第一篇：第一站 病史采集與病例書(shū)寫(xiě)

例：病例摘要：患者 女 ４２歲

主訴：牙齦刷牙時(shí)出血５－６年．

現(xiàn)病史：５－６年來(lái)刷牙牙齦時(shí)常出血，咬牙出血，自覺(jué)牙體有腫脹，無(wú)牙齒松動(dòng)及住咀嚼無(wú)力史．

全身情況：良好，否認(rèn)血液病等全身性疾?。?/p>

檢查：牙石（＋）－－－（＋＋）中等量菌斑堆積，全口牙齦中度充血水腫．探診出血明顯，前牙牙周袋探診袋深４－５厘米，以合面為主，附著喪失２－４毫米．牙齒無(wú)松動(dòng)，咬合關(guān)系未見(jiàn)異常．

Ｘ線：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于跟長(zhǎng)１／３，牙槽骨嵴頂區(qū)密度降低且白線消失．

病例分析：１診斷：成人牙周炎

依據(jù)：發(fā)病年齡

全口牙普遍牙齦炎癥，并有牙周袋及附著喪失

牙槽骨普遍水平吸收

疾病進(jìn)度緩慢

２鑒別：邊緣性齦炎

要點(diǎn)：假性牙周炎

無(wú)附著喪失

無(wú)牙槽骨吸收及牙齒松動(dòng)

３治療設(shè)計(jì)：口腔衛(wèi)生宣教

全口牙潔治

全口牙刮治

定期復(fù)查維護(hù)治療

中齲

主訴： 左上后牙牙洞2月

現(xiàn)病史：兩個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左上后牙牙洞，遇酸甜食不適，否認(rèn)自發(fā)痛。既往史無(wú)特殊

檢查：⊥6合面中齲洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷測(cè)同對(duì)照牙。

診斷：⊥6中齲 治療計(jì)劃：⊥6充填。處理： ① OHI ②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并同意治療。

③⊥6牙體預(yù)備，去凈腐達(dá)牙本質(zhì)淺層，全酸蝕（/或NT/或SE-Bond/或自酸蝕等）+瑞士（Coltene樹(shù)脂/或后牙樹(shù)脂等）充填，調(diào)合、拋光。深齲

主

訴：右下后牙遇冷不適1周。

現(xiàn)病史：1周前右下后牙出現(xiàn)遇冷敏感，呈一過(guò)性，否認(rèn)自發(fā)痛、劇烈痛。既往史無(wú)特殊

檢查： 46°窩溝深齲洞，探腐質(zhì)多，質(zhì)軟，敏感，叩痛（-），不松，牙齦無(wú)異常，冷側(cè)同對(duì)照牙。診斷：46°深齲

治療設(shè)計(jì)：① 46°充填 處置：

①OHI

②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書(shū)

③46牙體預(yù)備，去腐凈達(dá)牙本質(zhì)深層，近髓處DYCAL蓋髓，光固化玻璃離子墊底，全酸蝕（/或NT/或SE-Bond/或自酸蝕等）+瑞士（Coltene樹(shù)脂/或后牙樹(shù)脂等）充填，調(diào)合、磨光。慢性牙髓炎

主訴： 左上后牙疼痛2周，加重2天

2周前左上后牙出現(xiàn)冷熱刺激痛，近2天疼痛加重呈陣發(fā)性自發(fā)痛，夜間痛明顯。

既往史無(wú)特殊或既往高血壓、冠心病病史5年。

檢查：⊥6°深齲洞，探敏感，腐質(zhì)多，叩痛（+）、松（—）、牙齦未見(jiàn)明顯異常，冷測(cè)敏感。X線示：⊥6°深齲洞，近髓。

診斷：⊥6慢性牙髓炎急性發(fā)作 治療計(jì)劃：⊥6RCT+冠修復(fù)

處理：①OHI

②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書(shū) ③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未凈露髓，出血，暗紅，置慢性失活劑，封氧化鋅。不適隨診，約日復(fù)診。治療設(shè)計(jì)

(1)24RCT

(2)24樁冠修復(fù) 處

置

①OHI

②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書(shū) ③24RCT（格式詳見(jiàn)后面附錄）。轉(zhuǎn)修復(fù)約日治療 急性合創(chuàng)傷性根尖周炎

主訴：

右下前牙咬合痛1周，現(xiàn)病史：1周前右下后牙出現(xiàn)咬合痛，碰觸激發(fā)劇烈疼痛，無(wú)自發(fā)疼冷熱疼病史。既往史：無(wú)特殊

檢查：

牙冠完整，叩痛（+++），II松動(dòng)，PD5mm前伸合干擾，溫度測(cè)與對(duì)照牙相似或電活力測(cè)２７，Ｘ線片示牙槽骨水平吸收到根尖１／３，根尖周未見(jiàn)明顯病變。

牙冠完整，叩痛（++），I松動(dòng)PD5mm前伸合干擾，溫度測(cè)與對(duì)照牙相似或電活力測(cè)２５，Ｘ線片示牙槽骨水平吸收到根尖１／２，根尖周未見(jiàn)明顯病變?？谇恍l(wèi)生差,牙石+++

診斷/初診印象

4２、4１

急性合創(chuàng)傷性根尖周炎 設(shè)計(jì)：１〉4２、4１調(diào)合２〉建議牙周系統(tǒng)治療 處置：

①OHI

②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并同意治療 ③4２、4１調(diào)合，門(mén)診隨診 復(fù)診（3周后）患者自述無(wú)疼痛。

檢查：

I度松動(dòng)，叩疼（—），牙齦未見(jiàn)明顯異常。42

叩疼（—），牙不松，牙齦未見(jiàn)明顯異常 口腔衛(wèi)生狀況可 牙外傷

主訴：上前牙外傷1天

現(xiàn)病史：1天前，患者上前牙磕傷，當(dāng)時(shí)牙齒折斷、少量出血，冷熱刺激痛，不敢咬合，遂來(lái)診。既往史：無(wú)特殊

檢查：11切端１／３缺失，髓腔暴露，探敏，出血，叩（+++），松動(dòng)（—），牙齦未見(jiàn)明顯異常。X線示：11牙根未見(jiàn)明顯異常。

診斷：11外傷冠折

治療計(jì)劃：11ＲＣＴ+核冠 處置：①OHI

②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書(shū) ③１１ 2％利多卡因局麻下ＲＣＴ（格式詳見(jiàn)后面附錄）

試治療牙（以牙中牙為例）

主訴

要求治療右上前牙?，F(xiàn)病史數(shù)年前右上前牙頰側(cè)牙齦曾出現(xiàn)過(guò)“腫包”，“流血流膿”，一個(gè)月后自愈。之后牙冠逐漸變紅。平時(shí)無(wú)不適?，F(xiàn)因修復(fù)需要來(lái)我科要求治療。

檢查

12牙冠暗紅色，叩診不適，不松，牙齦未見(jiàn)明顯異常/或見(jiàn)頰側(cè)根尖區(qū)瘺管口，無(wú)明顯滲出。側(cè)方頜有頜干擾。X線片見(jiàn)根尖

周透影區(qū)2*4mm2 , 見(jiàn)牙中牙影像 診斷

12慢性根尖周炎，牙中牙 治療計(jì)劃：12建議拔除

處置：①已向患者交待病情，患者要求保留治療，已告知患者12試治療的治療計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)。且告知預(yù)后差，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書(shū)

②右上2開(kāi)髓，見(jiàn)牙中牙根管口位于近中舌側(cè)壁，拔髓見(jiàn)暗紅色不成形物，2%CR蕩洗，WL=16mm（切端），根備15#→40#(30#)，封CP，Coltosol暫封，患牙拔出，舌側(cè)溝預(yù)備銀汞充填，患牙再植入，固定，調(diào)合，約日復(fù)診。

附錄：

一次法根管治療

處置24去腐未凈露髓，2%利多卡因局麻下去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探兩根管口，拔髓，成形，WL：頰側(cè)B=20mm，舌側(cè)L=19mm, 根備，15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%雙氧水、生理鹽水交替蕩洗,拭干，進(jìn)口糊劑+牙膠尖充填，coltosol/ZnO暫封。拍X線片示：24根充物恰填/距根尖?mm/少量糊劑超填。多次法根管治療

處置36開(kāi)髓，冠髓無(wú)成形物，揭凈髓頂，近二遠(yuǎn)一根管，拔髓不成形，根備，WL：近頰MB=mm，近舌ML=mm, 遠(yuǎn)中D=mm,15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%雙氧水、生理鹽水交替蕩洗,拭干，CP球，ZnO封，約日復(fù)診。復(fù)診36上次治療后無(wú)明顯不適。

查：36暫封完好，叩痛（—），松II，齦無(wú)明顯紅腫。

處置：去暫封及CP球，核實(shí)工作長(zhǎng)度無(wú)誤，進(jìn)口糊劑+牙膠尖充填，拍X線片示恰填。牙根縱裂

訴：右下后牙疼痛1周 加重3天

緣于1周前患者發(fā)覺(jué)右下后牙疼痛，不敢咬合，影響進(jìn)食，近3天來(lái)疼痛加重，冷熱刺激痛，夜間痛，現(xiàn)來(lái)我科就診。既往無(wú)特殊

查：46牙冠重度磨損 叩痛（+）松Ⅱ 冷熱刺激敏感 牙齦退縮 可探及深牙周袋 拍X線片示：46D牙槽骨垂直吸收，根中1∕3根管影像增寬 M牙周膜增寬 診斷：46牙根縱裂

治療計(jì)劃：建議拔除46或試治療

處理：與患者交待治療計(jì)劃，方案及愈后可能需要截根術(shù)，患者要求試治療。46 2﹪?yán)嗫ㄒ蚓致橄麻_(kāi)髓，可見(jiàn)出血，止血后置砷，ZoO暫封，約日復(fù)診 慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。既往史：詢(xún)問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史（無(wú)高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥，無(wú)牙周袋形成，無(wú)牙槽骨吸收，無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計(jì)劃：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2．進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3．一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。

4．術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。急性化膿性根尖周炎

主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無(wú)不適感，三天前嚼覺(jué)食物后疼痛，開(kāi)始嚼覺(jué)輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來(lái)診。既往史：詢(xún)問(wèn)否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無(wú)探痛；松動(dòng)3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感；左側(cè)面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。治療計(jì)劃：1.開(kāi)髓引流，局麻下切開(kāi)排膿，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無(wú)高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無(wú)附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲(chóng)蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎。治療計(jì)劃：1，去除病因，潔治術(shù)；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來(lái)進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診（—），冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎

