第一篇：第一站 病史采集與病例書寫
例：病例摘要：患者 女 ４２歲
主訴：牙齦刷牙時出血５－６年．
現病史：５－６年來刷牙牙齦時常出血，咬牙出血，自覺牙體有腫脹，無牙齒松動及住咀嚼無力史．
全身情況：良好，否認血液病等全身性疾?。?/p>
檢查：牙石（＋）－－－（＋＋）中等量菌斑堆積，全口牙齦中度充血水腫．探診出血明顯，前牙牙周袋探診袋深４－５厘米，以合面為主，附著喪失２－４毫米．牙齒無松動，咬合關系未見異常．
Ｘ線：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于跟長１／３，牙槽骨嵴頂區(qū)密度降低且白線消失．
病例分析：１診斷：成人牙周炎
依據：發(fā)病年齡
全口牙普遍牙齦炎癥，并有牙周袋及附著喪失
牙槽骨普遍水平吸收
疾病進度緩慢
２鑒別：邊緣性齦炎
要點：假性牙周炎
無附著喪失
無牙槽骨吸收及牙齒松動
３治療設計：口腔衛(wèi)生宣教
全口牙潔治
全口牙刮治
定期復查維護治療
中齲
主訴： 左上后牙牙洞2月
現病史：兩個月前發(fā)現左上后牙牙洞，遇酸甜食不適，否認自發(fā)痛。既往史無特殊
檢查：⊥6合面中齲洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷測同對照牙。
診斷：⊥6中齲 治療計劃：⊥6充填。處理： ① OHI ②已向患者交待病情、治療計劃、費用、治療風險及預后，患者及家屬表示理解并同意治療。
③⊥6牙體預備，去凈腐達牙本質淺層，全酸蝕（/或NT/或SE-Bond/或自酸蝕等）+瑞士（Coltene樹脂/或后牙樹脂等）充填，調合、拋光。深齲
主
訴：右下后牙遇冷不適1周。
現病史：1周前右下后牙出現遇冷敏感，呈一過性，否認自發(fā)痛、劇烈痛。既往史無特殊
檢查： 46°窩溝深齲洞，探腐質多，質軟，敏感，叩痛（-），不松，牙齦無異常，冷側同對照牙。診斷：46°深齲
治療設計：① 46°充填 處置：
①OHI
②已向患者交待病情、治療計劃、治療風險及預后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書
③46牙體預備，去腐凈達牙本質深層，近髓處DYCAL蓋髓，光固化玻璃離子墊底，全酸蝕（/或NT/或SE-Bond/或自酸蝕等）+瑞士（Coltene樹脂/或后牙樹脂等）充填，調合、磨光。慢性牙髓炎
主訴： 左上后牙疼痛2周，加重2天
2周前左上后牙出現冷熱刺激痛，近2天疼痛加重呈陣發(fā)性自發(fā)痛，夜間痛明顯。
既往史無特殊或既往高血壓、冠心病病史5年。
檢查：⊥6°深齲洞，探敏感，腐質多，叩痛（+）、松（—）、牙齦未見明顯異常，冷測敏感。X線示：⊥6°深齲洞，近髓。
診斷：⊥6慢性牙髓炎急性發(fā)作 治療計劃：⊥6RCT+冠修復
處理：①OHI
②已向患者交待病情、治療計劃、治療風險及預后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書 ③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未凈露髓，出血，暗紅，置慢性失活劑，封氧化鋅。不適隨診，約日復診。治療設計
(1)24RCT
(2)24樁冠修復 處
置
①OHI
②已向患者交待病情、治療計劃、治療風險及預后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書 ③24RCT（格式詳見后面附錄）。轉修復約日治療 急性合創(chuàng)傷性根尖周炎
主訴：
右下前牙咬合痛1周，現病史：1周前右下后牙出現咬合痛，碰觸激發(fā)劇烈疼痛，無自發(fā)疼冷熱疼病史。既往史：無特殊
檢查：
牙冠完整，叩痛（+++），II松動，PD5mm前伸合干擾，溫度測與對照牙相似或電活力測２７，Ｘ線片示牙槽骨水平吸收到根尖１／３，根尖周未見明顯病變。
牙冠完整，叩痛（++），I松動PD5mm前伸合干擾，溫度測與對照牙相似或電活力測２５，Ｘ線片示牙槽骨水平吸收到根尖１／２，根尖周未見明顯病變?？谇恍l(wèi)生差,牙石+++
診斷/初診印象
4２、4１
急性合創(chuàng)傷性根尖周炎 設計：１〉4２、4１調合２〉建議牙周系統(tǒng)治療 處置：
①OHI
②已向患者交待病情、治療計劃、費用、治療風險及預后，患者及家屬表示理解并同意治療 ③4２、4１調合，門診隨診 復診（3周后）患者自述無疼痛。
檢查：
I度松動，叩疼（—），牙齦未見明顯異常。42
叩疼（—），牙不松，牙齦未見明顯異常 口腔衛(wèi)生狀況可 牙外傷
主訴：上前牙外傷1天
現病史：1天前，患者上前牙磕傷，當時牙齒折斷、少量出血，冷熱刺激痛，不敢咬合，遂來診。既往史：無特殊
檢查：11切端１／３缺失，髓腔暴露，探敏，出血，叩（+++），松動（—），牙齦未見明顯異常。X線示：11牙根未見明顯異常。
診斷：11外傷冠折
治療計劃：11ＲＣＴ+核冠 處置：①OHI
②已向患者交待病情、治療計劃、費用、治療風險及預后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書 ③１１ 2％利多卡因局麻下ＲＣＴ（格式詳見后面附錄）
試治療牙（以牙中牙為例）
主訴
要求治療右上前牙?，F病史數年前右上前牙頰側牙齦曾出現過“腫包”，“流血流膿”，一個月后自愈。之后牙冠逐漸變紅。平時無不適?，F因修復需要來我科要求治療。
檢查
12牙冠暗紅色，叩診不適，不松，牙齦未見明顯異常/或見頰側根尖區(qū)瘺管口，無明顯滲出。側方頜有頜干擾。X線片見根尖
周透影區(qū)2*4mm2 , 見牙中牙影像 診斷
12慢性根尖周炎，牙中牙 治療計劃：12建議拔除
處置：①已向患者交待病情，患者要求保留治療，已告知患者12試治療的治療計劃、風險。且告知預后差，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書
②右上2開髓，見牙中牙根管口位于近中舌側壁，拔髓見暗紅色不成形物，2%CR蕩洗，WL=16mm（切端），根備15#→40#(30#)，封CP，Coltosol暫封，患牙拔出，舌側溝預備銀汞充填，患牙再植入，固定，調合，約日復診。
附錄：
一次法根管治療
處置24去腐未凈露髓，2%利多卡因局麻下去凈腐質，揭髓頂，探兩根管口，拔髓，成形，WL：頰側B=20mm，舌側L=19mm, 根備，15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%雙氧水、生理鹽水交替蕩洗,拭干，進口糊劑+牙膠尖充填，coltosol/ZnO暫封。拍X線片示：24根充物恰填/距根尖?mm/少量糊劑超填。多次法根管治療
處置36開髓，冠髓無成形物，揭凈髓頂，近二遠一根管，拔髓不成形，根備，WL：近頰MB=mm，近舌ML=mm, 遠中D=mm,15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%雙氧水、生理鹽水交替蕩洗,拭干，CP球，ZnO封，約日復診。復診36上次治療后無明顯不適。
查：36暫封完好，叩痛（—），松II，齦無明顯紅腫。
處置：去暫封及CP球，核實工作長度無誤，進口糊劑+牙膠尖充填，拍X線片示恰填。牙根縱裂
訴：右下后牙疼痛1周 加重3天
緣于1周前患者發(fā)覺右下后牙疼痛，不敢咬合，影響進食，近3天來疼痛加重，冷熱刺激痛，夜間痛，現來我科就診。既往無特殊
查：46牙冠重度磨損 叩痛（+）松Ⅱ 冷熱刺激敏感 牙齦退縮 可探及深牙周袋 拍X線片示：46D牙槽骨垂直吸收，根中1∕3根管影像增寬 M牙周膜增寬 診斷：46牙根縱裂
治療計劃：建議拔除46或試治療
處理：與患者交待治療計劃，方案及愈后可能需要截根術，患者要求試治療。46 2﹪利多卡因局麻下開髓，可見出血，止血后置砷，ZoO暫封，約日復診 慢性牙周炎
主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。
現病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。既往史：詢問患者否認重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認血液疾病史。
檢查：右下1
2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達根長1/3左右。
診斷：右下1
2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）
鑒別診斷：牙齦炎
牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現。治療計劃：進行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。
2．進行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。
3．一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術，以消除牙周袋。
4．術后定期復查，維護療效。急性化膿性根尖周炎
主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。
現病史：患者左下牙有齲洞數年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。既往史：詢問否認重大疾患史。
檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動感；左側面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無特殊情況。
診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）
鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長時間劇痛。治療計劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。
2.癥狀消退后行根管治療術，然后永久充填。
3.必要時作保護冠修復。邊緣性牙齦炎
主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。
現病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現要求診治。，既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）
檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。
診斷：下切牙邊緣性齦炎。
鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關的齦炎。治療計劃：1，去除病因，潔治術；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3，維護治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。
深齲
主訴：患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周。
現病史：患者發(fā)現齲洞有數月，近一周來進食物常有嵌塞痛有一周要求診治。既往史：患者否認有牙痛史和其他不良疾患。
檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質地松軟，探診有輕度酸痛，達牙本質深層，叩診（—），冷熱診反映同對照牙。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鑒別診斷：1.可復性牙髓炎
主要依據牙髓活力測試反映,可復性牙髓炎遇到溫度刺激會出現短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現激發(fā)痛。
2.慢性閉鎖性牙髓炎
自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機械去腐反應遲鈍，牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質時極其敏感。
治療計劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底），永久充填。慢性根尖囊腫
主訴：患者右上牙食物嵌塞數年余要求診治。
現病史：右上牙發(fā)現齲洞數年，曾有疼痛過，經常有食物嵌塞，現要求診治。既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。
檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—），冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。診斷：右上4根尖囊腫
鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別
1。無牙齦瘺管
2．X示：根尖周透引區(qū)為邊界圓形，清楚。
與慢性根尖膿腫相鑒別
1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。
2．X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。
治療計劃：常規(guī)開髓，拔
髓、無痛、根管治療、充填。三個月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術及根尖切除術。三個月復診。上牙列缺損
主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復。
現病史：左上有一牙齲壞數年已剩殘根，半年前已拔除，現已影響吃飯要求修復。既往史： 曾今有牙痛史，其他否認重大疾患史。
檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關系正常。
診斷：左上牙列 缺損
治療計劃：建議固定橋修復（金屬烤瓷橋）有瘺型慢性根尖周炎
主訴：患者右上后牙反復腫痛，牙齦起膿包6 個月要求診治。
現病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進食時將治療過的牙咬斷。既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。
檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應，冷熱測無反映，叩（+），松動1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。
診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）
鑒別診斷：
1，與右上5慢性根尖周炎鑒別： 診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5 2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：
（1），牙齦無瘺管。（2），X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。3，與根尖囊腫鑒別：
（1）
X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；（2）
開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結晶。治療設計；
（1）
右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復情況后考慮修復；（2）
右上5拔除后義齒修復。
牙震蕩
主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時。
現病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史：否認有牙痛史和其他疾患史。
檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。診斷：右上1 牙震蕩
治療計劃：患牙調牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。上頜牙列缺失
主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復。
現病史：患者牙齒松動已數年，三個月前已逐步拔除，現要求修復。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。
檢查：下頜牙個別牙已缺失，其余輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。診斷：上頜牙列缺失
治療計劃：上頜半口活動修復。
急性牙髓炎
主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現因劇痛就診。
現病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現因劇痛難忍就診。
既往史：否認以往有牙痛史和其他疾患史。
檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時間。診斷：左下6 急性牙髓炎
鑒別診斷：齦乳頭炎
疼痛為持續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。三 叉神經痛
它有板擊點，很少有夜間發(fā)作。
急性上頜竇炎
疼痛為持續(xù)性脹痛，患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。
治療計劃：應急治療
開髓引流
緩解患牙急性癥狀。好轉后作根管治療。
充填后做保護冠修復。智齒冠周炎
主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。
現病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診。既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。
檢查：左側面部稍腫，頜下淋巴結有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。X檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠中鄰面未見齲壞。診斷：左下8 冠周炎
鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側瘺時，可被誤認為第一磨牙的炎癥。
2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。
3.應與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。
治療計劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。
全身治療
抗生素應用及全身支持療法。
待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.急性牙髓炎：
主訴：右下后牙陣發(fā)性痛2天，夜間加劇1天。
現病史：2天前右下后陣發(fā)性疼痛，口服消炎藥減輕，昨日因喝冷水疼痛加重，口服消炎藥無效后來診。
既往史：兩年前，右下6因中齲，銀汞合金充填。
查：右下6牙合面，有充填體，充填體邊緣齲壞，叩（±），冷水（+++），頜面部無紅腫，相應牙槽粘膜稍紅腫（不明顯）。
診斷：右下6急性牙髓炎
治療：①急性期右下6開髓引流，口服消炎藥、止痛藥。②急性期過后進行根管治療或干髓治療（根治后加全冠修復）。
鑒別診斷：①三叉神經痛；②急性上頜竇炎；③齦乳頭炎。
慢性牙髓炎：
主訴：左下后牙進食疼痛，出血數月。
現病史：左下后牙進食疼痛出，不敢進食數月。
既往史：健康善良好，左下6牙合面有充填史。
檢查：左下6牙合面齲，原充填物脫落，食物嵌塞。叩（±），探（+），有暗紅色血流出，有大量牙石軟垢堆積，冷水（+++）。
診斷：左下6慢性牙髓炎。
治療：①干髓術；②塑化治療；③根管治療。
鑒別診斷：①深齲；②可復性牙髓為；③干槽癥。
成人牙周炎
主訴：刷牙或咬硬物時牙齦在數月。
現病史：數月來刷牙或咬硬物時牙齦出血，服消炎藥無效來院就診。
既往史：既往健康，患者否認有糖尿病史以及血液疾病。
檢查：有大量牙石，牙齦暗紅，質地柔軟，牙齦水腫，點彩消失，邊緣圓鈍，牙齦探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1~2mm，X線顯示牙槽骨吸收，但不超過根長1/3。
診斷：成人牙周炎。
治療：①齦上潔治和齦下潔治；②藥物治療；③定期復查，口腔衛(wèi)生宣教。
鑒別診斷：牙齦炎。
牙髓壞死：
主訴：上頜右側門牙牙冠變色2年。
現病史：牙冠變色2年有余，無疼痛，無咀嚼不適。
既往史：既往身體健康，十年前，上前牙有外傷史。
檢查：右上1牙冠呈灰色，叩（－），冷熱診牙髓無反應，無牙周袋，無竇道，X線檢查無明顯異常。
診斷：右上1牙髓壞死。
治療：①右上1根管治療，塑化治療；②治療后加烤瓷全冠修復。
鑒別診斷：慢性根尖周炎
急性化膿性根尖周炎：
主訴：右側下牙持續(xù)性、自發(fā)性劇烈跳痛2天。
現病史：患者近兩個月來，右下后牙咬合時不舒服，近2天來癥狀加重，出現自發(fā)痛，上下牙不能咬合。
既往史：右下6曾因深齲露髓，失活后光敏充填。
檢查：右下6Ⅰ°松動，牙牙合面充填體完整，牙冠呈灰白色，叩（+++），根尖部粘膜潮紅，無明顯腫脹，捫診輕微疼痛，相應牙合面部正常，X線片顯示患牙根尖部有不規(guī)則的骨質破壞區(qū)，邊界不整齊。
診斷：右下6急性化膿性根尖周炎。
治療：①右下6開髓引流；②調整磨改，消炎止痛；③根管治療。
鑒別診斷：急性牙周膿腫。
慢性根尖周炎
主訴：左下后牙牙齦有膿包1周。
現病史：左下后牙長期咀嚼不適，牙齦有膿包，經常有膿性分泌物溢出，口服甲硝唑無效后來診。
既往史：左下6深齲露髓，失活后離子充填。
檢查：左下6原充填物脫落，根管口暴露，叩（±），探（－），根尖牙齦發(fā)紅，有膿包，捫診不適，牙不松動，X牙槽骨吸收，骨質破壞區(qū)不規(guī)則，邊界清楚。
診斷：左下6慢性根尖周炎。
治療：①左下6根管治療；②根治后全冠修復。
慢性齦緣炎：
主訴：刷牙或咬硬物時牙齦出血數周。
現病史：患者刷牙或咬硬物時牙齦出血數周，偶有食物嵌塞，牙齦局部癢脹等。
既往史：既往身體健康，患者否認有血液疾病及糖尿病史。
檢查：牙石中等量，后牙食物嵌塞，牙無松動，牙齦和齦乳頭呈暗紅爭，齦緣變厚，齦乳頭肥大，齦溝深達4mm，形成假性牙周袋，無附著喪失，X線片顯示無牙槽骨吸收。
診斷：慢性齦緣炎。
治療：①齦上潔治和齦下潔治；②藥物治療（V-C或甲硝唑等抗厭氧菌藥物）；③定期復查，口腔衛(wèi)生宣教。
鑒別診斷：①早期牙周炎；②血液病；③壞死性潰瘍性齦炎；④艾滋病相關齦炎
病例診斷要點
牙髓炎： ⒈急性牙髓炎：
癥狀：①自發(fā)性陣發(fā)性痛（化膿時有搏動性跳痛）；②夜間痛；③溫度刺激加劇疼痛（牙髓化膿或壞死時表現為熱痛冷緩解）；④疼痛不能定位。
檢查：①患牙可查及近髓腔的深齲或其他硬組織疾病，牙冠有充填體或深牙周袋；②探診引起劇痛，可探及微小穿髓孔，可見少許膿血自穿髓孔流出；③溫度刺激敏感；④早期叩痛不明顯，晚期垂直輕度叩痛。鑒別診斷：①三叉神經痛；②齦乳頭炎；③急性上頜竇炎。應急處理：①開髓引流；②消炎止痛；③針刺鎮(zhèn)痛。⒉慢性牙髓炎：
病和較長，有長期冷熱刺激痛史，咬合不適，輕叩痛，可定位患牙。
慢性閉鎖型牙髓炎：①無自發(fā)痛，有長期的冷熱刺激痛史；②可查及深齲洞，冠部充填體或其他牙硬組織疾患；③洞內探診遲鈍，去腐后無肉眼可見的露髓孔；④溫度測驗反應遲鈍或遲緩；⑤多有輕度叩痛（+）或叩診不適（±）。
慢性潰瘍型牙髓炎：①無自發(fā)痛，當食物嵌入洞內出現劇烈疼痛；②冷熱刺激劇痛；③查及深齲洞或近髓牙體損害，患牙長期廢用，或見大量軟垢、牙石堆積，洞內食物嵌塞；④去腐有穿髓孔，淺探不痛，深探劇痛或有暗紅色血滲出；⑤溫度測驗敏感；⑥沒有叩痛或輕微不適。
慢性增生性牙髓炎：①無自發(fā)痛，有進食痛或進食出血現象，長期不敢用患側咀嚼食物；②患牙深齲洞中有紅色肉芽組織━牙髓息肉，探之無痛易出血，患牙長期廢用。
慢性牙髓炎診斷要點：①可定位患牙，有長期冷熱刺激痛病史或自發(fā)痛史；②患牙有牙體硬組織疾病；③患牙對溫度測驗異常；④叩診反應作為重要指標。
慢性牙髓炎鑒別診斷：①深齲；②可復性牙髓炎；③干槽癥。牙齦息肉和牙髓息肉的鑒別：
牙齦息肉：是患牙鄰牙合面出現齲洞時，由于食物長期嵌塞和患牙缺損處粗糙邊緣的刺激，牙齦乳頭向齲洞增生所形成的息肉樣物體。牙髓肉：多根牙的齲損發(fā)展過程中，骨腔穿通，髓室底遭到破壞，外界刺激使根分叉處的牙周膜反應性增生，息肉狀肉芽組織穿過髓底穿孔進入髓室，外觀極像牙髓息肉。⒊牙髓壞死：
癥狀：①無自覺癥狀；②牙冠變色；③有自發(fā)痛史、外傷史、正畸治療史或充填修復史；
檢查：①牙冠可存有深齲洞或其他牙體硬組織疾患或有充填體深牙周袋，也可見完整牙冠者；②牙冠呈暗黃色或灰色，失去光澤；③牙髓無反應；④叩（-）或不適感（±）；⑤無竇道；⑥X線無明顯異常。牙髓壞死的鑒別診斷：慢性根尖周炎。急慢性根尖周炎： 急性化膿性根尖周炎： ⑴根尖膿腫：
