第一篇：疼痛科病史采集和體格檢查

疼痛科病史采集和體格檢查 發(fā)表日期: 2006-8-13

陳金生

一、病史采集

疼痛的診斷（定位診斷和病因診斷）---完整準(zhǔn)確病史+仔細(xì)體查+輔助檢查，結(jié)合病人性別、年齡、職業(yè)。疼痛性疾病病史的采集主要有以下幾個(gè)方面：

1、疼痛的部位

2、疼痛的性質(zhì)

3、疼痛的程度

4、疼痛的發(fā)作時(shí)間

5、疼痛的影響因素

6、疼痛的伴隨癥狀

7、疼痛的誘發(fā)和緩解因素

與內(nèi)、外科一樣，還要按診斷學(xué)的要求詢問病人的既往史、個(gè)人史、婚姻史、女性月經(jīng)史、生育史、流行病學(xué)史、家族史。

二、體格檢查

項(xiàng)目：一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動系統(tǒng)檢查。

（一）一般檢查

意識狀態(tài)、表情、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、姿勢、運(yùn)動功能、皮膚、淋巴結(jié)、生命體征。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、腦神經(jīng)檢查 與疼痛性疾病關(guān)系較大的腦神經(jīng)：

（1）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）：兩眼裂大小是否相等，有無眼瞼下垂，眼球有無突出、凹餡、斜視、震顫；瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否對稱，對光反射、輻？和調(diào)節(jié)反射是否正常。

（2）三叉神經(jīng)（Ⅴ）：病變時(shí)，可以出現(xiàn)其支配區(qū)的疼痛和感覺障礙，注意觀察“扳機(jī)點(diǎn)”、觸、痛、溫度等感覺功能的檢查以及咀嚼運(yùn)動的檢查；壓痛點(diǎn)。（3）面神經(jīng)（Ⅶ）：眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱。

（4）舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）：檢查腭垂（懸雍垂）是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否對稱，聲音有無嘶啞、吞咽時(shí)有無嗆咳、咽反射是否敏感。

2、感覺功能檢查 注意要讓患者閉目，兩側(cè)、上下對比。包括：淺（觸、痛、溫度）和深感覺〔震動感部位和移動方向；關(guān)節(jié)覺（位置覺）〕。

3、神經(jīng)反射

淺反射：角膜反射（直接、間接，傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)，中樞為橋腦，傳出神經(jīng)為面神經(jīng)）、腹壁反射（傳入、傳出神經(jīng)均為肋間神經(jīng)，中樞上腹為胸髓7~8節(jié)，中腹為胸髓9~10節(jié)，下腹為11~12節(jié)）、提睪反射（傳入、傳出神經(jīng)均為生殖股神經(jīng)，中樞為腰髓1~2節(jié)）、足跖(zhi)反射（傳入、傳出神經(jīng)均為脛神經(jīng)，中樞為骶髓1~2節(jié)）。

深反射：肱二頭肌反射（傳入傳出神經(jīng)為肌皮神經(jīng)，中樞為頸髓5~6節(jié)）、肱三頭肌反射（傳入傳出神經(jīng)為橈神經(jīng)，中樞為頸髓6~8節(jié)）、橈骨膜反射（傳入為橈神經(jīng)，傳出為正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)，中樞為頸髓5~8節(jié)）、膝反射（傳入傳出神經(jīng)為股神經(jīng)，中樞為腰髓2~4節(jié)）、跟反射（傳入傳出神經(jīng)為脛神經(jīng)，中樞為腰髓5節(jié)、骶髓1~2節(jié)）。

病理反射(錐體束損害，失去對腦干和脊髓的抑制，出現(xiàn)踝和拇趾的背伸)Hoffmann、Babinski、Oppenheim、Gordon、chaddock。

4、自主神經(jīng)功能檢查 一般檢查

（1）皮膚與毛發(fā)、指甲：皮膚、黏膜的顏色，手指有無蒼白或紫紺、水腫、潰瘍、毛發(fā)有無過度的增生和脫落、分布情況，指甲是否變脆、粗糙或增厚變型、有無光澤。

（2）排汗與腺體分泌 ：全身排汗情況，有無局部性多汗、少汗、無汗，排汗與周圍環(huán)境條件是否相符。（3）括約肌檢查 有無排便困難，大小便潴留或失禁。自主神經(jīng)反射

（1）皮膚劃紋反射：通過觀察局部毛細(xì)血管舒縮反應(yīng)以了解自主神經(jīng)功能方法。白色劃紋征（用鈍頭竹簽輕而快劃過皮膚，出現(xiàn)白色劃紋，持續(xù)1~5分鐘，5分鐘不消為 陽性，提示交感神經(jīng)亢進(jìn)）；紅色劃紋征（用鈍頭竹簽稍加壓力劃過皮膚，局部出現(xiàn)紅色劃紋，正常持續(xù)7~8分鐘，如時(shí)間過長，基底逐漸變寬或皮膚隆起、水腫，提示副交感神經(jīng)亢進(jìn)）（2）眼心反射

（3）臥立試驗(yàn)立臥試驗(yàn)。

（三）運(yùn)動系統(tǒng)檢查

望、觸、動、量、特殊檢查。左右對比，由局部到全身。頸部

望：頭位、皮膚、有無腫塊

觸：棘突位置有無偏斜、棘間隙有無變窄、棘上韌帶、棘突旁有無壓痛、放射痛、麻感，韌帶有無增厚、囊腫、壓痛。頸前、后肌肉有無痙孿、條索，結(jié)節(jié)和壓痛，枕大、小、耳大神經(jīng)有無變粗、壓痛。動、量：前屈35~45，后仰35~45，側(cè)屈45，旋轉(zhuǎn)60~80 特殊試驗(yàn)：臂從神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，椎間孔擠壓試驗(yàn)，壓頂試驗(yàn)，引頸試驗(yàn)。肩部

望：雙肩外形是否渾圓、對稱、有無腫脹、隆起、凹陷、肌肉有無萎縮、方肩、垂肩、平肩。觸：肩三角形狀、肱骨頭的位置、鎖骨及肩甲骨。

常見壓痛點(diǎn)：喙突，肱骨大、小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間溝，肩峰下、岡上、下窩，肩胛骨外緣中下份，肩胛骨下角，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，肩胛骨內(nèi)上角，三角肌區(qū)。

動、量：檢查肩肱關(guān)節(jié)活動時(shí)，要固定肩胛骨?；颊唠p臂自然下垂貼近胸旁，屈肘90，伸向前方。正?；顒臃秶呵扒?0~90，后伸45，內(nèi)旋70~90，外旋40~90，內(nèi)收20~40，外展90，外展上舉180。特殊試驗(yàn)：肩三角試驗(yàn)（喙突、大結(jié)節(jié)、肩峰構(gòu)成），Yargason sign（肱二頭肌長頭緊張?jiān)囼?yàn)）陽性見于肱二頭肌長頭肌腱炎或腱鞘炎。Duga sign(搭肩試驗(yàn))陽性見于肩關(guān)節(jié)脫位。肘部

望：兩側(cè)是否對稱，有無肘部畸形（肘內(nèi)翻、肘外翻），骨突部畸形，腫脹

觸：皮膚溫度，肱橈關(guān)節(jié)，肘后三點(diǎn)關(guān)系（直線，等腰三角形），有無腫物、結(jié)節(jié)、條索狀物，壓痛點(diǎn)（肱骨外上髁，肱骨內(nèi)上髁，橈側(cè)副韌帶，尺側(cè)副韌帶，尺神經(jīng)溝（肱骨內(nèi)髁與鷹嘴之間的溝），肘后關(guān)節(jié)間隙，鷹嘴。