主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深齲無(wú)叩診不適，無(wú)自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底），永久充填。慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過(guò)，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。既往史：患者有牙疼痛史，無(wú)其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—），冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道，牙齒無(wú)松動(dòng)，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1。無(wú)牙齦瘺管

2．X示：根尖周透引區(qū)為邊界圓形，清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。

2．X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。

治療計(jì)劃：常規(guī)開(kāi)髓，拔

髓、無(wú)痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過(guò)，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無(wú)反應(yīng)，冷熱測(cè)無(wú)反映，叩（+），松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別： 診斷絲片顯示：瘺管并非來(lái)自右上5 2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1），牙齦無(wú)瘺管。（2），X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。3，與根尖囊腫鑒別：

（1）

X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周?chē)灰粓A滑清晰的骨白線包繞；（2）

開(kāi)髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶。治療設(shè)計(jì)；

（1）

右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；（2）

右上5拔除后義齒修復(fù)。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來(lái)院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見(jiàn)根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無(wú)重大疾患史。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來(lái) 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。三 叉神經(jīng)痛

它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。

急性上頜竇炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無(wú)牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時(shí) 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療

開(kāi)髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。

充填后做保護(hù)冠修復(fù)。智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來(lái)院就診。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。X檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞。診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。

全身治療

抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.急性牙髓炎：

主訴：右下后牙陣發(fā)性痛2天，夜間加劇1天。

現(xiàn)病史：2天前右下后陣發(fā)性疼痛，口服消炎藥減輕，昨日因喝冷水疼痛加重，口服消炎藥無(wú)效后來(lái)診。

既往史：兩年前，右下6因中齲，銀汞合金充填。

查：右下6牙合面，有充填體，充填體邊緣齲壞，叩（±），冷水（+++），頜面部無(wú)紅腫，相應(yīng)牙槽粘膜稍紅腫（不明顯）。

診斷：右下6急性牙髓炎

治療：①急性期右下6開(kāi)髓引流，口服消炎藥、止痛藥。②急性期過(guò)后進(jìn)行根管治療或干髓治療（根治后加全冠修復(fù)）。

鑒別診斷：①三叉神經(jīng)痛；②急性上頜竇炎；③齦乳頭炎。

慢性牙髓炎：

主訴：左下后牙進(jìn)食疼痛，出血數(shù)月。

現(xiàn)病史：左下后牙進(jìn)食疼痛出，不敢進(jìn)食數(shù)月。

既往史：健康善良好，左下6牙合面有充填史。

檢查：左下6牙合面齲，原充填物脫落，食物嵌塞。叩（±），探（+），有暗紅色血流出，有大量牙石軟垢堆積，冷水（+++）。

診斷：左下6慢性牙髓炎。

治療：①干髓術(shù)；②塑化治療；③根管治療。

鑒別診斷：①深齲；②可復(fù)性牙髓為；③干槽癥。

成人牙周炎

主訴：刷牙或咬硬物時(shí)牙齦在數(shù)月。

現(xiàn)病史：數(shù)月來(lái)刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血，服消炎藥無(wú)效來(lái)院就診。

既往史：既往健康，患者否認(rèn)有糖尿病史以及血液疾病。

檢查：有大量牙石，牙齦暗紅，質(zhì)地柔軟，牙齦水腫，點(diǎn)彩消失，邊緣圓鈍，牙齦探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1~2mm，X線顯示牙槽骨吸收，但不超過(guò)根長(zhǎng)1/3。

診斷：成人牙周炎。

治療：①齦上潔治和齦下潔治；②藥物治療；③定期復(fù)查，口腔衛(wèi)生宣教。

鑒別診斷：牙齦炎。

牙髓壞死：

主訴：上頜右側(cè)門(mén)牙牙冠變色2年。

現(xiàn)病史：牙冠變色2年有余，無(wú)疼痛，無(wú)咀嚼不適。

既往史：既往身體健康，十年前，上前牙有外傷史。

檢查：右上1牙冠呈灰色，叩（－），冷熱診牙髓無(wú)反應(yīng)，無(wú)牙周袋，無(wú)竇道，X線檢查無(wú)明顯異常。

診斷：右上1牙髓壞死。

治療：①右上1根管治療，塑化治療；②治療后加烤瓷全冠修復(fù)。

鑒別診斷：慢性根尖周炎

急性化膿性根尖周炎：

主訴：右側(cè)下牙持續(xù)性、自發(fā)性劇烈跳痛2天。

現(xiàn)病史：患者近兩個(gè)月來(lái)，右下后牙咬合時(shí)不舒服，近2天來(lái)癥狀加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，上下牙不能咬合。

既往史：右下6曾因深齲露髓，失活后光敏充填。

檢查：右下6Ⅰ°松動(dòng)，牙牙合面充填體完整，牙冠呈灰白色，叩（+++），根尖部粘膜潮紅，無(wú)明顯腫脹，捫診輕微疼痛，相應(yīng)牙合面部正常，X線片顯示患牙根尖部有不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不整齊。

診斷：右下6急性化膿性根尖周炎。

治療：①右下6開(kāi)髓引流；②調(diào)整磨改，消炎止痛；③根管治療。

鑒別診斷：急性牙周膿腫。

慢性根尖周炎

主訴：左下后牙牙齦有膿包1周。

現(xiàn)病史：左下后牙長(zhǎng)期咀嚼不適，牙齦有膿包，經(jīng)常有膿性分泌物溢出，口服甲硝唑無(wú)效后來(lái)診。

既往史：左下6深齲露髓，失活后離子充填。

檢查：左下6原充填物脫落，根管口暴露，叩（±），探（－），根尖牙齦發(fā)紅，有膿包，捫診不適，牙不松動(dòng)，X牙槽骨吸收，骨質(zhì)破壞區(qū)不規(guī)則，邊界清楚。

診斷：左下6慢性根尖周炎。

治療：①左下6根管治療；②根治后全冠修復(fù)。

慢性齦緣炎：

主訴：刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血數(shù)周。

現(xiàn)病史：患者刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血數(shù)周，偶有食物嵌塞，牙齦局部癢脹等。

既往史：既往身體健康，患者否認(rèn)有血液疾病及糖尿病史。

檢查：牙石中等量，后牙食物嵌塞，牙無(wú)松動(dòng)，牙齦和齦乳頭呈暗紅爭(zhēng)，齦緣變厚，齦乳頭肥大，齦溝深達(dá)4mm，形成假性牙周袋，無(wú)附著喪失，X線片顯示無(wú)牙槽骨吸收。

診斷：慢性齦緣炎。

治療：①齦上潔治和齦下潔治；②藥物治療（V-C或甲硝唑等抗厭氧菌藥物）；③定期復(fù)查，口腔衛(wèi)生宣教。

鑒別診斷：①早期牙周炎；②血液??；③壞死性潰瘍性齦炎；④艾滋病相關(guān)齦炎

病例診斷要點(diǎn)

牙髓炎： ⒈急性牙髓炎：

癥狀：①自發(fā)性陣發(fā)性痛（化膿時(shí)有搏動(dòng)性跳痛）；②夜間痛；③溫度刺激加劇疼痛（牙髓化膿或壞死時(shí)表現(xiàn)為熱痛冷緩解）；④疼痛不能定位。

檢查：①患牙可查及近髓腔的深齲或其他硬組織疾病，牙冠有充填體或深牙周袋；②探診引起劇痛，可探及微小穿髓孔，可見(jiàn)少許膿血自穿髓孔流出；③溫度刺激敏感；④早期叩痛不明顯，晚期垂直輕度叩痛。鑒別診斷：①三叉神經(jīng)痛；②齦乳頭炎；③急性上頜竇炎。應(yīng)急處理：①開(kāi)髓引流；②消炎止痛；③針刺鎮(zhèn)痛。⒉慢性牙髓炎：

病和較長(zhǎng)，有長(zhǎng)期冷熱刺激痛史，咬合不適，輕叩痛，可定位患牙。

慢性閉鎖型牙髓炎：①無(wú)自發(fā)痛，有長(zhǎng)期的冷熱刺激痛史；②可查及深齲洞，冠部充填體或其他牙硬組織疾患；③洞內(nèi)探診遲鈍，去腐后無(wú)肉眼可見(jiàn)的露髓孔；④溫度測(cè)驗(yàn)反應(yīng)遲鈍或遲緩；⑤多有輕度叩痛（+）或叩診不適（±）。

慢性潰瘍型牙髓炎：①無(wú)自發(fā)痛，當(dāng)食物嵌入洞內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛；②冷熱刺激劇痛；③查及深齲洞或近髓牙體損害，患牙長(zhǎng)期廢用，或見(jiàn)大量軟垢、牙石堆積，洞內(nèi)食物嵌塞；④去腐有穿髓孔，淺探不痛，深探劇痛或有暗紅色血滲出；⑤溫度測(cè)驗(yàn)敏感；⑥沒(méi)有叩痛或輕微不適。

慢性增生性牙髓炎：①無(wú)自發(fā)痛，有進(jìn)食痛或進(jìn)食出血現(xiàn)象，長(zhǎng)期不敢用患側(cè)咀嚼食物；②患牙深齲洞中有紅色肉芽組織━牙髓息肉，探之無(wú)痛易出血，患牙長(zhǎng)期廢用。

慢性牙髓炎診斷要點(diǎn)：①可定位患牙，有長(zhǎng)期冷熱刺激痛病史或自發(fā)痛史；②患牙有牙體硬組織疾?。虎刍佳缹?duì)溫度測(cè)驗(yàn)異常；④叩診反應(yīng)作為重要指標(biāo)。

慢性牙髓炎鑒別診斷：①深齲；②可復(fù)性牙髓炎；③干槽癥。牙齦息肉和牙髓息肉的鑒別：

牙齦息肉：是患牙鄰牙合面出現(xiàn)齲洞時(shí)，由于食物長(zhǎng)期嵌塞和患牙缺損處粗糙邊緣的刺激，牙齦乳頭向齲洞增生所形成的息肉樣物體。牙髓肉：多根牙的齲損發(fā)展過(guò)程中，骨腔穿通，髓室底遭到破壞，外界刺激使根分叉處的牙周膜反應(yīng)性增生，息肉狀肉芽組織穿過(guò)髓底穿孔進(jìn)入髓室，外觀極像牙髓息肉。⒊牙髓壞死：

癥狀：①無(wú)自覺(jué)癥狀；②牙冠變色；③有自發(fā)痛史、外傷史、正畸治療史或充填修復(fù)史；

檢查：①牙冠可存有深齲洞或其他牙體硬組織疾患或有充填體深牙周袋，也可見(jiàn)完整牙冠者；②牙冠呈暗黃色或灰色，失去光澤；③牙髓無(wú)反應(yīng)；④叩（-）或不適感（±）；⑤無(wú)竇道；⑥X線無(wú)明顯異常。牙髓壞死的鑒別診斷：慢性根尖周炎。急慢性根尖周炎： 急性化膿性根尖周炎： ⑴根尖膿腫：

