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      第一站 病史采集與病例書(shū)寫(xiě)(精選5篇)

      時(shí)間:2019-05-14 23:41:38下載本文作者:會(huì)員上傳
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      第一篇:第一站 病史采集與病例書(shū)寫(xiě)

      例:病例摘要:患者 女 42歲

      主訴:牙齦刷牙時(shí)出血5-6年.

      現(xiàn)病史:5-6年來(lái)刷牙牙齦時(shí)常出血,咬牙出血,自覺(jué)牙體有腫脹,無(wú)牙齒松動(dòng)及住咀嚼無(wú)力史.

      全身情況:良好,否認(rèn)血液病等全身性疾?。?/p>

      檢查:牙石(+)---(++)中等量菌斑堆積,全口牙齦中度充血水腫.探診出血明顯,前牙牙周袋探診袋深4-5厘米,以合面為主,附著喪失2-4毫米.牙齒無(wú)松動(dòng),咬合關(guān)系未見(jiàn)異常.

      X線:全口牙槽骨普遍水平吸收,吸收程度少于跟長(zhǎng)1/3,牙槽骨嵴頂區(qū)密度降低且白線消失.

      病例分析:1診斷:成人牙周炎

      依據(jù):發(fā)病年齡

      全口牙普遍牙齦炎癥,并有牙周袋及附著喪失

      牙槽骨普遍水平吸收

      疾病進(jìn)度緩慢

      2鑒別:邊緣性齦炎

      要點(diǎn):假性牙周炎

      無(wú)附著喪失

      無(wú)牙槽骨吸收及牙齒松動(dòng)

      3治療設(shè)計(jì):口腔衛(wèi)生宣教

      全口牙潔治

      全口牙刮治

      定期復(fù)查維護(hù)治療

      中齲

      主訴: 左上后牙牙洞2月

      現(xiàn)病史:兩個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左上后牙牙洞,遇酸甜食不適,否認(rèn)自發(fā)痛。既往史無(wú)特殊

      檢查:⊥6合面中齲洞,叩痛(—)、探痛(—)、松(—)、冷測(cè)同對(duì)照牙。

      診斷:⊥6中齲 治療計(jì)劃:⊥6充填。處理: ① OHI ②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后,患者及家屬表示理解并同意治療。

      ③⊥6牙體預(yù)備,去凈腐達(dá)牙本質(zhì)淺層,全酸蝕(/或NT/或SE-Bond/或自酸蝕等)+瑞士(Coltene樹(shù)脂/或后牙樹(shù)脂等)充填,調(diào)合、拋光。深齲

      訴:右下后牙遇冷不適1周。

      現(xiàn)病史:1周前右下后牙出現(xiàn)遇冷敏感,呈一過(guò)性,否認(rèn)自發(fā)痛、劇烈痛。既往史無(wú)特殊

      檢查: 46°窩溝深齲洞,探腐質(zhì)多,質(zhì)軟,敏感,叩痛(-),不松,牙齦無(wú)異常,冷側(cè)同對(duì)照牙。診斷:46°深齲

      治療設(shè)計(jì):① 46°充填 處置:

      ①OHI

      ②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后,患者及家屬表示理解并簽署治療同意書(shū)

      ③46牙體預(yù)備,去腐凈達(dá)牙本質(zhì)深層,近髓處DYCAL蓋髓,光固化玻璃離子墊底,全酸蝕(/或NT/或SE-Bond/或自酸蝕等)+瑞士(Coltene樹(shù)脂/或后牙樹(shù)脂等)充填,調(diào)合、磨光。慢性牙髓炎

      主訴: 左上后牙疼痛2周,加重2天

      2周前左上后牙出現(xiàn)冷熱刺激痛,近2天疼痛加重呈陣發(fā)性自發(fā)痛,夜間痛明顯。

      既往史無(wú)特殊或既往高血壓、冠心病病史5年。

      檢查:⊥6°深齲洞,探敏感,腐質(zhì)多,叩痛(+)、松(—)、牙齦未見(jiàn)明顯異常,冷測(cè)敏感。X線示:⊥6°深齲洞,近髓。

      診斷:⊥6慢性牙髓炎急性發(fā)作 治療計(jì)劃:⊥6RCT+冠修復(fù)

      處理:①OHI

      ②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后,患者及家屬表示理解并簽署治療同意書(shū) ③⊥6 2%利多卡因局麻下去腐未凈露髓,出血,暗紅,置慢性失活劑,封氧化鋅。不適隨診,約日復(fù)診。治療設(shè)計(jì)

      (1)24RCT

      (2)24樁冠修復(fù) 處

      ①OHI

      ②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后,患者及家屬表示理解并簽署治療同意書(shū) ③24RCT(格式詳見(jiàn)后面附錄)。轉(zhuǎn)修復(fù)約日治療 急性合創(chuàng)傷性根尖周炎

      主訴:

      右下前牙咬合痛1周,現(xiàn)病史:1周前右下后牙出現(xiàn)咬合痛,碰觸激發(fā)劇烈疼痛,無(wú)自發(fā)疼冷熱疼病史。既往史:無(wú)特殊

      檢查:

      牙冠完整,叩痛(+++),II松動(dòng),PD5mm前伸合干擾,溫度測(cè)與對(duì)照牙相似或電活力測(cè)27,X線片示牙槽骨水平吸收到根尖1/3,根尖周未見(jiàn)明顯病變。

      牙冠完整,叩痛(++),I松動(dòng)PD5mm前伸合干擾,溫度測(cè)與對(duì)照牙相似或電活力測(cè)25,X線片示牙槽骨水平吸收到根尖1/2,根尖周未見(jiàn)明顯病變??谇恍l(wèi)生差,牙石+++

      診斷/初診印象

      42、41

      急性合創(chuàng)傷性根尖周炎 設(shè)計(jì):1〉42、41調(diào)合2〉建議牙周系統(tǒng)治療 處置:

      ①OHI

      ②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后,患者及家屬表示理解并同意治療 ③42、41調(diào)合,門(mén)診隨診 復(fù)診(3周后)患者自述無(wú)疼痛。

      檢查:

      I度松動(dòng),叩疼(—),牙齦未見(jiàn)明顯異常。42

      叩疼(—),牙不松,牙齦未見(jiàn)明顯異常 口腔衛(wèi)生狀況可 牙外傷

      主訴:上前牙外傷1天

      現(xiàn)病史:1天前,患者上前牙磕傷,當(dāng)時(shí)牙齒折斷、少量出血,冷熱刺激痛,不敢咬合,遂來(lái)診。既往史:無(wú)特殊

      檢查:11切端1/3缺失,髓腔暴露,探敏,出血,叩(+++),松動(dòng)(—),牙齦未見(jiàn)明顯異常。X線示:11牙根未見(jiàn)明顯異常。

      診斷:11外傷冠折

      治療計(jì)劃:11RCT+核冠 處置:①OHI

      ②已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后,患者及家屬表示理解并簽署治療同意書(shū) ③11 2%利多卡因局麻下RCT(格式詳見(jiàn)后面附錄)

      試治療牙(以牙中牙為例)

      主訴

      要求治療右上前牙?,F(xiàn)病史數(shù)年前右上前牙頰側(cè)牙齦曾出現(xiàn)過(guò)“腫包”,“流血流膿”,一個(gè)月后自愈。之后牙冠逐漸變紅。平時(shí)無(wú)不適?,F(xiàn)因修復(fù)需要來(lái)我科要求治療。

      檢查

      12牙冠暗紅色,叩診不適,不松,牙齦未見(jiàn)明顯異常/或見(jiàn)頰側(cè)根尖區(qū)瘺管口,無(wú)明顯滲出。側(cè)方頜有頜干擾。X線片見(jiàn)根尖

      周透影區(qū)2*4mm2 , 見(jiàn)牙中牙影像 診斷

      12慢性根尖周炎,牙中牙 治療計(jì)劃:12建議拔除

      處置:①已向患者交待病情,患者要求保留治療,已告知患者12試治療的治療計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)。且告知預(yù)后差,患者及家屬表示理解并簽署治療同意書(shū)

      ②右上2開(kāi)髓,見(jiàn)牙中牙根管口位于近中舌側(cè)壁,拔髓見(jiàn)暗紅色不成形物,2%CR蕩洗,WL=16mm(切端),根備15#→40#(30#),封CP,Coltosol暫封,患牙拔出,舌側(cè)溝預(yù)備銀汞充填,患牙再植入,固定,調(diào)合,約日復(fù)診。

      附錄:

      一次法根管治療

      處置24去腐未凈露髓,2%利多卡因局麻下去凈腐質(zhì),揭髓頂,探兩根管口,拔髓,成形,WL:頰側(cè)B=20mm,舌側(cè)L=19mm, 根備,15﹟→40﹟(30﹟),EDTA,3%雙氧水、生理鹽水交替蕩洗,拭干,進(jìn)口糊劑+牙膠尖充填,coltosol/ZnO暫封。拍X線片示:24根充物恰填/距根尖?mm/少量糊劑超填。多次法根管治療

      處置36開(kāi)髓,冠髓無(wú)成形物,揭凈髓頂,近二遠(yuǎn)一根管,拔髓不成形,根備,WL:近頰MB=mm,近舌ML=mm, 遠(yuǎn)中D=mm,15﹟→40﹟(30﹟),EDTA,3%雙氧水、生理鹽水交替蕩洗,拭干,CP球,ZnO封,約日復(fù)診。復(fù)診36上次治療后無(wú)明顯不適。

      查:36暫封完好,叩痛(—),松II,齦無(wú)明顯紅腫。

      處置:去暫封及CP球,核實(shí)工作長(zhǎng)度無(wú)誤,進(jìn)口糊劑+牙膠尖充填,拍X線片示恰填。牙根縱裂

      訴:右下后牙疼痛1周 加重3天

      緣于1周前患者發(fā)覺(jué)右下后牙疼痛,不敢咬合,影響進(jìn)食,近3天來(lái)疼痛加重,冷熱刺激痛,夜間痛,現(xiàn)來(lái)我科就診。既往無(wú)特殊

      查:46牙冠重度磨損 叩痛(+)松Ⅱ 冷熱刺激敏感 牙齦退縮 可探及深牙周袋 拍X線片示:46D牙槽骨垂直吸收,根中1∕3根管影像增寬 M牙周膜增寬 診斷:46牙根縱裂

      治療計(jì)劃:建議拔除46或試治療

      處理:與患者交待治療計(jì)劃,方案及愈后可能需要截根術(shù),患者要求試治療。46 2﹪?yán)嗫ㄒ蚓致橄麻_(kāi)髓,可見(jiàn)出血,止血后置砷,ZoO暫封,約日復(fù)診 慢性牙周炎

      主訴:下前牙處常有膿液溢出一月余。

      現(xiàn)病史:患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血,有口臭。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。既往史:詢(xún)問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史(無(wú)高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史。

      檢查:右下1

      2左下1 2排列不齊,牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右。

      診斷:右下1

      2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

      鑒別診斷:牙齦炎

      牙齦炎有牙齦炎癥,無(wú)牙周袋形成,無(wú)牙槽骨吸收,無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計(jì)劃:進(jìn)行徹底的潔治,刮治局部刺激物,雙氧水沖洗,上碘甘油。

      2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,讓患者正確掌握刷牙的方法。

      3.一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù),以消除牙周袋。

      4.術(shù)后定期復(fù)查,維護(hù)療效。急性化膿性根尖周炎

      主訴:患者因左下牙腫痛三天就診。

      現(xiàn)病史:患者左下牙有齲洞數(shù)年,無(wú)不適感,三天前嚼覺(jué)食物后疼痛,開(kāi)始嚼覺(jué)輕疼痛,今疼痛漸加重伴腫來(lái)診。既往史:詢(xún)問(wèn)否認(rèn)重大疾患史。

      檢查:左下6齲深及髓,無(wú)探痛;松動(dòng)3度;叩痛+++,根尖部紅腫,捫痛,有波動(dòng)感;左側(cè)面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況。

      診斷:左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)

      鑒別診斷:急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性,自發(fā)性劇痛,不能定位,叩 —,溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。治療計(jì)劃:1.開(kāi)髓引流,局麻下切開(kāi)排膿,緩解癥狀。

      2.癥狀消退后行根管治療術(shù),然后永久充填。

      3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。邊緣性牙齦炎

      主訴:患者因下前牙出血一周要求診治。

      現(xiàn)病史:患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,現(xiàn)要求診治。,既往史:患者否認(rèn)重大疾病史(無(wú)高血壓,心臟病,肝炎,血液疾病史)

      檢查:下切牙頸部牙石1度沉積,牙齦充血發(fā)紅,質(zhì)地松軟,邊緣厚鈍,齦乳頭圓鈍,肥大面光亮,齦溝深度3mm,輕探出血,無(wú)附著喪失。

      診斷:下切牙邊緣性齦炎。

      鑒別診斷:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病,血小板減少性紫癜等;3,壞死性齦炎,雖以牙齦出血為主要癥狀,但其牙齦邊緣壞死如蟲(chóng)蝕狀,壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐敗臭味;4,愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎。治療計(jì)劃:1,去除病因,潔治術(shù);2,藥物治療,雙氧水沖洗,上碘甘油;3,維護(hù)治療,掌握正確刷牙的方法,定期潔治,保持口腔衛(wèi)生。