動、量：讓患者上臂與前臂成一直線，正常活動為伸直180，屈曲135~150，后伸0~10，前臂旋前80~90，旋后80~90 特殊試驗(yàn)：旋臂屈腕試驗(yàn)（Mill氏征，網(wǎng)球肘試驗(yàn)）陽性見于肱骨外上髁炎，橈側(cè)腕長伸肌腱扭傷。

伸肌緊張?jiān)囼?yàn) 陽性多見于肱骨外上髁炎、伸腕肌勞損，屈肌緊張?jiān)囼?yàn) 陽性多見于肱骨內(nèi)上髁炎 腕部

望：畸形（梭形--類風(fēng)濕，鵝頸樣--腦癱，爪形---腕部尺神經(jīng)損傷，猿手狀---腕不部正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷，腕下垂---橈神經(jīng)損傷，交叉手—科雷骨折 即橈骨下端2~3cm處骨折），肌萎縮，囊腫，彈響指 觸：常見壓痛點(diǎn) 尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)前后與尺骨頭周圍，見于三角軟骨盤損傷 舟骨結(jié)節(jié)（鼻煙窩）見于手舟骨骨折

腕背側(cè)中央近端處 見于月骨無菌性壞死或關(guān)節(jié)囊損傷

動、量：背伸35~60，掌屈50~60，向橈側(cè)傾斜25~30，向尺側(cè)傾斜30~40 特殊試驗(yàn)：屈腕試驗(yàn) 陽性見于腕管綜合征 握拳試驗(yàn) 陽性見于橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎 胸背部

注意外形，腫物，呼吸運(yùn)動度及形式，胸廓前后、左右擠壓，結(jié)節(jié)，痛點(diǎn)，有無駝背，脊柱有無側(cè)彎畸形，胸椎棘突、胸骨的觸診，胸部叩診，心，肺的聽診等。腹部

望：外形，腹壁有無腫物，血管怒張，腸型，腹式呼吸的運(yùn)動度。

觸：腹壁的張力，壓痛，反跳痛，肝、脾大小、質(zhì)地、壓痛，腹腔及腹壁腫物的大小、形態(tài)、質(zhì)地、動度、壓痛等。

叩：肝、脾及腫物的大小、界限、臟器投影區(qū)的叩痛，移動性濁音等。聽：腸鳴音。**腰骶髂臀部檢查 按體位順序檢查

站立位：患者背向醫(yī)生，雙目平視，雙足并攏，雙膝伸直，暴露腰背骶尾部。觀察內(nèi)容：脊柱外形 生理彎曲，側(cè)凸。

骶棘肌，臀部肌群 隆起、腫快、萎縮、是否對稱、骨盆是否傾斜 三指觸診法 檢查棘突、兩側(cè)骶棘肌 指點(diǎn)試驗(yàn)：患者自行指點(diǎn)疼痛部位

腰椎活動范圍 記錄出現(xiàn)疼痛的部位和放射痛及其部位

前屈90

左旋30 右旋30 左側(cè)30 右側(cè)30

后伸30

坐位

骶髂關(guān)節(jié)固定，主要檢查腰骶關(guān)節(jié)的伸屈活動。

俯臥位 患者俯臥，腹下墊枕，兩上肢緊貼體側(cè)，全身肌肉放松

觀察內(nèi)容

掌按、指壓檢查 脊柱的彈性、疼痛點(diǎn)，硬結(jié)、條索、壓痛點(diǎn) 腎區(qū)及脊柱的叩診 犁狀肌試驗(yàn)

股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 腰2、3、4神經(jīng)根受壓 伸腰試驗(yàn) 腰椎間關(guān)節(jié)、腰肌病變

腰大肌痙攣試驗(yàn)（過伸試驗(yàn)）腰大肌膿腫，髖關(guān)節(jié)結(jié)核早期 仰臥位 觀察內(nèi)容

屈頸試驗(yàn) 大腿后放射痛或下肢屈起。見于腰椎間盤突出

直腿抬高試驗(yàn) 出現(xiàn)腰痛和同側(cè)下肢放射痛。見于 腰椎間盤、腰骶臀肌肉、韌帶或關(guān)節(jié)病變。

直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) 區(qū)別 髂脛束、膝關(guān)節(jié)后滑囊病變所致的直腿抬高試驗(yàn)陽性者。仰臥挺腰試驗(yàn) 腰椎間盤突出出現(xiàn)率100%。

骨盆分離及擠壓試驗(yàn) 見于骨盆骨折、骶髂關(guān)節(jié)病變。

床邊試驗(yàn)（骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)）見于骶髂關(guān)節(jié)病變

髖膝屈曲試驗(yàn)（骨盆回旋試驗(yàn)）出現(xiàn)腰骶疼痛為陽性。見于腰部軟組織勞損、腰椎間關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)病變。腰椎間盤突出者常為陰性。

“4”字征試驗(yàn) 髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)病變、恥骨炎

骶髂關(guān)節(jié)定位試驗(yàn) 見于骶髂關(guān)節(jié)病變

膝腱反射

跟腱反射

足背屈肌力檢查

伸拇肌力檢查 下肢感覺測試（兩側(cè)對比）

下肢病理反射 Babinski, chaddock , oppenheim ,Gordon, Rossolimo等征。側(cè)臥位

觀察內(nèi)容

斜板試驗(yàn) 腰骶疼痛為陽性。見于骶髂關(guān)節(jié)或下肢腰部病變（腰椎小關(guān)節(jié)）臥床翻身試驗(yàn) 見于骶髂關(guān)節(jié)疾患。

第二篇：第四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查

第四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查

[學(xué)習(xí)要求] 了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集。掌握體格檢查的方法。

[習(xí)題]

一、名詞解釋

1．Kernig征 2．運(yùn)動性失語 3．weber試驗(yàn) 4．Honer征

二、選擇題

A1型題

1．用針劃過患者足部外踝足背邊處，出現(xiàn)拇趾背屈、此反射為()A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征

2．膝反射的脊髓反射中樞為()A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．Sl～S2

3．下列不屬于自主神經(jīng)檢查的是()A．皮膚劃紋試驗(yàn) B．角膜反射 C．臥立位試驗(yàn) D．眼心反射 E．豎毛試驗(yàn)

4．閉目難立(Romberg)征陽性提示()A．感覺性共濟(jì)失調(diào) B．基底節(jié)病變 C．小腦性共濟(jì)失調(diào) D．額葉性共濟(jì)失調(diào) E．前庭性共濟(jì)失調(diào)

5．淺感覺檢查不包括()A．觸覺 B．振動覺 C．熱覺 D．痛覺 E．冷覺 A2型題 1．男，74歲，右利手，昨日晨起家人發(fā)現(xiàn)其不能講出物體的名稱及家人的姓名。該患者言語障礙是()A．感覺性失語 B．運(yùn)動性失語 C．命名性失語 D．混合性失語 E．癔病性失語

2．女性，22歲，有癲癇病史，到醫(yī)院就診時(shí)顯示注意力不集中，步態(tài)不穩(wěn)。血液中苯妥英鈉的濃度是38mg／L，患者雙眼的檢查最可能出現(xiàn)的體征為()A．患者左眼外展受限 B．雙眼外視時(shí)有粗大眼震 C．雙眼輻輳障礙 D．視乳頭水腫 E．患者上視障礙 A3／A4型題

（1-2題共用題干）

男，40歲，腦MRI示右側(cè)內(nèi)囊區(qū)小片腦梗死，現(xiàn)在處于疾病的恢復(fù)期，上肢屈肌和下肢伸肌張力均增高，左側(cè)肢體能抬起床面，但不能抵抗阻力，左側(cè)巴氏征陽性。