可有癥狀：自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛，伸長(zhǎng)感加重，咬合痛。

檢查：①叩痛(++)～(+++)松動(dòng)Ⅱ°～Ⅲ°；②根尖部牙齦潮紅，無(wú)明顯腫脹，捫診輕微疼痛；③相應(yīng)的頜下淋巴結(jié)或頦下淋腫大巴結(jié)及壓痛。

⑵骨膜下膿腫（又叫牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜炎）

癥狀：患牙的持續(xù)性搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，疼痛達(dá)最高峰，患者極度痛苦，疼痛難忍，影響睡眠和進(jìn)食，可有體溫升高，乏力等癥狀。檢查：①患者面容痛苦，精神疲憊，體溫升高38°左右，淋巴結(jié)腫大捫痛；②叩痛（+++），松動(dòng)Ⅲ°，牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯壓痛，捫診深部有波動(dòng)感；③嚴(yán)重的可使相應(yīng)面部出現(xiàn)蜂窩組織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹，壓痛，致使面容改變。⑶粘膜下膿腫：

癥狀：自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕，全身癥狀緩解。

檢查：①叩痛（+）～（++），松動(dòng)Ⅰ°；②根區(qū)粘膜腫脹、局限，呈半球形隆起，捫診搏動(dòng)感明顯，易破潰。治療：㈠應(yīng)急處理：①開(kāi)髓引流；②切開(kāi)排膿；③安撫治療；④調(diào)合磨改；⑤消炎止痛；⑥針刺鎮(zhèn)痛。㈡治療方法：急性癥狀緩解后，可選擇根管治療術(shù)，牙髓塑化治療術(shù)等方法。⒉慢性根尖周炎：

表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。

癥狀；①無(wú)明顯自覺(jué)癥狀可有咀嚼不適感。②牙齦起膿包。③有牙髓病史，反復(fù)腫脹史或牙髓治療史。

檢查：①患牙可有深齲洞或充填體，以及其他硬組織疾患。②牙冠變色失去光澤，探訪牙髓無(wú)反應(yīng)。③患牙無(wú)反應(yīng)或僅有不適感，一般不松動(dòng)。④有竇型慢性根尖炎可查到竇管開(kāi)口。⑤根尖周囊腫大小不等，小的無(wú)異常表現(xiàn)，大的造成鄰牙移位或牙根吸收。⑥慢性根尖圍濃腫X線邊界不清，形狀不規(guī)則，周?chē)琴|(zhì)疏松。晚期X線表現(xiàn)根尖肉芽腫，根尖部有圓形透射影像，邊界清晰，透射區(qū)范圍較小，直徑一般不超過(guò)1cm。

治療：根管治療、塑化治療。慢性齦緣炎（邊緣性齦炎）

正常牙齦呈粉紅色，齦緣菲薄而緊貼牙面，附著齦有點(diǎn)彩，牙齦質(zhì)地致密而堅(jiān)韌，附著齦部分具有豐富的膠原纖維，牢固地附著于牙槽嵴上，齦溝深度不超過(guò)2～3mm，健康牙齦在刷牙或探測(cè)齦溝時(shí)均不引起出血。

慢性齦緣炎又稱(chēng)邊緣性齦炎或單純性齦炎，菌斑是引起此病的始動(dòng)因子，病變局限于游離齦和齦乳頭，嚴(yán)重時(shí)波及附著齦。以下前牙區(qū)為為主。

患齦緣炎時(shí)，游離齦和齦乳頭變?yōu)樯罴t或暗紅色，也可呈鮮紅色，齦緣變厚，不緊貼牙面，齦乳頭變?yōu)閳A鈍肥大，附著齦水腫，點(diǎn)彩可消失，表面光滑發(fā)亮，牙齦變松軟脆弱，缺乏彈性。當(dāng)牙齦有炎性腫脹或增生時(shí)齦溝深度可達(dá)3mm以上，形成假性牙周袋，無(wú)附著喪失，無(wú)牙槽骨吸性，探診出血，牙齦有炎癥時(shí)，齦溝滲出液增多，患者常因刷牙或咬硬物時(shí)出血，無(wú)自發(fā)性出血，有些患者偶爾感到牙齦局部癢、脹等不適，并有口臭等，當(dāng)食物嵌塞或不適當(dāng)剔牙時(shí)，損傷齦乳頭引起急性齦乳頭炎時(shí)，有明顯自發(fā)痛，冷熱刺激痛。慢性齦乳頭炎的鑒別診斷：①早期牙周炎；②血液?。虎蹓乃佬詽冃札l炎；④艾滋病相關(guān)齦炎。

治療：①去除病因；②藥物治療；③定期復(fù)查；④若為急性期齦乳頭炎時(shí)，先治療急性炎癥，并消除病因，待急性炎癥消退后按上述方法

治療。成人牙周炎

本病可開(kāi)始于青年時(shí)期，病程進(jìn)展緩慢，可長(zhǎng)達(dá)十余年甚至數(shù)十年。

檢查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在后牙鄰面、舌側(cè)面常見(jiàn)，牙齦呈現(xiàn)暗紅或鮮紅，質(zhì)地松軟，點(diǎn)彩消失，牙齦水腫，邊緣圓鈍。

成人牙周袋分輕、中、重度。

輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm。附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3。

中度：牙周袋≤6mm，附著喪失3～5mm，X線片顯示牙槽骨水平或角型吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/3，但不超過(guò)1/2。牙齒有輕度松動(dòng)，多根牙根分叉區(qū)有輕度病變，牙齦有炎癥和探診出血，也可有膿。

重度：牙周袋>6mm，附著喪失>5mm，X線片示牙槽骨水平或角型吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2，根分叉區(qū)有病變，牙多有松動(dòng)，炎癥明顯或可發(fā)生牙周膿腫。

牙周炎患者除有牙周袋形成，牙齦炎癥，牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)外，晚期還可出現(xiàn)牙齒移位，食物嵌塞，繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷，牙齦萎縮發(fā)生根面齲，或急性牙周膿腫，逆行性牙髓炎，口臭。成人牙周炎治療鑒別診斷：牙齦炎。

成人牙周炎治療：①牙周潔治；②口腔衛(wèi)生宣教；③定期復(fù)查。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍：

居口腔粘膜病的首位，本病周期性復(fù)發(fā)，有自限性，為孤立的圓形或橢圓形的淺表性潰瘍，同義名有復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，復(fù)發(fā)性口瘡，復(fù)發(fā)性阿弗他口炎。⒈輕型阿弗他潰瘍：

占該病80%，直徑2～4mm，圓形或橢形，周界清晰，孤立散在，一般1～5個(gè)不等，好發(fā)于唇、頰粘膜，潰瘍有“凹、紅、黃、痛”特征（潰瘍中央凹陷，基底不硬，周?chē)屑s1mm的充血紅暈帶，表面有淺黃色假膜，灼痛感明顯），發(fā)作期1～2周，愈合后不留瘢痕。⒉重型阿弗他潰瘍：又稱(chēng)復(fù)發(fā)性壞死性粘膜腺周?chē)?，腺周口瘡，潰瘍大而深，直?0～30mm左右，“似彈坑”，周邊紅腫隆起，捫之基底較硬，但邊緣整齊清晰。潰瘍常單個(gè)發(fā)生，或在周?chē)袛?shù)個(gè)小潰瘍，好發(fā)于口角、咽旁、軟腭、腭垂等，發(fā)作期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，疼痛較重，尤其位于咽旁的潰瘍，愈后留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺損。⒊皰疹樣阿弗他潰瘍：

又稱(chēng)阿弗他口炎，潰瘍小而多，散在分布于粘膜任何部位，直徑小于2mm，似滿(mǎn)天星感覺(jué)，鄰近潰瘍可融合成片，粘膜充血發(fā)紅，疼痛較輕型重，唾液分泌增加，可伴頭痛，低熱，全身不適，局部淋巴結(jié)腫大等，愈后不留瘢痕?？谇话装卟?/p>

白斑分為均質(zhì)型（斑塊狀、皺紋紙狀）和非均質(zhì)型（顆粒狀亦稱(chēng)顆粒─結(jié)節(jié)白斑、疣狀、潰瘍狀）

斑塊狀：白色或灰白色均質(zhì)型較硬的斑塊，平或稍高出粘膜表面，不粗糙、柔軟，無(wú)癥狀或輕度不適，斑塊也可為乳白色，表面隆起呈結(jié)節(jié)狀，顆粒狀或乳頭狀，很粗糙或有龜裂，捫之較硬，有不適感。

顆粒狀：口角區(qū)粘膜多見(jiàn)，白色損害呈顆粒狀突起，表面不平，可有小片狀或點(diǎn)狀糜爛刺激痛，此型多可查到白色念珠菌感染。皺紋紙狀：多發(fā)生于口底及舌腹表面粗糙邊界清楚，周?chē)衬ふ０装叱驶野咨驁装咨?，初起無(wú)自覺(jué)癥狀，有刺激痛。疣狀：病損呈乳白色厚而高起，表面呈刺狀或絨毛狀突起，粗糙，質(zhì)稍硬，多發(fā)生于牙槽嵴，唇，上腭，口底等。潰病狀：白色斑塊上有潰瘍或糜爛。口腔白斑鑒別診斷：

口腔粘膜白斑的好發(fā)部位為頰唇，次之舌、口角、前庭溝、腭、牙齦也有發(fā)生，患者主觀癥狀有粗糙感，刺痛，味覺(jué)減退，局部發(fā)硬，有潰爛史，出現(xiàn)自發(fā)痛及刺激痛。

①白色角化癥：灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔軟無(wú)自覺(jué)癥狀，去除刺激物，癥狀完全消退。

②白色水腫：透明灰白色光滑的“面紗樣”膜，可部分刮去，晚期表面粗糙有皺紋，多見(jiàn)于前磨牙及磨牙的咬合線部位。③白色海綿狀斑痣：又稱(chēng)白皺褶病，為遺傳性成家族性疾患。

④迷脂癥：是皮脂腺錯(cuò)生在唇頰粘膜上形成的一種無(wú)主觀癥狀的疾病。青春期透前后發(fā)生在唇部、頰部粘膜上，有針頭大小、孤立的淡黃色或淡白色球形隆起或扁平丘疹，觸之粗糙，一般無(wú)自覺(jué)癥狀。⑤扁平苔癬：變化較快，常有充血、糜爛，有時(shí)有皮膚病變。