可有癥狀：自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛，伸長感加重，咬合痛。
檢查：①叩痛(++)～(+++)松動Ⅱ°～Ⅲ°；②根尖部牙齦潮紅，無明顯腫脹，捫診輕微疼痛；③相應的頜下淋巴結或頦下淋腫大巴結及壓痛。
⑵骨膜下膿腫（又叫牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜炎）
癥狀：患牙的持續(xù)性搏動性跳痛更加劇烈，疼痛達最高峰，患者極度痛苦，疼痛難忍，影響睡眠和進食，可有體溫升高，乏力等癥狀。檢查：①患者面容痛苦，精神疲憊，體溫升高38°左右，淋巴結腫大捫痛；②叩痛（+++），松動Ⅲ°，牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯壓痛，捫診深部有波動感；③嚴重的可使相應面部出現蜂窩組織炎，表現為軟組織腫脹，壓痛，致使面容改變。⑶粘膜下膿腫：
癥狀：自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕，全身癥狀緩解。
檢查：①叩痛（+）～（++），松動Ⅰ°；②根區(qū)粘膜腫脹、局限，呈半球形隆起，捫診搏動感明顯，易破潰。治療：㈠應急處理：①開髓引流；②切開排膿；③安撫治療；④調合磨改；⑤消炎止痛；⑥針刺鎮(zhèn)痛。㈡治療方法：急性癥狀緩解后，可選擇根管治療術，牙髓塑化治療術等方法。⒉慢性根尖周炎：
表現為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。
癥狀；①無明顯自覺癥狀可有咀嚼不適感。②牙齦起膿包。③有牙髓病史，反復腫脹史或牙髓治療史。
檢查：①患牙可有深齲洞或充填體，以及其他硬組織疾患。②牙冠變色失去光澤，探訪牙髓無反應。③患牙無反應或僅有不適感，一般不松動。④有竇型慢性根尖炎可查到竇管開口。⑤根尖周囊腫大小不等，小的無異常表現，大的造成鄰牙移位或牙根吸收。⑥慢性根尖圍濃腫X線邊界不清，形狀不規(guī)則，周圍骨質疏松。晚期X線表現根尖肉芽腫，根尖部有圓形透射影像，邊界清晰，透射區(qū)范圍較小，直徑一般不超過1cm。
治療：根管治療、塑化治療。慢性齦緣炎（邊緣性齦炎）
正常牙齦呈粉紅色，齦緣菲薄而緊貼牙面，附著齦有點彩，牙齦質地致密而堅韌，附著齦部分具有豐富的膠原纖維，牢固地附著于牙槽嵴上，齦溝深度不超過2～3mm，健康牙齦在刷牙或探測齦溝時均不引起出血。
慢性齦緣炎又稱邊緣性齦炎或單純性齦炎，菌斑是引起此病的始動因子，病變局限于游離齦和齦乳頭，嚴重時波及附著齦。以下前牙區(qū)為為主。
患齦緣炎時，游離齦和齦乳頭變?yōu)樯罴t或暗紅色，也可呈鮮紅色，齦緣變厚，不緊貼牙面，齦乳頭變?yōu)閳A鈍肥大，附著齦水腫，點彩可消失，表面光滑發(fā)亮，牙齦變松軟脆弱，缺乏彈性。當牙齦有炎性腫脹或增生時齦溝深度可達3mm以上，形成假性牙周袋，無附著喪失，無牙槽骨吸性，探診出血，牙齦有炎癥時，齦溝滲出液增多，患者常因刷牙或咬硬物時出血，無自發(fā)性出血，有些患者偶爾感到牙齦局部癢、脹等不適，并有口臭等，當食物嵌塞或不適當剔牙時，損傷齦乳頭引起急性齦乳頭炎時，有明顯自發(fā)痛，冷熱刺激痛。慢性齦乳頭炎的鑒別診斷：①早期牙周炎；②血液??；③壞死性潰瘍性齦炎；④艾滋病相關齦炎。
治療：①去除病因；②藥物治療；③定期復查；④若為急性期齦乳頭炎時，先治療急性炎癥，并消除病因，待急性炎癥消退后按上述方法
治療。成人牙周炎
本病可開始于青年時期，病程進展緩慢，可長達十余年甚至數十年。
檢查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在后牙鄰面、舌側面常見，牙齦呈現暗紅或鮮紅，質地松軟，點彩消失，牙齦水腫，邊緣圓鈍。
成人牙周袋分輕、中、重度。
輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm。附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/3。
中度：牙周袋≤6mm，附著喪失3～5mm，X線片顯示牙槽骨水平或角型吸收超過根長1/3，但不超過1/2。牙齒有輕度松動，多根牙根分叉區(qū)有輕度病變，牙齦有炎癥和探診出血，也可有膿。
重度：牙周袋>6mm，附著喪失>5mm，X線片示牙槽骨水平或角型吸收超過根長的1/2，根分叉區(qū)有病變，牙多有松動，炎癥明顯或可發(fā)生牙周膿腫。
牙周炎患者除有牙周袋形成，牙齦炎癥，牙槽骨吸收和牙齒松動外，晚期還可出現牙齒移位，食物嵌塞，繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷，牙齦萎縮發(fā)生根面齲，或急性牙周膿腫，逆行性牙髓炎，口臭。成人牙周炎治療鑒別診斷：牙齦炎。
成人牙周炎治療：①牙周潔治；②口腔衛(wèi)生宣教；③定期復查。復發(fā)性口腔潰瘍：
居口腔粘膜病的首位，本病周期性復發(fā)，有自限性，為孤立的圓形或橢圓形的淺表性潰瘍，同義名有復發(fā)性阿弗他潰瘍，復發(fā)性口瘡，復發(fā)性阿弗他口炎。⒈輕型阿弗他潰瘍：
占該病80%，直徑2～4mm，圓形或橢形，周界清晰，孤立散在，一般1～5個不等，好發(fā)于唇、頰粘膜，潰瘍有“凹、紅、黃、痛”特征（潰瘍中央凹陷，基底不硬，周圍有約1mm的充血紅暈帶，表面有淺黃色假膜，灼痛感明顯），發(fā)作期1～2周，愈合后不留瘢痕。⒉重型阿弗他潰瘍：又稱復發(fā)性壞死性粘膜腺周圍炎，腺周口瘡，潰瘍大而深，直徑10～30mm左右，“似彈坑”，周邊紅腫隆起，捫之基底較硬，但邊緣整齊清晰。潰瘍常單個發(fā)生，或在周圍有數個小潰瘍，好發(fā)于口角、咽旁、軟腭、腭垂等，發(fā)作期可長達數月，疼痛較重，尤其位于咽旁的潰瘍，愈后留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺損。⒊皰疹樣阿弗他潰瘍：
又稱阿弗他口炎，潰瘍小而多，散在分布于粘膜任何部位，直徑小于2mm，似滿天星感覺，鄰近潰瘍可融合成片，粘膜充血發(fā)紅，疼痛較輕型重，唾液分泌增加，可伴頭痛，低熱，全身不適，局部淋巴結腫大等，愈后不留瘢痕?？谇话装卟?/p>
白斑分為均質型（斑塊狀、皺紋紙狀）和非均質型（顆粒狀亦稱顆粒─結節(jié)白斑、疣狀、潰瘍狀）
斑塊狀：白色或灰白色均質型較硬的斑塊，平或稍高出粘膜表面，不粗糙、柔軟，無癥狀或輕度不適，斑塊也可為乳白色，表面隆起呈結節(jié)狀，顆粒狀或乳頭狀，很粗糙或有龜裂，捫之較硬，有不適感。
顆粒狀：口角區(qū)粘膜多見，白色損害呈顆粒狀突起，表面不平，可有小片狀或點狀糜爛刺激痛，此型多可查到白色念珠菌感染。皺紋紙狀：多發(fā)生于口底及舌腹表面粗糙邊界清楚，周圍粘膜正常白斑呈灰白色或堊白色，初起無自覺癥狀，有刺激痛。疣狀：病損呈乳白色厚而高起，表面呈刺狀或絨毛狀突起，粗糙，質稍硬，多發(fā)生于牙槽嵴，唇，上腭，口底等。潰病狀：白色斑塊上有潰瘍或糜爛。口腔白斑鑒別診斷：
口腔粘膜白斑的好發(fā)部位為頰唇，次之舌、口角、前庭溝、腭、牙齦也有發(fā)生，患者主觀癥狀有粗糙感，刺痛，味覺減退，局部發(fā)硬，有潰爛史，出現自發(fā)痛及刺激痛。
①白色角化癥：灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔軟無自覺癥狀，去除刺激物，癥狀完全消退。
②白色水腫：透明灰白色光滑的“面紗樣”膜，可部分刮去，晚期表面粗糙有皺紋，多見于前磨牙及磨牙的咬合線部位。③白色海綿狀斑痣：又稱白皺褶病，為遺傳性成家族性疾患。
④迷脂癥：是皮脂腺錯生在唇頰粘膜上形成的一種無主觀癥狀的疾病。青春期透前后發(fā)生在唇部、頰部粘膜上，有針頭大小、孤立的淡黃色或淡白色球形隆起或扁平丘疹，觸之粗糙，一般無自覺癥狀。⑤扁平苔癬：變化較快，常有充血、糜爛，有時有皮膚病變。
⑥粘膜下纖維化。以頰、咽、軟腭多見，最初為小水皰與潰瘍，后為淡白色，似云霧狀，并可觸及粘膜下纖維性條索。
⑦梅毒粘膜斑。初為圓形或橢圓形紅斑，隨后表面糜爛，呈乳白色，直徑約0.5～1.0cm，稍高出粘膜表面，中間凹陷，表面軟，下面較硬，假膜不易揭去，損害為黃白色、白堊色，血漿反應素環(huán)狀卡片快速試驗（RPP）及梅毒螺旋體血凝素試驗（TPHA）可確。
治療原則：①去除刺激因素如戒煙、禁酒、少吃燙、辣食物，殘根殘冠不良修復體也應除去；②衛(wèi)生宣教；③0.1～0.3%維A酸軟膏局部涂布；④白斑局部可用魚肝油涂擦；⑤對白斑在治療過程中，如有增生、硬結、潰瘍等改變時，應及時手術切除活檢；⑥中醫(yī)中藥治療。牙齒外傷：
包括牙震蕩、牙脫位、牙折。⒈牙震蕩：
牙周膜的輕度損傷，不伴牙體組織缺損。
治療：1～2周內應使患牙休息，降低咬合，松動患牙應固定，受傷后1、3、6、12個月定期復查，若牙髓壞死，應盡快做根治。⒉牙脫位：
碰撞是最常見的原因，常有疼痛，松動移位，X線顯示，牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬，牙脫位后伴發(fā)癥狀a牙髓壞死；b牙髓腔變窄或消失；c牙根外吸收；d邊緣性牙槽突吸收。治療：保存患牙是原則：
①部分脫位：局麻下復位，結扎固定，定期復查，牙髓已壞死的應及時根治。②嵌入性牙脫位：復位后兩周作根治，年輕恒牙不可強行拉出，任其自己萌出。
③完全脫位牙：在30分鐘進行再植，脫位后立即放入原位，如牙已落地污染，應就地用生理鹽水或自來水沖洗，然后放入原位，如不能立即復位，可置于舌下或口腔前庭處，也可放在盛有牛奶、生理鹽水和自來水的杯子內，到醫(yī)院就診，根尖發(fā)育完成的脫位牙，可在復位3～4周后作根治，若脫位2小時后就診，在體外完成根治，并經根面的牙槽窩刮治后復位，固定。
年輕恒牙完全脫位，復位及時者，牙髓常能繼續(xù)生存，若就診不及時，只能在體外根治，根面和牙槽窩刮治后再植，固定。⒊牙折：
包括冠折、根折、冠根聯合折。冠折治療：
①缺損少，牙本質暴露者，可將銳緣磨光；
②牙本質已暴露者，并有輕度敏感者，可行脫敏治療；
③牙髓已暴露的前牙，牙根發(fā)育完成的，可行摘髓術，年輕恒牙行活髓切斷術，牙冠缺損者，可用復合樹脂或烤瓷修復。牙的永久性修復應在受傷后6～8周進行。根折治療：
①根尖1/3折斷：上夾板固定，牙髓壞死時就及時根治；
②根中1/3折斷：夾板固定，牙冠錯位的復位，牙髓壞死時根治。根管打針固定斷端；
③對頸側1/3折斷并與齦溝相通時，折斷線在齦下1～4mm，斷根不短于同名牙的冠長，牙周情況良好者適用齦切術、正畸牽引術、牙槽內牙根移位術。
冠根聯合折治療：盡量保留具備樁核冠修復的患牙。智齒冠周炎：
癥狀：常以急性炎癥出現，下頜多見。病員自覺患側磨牙后區(qū)脹痛不適，進食、咀嚼、吞咽、開口活動時疼痛加重，病情繼續(xù)發(fā)展，可呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經分布區(qū)產生放射性痛，引起張口受限或牙關緊閉。患者口腔不潔，可引起口臭、舌苔變厚齦袋處有膿性分泌物溢出。
全身有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退、便秘、白細胞增高等。
檢查：多數病員可見智齒萌出不全，智齒周圍的軟組織及牙齦發(fā)紅，伴有不同程度的腫脹，齦瓣邊緣糜爛，有明顯觸痛，可從齦袋內壓出膿液，伴患側頜下淋巴結腫脹壓痛。
治療：①局部沖洗；②抗菌藥物及全身支持療法；③切開引流；④不能萌出的智齒盡早拔除。牙列缺損
⒈牙列缺損的常見原因：齲病、根尖周病、牙周病、外傷、頜骨疾病、先天性牙胚缺失等。⒉牙列缺損的影響：①咀嚼功能減退；②發(fā)育功能障礙；③影響美觀。⒊Kennedy分類： 第一類：雙側游離缺牙； 第二類：單側游離缺牙
第三類：義齒鞍基在一側或兩側，且鞍基前后都有基牙；
第四類：義齒鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的遠中。⒋牙列缺損的常見修復方法：①可摘局部義齒；②固定局部義齒。固定橋修復的適宜年齡為20～60歲。
固定義齒組成：①基牙；②固位體；③橋體；④連接體?？烧植苛x齒組成：①人工牙；②基托；③固位體。牙列缺失 多見于老年人。
全口義齒由基托和人工牙兩部分組成。⒈影響全口義齒固位的有關因素：
患者的口腔解剖形態(tài)，唾液的質和量，基托面積、大小、邊緣伸展等因素。⒉影響全口義齒穩(wěn)定的有關因素：
人工牙的位置、磨光面的外形與唇頰舌肌功能不協(xié)調所產生的水平力量引起。⒊基托伸展范圍
在上頜基托唇頰邊緣應伸展到唇頰溝內，在唇頰系帶處的基托邊緣應做成切跡，以免妨礙系帶的活動。在上頜結節(jié)的頰側頰間隙處，基托邊緣應伸展到頰間隙內，以利固位，基托后緣應止于硬軟腭交界處的軟腭上，義齒后緣兩側應伸展到翼上頜切跡。
在下頜基托的唇頰邊緣應伸展到唇頰溝內，舌側邊緣應伸展到口底、唇舌系帶處，做成切跡，基托后緣應蓋過磨牙后墊的1/2或全部，基托邊緣應圓鈍，與粘膜皺襞緊密接觸，以獲得良好的邊緣封閉。⒋無牙頜的口腔檢查：