1．此時(shí)患者左側(cè)肌力為幾級()A．1級 B．2級 C．5級 D．4級 E．3級

2．患者的肌張力增高為哪種類型的肌張力增高()A．錐體系病變時(shí)的肌張力增高 B．小腦病變時(shí)的肌張力增高 C．多發(fā)性神經(jīng)病時(shí)的肌張力增高 D．肌源性病變時(shí)的肌張力增高 E．脊髓前腳灰質(zhì)炎時(shí)的肌張力增高 B1型題

（1-2題共用備選答案）A．失調(diào)樣呼吸 B．長吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．叢集式呼吸

E．中樞神經(jīng)元性過度呼吸

1．廣泛大腦半球損害可出現(xiàn)()2．橋腦下部損害可出現(xiàn)()（3-8題共用備選答案）A．正常肌力 B．完全癱瘓

C．肢體能對抗阻力運(yùn)動，但未達(dá)正常 D．肢體肌肉可收縮，不產(chǎn)生動作

E．肢體能抬離床而舉起，不能抵抗阻力

F．肢體能在床面移動，但不能抬起，不能抗重力 3．4級肌力表現(xiàn)為()4．5級肌力表現(xiàn)為()5．1級肌力表現(xiàn)為()6．2級肌力表現(xiàn)為()7．0級肌力表現(xiàn)為()8．3級肌力表現(xiàn)為()（9-12題共用備選答案）A．Hoffmann征 B．Chaddock征 C．Romberg征 D．Lasegue征 E．Kernig征

9．可能為下肢錐體束損害的體征為()10．可能為腦膜損害的體征為()11．可能為上肢錐體束損害的體征為()12．可能為脊髓后索損害的體征為()

三、填空題

1．鉛管樣肌張力增高常見于，折刀樣肌張力增高常見于。2．閉目難立征見于、、。

3．小腦病變表現(xiàn) 步態(tài)，腓神經(jīng)損害為 步態(tài)，腦血管病后遺癥為 步態(tài)，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良表現(xiàn)為 步態(tài)，帕金森病表現(xiàn)為 步態(tài)。

四、問答題

1．感覺性共濟(jì)失調(diào)有何特點(diǎn)? 2．意識障礙分哪幾級?

第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查

[學(xué)習(xí)要求] 掌握腰椎穿刺，腦脊液檢查，影像學(xué)檢查在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用；掌握神經(jīng)系統(tǒng)主要輔助檢查的選擇原則。

了解神經(jīng)電生理，頭頸部血管超聲，肌肉組織活檢，基因診斷技術(shù)的應(yīng)用。

[習(xí)題]

一、名詞解釋

1．Froin綜合征 2．壓頸試驗(yàn)陽性

二、選擇題

A1型題

1．在清醒狀態(tài)下，健康成人腦電圖的基本是()A．γ節(jié)律 B．β節(jié)律 C．α節(jié)律 D．θ節(jié)律 E．γ節(jié)律 2．不需做腰椎穿刺的疾病是()A．重癥肌無力 B．腦膜炎

C．蛛網(wǎng)膜下隙出 D．中樞神經(jīng)脫髓鞘病 E．格林-巴利綜合征

3．最有助于癲癇診斷的輔助檢查是()A．腦脊液檢查 B．腦誘發(fā)電位 C．腦電圖 D．頭顱MRI E．頭顱CT 4．不適合行腰穿檢查的是()A．顱內(nèi)壓增高并有明顯的視乳頭水腫者 B．懷疑為后顱凹腫瘤者

C．脊髓壓迫癥患者的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)

9D．血小板計(jì)數(shù)<50×10／L出血傾向者 E．以上均是

5．腦梗死病灶在CT上可出現(xiàn)低密度改變，一般多在發(fā)病后()A．3～6小時(shí) B．6-8小時(shí) C．8～12小時(shí) D．12～24小時(shí) E．24～48小時(shí)

6．以下哪項(xiàng)不符合正常腦脊液標(biāo)準(zhǔn)()A．壓力80～180mmH20 B．蛋白質(zhì)0.15～0.45g／L C．糖2.5～4.4mmol／L 6D．白細(xì)胞數(shù)8×10／L E．氯化物120～130mmol／

7．腦脊液中糖和氯化物含量降低，常見于()A．脊髓壓迫癥

B．格林-巴利綜合征 C．結(jié)核性腦膜炎 D．病毒性腦膜腦炎 E．腦梗死 A2型題

1．患者，女性，25歲，低熱、盜汗、咳嗽2個(gè)月，頭痛、嘔吐3天，查體：神志清，消瘦體型，腦膜刺激征陽性。為明確診斷，首選下列何種檢查()A．腦電圖檢查 B．頭顱CT檢查 C．腰椎穿刺 D．顱腦MRI檢查 E．誘發(fā)電位檢查

2．患者，車禍外傷，昏迷1h，來院后首選的檢查手段為()A．血常規(guī)檢查 B．顱腦MRI檢查 C．頭顱X線檢查 D．顱腦CT檢查 E．腦電圖檢查

3．男性，59歲。2年來感全身肉跳，逐漸出現(xiàn)右下肢無力和變細(xì)，上樓困難。近半年持筷困難。體檢雙手魚際肌、骨間肌和下肢肌肉萎縮，并見散在肌束顫動，雙側(cè) Babinski征陽性。無感覺障礙。為證明有無運(yùn)動神經(jīng)元病，首選檢查為()A．頭顱CT B．肌電圖 C．頸髓MR D．腦脊液檢查 E．腦干誘發(fā)電位

4．女性患者，68歲，右側(cè)肢體乏力1天就診。體檢：神清，右側(cè)中樞性面、舌癱，右側(cè)肢體肌力4級。最有助于鑒別診斷的輔助檢查是()A．頭顱CT B．腦脊液檢查 C．心電圖 D．肌電圖 E．腦電圖

5．男性，25歲，入睡前無何感覺，晨起不能下地行走，排尿正常。體檢：顱神經(jīng)正常，四肢弛緩性癱瘓，感覺正常，腱反射消失，為明確診斷，首先應(yīng)作的實(shí)驗(yàn)室檢查是()A．肌電圖 B．腦電圖 C．血清鉀 D．測血糖 E．腰穿 B1型題

（1-2題共用備選答案）A．離心后上清液無色透明

B．前后各管的顏色依次變淡，離心后上清液無色透明 C．三管為均勻一致的血色 D．腦脊液呈淡黃色或淡紅色 E．以上全不對

1．蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)腦脊液可呈()2．損傷性出血時(shí)腦脊液可呈()

三、填空題

1．腦脊液的正常壓力為 mmH2O，低于 mmH2O為顱內(nèi)壓降低，超過 mmH2O提示顱內(nèi)高壓，壓力大于 mmH2O為顱內(nèi)壓增高。

四、問答題

簡述腦脊液的循環(huán)途徑。

第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則

[學(xué)習(xí)要求] 了解診療程序，臨床思維方法。

[習(xí)題]

一、名詞解釋

交叉性運(yùn)動-感覺障礙

二、選擇題

A1型題

1．節(jié)段型分布的痛溫覺障礙，無深感覺和觸覺障礙，病變部位在()A．脊髓丘腦側(cè)束 B．脊髓丘腦前束 C．脊神經(jīng)節(jié) D．后根 E．后角

2．病理反射的出現(xiàn)是由于()A．錐體束損害

B．神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高 C．基底節(jié)受損

D．脊髓反射弧的損害 E．腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害

3．提示腦干損害的定位體征是()A．交叉性運(yùn)動，感覺障礙 B．偏癱 C．偏盲

D．假性延髓麻痹 E．偏身感覺障礙

4．帕金森病患者常見步態(tài)為()A．慌張步態(tài) B．剪刀步態(tài) C．共濟(jì)失調(diào)步態(tài) D．偏癱步態(tài) E．搖擺步態(tài)