⑥粘膜下纖維化。以頰、咽、軟腭多見(jiàn)，最初為小水皰與潰瘍，后為淡白色，似云霧狀，并可觸及粘膜下纖維性條索。

⑦梅毒粘膜斑。初為圓形或橢圓形紅斑，隨后表面糜爛，呈乳白色，直徑約0.5～1.0cm，稍高出粘膜表面，中間凹陷，表面軟，下面較硬，假膜不易揭去，損害為黃白色、白堊色，血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片快速試驗(yàn)（RPP）及梅毒螺旋體血凝素試驗(yàn)（TPHA）可確。

治療原則：①去除刺激因素如戒煙、禁酒、少吃燙、辣食物，殘根殘冠不良修復(fù)體也應(yīng)除去；②衛(wèi)生宣教；③0.1～0.3%維A酸軟膏局部涂布；④白斑局部可用魚(yú)肝油涂擦；⑤對(duì)白斑在治療過(guò)程中，如有增生、硬結(jié)、潰瘍等改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除活檢；⑥中醫(yī)中藥治療。牙齒外傷：

包括牙震蕩、牙脫位、牙折。⒈牙震蕩：

牙周膜的輕度損傷，不伴牙體組織缺損。

治療：1～2周內(nèi)應(yīng)使患牙休息，降低咬合，松動(dòng)患牙應(yīng)固定，受傷后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查，若牙髓壞死，應(yīng)盡快做根治。⒉牙脫位：

碰撞是最常見(jiàn)的原因，常有疼痛，松動(dòng)移位，X線顯示，牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬，牙脫位后伴發(fā)癥狀a牙髓壞死；b牙髓腔變窄或消失；c牙根外吸收；d邊緣性牙槽突吸收。治療：保存患牙是原則：

①部分脫位：局麻下復(fù)位，結(jié)扎固定，定期復(fù)查，牙髓已壞死的應(yīng)及時(shí)根治。②嵌入性牙脫位：復(fù)位后兩周作根治，年輕恒牙不可強(qiáng)行拉出，任其自己萌出。

③完全脫位牙：在30分鐘進(jìn)行再植，脫位后立即放入原位，如牙已落地污染，應(yīng)就地用生理鹽水或自來(lái)水沖洗，然后放入原位，如不能立即復(fù)位，可置于舌下或口腔前庭處，也可放在盛有牛奶、生理鹽水和自來(lái)水的杯子內(nèi)，到醫(yī)院就診，根尖發(fā)育完成的脫位牙，可在復(fù)位3～4周后作根治，若脫位2小時(shí)后就診，在體外完成根治，并經(jīng)根面的牙槽窩刮治后復(fù)位，固定。

年輕恒牙完全脫位，復(fù)位及時(shí)者，牙髓常能繼續(xù)生存，若就診不及時(shí)，只能在體外根治，根面和牙槽窩刮治后再植，固定。⒊牙折：

包括冠折、根折、冠根聯(lián)合折。冠折治療：

①缺損少，牙本質(zhì)暴露者，可將銳緣磨光；

②牙本質(zhì)已暴露者，并有輕度敏感者，可行脫敏治療；

③牙髓已暴露的前牙，牙根發(fā)育完成的，可行摘髓術(shù)，年輕恒牙行活髓切斷術(shù)，牙冠缺損者，可用復(fù)合樹(shù)脂或烤瓷修復(fù)。牙的永久性修復(fù)應(yīng)在受傷后6～8周進(jìn)行。根折治療：

①根尖1/3折斷：上夾板固定，牙髓壞死時(shí)就及時(shí)根治；

②根中1/3折斷：夾板固定，牙冠錯(cuò)位的復(fù)位，牙髓壞死時(shí)根治。根管打針固定斷端；

③對(duì)頸側(cè)1/3折斷并與齦溝相通時(shí)，折斷線在齦下1～4mm，斷根不短于同名牙的冠長(zhǎng)，牙周情況良好者適用齦切術(shù)、正畸牽引術(shù)、牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)。

冠根聯(lián)合折治療：盡量保留具備樁核冠修復(fù)的患牙。智齒冠周炎：

癥狀：常以急性炎癥出現(xiàn)，下頜多見(jiàn)。病員自覺(jué)患側(cè)磨牙后區(qū)脹痛不適，進(jìn)食、咀嚼、吞咽、開(kāi)口活動(dòng)時(shí)疼痛加重，病情繼續(xù)發(fā)展，可呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射性痛，引起張口受限或牙關(guān)緊閉?；颊呖谇徊粷?，可引起口臭、舌苔變厚齦袋處有膿性分泌物溢出。

全身有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退、便秘、白細(xì)胞增高等。

檢查：多數(shù)病員可見(jiàn)智齒萌出不全，智齒周?chē)能浗M織及牙齦發(fā)紅，伴有不同程度的腫脹，齦瓣邊緣糜爛，有明顯觸痛，可從齦袋內(nèi)壓出膿液，伴患側(cè)頜下淋巴結(jié)腫脹壓痛。

治療：①局部沖洗；②抗菌藥物及全身支持療法；③切開(kāi)引流；④不能萌出的智齒盡早拔除。牙列缺損

⒈牙列缺損的常見(jiàn)原因：齲病、根尖周病、牙周病、外傷、頜骨疾病、先天性牙胚缺失等。⒉牙列缺損的影響：①咀嚼功能減退；②發(fā)育功能障礙；③影響美觀。⒊Kennedy分類(lèi)： 第一類(lèi)：雙側(cè)游離缺牙； 第二類(lèi)：?jiǎn)蝹?cè)游離缺牙

第三類(lèi)：義齒鞍基在一側(cè)或兩側(cè)，且鞍基前后都有基牙；

第四類(lèi)：義齒鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的遠(yuǎn)中。⒋牙列缺損的常見(jiàn)修復(fù)方法：①可摘局部義齒；②固定局部義齒。固定橋修復(fù)的適宜年齡為20～60歲。

固定義齒組成：①基牙；②固位體；③橋體；④連接體。可摘局部義齒組成：①人工牙；②基托；③固位體。牙列缺失 多見(jiàn)于老年人。

全口義齒由基托和人工牙兩部分組成。⒈影響全口義齒固位的有關(guān)因素：

患者的口腔解剖形態(tài)，唾液的質(zhì)和量，基托面積、大小、邊緣伸展等因素。⒉影響全口義齒穩(wěn)定的有關(guān)因素：

人工牙的位置、磨光面的外形與唇頰舌肌功能不協(xié)調(diào)所產(chǎn)生的水平力量引起。⒊基托伸展范圍

在上頜基托唇頰邊緣應(yīng)伸展到唇頰溝內(nèi)，在唇頰系帶處的基托邊緣應(yīng)做成切跡，以免妨礙系帶的活動(dòng)。在上頜結(jié)節(jié)的頰側(cè)頰間隙處，基托邊緣應(yīng)伸展到頰間隙內(nèi)，以利固位，基托后緣應(yīng)止于硬軟腭交界處的軟腭上，義齒后緣兩側(cè)應(yīng)伸展到翼上頜切跡。

在下頜基托的唇頰邊緣應(yīng)伸展到唇頰溝內(nèi)，舌側(cè)邊緣應(yīng)伸展到口底、唇舌系帶處，做成切跡，基托后緣應(yīng)蓋過(guò)磨牙后墊的1/2或全部，基托邊緣應(yīng)圓鈍，與粘膜皺襞緊密接觸，以獲得良好的邊緣封閉。⒋無(wú)牙頜的口腔檢查：

①頜面部左右是否對(duì)稱(chēng)，下頜運(yùn)動(dòng)是否正常，有無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀；②牙槽嵴吸收情況；③頜弓的形狀和大?。虎苌舷骂M弓的關(guān)系（水平、垂直）；⑤上下唇系帶的位置；⑥腭穹窿的形狀；⑦肌系帶的附著；⑧舌的位置和大??；⑨對(duì)舊義齒的檢查。常見(jiàn)典型疾病的診斷

⒈單純性皰疹性口炎的診斷：

原發(fā)性感染多見(jiàn)于嬰幼兒，急性發(fā)作，全身反應(yīng)重，口腔粘膜任何部位和口周?chē)沙霈F(xiàn)成簇的小水皰，然后口腔粘膜形成潰瘍，口周皮膚形成痂殼。

復(fù)發(fā)性感染成人多見(jiàn)，全身反應(yīng)輕，但口角、唇緣及皮膚仍出現(xiàn)典型的成簇小水皰。⒉單純性皰疹性口炎的鑒別診斷：

①皰疹樣口瘡：損害為散在分布的單個(gè)小潰瘍，病程不反復(fù)，不經(jīng)皰疹期。潰瘍數(shù)量較多，分布于口腔內(nèi)角化程度差的粘膜處，不造成齦炎，兒童少見(jiàn)，無(wú)皮膚損害。

②三叉神經(jīng)帶狀皰疹：由水痘帶狀皰疹病毒引起的顏面皮膚的口腔粘膜的病損，水皰較大，皰疹聚集成簇，沿三叉神經(jīng)分布排列成帶狀，不超過(guò)中線，疼痛劇烈，任何年齡均可發(fā)生，愈后不再?gòu)?fù)發(fā)。

③手足─口?。阂蚋腥究滤_奇病毒A16引起的皮膚粘膜病，口腔損害重，口腔粘膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰，丘疹與斑疹，數(shù)量不等，斑疹周?chē)t暈，無(wú)明顯壓痛，中央為小水皰，皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂；口腔損害遍布于唇頰舌腭等處，為很多小水皰，迅速成為潰瘍，經(jīng)5～10日后愈合。

④皰疹性咽峽炎：由柯薩奇A4所引起的口腔皰疹損害，病損只限于口腔后面，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久破潰成潰瘍，損害很少發(fā)生于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。

⑤多形性紅斑：為急性疾病，口腔粘膜突然發(fā)生廣泛的糜爛，皮膚損害有靶形紅斑或虹膜狀紅斑。⒊單純皰疹性口炎的治療：

①抗病毒治療；②免疫調(diào)節(jié)及其他；③局部用藥；④物理療法、對(duì)癥支持療法、中醫(yī)中藥治療。⒋大皰性類(lèi)天皰瘡的診斷：

皮膚以大皰為主，口腔的水皰小而少，免疫熒光直接法檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值。⒌大皰性類(lèi)天皰瘡的鑒別診斷：