①頜面部左右是否對稱，下頜運動是否正常，有無顳下頜關節(jié)紊亂癥狀；②牙槽嵴吸收情況；③頜弓的形狀和大?。虎苌舷骂M弓的關系（水平、垂直）；⑤上下唇系帶的位置；⑥腭穹窿的形狀；⑦肌系帶的附著；⑧舌的位置和大?。虎釋εf義齒的檢查。常見典型疾病的診斷
⒈單純性皰疹性口炎的診斷：
原發(fā)性感染多見于嬰幼兒，急性發(fā)作，全身反應重，口腔粘膜任何部位和口周圍可出現成簇的小水皰，然后口腔粘膜形成潰瘍，口周皮膚形成痂殼。
復發(fā)性感染成人多見，全身反應輕，但口角、唇緣及皮膚仍出現典型的成簇小水皰。⒉單純性皰疹性口炎的鑒別診斷：
①皰疹樣口瘡：損害為散在分布的單個小潰瘍，病程不反復，不經皰疹期。潰瘍數量較多，分布于口腔內角化程度差的粘膜處，不造成齦炎，兒童少見，無皮膚損害。
②三叉神經帶狀皰疹：由水痘帶狀皰疹病毒引起的顏面皮膚的口腔粘膜的病損，水皰較大，皰疹聚集成簇，沿三叉神經分布排列成帶狀，不超過中線，疼痛劇烈，任何年齡均可發(fā)生，愈后不再復發(fā)。
③手足─口?。阂蚋腥究滤_奇病毒A16引起的皮膚粘膜病，口腔損害重，口腔粘膜、手掌、足底出現散在水皰，丘疹與斑疹，數量不等，斑疹周圍紅暈，無明顯壓痛，中央為小水皰，皮膚的水皰數日后干燥結痂；口腔損害遍布于唇頰舌腭等處，為很多小水皰，迅速成為潰瘍，經5～10日后愈合。
④皰疹性咽峽炎：由柯薩奇A4所引起的口腔皰疹損害，病損只限于口腔后面，如軟腭、懸雍垂、扁桃體處，為叢集成簇的小水皰，不久破潰成潰瘍，損害很少發(fā)生于口腔前部，牙齦不受損害，病程大約7天。
⑤多形性紅斑：為急性疾病，口腔粘膜突然發(fā)生廣泛的糜爛，皮膚損害有靶形紅斑或虹膜狀紅斑。⒊單純皰疹性口炎的治療：
①抗病毒治療；②免疫調節(jié)及其他；③局部用藥；④物理療法、對癥支持療法、中醫(yī)中藥治療。⒋大皰性類天皰瘡的診斷：
皮膚以大皰為主，口腔的水皰小而少，免疫熒光直接法檢查對診斷有重要價值。⒌大皰性類天皰瘡的鑒別診斷：
①尋常型天皰瘡；②瘢痕性類天皰瘡；③大皰性表皮松解癥；④多形性類天皰瘡。⒍大皰性類天皰瘡的治療：
減少或避免用皮質激素。含漱劑以消炎防腐，止痛為主。⒎口腔扁平苔蘚的診斷：
白色角化病損，以紅色充血或正常粘膜，白色線條帽針頭大小的丘疹組成網狀、環(huán)形、樹枝狀、斑塊、條紋等圖形。⒏口腔扁平苔蘚的鑒別診斷：
①盤狀紅斑狼瘡；②白斑；③口腔紅斑；④粘膜天皰瘡、類天皰瘡、剝脫性齦炎；⑤苔蘚樣反應；⑥多形性紅斑。⒐盤狀紅斑狼瘡的診斷：
粘膜病損好發(fā)下唇，圓形或橢圓形紅斑，糜爛前紅斑加深，病損四周有白色放射狀花紋。中央稍凹陷。邊緣暗紅稍隆，病損區(qū)周圍有黑色圍線，陳舊性損害呈暗紅色，唇部病損常超出唇紅邊緣，使粘膜─皮膚界限模糊，病損皮膚好發(fā)于頭面部，特征為紅斑、毛囊角質栓，鱗屑，角質栓，色素沉著或色素減退，毛細血管擴張，萎縮和瘢痕形成，實驗室檢查表現為血沉加快，γ球蛋白增高，類風濕因子陽性，抗核抗體陽性，輔助性T細胞/抑制性T細胞比率增加。⒑盤狀紅斑狼瘡的鑒別診斷：
①慢性唇炎：此病無皮膚損害，唇炎呈有白色紋，但不呈放射性排列，不超過唇紅緣，沒有圓形或橢圓形紅斑。病理活檢盤狀紅斑狼瘡有角化栓，棘層萎縮，基底層液化變性，深層及血管四周炎細胞浸潤。
②扁平苔蘚：皮膚病損為對稱性，四肢或軀干扁平丘疹，淺紫色多角形，癢感，病損多在頭面部，耳廓顴面部為蝴蝶斑，中央凹下，鱗屑、毛囊孔擴張，有時鱗屑底面有角質栓。在口腔粘膜內病損為白色條紋，呈網狀、斑塊、水皰、充血、糜爛頰部多見。③良性淋巴增生性唇炎：有不同程度的瘙癢或奇癢在病理學上表現為粘膜固有層淋巴細胞浸潤，并形成淋巴濾泡樣結構。⒒盤狀紅斑狼瘡的治療：
①避免或減少日光照射，戶外工作時戴遮陽帽，避免寒冷刺激；②局部及全身藥物治療；③腎上腺皮質激素運用；④環(huán)磷酰胺片口服；⑤中醫(yī)中藥治療。
第二篇：病史采集及病例分析(心內科)
病史采集(心內科)：
簡要病史一：男性，57歲?！巴话l(fā)胸痛3小時”入院。
（要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上主要病史，按照標準住院病歷要求，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。）初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：
（一）現病史
1、根據主訴及相關鑒別詢問
（1）誘因：有無體力活動、情緒波動等。
（2）胸痛特點：胸痛性質、部位、持續(xù)時間、有無放射、緩解因素等。
（3）伴隨癥狀：有無氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。
2、診療經過
（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、全胸片、血常規(guī)、心肌酶、cTnI、D-二聚體等
（2）治療情況，效果。
（二）相關病史
1、食物、藥物過敏史。
2、與該病有關的其他病史：有無高血壓、糖尿病史，有無煙酒及其他不良嗜好。工 作性質及環(huán)境。
3、家族中有無類似病史者。
簡要病史二：男性，68歲。“反復頭昏、頭痛15年，加重2天”入院。
（要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上主要病史，按照標準住院病歷要求，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。）初步診斷：高血壓病 答案：
（一）現病史
1、根據主訴及相關鑒別詢問
（1）誘因：有無情緒波動、勞累、失眠等。
（2）癥狀特點：頭痛性質、部位、持續(xù)時間，有無視物模糊、旋轉，有無惡心、嘔吐等。
（3）伴隨癥狀：有無胸悶、胸痛、心悸、氣促，有無肢體活動障礙、言語障礙
等。有無黑矇、暈厥。
（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。
2、診療經過
（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、頭顱CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質等。
（2）治療情況，效果。
（二）相關病史
1、食物、藥物過敏史。
2、與該病有關的其他病史：有無糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史，有無煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質及環(huán)境。
3、家族中有無類似病史者。簡要病史三：女性，45歲?！胺磸托募隆獯?0年，加重3天”入院。
（要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上主要病史，按照標準住院病歷要求，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。）
初步診斷：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全，房顫，心功能Ⅳ級 答案：
（一）現病史
1、根據主訴及相關鑒別詢問
（1）誘因：有無情緒波動、勞累、上呼吸道感染等。
（2）癥狀特點：呼吸困難程度、進展情況，有無咳嗽、咳痰、咯血，有無腹脹、浮腫等。
（3）伴隨癥狀：有無畏寒、發(fā)熱，有無關節(jié)腫痛，有無黑矇、暈厥，有無肢體
活動障礙、言語障礙等。
（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。
2、診療經過
（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、全胸片、心臟彩超、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質等。
（2）治療情況，效果。
（二）相關病史
1、食物、藥物過敏史。
2、與該病有關的其他病史：有無慢支、哮喘、腎臟疾病史，有無煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質及環(huán)境。
3、家族中有無類似病史者。
簡要病史四：女性，34歲?！鞍l(fā)作性心悸5年，再發(fā)2小時”入院。
（要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上主要病史，按照標準住院病歷要求，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。）初步診斷：心律失常：陣發(fā)性室上速 答案：
（一）現病史
1、根據主訴及相關鑒別詢問
（1）誘因：有無情緒波動、勞累、運動等。
（2）癥狀特點：心悸特點-是否突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作頻率。（3）伴隨癥狀：發(fā)作時有無胸悶、胸痛、氣促，有無黑矇、暈厥。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。
2、診療經過
（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、24小時心電圖、全胸片、心臟
彩超等。
（2）治療情況，效果。
（二）相關病史
1、食物、藥物過敏史。
2、與該病有關的其他病史：有無慢支、哮喘及其他系統(tǒng)疾病史，有無煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質及環(huán)境。
3、家族中有無類似病史者。
病例分析
病例1：
男性，70歲，退休工人。胸悶、胸痛2天。
患者二天前始無明顯誘因出現心前區(qū)憋悶感，似有悶痛，稍有氣短，能平臥，無咳嗽、咳痰及咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。癥狀持續(xù)不緩解，伴胃納差，惡心、嘔吐胃內容物1次，無嘔血。今日上午來我院就診，查心電圖示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，為進一步診治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰島素治療，未規(guī)則監(jiān)測血糖。
查體：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫。
實驗室及器械檢查：血常規(guī)：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血電解質：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心電圖：如上所述。
要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷和診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
答案：
（一）初步診斷：
1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I級 2、2型糖尿病
（二）診斷依據：
1、老年男性，有“2型糖尿病”史。
2、臨床癥狀表現為缺血性胸痛，持續(xù)不緩解。伴有消化道癥狀。
3、心電圖提示急性下壁心梗。
（三）鑒別診斷：
1、急性肺栓塞
2、急性心包炎
3、氣胸
4、膽囊炎
5、消化道腫瘤
（四）進一步檢查：
1、心肌損傷標志物
2、心臟彩超
3、全胸片
4、腹部超聲（肝膽脾等）
5、肝腎功能、凝血常規(guī)、血氣分析等
（五）治療原則：
1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測
2、藥物治療：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心臟重構，控制血糖水平，改善臨床癥狀
3、預防、治療并發(fā)癥
4、擇期冠脈造影，選擇合適的血運重建
5、健康教育。
病例2：
男性，56歲，工人。反復頭昏、頭痛15年，加重半天。
患者15年前開始反復出現頭昏、頭痛，主要為后枕部脹痛，無視物旋轉，無肢體活動障礙，曾當地醫(yī)院就診，多次測血壓增高，最高達210/110mmHg，間隙服用珍菊降壓片，未規(guī)則監(jiān)測血壓，癥狀時有發(fā)作。今日上午始頭昏、頭痛再發(fā)且較前加重，伴胸悶、惡心，未吐，似有視物模糊，下午來我院就診，測血壓220/105mmHg，為進一步診治收住入院。
查體：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢輕度壓陷性浮腫。