5．關(guān)于脊髓半切綜合征錯(cuò)誤的是()A．大小便障礙 B．同側(cè)深感覺障礙 C．對側(cè)分離性感覺障礙

D．同側(cè)損害節(jié)段以下上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓

E．對側(cè)淺感覺障礙平面較脊髓受損節(jié)段的水平低 A2型題

1．某高血壓患者在情緒激動時(shí)突然發(fā)生講話含糊不清、右側(cè)肢體無力及活動不靈，半小時(shí)后送來醫(yī)院時(shí)，曾嘔吐一次，測血壓為180／120mmHg，患者示意左側(cè)頭痛，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)上下肢肌力均為2級，右偏身感覺障礙，此患者首先要考慮的診斷為()A．小腦半球出血 B．蛛網(wǎng)膜下腔出血 C．腦室出血

D．左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血 E．腦干出血

2．男性，56歲，突然陣發(fā)性頭痛、嘔吐2日。查體：右眼瞼下垂，呈外斜視，眼球向上、下、內(nèi)活動受限，瞳孔散大，光反射消失。此體征是()A．動眼神經(jīng)麻痹 B．外展神經(jīng)麻痹 C．眼肌型肌無力 D．視神經(jīng)損害 E．滑車神經(jīng)麻痹

3．某老年患者患糖尿病及腦動脈硬化多年，無高血壓病史，午睡后發(fā)現(xiàn)右半身麻木，手及上肢輕度無力，晚飯后家人發(fā)現(xiàn)其癥狀加重，遂在附近的社區(qū)醫(yī)院靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，第二日因發(fā)現(xiàn)偏癱進(jìn)一步加重而來住院，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)中樞性面、舌癱，右上肢肌力0級，右下肢2～3級，右側(cè)Babinski征陽性，右偏身感覺障礙，該患者應(yīng)最先想到的是()A．左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 B．腦干梗死

C．左側(cè)大腦中動脈區(qū)腦梗死 D．左側(cè)大腦后動脈區(qū)腦梗死 E．以上均不是

4．男性患者，60歲，突然視物成雙、口角歪斜、右肢體活動不靈2日。體檢BP 20／12kPa(150／90mmHg)，左眼外展受限，左周圍性面癱，右中樞性舌下神經(jīng)癱及上、下肢體癱，診斷為()A．Weber綜合征

B．Wallenberg綜合征 C．Gerstmann綜合征 D．Parinaud綜合征

E．Millard-Gubler綜合征

5．女性患者，45歲，進(jìn)行性肢體無力四周，開始時(shí)上樓梯費(fèi)勁，步行時(shí)間長時(shí)無力，進(jìn)而上肢抬舉困難，不能梳頭。有輕度吞咽困難，無眼肌麻痹，無括約肌癥狀，無家族史。體檢肢體近端及頸部無力明顯，肌萎縮輕微，深反射正常。最可能的診斷為()A．重癥肌無力 B．頸髓病

C．肢帶型肌營養(yǎng)不良 D．多發(fā)性單神經(jīng)病 E．多發(fā)性肌炎 A3／A4型題

（1-2題共用題干）

有一糖尿病及原發(fā)性高血壓病的老年人，昨晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)半身麻木，右側(cè)手及上肢輕度無力，下午右側(cè)肢體嚴(yán)重?zé)o力。今日體檢神志清楚，構(gòu)音模糊，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)偏盲，并有右側(cè)肢體偏癱和右側(cè)偏身感覺障礙，心肺無異常

1．本病定位診斷是()A．右側(cè)內(nèi)囊 B．蛛網(wǎng)膜下隙 C．右側(cè)中央前 D．左側(cè)內(nèi)囊 E．左側(cè)中央后回

2．本病最可能的定性診斷是()A．腦栓塞 B．腦出血 C．腦血栓形成 D．短暫腦缺血發(fā)作 E．蛛網(wǎng)膜下隙出血 B1型題（1-3題共用備選答案）

A．受損平面以下運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙 B．錐體束和(或)前角細(xì)胞損害的表現(xiàn) C．脊髓的錐體束和后索損害的表現(xiàn)

D．四肢遠(yuǎn)端對稱性的運(yùn)動、感覺和自主功能障礙 E．交叉性運(yùn)動、感覺障礙

1．亞急性聯(lián)合變性表現(xiàn)為()2．格林-巴利綜合征表現(xiàn)為()3．肌萎縮側(cè)索硬化癥或原發(fā)性側(cè)索硬化表現(xiàn)為()

三、填空題

1．腦干一側(cè)病變出現(xiàn)病側(cè)腦神經(jīng)癱及對側(cè)肢體癱，稱為 ；也可出現(xiàn)病側(cè)面部及對側(cè)肢體感覺障礙，稱為。

2．小腦蚓部病變主要引起 共濟(jì)失調(diào)，小腦半球病變引起 共濟(jì)失調(diào)。

第三篇：病史采集小結(jié)

發(fā)病誘因：

呼吸系統(tǒng)：勞累、受涼、淋雨、感染 循環(huán)系統(tǒng)：情緒激動、用力排便、飲酒

胸痛頭疼：外傷、勞累、情緒激動、服用藥物、感染

消化系統(tǒng)：有無飲食不當(dāng)、受涼、飲酒、藥物、刺激性食物、精神因素

受傷情況：受傷過程、具體部位、程度。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況。

癥狀：（9個(gè)）

部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、程度、色、量、味、類型、時(shí)間、次數(shù)、加重緩解因素

伴隨癥狀：（至少4個(gè)）

能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關(guān)系統(tǒng)相關(guān)疾病

與該病有關(guān)的其他病史：

一、1、有無藥物過敏史。

2、其他疾病的診治情況。

2、小兒：預(yù)防接種史；幼兒：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史、父母血型。

嬰兒：母親孕期情況，胎齡(足月或早產(chǎn))；出生史：第幾胎第幾產(chǎn)，分婉方式，出生體重，有無窒息。

3、女性：月經(jīng)生育史、婚育及性生活史

4、有無煙酒嗜好

5、遺傳?。杭易迨罚[瘤、高血壓、相關(guān)疾病

二、有無引起該癥狀的相關(guān)病史：

三、與該癥狀相關(guān)聯(lián)的疾病史：

呼吸系統(tǒng)：心臟病史、傳染病接觸史、學(xué)習(xí)工作環(huán)境如何（居住及工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)及生活習(xí)慣）

帶血加肝腎疾病史

循環(huán)系統(tǒng)：有無糖尿病、甲亢、血脂異常史

癥狀匯總：

1、發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2、咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。

3、淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

4、紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部

位 有無類似情況。

4、皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。

5、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。

6、胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。

7、腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射及轉(zhuǎn)移、加重或緩解因素。腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。（與進(jìn)食的關(guān)系）

8、大便情況：何時(shí)開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

9、關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時(shí)間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。

10、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律、加重或緩解因素。

11、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味。

12、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量。

咯血：發(fā)作的頻率、形狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)

本次咯血的情況：起病急緩、咯血的性狀和量。

呼吸困難：發(fā)病的緩急、是吸氣性的還是呼氣性的，與體位活動的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性，加重或緩解因素，與胸悶的的程度。

13、呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時(shí)間、程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素。

14、心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素。

15、水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素。

16、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素。

17、嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。

18、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重。血中是否混有黏液、膿液。糞便。

19、腹瀉：發(fā)作時(shí)每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。20、排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況。

21、黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、糞便性狀。

鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。

22、面色蒼白：如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急緩，有無頭暈、心季，能否勝任平時(shí)的工作。