①尋常型天皰瘡；②瘢痕性類(lèi)天皰瘡；③大皰性表皮松解癥；④多形性類(lèi)天皰瘡。⒍大皰性類(lèi)天皰瘡的治療：

減少或避免用皮質(zhì)激素。含漱劑以消炎防腐，止痛為主。⒎口腔扁平苔蘚的診斷：

白色角化病損，以紅色充血或正常粘膜，白色線條帽針頭大小的丘疹組成網(wǎng)狀、環(huán)形、樹(shù)枝狀、斑塊、條紋等圖形。⒏口腔扁平苔蘚的鑒別診斷：

①盤(pán)狀紅斑狼瘡；②白斑；③口腔紅斑；④粘膜天皰瘡、類(lèi)天皰瘡、剝脫性齦炎；⑤苔蘚樣反應(yīng)；⑥多形性紅斑。⒐盤(pán)狀紅斑狼瘡的診斷：

粘膜病損好發(fā)下唇，圓形或橢圓形紅斑，糜爛前紅斑加深，病損四周有白色放射狀花紋。中央稍凹陷。邊緣暗紅稍隆，病損區(qū)周?chē)泻谏珖€，陳舊性損害呈暗紅色，唇部病損常超出唇紅邊緣，使粘膜─皮膚界限模糊，病損皮膚好發(fā)于頭面部，特征為紅斑、毛囊角質(zhì)栓，鱗屑，角質(zhì)栓，色素沉著或色素減退，毛細(xì)血管擴(kuò)張，萎縮和瘢痕形成，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血沉加快，γ球蛋白增高，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，抗核抗體陽(yáng)性，輔助性T細(xì)胞/抑制性T細(xì)胞比率增加。⒑盤(pán)狀紅斑狼瘡的鑒別診斷：

①慢性唇炎：此病無(wú)皮膚損害，唇炎呈有白色紋，但不呈放射性排列，不超過(guò)唇紅緣，沒(méi)有圓形或橢圓形紅斑。病理活檢盤(pán)狀紅斑狼瘡有角化栓，棘層萎縮，基底層液化變性，深層及血管四周炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

②扁平苔蘚：皮膚病損為對(duì)稱(chēng)性，四肢或軀干扁平丘疹，淺紫色多角形，癢感，病損多在頭面部，耳廓顴面部為蝴蝶斑，中央凹下，鱗屑、毛囊孔擴(kuò)張，有時(shí)鱗屑底面有角質(zhì)栓。在口腔粘膜內(nèi)病損為白色條紋，呈網(wǎng)狀、斑塊、水皰、充血、糜爛頰部多見(jiàn)。③良性淋巴增生性唇炎：有不同程度的瘙癢或奇癢在病理學(xué)上表現(xiàn)為粘膜固有層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。⒒盤(pán)狀紅斑狼瘡的治療：

①避免或減少日光照射，戶(hù)外工作時(shí)戴遮陽(yáng)帽，避免寒冷刺激；②局部及全身藥物治療；③腎上腺皮質(zhì)激素運(yùn)用；④環(huán)磷酰胺片口服；⑤中醫(yī)中藥治療。

第二篇：病史采集及病例分析(心內(nèi)科)

病史采集(心內(nèi)科)：

簡(jiǎn)要病史一：男性，57歲?！巴话l(fā)胸痛3小時(shí)”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)等。

（2）胸痛特點(diǎn)：胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射、緩解因素等。

（3）伴隨癥狀：有無(wú)氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、全胸片、血常規(guī)、心肌酶、cTnI、D-二聚體等

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、糖尿病史，有無(wú)煙酒及其他不良嗜好。工 作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。

簡(jiǎn)要病史二：男性，68歲。“反復(fù)頭昏、頭痛15年，加重2天”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）初步診斷：高血壓病 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、失眠等。

（2）癥狀特點(diǎn)：頭痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)視物模糊、旋轉(zhuǎn)，有無(wú)惡心、嘔吐等。

（3）伴隨癥狀：有無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣促，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙

等。有無(wú)黑矇、暈厥。

（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、頭顱CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。簡(jiǎn)要病史三：女性，45歲。“反復(fù)心悸、氣促10年，加重3天”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）

初步診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，心功能Ⅳ級(jí) 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、上呼吸道感染等。

（2）癥狀特點(diǎn)：呼吸困難程度、進(jìn)展情況，有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)腹脹、浮腫等。

（3）伴隨癥狀：有無(wú)畏寒、發(fā)熱，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，有無(wú)黑矇、暈厥，有無(wú)肢體

活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙等。

（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、全胸片、心臟彩超、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢支、哮喘、腎臟疾病史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。

簡(jiǎn)要病史四：女性，34歲?！鞍l(fā)作性心悸5年，再發(fā)2小時(shí)”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。）初步診斷：心律失常：陣發(fā)性室上速 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、運(yùn)動(dòng)等。

（2）癥狀特點(diǎn)：心悸特點(diǎn)-是否突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率。（3）伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)胸悶、胸痛、氣促，有無(wú)黑矇、暈厥。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、24小時(shí)心電圖、全胸片、心臟

彩超等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢支、哮喘及其他系統(tǒng)疾病史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。

病例分析

病例1：

男性，70歲，退休工人。胸悶、胸痛2天。

患者二天前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感，似有悶痛，稍有氣短，能平臥，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。癥狀持續(xù)不緩解，伴胃納差，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，無(wú)嘔血。今日上午來(lái)我院就診，查心電圖示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，為進(jìn)一步診治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰島素治療，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血糖。

查體：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血常規(guī)：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血電解質(zhì)：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心電圖：如上所述。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I級(jí) 2、2型糖尿病

（二）診斷依據(jù)：

1、老年男性，有“2型糖尿病”史。

2、臨床癥狀表現(xiàn)為缺血性胸痛，持續(xù)不緩解。伴有消化道癥狀。

3、心電圖提示急性下壁心梗。

（三）鑒別診斷：

1、急性肺栓塞

2、急性心包炎

3、氣胸

4、膽囊炎

5、消化道腫瘤

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心肌損傷標(biāo)志物

2、心臟彩超

3、全胸片

4、腹部超聲（肝膽脾等）

5、肝腎功能、凝血常規(guī)、血?dú)夥治龅?/p>

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測(cè)

2、藥物治療：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心臟重構(gòu)，控制血糖水平，改善臨床癥狀

3、預(yù)防、治療并發(fā)癥

4、擇期冠脈造影，選擇合適的血運(yùn)重建

5、健康教育。

病例2：

男性，56歲，工人。反復(fù)頭昏、頭痛15年，加重半天。

患者15年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)頭昏、頭痛，主要為后枕部脹痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，曾當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次測(cè)血壓增高，最高達(dá)210/110mmHg，間隙服用珍菊降壓片，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血壓，癥狀時(shí)有發(fā)作。今日上午始頭昏、頭痛再發(fā)且較前加重，伴胸悶、惡心，未吐，似有視物模糊，下午來(lái)我院就診，測(cè)血壓220/105mmHg，為進(jìn)一步診治收住入院。

查體：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：腎功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血電解質(zhì)：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：高血壓病（3級(jí)，極高危），高血壓急癥，高血壓腎損害

（二）診斷依據(jù)：

1、中年男性，多次測(cè)血壓增高。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛，與血壓增高有關(guān)。

3、本次癥狀加重，血壓水平顯著增高。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能受損。

（三）鑒別診斷：

1、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓

2、急性腦血管意外

3、主動(dòng)脈夾層

（四）進(jìn)一步檢查：

1、頭顱CT或MRI

2、心電圖、心臟彩超

3、腎臟、腎動(dòng)脈超聲

4、血常規(guī)、尿常規(guī)，肌酐清除率，肝功能等

5、眼底檢查

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，心電、血壓監(jiān)測(cè)

2、積極控制血壓，保護(hù)靶器官，治療并發(fā)癥

3、健康教育。

病例3：

男性，76歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促10年，再發(fā)加重2小時(shí)。

患者10年前始反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶、氣促，時(shí)有雙下肢浮腫，伴咳嗽，少痰；最初中度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀，至目前靜息狀態(tài)下亦覺(jué)氣短，夜間喜高枕臥位。2小時(shí)前患者因情緒波動(dòng)致胸悶、氣喘顯著，伴大汗，急診來(lái)院。既往有高血壓病史20年，經(jīng)藥物控制，血壓多在140~150／90~95 mmHg。

查體：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。頸靜脈無(wú)怒張，兩肺滿(mǎn)布濕性羅音和哮鳴音。心界左下擴(kuò)大，心率150次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及Ⅲ／6級(jí)SM。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：超聲心動(dòng)圖：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、冠心病，左房、左室擴(kuò)大，二尖瓣反流，房顫，急性左心衰

2、高血壓?。?級(jí)，極高危）

（二）診斷依據(jù)：

1、老年男性，有“高血壓病”史

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難

3、查體發(fā)現(xiàn)肺部羅音、快室率房顫、心臟雜音等陽(yáng)性體征

4、超聲心動(dòng)圖示：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。

（三）鑒別診斷：

1、急性心肌梗死

2、支氣管哮喘

3、急性肺栓塞

4、擴(kuò)張型心肌病

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心電圖，心肌損傷標(biāo)志物

2、BNP，D-二聚體，血?dú)夥治?/p>

3、全胸片

4、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等

（五）治療原則：

1、一般治療：半臥位或坐位，兩腿下垂，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)

2、快速利尿，擴(kuò)血管，鎮(zhèn)靜，減輕心臟負(fù)荷，控制房顫心室率，改善心功能：靜脈應(yīng)用呋塞米、硝普鈉、嗎啡、西地蘭等

3、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸

病例4：

女性，36歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促4年，再發(fā)加重1天。

患者4年前開(kāi)始于日?；顒?dòng)時(shí)自覺(jué)心悸、胸悶、氣促，休息后能緩解。4年來(lái)癥狀進(jìn)行行加重，活動(dòng)耐量逐漸下降，同時(shí)反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中時(shí)有血絲，伴發(fā)熱。昨晚始癥狀加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日來(lái)診?；颊邇和瘯r(shí)期曾因咽喉腫痛而行扁桃體摘除術(shù)，其后時(shí)有關(guān)節(jié)腫痛。

查體：T 39.0℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎?？诖捷p度發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕性羅音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及輕度隆隆樣DM及Ⅲ／6級(jí)SM，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+）。肝臟右肋下6cm，輕壓痛；脾臟左肋下3 cm。下肢明顯凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：全胸片：心影呈普大型，兩肺紋理增多、紊亂，左下肺可見(jiàn)片絮狀模糊影，兩側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，胸腔積液，心源性肝硬化，脾腫大，腹腔積液