      深齲

      主訴:患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

      現(xiàn)病史:患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月,近一周來(lái)進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。既往史:患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

      檢查:右下6牙合面較大齲洞,有大量腐質(zhì),邊緣不規(guī)則,顏色黑褐色,質(zhì)地松軟,探診有輕度酸痛,達(dá)牙本質(zhì)深層,叩診(—),冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

      鑒別診斷:1.可復(fù)性牙髓炎

      主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛,刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

      2.慢性閉鎖性牙髓炎

      自發(fā)性隱痛,急性發(fā)作,晚期有叩診不適,機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍,牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深齲無(wú)叩診不適,無(wú)自發(fā)痛,牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

      治療計(jì)劃:常規(guī)去齲,備洞,消毒,干燥,墊底(常規(guī)三層墊底),永久充填。慢性根尖囊腫

      主訴:患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

      現(xiàn)病史:右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年,曾有疼痛過(guò),經(jīng)常有食物嵌塞,現(xiàn)要求診治。既往史:患者有牙疼痛史,無(wú)其他重大疾患史。

      檢查:右上4牙合面齲壞,探診(—),冷熱診(—),叩(—),牙齦處有一瘺道,牙齒無(wú)松動(dòng),X線:根尖大面積陰影,圓形,周邊有一層骨白線包饒,根尖位于陰影之中。診斷:右上4根尖囊腫

      鑒別診斷:與慢性根尖肉芽腫相鑒別

      1。無(wú)牙齦瘺管

      2.X示:根尖周透引區(qū)為邊界圓形,清楚。

      與慢性根尖膿腫相鑒別

      1。牙體有疾患,牙髓壞死,有瘺管。

      2.X示根尖病變不規(guī)則,邊界不清。

      治療計(jì)劃:常規(guī)開(kāi)髓,拔

      髓、無(wú)痛、根管治療、充填。三個(gè)月后,瘺道未消失,陰影未縮小,行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。上牙列缺損

      主訴:左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

      現(xiàn)病史:左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根,半年前已拔除,現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。既往史: 曾今有牙痛史,其他否認(rèn)重大疾患史。

      檢查:左上6 缺失,左上5 7良好穩(wěn)固、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常。

      診斷:左上牙列 缺損

      治療計(jì)劃:建議固定橋修復(fù)(金屬烤瓷橋)有瘺型慢性根尖周炎

      主訴:患者右上后牙反復(fù)腫痛,牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治。

      現(xiàn)病史:一年前右上后牙曾有冷熱痛史,曾在外院治療過(guò),一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷。既往史:有牙疼痛史,否認(rèn)重大疾患史。

      檢查:右上5 殘根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲,探已穿髓,無(wú)反應(yīng),冷熱測(cè)無(wú)反映,叩(+),松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像,直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖,再拍X片,顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

      診斷:右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)

      鑒別診斷:

      1,與右上5慢性根尖周炎鑒別: 診斷絲片顯示:瘺管并非來(lái)自右上5 2,與慢性根尖肉芽腫鑒別:

      (1),牙齦無(wú)瘺管。(2),X線片顯示:根尖周透影區(qū)為圓形,邊界較清楚。3,與根尖囊腫鑒別:

      (1)

      X線片顯示:根尖周圓形透影區(qū)周?chē)灰粓A滑清晰的骨白線包繞;(2)

      開(kāi)髓后可有黃色清亮液體溢出,涂片鏡檢可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶。治療設(shè)計(jì);

      (1)

      右上4根管治療,充填頰頸部缺損,觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù);(2)

      右上5拔除后義齒修復(fù)。

      牙震蕩

      主訴:上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

      現(xiàn)病史:一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙,感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感,咬合痛來(lái)院就診。既往史:否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

      檢查:右上1 牙冠完整,輕度松動(dòng),齦緣少量出血,叩(+)。冷熱診反應(yīng)遲鈍,X:未見(jiàn)根折情況,牙周膜間隙輕度增寬。診斷:右上1 牙震蕩

      治療計(jì)劃:患牙調(diào)牙合,松牙固定,該牙修息,定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試,如牙變色及時(shí)做根管治療。上頜牙列缺失

      主訴:上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

      現(xiàn)病史:患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年,三個(gè)月前已逐步拔除,現(xiàn)要求修復(fù)。既往史:有牙痛史,牙周病史,其他無(wú)重大疾患史。

      檢查:下頜牙個(gè)別牙已缺失,其余輕度松動(dòng),牙根暴露。上頜牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。診斷:上頜牙列缺失

      治療計(jì)劃:上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

      急性牙髓炎

      主訴:左下牙后牙自發(fā)痛3 天,昨晚起陣發(fā)性加劇,現(xiàn)因劇痛就診。

      現(xiàn)病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛,時(shí)痛時(shí)停,近三天來(lái) 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,夜間特別痛,有時(shí)放射至顳部,現(xiàn)因劇痛難忍就診。

      既往史:否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

      檢查:左下6 鄰面深齲近髓,洞底有大量軟化牙本質(zhì),探痛明顯,叩(—),冷熱診疼痛劇烈,且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。診斷:左下6 急性牙髓炎

      鑒別診斷:齦乳頭炎

      疼痛為持續(xù)性脹痛,對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感,不發(fā)生激發(fā)疼痛,對(duì)疼痛能定位,患處齦乳頭紅腫,觸痛。三 叉神經(jīng)痛

      它有板擊點(diǎn),很少有夜間發(fā)作。

      急性上頜竇炎

      疼痛為持續(xù)性脹痛,患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛,但無(wú)牙體疾患;上頜竇有壓痛,同時(shí) 有頭痛,鼻塞,膿涕等上呼吸道癥狀。

      治療計(jì)劃:應(yīng)急治療

      開(kāi)髓引流

      緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。

      充填后做保護(hù)冠修復(fù)。智齒冠周炎

      主訴:左下磨牙后區(qū)脹痛,咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。

      現(xiàn)病史:患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適,近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯,咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重,有張口不適來(lái)院就診。既往史:有牙疼痛史,否認(rèn)重大疾患史。

      檢查:左側(cè)面部稍腫,頜下淋巴結(jié)有壓痛,張口輕度受限,左下8 牙周牙齦紅腫,探診易出血,可探到阻生的左下 8,有膿液溢出。X檢查:左下8近中低位阻生,融合根,左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞。診斷:左下8 冠周炎

      鑒別診斷:1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí),可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

      2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

      3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

      治療計(jì)劃:局部治療 3%雙氧水沖洗,上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。

      全身治療

      抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

      待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.急性牙髓炎:

      主訴:右下后牙陣發(fā)性痛2天,夜間加劇1天。

      現(xiàn)病史:2天前右下后陣發(fā)性疼痛,口服消炎藥減輕,昨日因喝冷水疼痛加重,口服消炎藥無(wú)效后來(lái)診。

      既往史:兩年前,右下6因中齲,銀汞合金充填。

      查:右下6牙合面,有充填體,充填體邊緣齲壞,叩(±),冷水(+++),頜面部無(wú)紅腫,相應(yīng)牙槽粘膜稍紅腫(不明顯)。

      診斷:右下6急性牙髓炎

      治療:①急性期右下6開(kāi)髓引流,口服消炎藥、止痛藥。②急性期過(guò)后進(jìn)行根管治療或干髓治療(根治后加全冠修復(fù))。

      鑒別診斷:①三叉神經(jīng)痛;②急性上頜竇炎;③齦乳頭炎。

      慢性牙髓炎:

      主訴:左下后牙進(jìn)食疼痛,出血數(shù)月。

      現(xiàn)病史:左下后牙進(jìn)食疼痛出,不敢進(jìn)食數(shù)月。

      既往史:健康善良好,左下6牙合面有充填史。

      檢查:左下6牙合面齲,原充填物脫落,食物嵌塞。叩(±),探(+),有暗紅色血流出,有大量牙石軟垢堆積,冷水(+++)。

      診斷:左下6慢性牙髓炎。

      治療:①干髓術(shù);②塑化治療;③根管治療。

      鑒別診斷:①深齲;②可復(fù)性牙髓為;③干槽癥。

      成人牙周炎

      主訴:刷牙或咬硬物時(shí)牙齦在數(shù)月。

      現(xiàn)病史:數(shù)月來(lái)刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血,服消炎藥無(wú)效來(lái)院就診。

      既往史:既往健康,患者否認(rèn)有糖尿病史以及血液疾病。

      檢查:有大量牙石,牙齦暗紅,質(zhì)地柔軟,牙齦水腫,點(diǎn)彩消失,邊緣圓鈍,牙齦探診出血,牙周袋≤4mm,附著喪失1~2mm,X線顯示牙槽骨吸收,但不超過(guò)根長(zhǎng)1/3。

      診斷:成人牙周炎。

      治療:①齦上潔治和齦下潔治;②藥物治療;③定期復(fù)查,口腔衛(wèi)生宣教。

      鑒別診斷:牙齦炎。

      牙髓壞死:

      主訴:上頜右側(cè)門(mén)牙牙冠變色2年。

      現(xiàn)病史:牙冠變色2年有余,無(wú)疼痛,無(wú)咀嚼不適。

      既往史:既往身體健康,十年前,上前牙有外傷史。

      檢查:右上1牙冠呈灰色,叩(-),冷熱診牙髓無(wú)反應(yīng),無(wú)牙周袋,無(wú)竇道,X線檢查無(wú)明顯異常。

      診斷:右上1牙髓壞死。

      治療:①右上1根管治療,塑化治療;②治療后加烤瓷全冠修復(fù)。

      鑒別診斷:慢性根尖周炎

      急性化膿性根尖周炎:

      主訴:右側(cè)下牙持續(xù)性、自發(fā)性劇烈跳痛2天。

      現(xiàn)病史:患者近兩個(gè)月來(lái),右下后牙咬合時(shí)不舒服,近2天來(lái)癥狀加重,出現(xiàn)自發(fā)痛,上下牙不能咬合。

      既往史:右下6曾因深齲露髓,失活后光敏充填。

      檢查:右下6Ⅰ°松動(dòng),牙牙合面充填體完整,牙冠呈灰白色,叩(+++),根尖部粘膜潮紅,無(wú)明顯腫脹,捫診輕微疼痛,相應(yīng)牙合面部正常,X線片顯示患牙根尖部有不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū),邊界不整齊。

      診斷:右下6急性化膿性根尖周炎。

      治療:①右下6開(kāi)髓引流;②調(diào)整磨改,消炎止痛;③根管治療。

      鑒別診斷:急性牙周膿腫。

      慢性根尖周炎

      主訴:左下后牙牙齦有膿包1周。

      現(xiàn)病史:左下后牙長(zhǎng)期咀嚼不適,牙齦有膿包,經(jīng)常有膿性分泌物溢出,口服甲硝唑無(wú)效后來(lái)診。

      既往史:左下6深齲露髓,失活后離子充填。

      檢查:左下6原充填物脫落,根管口暴露,叩(±),探(-),根尖牙齦發(fā)紅,有膿包,捫診不適,牙不松動(dòng),X牙槽骨吸收,骨質(zhì)破壞區(qū)不規(guī)則,邊界清楚。

      診斷:左下6慢性根尖周炎。

      治療:①左下6根管治療;②根治后全冠修復(fù)。

      慢性齦緣炎:

      主訴:刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血數(shù)周。

      現(xiàn)病史:患者刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血數(shù)周,偶有食物嵌塞,牙齦局部癢脹等。

      既往史:既往身體健康,患者否認(rèn)有血液疾病及糖尿病史。

      檢查:牙石中等量,后牙食物嵌塞,牙無(wú)松動(dòng),牙齦和齦乳頭呈暗紅爭(zhēng),齦緣變厚,齦乳頭肥大,齦溝深達(dá)4mm,形成假性牙周袋,無(wú)附著喪失,X線片顯示無(wú)牙槽骨吸收。

      診斷:慢性齦緣炎。

      治療:①齦上潔治和齦下潔治;②藥物治療(V-C或甲硝唑等抗厭氧菌藥物);③定期復(fù)查,口腔衛(wèi)生宣教。

      鑒別診斷:①早期牙周炎;②血液??;③壞死性潰瘍性齦炎;④艾滋病相關(guān)齦炎

      病例診斷要點(diǎn)

      牙髓炎: ⒈急性牙髓炎:

      癥狀:①自發(fā)性陣發(fā)性痛(化膿時(shí)有搏動(dòng)性跳痛);②夜間痛;③溫度刺激加劇疼痛(牙髓化膿或壞死時(shí)表現(xiàn)為熱痛冷緩解);④疼痛不能定位。

      檢查:①患牙可查及近髓腔的深齲或其他硬組織疾病,牙冠有充填體或深牙周袋;②探診引起劇痛,可探及微小穿髓孔,可見(jiàn)少許膿血自穿髓孔流出;③溫度刺激敏感;④早期叩痛不明顯,晚期垂直輕度叩痛。鑒別診斷:①三叉神經(jīng)痛;②齦乳頭炎;③急性上頜竇炎。應(yīng)急處理:①開(kāi)髓引流;②消炎止痛;③針刺鎮(zhèn)痛。⒉慢性牙髓炎:

