yī)師節(jié)活動，據(jù)了解 去年總院醫(yī)師節(jié)舉辦“一站到底”比賽，3名選手為一組，進行淘汰 賽。暫擬定本次競賽前三名優(yōu)勝者代表我院參賽，如總院活動方案有 改變，根據(jù)總院活動內(nèi)容，調(diào)整參賽人員名單。

7.本次競賽活動，除出題者及競賽相關工作人員外，行政部門可 自愿參賽，其余科室必須參賽，本次競賽成績同時作為各醫(yī)師醫(yī) 療質(zhì)量學習個人考評中，列入醫(yī)德醫(yī)風考評。

三、15：56-16:05 解答各科室對本次競賽方案提出的問題。

四、16:06-16:15 分管業(yè)務院長就本次活動發(fā)言。

五、16:16-16:25 正院長總結發(fā)言。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

濟寧市第一人民醫(yī)院

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。

2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。（1）醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其它院領導應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；

（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（5）各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。

濟寧市第一人民醫(yī)院

3.院、科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

（1）核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術管理制度及新技術新業(yè)務準入管理制度、手術分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理 5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

濟寧市第一人民醫(yī)院

6.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究的制度與質(zhì)量危機預警管理運行機制。

8.加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標準住院流程》指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作總結

2013年醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作總結

年年初以來，根據(jù)醫(yī)院2013年醫(yī)療質(zhì)量管理委員

2013會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現(xiàn)將2013年全年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結如下：

一、依法執(zhí)業(yè)管理： 為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，今年已舉辦醫(yī)療風險防范與醫(yī)患溝通、傳染病法律法規(guī)與傳染病防治、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療法律法規(guī)相關學習，并組織全院性考試，每次學習有記錄，加強執(zhí)業(yè)準入管理，根據(jù)茂縣人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)準入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行執(zhí)業(yè)，違反者嚴格按執(zhí)業(yè)準入管理實施細則進行懲處。為應對上半年醫(yī)療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫(yī)療安全整頓活動。通過學習，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識。全年至今發(fā)生醫(yī)療糾紛6起，較去年有所上升，和投訴有了大幅度下降，醫(yī)療服務質(zhì)量和效率也得到了有效提升，二、制度建設： 繼續(xù)完善各項制度，狠抓落實，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量

1、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務科對全院各臨床科室進行質(zhì)量檢查，把醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：（1）首診醫(yī)師負責制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內(nèi)容，了解各項制度執(zhí)行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）督促各科室根據(jù)本科專業(yè)特點，制定并實施常見病診療方案，下發(fā)14個病種的臨床路徑和3個病種單病種指標。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每月一次醫(yī)療文書質(zhì)量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。為配合《病歷書寫基本規(guī)范》（2013版）的實施，及時組織醫(yī)務人員進行了學習，并強調(diào)臨床醫(yī)務人員在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內(nèi)容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應的規(guī)定，把嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定與績效掛鉤進行處罰。

2、在我院外科及成都363醫(yī)院協(xié)助下，我院及本地區(qū)首例脊柱腰1椎體骨折經(jīng)側前方入路椎體次全切除減壓、鈦網(wǎng)植骨、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術于今年上半年實施并取得圓滿成功。同時我院還開展了多例脊柱骨折經(jīng)后路椎板減壓復位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定及植骨融合術，效果良好。

3、加強三基培訓與考核制度的執(zhí)行與落實 為提高我院的醫(yī)療技術水平，根據(jù)我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業(yè)務學習相結合，盡量提高醫(yī)療技術水平；醫(yī)務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。

三、質(zhì)量管理初見成效

1、實績： 今年1-6月，門診量43423人次，急診10481人次，危重病例搶救成功率97.84%，出院病人數(shù)為4045人次，同比增長15.14%；全院上半年病床工作日為25627天、同比增長11.79%；上半年平均住院天數(shù)6.35天、同比增加0.23天；手術例數(shù)為3755（上年同期3476）例，同比增長8.03%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學檢查898人次；放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽性數(shù)為5689；心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次；臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次；服務理念改善了,加強醫(yī)患溝通,促進了醫(yī)患關系的和諧發(fā)展,醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。

2、醫(yī)療質(zhì)量 今年以來，全院醫(yī)療質(zhì)量較上年好轉(zhuǎn)，但仍有不足，通過質(zhì)量與安全檢查發(fā)現(xiàn)主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務（1）加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系近半年來，加強醫(yī)患溝通建設,把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度 醫(yī)院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調(diào)查，落實及反饋，隨時改進服務態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。（3）今年上半年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生6件，無醫(yī)療事故發(fā)生。6起醫(yī)療糾紛賠償金額小于去年同期水平。

四、主要存在的缺陷

1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準入管理不嚴格情況。

2、醫(yī)療質(zhì)量：（1）雖病案質(zhì)量甲級率>99%，但病歷檢查工作中仍發(fā)現(xiàn)部分科室的醫(yī)療文書內(nèi)涵較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（內(nèi)涵不足、術前查房對疾病診斷及手術方式選擇的依據(jù)不足、用藥分析不到位、與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯、不及時、遺漏現(xiàn)象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）對于基本藥物使用情況不甚滿意；（4）醫(yī)患溝通不詳盡，未能充分交代病情狀況、預后、治療方案及備選治療方案、預期花費等；（5）門診登記工作開展不佳；

3、醫(yī)技科室：（1）檢驗科有少數(shù)臨床急需開展的檢驗項目尚未開展，在一定程度上影響了醫(yī)療技術水平發(fā)展；（2）醫(yī)學影像科室對于影像學檢查結果的肯定性不足，影響了臨床科室確立診斷、選擇治療方式；（3）病理科冰凍切片、腫瘤病檢尚未開展，影響了腫瘤性疾病的診治工作；（4）內(nèi)鏡室開展腸鏡較少，導致相應患者流失。

4、醫(yī)療安全：今年醫(yī)療糾紛發(fā)生6例，已多于去年全年水平，原因為：責任心不足漏診、醫(yī)療技術缺陷、溝通不暢。責任心不足、溝通不暢。

五、持續(xù)改進措施

1、加強法律法規(guī)的學習，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關，使各級醫(yī)務人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強各類質(zhì)量管理制度的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、繼續(xù)做好《 病歷書寫基本規(guī)范》（2013年版）的培訓工作，提高病歷書寫質(zhì)量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量

4、加強醫(yī)療、技術的專業(yè)知識培訓，積極選送一批臨床醫(yī)技科室骨干人員到上級醫(yī)院進修、學習、交流，盡快提高醫(yī)技水平。

5、改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，構建和諧的新型醫(yī)患關系

6、做好醫(yī)院二甲復審的準備工作。

茂縣人民醫(yī)院 2013年9月30日