2、左下肺炎

（二）診斷依據(jù)：

1、年輕女性，既往有扁桃體炎病史

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，進(jìn)行性加重

3、本次病情加重呼吸道感染為誘因

4、查體提示存在二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，肝脾腫大，腹腔積液

5、全胸片提示左下肺炎，兩側(cè)少量胸腔積液；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中度貧血和血小板減少

（三）鑒別診斷：

1、先天性心臟病

2、縮窄性心包炎

3、擴(kuò)張型心肌病

4、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心臟彩超、心電圖

2、腹部B超：肝、膽、脾、腹水探查等

3、肝、腎功能，電解質(zhì)，血?dú)夥治?，凝血常?guī)，痰培養(yǎng)等

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)

2、藥物治療：減輕心臟負(fù)荷，控制房顫心室率，改善心功能：利尿劑、洋地黃等

3、積極控制肺部感染

4、加強(qiáng)對(duì)癥、支持措施，預(yù)防、治療并發(fā)癥：抗凝防栓，保護(hù)肝腎功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等

第三篇：病史采集和病歷書(shū)寫(xiě)

精神科病史采集和病歷書(shū)寫(xiě) 郭中孟 精神科病史采集 目的 了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過(guò)?；颊叩纳罱?jīng)歷，人格特征，家庭和社會(huì)關(guān)系。病史資料的可靠性。處理家庭的疑問(wèn)和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護(hù)患者的隱私權(quán)，最大限度地維護(hù)患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。精神科病史采集必經(jīng)遵循的幾條原則 除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。對(duì)自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意。對(duì)本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人或近親屬了解病史。如他們不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)病），則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史及了解過(guò)程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人或近親屬。法定監(jiān)護(hù)人 按照《民法》規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子女。當(dāng)監(jiān)護(hù)人對(duì)病情了解不夠深入，需向其它知情人如患者的同學(xué)、朋友、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。在接待患者家屬時(shí)應(yīng)注意一下幾點(diǎn)（1）面對(duì)幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明理由，征得同意。（2）當(dāng)家屬因看法和立場(chǎng)不同而發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立。（3）與知情人交談時(shí)只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。（4）患者兒的家長(zhǎng)報(bào)告病史時(shí)，應(yīng)注意觀察家長(zhǎng)的情緒變化，必要時(shí)請(qǐng)幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充，但應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明理由，征得同意。

三、主要步驟 病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和病種檢查有時(shí)需交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿(mǎn)意的結(jié)果。主要過(guò)程如下： 病史的獲取：通過(guò)傾聽(tīng)患者家屬和知情人的述說(shuō)，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以 專(zhuān)業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無(wú)臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是實(shí)在有條理的分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。

四、基本內(nèi)容

（一）一般資料 患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化、職業(yè)、民族、出生，宗教信仰、現(xiàn)住址與通信地址、入院日期、供史人情況（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話(huà)等）、病史的可靠性評(píng)價(jià)。

（二）（代）主訴 對(duì)現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)病方式、病程特點(diǎn)、病程時(shí)間等的高度概括，充分表達(dá)出本次就診的理由。通常不超過(guò)25個(gè)字。

（三）現(xiàn)病史

1、起病時(shí)間與發(fā)病形式：在初步獲知起病日期后，應(yīng)反問(wèn)一下：“在此之前是否一切正常？”以進(jìn)一步確認(rèn)。同時(shí)應(yīng)注意了解起病當(dāng)時(shí)有無(wú)某種誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生，以及本次發(fā)病與這些因素存在聯(lián)系等。

2、早期癥狀：應(yīng)注意了解患者明顯發(fā)病前有無(wú)生活習(xí)性、學(xué)習(xí)及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個(gè)人日常衛(wèi)生習(xí)慣、興趣、睡眠、個(gè)性、行為等方面的變化。

3、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變：按發(fā)生的時(shí)間次序從首發(fā)癥狀開(kāi)始描述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、相互聯(lián)系和造成后果等方面。

4、既往診治經(jīng)過(guò)：歷次就診的時(shí)間、地點(diǎn)，醫(yī)生診斷及處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作/緩解形式等。

5、發(fā)病后的一般情況 ：發(fā)病后的日常生活、工作學(xué)習(xí)、起床飲食與社會(huì)交往等方面的整體情況，有無(wú)傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。

（四）既往史 包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無(wú)直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，則應(yīng)納入現(xiàn)病史）。尤其注意詢(xún)問(wèn)兒童期有無(wú)發(fā)熱、驚厥抽搐和頭部外傷等病史，有無(wú)過(guò)敏史、藥癮酒癮史等。

（五）個(gè)人史 精神科病史中的個(gè)人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長(zhǎng)和生活經(jīng)歷以及人格特點(diǎn)。

1、生長(zhǎng)發(fā)育情況：母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開(kāi)始認(rèn)人、開(kāi)始說(shuō)話(huà)、開(kāi)始走路等的時(shí)間），成長(zhǎng)環(huán)境（如是否長(zhǎng)期與父母分離，與父母關(guān)系、家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。

2、受教育情況：包括在校成績(jī)、愛(ài)好的學(xué)科、與老師同學(xué)相處、在校期間有無(wú)違紀(jì)和逃學(xué)以及最終學(xué)歷等。

3、職業(yè)和工作經(jīng)歷：目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工作，是否經(jīng)常違反勞動(dòng)紀(jì)律或違法。

4、婚戀經(jīng)歷和家庭狀況：有無(wú)戀愛(ài)史，戀愛(ài)中有無(wú)挫折，結(jié)婚年齡，夫妻關(guān)系。

5、月經(jīng)、生育史。

6、重大生活事件：了解過(guò)去生活中遭受的重大某種創(chuàng)傷及患者對(duì)此的反應(yīng)方式，更須關(guān)注本次發(fā)病前有無(wú)重大的生活事件。

7、個(gè)性特點(diǎn)：個(gè)性?xún)A向性，如個(gè)人興趣愛(ài)好，理想信念，煙酒嗜好。

（六）家族史 了解患者主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系等情況。詳細(xì)了解父母兩親三代有無(wú)精神病患病史、精神發(fā)育遲滯者、人格異常者、濫用酒和藥物者，自殺者以及違法犯罪者。家庭成員中有無(wú)近親婚配及其他遺傳性疾病。

五、采集病史時(shí)注意事項(xiàng) 醫(yī)生采集病史時(shí)，要取得患者家屬和知情人的合作，向供史人講明采集病史的重要性，然后耐心傾聽(tīng)他們介紹有關(guān)病史。由于提供病史人缺乏精神病專(zhuān)業(yè)只是，接觸患者可能有局限性，有的可能帶有主觀或某些偏見(jiàn)，因此他們提供的病史可能是不完整和不準(zhǔn)確的，常見(jiàn)以下幾種情況： 過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用。總是講述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡?wèn)題將話(huà)題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過(guò)程上來(lái)。強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問(wèn)及有無(wú)發(fā)熱等軀體情況。提供陽(yáng)性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺(jué)、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀顯而易見(jiàn)，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。病史采集中還有其他一些需要注意的問(wèn)題（1）病史收集方式除口頭詢(xún)問(wèn)外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫(xiě)材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。（3）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門(mén)診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過(guò)多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分。（4）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。（5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。精神科病歷書(shū)寫(xiě)

一、精神科病歷書(shū)寫(xiě)要求 1.一般項(xiàng)目? 應(yīng)記錄病史供給者姓名、與患者的關(guān)系、對(duì)病史了解程度及估計(jì)病史資料的可靠程度等。2.主訴? 可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護(hù)送人員介紹的病情，簡(jiǎn)明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期。3.現(xiàn)病史? 要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期，起病的急緩、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥狀波動(dòng)時(shí)，注意了解患者當(dāng)時(shí)的處境。入院前接受過(guò)哪些治療及療效如何。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述?；加衅髻|(zhì)性疾病尚未痊愈者，不論病史多久，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段敘明。4.既往史? 注意既往患過(guò)何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷等。有無(wú)精神異常史，如有，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)。對(duì)再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期，出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。5.個(gè)人史? 盡可能包括胎兒時(shí)期及圍產(chǎn)期情況，自初生至當(dāng)前，患者的生活、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細(xì)情況。了解病前性格特征及興趣愛(ài)好等。6.家族史? 注意近親兩系三代中有無(wú)神經(jīng)精神病或性格異常患者。了解家庭生活情況，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對(duì)患者的影響程度等。體檢檢查 1.按一般病歷書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行。一般體檢如無(wú)陽(yáng)性體征，記錄從簡(jiǎn)。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本上按神經(jīng)科病案記錄要求進(jìn)行。如無(wú)陽(yáng)性體征，記錄亦可從簡(jiǎn)。檢查異性患者時(shí)，應(yīng)有護(hù)士在旁協(xié)助進(jìn)行。精神檢查 1.一般表現(xiàn) 包括意識(shí)狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強(qiáng)、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強(qiáng)、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍）。2.認(rèn)識(shí)過(guò)程 知覺(jué) 檢查有無(wú)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及對(duì)時(shí)間、空間和形象方面的感知綜合障礙等?？刹捎弥苯釉?xún)問(wèn)方式，或通過(guò)觀察患者的表情和行為表現(xiàn)而間接獲悉。注意當(dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對(duì)癥狀的反應(yīng)等。3.言語(yǔ)及思維內(nèi)容（1）言語(yǔ)的表達(dá) 注意患者說(shuō)話(huà)時(shí)音調(diào)高低，語(yǔ)流速度及言語(yǔ)內(nèi)容等。檢查有無(wú)言語(yǔ)增多、減少或中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，中心內(nèi)容是否明確；有無(wú)病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語(yǔ)、模仿言語(yǔ)及創(chuàng)造新詞等。應(yīng)按患者原話(huà)，如實(shí)記錄。（2）思維內(nèi)容? ①妄想：通過(guò)接觸交談，了解有無(wú)被害、關(guān)系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制（影響）等妄想。檢查時(shí)要善于啟發(fā)誘導(dǎo)，使其愿意盡情傾吐。對(duì)其妄想內(nèi)容不要輕易地進(jìn)行解釋或否定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對(duì)此更為堅(jiān)信不移。妄想的具體內(nèi)容，要按患者敘述的原話(huà)記錄下來(lái)。②強(qiáng)迫性癥狀群：注意有無(wú)強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情感及強(qiáng)迫行為等等表現(xiàn)。4．智能 應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣等情況進(jìn)行檢查，爭(zhēng)取患者合作，檢查結(jié)果才比較真實(shí)可靠。（1）記憶力 分近記憶及遠(yuǎn)記憶兩種。通過(guò)對(duì)近日發(fā)生的事情及以往生活經(jīng)歷的回憶，分別了解之。（2）計(jì)算力 可采用心算或筆算方式測(cè)驗(yàn)之。（3）分析及綜合能力 包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語(yǔ)解釋及對(duì)一般事物的理解（4）一般常識(shí)? 包括對(duì)時(shí)事、史地、自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)及專(zhuān)業(yè)有關(guān)方面基本知識(shí)掌握情況等。上述檢查結(jié)果分為良好、尚佳及不良三種。5.情感反應(yīng) 注意觀察面部表情及其對(duì)外界事情的反應(yīng)，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂(yōu)郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應(yīng)與當(dāng)時(shí)的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗(yàn)是否協(xié)調(diào)。注意觀察了解有無(wú)悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。6.意志和行為 觀察及檢查有無(wú)下述異常表現(xiàn)。（1）運(yùn)動(dòng)抑制 臥床不起、孤僻退縮、動(dòng)作遲鈍、呆立不動(dòng)、緘默不語(yǔ)、木僵等。（2）運(yùn)動(dòng)興奮 獨(dú)自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動(dòng)、毀物傷人、自傷行為、戲謔動(dòng)作、好管閑事等。（3）奇異動(dòng)作和緊張綜合征 蠟樣屈曲、違拗、模仿動(dòng)作、刻板動(dòng)作、被動(dòng)服從、喬裝等。7.自知力 指患者對(duì)自身精神疾病的認(rèn)識(shí)能力和態(tài)度，對(duì)治療有無(wú)迫切要求，對(duì)今后的工作、學(xué)習(xí)和生活有何打算等。檢查結(jié)果分為存在、部分存在及缺失。附： 不合作患者的精神檢查