      病和較長(zhǎng),有長(zhǎng)期冷熱刺激痛史,咬合不適,輕叩痛,可定位患牙。

      慢性閉鎖型牙髓炎:①無(wú)自發(fā)痛,有長(zhǎng)期的冷熱刺激痛史;②可查及深齲洞,冠部充填體或其他牙硬組織疾患;③洞內(nèi)探診遲鈍,去腐后無(wú)肉眼可見(jiàn)的露髓孔;④溫度測(cè)驗(yàn)反應(yīng)遲鈍或遲緩;⑤多有輕度叩痛(+)或叩診不適(±)。

      慢性潰瘍型牙髓炎:①無(wú)自發(fā)痛,當(dāng)食物嵌入洞內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛;②冷熱刺激劇痛;③查及深齲洞或近髓牙體損害,患牙長(zhǎng)期廢用,或見(jiàn)大量軟垢、牙石堆積,洞內(nèi)食物嵌塞;④去腐有穿髓孔,淺探不痛,深探劇痛或有暗紅色血滲出;⑤溫度測(cè)驗(yàn)敏感;⑥沒(méi)有叩痛或輕微不適。

      慢性增生性牙髓炎:①無(wú)自發(fā)痛,有進(jìn)食痛或進(jìn)食出血現(xiàn)象,長(zhǎng)期不敢用患側(cè)咀嚼食物;②患牙深齲洞中有紅色肉芽組織━牙髓息肉,探之無(wú)痛易出血,患牙長(zhǎng)期廢用。

      慢性牙髓炎診斷要點(diǎn):①可定位患牙,有長(zhǎng)期冷熱刺激痛病史或自發(fā)痛史;②患牙有牙體硬組織疾?。虎刍佳缹?duì)溫度測(cè)驗(yàn)異常;④叩診反應(yīng)作為重要指標(biāo)。

      慢性牙髓炎鑒別診斷:①深齲;②可復(fù)性牙髓炎;③干槽癥。牙齦息肉和牙髓息肉的鑒別:

      牙齦息肉:是患牙鄰牙合面出現(xiàn)齲洞時(shí),由于食物長(zhǎng)期嵌塞和患牙缺損處粗糙邊緣的刺激,牙齦乳頭向齲洞增生所形成的息肉樣物體。牙髓肉:多根牙的齲損發(fā)展過(guò)程中,骨腔穿通,髓室底遭到破壞,外界刺激使根分叉處的牙周膜反應(yīng)性增生,息肉狀肉芽組織穿過(guò)髓底穿孔進(jìn)入髓室,外觀極像牙髓息肉。⒊牙髓壞死:

      癥狀:①無(wú)自覺(jué)癥狀;②牙冠變色;③有自發(fā)痛史、外傷史、正畸治療史或充填修復(fù)史;

      檢查:①牙冠可存有深齲洞或其他牙體硬組織疾患或有充填體深牙周袋,也可見(jiàn)完整牙冠者;②牙冠呈暗黃色或灰色,失去光澤;③牙髓無(wú)反應(yīng);④叩(-)或不適感(±);⑤無(wú)竇道;⑥X線無(wú)明顯異常。牙髓壞死的鑒別診斷:慢性根尖周炎。急慢性根尖周炎: 急性化膿性根尖周炎: ⑴根尖膿腫:

      可有癥狀:自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛,伸長(zhǎng)感加重,咬合痛。

      檢查:①叩痛(++)~(+++)松動(dòng)Ⅱ°~Ⅲ°;②根尖部牙齦潮紅,無(wú)明顯腫脹,捫診輕微疼痛;③相應(yīng)的頜下淋巴結(jié)或頦下淋腫大巴結(jié)及壓痛。

      ⑵骨膜下膿腫(又叫牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜炎)

      癥狀:患牙的持續(xù)性搏動(dòng)性跳痛更加劇烈,疼痛達(dá)最高峰,患者極度痛苦,疼痛難忍,影響睡眠和進(jìn)食,可有體溫升高,乏力等癥狀。檢查:①患者面容痛苦,精神疲憊,體溫升高38°左右,淋巴結(jié)腫大捫痛;②叩痛(+++),松動(dòng)Ⅲ°,牙齦紅腫,移行溝變平,有明顯壓痛,捫診深部有波動(dòng)感;③嚴(yán)重的可使相應(yīng)面部出現(xiàn)蜂窩組織炎,表現(xiàn)為軟組織腫脹,壓痛,致使面容改變。⑶粘膜下膿腫:

      癥狀:自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕,全身癥狀緩解。

      檢查:①叩痛(+)~(++),松動(dòng)Ⅰ°;②根區(qū)粘膜腫脹、局限,呈半球形隆起,捫診搏動(dòng)感明顯,易破潰。治療:㈠應(yīng)急處理:①開(kāi)髓引流;②切開(kāi)排膿;③安撫治療;④調(diào)合磨改;⑤消炎止痛;⑥針刺鎮(zhèn)痛。㈡治療方法:急性癥狀緩解后,可選擇根管治療術(shù),牙髓塑化治療術(shù)等方法。⒉慢性根尖周炎:

      表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。

      癥狀;①無(wú)明顯自覺(jué)癥狀可有咀嚼不適感。②牙齦起膿包。③有牙髓病史,反復(fù)腫脹史或牙髓治療史。

      檢查:①患牙可有深齲洞或充填體,以及其他硬組織疾患。②牙冠變色失去光澤,探訪牙髓無(wú)反應(yīng)。③患牙無(wú)反應(yīng)或僅有不適感,一般不松動(dòng)。④有竇型慢性根尖炎可查到竇管開(kāi)口。⑤根尖周囊腫大小不等,小的無(wú)異常表現(xiàn),大的造成鄰牙移位或牙根吸收。⑥慢性根尖圍濃腫X線邊界不清,形狀不規(guī)則,周?chē)琴|(zhì)疏松。晚期X線表現(xiàn)根尖肉芽腫,根尖部有圓形透射影像,邊界清晰,透射區(qū)范圍較小,直徑一般不超過(guò)1cm。

      治療:根管治療、塑化治療。慢性齦緣炎(邊緣性齦炎)

      正常牙齦呈粉紅色,齦緣菲薄而緊貼牙面,附著齦有點(diǎn)彩,牙齦質(zhì)地致密而堅(jiān)韌,附著齦部分具有豐富的膠原纖維,牢固地附著于牙槽嵴上,齦溝深度不超過(guò)2~3mm,健康牙齦在刷牙或探測(cè)齦溝時(shí)均不引起出血。

      慢性齦緣炎又稱(chēng)邊緣性齦炎或單純性齦炎,菌斑是引起此病的始動(dòng)因子,病變局限于游離齦和齦乳頭,嚴(yán)重時(shí)波及附著齦。以下前牙區(qū)為為主。

      患齦緣炎時(shí),游離齦和齦乳頭變?yōu)樯罴t或暗紅色,也可呈鮮紅色,齦緣變厚,不緊貼牙面,齦乳頭變?yōu)閳A鈍肥大,附著齦水腫,點(diǎn)彩可消失,表面光滑發(fā)亮,牙齦變松軟脆弱,缺乏彈性。當(dāng)牙齦有炎性腫脹或增生時(shí)齦溝深度可達(dá)3mm以上,形成假性牙周袋,無(wú)附著喪失,無(wú)牙槽骨吸性,探診出血,牙齦有炎癥時(shí),齦溝滲出液增多,患者常因刷牙或咬硬物時(shí)出血,無(wú)自發(fā)性出血,有些患者偶爾感到牙齦局部癢、脹等不適,并有口臭等,當(dāng)食物嵌塞或不適當(dāng)剔牙時(shí),損傷齦乳頭引起急性齦乳頭炎時(shí),有明顯自發(fā)痛,冷熱刺激痛。慢性齦乳頭炎的鑒別診斷:①早期牙周炎;②血液?。虎蹓乃佬詽冃札l炎;④艾滋病相關(guān)齦炎。

      治療:①去除病因;②藥物治療;③定期復(fù)查;④若為急性期齦乳頭炎時(shí),先治療急性炎癥,并消除病因,待急性炎癥消退后按上述方法

      治療。成人牙周炎

      本病可開(kāi)始于青年時(shí)期,病程進(jìn)展緩慢,可長(zhǎng)達(dá)十余年甚至數(shù)十年。

      檢查:患者通常有中等到大量的牙石,菌斑,在后牙鄰面、舌側(cè)面常見(jiàn),牙齦呈現(xiàn)暗紅或鮮紅,質(zhì)地松軟,點(diǎn)彩消失,牙齦水腫,邊緣圓鈍。

      成人牙周袋分輕、中、重度。

      輕度:牙齦有炎癥和探診出血,牙周袋≤4mm。附著喪失1~2mm,X線片顯示牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3。

      中度:牙周袋≤6mm,附著喪失3~5mm,X線片顯示牙槽骨水平或角型吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/3,但不超過(guò)1/2。牙齒有輕度松動(dòng),多根牙根分叉區(qū)有輕度病變,牙齦有炎癥和探診出血,也可有膿。

      重度:牙周袋>6mm,附著喪失>5mm,X線片示牙槽骨水平或角型吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2,根分叉區(qū)有病變,牙多有松動(dòng),炎癥明顯或可發(fā)生牙周膿腫。

      牙周炎患者除有牙周袋形成,牙齦炎癥,牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)外,晚期還可出現(xiàn)牙齒移位,食物嵌塞,繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷,牙齦萎縮發(fā)生根面齲,或急性牙周膿腫,逆行性牙髓炎,口臭。成人牙周炎治療鑒別診斷:牙齦炎。

      成人牙周炎治療:①牙周潔治;②口腔衛(wèi)生宣教;③定期復(fù)查。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍:

      居口腔粘膜病的首位,本病周期性復(fù)發(fā),有自限性,為孤立的圓形或橢圓形的淺表性潰瘍,同義名有復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍,復(fù)發(fā)性口瘡,復(fù)發(fā)性阿弗他口炎。⒈輕型阿弗他潰瘍:

      占該病80%,直徑2~4mm,圓形或橢形,周界清晰,孤立散在,一般1~5個(gè)不等,好發(fā)于唇、頰粘膜,潰瘍有“凹、紅、黃、痛”特征(潰瘍中央凹陷,基底不硬,周?chē)屑s1mm的充血紅暈帶,表面有淺黃色假膜,灼痛感明顯),發(fā)作期1~2周,愈合后不留瘢痕。⒉重型阿弗他潰瘍:又稱(chēng)復(fù)發(fā)性壞死性粘膜腺周?chē)?,腺周口瘡,潰瘍大而深,直?0~30mm左右,“似彈坑”,周邊紅腫隆起,捫之基底較硬,但邊緣整齊清晰。潰瘍常單個(gè)發(fā)生,或在周?chē)袛?shù)個(gè)小潰瘍,好發(fā)于口角、咽旁、軟腭、腭垂等,發(fā)作期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月,疼痛較重,尤其位于咽旁的潰瘍,愈后留瘢痕,甚至造成舌尖、腭垂缺損。⒊皰疹樣阿弗他潰瘍:

      又稱(chēng)阿弗他口炎,潰瘍小而多,散在分布于粘膜任何部位,直徑小于2mm,似滿(mǎn)天星感覺(jué),鄰近潰瘍可融合成片,粘膜充血發(fā)紅,疼痛較輕型重,唾液分泌增加,可伴頭痛,低熱,全身不適,局部淋巴結(jié)腫大等,愈后不留瘢痕??谇话装卟?/p>

      白斑分為均質(zhì)型(斑塊狀、皺紋紙狀)和非均質(zhì)型(顆粒狀亦稱(chēng)顆粒─結(jié)節(jié)白斑、疣狀、潰瘍狀)

      斑塊狀:白色或灰白色均質(zhì)型較硬的斑塊,平或稍高出粘膜表面,不粗糙、柔軟,無(wú)癥狀或輕度不適,斑塊也可為乳白色,表面隆起呈結(jié)節(jié)狀,顆粒狀或乳頭狀,很粗糙或有龜裂,捫之較硬,有不適感。

      顆粒狀:口角區(qū)粘膜多見(jiàn),白色損害呈顆粒狀突起,表面不平,可有小片狀或點(diǎn)狀糜爛刺激痛,此型多可查到白色念珠菌感染。皺紋紙狀:多發(fā)生于口底及舌腹表面粗糙邊界清楚,周?chē)衬ふ0装叱驶野咨驁装咨?,初起無(wú)自覺(jué)癥狀,有刺激痛。疣狀:病損呈乳白色厚而高起,表面呈刺狀或絨毛狀突起,粗糙,質(zhì)稍硬,多發(fā)生于牙槽嵴,唇,上腭,口底等。潰病狀:白色斑塊上有潰瘍或糜爛。口腔白斑鑒別診斷:

      口腔粘膜白斑的好發(fā)部位為頰唇,次之舌、口角、前庭溝、腭、牙齦也有發(fā)生,患者主觀癥狀有粗糙感,刺痛,味覺(jué)減退,局部發(fā)硬,有潰爛史,出現(xiàn)自發(fā)痛及刺激痛。

      ①白色角化癥:灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片,不高于或微高于粘膜表面,平滑、柔軟無(wú)自覺(jué)癥狀,去除刺激物,癥狀完全消退。

      ②白色水腫:透明灰白色光滑的“面紗樣”膜,可部分刮去,晚期表面粗糙有皺紋,多見(jiàn)于前磨牙及磨牙的咬合線部位。③白色海綿狀斑痣:又稱(chēng)白皺褶病,為遺傳性成家族性疾患。

      ④迷脂癥:是皮脂腺錯(cuò)生在唇頰粘膜上形成的一種無(wú)主觀癥狀的疾病。青春期透前后發(fā)生在唇部、頰部粘膜上,有針頭大小、孤立的淡黃色或淡白色球形隆起或扁平丘疹,觸之粗糙,一般無(wú)自覺(jué)癥狀。⑤扁平苔癬:變化較快,常有充血、糜爛,有時(shí)有皮膚病變。

      ⑥粘膜下纖維化。以頰、咽、軟腭多見(jiàn),最初為小水皰與潰瘍,后為淡白色,似云霧狀,并可觸及粘膜下纖維性條索。

      ⑦梅毒粘膜斑。初為圓形或橢圓形紅斑,隨后表面糜爛,呈乳白色,直徑約0.5~1.0cm,稍高出粘膜表面,中間凹陷,表面軟,下面較硬,假膜不易揭去,損害為黃白色、白堊色,血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片快速試驗(yàn)(RPP)及梅毒螺旋體血凝素試驗(yàn)(TPHA)可確。

      治療原則:①去除刺激因素如戒煙、禁酒、少吃燙、辣食物,殘根殘冠不良修復(fù)體也應(yīng)除去;②衛(wèi)生宣教;③0.1~0.3%維A酸軟膏局部涂布;④白斑局部可用魚(yú)肝油涂擦;⑤對(duì)白斑在治療過(guò)程中,如有增生、硬結(jié)、潰瘍等改變時(shí),應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除活檢;⑥中醫(yī)中藥治療。牙齒外傷:

      包括牙震蕩、牙脫位、牙折。⒈牙震蕩:

      牙周膜的輕度損傷,不伴牙體組織缺損。

      治療:1~2周內(nèi)應(yīng)使患牙休息,降低咬合,松動(dòng)患牙應(yīng)固定,受傷后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查,若牙髓壞死,應(yīng)盡快做根治。⒉牙脫位:

      碰撞是最常見(jiàn)的原因,常有疼痛,松動(dòng)移位,X線顯示,牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬,牙脫位后伴發(fā)癥狀a牙髓壞死;b牙髓腔變窄或消失;c牙根外吸收;d邊緣性牙槽突吸收。治療:保存患牙是原則:

      ①部分脫位:局麻下復(fù)位,結(jié)扎固定,定期復(fù)查,牙髓已壞死的應(yīng)及時(shí)根治。②嵌入性牙脫位:復(fù)位后兩周作根治,年輕恒牙不可強(qiáng)行拉出,任其自己萌出。

      ③完全脫位牙:在30分鐘進(jìn)行再植,脫位后立即放入原位,如牙已落地污染,應(yīng)就地用生理鹽水或自來(lái)水沖洗,然后放入原位,如不能立即復(fù)位,可置于舌下或口腔前庭處,也可放在盛有牛奶、生理鹽水和自來(lái)水的杯子內(nèi),到醫(yī)院就診,根尖發(fā)育完成的脫位牙,可在復(fù)位3~4周后作根治,若脫位2小時(shí)后就診,在體外完成根治,并經(jīng)根面的牙槽窩刮治后復(fù)位,固定。

      年輕恒牙完全脫位,復(fù)位及時(shí)者,牙髓常能繼續(xù)生存,若就診不及時(shí),只能在體外根治,根面和牙槽窩刮治后再植,固定。⒊牙折:

      包括冠折、根折、冠根聯(lián)合折。冠折治療:

      ①缺損少,牙本質(zhì)暴露者,可將銳緣磨光;

      ②牙本質(zhì)已暴露者,并有輕度敏感者,可行脫敏治療;

      ③牙髓已暴露的前牙,牙根發(fā)育完成的,可行摘髓術(shù),年輕恒牙行活髓切斷術(shù),牙冠缺損者,可用復(fù)合樹(shù)脂或烤瓷修復(fù)。牙的永久性修復(fù)應(yīng)在受傷后6~8周進(jìn)行。根折治療:

      ①根尖1/3折斷:上夾板固定,牙髓壞死時(shí)就及時(shí)根治;

      ②根中1/3折斷:夾板固定,牙冠錯(cuò)位的復(fù)位,牙髓壞死時(shí)根治。根管打針固定斷端;

      ③對(duì)頸側(cè)1/3折斷并與齦溝相通時(shí),折斷線在齦下1~4mm,斷根不短于同名牙的冠長(zhǎng),牙周情況良好者適用齦切術(shù)、正畸牽引術(shù)、牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)。

      冠根聯(lián)合折治療:盡量保留具備樁核冠修復(fù)的患牙。智齒冠周炎:

      癥狀:常以急性炎癥出現(xiàn),下頜多見(jiàn)。病員自覺(jué)患側(cè)磨牙后區(qū)脹痛不適,進(jìn)食、咀嚼、吞咽、開(kāi)口活動(dòng)時(shí)疼痛加重,病情繼續(xù)發(fā)展,可呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射性痛,引起張口受限或牙關(guān)緊閉?;颊呖谇徊粷?,可引起口臭、舌苔變厚齦袋處有膿性分泌物溢出。

      全身有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退、便秘、白細(xì)胞增高等。

      檢查:多數(shù)病員可見(jiàn)智齒萌出不全,智齒周?chē)能浗M織及牙齦發(fā)紅,伴有不同程度的腫脹,齦瓣邊緣糜爛,有明顯觸痛,可從齦袋內(nèi)壓出膿液,伴患側(cè)頜下淋巴結(jié)腫脹壓痛。

      治療:①局部沖洗;②抗菌藥物及全身支持療法;③切開(kāi)引流;④不能萌出的智齒盡早拔除。牙列缺損

      ⒈牙列缺損的常見(jiàn)原因:齲病、根尖周病、牙周病、外傷、頜骨疾病、先天性牙胚缺失等。⒉牙列缺損的影響:①咀嚼功能減退;②發(fā)育功能障礙;③影響美觀。⒊Kennedy分類(lèi): 第一類(lèi):雙側(cè)游離缺牙; 第二類(lèi):?jiǎn)蝹?cè)游離缺牙

      第三類(lèi):義齒鞍基在一側(cè)或兩側(cè),且鞍基前后都有基牙;

      第四類(lèi):義齒鞍基位于基牙的前面,即前部缺牙,基牙在缺隙的遠(yuǎn)中。⒋牙列缺損的常見(jiàn)修復(fù)方法:①可摘局部義齒;②固定局部義齒。固定橋修復(fù)的適宜年齡為20~60歲。

      固定義齒組成:①基牙;②固位體;③橋體;④連接體。可摘局部義齒組成:①人工牙;②基托;③固位體。牙列缺失 多見(jiàn)于老年人。

      全口義齒由基托和人工牙兩部分組成。⒈影響全口義齒固位的有關(guān)因素:

      患者的口腔解剖形態(tài),唾液的質(zhì)和量,基托面積、大小、邊緣伸展等因素。⒉影響全口義齒穩(wěn)定的有關(guān)因素:

      人工牙的位置、磨光面的外形與唇頰舌肌功能不協(xié)調(diào)所產(chǎn)生的水平力量引起。⒊基托伸展范圍

      在上頜基托唇頰邊緣應(yīng)伸展到唇頰溝內(nèi),在唇頰系帶處的基托邊緣應(yīng)做成切跡,以免妨礙系帶的活動(dòng)。在上頜結(jié)節(jié)的頰側(cè)頰間隙處,基托邊緣應(yīng)伸展到頰間隙內(nèi),以利固位,基托后緣應(yīng)止于硬軟腭交界處的軟腭上,義齒后緣兩側(cè)應(yīng)伸展到翼上頜切跡。

      在下頜基托的唇頰邊緣應(yīng)伸展到唇頰溝內(nèi),舌側(cè)邊緣應(yīng)伸展到口底、唇舌系帶處,做成切跡,基托后緣應(yīng)蓋過(guò)磨牙后墊的1/2或全部,基托邊緣應(yīng)圓鈍,與粘膜皺襞緊密接觸,以獲得良好的邊緣封閉。⒋無(wú)牙頜的口腔檢查:

      ①頜面部左右是否對(duì)稱(chēng),下頜運(yùn)動(dòng)是否正常,有無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀;②牙槽嵴吸收情況;③頜弓的形狀和大?。虎苌舷骂M弓的關(guān)系(水平、垂直);⑤上下唇系帶的位置;⑥腭穹窿的形狀;⑦肌系帶的附著;⑧舌的位置和大??;⑨對(duì)舊義齒的檢查。常見(jiàn)典型疾病的診斷

      ⒈單純性皰疹性口炎的診斷:

      原發(fā)性感染多見(jiàn)于嬰幼兒,急性發(fā)作,全身反應(yīng)重,口腔粘膜任何部位和口周?chē)沙霈F(xiàn)成簇的小水皰,然后口腔粘膜形成潰瘍,口周皮膚形成痂殼。

      復(fù)發(fā)性感染成人多見(jiàn),全身反應(yīng)輕,但口角、唇緣及皮膚仍出現(xiàn)典型的成簇小水皰。⒉單純性皰疹性口炎的鑒別診斷:

      ①皰疹樣口瘡:損害為散在分布的單個(gè)小潰瘍,病程不反復(fù),不經(jīng)皰疹期。潰瘍數(shù)量較多,分布于口腔內(nèi)角化程度差的粘膜處,不造成齦炎,兒童少見(jiàn),無(wú)皮膚損害。

      ②三叉神經(jīng)帶狀皰疹:由水痘帶狀皰疹病毒引起的顏面皮膚的口腔粘膜的病損,水皰較大,皰疹聚集成簇,沿三叉神經(jīng)分布排列成帶狀,不超過(guò)中線,疼痛劇烈,任何年齡均可發(fā)生,愈后不再?gòu)?fù)發(fā)。

      ③手足─口?。阂蚋腥究滤_奇病毒A16引起的皮膚粘膜病,口腔損害重,口腔粘膜、手掌、足底出現(xiàn)散在水皰,丘疹與斑疹,數(shù)量不等,斑疹周?chē)t暈,無(wú)明顯壓痛,中央為小水皰,皮膚的水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂;口腔損害遍布于唇頰舌腭等處,為很多小水皰,迅速成為潰瘍,經(jīng)5~10日后愈合。

      ④皰疹性咽峽炎:由柯薩奇A4所引起的口腔皰疹損害,病損只限于口腔后面,如軟腭、懸雍垂、扁桃體處,為叢集成簇的小水皰,不久破潰成潰瘍,損害很少發(fā)生于口腔前部,牙齦不受損害,病程大約7天。

      ⑤多形性紅斑:為急性疾病,口腔粘膜突然發(fā)生廣泛的糜爛,皮膚損害有靶形紅斑或虹膜狀紅斑。⒊單純皰疹性口炎的治療:

      ①抗病毒治療;②免疫調(diào)節(jié)及其他;③局部用藥;④物理療法、對(duì)癥支持療法、中醫(yī)中藥治療。⒋大皰性類(lèi)天皰瘡的診斷:

      皮膚以大皰為主,口腔的水皰小而少,免疫熒光直接法檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值。⒌大皰性類(lèi)天皰瘡的鑒別診斷:

      ①尋常型天皰瘡;②瘢痕性類(lèi)天皰瘡;③大皰性表皮松解癥;④多形性類(lèi)天皰瘡。⒍大皰性類(lèi)天皰瘡的治療:

      減少或避免用皮質(zhì)激素。含漱劑以消炎防腐,止痛為主。⒎口腔扁平苔蘚的診斷:

      白色角化病損,以紅色充血或正常粘膜,白色線條帽針頭大小的丘疹組成網(wǎng)狀、環(huán)形、樹(shù)枝狀、斑塊、條紋等圖形。⒏口腔扁平苔蘚的鑒別診斷:

      ①盤(pán)狀紅斑狼瘡;②白斑;③口腔紅斑;④粘膜天皰瘡、類(lèi)天皰瘡、剝脫性齦炎;⑤苔蘚樣反應(yīng);⑥多形性紅斑。⒐盤(pán)狀紅斑狼瘡的診斷:

      粘膜病損好發(fā)下唇,圓形或橢圓形紅斑,糜爛前紅斑加深,病損四周有白色放射狀花紋。中央稍凹陷。邊緣暗紅稍隆,病損區(qū)周?chē)泻谏珖€,陳舊性損害呈暗紅色,唇部病損常超出唇紅邊緣,使粘膜─皮膚界限模糊,病損皮膚好發(fā)于頭面部,特征為紅斑、毛囊角質(zhì)栓,鱗屑,角質(zhì)栓,色素沉著或色素減退,毛細(xì)血管擴(kuò)張,萎縮和瘢痕形成,實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血沉加快,γ球蛋白增高,類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性,抗核抗體陽(yáng)性,輔助性T細(xì)胞/抑制性T細(xì)胞比率增加。⒑盤(pán)狀紅斑狼瘡的鑒別診斷:

      ①慢性唇炎:此病無(wú)皮膚損害,唇炎呈有白色紋,但不呈放射性排列,不超過(guò)唇紅緣,沒(méi)有圓形或橢圓形紅斑。病理活檢盤(pán)狀紅斑狼瘡有角化栓,棘層萎縮,基底層液化變性,深層及血管四周炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

      ②扁平苔蘚:皮膚病損為對(duì)稱(chēng)性,四肢或軀干扁平丘疹,淺紫色多角形,癢感,病損多在頭面部,耳廓顴面部為蝴蝶斑,中央凹下,鱗屑、毛囊孔擴(kuò)張,有時(shí)鱗屑底面有角質(zhì)栓。在口腔粘膜內(nèi)病損為白色條紋,呈網(wǎng)狀、斑塊、水皰、充血、糜爛頰部多見(jiàn)。③良性淋巴增生性唇炎:有不同程度的瘙癢或奇癢在病理學(xué)上表現(xiàn)為粘膜固有層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),并形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。⒒盤(pán)狀紅斑狼瘡的治療:

      ①避免或減少日光照射,戶(hù)外工作時(shí)戴遮陽(yáng)帽,避免寒冷刺激;②局部及全身藥物治療;③腎上腺皮質(zhì)激素運(yùn)用;④環(huán)磷酰胺片口服;⑤中醫(yī)中藥治療。

      第二篇:病史采集及病例分析(心內(nèi)科)

      病史采集(心內(nèi)科):

      簡(jiǎn)要病史一:男性,57歲?!巴话l(fā)胸痛3小時(shí)”入院。

      (要求:作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上主要病史,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求,將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。)初步診斷:冠心病,急性前壁心肌梗死 答案:

      (一)現(xiàn)病史

      1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

      (1)誘因:有無(wú)體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)等。

      (2)胸痛特點(diǎn):胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射、緩解因素等。

      (3)伴隨癥狀:有無(wú)氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。(4)一般狀況:飲食、睡眠、大小便情況。

      2、診療經(jīng)過(guò)

      (1)是否曾醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:心電圖、全胸片、血常規(guī)、心肌酶、cTnI、D-二聚體等

      (2)治療情況,效果。

      (二)相關(guān)病史

      1、食物、藥物過(guò)敏史。

      2、與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)高血壓、糖尿病史,有無(wú)煙酒及其他不良嗜好。工 作性質(zhì)及環(huán)境。

      3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。

      簡(jiǎn)要病史二:男性,68歲。“反復(fù)頭昏、頭痛15年,加重2天”入院。

      (要求:作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上主要病史,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求,將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。)初步診斷:高血壓病 答案:

      (一)現(xiàn)病史

      1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

      (1)誘因:有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、失眠等。

      (2)癥狀特點(diǎn):頭痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間,有無(wú)視物模糊、旋轉(zhuǎn),有無(wú)惡心、嘔吐等。

      (3)伴隨癥狀:有無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣促,有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙

      等。有無(wú)黑矇、暈厥。

      (4)一般狀況:飲食、睡眠、大小便情況。

      2、診療經(jīng)過(guò)

      (1)是否曾醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、頭顱CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等。

      (2)治療情況,效果。

      (二)相關(guān)病史

      1、食物、藥物過(guò)敏史。

      2、與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史,有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況(女性)。工作性質(zhì)及環(huán)境。

      3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。簡(jiǎn)要病史三:女性,45歲。“反復(fù)心悸、氣促10年,加重3天”入院。

      (要求:作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上主要病史,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求,將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。)

      初步診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,房顫,心功能Ⅳ級(jí) 答案:

      (一)現(xiàn)病史

      1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

      (1)誘因:有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、上呼吸道感染等。

      (2)癥狀特點(diǎn):呼吸困難程度、進(jìn)展情況,有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血,有無(wú)腹脹、浮腫等。

      (3)伴隨癥狀:有無(wú)畏寒、發(fā)熱,有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛,有無(wú)黑矇、暈厥,有無(wú)肢體

      活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙等。

      (4)一般狀況:飲食、睡眠、大小便情況。

      2、診療經(jīng)過(guò)

      (1)是否曾醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:心電圖、全胸片、心臟彩超、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。

      (2)治療情況,效果。

      (二)相關(guān)病史

      1、食物、藥物過(guò)敏史。

      2、與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)慢支、哮喘、腎臟疾病史,有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況(女性)。工作性質(zhì)及環(huán)境。

      3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。

      簡(jiǎn)要病史四:女性,34歲?!鞍l(fā)作性心悸5年,再發(fā)2小時(shí)”入院。

      (要求:作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上主要病史,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求,將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。)初步診斷:心律失常:陣發(fā)性室上速 答案:

      (一)現(xiàn)病史

      1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

      (1)誘因:有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、運(yùn)動(dòng)等。

      (2)癥狀特點(diǎn):心悸特點(diǎn)-是否突發(fā)突止,每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間,發(fā)作頻率。(3)伴隨癥狀:發(fā)作時(shí)有無(wú)胸悶、胸痛、氣促,有無(wú)黑矇、暈厥。(4)一般狀況:飲食、睡眠、大小便情況。

      2、診療經(jīng)過(guò)

      (1)是否曾醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:心電圖、24小時(shí)心電圖、全胸片、心臟

      彩超等。

      (2)治療情況,效果。

      (二)相關(guān)病史

      1、食物、藥物過(guò)敏史。

      2、與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)慢支、哮喘及其他系統(tǒng)疾病史,有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況(女性)。工作性質(zhì)及環(huán)境。

      3、家族中有無(wú)類(lèi)似病史者。

      病例分析

      病例1:

      男性,70歲,退休工人。胸悶、胸痛2天。

      患者二天前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感,似有悶痛,稍有氣短,能平臥,無(wú)咳嗽、咳痰及咯血,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。癥狀持續(xù)不緩解,伴胃納差,惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次,無(wú)嘔血。今日上午來(lái)我院就診,查心電圖示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV,Ⅲ、aVF呈Qr型,為進(jìn)一步診治收住入院。原有“2型糖尿病”史,平素自行注射胰島素治療,未規(guī)則監(jiān)測(cè)血糖。

      查體:BP110/60mmHg,神志清,精神稍萎。唇無(wú)紫紺,頸靜脈無(wú)怒張,兩肺呼吸音清,無(wú)干濕性羅音。心率70次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。

      實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:血常規(guī):WBC10.7x109/L,RBC4.6x1012/L,Hb113g/L,PLT140x109/L。血電解質(zhì):K+4.22mmol/L,Na+141.1mmol/L,Cl-97.7mmol/L,Ca++1.05mmol/L。血糖:12.1mmol/L。心電圖:如上所述。

      要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

      答案:

      (一)初步診斷:

      1、冠心病,急性下壁心梗,Killip I級(jí) 2、2型糖尿病

      (二)診斷依據(jù):

      1、老年男性,有“2型糖尿病”史。

      2、臨床癥狀表現(xiàn)為缺血性胸痛,持續(xù)不緩解。伴有消化道癥狀。

      3、心電圖提示急性下壁心梗。

      (三)鑒別診斷:

      1、急性肺栓塞

      2、急性心包炎

      3、氣胸

      4、膽囊炎

      5、消化道腫瘤

      (四)進(jìn)一步檢查:

      1、心肌損傷標(biāo)志物

      2、心臟彩超

      3、全胸片

      4、腹部超聲(肝膽脾等)

      5、肝腎功能、凝血常規(guī)、血?dú)夥治龅?/p>

      (五)治療原則:

      1、一般治療:臥床休息,吸氧,心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測(cè)

      2、藥物治療:抗血小板聚集,抗凝,改善心肌供血,抑制心臟重構(gòu),控制血糖水平,改善臨床癥狀

      3、預(yù)防、治療并發(fā)癥

      4、擇期冠脈造影,選擇合適的血運(yùn)重建

      5、健康教育。

      病例2:

      男性,56歲,工人。反復(fù)頭昏、頭痛15年,加重半天。

      患者15年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)頭昏、頭痛,主要為后枕部脹痛,無(wú)視物旋轉(zhuǎn),無(wú)肢體活動(dòng)障礙,曾當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,多次測(cè)血壓增高,最高達(dá)210/110mmHg,間隙服用珍菊降壓片,未規(guī)則監(jiān)測(cè)血壓,癥狀時(shí)有發(fā)作。今日上午始頭昏、頭痛再發(fā)且較前加重,伴胸悶、惡心,未吐,似有視物模糊,下午來(lái)我院就診,測(cè)血壓220/105mmHg,為進(jìn)一步診治收住入院。

      查體:BP220/105mmHg,神志清,精神稍萎。唇無(wú)紫紺,頸靜脈無(wú)怒張,兩肺呼吸音清,無(wú)干濕性羅音。心率86次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

      實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:腎功能Bun16.8mmol/L,Cr203 μmol/L;血電解質(zhì):K+5.21mmol/L,Na+131.1mmol/L,Cl-92.5mmol/L,Ca++1.01mmol/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

      答案:

      (一)初步診斷:高血壓病(3級(jí),極高危),高血壓急癥,高血壓腎損害

      (二)診斷依據(jù):

      1、中年男性,多次測(cè)血壓增高。

      2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛,與血壓增高有關(guān)。

      3、本次癥狀加重,血壓水平顯著增高。

      4、實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能受損。

      (三)鑒別診斷:

      1、繼發(fā)性高血壓:腎性高血壓

      2、急性腦血管意外

      3、主動(dòng)脈夾層

      (四)進(jìn)一步檢查:

      1、頭顱CT或MRI

      2、心電圖、心臟彩超

      3、腎臟、腎動(dòng)脈超聲

      4、血常規(guī)、尿常規(guī),肌酐清除率,肝功能等

      5、眼底檢查

      (五)治療原則:

      1、一般治療:臥床休息,心電、血壓監(jiān)測(cè)

      2、積極控制血壓,保護(hù)靶器官,治療并發(fā)癥

      3、健康教育。

      病例3:

      男性,76歲,農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促10年,再發(fā)加重2小時(shí)。

      患者10年前始反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶、氣促,時(shí)有雙下肢浮腫,伴咳嗽,少痰;最初中度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀,至目前靜息狀態(tài)下亦覺(jué)氣短,夜間喜高枕臥位。2小時(shí)前患者因情緒波動(dòng)致胸悶、氣喘顯著,伴大汗,急診來(lái)院。既往有高血壓病史20年,經(jīng)藥物控制,血壓多在140~150/90~95 mmHg。

      查體:BP195/115mmHg,神志清,端坐位,呼吸急促,大汗淋漓。頸靜脈無(wú)怒張,兩肺滿(mǎn)布濕性羅音和哮鳴音。心界左下擴(kuò)大,心率150次/min,節(jié)律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,心尖部可聞及Ⅲ/6級(jí)SM。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

      實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:超聲心動(dòng)圖:左房左室明顯擴(kuò)大,左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱,二尖瓣中~大量返流。

      要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

      答案:

      (一)初步診斷:

      1、冠心病,左房、左室擴(kuò)大,二尖瓣反流,房顫,急性左心衰

      2、高血壓?。?級(jí),極高危)

      (二)診斷依據(jù):

      1、老年男性,有“高血壓病”史

      2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難

      3、查體發(fā)現(xiàn)肺部羅音、快室率房顫、心臟雜音等陽(yáng)性體征

      4、超聲心動(dòng)圖示:左房左室明顯擴(kuò)大,左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱,二尖瓣中~大量返流。

      (三)鑒別診斷:

      1、急性心肌梗死

      2、支氣管哮喘

      3、急性肺栓塞

      4、擴(kuò)張型心肌病

      (四)進(jìn)一步檢查:

      1、心電圖,心肌損傷標(biāo)志物

      2、BNP,D-二聚體,血?dú)夥治?/p>

      3、全胸片

      4、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等

      (五)治療原則:

      1、一般治療:半臥位或坐位,兩腿下垂,吸氧,心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)

      2、快速利尿,擴(kuò)血管,鎮(zhèn)靜,減輕心臟負(fù)荷,控制房顫心室率,改善心功能:靜脈應(yīng)用呋塞米、硝普鈉、嗎啡、西地蘭等

      3、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸

      病例4:

      女性,36歲,農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促4年,再發(fā)加重1天。

      患者4年前開(kāi)始于日?;顒?dòng)時(shí)自覺(jué)心悸、胸悶、氣促,休息后能緩解。4年來(lái)癥狀進(jìn)行行加重,活動(dòng)耐量逐漸下降,同時(shí)反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰中時(shí)有血絲,伴發(fā)熱。昨晚始癥狀加重,端坐呼吸,整夜未能入睡,今日來(lái)診?;颊邇和瘯r(shí)期曾因咽喉腫痛而行扁桃體摘除術(shù),其后時(shí)有關(guān)節(jié)腫痛。

      查體:T 39.0℃,BP110/80mmHg。神志清,精神萎??诖捷p度發(fā)紺,半臥位,頸靜脈怒張,兩肺可聞及廣泛濕性羅音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心率130次/min,節(jié)律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,心尖部可聞及輕度隆隆樣DM及Ⅲ/6級(jí)SM,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹膨隆,移動(dòng)性濁音(+)。肝臟右肋下6cm,輕壓痛;脾臟左肋下3 cm。下肢明顯凹陷性水腫。

      實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:全胸片:心影呈普大型,兩肺紋理增多、紊亂,左下肺可見(jiàn)片絮狀模糊影,兩側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī):WBC13.3x109/L,RBC3.6x1012/L,Hb83g/L,PLT70x109/L。

      要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

      答案:

      (一)初步診斷:

      1、風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,房顫,全心衰,胸腔積液,心源性肝硬化,脾腫大,腹腔積液

      2、左下肺炎

      (二)診斷依據(jù):

      1、年輕女性,既往有扁桃體炎病史

      2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難,進(jìn)行性加重

      3、本次病情加重呼吸道感染為誘因

      4、查體提示存在二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,房顫,全心衰,肝脾腫大,腹腔積液

      5、全胸片提示左下肺炎,兩側(cè)少量胸腔積液;血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中度貧血和血小板減少

      (三)鑒別診斷:

      1、先天性心臟病

      2、縮窄性心包炎

      3、擴(kuò)張型心肌病

      4、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

      (四)進(jìn)一步檢查:

      1、心臟彩超、心電圖

      2、腹部B超:肝、膽、脾、腹水探查等

      3、肝、腎功能,電解質(zhì),血?dú)夥治?,凝血常?guī),痰培養(yǎng)等

      (五)治療原則:

      1、一般治療:臥床休息,吸氧,心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)

      2、藥物治療:減輕心臟負(fù)荷,控制房顫心室率,改善心功能:利尿劑、洋地黃等

      3、積極控制肺部感染

      4、加強(qiáng)對(duì)癥、支持措施,預(yù)防、治療并發(fā)癥:抗凝防栓,保護(hù)肝腎功能,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等

      第三篇:病史采集和病歷書(shū)寫(xiě)

      精神科病史采集和病歷書(shū)寫(xiě) 郭中孟 精神科病史采集 目的 了解患者的主要異常表現(xiàn),本次病情與既往病情的異同之處,治療經(jīng)過(guò)?;颊叩纳罱?jīng)歷,人格特征,家庭和社會(huì)關(guān)系。病史資料的可靠性。處理家庭的疑問(wèn)和顧慮,建立良好的醫(yī)患關(guān)系。病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定:“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護(hù)患者的隱私權(quán),最大限度地維護(hù)患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。精神科病史采集必經(jīng)遵循的幾條原則 除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史,否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。對(duì)自己提供病史者,如需要向其他人了解病史,應(yīng)先征得患者同意。對(duì)本人不能提供病史者,應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人或近親屬了解病史。如他們不了解病史(如家在外地的學(xué)生,在校發(fā)病),則可以先向有關(guān)知情人了解病史,但應(yīng)將病史及了解過(guò)程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人或近親屬。法定監(jiān)護(hù)人 按照《民法》規(guī)定的順序依次為:配偶,父母,成年子女。當(dāng)監(jiān)護(hù)人對(duì)病情了解不夠深入,需向其它知情人如患者的同學(xué)、朋友、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。在接待患者家屬時(shí)應(yīng)注意一下幾點(diǎn)(1)面對(duì)幾位家屬,可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶,再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人,應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明理由,征得同意。(2)當(dāng)家屬因看法和立場(chǎng)不同而發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí),醫(yī)師應(yīng)保持中立。(3)與知情人交談時(shí)只談和病情有關(guān)的內(nèi)容,不可以將患者的私人情況隨便播散。(4)患者兒的家長(zhǎng)報(bào)告病史時(shí),應(yīng)注意觀察家長(zhǎng)的情緒變化,必要時(shí)請(qǐng)幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充,但應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明理由,征得同意。

      三、主要步驟 病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和病種檢查有時(shí)需交叉和反復(fù)進(jìn)行,才能得到滿(mǎn)意的結(jié)果。主要過(guò)程如下: 病史的獲取:通過(guò)傾聽(tīng)患者家屬和知情人的述說(shuō),從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理:以 專(zhuān)業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ),對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合,摒棄無(wú)臨床意義的內(nèi)容(“去偽存真”),最終形成有條理的病史材料。病史的記錄:病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行,是實(shí)在有條理的分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。

      四、基本內(nèi)容

      (一)一般資料 患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化、職業(yè)、民族、出生,宗教信仰、現(xiàn)住址與通信地址、入院日期、供史人情況(姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話(huà)等)、病史的可靠性評(píng)價(jià)。

      (二)(代)主訴 對(duì)現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)病方式、病程特點(diǎn)、病程時(shí)間等的高度概括,充分表達(dá)出本次就診的理由。通常不超過(guò)25個(gè)字。

      (三)現(xiàn)病史

      1、起病時(shí)間與發(fā)病形式:在初步獲知起病日期后,應(yīng)反問(wèn)一下:“在此之前是否一切正常?”以進(jìn)一步確認(rèn)。同時(shí)應(yīng)注意了解起病當(dāng)時(shí)有無(wú)某種誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生,以及本次發(fā)病與這些因素存在聯(lián)系等。

      2、早期癥狀:應(yīng)注意了解患者明顯發(fā)病前有無(wú)生活習(xí)性、學(xué)習(xí)及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個(gè)人日常衛(wèi)生習(xí)慣、興趣、睡眠、個(gè)性、行為等方面的變化。

      3、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變:按發(fā)生的時(shí)間次序從首發(fā)癥狀開(kāi)始描述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、相互聯(lián)系和造成后果等方面。

      4、既往診治經(jīng)過(guò):歷次就診的時(shí)間、地點(diǎn),醫(yī)生診斷及處理,特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作/緩解形式等。

      5、發(fā)病后的一般情況 :發(fā)病后的日常生活、工作學(xué)習(xí)、起床飲食與社會(huì)交往等方面的整體情況,有無(wú)傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。

      (四)既往史 包括一般健康狀況,此前發(fā)生的與本次就診無(wú)直接關(guān)系的疾病史(如有直接關(guān)系,則應(yīng)納入現(xiàn)病史)。尤其注意詢(xún)問(wèn)兒童期有無(wú)發(fā)熱、驚厥抽搐和頭部外傷等病史,有無(wú)過(guò)敏史、藥癮酒癮史等。

      (五)個(gè)人史 精神科病史中的個(gè)人史采集十分重要,應(yīng)較為全面地反映患者的成長(zhǎng)和生活經(jīng)歷以及人格特點(diǎn)。

      1、生長(zhǎng)發(fā)育情況:母孕期與分娩情況,早期發(fā)育情況(應(yīng)包括開(kāi)始認(rèn)人、開(kāi)始說(shuō)話(huà)、開(kāi)始走路等的時(shí)間),成長(zhǎng)環(huán)境(如是否長(zhǎng)期與父母分離,與父母關(guān)系、家庭氛圍等),幼兒園經(jīng)歷等。

      2、受教育情況:包括在校成績(jī)、愛(ài)好的學(xué)科、與老師同學(xué)相處、在校期間有無(wú)違紀(jì)和逃學(xué)以及最終學(xué)歷等。

      3、職業(yè)和工作經(jīng)歷:目前從事何種職業(yè),能否勝任工作,工作中的人際關(guān)系,是否經(jīng)常變換工作,是否經(jīng)常違反勞動(dòng)紀(jì)律或違法。

      4、婚戀經(jīng)歷和家庭狀況:有無(wú)戀愛(ài)史,戀愛(ài)中有無(wú)挫折,結(jié)婚年齡,夫妻關(guān)系。

      5、月經(jīng)、生育史。

      6、重大生活事件:了解過(guò)去生活中遭受的重大某種創(chuàng)傷及患者對(duì)此的反應(yīng)方式,更須關(guān)注本次發(fā)病前有無(wú)重大的生活事件。

      7、個(gè)性特點(diǎn):個(gè)性?xún)A向性,如個(gè)人興趣愛(ài)好,理想信念,煙酒嗜好。

      (六)家族史 了解患者主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系等情況。詳細(xì)了解父母兩親三代有無(wú)精神病患病史、精神發(fā)育遲滯者、人格異常者、濫用酒和藥物者,自殺者以及違法犯罪者。家庭成員中有無(wú)近親婚配及其他遺傳性疾病。

      五、采集病史時(shí)注意事項(xiàng) 醫(yī)生采集病史時(shí),要取得患者家屬和知情人的合作,向供史人講明采集病史的重要性,然后耐心傾聽(tīng)他們介紹有關(guān)病史。由于提供病史人缺乏精神病專(zhuān)業(yè)只是,接觸患者可能有局限性,有的可能帶有主觀或某些偏見(jiàn),因此他們提供的病史可能是不完整和不準(zhǔn)確的,常見(jiàn)以下幾種情況: 過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用。總是講述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件,加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡?wèn)題將話(huà)題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過(guò)程上來(lái)。強(qiáng)調(diào)精神異常,忽視軀體異常。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措,此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn),軀體情況常被忽視,這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí),醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問(wèn)及有無(wú)發(fā)熱等軀體情況。提供陽(yáng)性癥狀多,而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?;颊叱霈F(xiàn)幻覺(jué)、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀顯而易見(jiàn),家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常,而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷,結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。提供情緒和行為的異常多,忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí),醫(yī)生需要善于引導(dǎo),才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。病史采集中還有其他一些需要注意的問(wèn)題(1)病史收集方式除口頭詢(xún)問(wèn)外,也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫(xiě)材料(如信件、作品),這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。(2)采集老年患者的病史更應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能,如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。(3)住院患者在采集病史前,應(yīng)認(rèn)真閱讀門(mén)診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄,以便掌握重點(diǎn),但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者,?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷,以免過(guò)多的重復(fù),并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史。此外,也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分。(4)要掌握比較全面的情況,避免先入為主等的片面性。(5)要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉,避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。精神科病歷書(shū)寫(xiě)

      一、精神科病歷書(shū)寫(xiě)要求 1.一般項(xiàng)目? 應(yīng)記錄病史供給者姓名、與患者的關(guān)系、對(duì)病史了解程度及估計(jì)病史資料的可靠程度等。2.主訴? 可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容,結(jié)合護(hù)送人員介紹的病情,簡(jiǎn)明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期。3.現(xiàn)病史? 要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期,起病的急緩、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后,依次描述。癥狀波動(dòng)時(shí),注意了解患者當(dāng)時(shí)的處境。入院前接受過(guò)哪些治療及療效如何。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史,應(yīng)在現(xiàn)病史中描述?;加衅髻|(zhì)性疾病尚未痊愈者,不論病史多久,均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段敘明。4.既往史? 注意既往患過(guò)何種疾病,如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷等。有無(wú)精神異常史,如有,則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)。對(duì)再次入院患者,應(yīng)記錄其末次出院日期,出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況,以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。5.個(gè)人史? 盡可能包括胎兒時(shí)期及圍產(chǎn)期情況,自初生至當(dāng)前,患者的生活、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細(xì)情況。了解病前性格特征及興趣愛(ài)好等。6.家族史? 注意近親兩系三代中有無(wú)神經(jīng)精神病或性格異常患者。了解家庭生活情況,家族成員間的關(guān)系,以及家庭環(huán)境對(duì)患者的影響程度等。體檢檢查 1.按一般病歷書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行。一般體檢如無(wú)陽(yáng)性體征,記錄從簡(jiǎn)。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本上按神經(jīng)科病案記錄要求進(jìn)行。如無(wú)陽(yáng)性體征,記錄亦可從簡(jiǎn)。檢查異性患者時(shí),應(yīng)有護(hù)士在旁協(xié)助進(jìn)行。精神檢查 1.一般表現(xiàn) 包括意識(shí)狀態(tài)(清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷),服飾(平常、整潔、不潔、奇異),接觸(合作、多禮、謙遜、倔強(qiáng)、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥),注意力(集中、散漫、增強(qiáng)、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍)。2.認(rèn)識(shí)過(guò)程 知覺(jué) 檢查有無(wú)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及對(duì)時(shí)間、空間和形象方面的感知綜合障礙等??刹捎弥苯釉?xún)問(wèn)方式,或通過(guò)觀察患者的表情和行為表現(xiàn)而間接獲悉。注意當(dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)是否清晰,癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn),以及患者對(duì)癥狀的反應(yīng)等。3.言語(yǔ)及思維內(nèi)容(1)言語(yǔ)的表達(dá) 注意患者說(shuō)話(huà)時(shí)音調(diào)高低,語(yǔ)流速度及言語(yǔ)內(nèi)容等。檢查有無(wú)言語(yǔ)增多、減少或中斷;回答是否切題,前后連貫性如何,中心內(nèi)容是否明確;有無(wú)病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語(yǔ)、模仿言語(yǔ)及創(chuàng)造新詞等。應(yīng)按患者原話(huà),如實(shí)記錄。(2)思維內(nèi)容? ①妄想:通過(guò)接觸交談,了解有無(wú)被害、關(guān)系、夸大、罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制(影響)等妄想。檢查時(shí)要善于啟發(fā)誘導(dǎo),使其愿意盡情傾吐。對(duì)其妄想內(nèi)容不要輕易地進(jìn)行解釋或否定,以免引起反感;更不能濫施同情,使患者對(duì)此更為堅(jiān)信不移。妄想的具體內(nèi)容,要按患者敘述的原話(huà)記錄下來(lái)。②強(qiáng)迫性癥狀群:注意有無(wú)強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情感及強(qiáng)迫行為等等表現(xiàn)。4.智能 應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣等情況進(jìn)行檢查,爭(zhēng)取患者合作,檢查結(jié)果才比較真實(shí)可靠。(1)記憶力 分近記憶及遠(yuǎn)記憶兩種。通過(guò)對(duì)近日發(fā)生的事情及以往生活經(jīng)歷的回憶,分別了解之。(2)計(jì)算力 可采用心算或筆算方式測(cè)驗(yàn)之。(3)分析及綜合能力 包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語(yǔ)解釋及對(duì)一般事物的理解(4)一般常識(shí)? 包括對(duì)時(shí)事、史地、自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)及專(zhuān)業(yè)有關(guān)方面基本知識(shí)掌握情況等。上述檢查結(jié)果分為良好、尚佳及不良三種。5.情感反應(yīng) 注意觀察面部表情及其對(duì)外界事情的反應(yīng),如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂(yōu)郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應(yīng)與當(dāng)時(shí)的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗(yàn)是否協(xié)調(diào)。注意觀察了解有無(wú)悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。6.意志和行為 觀察及檢查有無(wú)下述異常表現(xiàn)。(1)運(yùn)動(dòng)抑制 臥床不起、孤僻退縮、動(dòng)作遲鈍、呆立不動(dòng)、緘默不語(yǔ)、木僵等。(2)運(yùn)動(dòng)興奮 獨(dú)自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動(dòng)、毀物傷人、自傷行為、戲謔動(dòng)作、好管閑事等。(3)奇異動(dòng)作和緊張綜合征 蠟樣屈曲、違拗、模仿動(dòng)作、刻板動(dòng)作、被動(dòng)服從、喬裝等。7.自知力 指患者對(duì)自身精神疾病的認(rèn)識(shí)能力和態(tài)度,對(duì)治療有無(wú)迫切要求,對(duì)今后的工作、學(xué)習(xí)和生活有何打算等。檢查結(jié)果分為存在、部分存在及缺失。附: 不合作患者的精神檢查

      (一)一般表現(xiàn)? ①姿勢(shì):久臥或呆立,自然或拘泥,固定或常變,被置于不舒適姿勢(shì)時(shí)有何反應(yīng)。肌張力是否增加,有無(wú)蠟樣屈曲、空氣枕頭或違拗表現(xiàn)。②表情:機(jī)警、注意、茫然、呆板、憤怒、惶惑、厭煩或痛苦;表情固定或多變。外界動(dòng)因能否使其改變。③行為:有無(wú)主動(dòng)動(dòng)作,指向性如何;有無(wú)傷人毀物,戲謔或攻擊行為;有無(wú)刻板動(dòng)作或模仿動(dòng)作。④言語(yǔ):有無(wú)自發(fā)言語(yǔ)或說(shuō)話(huà)意圖,如動(dòng)唇、喃語(yǔ)或搖頭、擺手示意動(dòng)作。對(duì)不愿作口頭回答者,可給紙筆,看能否作書(shū)面回答,以便了解其思維內(nèi)容。

      (二)情感反應(yīng)? 對(duì)中肯誠(chéng)摯的言談?dòng)袩o(wú)反應(yīng);對(duì)親友或同事來(lái)訪和談話(huà)有何表情;此時(shí)注意患有有無(wú)呼吸、脈搏節(jié)律的改變,有無(wú)面紅、出汗、瞳孔改變或流淚等情感流露;在旁談?wù)撆c患者密切相關(guān)的事情時(shí),觀察有無(wú)情感反應(yīng)。

      (三)注意和定向? 睜眼還是閉眼,被動(dòng)睜開(kāi)其眼瞼時(shí)有無(wú)違拗,注意眼球運(yùn)動(dòng)情況;對(duì)檢查者或置于其眼前的移動(dòng)物體是否注視、瞬目或躲避,對(duì)周?chē)沫h(huán)境中事物的變遷或他人的談笑能否引起注意;令其張口、伸舌、握拳、舉手時(shí)能否配合,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物和自身的處境能否辨認(rèn)等。

      二、精神科病歷舉例 完整病歷(大病歷)姓名: 劉×× 工作單位職別: 性別: 女 住

      第四篇:病史采集萬(wàn)能公式 病例分析指導(dǎo)

      病史采集萬(wàn)能公式

      一、現(xiàn)病史

      1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn):

      (1)病因和誘因:有無(wú)受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。(2)主癥的特點(diǎn):程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時(shí)間等。若有附癥,亦應(yīng)加以特點(diǎn)描述。(3)伴隨癥狀

      (4)全身癥狀:病后的一般狀態(tài),即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療經(jīng)過(guò):

      (1)是否到醫(yī)院就診?做過(guò)何種檢查?

      (2)是否做過(guò)治療?服用何種藥物?療效如何?

      二、既往史

      1、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。

      2、相關(guān)病史:本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥(說(shuō)明:黑體部分是直接摘錄部分,適當(dāng)增減。藍(lán)體部分為發(fā)揮部分,病史采集的主體部分。)病例分析指導(dǎo)模板:

      本例初步診斷:(要寫(xiě)全)1.xxx 2.xxx

      診斷依據(jù):

      1、病史

      2、體檢

      3、輔助檢查 鑒別診斷

      1、xxx

      2、xxx

      3、xxx

      進(jìn)一步檢查

      1、進(jìn)一步確診該病所應(yīng)完善的檢查

      2、排除該病所做的檢查

      3、該病病情發(fā)展變化所做檢查(實(shí)在不會(huì)就寫(xiě)血常規(guī)、肝腎功等)治療原則

      1、一般治療

      2、病因治療

      3、對(duì)癥治療

      4、外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附:

      呼吸系統(tǒng)診斷公式:

      1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱

      2、肺炎

      (1)大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰(2)克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞

      (3)支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)疼+抗生素?zé)o效

      (4)支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難(鼻翼扇動(dòng)、三凹癥)(5)金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影

      3、結(jié)核病

      (1)肺結(jié)核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無(wú)明顯療效(2)結(jié)合性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征(胸語(yǔ)顫消失+叩診實(shí)音)

      (3)結(jié)合性心包炎=結(jié)核+心包積液體征(心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫)

      (4)腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀(腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊)(5)結(jié)合性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥(腹痛、腹瀉、腹部柔韌感)

      (6)腎結(jié)石=結(jié)核+膀胱刺激癥+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞(嚴(yán)重的膀胱刺激癥應(yīng)想到結(jié)核病變)

      4、支氣管擴(kuò)張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血

      5、COPD=老年人(吸煙史)+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%<70%

      6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面

      7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺

      8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大 演變順序:慢支-肺氣腫-肺心病

      9、支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽(tīng)診哮鳴音+過(guò)敏史

      10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo) I型:PaO2<60mgHg PaCO2正常---重癥肺炎誘發(fā) II型:PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺誘發(fā)

      11、胸部閉合性損傷

      (1)張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失(2)血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失,弧形高密度影

      (3)肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 呼吸系統(tǒng)檢查項(xiàng)目:

      1、胸片、胸部CT

      2、PPD、血沉

      3、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、痰找結(jié)核桿菌

      4、肺功能

      5、肝腎功能

      6、血?dú)夥治?/p>

      7、纖維支氣管鏡

      8、痰液脫落細(xì)胞檢測(cè)

      9、淋巴結(jié)活檢

      10、血常規(guī)、電解質(zhì) 呼吸系統(tǒng)疾病治療原則:

      1、一般治療:休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染/吸氧

      2、對(duì)癥治療/藥物治療

      (1)看感染治療:廣譜抗生素或聯(lián)合用藥

      (2)抗結(jié)核治療:早戀適當(dāng)規(guī)勸(早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程)(3)抗休克:擴(kuò)容

      (4)控制咯血:垂體后葉素(5)解熱、止咳、平喘、祛痰(6)糾正酸堿平衡失調(diào)

      3、腫瘤

      (1)手術(shù)治療

      (2)放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療 心血管系統(tǒng)診斷公式:

      1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛

      (1)心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段水平下移

      (2)心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘,舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高

      V1-V6廣泛前壁性

      V1-V3前間壁

      V3-V5局限前壁

      V5-V6前側(cè)壁 II、III、aVF、下壁

      I、aVL高側(cè)壁

      心功能Killip分級(jí):評(píng)估急性心肌梗死患者心功能 I級(jí):無(wú)明顯心衰,無(wú)肺部羅音

      II級(jí):左心衰,肺部羅音小于50%肺野

      III級(jí):急性肺水腫,肺部羅音大于50%肺野 IV級(jí):心源性休克

      2、高血壓=不同日三次以上測(cè)血壓>140/90 分級(jí): 1級(jí) 140-159/90-99

      2級(jí) 160-179/100-109 3級(jí) 180/110以上

      單純收縮期高血壓>140 <90

      3、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難(夜不能平臥、端坐呼吸、活動(dòng)后)右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級(jí):I級(jí) 日?;顒?dòng)不受限

      II級(jí) 活動(dòng)后輕度受限 III級(jí) 活動(dòng)后明顯受限 IV級(jí) 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀

      4、心律失常

      (1)心房心律絕對(duì)不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強(qiáng)弱不等

      (2)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+ECG示無(wú)P波、心率160-250次/分(3)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室?jiàn)Z獲/室性融合波(4)其他。。

      5、心瓣膜病

      (1)二尖瓣狹窄=呼吸困難(勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫)+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音(2)二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風(fēng)樣雜音,向腋下或左肩胛下傳導(dǎo)

      (3)主動(dòng)脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)

      (4)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周?chē)苷鳎ㄋ疀_脈、Musset征、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征)

      6、休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細(xì)速+四肢發(fā)冷(1)失血性休克=休克體征+出血(2)心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統(tǒng)檢查:

      1、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖

      2、超生心動(dòng)圖

      3、胸部X線

      4、眼底檢查(高血壓)、放射性核素

      5、心肌酶譜

      6、血?dú)夥治?/p>

      7、血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功

      8、心導(dǎo)管

      9、冠脈造影

      10、心肌壞死標(biāo)記物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)心血管系統(tǒng)治療

      1、一般治療:注意休息、改變生活方式(戒煙、低脂低納飲食、適度運(yùn)動(dòng))監(jiān)測(cè)、護(hù)理

      2、高血壓:

      (1)藥物治療:利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑

      (2)控制合并癥。

      3、冠心?。嚎刂菩穆墒С?、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理

      4、房顫:藥物復(fù)律,選胺碘酮。減慢心室率,選用西地蘭。

      5、心衰:利尿、ACEI、?受體阻止劑、正性肌力藥(地高辛、多巴胺)、心臟起搏器

      6、瓣膜?。翰∫蛑委?、瓣膜置換等。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式:

      1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓

      2、尿路感染

      (1)腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型

      (2)慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細(xì)胞↑

      (3)下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥

      3、結(jié)石

      (1)上尿路結(jié)石=活動(dòng)后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強(qiáng)回聲伴聲影或X線片(2)膀胱結(jié)石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線

      4、腎癌=老年人+無(wú)痛性肉眼血尿

      5、腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑(待長(zhǎng)期133、失代償442、衰竭期707、尿毒癥期)

      6、前列腺增生=老年人+尿頻+進(jìn)行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查

      1、腹部B超、X線

      2、血尿常規(guī)、血沉、腎功、血?dú)?/p>

      3、腎盂造影

      4、穿刺活檢

      5、婦科檢查

      6、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率

      7、放射性核素腎圖

      8、膀胱鏡

      泌尿系統(tǒng)治療:

      1、一般治療:注意休息,低納低蛋白飲食

      2、對(duì)癥治療:抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)

      3、外科治療

      4、腫瘤治療

      5、血液透析治療 水腫鑒別:

      1、心源性水腫=水腫部位從下肢開(kāi)始向上蔓延+心功能不全

      2、腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開(kāi)始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥

      3、肝源性水腫=低蛋白血癥+門(mén)脈高壓表現(xiàn)

      4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補(bǔ)充不足或吸收障礙

      5、內(nèi)分泌性水腫=水腫+內(nèi)分泌特征性表現(xiàn)

      6、藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別 腎炎病理:

      1.大紅腎/蚤咬腎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

      大白腎是? 膜性腎小球腎炎

      2.繼發(fā)性顆粒性固縮腎的原因是? 慢性腎小球腎炎

      原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時(shí)?良性高血壓腎細(xì)小動(dòng)脈硬化

      3.成人腎病綜合征最常見(jiàn)的原因 ? 膜性腎小球腎炎

      多見(jiàn)于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

      多見(jiàn)于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎

      4.新月體形成的是? 快速進(jìn)行性腎小球腎炎

      蟲(chóng)蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎

      雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎

      駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

      釘狀突起是?.膜性腎小球腎炎

      內(nèi)分泌代謝營(yíng)養(yǎng)疾?。?/p>

      1、甲亢=心悸+眼突+情緒激動(dòng)+多汗+甲狀腺腫大 查T(mén)3、T4、T131、甲狀腺核素

      2、甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)

      3、糖尿病=三多一少、血糖測(cè)定:空腹7.0 餐后11.1(1)1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋(píng)果味(2)2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢

      糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別:血糖以33.3為界

      檢查:果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白

      治療:一般治療:生活指導(dǎo)、飲食療法、體育運(yùn)動(dòng)、病情檢測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥 藥物治療:促泌劑,雙胍類(lèi)、à葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑 出血系統(tǒng)疾?。?/p>

      1、白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)胞減少

      2、再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少

      3、自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs(+)+脾大

      4、缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經(jīng)過(guò)多或消化系統(tǒng)腫瘤

      5、特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低(<100*10 9)紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常

      6、DIC=多部位出血+PT延長(zhǎng)+3P試驗(yàn)陽(yáng)性 血液系統(tǒng)檢查:

      1、骨髓穿刺

      2、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

      3、肝腎功能、腹部B超

      4、血常規(guī)

      出血性疾病治療:

      一般治療:休息、控制感染、選用抗生素 白血?。夯?骨髓移植

      化療:急淋DVLP方案(柔紅霉素+長(zhǎng)春新堿+左旋門(mén)冬酰胺酶+潑尼松)

      急非淋DA方案(柔紅霉素+阿糖胞苷)早幼粒 維甲酸 慢粒

      羥基脲

      自身免疫性溶血性貧血:糖皮質(zhì)激素、脾切除 ITP:糖皮質(zhì)激素、脾切除

      再障:雄激素、免疫制劑、骨髓移植

      貧血:補(bǔ)充鐵劑+VC、術(shù)前貧血嚴(yán)重可輸注紅細(xì)胞 結(jié)締組織病:共同癥狀---骨關(guān)節(jié)腫痛

      1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過(guò)敏+雷諾現(xiàn)象+ANA陽(yáng)性

      2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=單發(fā)+大關(guān)節(jié)

      3、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=對(duì)稱(chēng)+小關(guān)節(jié)+晨僵+RF(+)

      4、化膿性關(guān)節(jié)炎=青少年+高熱

      5、骨性關(guān)節(jié)炎=骨擦音+活動(dòng)后疼痛加重,休息后緩解

      6、強(qiáng)直性脊柱炎=青少年+HLA-B27(+)

      7、脊柱結(jié)核=寒性膿腫+椎間隙變窄

      8、骨腫瘤=堿性磷酸酶增高+各疾病相關(guān)特異表現(xiàn)

      中毒診斷

      1、一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑

      2、有機(jī)磷中毒=農(nóng)藥接觸+針尖樣瞳孔+大蒜味+肺部聽(tīng)診濕羅膽堿酯酶活力降低 顱腦損傷;

      1、腦震蕩;短暫性意識(shí)喪失+逆行性遺忘

      2、急性硬膜外血腫:腦外傷+中間昏迷期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血腫

      3、硬膜下血腫:持續(xù)性昏迷

      4、腦疝;瞳孔散大、心跳呼吸驟停 四肢骨折和大關(guān)節(jié)脫位:

      1、肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動(dòng)障礙

      2、肱骨干骨折=外傷史+上臂活動(dòng)障礙+垂腕

      3、肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘后三角關(guān)系正常+肘關(guān)節(jié)痛

      4、橈骨遠(yuǎn)端骨折=腕部受傷+側(cè)面銀叉樣+正面槍刺癢

      5、橈骨頭半脫位=小兒+強(qiáng)力牽拉上肢

      6、髖關(guān)節(jié)后脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側(cè)下肢縮短+患肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形

      7、肩關(guān)節(jié)前脫位=手掌著地史+健側(cè)手扶托患側(cè)肘部+Dugas(+)

      8、股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉(zhuǎn)子上移+Pauwells角 軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛

      1、癰:中老年+發(fā)熱畏寒+皮膚硬腫結(jié)+破潰后蜂窩狀瘡口

      2、皮下急性蜂窩織炎:外傷+紅腫熱痛+皮溫高+紅腫波動(dòng)、邊界不清+出膿

      3、丹毒:下肢或面部+皮膚片狀紅斑+邊界清楚隆起+易復(fù)發(fā)

      4、急性淋巴管炎/淋巴結(jié)炎:皮下紅色線條+局部淋巴結(jié)腫大觸痛 乳腺疾病

      1、急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑

      2、乳房囊性增生=周期性乳房脹痛+腫塊+勞累后加重

      3、乳腺癌=無(wú)痛質(zhì)硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結(jié)腫+目鈀

      第五篇:病史采集、病例分析——題目

      大學(xué)XXXX考試

      題組A 姓名專(zhuān)業(yè)

      病史采集

      簡(jiǎn)要病史:女性,31歲。發(fā)熱、間歇性腹痛、腹瀉2天急診就診。

      要求:你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間:11分鐘。

      病例分析 病歷摘要:

      男孩,15歲,多飲1周,惡心,嘔吐2天,意識(shí)模糊2小時(shí)。

      患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲,每日飲水約3500ml,飲可樂(lè)約1500ml,尿量增多,夜尿2-3次,2天前出現(xiàn)惡心、嘔吐,嘔出物為胃內(nèi)容物,無(wú)腹痛、腹瀉,無(wú)發(fā)熱。2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)模糊,急診就診。發(fā)病以來(lái),精神差,睡眠尚可,大便正常,體重下降約5公斤。既往體健,無(wú)煙酒嗜好,喜飲含碳酸飲料。無(wú)遺傳病家族史。

      查體:T36.8℃,P112次/分,R28次/分,BP90/60mmHg。身高165cm,體重50kg。神志淡漠,問(wèn)答不應(yīng)題。眼窩稍凹陷,皮膚干燥,彈性較差,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染,甲狀腺不大。呼吸深大,雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大,心率112次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾下未觸及,雙下肢無(wú)水腫。

      實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 150g/L,WBC 10.5x109/L,N0.78,Plt200x109/L,隨機(jī)血糖20.0mmol/L。尿常規(guī):尿糖(+++),酮體(+++),尿蛋白(-),尿亞硝酸鹽(+++),尿沉渣鏡檢WBC 20-30/HP。嘔吐物隱血(-)。

      要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)或以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

      時(shí)間:15分鐘。

      大學(xué)XXXX考試

      題組B 姓名專(zhuān)業(yè)

      病史采集

      簡(jiǎn)要病史:男性,58歲。發(fā)作性胸痛伴心悸3個(gè)月門(mén)診就診。

      要求:你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間:11分鐘。

      病例分析 病歷摘要:

      男性,47歲。跌倒后右胸疼痛2小時(shí),心慌、乏力1小時(shí)。2小時(shí)前患者洗澡時(shí)滑到,右側(cè)季肋部撞在浴缸邊緣,撞傷時(shí)感覺(jué)局部有“咔嚓”聲,劇烈疼痛,嚴(yán)重影響呼吸。休息1小時(shí)疼痛不緩解,逐漸出現(xiàn)心慌、乏力,頭暈,眼前發(fā)黑,憋氣,由他人攙扶步入急診就診?;颊呤軅鬅o(wú)昏厥,無(wú)意識(shí)不清,傷后未進(jìn)食,未排大小便。身體其他部位沒(méi)有受傷。既往體健,無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病病史及呼吸系統(tǒng)疾病史,無(wú)出凝血障礙。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。

      查體:T37.2℃,P120次/分,R25次/分,BP100/60mmHg。右側(cè)彎腰前屈被動(dòng)體位。氣管居中。右季肋部皮膚輕度挫傷,局部可見(jiàn)腋前線至腋后線第7-8肋骨區(qū)域面積3cmx3cm皮下瘀血。胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性,可聞及骨摩擦音,無(wú)皮下氣腫,右下胸部叩診呈實(shí)音,聽(tīng)診呼吸音減弱,其他各區(qū)域叩診呈清音,聽(tīng)診呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心界不大,心率120次/分,律齊,心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(-),雙下肢無(wú)水腫。

      實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 120g/L,RBC 4.0x1012/L,WBC 11.6x109/L,分類(lèi)正常,Plt287x109/L。肝腎功能正常,出凝血功能正常。

      胸部正側(cè)位X線片:右側(cè)第八肋骨骨折伴錯(cuò)位,右下肺外高內(nèi)低密度影。胸部CT平掃:右側(cè)第八肋骨骨折伴錯(cuò)位,胸腔下部可見(jiàn)弧形致密影。

      要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)或以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

      時(shí)間:15分鐘。

      大學(xué)XXXX考試

      題組C 姓名專(zhuān)業(yè)

      病史采集

      簡(jiǎn)要病史:女性,28歲。關(guān)節(jié)痛伴面頰部紅斑10天門(mén)診就診。

      要求:你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間:11分鐘。

      病例分析 病歷摘要:

      男性,70歲。間斷心悸伴頭暈12天?;颊?2天前開(kāi)始間斷于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸,伴有頭暈,無(wú)胸痛、黑矇及暈厥。屋活動(dòng)后氣短和夜間陣發(fā)性呼吸困難。自?huà)忻}搏緩慢,遂來(lái)院就診。發(fā)病以來(lái)精神可,食欲、睡眠差,大小便正常,近期體重未見(jiàn)明顯變化。既往有“冠心病”病史17年,4年前因“不穩(wěn)定型心絞痛”行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù),術(shù)后堅(jiān)持口服阿司匹林、酒石酸美托洛爾(12.5mg/次,2次/日)和辛伐他汀治療,偶有勞累時(shí)胸痛,每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘,含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)可緩解,每年約發(fā)作1次。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。吸煙史50余年,已戒4年。無(wú)遺傳病家族史。

      查體:T36.4℃,P52次/分,R16次/分,BP130/80mmHg。神清,精神可。頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界不大,心率52次/分,律齊,A2>P2,未聞及雜音。腹軟,無(wú)壓痛,肝、脾肋下未觸及,Murphy征(-)。雙下肢無(wú)水腫,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)。

      實(shí)驗(yàn)室檢查:血CK 124U/L,CK-MB 14U/L,cTnI 0.013ng/mL。心電圖(入院時(shí)):P波與QRS波群無(wú)關(guān),P波頻率大于QRS波群的頻率,QRS波群時(shí)限正常,為交界性逸搏心率,心室率52次/分。

      要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)或以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

      時(shí)間:15分鐘。

      大學(xué)XXXX考試

      題組D 姓名專(zhuān)業(yè)

      病史采集

      簡(jiǎn)要病史:男性,18歲。多飲、多尿1個(gè)月,昏迷半小時(shí)由家人送來(lái)急診。

      要求:你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間:11分鐘。

      病例分析 病歷摘要:

      女性,70歲。反復(fù)中上腹痛1年,加重伴納差、乏力、消瘦6個(gè)月。

      1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛,疼痛無(wú)規(guī)律,無(wú)放射痛,可自行緩解,伴噯氣,無(wú)反酸。近6個(gè)月腹痛加重,出現(xiàn)納差、乏力。發(fā)病以來(lái)大便量少,體重下降約10kg。既往體健,無(wú)飲酒嗜好。吸煙史50年,10支/天。

      查體:T36.2℃,P90次/分,R19次/分,BP115/65mmHg。神志清楚,貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率90次/分,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,劍突下壓痛(+),無(wú)反跳痛,中上腹部可觸及包塊,大小約4cmx3cm,質(zhì)硬、邊界不清、不固定,肝脾下未觸及,Murphy征(-),移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音3次/分。雙下肢無(wú)水腫。

      實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb75g/L,RBC 2.9x1012/L,WBC 7.8x109/L,N0.65,L0.34,Plt220x109/L。糞常規(guī):鏡檢(-),隱血(++)。

      要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)或以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

      時(shí)間:15分鐘。

      大學(xué)XXXX考試

      題組E 姓名專(zhuān)業(yè)

      病史采集

      簡(jiǎn)要病史:男性,18歲。突發(fā)頭痛、嘔吐4小時(shí),神志不清3小時(shí)門(mén)診就診。

      要求:你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間:11分鐘。

      病例分析 病歷摘要:

      女,48歲。發(fā)熱伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛3天。

      患者3天前勞累后突起畏寒、發(fā)熱,體溫最高39.2℃,同時(shí)伴右側(cè)腰部脹痛及尿頻、尿急、尿痛,無(wú)肉眼血尿及排尿困難,伴惡心,無(wú)嘔吐。自服“左氧氟沙星”(0.2g每日3次),癥狀無(wú)緩解,體溫波動(dòng)于37.8℃-38.8℃。發(fā)病以來(lái)食欲減退,睡眠欠佳,尿量正常,大便如常,體重?zé)o明顯改變。既往1年前體健發(fā)現(xiàn)血糖升高(空腹7.8mmol/L),未進(jìn)一步診治。3個(gè)月前憋尿后曾發(fā)作一次尿頻、尿急、尿痛,自服“左氧氟沙星”2天后好轉(zhuǎn)。目前患糖尿病。

      查體:T38.5℃,P98次/分,R20次/分,BP135/80mmHg。皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙眼瞼無(wú)水腫,鞏膜無(wú)黃染,咽部無(wú)充血,雙扁桃體無(wú)腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大,心率98次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾下未觸及,移動(dòng)性濁音(-),右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性,雙下肢無(wú)水腫。

      實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 120g/L,WBC 13.4x109/L,N0.82,Plt168x109/L.隨尿常規(guī):尿糖(+++),WBC 40-50/HP,RBC 3-5/HP,尿亞硝酸鹽陽(yáng)性。SCr 78μmol/L,BUN 5.8mmol/L,空腹血糖 11.3mmol/L,TP 72g/L,Alb 40g/L,血鉀4.2mmol/L。

      要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)或以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

      時(shí)間:15分鐘。

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