24、血壓下降情況：有無神志改變，排尿情況，尿量。

25、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)。

26、煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無晝夜差異。

27、煩躁、易怒情況。

28、無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況。

輸血原因及輸血量（一般10-20ML）：有無突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。

尿量、尿色變化。

發(fā)病因素：血型是否相符、采血日期、儲存情況等。

29、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿。

30、血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。

31、尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別。

多尿：每日排尿次數(shù)、量、顏色。是尿量增加先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否使用利尿劑。

32、尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。

33、尿急：程度、有無尿失禁。

34、尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間。

35、眩暈：發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。

耳鳴：低音調(diào)還是高音調(diào)，雙側(cè)還是單側(cè)，于頭暈的關(guān)系。

36、驚厥：持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時(shí)有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

發(fā)熱與驚厥的關(guān)系：驚厥出現(xiàn)的時(shí)間，驚厥發(fā)作時(shí)的體溫，發(fā)作后的精神狀態(tài)。

37、癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)刻、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對環(huán)境的反應(yīng)

38、癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。

39、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化。

意識障礙：發(fā)生的時(shí)間、程度、持續(xù)時(shí)間及其 演變過程。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。（浴室通風(fēng)情況、周圍有無嘔吐物及其形狀）

病史采集：

誘因：有無受涼、勞累、淋雨。

發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)、伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無頭痛和肌肉酸痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、工作性質(zhì)及環(huán)境、有無煙酒嗜好。

淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

誘因：有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑

紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部位有無類似情況。

與該病相關(guān)的其他病史：有無心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史、有無皮膚病病史、如是女性加問月經(jīng)史及婚育史。

發(fā)病誘因：有無進(jìn)食魚蝦雞蛋等異種蛋白食物和服用藥物、有無感染、有無蟲咬、受涼

皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。伴隨癥狀：有無腹痛、便血和尿血、骨關(guān)節(jié)痛、有無發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經(jīng)量增多、有無關(guān)節(jié)痛及其他部位骨骼疼痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無出血性疾病、過敏性疾病及肝腎疾病病史、職業(yè)特點(diǎn)、有無出血性疾病家族史。

發(fā)病誘因：有無發(fā)熱、睡眠障礙、飲酒、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無畏光、畏聲、惡心、嘔吐、有無偏癱、意識障礙、有無視力障礙。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似頭痛發(fā)作史、有無腦血管疾病、腦外傷史、有無精神疾病家族史。胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無咯血、有無心悸、出汗或意識障礙、有無腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射、加重或緩解因素、腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。大便情況：何時(shí)開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無頭暈、心悸、口渴。

與該病相關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史、有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎性腸病、血栓、腫瘤病史。誘因：有無外傷、過度勞累、劇烈運(yùn)動、有無呼吸道感染

關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時(shí)間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無盜汗、乏力、有無其他關(guān)節(jié)腫痛、有無皮膚紅斑、有無晨僵。

與該病相關(guān)的其他病史：有無風(fēng)濕性疾病病史、有無結(jié)核病史、有無與結(jié)核患者接觸史。

誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律、加重或緩解因素、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量

伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無肌肉酸痛、與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無感染、情緒激動、過度勞累、有無接觸過敏原、有無上呼吸道感染。

呼吸困難：程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無胸痛、有無心悸、暈厥、有無雙下肢水腫、有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無勞累、劇烈運(yùn)動、情緒激動、感染、有無飲濃茶、咖啡、以及服用藥物 心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難、有無頭暈、黑曚、暈厥、有無發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無怕熱

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、心臟病、貧血、甲亢、有無慢性腎病肝病肺部疾病、有無心臟病家族史、誘因：有無劇烈運(yùn)動、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。

水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無頭暈、頭痛、暈厥、有無心悸、胸悶、有無腹脹、尿量、尿色、與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、有無肝病、腎病、營養(yǎng)不良、有無血脂異常、糖尿病史、有無冠心病家族史

誘因：有無飲食不當(dāng)、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素

嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素

嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重、腹瀉：發(fā)作時(shí)每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間 排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況

伴隨癥狀：有無反酸、燒心、有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹瀉、有無皮膚黃染、大便是否有便血等性狀。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無胃炎、消化性潰瘍、肝膽疾病病史、有無腹部手術(shù)史、腹外疝手術(shù)史。

誘因：有無不潔飲食、服用特殊藥物、飲酒

黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、有無乏力、鼻出血、皮膚瘙癢

與該病相關(guān)的其他病史：家族中有無黃疸、貧血、肝病患者、有無腹部手術(shù)史、有無肝膽胰 膽道疾病

誘因：有無精神因素、有無勞累、服用藥物、生活不規(guī)律、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)

伴隨癥狀：有無易饑、多食、有無心悸、怕熱、多汗、有無大便次數(shù)增多、有無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、有無口渴、多飲、多尿、與該病相關(guān)的其他病史：有無貧血史、有無結(jié)核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史、甲亢、誘因：有無特殊藥物服用史、泌尿道器械檢查、上呼吸道感染、有無使用利尿劑、精神緊張、有無腰腹部外傷。無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別 尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù) 尿急：程度、有無尿失禁

尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間、伴隨癥狀：有無心悸、呼吸困難、有無納差、腹脹、腹痛、發(fā)熱、有無腰痛、關(guān)節(jié)痛、有無水腫有無尿頻、尿急、尿痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、是否接受縮血管藥物、甲狀腺疾病、有無輸血史。

誘因：有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷

眩暈：發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無視物旋轉(zhuǎn)、有無心悸、發(fā)熱、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn) 與該病相關(guān)的其他病史：有無暈動病、、貧血、糖尿病、誘因：有無受涼、上呼吸道感染、癲癇發(fā)作時(shí)的環(huán)境因素和狀態(tài)

驚厥：持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時(shí)有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)

癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)刻、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對環(huán)境的反應(yīng) 癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等 伴隨癥狀：有無咳嗽、頭痛、嘔吐

與該病相關(guān)的其他病史：有無腦外傷、腦炎、腦膜炎病史、有無家族史、有無類似發(fā)作史

誘因：降糖藥物的使用情況、有無服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、有無飲食不當(dāng)、有無過度運(yùn)動、有無精神和行為異常、有無大量飲酒、有無藥物服用史、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化、伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、肢體活動障礙、大小便失禁、頭部受傷、呼吸困難、頸強(qiáng)直、與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作病史、有無腦動脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史、有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史、

第四篇：病史采集模擬題

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關(guān)于實(shí)踐技能考試第三站考官提問環(huán)節(jié)的內(nèi)容是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)今年新增的一個(gè)內(nèi)容，是為了讓大家在考試前能夠了解一下在第三站的考核中也就是關(guān)于病史采集和病例分析等方面的內(nèi)容。根據(jù)以往一些學(xué)員的反映，在這個(gè)環(huán)節(jié)，很多人不知道現(xiàn)場到底是什么感覺，往年的考試也沒有機(jī)會進(jìn)去看，尤其是第一次參加考試的學(xué)員。所以，為了讓今年第一次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的學(xué)員能夠身臨其境的去體會一下，在現(xiàn)場考官提問的時(shí)候的感覺，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)在今年新增了這樣一個(gè)版塊。希望我們的準(zhǔn)備能夠?qū)Υ蠹沂煜み@個(gè)環(huán)節(jié)有所幫助。這些內(nèi)容并非是押題，我們僅僅是為了提供一個(gè)示范，讓大家體會一下現(xiàn)場大概是怎樣一個(gè)感覺。在聽這部分內(nèi)容的時(shí)候，大家要切身的去體會一下作為一個(gè)考生去面對考官時(shí)的感覺，從而去減少大家在真實(shí)考試時(shí)的緊張，避免因?yàn)榫o張而造成的不必要的丟分，這是我們的初衷。