（一）一般表現(xiàn)? ①姿勢(shì)：久臥或呆立，自然或拘泥，固定或常變，被置于不舒適姿勢(shì)時(shí)有何反應(yīng)。肌張力是否增加，有無(wú)蠟樣屈曲、空氣枕頭或違拗表現(xiàn)。②表情：機(jī)警、注意、茫然、呆板、憤怒、惶惑、厭煩或痛苦；表情固定或多變。外界動(dòng)因能否使其改變。③行為：有無(wú)主動(dòng)動(dòng)作，指向性如何；有無(wú)傷人毀物，戲謔或攻擊行為；有無(wú)刻板動(dòng)作或模仿動(dòng)作。④言語(yǔ)：有無(wú)自發(fā)言語(yǔ)或說(shuō)話(huà)意圖，如動(dòng)唇、喃語(yǔ)或搖頭、擺手示意動(dòng)作。對(duì)不愿作口頭回答者，可給紙筆，看能否作書(shū)面回答，以便了解其思維內(nèi)容。

（二）情感反應(yīng)? 對(duì)中肯誠(chéng)摯的言談?dòng)袩o(wú)反應(yīng)；對(duì)親友或同事來(lái)訪和談話(huà)有何表情；此時(shí)注意患有有無(wú)呼吸、脈搏節(jié)律的改變，有無(wú)面紅、出汗、瞳孔改變或流淚等情感流露；在旁談?wù)撆c患者密切相關(guān)的事情時(shí)，觀察有無(wú)情感反應(yīng)。

（三）注意和定向? 睜眼還是閉眼，被動(dòng)睜開(kāi)其眼瞼時(shí)有無(wú)違拗，注意眼球運(yùn)動(dòng)情況；對(duì)檢查者或置于其眼前的移動(dòng)物體是否注視、瞬目或躲避，對(duì)周?chē)沫h(huán)境中事物的變遷或他人的談笑能否引起注意；令其張口、伸舌、握拳、舉手時(shí)能否配合，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物和自身的處境能否辨認(rèn)等。

二、精神科病歷舉例 完整病歷（大病歷）姓名： 劉×× 工作單位職別: 性別： 女 住

第四篇：病史采集萬(wàn)能公式 病例分析指導(dǎo)

病史采集萬(wàn)能公式

一、現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)：

（1）病因和誘因：有無(wú)受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點(diǎn)：程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時(shí)間等。若有附癥，亦應(yīng)加以特點(diǎn)描述。（3）伴隨癥狀

（4）全身癥狀：病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療經(jīng)過(guò)：

（1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查？

（2）是否做過(guò)治療？服用何種藥物？療效如何？

二、既往史

1、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。

2、相關(guān)病史：本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥（說(shuō)明：黑體部分是直接摘錄部分，適當(dāng)增減。藍(lán)體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析指導(dǎo)模板:

本例初步診斷：（要寫(xiě)全）1.xxx 2.xxx

診斷依據(jù)：

1、病史

2、體檢

3、輔助檢查 鑒別診斷

1、xxx

2、xxx

3、xxx

進(jìn)一步檢查

1、進(jìn)一步確診該病所應(yīng)完善的檢查

2、排除該病所做的檢查

3、該病病情發(fā)展變化所做檢查（實(shí)在不會(huì)就寫(xiě)血常規(guī)、肝腎功等）治療原則

1、一般治療

2、病因治療

3、對(duì)癥治療

4、外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附：

呼吸系統(tǒng)診斷公式：

1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱

2、肺炎

（1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞

（3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)疼+抗生素?zé)o效

（4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影

3、結(jié)核病

（1）肺結(jié)核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無(wú)明顯療效（2）結(jié)合性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸語(yǔ)顫消失+叩診實(shí)音）

（3）結(jié)合性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）

（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)合性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感）

（6）腎結(jié)石=結(jié)核+膀胱刺激癥+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞（嚴(yán)重的膀胱刺激癥應(yīng)想到結(jié)核病變）

4、支氣管擴(kuò)張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血

5、COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%<70%

6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面

7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺

8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大 演變順序：慢支-肺氣腫-肺心病

9、支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽(tīng)診哮鳴音+過(guò)敏史

10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo) I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重癥肺炎誘發(fā) II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺誘發(fā)

11、胸部閉合性損傷

（1）張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影

（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 呼吸系統(tǒng)檢查項(xiàng)目：

1、胸片、胸部CT

2、PPD、血沉

3、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、痰找結(jié)核桿菌

4、肺功能

5、肝腎功能

6、血?dú)夥治?/p>

7、纖維支氣管鏡

8、痰液脫落細(xì)胞檢測(cè)

9、淋巴結(jié)活檢

10、血常規(guī)、電解質(zhì) 呼吸系統(tǒng)疾病治療原則：

1、一般治療：休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染/吸氧

2、對(duì)癥治療/藥物治療

（1）看感染治療：廣譜抗生素或聯(lián)合用藥

（2）抗結(jié)核治療：早戀適當(dāng)規(guī)勸（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）（3）抗休克：擴(kuò)容

（4）控制咯血：垂體后葉素（5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調(diào)

3、腫瘤

（1）手術(shù)治療

（2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療 心血管系統(tǒng)診斷公式：

1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛

（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘，舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高

V1-V6廣泛前壁性

V1-V3前間壁

V3-V5局限前壁

V5-V6前側(cè)壁 II、III、aVF、下壁

I、aVL高側(cè)壁

心功能Killip分級(jí)：評(píng)估急性心肌梗死患者心功能 I級(jí)：無(wú)明顯心衰，無(wú)肺部羅音

II級(jí)：左心衰，肺部羅音小于50%肺野

III級(jí)：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野 IV級(jí)：心源性休克

2、高血壓=不同日三次以上測(cè)血壓>140/90 分級(jí)： 1級(jí) 140-159/90-99

2級(jí) 160-179/100-109 3級(jí) 180/110以上

單純收縮期高血壓>140 <90

3、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動(dòng)后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級(jí)：I級(jí) 日?；顒?dòng)不受限

II級(jí) 活動(dòng)后輕度受限 III級(jí) 活動(dòng)后明顯受限 IV級(jí) 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀

4、心律失常

（1）心房心律絕對(duì)不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強(qiáng)弱不等

（2）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+ECG示無(wú)P波、心率160-250次/分（3）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室?jiàn)Z獲/室性融合波（4）其他。。

5、心瓣膜病

（1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導(dǎo)

（3）主動(dòng)脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)

（4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周?chē)苷鳎ㄋ疀_脈、Musset征、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征）

6、休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細(xì)速+四肢發(fā)冷（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統(tǒng)檢查：

1、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖

2、超生心動(dòng)圖

3、胸部X線

4、眼底檢查（高血壓）、放射性核素

5、心肌酶譜

6、血?dú)夥治?/p>

7、血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功

8、心導(dǎo)管

9、冠脈造影

10、心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系統(tǒng)治療

1、一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運(yùn)動(dòng)）監(jiān)測(cè)、護(hù)理

2、高血壓：

（1）藥物治療：利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑

（2）控制合并癥。

3、冠心?。嚎刂菩穆墒С?、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理

4、房顫：藥物復(fù)律，選胺碘酮。減慢心室率，選用西地蘭。

5、心衰：利尿、ACEI、?受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器

6、瓣膜?。翰∫蛑委?、瓣膜置換等。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式：

1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓

2、尿路感染

（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型

（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細(xì)胞↑

（3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥

3、結(jié)石

（1）上尿路結(jié)石=活動(dòng)后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強(qiáng)回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結(jié)石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線

4、腎癌=老年人+無(wú)痛性肉眼血尿

5、腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長(zhǎng)期133、失代償442、衰竭期707、尿毒癥期）

6、前列腺增生=老年人+尿頻+進(jìn)行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查

1、腹部B超、X線

2、血尿常規(guī)、血沉、腎功、血?dú)?/p>

3、腎盂造影

4、穿刺活檢

5、婦科檢查

6、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率

7、放射性核素腎圖

8、膀胱鏡

泌尿系統(tǒng)治療：

1、一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食

2、對(duì)癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)

3、外科治療

4、腫瘤治療

5、血液透析治療 水腫鑒別：

1、心源性水腫=水腫部位從下肢開(kāi)始向上蔓延+心功能不全

2、腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開(kāi)始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥

3、肝源性水腫=低蛋白血癥+門(mén)脈高壓表現(xiàn)

4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補(bǔ)充不足或吸收障礙

5、內(nèi)分泌性水腫=水腫+內(nèi)分泌特征性表現(xiàn)

6、藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別 腎炎病理：

1.大紅腎/蚤咬腎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

大白腎是? 膜性腎小球腎炎

2.繼發(fā)性顆粒性固縮腎的原因是? 慢性腎小球腎炎

原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時(shí)？良性高血壓腎細(xì)小動(dòng)脈硬化

3.成人腎病綜合征最常見(jiàn)的原因 ? 膜性腎小球腎炎

多見(jiàn)于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

多見(jiàn)于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎

4.新月體形成的是? 快速進(jìn)行性腎小球腎炎

蟲(chóng)蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎

雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎

駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎

內(nèi)分泌代謝營(yíng)養(yǎng)疾?。?/p>

1、甲亢=心悸+眼突+情緒激動(dòng)+多汗+甲狀腺腫大 查T(mén)3、T4、T131、甲狀腺核素

2、甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)