實驗室及器械檢查：腎功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血電解質：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷和診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
答案：
（一）初步診斷：高血壓?。?級，極高危），高血壓急癥，高血壓腎損害
（二）診斷依據：
1、中年男性，多次測血壓增高。
2、臨床癥狀主要表現為頭昏、頭痛，與血壓增高有關。
3、本次癥狀加重，血壓水平顯著增高。
4、實驗室檢查提示腎功能受損。
（三）鑒別診斷：
1、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓
2、急性腦血管意外
3、主動脈夾層
（四）進一步檢查：
1、頭顱CT或MRI
2、心電圖、心臟彩超
3、腎臟、腎動脈超聲
4、血常規(guī)、尿常規(guī)，肌酐清除率，肝功能等
5、眼底檢查
（五）治療原則：
1、一般治療：臥床休息，心電、血壓監(jiān)測
2、積極控制血壓，保護靶器官，治療并發(fā)癥
3、健康教育。
病例3：
男性，76歲，農民。反復心悸、胸悶、氣促10年，再發(fā)加重2小時。
患者10年前始反復發(fā)作心悸、胸悶、氣促，時有雙下肢浮腫，伴咳嗽，少痰；最初中度體力活動時出現癥狀，至目前靜息狀態(tài)下亦覺氣短，夜間喜高枕臥位。2小時前患者因情緒波動致胸悶、氣喘顯著，伴大汗，急診來院。既往有高血壓病史20年，經藥物控制，血壓多在140~150／90~95 mmHg。
查體：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。頸靜脈無怒張，兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。心界左下擴大，心率150次／min，節(jié)律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及Ⅲ／6級SM。雙下肢輕度壓陷性浮腫。
實驗室及器械檢查：超聲心動圖：左房左室明顯擴大，左室前壁運動顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。
要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷和診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
答案：
（一）初步診斷：
1、冠心病，左房、左室擴大，二尖瓣反流，房顫，急性左心衰
2、高血壓病（3級，極高危）
（二）診斷依據：
1、老年男性，有“高血壓病”史
2、臨床癥狀主要表現為呼吸困難
3、查體發(fā)現肺部羅音、快室率房顫、心臟雜音等陽性體征
4、超聲心動圖示：左房左室明顯擴大，左室前壁運動顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。
（三）鑒別診斷：
1、急性心肌梗死
2、支氣管哮喘
3、急性肺栓塞
4、擴張型心肌病
（四）進一步檢查：
1、心電圖，心肌損傷標志物
2、BNP，D-二聚體，血氣分析
3、全胸片
4、肝腎功能、電解質、血常規(guī)等
（五）治療原則：
1、一般治療：半臥位或坐位，兩腿下垂，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測
2、快速利尿，擴血管，鎮(zhèn)靜，減輕心臟負荷，控制房顫心室率，改善心功能：靜脈應用呋塞米、硝普鈉、嗎啡、西地蘭等
3、必要時呼吸機輔助呼吸
病例4：
女性，36歲，農民。反復心悸、胸悶、氣促4年，再發(fā)加重1天。
患者4年前開始于日?；顒訒r自覺心悸、胸悶、氣促，休息后能緩解。4年來癥狀進行行加重，活動耐量逐漸下降，同時反復出現雙下肢浮腫。3天前患者受涼后出現咳嗽、咳痰，痰中時有血絲，伴發(fā)熱。昨晚始癥狀加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日來診?；颊邇和瘯r期曾因咽喉腫痛而行扁桃體摘除術，其后時有關節(jié)腫痛。
查體：T 39.0℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎?？诖捷p度發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕性羅音。心界向兩側擴大，心率130次／min，節(jié)律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及輕度隆隆樣DM及Ⅲ／6級SM，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。腹膨隆，移動性濁音（+）。肝臟右肋下6cm，輕壓痛；脾臟左肋下3 cm。下肢明顯凹陷性水腫。
實驗室及器械檢查：全胸片：心影呈普大型，兩肺紋理增多、紊亂，左下肺可見片絮狀模糊影，兩側少量胸腔積液。血常規(guī)：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。
要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷和診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
答案：
（一）初步診斷：
1、風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全，房顫，全心衰，胸腔積液，心源性肝硬化，脾腫大，腹腔積液
2、左下肺炎
（二）診斷依據：
1、年輕女性，既往有扁桃體炎病史
2、臨床癥狀主要表現為勞力性呼吸困難，進行性加重
3、本次病情加重呼吸道感染為誘因
4、查體提示存在二尖瓣狹窄伴關閉不全，房顫，全心衰，肝脾腫大，腹腔積液
5、全胸片提示左下肺炎，兩側少量胸腔積液；血常規(guī)白細胞計數增高，中度貧血和血小板減少
（三）鑒別診斷：
1、先天性心臟病
2、縮窄性心包炎
3、擴張型心肌病
4、原發(fā)性肺動脈高壓
（四）進一步檢查：
1、心臟彩超、心電圖
2、腹部B超：肝、膽、脾、腹水探查等
3、肝、腎功能，電解質，血氣分析，凝血常規(guī)，痰培養(yǎng)等
（五）治療原則：
1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測
2、藥物治療：減輕心臟負荷，控制房顫心室率，改善心功能：利尿劑、洋地黃等
3、積極控制肺部感染
4、加強對癥、支持措施，預防、治療并發(fā)癥：抗凝防栓，保護肝腎功能，維持水、電解質、酸堿平衡等
第三篇：病史采集和病歷書寫
精神科病史采集和病歷書寫 郭中孟 精神科病史采集 目的 了解患者的主要異常表現，本次病情與既往病情的異同之處，治療經過?；颊叩纳罱洑v，人格特征，家庭和社會關系。病史資料的可靠性。處理家庭的疑問和顧慮，建立良好的醫(yī)患關系。病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護患者的隱私權，最大限度地維護患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。精神科病史采集必經遵循的幾條原則 除非患者病情嚴重到不能正確講述病史，否則應盡可能讓患者自己提供病史。對自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應先征得患者同意。對本人不能提供病史者，應首先向法定監(jiān)護人或近親屬了解病史。如他們不了解病史（如家在外地的學生，在校發(fā)病），則可以先向有關知情人了解病史，但應將病史及了解過程隨后告知法定監(jiān)護人或近親屬。法定監(jiān)護人 按照《民法》規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子女。當監(jiān)護人對病情了解不夠深入，需向其它知情人如患者的同學、朋友、老師、鄰居、領導等了解情況。在接待患者家屬時應注意一下幾點（1）面對幾位家屬，可以按照不同的關系分別接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。（2）當家屬因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)時，醫(yī)師應保持中立。（3）與知情人交談時只談和病情有關的內容，不可以將患者的私人情況隨便播散。（4）患者兒的家長報告病史時，應注意觀察家長的情緒變化，必要時請幼兒園或學校老師予以補充，但應先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。
三、主要步驟 病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯系和影響。病史采集和病種檢查有時需交叉和反復進行，才能得到滿意的結果。主要過程如下： 病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以 專業(yè)知識為基礎，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進行，是實在有條理的分析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現出診斷和鑒別診斷思路。
四、基本內容
（一）一般資料 患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化、職業(yè)、民族、出生，宗教信仰、現住址與通信地址、入院日期、供史人情況（姓名、與患者關系、聯系電話等）、病史的可靠性評價。
（二）（代）主訴 對現病史的發(fā)病異常表現、發(fā)病方式、病程特點、病程時間等的高度概括，充分表達出本次就診的理由。通常不超過25個字。
（三）現病史
1、起病時間與發(fā)病形式：在初步獲知起病日期后，應反問一下：“在此之前是否一切正常？”以進一步確認。同時應注意了解起病當時有無某種誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生，以及本次發(fā)病與這些因素存在聯系等。
2、早期癥狀：應注意了解患者明顯發(fā)病前有無生活習性、學習及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個人日常衛(wèi)生習慣、興趣、睡眠、個性、行為等方面的變化。
3、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變：按發(fā)生的時間次序從首發(fā)癥狀開始描述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點、持續(xù)時間、相互聯系和造成后果等方面。
4、既往診治經過：歷次就診的時間、地點，醫(yī)生診斷及處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應與癥狀的發(fā)作/緩解形式等。
5、發(fā)病后的一般情況 ：發(fā)病后的日常生活、工作學習、起床飲食與社會交往等方面的整體情況，有無傷人毀物、自殘自殺等現象發(fā)生。
（四）既往史 包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無直接關系的疾病史（如有直接關系，則應納入現病史）。尤其注意詢問兒童期有無發(fā)熱、驚厥抽搐和頭部外傷等病史，有無過敏史、藥癮酒癮史等。
（五）個人史 精神科病史中的個人史采集十分重要，應較為全面地反映患者的成長和生活經歷以及人格特點。
1、生長發(fā)育情況：母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應包括開始認人、開始說話、開始走路等的時間），成長環(huán)境（如是否長期與父母分離，與父母關系、家庭氛圍等），幼兒園經歷等。
2、受教育情況：包括在校成績、愛好的學科、與老師同學相處、在校期間有無違紀和逃學以及最終學歷等。
3、職業(yè)和工作經歷：目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關系，是否經常變換工作，是否經常違反勞動紀律或違法。
4、婚戀經歷和家庭狀況：有無戀愛史，戀愛中有無挫折，結婚年齡，夫妻關系。
5、月經、生育史。
6、重大生活事件：了解過去生活中遭受的重大某種創(chuàng)傷及患者對此的反應方式，更須關注本次發(fā)病前有無重大的生活事件。
7、個性特點：個性傾向性，如個人興趣愛好，理想信念，煙酒嗜好。
（六）家族史 了解患者主要家庭成員的構成、關系等情況。詳細了解父母兩親三代有無精神病患病史、精神發(fā)育遲滯者、人格異常者、濫用酒和藥物者，自殺者以及違法犯罪者。家庭成員中有無近親婚配及其他遺傳性疾病。
五、采集病史時注意事項 醫(yī)生采集病史時，要取得患者家屬和知情人的合作，向供史人講明采集病史的重要性，然后耐心傾聽他們介紹有關病史。由于提供病史人缺乏精神病專業(yè)只是，接觸患者可能有局限性，有的可能帶有主觀或某些偏見，因此他們提供的病史可能是不完整和不準確的，常見以下幾種情況： 過分強調精神因素的作用?？偸侵v述他們認為對患者產生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當地提出問題將話題轉移到精神異常的轉變過程上來。強調精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現，軀體情況常被忽視，這對器質性精神障礙非常不利。此時，醫(yī)生應主動問及有無發(fā)熱等軀體情況。提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結果可能會影響對患者總病程的判斷。提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內心的異常體驗。在采集病史時，醫(yī)生需要善于引導，才可取得較為客觀而全面的真實材料。病史采集中還有其他一些需要注意的問題（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。（2）采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。（3）住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉診記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者，應認真復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范圍內重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。（4）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。精神科病歷書寫
一、精神科病歷書寫要求 1.一般項目? 應記錄病史供給者姓名、與患者的關系、對病史了解程度及估計病史資料的可靠程度等。2.主訴? 可根據轉院病歷摘要介紹內容，結合護送人員介紹的病情，簡明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現及病期。3.現病史? 要注意查明與發(fā)病有關因素、發(fā)病的具體日期，起病的急緩、臨床癥狀表現及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥狀波動時，注意了解患者當時的處境。入院前接受過哪些治療及療效如何。與現病史密切相關的以往精神疾病病史，應在現病史中描述?；加衅髻|性疾病尚未痊愈者，不論病史多久，均應在現病史中另段敘明。4.既往史? 注意既往患過何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷等。有無精神異常史，如有，則扼要記錄其主要癥狀表現及治療經過。對再次入院患者，應記錄其末次出院日期，出院后工作、學習和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關的因素等。5.個人史? 盡可能包括胎兒時期及圍產期情況，自初生至當前，患者的生活、學習及工作經歷詳細情況。了解病前性格特征及興趣愛好等。6.家族史? 注意近親兩系三代中有無神經精神病或性格異?；颊?。了解家庭生活情況，家族成員間的關系，以及家庭環(huán)境對患者的影響程度等。體檢檢查 1.按一般病歷書寫要求進行。一般體檢如無陽性體征，記錄從簡。2.神經系統(tǒng)檢查基本上按神經科病案記錄要求進行。如無陽性體征，記錄亦可從簡。檢查異性患者時，應有護士在旁協(xié)助進行。精神檢查 1.一般表現 包括意識狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強、隨境轉移、遲鈍）。2.認識過程 知覺 檢查有無錯覺、幻覺及對時間、空間和形象方面的感知綜合障礙等。可采用直接詢問方式，或通過觀察患者的表情和行為表現而間接獲悉。注意當時的意識狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現，以及患者對癥狀的反應等。3.言語及思維內容（1）言語的表達 注意患者說話時音調高低，語流速度及言語內容等。檢查有無言語增多、減少或中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，中心內容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯意聯、重復言語、模仿言語及創(chuàng)造新詞等。應按患者原話，如實記錄。（2）思維內容? ①妄想：通過接觸交談，了解有無被害、關系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制（影響）等妄想。檢查時要善于啟發(fā)誘導，使其愿意盡情傾吐。對其妄想內容不要輕易地進行解釋或否定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對此更為堅信不移。妄想的具體內容，要按患者敘述的原話記錄下來。②強迫性癥狀群：注意有無強迫觀念、強迫情感及強迫行為等等表現。4．智能 應根據患者的文化程度、生活經歷、工作性質及當地風俗習慣等情況進行檢查，爭取患者合作，檢查結果才比較真實可靠。（1）記憶力 分近記憶及遠記憶兩種。通過對近日發(fā)生的事情及以往生活經歷的回憶，分別了解之。（2）計算力 可采用心算或筆算方式測驗之。（3）分析及綜合能力 包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語解釋及對一般事物的理解（4）一般常識? 包括對時事、史地、自然科學、社會科學及專業(yè)有關方面基本知識掌握情況等。上述檢查結果分為良好、尚佳及不良三種。5.情感反應 注意觀察面部表情及其對外界事情的反應，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應與當時的客觀環(huán)境及內心體驗是否協(xié)調。注意觀察了解有無悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。6.意志和行為 觀察及檢查有無下述異常表現。（1）運動抑制 臥床不起、孤僻退縮、動作遲鈍、呆立不動、緘默不語、木僵等。（2）運動興奮 獨自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動、毀物傷人、自傷行為、戲謔動作、好管閑事等。（3）奇異動作和緊張綜合征 蠟樣屈曲、違拗、模仿動作、刻板動作、被動服從、喬裝等。7.自知力 指患者對自身精神疾病的認識能力和態(tài)度，對治療有無迫切要求，對今后的工作、學習和生活有何打算等。檢查結果分為存在、部分存在及缺失。附： 不合作患者的精神檢查
（一）一般表現? ①姿勢：久臥或呆立，自然或拘泥，固定或常變，被置于不舒適姿勢時有何反應。肌張力是否增加，有無蠟樣屈曲、空氣枕頭或違拗表現。②表情：機警、注意、茫然、呆板、憤怒、惶惑、厭煩或痛苦；表情固定或多變。外界動因能否使其改變。③行為：有無主動動作，指向性如何；有無傷人毀物，戲謔或攻擊行為；有無刻板動作或模仿動作。④言語：有無自發(fā)言語或說話意圖，如動唇、喃語或搖頭、擺手示意動作。對不愿作口頭回答者，可給紙筆，看能否作書面回答，以便了解其思維內容。
（二）情感反應? 對中肯誠摯的言談有無反應；對親友或同事來訪和談話有何表情；此時注意患有有無呼吸、脈搏節(jié)律的改變，有無面紅、出汗、瞳孔改變或流淚等情感流露；在旁談論與患者密切相關的事情時，觀察有無情感反應。
（三）注意和定向? 睜眼還是閉眼，被動睜開其眼瞼時有無違拗，注意眼球運動情況；對檢查者或置于其眼前的移動物體是否注視、瞬目或躲避，對周圍的環(huán)境中事物的變遷或他人的談笑能否引起注意；令其張口、伸舌、握拳、舉手時能否配合，對時間、地點、人物和自身的處境能否辨認等。
二、精神科病歷舉例 完整病歷（大病歷）姓名： 劉×× 工作單位職別: 性別： 女 住
第四篇：病史采集萬能公式 病例分析指導
病史采集萬能公式
一、現病史
1.根據主訴及相關鑒別詢問：
（1）病因和誘因：有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點：程度、性狀、次數、顏色、緩急、量、性質、部位、時間等。若有附癥，亦應加以特點描述。（3）伴隨癥狀
（4）全身癥狀：病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療經過：
（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？
（2）是否做過治療？服用何種藥物？療效如何？
二、既往史
1、藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史。
2、相關病史：本系統(tǒng)相關疾病和并發(fā)癥（說明：黑體部分是直接摘錄部分，適當增減。藍體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析指導模板:
本例初步診斷：（要寫全）1.xxx 2.xxx
診斷依據：
1、病史
2、體檢
3、輔助檢查 鑒別診斷
1、xxx
2、xxx
3、xxx
進一步檢查
1、進一步確診該病所應完善的檢查
2、排除該病所做的檢查
3、該病病情發(fā)展變化所做檢查（實在不會就寫血常規(guī)、肝腎功等）治療原則
1、一般治療
2、病因治療
3、對癥治療
4、外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附：
呼吸系統(tǒng)診斷公式：
1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱
2、肺炎
（1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞
（3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關節(jié)疼+抗生素無效
（4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼扇動、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影
3、結核病
（1）肺結核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效（2）結合性胸膜炎=結核+胸膜積液體征（胸語顫消失+叩診實音）
（3）結合性心包炎=結核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）
（4）腸結核=結核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結合性腹膜炎=結核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感）
（6）腎結石=結核+膀胱刺激癥+腎實質變薄并有破壞（嚴重的膀胱刺激癥應想到結核病變）
4、支氣管擴張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血
5、COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%<70%
6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面
7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺
8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴大 演變順序：慢支-肺氣腫-肺心病
9、支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽診哮鳴音+過敏史
10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血氣分析指標 I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重癥肺炎誘發(fā) II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺誘發(fā)
11、胸部閉合性損傷
（1）張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影
（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 呼吸系統(tǒng)檢查項目：
1、胸片、胸部CT
2、PPD、血沉
3、痰培養(yǎng)+藥敏試驗、痰找結核桿菌
4、肺功能
5、肝腎功能
6、血氣分析
7、纖維支氣管鏡
8、痰液脫落細胞檢測
9、淋巴結活檢
10、血常規(guī)、電解質 呼吸系統(tǒng)疾病治療原則：
1、一般治療：休息、加強營養(yǎng)、預防感染/吸氧
2、對癥治療/藥物治療
（1）看感染治療：廣譜抗生素或聯合用藥
（2）抗結核治療：早戀適當規(guī)勸（早期、適量、聯合、規(guī)律、全程）（3）抗休克：擴容
（4）控制咯血：垂體后葉素（5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調
3、腫瘤
（1）手術治療
（2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療 心血管系統(tǒng)診斷公式：
1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛
（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段水平下移
（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘，舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高
V1-V6廣泛前壁性
V1-V3前間壁
V3-V5局限前壁
V5-V6前側壁 II、III、aVF、下壁
I、aVL高側壁
心功能Killip分級：評估急性心肌梗死患者心功能 I級：無明顯心衰，無肺部羅音
II級：左心衰，肺部羅音小于50%肺野
III級：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野 IV級：心源性休克
2、高血壓=不同日三次以上測血壓>140/90 分級： 1級 140-159/90-99
2級 160-179/100-109 3級 180/110以上
單純收縮期高血壓>140 <90
3、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級：I級 日?；顒硬皇芟?/p>
II級 活動后輕度受限 III級 活動后明顯受限 IV級 休息時出現癥狀
4、心律失常
（1）心房心律絕對不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強弱不等
（2）陣發(fā)性室上性心動過速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+ECG示無P波、心率160-250次/分（3）陣發(fā)性室性心動過速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室奪獲/室性融合波（4）其他。。
5、心瓣膜病
（1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導
（3）主動脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導
（4）主動脈瓣關閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征）
6、休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細速+四肢發(fā)冷（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統(tǒng)檢查：
1、心電圖、動態(tài)心電圖
2、超生心動圖
3、胸部X線
4、眼底檢查（高血壓）、放射性核素
5、心肌酶譜
6、血氣分析
7、血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功
8、心導管
9、冠脈造影
10、心肌壞死標記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系統(tǒng)治療
1、一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運動）監(jiān)測、護理
2、高血壓：
（1）藥物治療：利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑
（2）控制合并癥。
3、冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理
4、房顫：藥物復律，選胺碘酮。減慢心室率，選用西地蘭。
5、心衰：利尿、ACEI、?受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器
6、瓣膜?。翰∫蛑委?、瓣膜置換等。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式：
1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓
2、尿路感染
（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細胞管型
（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細胞↑
（3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥
3、結石
（1）上尿路結石=活動后出現血尿+腰部絞痛+B超強回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線
4、腎癌=老年人+無痛性肉眼血尿
5、腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長期133、失代償442、衰竭期707、尿毒癥期）
6、前列腺增生=老年人+尿頻+進行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查
1、腹部B超、X線
2、血尿常規(guī)、血沉、腎功、血氣
3、腎盂造影
4、穿刺活檢
5、婦科檢查
6、血肌酐、腎小球濾過率
7、放射性核素腎圖
8、膀胱鏡
泌尿系統(tǒng)治療：
1、一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食
2、對癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質酸堿失調
3、外科治療
4、腫瘤治療
5、血液透析治療 水腫鑒別：
1、心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全
2、腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥
3、肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現
4、營養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補充不足或吸收障礙
5、內分泌性水腫=水腫+內分泌特征性表現
6、藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別 腎炎病理：
1.大紅腎/蚤咬腎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎
大白腎是? 膜性腎小球腎炎
2.繼發(fā)性顆粒性固縮腎的原因是? 慢性腎小球腎炎
原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時？良性高血壓腎細小動脈硬化
3.成人腎病綜合征最常見的原因 ? 膜性腎小球腎炎
多見于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎
多見于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎
4.新月體形成的是? 快速進行性腎小球腎炎
蟲蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎
雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎
駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎
釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎
內分泌代謝營養(yǎng)疾病：
1、甲亢=心悸+眼突+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大 查T3、T4、T131、甲狀腺核素
2、甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結節(jié)
3、糖尿病=三多一少、血糖測定：空腹7.0 餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢
糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：血糖以33.3為界
檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、糖化血紅蛋白
治療：一般治療：生活指導、飲食療法、體育運動、病情檢測、預防并發(fā)癥 藥物治療：促泌劑，雙胍類、à葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑 出血系統(tǒng)疾病：
1、白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細胞減少
2、再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少
3、自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大
4、缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經過多或消化系統(tǒng)腫瘤
5、特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（<100*10 9）紅白細胞計數正常
6、DIC=多部位出血+PT延長+3P試驗陽性 血液系統(tǒng)檢查：
1、骨髓穿刺
2、細胞形態(tài)學檢查
3、肝腎功能、腹部B超
4、血常規(guī)
出血性疾病治療：
一般治療：休息、控制感染、選用抗生素 白血?。夯?骨髓移植
化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）
急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒 維甲酸 慢粒
羥基脲
自身免疫性溶血性貧血：糖皮質激素、脾切除 ITP：糖皮質激素、脾切除
再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植
貧血：補充鐵劑+VC、術前貧血嚴重可輸注紅細胞 結締組織?。汗餐Y狀---骨關節(jié)腫痛
1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現象+ANA陽性
2、風濕性關節(jié)炎=單發(fā)+大關節(jié)
3、類風濕性關節(jié)炎=對稱+小關節(jié)+晨僵+RF（+）
4、化膿性關節(jié)炎=青少年+高熱
5、骨性關節(jié)炎=骨擦音+活動后疼痛加重，休息后緩解
6、強直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）
7、脊柱結核=寒性膿腫+椎間隙變窄
8、骨腫瘤=堿性磷酸酶增高+各疾病相關特異表現
中毒診斷
1、一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑
2、有機磷中毒=農藥接觸+針尖樣瞳孔+大蒜味+肺部聽診濕羅膽堿酯酶活力降低 顱腦損傷;
1、腦震蕩;短暫性意識喪失+逆行性遺忘
2、急性硬膜外血腫：腦外傷+中間昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血腫
3、硬膜下血腫：持續(xù)性昏迷
4、腦疝；瞳孔散大、心跳呼吸驟停 四肢骨折和大關節(jié)脫位：
1、肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動障礙
2、肱骨干骨折=外傷史+上臂活動障礙+垂腕
3、肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘后三角關系正常+肘關節(jié)痛
4、橈骨遠端骨折=腕部受傷+側面銀叉樣+正面槍刺癢
5、橈骨頭半脫位=小兒+強力牽拉上肢
6、髖關節(jié)后脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側下肢縮短+患肢內收內旋畸形
7、肩關節(jié)前脫位=手掌著地史+健側手扶托患側肘部+Dugas（+）
8、股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉子上移+Pauwells角 軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛
1、癰：中老年+發(fā)熱畏寒+皮膚硬腫結+破潰后蜂窩狀瘡口
2、皮下急性蜂窩織炎：外傷+紅腫熱痛+皮溫高+紅腫波動、邊界不清+出膿
3、丹毒：下肢或面部+皮膚片狀紅斑+邊界清楚隆起+易復發(fā)
4、急性淋巴管炎/淋巴結炎：皮下紅色線條+局部淋巴結腫大觸痛 乳腺疾病
1、急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑
2、乳房囊性增生=周期性乳房脹痛+腫塊+勞累后加重
3、乳腺癌=無痛質硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結腫+目鈀
第五篇：病史采集、病例分析——題目
大學XXXX考試
題組A 姓名專業(yè)
病史采集
簡要病史：女性，31歲。發(fā)熱、間歇性腹痛、腹瀉2天急診就診。
要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。時間：11分鐘。
病例分析 病歷摘要：
男孩，15歲，多飲1周，惡心，嘔吐2天，意識模糊2小時。
患者1周前無明顯誘因出現口干、多飲，每日飲水約3500ml，飲可樂約1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出現惡心、嘔吐，嘔出物為胃內容物，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱。2小時前家屬發(fā)現患者意識模糊，急診就診。發(fā)病以來，精神差，睡眠尚可，大便正常，體重下降約5公斤。既往體健，無煙酒嗜好，喜飲含碳酸飲料。無遺傳病家族史。
查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，體重50kg。神志淡漠，問答不應題。眼窩稍凹陷，皮膚干燥，彈性較差，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，甲狀腺不大。呼吸深大，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾下未觸及，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，隨機血糖20.0mmol/L。尿常規(guī)：尿糖（+++），酮體（+++），尿蛋白（-），尿亞硝酸鹽（+++），尿沉渣鏡檢WBC 20-30/HP。嘔吐物隱血（-）。
要求：根據以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據（如有兩個或以上診斷，應分別列出各自診斷依據）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間：15分鐘。
大學XXXX考試
題組B 姓名專業(yè)
病史采集
簡要病史：男性，58歲。發(fā)作性胸痛伴心悸3個月門診就診。
要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。時間：11分鐘。
病例分析 病歷摘要：
男性，47歲。跌倒后右胸疼痛2小時，心慌、乏力1小時。2小時前患者洗澡時滑到，右側季肋部撞在浴缸邊緣，撞傷時感覺局部有“咔嚓”聲，劇烈疼痛，嚴重影響呼吸。休息1小時疼痛不緩解，逐漸出現心慌、乏力，頭暈，眼前發(fā)黑，憋氣，由他人攙扶步入急診就診?；颊呤軅鬅o昏厥，無意識不清，傷后未進食，未排大小便。身體其他部位沒有受傷。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病病史及呼吸系統(tǒng)疾病史，無出凝血障礙。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。
查體：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右側彎腰前屈被動體位。氣管居中。右季肋部皮膚輕度挫傷，局部可見腋前線至腋后線第7-8肋骨區(qū)域面積3cmx3cm皮下瘀血。胸廓擠壓試驗陽性，可聞及骨摩擦音，無皮下氣腫，右下胸部叩診呈實音，聽診呼吸音減弱，其他各區(qū)域叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率120次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分類正常，Plt287x109/L。肝腎功能正常，出凝血功能正常。
胸部正側位X線片：右側第八肋骨骨折伴錯位，右下肺外高內低密度影。胸部CT平掃：右側第八肋骨骨折伴錯位，胸腔下部可見弧形致密影。
要求：根據以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據（如有兩個或以上診斷，應分別列出各自診斷依據）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間：15分鐘。
大學XXXX考試
題組C 姓名專業(yè)
病史采集
簡要病史：女性，28歲。關節(jié)痛伴面頰部紅斑10天門診就診。
要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。時間：11分鐘。
病例分析 病歷摘要：
男性，70歲。間斷心悸伴頭暈12天。患者12天前開始間斷于活動時出現心悸，伴有頭暈，無胸痛、黑矇及暈厥。屋活動后氣短和夜間陣發(fā)性呼吸困難。自捫脈搏緩慢，遂來院就診。發(fā)病以來精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，近期體重未見明顯變化。既往有“冠心病”病史17年，4年前因“不穩(wěn)定型心絞痛”行冠狀動脈搭橋手術，術后堅持口服阿司匹林、酒石酸美托洛爾（12.5mg/次，2次/日）和辛伐他汀治療，偶有勞累時胸痛，每次發(fā)作持續(xù)數分鐘，含服硝酸甘油5分鐘內可緩解，每年約發(fā)作1次。否認高血壓、糖尿病病史。否認藥物及食物過敏史。吸煙史50余年，已戒4年。無遺傳病家族史。
查體：T36.4℃，P52次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神清，精神可。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率52次/分，律齊，A2>P2，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征（-）。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動對稱。
實驗室檢查：血CK 124U/L，CK-MB 14U/L，cTnI 0.013ng/mL。心電圖（入院時）：P波與QRS波群無關，P波頻率大于QRS波群的頻率，QRS波群時限正常，為交界性逸搏心率，心室率52次/分。
要求：根據以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據（如有兩個或以上診斷，應分別列出各自診斷依據）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間：15分鐘。
大學XXXX考試
題組D 姓名專業(yè)
病史采集
簡要病史：男性，18歲。多飲、多尿1個月，昏迷半小時由家人送來急診。
要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。時間：11分鐘。
病例分析 病歷摘要：
女性，70歲。反復中上腹痛1年，加重伴納差、乏力、消瘦6個月。
1年前無明顯誘因出現中上腹隱痛，疼痛無規(guī)律，無放射痛，可自行緩解，伴噯氣，無反酸。近6個月腹痛加重，出現納差、乏力。發(fā)病以來大便量少，體重下降約10kg。既往體健，無飲酒嗜好。吸煙史50年，10支/天。
查體：T36.2℃，P90次/分，R19次/分，BP115/65mmHg。神志清楚，貧血貌。淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，中上腹部可觸及包塊，大小約4cmx3cm，質硬、邊界不清、不固定，肝脾下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，RBC 2.9x1012/L，WBC 7.8x109/L，N0.65，L0.34，Plt220x109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（++）。
要求：根據以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據（如有兩個或以上診斷，應分別列出各自診斷依據）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間：15分鐘。
大學XXXX考試
題組E 姓名專業(yè)
病史采集
簡要病史：男性，18歲。突發(fā)頭痛、嘔吐4小時，神志不清3小時門診就診。
要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。時間：11分鐘。
病例分析 病歷摘要：
女，48歲。發(fā)熱伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛3天。
患者3天前勞累后突起畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.2℃，同時伴右側腰部脹痛及尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿及排尿困難，伴惡心，無嘔吐。自服“左氧氟沙星”（0.2g每日3次），癥狀無緩解，體溫波動于37.8℃-38.8℃。發(fā)病以來食欲減退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，體重無明顯改變。既往1年前體健發(fā)現血糖升高（空腹7.8mmol/L），未進一步診治。3個月前憋尿后曾發(fā)作一次尿頻、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2天后好轉。目前患糖尿病。
查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，雙眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾下未觸及，移動性濁音（-），右側腎區(qū)叩擊痛陽性，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 13.4x109/L，N0.82，Plt168x109/L.隨尿常規(guī)：尿糖（+++），WBC 40-50/HP，RBC 3-5/HP，尿亞硝酸鹽陽性。SCr 78μmol/L，BUN 5.8mmol/L，空腹血糖 11.3mmol/L，TP 72g/L，Alb 40g/L，血鉀4.2mmol/L。
要求：根據以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據（如有兩個或以上診斷，應分別列出各自診斷依據）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間：15分鐘。
點擊咨詢 