第一題

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1.病史采集：牙松動

考題：

患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動，近半年影響咀嚼。

考官：針對上面的病例，你如何進(jìn)行病史采集？

考生：首先根據(jù)患者主訴詢問牙齒松動的時(shí)間、發(fā)病誘因；然后詢問病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。針對病人的情況詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療，療效如何。最后詢問病人是否有藥物過敏史。與該病有關(guān)的其他病史既往是否牙齦出血，牙齦腫痛等病史。

考官：還有嗎？

考生：還有伴隨癥狀，比如有沒有牙齦腫脹或溢膿等情況，這樣可以利于鑒別診斷。

考官：你認(rèn)為患者目前牙松動的誘因可能是什么？

考生：由于患者自述牙齦出血多年，我感覺可能是慢性牙周炎引起的牙松動。

相關(guān)知識點(diǎn)：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松動。

牙松動病史采集要點(diǎn)：

1.松動的時(shí)間（病程），起病誘因。

2.松動的幅度。

3.松動的伴隨癥狀是否有牙齦出血、口臭等。

4.治療反應(yīng)是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

5.相關(guān)病史患者是否處于妊娠期、月經(jīng)期及長期口服激素類避孕藥，是否有創(chuàng)傷史、手術(shù)史。

2.病例分析

考題：

患者，女，52歲，家庭婦女

主訴：刷牙時(shí)牙齦出血一年余。

現(xiàn)病史：一年來刷牙時(shí)牙齦出血，咬東西時(shí)染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見改善。

既往史：曾存牙齦經(jīng)常性出血，口服“維生素C”可減輕。

否認(rèn)全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過敏史。

檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失，質(zhì)地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動。

x光片：未見牙槽骨吸收。

考官：針對這個(gè)患者的病例做出相應(yīng)分析。

考生：根據(jù)病例，診斷是慢性齦炎。

診斷依據(jù)是患者刷牙時(shí)牙齦出斑，咬東西時(shí)染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失；質(zhì)地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無附著喪失，牙齒不松動；X光片：未見牙槽骨吸收。

治療計(jì)劃是行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會患者正確刷牙方法，定期復(fù)查。

考官：為什么不是血液病引起的牙齦出血？

考生：血液病引起的牙齦出血是自發(fā)性出血、牙齦蒼白腫脹，與病例不符。

【得分與失分要點(diǎn)】

1.在診斷方面錯(cuò)誤很少。

2.診斷依據(jù)的答題中失分，主要原因是未回答無附著喪失，齦液增多，牙齒不松動等與早期牙周炎癥狀的鑒別點(diǎn)。

3.在答鑒別診斷時(shí)，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒掌握鑒別要點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)不全。鑒別診斷（表）

第二題

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1.病史采集：牙齦出血

考題：

女，28歲，牙齦出血2年。

考官：你在門診接診到了這樣的病人，你要如何采集病例？

考生：要詢問患者出血的原因，比如詢問是自發(fā)性出血、刷牙時(shí)出血還是咬過硬食物時(shí)候出血等；詢問病人是否處于妊娠期；有沒有血液病及肝脾功能情況，如白血病、慢性肝炎等；詢問病人是否有心血管疾病，因?yàn)殚L期服用抗凝藥物也可能引起牙齦出血；最后要詢問病人是否進(jìn)行過治療、效果如何以及個(gè)人口腔衛(wèi)生的情況

相關(guān)知識點(diǎn)

l.出血的誘因 詢問出血與刷牙、進(jìn)食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的關(guān)系。

2.出血持續(xù)的時(shí)間，能否自行停止。

3.妊娠史及全身健康狀況 如有無血液病及肝脾功能情況等。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、骨髓再生障礙、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢進(jìn)、高血壓等。

4.是否有長期服用抗凝血藥物史 某些心血管疾病如心肌梗死或腦血管栓塞患者，如果長期服用抗凝血藥物，易發(fā)生牙齦出血。

5.治療反應(yīng) 是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

6.口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

2.病例分析

考題：

患者，女，42歲，教師

主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余。

現(xiàn)病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無力。曾經(jīng)口服“甲硝唑”好轉(zhuǎn)，近1周又發(fā)作。

既往史：多年來刷牙有牙齦出血。

有高血壓病史，否認(rèn)出血性疾病、傳染病及藥物過敏史。

檢查：33～43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石（++），BOP（+），牙周袋深約6～7mm，內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。

11、21松動Ⅱ°且有早接觸，12、22松動Ⅰ°。

X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；

33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處。

考官：針對病例，從診斷、依據(jù)和治療方面分析下這個(gè)病人的疾病。

考生：我的診斷是33～43慢性牙周炎；33～43牙周膿腫。

診斷依據(jù)：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動；探診出血，有膿性分泌物。

治療原則：首先進(jìn)行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進(jìn)行松牙固定；1個(gè)月后再酌情進(jìn)行翻瓣術(shù)；口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

考官：在診斷時(shí)考慮到X線片的改變，這是很重要的診斷依據(jù)。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.在診斷方面的錯(cuò)誤是遺漏了牙位的書寫以及33～43牙周膿腫的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線片改變。

3.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

4.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫的太多且重復(fù)，影響了答另一題的時(shí)間。

第三題

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1.病史采集：黏膜潰瘍

考題：

女,26,舌側(cè)邊緣潰瘍5天

考官：針對病例進(jìn)行病史采集？

考生：我會詢問病人有沒有發(fā)熱等伴隨癥狀；潰瘍開始的時(shí)間、可能的誘因、有沒有規(guī)律性；有沒有加劇減輕的情況存在；以及病人最近的一般情況如何，如精神、食欲睡眠等；最后詢問相關(guān)的病史，妊娠史、流行病史、藥物過敏史、創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史等。

相關(guān)知識點(diǎn)：

1.發(fā)生的過程及特點(diǎn)起病緩急和患病時(shí)間（病程），起病誘因，發(fā)作規(guī)律，加劇減輕的因素、部位，潰瘍的臨床表現(xiàn)。

2.伴隨癥狀是否有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、單純皰疹等。

3.治療反應(yīng)特別注意藥物過敏及療效，是含用過免疫抑制劑。

4.患病以來的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況。

5.相關(guān)病史妊娠史、接觸史、流行病史（如疑有傳染?。?；藥物應(yīng)用史、過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。

2.病例分析

考題：

病例摘要

患者，男，62歲。

主訴：前牙及左下后牙缺失4年，要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：4年前行松動牙拔除，要求修復(fù)缺失牙。

檢查：缺失，拔牙創(chuàng)愈合良好，缺牙區(qū)牙槽嵴條件尚可。余留無牙松無叩痛，近中舌側(cè)傾斜，因缺牙時(shí)間過長，伸長，缺牙區(qū)間距為3～4mm左右，右側(cè)上下頜天然牙重度磨耗。

考官：首先做出診斷，本病例若采用可摘局部修復(fù)，對于缺牙區(qū)人工牙可采用何種設(shè)計(jì)?

考生：診斷是：下頜牙列缺損，Kennedy第三類第二亞類；本病例若采用可摘局部修復(fù)，由于對頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬 面設(shè)計(jì)，以承受較大的力。

考官：作為基牙時(shí)，應(yīng)作如何設(shè)計(jì)比較理想?

考生：制作義齒，作為基牙時(shí)，近中舌側(cè)傾斜，使用環(huán)形卡環(huán)作為固位體較理想。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.診斷Kennedy分類錯(cuò)誤，并未答出下頜牙列缺損的診斷。

2.分析與治療設(shè)計(jì)失分原因：

（1）沒掌握環(huán)形卡環(huán)的適用條件。

（2）沒有考慮對頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬面設(shè)計(jì)。

第四題

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1.病史采集：牙痛

考題：

右上后牙間斷性疼痛5天。

考官：你在門診碰到這樣的病人，你第一感覺是什么疾?。?/p>

考生：患者最可能是牙髓的炎癥。

考官：那你會如何進(jìn)行病史采集？

考生：根據(jù)主訴的內(nèi)容詢問患者疼痛的性質(zhì)如何，是劇烈的疼痛還是隱痛，有無冷、熱刺激疼痛，患牙疼痛在什么情況下疼痛加重或緩解，有無夜間疼痛，或夜間疼痛較白天疼痛劇烈，疼痛呈局部還是呈放射性，患者能否知道哪個(gè)牙齒疼痛，以及患牙有無自發(fā)性疼痛史；然后詢問診療經(jīng)過，疼痛以來是否做過治療，做過何治療，是否用過藥物，用過何種藥物，治療效果如何等。

相關(guān)知識點(diǎn)：

牙痛包括疼痛的發(fā)作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或減輕疼痛的因素及治療對疼痛的影響。

1.疼痛的發(fā)作方式包括自發(fā)痛和激發(fā)痛。自發(fā)痛是指患牙在未受到外界刺激而發(fā)生疼痛，受到某種外界刺激而發(fā)生的疼痛為激發(fā)痛。

2.疼痛的性質(zhì)包括疼痛呈持續(xù)性和間斷性（陣發(fā)性），疼痛是跳痛、銳痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛及不適。

3.牙痛的部位疼痛部位明確還是疼痛部位不確定，還是疼痛向頭部、面部放射等。

4.加重或減輕牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或減輕。急性牙髓炎有夜間疼痛或夜間疼痛加重的特點(diǎn)，冷熱刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化膿期或部分牙髓有壞死時(shí)可出現(xiàn)熱刺激激發(fā)疼痛，但冷刺激可緩解疼痛。

2.病例分析

考題：

患者，男，30歲，工人。

主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時(shí)。

現(xiàn)病史：半小時(shí)前騎自行車部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發(fā)現(xiàn)牙齒變短，但不松動。

既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過敏史。

檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長的裂口，滲血。

X片示：11根尖周膜間隙消失，未見根折。

考官：分析此病例，說明你的診斷、診斷依據(jù)及治療方法。

考生：診斷是11嵌入性脫位。

診斷依據(jù)是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動不明顯。X線片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長的裂口。

治療原則是局麻下復(fù)位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療。

考官：還有嗎？

考生：診斷還有上唇挫裂傷

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數(shù)診斷為11牙錯(cuò)位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯(cuò)誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據(jù)。

3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進(jìn)行縫合上唇挫裂傷。

第五題

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1.病史采集

考題：

患者，男性，20歲。上、下頜牙齦均有明顯紅腫就診。因癲癎病史服用苯妥英鈉類藥物10余年。

考官：憑直覺說明下可能的診斷。

考生：本例患者最可能是藥物性牙齦增生

考官：為什么不是慢性增生性齦炎？

考生：因?yàn)橛忻黠@的服藥史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根據(jù)主訴詢問口腔衛(wèi)生狀況；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時(shí)間；全身狀況。其次詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療、療效如何。最后詢問相關(guān)病史青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等。

相關(guān)知識點(diǎn)：

口腔衛(wèi)生；牙齒治療史；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時(shí)間；全身狀況如：青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等；家族史。

2.病例分析

考生進(jìn)入考場，老師端坐；示意抽簽??

考生抽簽

考題（文字顯示）：

患者，男性，23歲，學(xué)生。

主訴：有下后牙區(qū)腫脹疼痛3天。

現(xiàn)病史：3天前患者外出游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進(jìn)食，自覺口腔有異味，體溫38度。

既往史：曾有右下后牙區(qū)腫脹疼痛；否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。

檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動。遠(yuǎn)中牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側(cè)移行溝黏膜紅腫，無波動感。

48未見萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。

9血常規(guī)：白細(xì)胞12.1×l0／L，中性粒細(xì)胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質(zhì)，根尖周骨質(zhì)未見異常。

考官：說明下你的診斷。

考生：診斷有兩個(gè)，一個(gè)是48冠周炎；另一個(gè)是47咬合面淺齲。

考官：依據(jù)是什么？

考生：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，近日癥狀加重，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱；48未見萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿，紅

9腫，觸痛明顯。頰側(cè)前庭溝黏膜紅腫；查血常規(guī)白細(xì)胞12.1×10／L，中性粒細(xì)胞85%；X線片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線片示無根尖周骨質(zhì)暗影病變。

治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術(shù)（消炎后拔除）；47充填術(shù)。

考官：還有嗎？

考生：沒有了

考官：下一個(gè)。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.關(guān)于診斷的失分要點(diǎn)：在答題時(shí)診斷錯(cuò)誤：如誤診為右下7根尖周炎。

2.關(guān)于診斷依據(jù)的失分要點(diǎn)

（1）在答題時(shí)回答問題注意條理性；應(yīng)按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，癥狀加熏，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱病史。

（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線片48水平位阻生情況不應(yīng)遺漏。

3.關(guān)于鑒別診斷的失分要點(diǎn)：

病變混淆：48冠周炎是牙冠周圍軟組織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。47探叩診陰性，x線片僅見48阻生，而47齲壞未見根尖周炎的表現(xiàn)。

4.關(guān)于治療設(shè)計(jì)的答題失分要點(diǎn)

治療設(shè)計(jì)應(yīng)是治療計(jì)劃的體現(xiàn)，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術(shù)和相鄰牙病灶的充填術(shù)、根管治療等根除治療。

第六題

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1.病史采集：瘺管

考題：

患者：30歲，自覺右下牙齦泡狀隆起且有液體流出，伴口腔異味。

考官：針對題目中的病人，應(yīng)當(dāng)如何采集病例

考生：要詢問患者所描述的隆起所發(fā)生的時(shí)間；流出液體的性質(zhì)；詢問患者有沒有牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史等病史；有沒有牙松動、流血等癥狀；還要詢問患者的全身狀況如何，比如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；最后詢問患者是否作過診治，如果作過診治，還要詢問診治的過程。

考官：還有嗎？

考生：還要詢問患者有沒有家族史？

相關(guān)知識點(diǎn)：

1.關(guān)于竇道和瘺管 詳細(xì)詢問患者竇道和瘺管發(fā)生的時(shí)間；有無液體流出；如有液體流出，流出液為何種性質(zhì)（膿液、血性、清亮液體、黏液等）。

2.竇道和瘺管發(fā)生前有無牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史、牙髓治療史以及有無外傷手術(shù)史。

3.有無牙浮起、松動、移位、流血、流膿等癥狀。

4.對于發(fā)生于頸部及腮腺區(qū)的竇道和瘺管，要仔細(xì)詢問有無局部腫塊史，腫塊變化情況（有無增大或減小史），有無疼痛。

5.全身情況 是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振等全身伴隨癥狀及輕重程度，發(fā)病以來全身的一般情況：食欲、睡眠、尿便情況等。

6.診治經(jīng)過 是否作過診治、何處診治以及診治經(jīng)過，是否應(yīng)用藥物治療及藥物治療效果，具體藥物名稱、劑量。

7.相關(guān)病史 傳染病史、手術(shù)史、放療史、化療史、過敏史等，如考慮為先天性竇道或瘺管，尚需詢問家族史。

2.病例分析

考題：

患者，女，20歲，大學(xué)生。

主訴：上前牙牙縫發(fā)黑3月余。

現(xiàn)病史：3個(gè)月前突然發(fā)現(xiàn)上前牙牙縫為黃褐色，但無明顯不適。近日見牙縫變?yōu)楹谏⑶胰澄?，仍無疼痛癥狀，要求治療。

既往史：初中曾補(bǔ)過后面大牙。否認(rèn)有全身系統(tǒng)性疾病。

DPM

檢查：11釉質(zhì)缺損，色黑，探診質(zhì)軟，探診（-），冷試（-）。12鄰面深褐色，O探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）。

患牙牙齦均無紅腫，無竇道，均未探及牙周袋，均無叩痛和松動。

X線片示：11遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。46咬合面充填物周圍有透射區(qū)，未達(dá)髓角，根尖未見明顯異常。

考官：根據(jù)你抽到的病例做出診斷？

DPM

考生：診斷有兩個(gè)：11遠(yuǎn)中鄰腭面淺齲（或11淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12鄰面淺齲）46咬合面繼發(fā)齲

考官：說下診斷依據(jù)和治療計(jì)劃。

考生：診斷依據(jù)：

11、12齲損僅限于釉質(zhì)層故患者無自覺癥狀；

11、12鄰面均有典型的色、形、質(zhì)改變，已形成齲洞；X片示11遠(yuǎn)中鄰面、12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周圍有透射區(qū)。

治療原則：

11、12充填術(shù)或11、12分別制備Ⅲ類洞光敏樹脂充填并使充填體獨(dú)立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。

【病例得分與失允要點(diǎn)】

1.在診斷方面不易得滿分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的

診斷。

2.診斷依據(jù)中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結(jié)果。

3.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內(nèi)容相互混淆或沒有明顯的鑒別點(diǎn)。

4.治療原則比較容易得滿分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復(fù)步驟敘述得太詳細(xì)，影響答題速度；也有少數(shù)忘記答46的治療原則。

5.鑒別診斷：與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥鑒別

第七題

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1.病史采集：修復(fù)后疼痛

考題：

患者，男性，27歲。左下后牙齲齒充填治療后疼痛前來就診。

考官：你準(zhǔn)備從幾個(gè)方面進(jìn)行病史采集？

考生：需要詢問患者疼痛的性質(zhì)；疼痛出現(xiàn)的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；疼痛部位的確定及放散的范圍；疼痛的激惹因素；調(diào)查患者疼痛史與治療的關(guān)系。主要是需要詳細(xì)詢問患者的治療過程，如什么時(shí)候治療、基于何種診斷治療、治療所用材料等，都要詳細(xì)詢問。最后作出相應(yīng)治療。

相關(guān)知識點(diǎn)：

1.繼發(fā)齲 齲病治療中未去凈腐質(zhì)，充填后病變繼續(xù)發(fā)展形成繼發(fā)齲；充填時(shí)充填不實(shí)，留有縫隙可發(fā)展為繼發(fā)齲；充填物折斷或鄰接關(guān)系恢復(fù)不良可形成繼發(fā)齲。形成繼發(fā)齲后可有冷、熱刺激敏感癥狀，可有自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的癥狀；病變繼續(xù)發(fā)展成急性或慢性根尖周炎，出現(xiàn)咬合痛或咬合不適、竇道形成、患牙腫脹、松動、疼痛劇烈等。

2.牙本質(zhì)過敏 在備洞中過多地磨除牙體組織使牙本質(zhì)外露未充填或深齲充填時(shí)未作墊底或墊底不當(dāng)?shù)?，充填后可有冷、熱刺激疼痛、咬硬物時(shí)疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎 備洞鉆磨中未采用降溫措施、未間斷鉆磨，熱刺激對牙髓產(chǎn)生損傷；操作不謹(jǐn)慎而意外穿髓，這些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓壞死、急性或慢性根尖周炎，從而出現(xiàn)疼痛。

4.牙齦乳頭炎 因充填時(shí)鄰面留有懸突或鄰接關(guān)系不良造成的食物嵌塞對牙齦乳頭造成刺激，出現(xiàn)牙齦乳頭充血、探痛，有自發(fā)性持續(xù)性脹痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.創(chuàng)傷性潰瘍 操作時(shí)動作粗暴或牽拉或鉆磨時(shí)傷及軟組織可造成創(chuàng)傷性潰瘍。再有銳利的邊緣未磨除或修復(fù)后咬合關(guān)系不佳出現(xiàn)咬頰或咬舌，出現(xiàn)創(chuàng)傷性潰瘍，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。

6.創(chuàng)傷性根周膜炎（咬合創(chuàng)傷）在充填修復(fù)后充填物或修復(fù)體過高，在咬合時(shí)可造成創(chuàng)傷性力量，長時(shí)間可造成根周膜的創(chuàng)傷出現(xiàn)炎癥反應(yīng)?？捎凶园l(fā)性隱痛、咬合不適或疼痛，患牙可出現(xiàn)牙周袋及松動等。

2.病例分析

考題：

患者，女，31歲。

主訴：口腔反復(fù)潰瘍8年，近4天潰瘍復(fù)發(fā)，疼痛。

現(xiàn)病史：8年前口腔開始發(fā)生潰瘍，以后反復(fù)發(fā)作，間隔幾周至數(shù)月不等，發(fā)作1～2周。近2年發(fā)作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發(fā)作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說話、進(jìn)食，口內(nèi)唾液黏稠，有輕度口臭。

檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周圍黏膜充血明顯，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

考官：結(jié)合病例做出你的分析。

考生：我診斷這個(gè)病是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。

診斷依據(jù)是：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病史；潰瘍發(fā)作有自限性；本次發(fā)作潰瘍數(shù)目單一，發(fā)作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周圍有充血紅暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

治療：局部消炎、止痛，使用促進(jìn)愈合的藥物；補(bǔ)充維生素和微量元素；內(nèi)科診治胃腸道疾?。蝗砻庖哒{(diào)節(jié)治療，免役增強(qiáng)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你說診斷是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？

考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。

相關(guān)知識點(diǎn)：

由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和病理檢查依據(jù)，所以對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點(diǎn)（復(fù)發(fā)性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據(jù)，一般不需要做實(shí)驗(yàn)室檢查及活檢。但做血液常規(guī)檢查，對及時(shí)發(fā)現(xiàn)與復(fù)發(fā)性潰瘍關(guān)聯(lián)的患者營養(yǎng)不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對大而深、病程長的潰瘍，應(yīng)警惕癌性潰瘍的可能，必要時(shí)可以做活檢明確診斷。

最常見的是輕型，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形，數(shù)目一般較少亦較表淺，故不留瘢痕，若有感染則潰瘍擴(kuò)大且加深，但這種情況少見。重型往往有輕型的病史，對為1～2個(gè)大而深的潰瘍或同時(shí)有1～2個(gè)較小的潰瘍。病程較長，療效差。皰疹樣口瘡，潰瘍小而數(shù)目多，散在分布呈口炎形式。周圍黏膜充血，這與皰疹性口炎常難以區(qū)別。以上三種類型，不僅因潰瘍的數(shù)目的多少、大小、部位和深淺等不同，其發(fā)展過程亦不盡相同，故需對該病有較全面的分析。

第五篇：病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)

問診內(nèi)容（10分）

（一）現(xiàn)病史。（8分）1.主訴詢問。（4分）1）病因、誘因（1分）2）主要癥狀的特點(diǎn)（1分）3）伴隨癥狀（1分）

4）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況（1分）2.與疾病鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性表現(xiàn)的詢問。（2分）3.診療經(jīng)過。（2分）

（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？結(jié)果如何？（1分）（2）用過何種藥物及其他治療？效果如何？（1分）二）相關(guān)病史（2分）1.既往病史（1分）

2.個(gè)人史、月經(jīng)史、家族史等。（1分）問診技巧（2分）

1.條理性差，不能抓住重點(diǎn)。（-1分）2.沒有圍繞主訴詢問。（-0.5分）3.問診語言不恰當(dāng)。（-0.5分）