3、糖尿病=三多一少、血糖測(cè)定：空腹7.0 餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋(píng)果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢

糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：血糖以33.3為界

檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白

治療：一般治療：生活指導(dǎo)、飲食療法、體育運(yùn)動(dòng)、病情檢測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥 藥物治療：促泌劑，雙胍類(lèi)、à葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑 出血系統(tǒng)疾?。?/p>

1、白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)胞減少

2、再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少

3、自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大

4、缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經(jīng)過(guò)多或消化系統(tǒng)腫瘤

5、特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（<100*10 9）紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常

6、DIC=多部位出血+PT延長(zhǎng)+3P試驗(yàn)陽(yáng)性 血液系統(tǒng)檢查：

1、骨髓穿刺

2、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

3、肝腎功能、腹部B超

4、血常規(guī)

出血性疾病治療：

一般治療：休息、控制感染、選用抗生素 白血?。夯?骨髓移植

化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長(zhǎng)春新堿+左旋門(mén)冬酰胺酶+潑尼松）

急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒 維甲酸 慢粒

羥基脲

自身免疫性溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素、脾切除 ITP：糖皮質(zhì)激素、脾切除

再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植

貧血：補(bǔ)充鐵劑+VC、術(shù)前貧血嚴(yán)重可輸注紅細(xì)胞 結(jié)締組織病：共同癥狀---骨關(guān)節(jié)腫痛

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過(guò)敏+雷諾現(xiàn)象+ANA陽(yáng)性

2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=單發(fā)+大關(guān)節(jié)

3、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=對(duì)稱(chēng)+小關(guān)節(jié)+晨僵+RF（+）

4、化膿性關(guān)節(jié)炎=青少年+高熱

5、骨性關(guān)節(jié)炎=骨擦音+活動(dòng)后疼痛加重，休息后緩解

6、強(qiáng)直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）

7、脊柱結(jié)核=寒性膿腫+椎間隙變窄

8、骨腫瘤=堿性磷酸酶增高+各疾病相關(guān)特異表現(xiàn)

中毒診斷

1、一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑

2、有機(jī)磷中毒=農(nóng)藥接觸+針尖樣瞳孔+大蒜味+肺部聽(tīng)診濕羅膽堿酯酶活力降低 顱腦損傷;

1、腦震蕩;短暫性意識(shí)喪失+逆行性遺忘

2、急性硬膜外血腫：腦外傷+中間昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血腫

3、硬膜下血腫：持續(xù)性昏迷

4、腦疝；瞳孔散大、心跳呼吸驟停 四肢骨折和大關(guān)節(jié)脫位：

1、肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動(dòng)障礙

2、肱骨干骨折=外傷史+上臂活動(dòng)障礙+垂腕

3、肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘后三角關(guān)系正常+肘關(guān)節(jié)痛

4、橈骨遠(yuǎn)端骨折=腕部受傷+側(cè)面銀叉樣+正面槍刺癢

5、橈骨頭半脫位=小兒+強(qiáng)力牽拉上肢

6、髖關(guān)節(jié)后脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側(cè)下肢縮短+患肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形

7、肩關(guān)節(jié)前脫位=手掌著地史+健側(cè)手扶托患側(cè)肘部+Dugas（+）

8、股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉(zhuǎn)子上移+Pauwells角 軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛

1、癰：中老年+發(fā)熱畏寒+皮膚硬腫結(jié)+破潰后蜂窩狀瘡口

2、皮下急性蜂窩織炎：外傷+紅腫熱痛+皮溫高+紅腫波動(dòng)、邊界不清+出膿

3、丹毒：下肢或面部+皮膚片狀紅斑+邊界清楚隆起+易復(fù)發(fā)

4、急性淋巴管炎/淋巴結(jié)炎：皮下紅色線條+局部淋巴結(jié)腫大觸痛 乳腺疾病

1、急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑

2、乳房囊性增生=周期性乳房脹痛+腫塊+勞累后加重

3、乳腺癌=無(wú)痛質(zhì)硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結(jié)腫+目鈀

第五篇：病史采集、病例分析——題目

大學(xué)XXXX考試

題組A 姓名專(zhuān)業(yè)

病史采集

簡(jiǎn)要病史：女性，31歲。發(fā)熱、間歇性腹痛、腹瀉2天急診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

男孩，15歲，多飲1周，惡心，嘔吐2天，意識(shí)模糊2小時(shí)。

患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水約3500ml，飲可樂(lè)約1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)發(fā)熱。2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)模糊，急診就診。發(fā)病以來(lái)，精神差，睡眠尚可，大便正常，體重下降約5公斤。既往體健，無(wú)煙酒嗜好，喜飲含碳酸飲料。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，體重50kg。神志淡漠，問(wèn)答不應(yīng)題。眼窩稍凹陷，皮膚干燥，彈性較差，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺不大。呼吸深大，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，隨機(jī)血糖20.0mmol/L。尿常規(guī)：尿糖（+++），酮體（+++），尿蛋白（-），尿亞硝酸鹽（+++），尿沉渣鏡檢WBC 20-30/HP。嘔吐物隱血（-）。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組B 姓名專(zhuān)業(yè)

病史采集

簡(jiǎn)要病史：男性，58歲。發(fā)作性胸痛伴心悸3個(gè)月門(mén)診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

男性，47歲。跌倒后右胸疼痛2小時(shí)，心慌、乏力1小時(shí)。2小時(shí)前患者洗澡時(shí)滑到，右側(cè)季肋部撞在浴缸邊緣，撞傷時(shí)感覺(jué)局部有“咔嚓”聲，劇烈疼痛，嚴(yán)重影響呼吸。休息1小時(shí)疼痛不緩解，逐漸出現(xiàn)心慌、乏力，頭暈，眼前發(fā)黑，憋氣，由他人攙扶步入急診就診?；颊呤軅鬅o(wú)昏厥，無(wú)意識(shí)不清，傷后未進(jìn)食，未排大小便。身體其他部位沒(méi)有受傷。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病病史及呼吸系統(tǒng)疾病史，無(wú)出凝血障礙。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右側(cè)彎腰前屈被動(dòng)體位。氣管居中。右季肋部皮膚輕度挫傷，局部可見(jiàn)腋前線至腋后線第7-8肋骨區(qū)域面積3cmx3cm皮下瘀血。胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，可聞及骨摩擦音，無(wú)皮下氣腫，右下胸部叩診呈實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音減弱，其他各區(qū)域叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率120次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分類(lèi)正常，Plt287x109/L。肝腎功能正常，出凝血功能正常。

胸部正側(cè)位X線片：右側(cè)第八肋骨骨折伴錯(cuò)位，右下肺外高內(nèi)低密度影。胸部CT平掃：右側(cè)第八肋骨骨折伴錯(cuò)位，胸腔下部可見(jiàn)弧形致密影。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組C 姓名專(zhuān)業(yè)

病史采集

簡(jiǎn)要病史：女性，28歲。關(guān)節(jié)痛伴面頰部紅斑10天門(mén)診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

男性，70歲。間斷心悸伴頭暈12天?；颊?2天前開(kāi)始間斷于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸，伴有頭暈，無(wú)胸痛、黑矇及暈厥。屋活動(dòng)后氣短和夜間陣發(fā)性呼吸困難。自?huà)忻}搏緩慢，遂來(lái)院就診。發(fā)病以來(lái)精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，近期體重未見(jiàn)明顯變化。既往有“冠心病”病史17年，4年前因“不穩(wěn)定型心絞痛”行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持口服阿司匹林、酒石酸美托洛爾（12.5mg/次，2次/日）和辛伐他汀治療，偶有勞累時(shí)胸痛，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)可緩解，每年約發(fā)作1次。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。吸煙史50余年，已戒4年。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T36.4℃，P52次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神清，精神可。頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率52次/分，律齊，A2>P2，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征（-）。雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血CK 124U/L，CK-MB 14U/L，cTnI 0.013ng/mL。心電圖（入院時(shí)）：P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率大于QRS波群的頻率，QRS波群時(shí)限正常，為交界性逸搏心率，心室率52次/分。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組D 姓名專(zhuān)業(yè)

病史采集

簡(jiǎn)要病史：男性，18歲。多飲、多尿1個(gè)月，昏迷半小時(shí)由家人送來(lái)急診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

女性，70歲。反復(fù)中上腹痛1年，加重伴納差、乏力、消瘦6個(gè)月。

1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛，疼痛無(wú)規(guī)律，無(wú)放射痛，可自行緩解，伴噯氣，無(wú)反酸。近6個(gè)月腹痛加重，出現(xiàn)納差、乏力。發(fā)病以來(lái)大便量少，體重下降約10kg。既往體健，無(wú)飲酒嗜好。吸煙史50年，10支/天。

查體：T36.2℃，P90次/分，R19次/分，BP115/65mmHg。神志清楚，貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下壓痛（+），無(wú)反跳痛，中上腹部可觸及包塊，大小約4cmx3cm，質(zhì)硬、邊界不清、不固定，肝脾下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音3次/分。雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，RBC 2.9x1012/L，WBC 7.8x109/L，N0.65，L0.34，Plt220x109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（++）。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組E 姓名專(zhuān)業(yè)

病史采集

簡(jiǎn)要病史：男性，18歲。突發(fā)頭痛、嘔吐4小時(shí)，神志不清3小時(shí)門(mén)診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

女，48歲。發(fā)熱伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛3天。

患者3天前勞累后突起畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.2℃，同時(shí)伴右側(cè)腰部脹痛及尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿及排尿困難，伴惡心，無(wú)嘔吐。自服“左氧氟沙星”（0.2g每日3次），癥狀無(wú)緩解，體溫波動(dòng)于37.8℃-38.8℃。發(fā)病以來(lái)食欲減退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，體重?zé)o明顯改變。既往1年前體健發(fā)現(xiàn)血糖升高（空腹7.8mmol/L），未進(jìn)一步診治。3個(gè)月前憋尿后曾發(fā)作一次尿頻、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2天后好轉(zhuǎn)。目前患糖尿病。

查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 13.4x109/L，N0.82，Plt168x109/L.隨尿常規(guī)：尿糖（+++），WBC 40-50/HP，RBC 3-5/HP，尿亞硝酸鹽陽(yáng)性。SCr 78μmol/L，BUN 5.8mmol/L，空腹血糖 11.3mmol/L，TP 72g/L，Alb 40g/L，血鉀4.2mmol/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘。