第一篇：病史采集----問診

病史采集----問診 2011-09-06 10:51 |(分類:默認(rèn)分類)第一節(jié) 醫(yī)患溝通的基本原則與技巧

醫(yī)患溝通是為了滿足醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療目的以及醫(yī)療服務(wù)情景的需要所進行的特定的人際交流。它是對醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過程，是為患者的健康需要而進行的，使醫(yī)患雙方能充分有效地表達對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求。良好的醫(yī)患溝通有助于醫(yī)務(wù)人員調(diào)整自己或患者的醫(yī)學(xué)觀念，也有助于醫(yī)患相互正確理解對方，協(xié)調(diào)關(guān)系，保證醫(yī)療活動的順利進行。

醫(yī)患溝通可分為言語性溝通和非言語性溝通兩大方面。言語性溝通是指使用語言或文字的形式將信息發(fā)送給接受者的溝通形式；非言語性溝通則指不使用語言、文字的溝通，包括行為舉止和表情動作等的溝通形式。在醫(yī)患溝通過程中，言語行為的選擇與組合要達到理想狀態(tài)必須遵循其基本原則。

一、醫(yī)患溝通的基本原則

1．以人為本(patients first)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展是以“病人為中心”，患者的就醫(yī)需求已逐漸從單純的生理需求向生理、心理和社會的綜合需求轉(zhuǎn)變。人們不僅需要優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，還需要從心理上得到關(guān)懷、尊重。因此提出“以人為本”的原則不僅是順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，也是對醫(yī)務(wù)人員提出了更深層次的要求，最大限度地提高病人的生命質(zhì)量成為衛(wèi)生服務(wù)工作的出發(fā)點?！?/p>

2．誠信原則(honest and integrity)誠信是一個社會賴以生存和發(fā)展的基石，也是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)和根本。只有講誠信，才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系。作為醫(yī)務(wù)人員特別要注意去贏得病人的信任，因為信任在治療中發(fā)揮著重要作用，它決定著病人能否與醫(yī)務(wù)人員很好地配合。作為病人也應(yīng)該信任醫(yī)務(wù)人員，這既是對醫(yī)務(wù)人員尊重的需要，也是確保治療效果的需要。

3．平等原則(equality)平等是醫(yī)患雙方溝通的前提。病人首先是一個平等的社會人，然后才是一個需要幫助的人。傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)生為主導(dǎo)，醫(yī)方總是有一種凌駕于病人

之上的優(yōu)越感，這是影響良好醫(yī)患關(guān)系的重要原因之一。作為醫(yī)患關(guān)系的雙方，不管是醫(yī)務(wù)人員還是病人，都是平等的社會人，兩者只不過是所擔(dān)任的角色不同，都擁有人的尊嚴(yán)，需要同情、理解和尊重，所以，新型的醫(yī)患關(guān)系必須以平等作為前提。其次，病人不是機器，不是醫(yī)務(wù)人員的加工對象，病人是一個社會的人，有思想、有頭腦，因此尊重病人對診治的要求和意見，不僅能使醫(yī)患關(guān)系比較融洽，而且有利于調(diào)動病人的積極性，使其較好地配合醫(yī)生的治療，以利于提高診療效果。

4．整體原則(comprehensive approach)醫(yī)生在面對患者及所患疾病時，除了要考慮生物學(xué)的因素外，還要考慮心理、社會諸多因素的作用。不但要考慮患者的自然屬性，還要考慮患者的社會屬性，要把病人看成是身心統(tǒng)一的社會成員，在進行醫(yī)患溝通時，要從整體層次進行溝通，對病人情況全面了解。應(yīng)積極引導(dǎo)與鼓勵病人全面客觀地描述其癥狀與感受，同時如實告知疾病帶來的其他影響，以便雙方全面溝通，從而提供更全面、整體的醫(yī)療服務(wù)。

5·同情原則（empathy）醫(yī)務(wù)人員對病人是否有同情心，是病人是否愿意和醫(yī)務(wù)人員溝通的關(guān)鍵。就病人而言，總認(rèn)為自己的病痛很突出，希望得到醫(yī)務(wù)人員的同情，而醫(yī)務(wù)人員則因為職業(yè)的原因”司空見慣”，容易表現(xiàn)出淡漠。如果病人感到醫(yī)務(wù)人員缺乏同情心，他就不會信任醫(yī)務(wù)人員，不能與醫(yī)務(wù)人員進行有效的溝通。即使有溝通，也是僅限于單純的看病層面，而不會涉及深層次的內(nèi)容。所以，醫(yī)務(wù)人員只有對病人有同情心，才能和病人有共同語言，從 而與病人進行有效溝通，而從有效溝通層面上獲取的信息才是真實可靠的。6·保密原則(confidentiality)在整個診療過程中，尤其是病史采集過程中，常涉及病人的隱私，醫(yī)務(wù)人員要對病人的隱私保密，切忌隨便泄漏其隱私或取笑、歧視病人。一旦醫(yī)務(wù)人員對病人的隱私顯示出鄙視、不屑的神情，會嚴(yán)重?fù)p傷病人的自尊心，從而影響進一步的醫(yī)患溝通。但如果病人的隱私觸及法律法規(guī)，則必須按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如傳染病要上報衛(wèi)生管理部門，烈性傳染病甚至要及時限制并隔離病人，以避免疾病的傳播。

7·反饋原則(eftective feedback)反饋(feedback)是指說話者所發(fā)出的信息到達聽者，聽者通過某種方式又把信息傳回給說話者，使說話者的本意得以證實、澄清、擴展或改變。病史采集本質(zhì)是一個雙向溝通的過程，而溝通的要點不僅是你說了什么，更重要的是對方聽明白了什么。因此交談過程中醫(yī)生應(yīng)將所理解的內(nèi)容及時反饋給病人，同時可采用目光接觸、簡單發(fā)問等方式探測病人是否聽懂等，以決定如何深入交談下去，而不致陷入僵局。

8·共同參與原則(mutual participation)診療活動的全過程需要醫(yī)患雙方的全程參與和良好溝通。保持暢通的信息溝通渠道，是有效溝通的前提。醫(yī)務(wù)人員要耐心傾聽病人的意見，讓病人參與決策，通過詢問病人情況作出對問題的判斷與解釋，并告知病人診斷結(jié)果和處理問題的計劃和干預(yù)措施，病人對上述醫(yī)生的處置和計劃等有不清楚或不同意見均可與醫(yī)生交流。此外，與病人的家庭保持良好的溝通與交流，了解病人的家庭、生活情況，對醫(yī)務(wù)人員全面、準(zhǔn)確地尋找出病因，并制定出有針對性和可行性的干預(yù)措施具有重要的價值?？筛鶕?jù)病人的綜合情況(疾病、家庭、社會經(jīng)濟等因素)設(shè)計多種診療方案，向病人及家屬進行較全面的介紹，讓

二、醫(yī)務(wù)人員的言語溝通技巧

語言是交流的工具，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的一個重要載體。醫(yī)務(wù)人員借用良好的語言溝通技巧，可有效提高交流的層次和水平，獲得病人更積極的治療配合，盡快達到治療的目標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員語言美不僅是良好醫(yī)德的表現(xiàn)，更是與病人進行有效溝通的基礎(chǔ)。在臨床工作中善于使用美好語言，避免傷害性語言，講究溝通的語言技巧是所有醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通中應(yīng)引起重視的內(nèi)容。

1·運用得體的稱呼語(proper greetings)合適的稱呼是建立良好溝通的起點。稱呼得體，會給病人以良好的第一印象，為以后的交往打下互相尊重、互相信任的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員稱呼病人的原則如下。

(1)要根據(jù)病人身份、職業(yè)、年齡等具體情況因人而異，力求確當(dāng)。(2)避免直呼其名，尤其是初次見面呼名喚姓不禮貌。(3)不可用床號取代稱謂。

(4)與病人談及其配偶或家屬時，適當(dāng)用敬稱，以示尊重。(5)要注意上下、親疏有別；醫(yī)患溝通中一般應(yīng)運用正式場合稱呼語，多使用尊稱、泛尊稱，如“李局長”、“孫先生”、“王女士”等；當(dāng)醫(yī)患之間關(guān)系比較熟悉后，可適當(dāng)應(yīng)用非正式場合稱呼語，如“老李”、“小孫”、“小王”等。在醫(yī)患職業(yè)交流中一般不提倡用輩分稱呼，這樣會對醫(yī)生的權(quán)威性起著消極的影響。

2．充分利用語言的幽默(use of humors)。幽默在人際交往中的作用不可低估，幽默是語言的潤滑劑，幽默風(fēng)趣，妙語連珠，能使雙方很快熟悉起來，一句能使人笑逐顏開的幽默語言，可以使人心情為之一振，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。幽默也是化解矛盾，解釋疑慮的很好手段。但是幽默一定要分清場合，不能讓人有油滑之感，要內(nèi)容高雅，態(tài)度友善，行為適度，區(qū)別對象。

3．多用稱贊的語言(be appreciative)真誠的贊美，于人于己都有重要意義，對病人尤其如此。適當(dāng)?shù)馁澝揽梢詭椭∪司徑獠『蟮淖员靶睦?，重新樹立自我對社會及家庭的價值。熟練應(yīng)用贊美的藝術(shù)卻不是一件簡單的事情，要注意：①實事求是，措辭得當(dāng)；②學(xué)會用第三者的口吻或者間接地贊美他人；③學(xué)會發(fā)現(xiàn)別人的優(yōu)點，用最生活化的語言去贊美別人；④贊美要熱情而具體，不可空洞而給人虛假和吹捧的感覺。

4．語言表達簡潔明確(be simple and precise)醫(yī)患溝通要求語言表達清楚、準(zhǔn)確、簡潔、條理性強。避免措辭不當(dāng)、思維混亂、重點不突出及講對方不能理解的術(shù)語等情況。要充分考慮患者的接受和理解能力，用通俗化語言表達，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語。對必須使用專業(yè)術(shù)語或生僻詞語時應(yīng)反復(fù)解釋，直到病人聽懂、弄通為止。例如一位血液科醫(yī)生告知患者：“您得的是特發(fā)性血小板減少性紫癜，如果用潑尼松治療效果不好的話，我們考慮應(yīng)用細(xì)胞毒性類免疫抑制藥治療?！睂@一大堆的專業(yè)術(shù)語，患者會感到一頭霧水，根本不理解醫(yī)生在說什么。資料表明，30％～60％的病人之所以不遵醫(yī)囑是因為對醫(yī)囑的內(nèi)容理解不清或?qū)︶t(yī)生的釋疑不滿意所造成的。

5．講究提問的技巧(use proper questions)在與病人交往時，主要采取“開放式”談話方式，適時采用“封閉式”談話，要盡量避免“審問式”提問。“開放式”提問使病人有主動、自由表達自己的可能，便于全面了解病人的思想情感?！胺忾]式”提問只允許病人回答是與否，這便于醫(yī)務(wù)人員對關(guān)鍵的信息有較肯定的答案，有利于疾病的鑒別診斷。交流過程中可根據(jù)談話內(nèi)容酌情交替使用這兩種方式。6．使用保護性語言，忌用傷害性語言在整個醫(yī)療過程中醫(yī)務(wù)人員要注意有技巧地使用保護性語言，避免因語言不當(dāng)引起不良的心理刺激。對不良的預(yù)后在病人沒有心理準(zhǔn)備的情況下不直接向病人透露，以減少病人的恐懼，可以先和家屬溝通。有時為了得到病人的配合，告之預(yù)后實屬必須，也應(yīng)得到家屬同意和配合，但需注意方式和方法。傷害性語言會給人以傷害刺激，從而通過皮質(zhì)與內(nèi)臟相關(guān)的機制擾亂內(nèi)臟與軀體的生理平衡。如果這種刺激過強或持續(xù)時間過久，會引起或加重病情。醫(yī)患溝通時應(yīng)盡量避免使用以下幾種傷害性語言。

(1)直接傷害性語言：例如，醫(yī)生訓(xùn)斥一位化療期間白細(xì)胞、血小板數(shù)較低的白血病患者：都這個樣子了還到處亂走動，萬一感染或者出血了怎么辦，沒事找罪受嗎?”

(2)消極暗示性語言：有位血液腫瘤患者害怕進行化療，提心吊膽地問醫(yī)生：“聽說化療的毒性反應(yīng)很大，會不會有生命危險呢?”，醫(yī)生冷冰冰地說：“這事誰能說得準(zhǔn)!反正有的病人化療期間就不行了?！?3)竊竊私語：醫(yī)務(wù)人員在病人面前竊竊私語，使人聽得斷斷續(xù)續(xù)便會亂加猜疑或者根本沒聽清而產(chǎn)生錯覺，這容易給病人帶來痛苦或者嚴(yán)重后果。7．善于使用美好語言

(1)安慰性語言(consolation)：如安慰事業(yè)心強的中青年患者：“留得青山在，不愁沒柴燒?！卑参坎〕梯^長的病人：“既來之，則安之，吃好、睡好、心寬，病就會慢慢好起來的?！?/p>

(2)鼓勵性語言(concouragement)：例如對病程中期的患者說：“治病總是有個過程的，貴在堅持!”對即將進行手術(shù)的青年患者說：“你年輕，新陳代謝旺盛，一定會很快康復(fù)的。”

(3)勸說性語言(persuasion)。

(4)積極的暗示性語言(positive implication)：如對術(shù)后康復(fù)期的患者說：“看你氣色越來越好，說明手術(shù)的效果很不錯?！?/p>

(5)指令性語言(instruction)：有時對有的病人必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行的動作和規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員指令性的語言也是必需的。如病人必須空腹抽血或檢查時，指令病人“不得進食”；靜脈滴注時，指令病人“不得隨便調(diào)快速度”；對腎病綜合征患者，告訴他們“一定要低鹽飲食”。

8．不評價他人的診斷與治療 由于每個醫(yī)院的條件不同，醫(yī)生的技術(shù)水平不同，對同一疾病的認(rèn)識可能不同，因而對同一疾病的處理方法也可能不同。更何況疾病的發(fā)展和診斷與治療是一個復(fù)雜的動態(tài)過程，故醫(yī)生不要評價他人的診療，否則常會導(dǎo)致病人的不信任，尤其是上級醫(yī)院不要妄加批評下級醫(yī)院的工作。不同級別醫(yī)院的醫(yī)療水平確實有差距，但上級醫(yī)院不能拿自己的水平去要求基層醫(yī)院，這樣容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

三、醫(yī)務(wù)人員的非言語性溝通技巧

行為舉止的溝通主要是指非語詞性溝通，包括面部表情、目光、身體姿勢等方面。在會談信息的總效果中，語詞占7％，音調(diào)占38％，而面部表情和身體動作占55％，后兩者都是非語詞性溝通方式。在醫(yī)患交流中如能準(zhǔn)確理解、認(rèn)識并運用自如，對促進醫(yī)患交談有重要價值。非言語溝通常用技巧有：

1．重視第一印象儀表是人的容貌、體形、神態(tài)、姿勢、服飾、發(fā)型等的綜合，它在一定程度上反映了一個人的精神面貌。對于人們的初次交往來說極為重要，即所謂“第一印象”、“先人為主”，并且還會影響以后的交往水平。醫(yī)務(wù)人員服飾整潔、態(tài)度和藹、面目慈祥、舉止穩(wěn)重，會使病人感到親切可靠。儀表也在一定程度上反映一個人的內(nèi)心境界，能給人深刻的印象。人們的交往都是從彼此的第一印象開始的，第一印象導(dǎo)致并調(diào)節(jié)著進一步的交往形式和內(nèi)容。

2．舉止端莊在醫(yī)患接觸時，病人首先感受的是醫(yī)生的舉止、風(fēng)度、語言等外在的表現(xiàn)，美好的言談舉止可使病人產(chǎn)生尊敬、信任的情感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，這正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式所要求的。醫(yī)務(wù)人員必須講究文明禮貌，注意修養(yǎng)，養(yǎng)成良好的舉止習(xí)慣。

3．目光接觸這是行為舉止中最重要的一種信息渠道。眼神既可表達與傳遞用語言難

以表達的情感，也可顯示個性特征并能影響他人的行為。一般而言，目光接觸次數(shù)多少、時間長短及目光轉(zhuǎn)移等，都能反映會談?wù)吲d趣、關(guān)系、情緒等許多方面的信息。對于醫(yī)生來說，一方面要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所提示的信息，感覺到病人的反饋信息，并能予以正確理解，另一方面要善于運用目光接觸反作用于病人，使其受到鼓勵和支持，促進良好交往與雙方的關(guān)系。我們常說眼睛是心靈的窗口，目光接觸可以幫助談話雙方的話語同步，思路保持一致。目光相互接觸時間長，則成凝視。凝視往往包含多種涵義，有時帶有敵意，有時也表示困苦。病人對醫(yī)務(wù)人員的凝視多是求助。在臨床上，醫(yī)生和病人交談時，要用短促的目光接觸檢驗信息是否被病人所接受，從對方的回避視線、瞬間的目光接觸等來判斷對方的心理狀態(tài)。因此要理解并能熟練運用目光接觸是醫(yī)務(wù)人員進行良好醫(yī)患溝通的基本功。

4．面部表情面部表情是人的情緒和情感的生理性外在表露，一般是不隨意的，但又可以受自我意識調(diào)節(jié)控制的。面部表情可表示多種多樣的情感變化，如恐懼、痛苦、厭惡、憤怒、安詳?shù)取Ｃ娌勘砬榈淖兓轻t(yī)生獲得病情的重要信息來源，也是醫(yī)生了解病人內(nèi)心活動的鏡子。但由于面部表情變化快、信息多和可控制的特點，給觀察帶來一定的難度，所以需要綜合其他信息，聯(lián)系起來分析。醫(yī)生在會談中不但要善于識別與解釋病人的面部表情，也要善于控制自己的面部表情。醫(yī)務(wù)人員對病人的表情是以職業(yè)道德情感為基礎(chǔ)的，當(dāng)然也與習(xí)慣和表達能力有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)善于通過面部表情來和病人溝通，更要細(xì)心體察病人的面部表情。常用的，也是最有用的面部表情是微笑，“微笑是最美好的語言”，是進行良好醫(yī)患溝通的關(guān)鍵。

5．身體姿勢 身體姿勢常能傳遞個體情緒狀態(tài)的信息，能反映交談雙方彼此的態(tài)度、關(guān)系和交談的愿望。如微微欠身表示謙恭有禮，點頭表示打招呼，側(cè)身表示禮讓等。在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)務(wù)人員要通過常用的有含義的身體姿勢來表達對病人的尊重和同情。醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)懂得病人身體姿勢所傳遞的信息。如病人扭頭、低頭通常表示不愿理睬、不同意。6．距離與方向 人際距離是交往雙方之間的距離。有人將人際距離分為四種：①親密的，約0．5m以內(nèi)，可感到對方的氣味、呼吸、甚至體溫；②朋友的，為0．5～1．2m；③社交的，即相互認(rèn)識的人之間，為l．2～3．5m；④公眾的，即群眾集會場合，為3．5～7m。醫(yī)患會談的距離應(yīng)根據(jù)雙方的關(guān)系和具體情況來掌握。醫(yī)務(wù)人員對病人表示安慰、安撫時，距離可近些。正常醫(yī)患之間的會談，雙方要有適當(dāng)?shù)木嚯x，約一個手臂的長度，以避免面對面的直視，這種位置使病人和醫(yī)生的目光可以自由地接觸和分離，而不致尷尬和有壓迫感。此外，醫(yī)生和病人間的相互年齡、身份和教育狀況不同也應(yīng)該有不同的距離和方式。

7．用超語詞性提示溝通言語直接溝通信息，而超語詞性提示可以輔以生動而又深刻的含義。超語詞性提示就是我們說話時所用的語調(diào)、所強調(diào)的詞、聲音的強度、說話的速度、流暢以及抑揚頓挫等，它會起到幫助表達語意的效果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留意判斷，并重視這些信息在會談中的意義。不論是語詞性溝通還是非語詞性溝通，它們在醫(yī)患會談過程中并不是孤立存在的，而是相互滲透、相互結(jié)合、共同發(fā)揮作用的。8．接觸接觸是指身體的接觸。據(jù)國外心理學(xué)家研究，接觸的動作有時會產(chǎn)生良好的效果。按中國的文化背景和風(fēng)俗，醫(yī)務(wù)人員與病人的接觸如若得當(dāng)，可收到良好的效果。例如，為嘔吐病人輕輕拍背，為動作不便者輕輕翻身變換體位，攙扶病人下床活動，做完檢查后幫助病人整理好衣被、雙手握住病人的手，以示祝賀等，這些都是有益的接觸溝通。

四、醫(yī)患溝通的基本內(nèi)容和過程

醫(yī)患溝通的內(nèi)容不能僅限于生物醫(yī)學(xué)方面的問題，對影響健康或疾病的心理及社會因素也應(yīng)評論。而如何獲取這些病人不太愿意告知他人的資料，則依賴于醫(yī)患間的關(guān)系及會談的技巧。醫(yī)患會談的過程與醫(yī)生的應(yīng)診過程是緊密聯(lián)系的，可分為三個階段。

1．開始階段包括打招呼與自我介紹，營造一個輕松、和諧的會談氣氛，使病人有被尊重的感覺，然后再切入主題，了解病人來診的目的與需求。

2．中間階段 主要是資料的搜集，包括病史等主觀資料、理化檢查等客觀資料以及病人心理與社會因素等情況。這是會談最重要的部分。而資料搜集的質(zhì)量，將直接影響診斷與處理的正確性。3．結(jié)束階段包括與病人討論病情，提出治療方法，給予具體意見。通常為強化主要內(nèi)容避免病人遺忘，可以在應(yīng)診的最后階段做個簡單的小結(jié)。醫(yī)患溝通的具體步驟通常如下。

(1)問候：醫(yī)師主動向病人打招呼，為病人的久候表示歉意，自我介紹，詢問病人如何稱謂、問清就診目的、上次就診情況等。

(2)請病人就座：依據(jù)病情安排病人，使病人舒適就座或平躺，盡量使病人放松、注意力集中。

(3)建立和諧的關(guān)系：克服語言、文化和社會地位的障礙，對病人表現(xiàn)出誠懇、尊敬、同情、熱心、信任和無偏見。(4)詢問病情：鼓勵、啟發(fā)病人如實、仔細(xì)地敘述病史，要耐心傾聽，不要隨意打斷病人的陳述，避免暗示和提問過于復(fù)雜。

(5)醫(yī)生情感表達：鼓勵、支持、安慰病人，體諒病人疾苦。(6)非語言交流：注意姿態(tài)良好、態(tài)度端正、表情自然、避免給病人留下不好印象。

(7)討論方法：允許病人充分表述，引導(dǎo)病人清楚表述重要的問題，小心處理敏感話題，不時強調(diào)重要線索和關(guān)鍵問題。(8)討論相關(guān)問題：工作、社會活動、業(yè)余愛好、性生活等。(9)生活情況：主要生活經(jīng)歷、人格、家庭、人際關(guān)系、不幸遭遇等。

(10)病人教育：向病人闡明診斷，提供健康咨詢，建議疾病的預(yù)防措施等。

(11)闡明治療措施：對處方進行解釋，向病人講明治療的適應(yīng)性、副作用。

(12)建立長期聯(lián)系：如病情需要叮囑患者復(fù)診并堅持隨訪。(13)總結(jié)：簡明扼要地對本次診療過程進行總結(jié)，征求病人意見，對病人的信任與合作表示感謝。

‘(14)反饋：對所診治的病人進行登記、隨訪，了解治療效果。

（一）病史采集前的準(zhǔn)備

1.步入病房，站立病人右側(cè)，向病人問候，并作自我介紹，如“我是X醫(yī)生，在您住院期間對您的診治具體負(fù)責(zé)，有什么要求、想法可以向我說明??”等等。

2.說明病史詢問的意義和目的，取得病人的合作與配合。3.消除病人的緊張、拘束心理，態(tài)度要和藹、誠懇，耐心，病人陳述時要專心聽講。

（二）一般項目詢問 1.姓名、職業(yè)、性別、出生地、年齡、入院日期、民族、記錄時間 婚姻、病人陳述者。

2.病史的陳述人如果不是患者本人，還應(yīng)詢問與患者間的關(guān)系。

注：姓名一定和身份證戶口本上的漢字相對應(yīng)；年齡一定問清實足年齡，如25歲、5月；不應(yīng)以“兒”或“成”代替。出生地具體到縣；民族要問清；職業(yè)是工人的一定具體到工種。

（三）主訴

患者本次就診的主要原因及其持續(xù)時間。主訴為患者感覺最痛苦、最明顯癥狀或體征及開始出現(xiàn)的時間。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者癥狀訴說后加工的診斷術(shù)語。

(1)主訴要體現(xiàn)癥狀、部位、時間三要素。因此在問診一開始就可以像如下這樣問。問：“你怎么不舒服?”(癥狀)問：“哪兒不舒服?”(部位)問：“發(fā)病多長時間?”(時間)

(2)主訴應(yīng)簡明扼要，以簡潔的語言來描述。主訴：“咽痛，高熱2d?！?’ ．

主訴：“畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3d。” ‘ 主訴：“腹痛、腹瀉、膿血便1d?！?/p>

(3)不應(yīng)以方言土語或含糊不清的詞語來描述。主訴：“肚子痛、拉稀2d。”(方言土語)主訴：“心里感覺麻煩好幾天。”(含糊不清)

(4)對病史長、病情復(fù)雜的患者，應(yīng)綜合分析以歸納出更能反映病情特征的主訴。

主訴：“反復(fù)咳嗽20年，心悸氣促3年，下肢水腫半個月。”(5)通過主訴的描述，一般可初步估計患者所患的是哪一系統(tǒng)疾病及其緩急，從而為進一步明確診斷、制定診后計劃指明方向。

主訴：“反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，心慌憋氣20d”。首先考慮呼吸系統(tǒng)疾病。主訴：“活動后心慌氣短5年，下肢水腫lOd”。應(yīng)考慮循環(huán)系統(tǒng)疾病。

主訴：“上腹部反復(fù)疼痛2年，伴嘔血3h”?？紤]消化系統(tǒng)疾病。

主訴：“尿急、尿頻、尿痛3d，發(fā)熱1d”?？紤]泌尿系統(tǒng)疾病。

主訴：“乏力、皮膚與黏膜紫癜2個月”。應(yīng)考慮血液系統(tǒng)疾病。

主訴：“多飲、多尿；多食、消瘦1個月”。應(yīng)考慮代謝病。主訴：“頭痛、眩暈、記憶力減退、肢體無力、言語障礙3d”。應(yīng)考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

(6)對當(dāng)前無癥狀、診斷資料和入院目的十分明確的患者，可直接采用入院目的作主訴。

主訴：“2周前腹部8超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊息肉”。

（四）現(xiàn)病史

患者從發(fā)病到就診時疾病的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過?？砂匆韵聝?nèi)容進行詢問。

1.起病情況：包括發(fā)病的時間、地點、環(huán)境、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度。2.主要癥狀特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)，持續(xù)的時間和程度，緩解或加重因素。

3.病因與誘因：盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因，包括外傷、中毒、感染等，以及誘因包括情緒、氣候、地理及生活環(huán)境、起居飲食失調(diào)等。

4.病情的發(fā)展和演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。

5.伴隨癥狀：在患者出現(xiàn)主要癥狀的基礎(chǔ)上，又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨出現(xiàn)的癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。

6.診療經(jīng)過：患病后曾接收檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果、不良反應(yīng)等。7.病程中的一般情況：包括發(fā)病以來患者的精神情況、體力狀態(tài)、生活習(xí)慣、食欲及食量的改變、睡眠、體重變化、大小便情況等。

（五）既往史

既既往史既往一般健康狀況，包括系統(tǒng)查詢。

(1)傳染病史及其接觸史：有無麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、白喉、傷寒、腦膜炎、天花、痢疾、瘧疾、肺結(jié)核等。按發(fā)病年月及當(dāng)時診斷順序描述各種疾病癥狀、治療經(jīng)過(時間、有無后遺癥等)。

(2)局部病灶史：齲齒、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、咽(喉)痛史等。

(3)外傷手術(shù)史：受傷部位、手術(shù)性質(zhì)和日期。

(4)預(yù)防接種史：接種牛痘、預(yù)防注射，盡可能注明名稱，或其他皮膚試驗反應(yīng)的時間?！?/p>

(5)過敏史：如對藥物或食物過敏史等?！?/p>

(6)冶游及性病史：在必要時才詢問之(如女性患者宜問及愛人是否曾有冶游及性病史)。(7)近期有無輸血、獻血、注射史。

（六）系統(tǒng)回顧

(1)呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽(發(fā)作時問、性質(zhì)與氣候的關(guān)系)、咳痰(色、量、性狀、氣味)、咯血(色、量)、腹痛(時問、部位、性質(zhì)、程度、與呼吸及咳嗽的關(guān)系)、喉痛、盜汗、呼吸困難(時間、性質(zhì)、程度)、食欲不振、體重減輕等病史。(2)循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、心前區(qū)疼痛(部位、性質(zhì)、時限、放射、頻度、誘因、緩解方法)、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、水腫、頭昏、頭痛、暈厥、少尿、肝區(qū)疼痛、腹脹等病史。(3)消化系統(tǒng)：飲食習(xí)慣、有無食欲改變、暖氣、反酸、腹痛(部位、性質(zhì)、程度、時間、放射、緩解方法、誘因)、腹瀉(次數(shù)、糞便性狀、氣味)、惡心、嘔吐(頻度、時間、量、性質(zhì)與飲食關(guān)系)、腹脹、吞咽困難、嘔血、便血(色、量)、黃疸、體重下降、食物或藥物中毒史、腹內(nèi)腫塊史等病史。(4)造血系統(tǒng)：有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、面色蒼白、心悸、氣促、皮膚黏膜出血、鼻出血、咯血、便血、黃疸，淋巴結(jié)及肝、脾腫大，發(fā)熱、骨骼疼痛等病史。(5)泌尿生殖系統(tǒng)：有無蒼白、水腫、食欲減退、頭痛、眩暈、視力障礙、腰痛及腹痛、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色改變(血尿、混濁尿)、夜尿、性功能紊亂、計劃生育情況等病史。

(6)代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣、性格、智力、發(fā)育、體重、皮膚、毛發(fā)、性欲改變及骨骼等方面改變等病史。

(7)神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛(部位、性質(zhì)、時間、社度)、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、視力障礙、感覺失常、神經(jīng)痛、麻痹、癱瘓、抽搐及其他精神異常的現(xiàn)象等病史。(8)關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形、局部肌肉萎縮、活動受限、外傷、骨折、脫臼、肌肉疼痛等病史。

（七）個人史

1.社會經(jīng)歷：出生地、居住地、居留時間、受教育程度、經(jīng)濟生活、業(yè)余愛好。

2.職業(yè)、習(xí)慣及嗜好，包括工種，勞動環(huán)境，毒物的接觸情況及時間，衛(wèi)生習(xí)慣，煙酒嗜好及攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。

3.冶游史：有無不潔性交史，是否患過下疳、淋病性尿道炎等性病史。

（八）月經(jīng)、婚育史

包婚姻、月經(jīng)及生育史月經(jīng)初潮年齡、周期、行經(jīng)期、末次月經(jīng)日期、經(jīng)量及顏色、有無血塊、有無痛經(jīng)、白帶(量、嗅味、性狀)、停經(jīng)日期；結(jié)婚年齡，愛人健康情況(若死亡，應(yīng)詢問死因及日期)，性生活情況(必要時詢問)。妊娠次數(shù)及產(chǎn)次，生產(chǎn)情況(順產(chǎn)、難產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎)，產(chǎn)后情況(有無大出血、產(chǎn)褥熱)等 注：男性婚育史歸入個人史。

（十）家族史 1.雙親與兄弟姐妹及子女健康與疾病情況。2.有無遺傳病及其有關(guān)的疾病。3.家庭成員去世者，詢問死因及年齡。4.家族中傳染病的患病情況?！舅伎碱}】

病史采集的內(nèi)容與方法有哪些? 附：各系統(tǒng)問診程序 1·呼吸系統(tǒng)問診

(1)主訴：最主要癥狀或體征及持續(xù)的時間。(2)有關(guān)現(xiàn)病史應(yīng)詢問(注意癥狀出現(xiàn)先后順序)1)發(fā)病之前驅(qū)癥狀，有無受涼史或過度疲勞。2)急起或緩起。

3)發(fā)冷、發(fā)熱否，時間，有無規(guī)律，是否伴有盜汗、畏寒、寒戰(zhàn)等。

4)咳嗽否，咳嗽的性質(zhì)與時間；有痰否，痰量顏色及英性質(zhì)；咳嗽、吐痰與體位的關(guān)系如何。5)咯血否，血量多少、時間、顏色等。6)胸痛否，疼痛之部位、性質(zhì)如何，與深呼吸、咳嗽以及體位的關(guān)系如何。

7)呼吸困難否，時間，吸氣性、呼氣性或混合性，其性質(zhì)如何。

8)有無盜汗、厭食、失眠、消瘦、停經(jīng)或月經(jīng)量增多(女)：(3)既往史中應(yīng)詢問 1)一般健康情況如何。

2)既往有無結(jié)核、肺炎、上呼吸道感染、寄生蟲感染、支氣管哮喘史以及其他呼吸道疾病的病史，兒時有無麻疹、水痘、急性支氣管炎、支氣管肺炎等病史。3)過敏史：有無食物、藥物過敏史。(4)有關(guān)個人史應(yīng)詢問 1)一般生活條件。

2)從事何種職業(yè)，是否經(jīng)常接觸粉塵及刺激性化學(xué)藥物，防護設(shè)備如何，工作性質(zhì)，是否經(jīng)常受寒、受濕。3)有何不良嗜好，如吸煙。

(5)有關(guān)家族史應(yīng)問：家中是否有結(jié)核病患者，或患類似疾病者。2．循環(huán)系統(tǒng)問診(1)主訴。

(2)有關(guān)現(xiàn)病史應(yīng)詢問(注意癥狀出現(xiàn)先后順序，并記下開始出現(xiàn)時間與發(fā)展過程)1)發(fā)病的情況。

2)有無游走性關(guān)節(jié)炎的癥狀；有無發(fā)熱、多汗、皮疹、皮下結(jié)節(jié)等情況；病前有己喝峽炎、急性腎炎等溶血性鏈球菌感染的病史。

3)有無呼吸困難，在什么樣的情況下發(fā)生：白天、夜間、突然發(fā)生、安靜時或勞動對；發(fā)生程度如何；持續(xù)時間；相伴有何其他癥狀；與體位的關(guān)系如何。

4)有無心悸，其程度如何，在什么樣的情況下發(fā)生(休息、走路、家務(wù)勞動、重勞動??)。

5)有無咳嗽，在什么樣的情況下發(fā)生；伴隨咳痰否，痰的性質(zhì)；咯血否、血量如何。，6)有無水腫，由下肢開始或由面部開始，發(fā)展的順序及快慢怎樣，早上還是下午較重?！?/p>

7)心前區(qū)疼痛的部位、性質(zhì)、放射部位及其與勞動和體位的關(guān)系、緩解或加重的因素。(3)既往史中應(yīng)詢問

1)是否患過猩紅熱、丹毒、扁桃體炎、急性腎小球腎炎。2)是否經(jīng)常有上呼吸道感染、鼻竇炎、齲齒等。3)是否有急性關(guān)節(jié)炎等歷史。’(4)有關(guān)個人及婚姻史應(yīng)詢問 1)一般生活條件。

2)從事何種職業(yè)，是否經(jīng)常受寒、受濕。

3)如曾有妊娠及生產(chǎn)，在妊娠及生產(chǎn)時癥狀有無加重。(5)有關(guān)家族史應(yīng)詢問：家庭中有無類似疾病患者，有無糖尿病病史等。3．消化系統(tǒng)問診(1)主訴。

(2)有關(guān)現(xiàn)病史應(yīng)詢問 1)食欲情況。

2)疼痛：包括部位、性質(zhì)、特點、時間、放射部位，疼痛增加與減輕因素，與飲食 的關(guān)系及相伴有何種其他癥狀。3)惡心、嘔吐：情況、嘔吐時間、內(nèi)容物。4)有無反酸、燒心、呃氣。

5)排便的情況(腹瀉、便秘)及糞便性狀(柏油樣、陶土樣)。6)有無咽下困難。

7)有無黃疸、皮膚瘙瘁、發(fā)熱、腹脹，尿的顏色。(3．)有關(guān)既往史應(yīng)重點詢問：有無胃腸道疾病的歷史，有無肝、膽、胰腺方面的病史。是否患過傷寒、急性傳染性肝炎、血吸蟲病。

(4)有關(guān)個人史應(yīng)詢問 1)飲食種類及飲食習(xí)慣。2)有何不良嗜好(如煙、酒)。3)勞動條件，是否常接觸鉛、汞。4)如系女患者，應(yīng)詢問末次月經(jīng)。4．血液系統(tǒng)問診(1)主訴。

(2)有關(guān)現(xiàn)病史應(yīng)詢問

1)有無全身軟弱、嗜睡、頭痛、頭暈、耳嗚、暈厥或局部骨骼疼痛等情況。2)有無心悸、呼吸困難。

3)有無食欲不振、消化不良、腹瀉、便秘、舌的燒灼感、吞咽困難。

4)有無出血傾向(包括皮膚、黏膜、陰道、消化道、泌尿道、呼吸道)。

5)有無發(fā)熱、口咽部感染。(3)既往史應(yīng)重點詢問

1)有無較長期、較大量失血的病史。2)有無腸道功能長期障礙的病史。3)有無寄生蟲病的病史。4)過去有無溶血的病史。(4)有關(guān)個人史應(yīng)詢問

1)生活條件：尤其是營養(yǎng)情況、飲食習(xí)慣更屬重要。2)勞動條件：有無與鉛、砷、苯、x射線、放射物常接觸的歷史。

(5)有關(guān)家族史應(yīng)詢問：家族中是否有類似患者。5．泌尿系統(tǒng)問診(1)主訴。(2)有關(guān)現(xiàn)病史應(yīng)詢問

1)一般癥狀如全身不適、無力、發(fā)熱。2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭昏、頭痛、視力障礙等。

3)消化系統(tǒng)癥狀如消化不良、食欲不振、惡心、嘔吐等。4)疼痛：包括部位、性質(zhì)、特點、時間、放射部位、疼痛增加與減輕的因素，與體位的關(guān)系及伴有何種其他癥狀。5)水腫：先發(fā)生的部位、程度。

6)尿路癥狀：尿頻、尿痛、排尿困難、血尿、膿尿、小便失禁、尿量改變。(3)既往史中應(yīng)詢問

1)有無前驅(qū)或伴發(fā)的疾病，如上呼吸道感染等。2)是否有耳、鼻、咽、鼻竇等處慢性病灶存在。3)是否有腎炎、結(jié)核、子癇等病史。(4)個人史中應(yīng)詢問

1)是否有鉛、汞中毒之可能。

2)患者的生活條件、工作性質(zhì)、居住地的氣候條件等。

第二篇：病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)

問診內(nèi)容（10分）

（一）現(xiàn)病史。（8分）1.主訴詢問。（4分）1）病因、誘因（1分）2）主要癥狀的特點（1分）3）伴隨癥狀（1分）

4）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況（1分）2.與疾病鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性表現(xiàn)的詢問。（2分）3.診療經(jīng)過。（2分）

（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？結(jié)果如何？（1分）（2）用過何種藥物及其他治療？效果如何？（1分）二）相關(guān)病史（2分）1.既往病史（1分）

2.個人史、月經(jīng)史、家族史等。（1分）問診技巧（2分）

1.條理性差，不能抓住重點。（-1分）2.沒有圍繞主訴詢問。（-0.5分）3.問診語言不恰當(dāng)。（-0.5分）

第三篇：病史采集模擬題

前 言

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關(guān)于實踐技能考試第三站考官提問環(huán)節(jié)的內(nèi)容是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)今年新增的一個內(nèi)容，是為了讓大家在考試前能夠了解一下在第三站的考核中也就是關(guān)于病史采集和病例分析等方面的內(nèi)容。根據(jù)以往一些學(xué)員的反映，在這個環(huán)節(jié)，很多人不知道現(xiàn)場到底是什么感覺，往年的考試也沒有機會進去看，尤其是第一次參加考試的學(xué)員。所以，為了讓今年第一次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的學(xué)員能夠身臨其境的去體會一下，在現(xiàn)場考官提問的時候的感覺，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)在今年新增了這樣一個版塊。希望我們的準(zhǔn)備能夠?qū)Υ蠹沂煜み@個環(huán)節(jié)有所幫助。這些內(nèi)容并非是押題，我們僅僅是為了提供一個示范，讓大家體會一下現(xiàn)場大概是怎樣一個感覺。在聽這部分內(nèi)容的時候，大家要切身的去體會一下作為一個考生去面對考官時的感覺，從而去減少大家在真實考試時的緊張，避免因為緊張而造成的不必要的丟分，這是我們的初衷。

第一題

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1.病史采集：牙松動

考題：

患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動，近半年影響咀嚼。

考官：針對上面的病例，你如何進行病史采集？

考生：首先根據(jù)患者主訴詢問牙齒松動的時間、發(fā)病誘因；然后詢問病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。針對病人的情況詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療，療效如何。最后詢問病人是否有藥物過敏史。與該病有關(guān)的其他病史既往是否牙齦出血，牙齦腫痛等病史。

考官：還有嗎？

考生：還有伴隨癥狀，比如有沒有牙齦腫脹或溢膿等情況，這樣可以利于鑒別診斷。

考官：你認(rèn)為患者目前牙松動的誘因可能是什么？

考生：由于患者自述牙齦出血多年，我感覺可能是慢性牙周炎引起的牙松動。

相關(guān)知識點：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松動。

牙松動病史采集要點：

1.松動的時間（病程），起病誘因。

2.松動的幅度。

3.松動的伴隨癥狀是否有牙齦出血、口臭等。

4.治療反應(yīng)是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

5.相關(guān)病史患者是否處于妊娠期、月經(jīng)期及長期口服激素類避孕藥，是否有創(chuàng)傷史、手術(shù)史。

2.病例分析

考題：

患者，女，52歲，家庭婦女

主訴：刷牙時牙齦出血一年余。

現(xiàn)病史：一年來刷牙時牙齦出血，咬東西時染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見改善。

既往史：曾存牙齦經(jīng)常性出血，口服“維生素C”可減輕。

否認(rèn)全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過敏史。

檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失，質(zhì)地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動。

x光片：未見牙槽骨吸收。

考官：針對這個患者的病例做出相應(yīng)分析。

考生：根據(jù)病例，診斷是慢性齦炎。

診斷依據(jù)是患者刷牙時牙齦出斑，咬東西時染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失；質(zhì)地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無附著喪失，牙齒不松動；X光片：未見牙槽骨吸收。

治療計劃是行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會患者正確刷牙方法，定期復(fù)查。

考官：為什么不是血液病引起的牙齦出血？

考生：血液病引起的牙齦出血是自發(fā)性出血、牙齦蒼白腫脹，與病例不符。

【得分與失分要點】

1.在診斷方面錯誤很少。

2.診斷依據(jù)的答題中失分，主要原因是未回答無附著喪失，齦液增多，牙齒不松動等與早期牙周炎癥狀的鑒別點。

3.在答鑒別診斷時，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒掌握鑒別要點和鑒別要點不全。鑒別診斷（表）

第二題

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1.病史采集：牙齦出血

考題：

女，28歲，牙齦出血2年。

考官：你在門診接診到了這樣的病人，你要如何采集病例？

考生：要詢問患者出血的原因，比如詢問是自發(fā)性出血、刷牙時出血還是咬過硬食物時候出血等；詢問病人是否處于妊娠期；有沒有血液病及肝脾功能情況，如白血病、慢性肝炎等；詢問病人是否有心血管疾病，因為長期服用抗凝藥物也可能引起牙齦出血；最后要詢問病人是否進行過治療、效果如何以及個人口腔衛(wèi)生的情況

相關(guān)知識點

l.出血的誘因 詢問出血與刷牙、進食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的關(guān)系。

2.出血持續(xù)的時間，能否自行停止。

3.妊娠史及全身健康狀況 如有無血液病及肝脾功能情況等。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、骨髓再生障礙、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢進、高血壓等。

4.是否有長期服用抗凝血藥物史 某些心血管疾病如心肌梗死或腦血管栓塞患者，如果長期服用抗凝血藥物，易發(fā)生牙齦出血。

5.治療反應(yīng) 是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

6.口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

2.病例分析

考題：

患者，女，42歲，教師

主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余。

現(xiàn)病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無力。曾經(jīng)口服“甲硝唑”好轉(zhuǎn)，近1周又發(fā)作。

既往史：多年來刷牙有牙齦出血。

有高血壓病史，否認(rèn)出血性疾病、傳染病及藥物過敏史。

檢查：33～43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石（++），BOP（+），牙周袋深約6～7mm，內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。

11、21松動Ⅱ°且有早接觸，12、22松動Ⅰ°。

X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；

33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處。

考官：針對病例，從診斷、依據(jù)和治療方面分析下這個病人的疾病。

考生：我的診斷是33～43慢性牙周炎；33～43牙周膿腫。

診斷依據(jù)：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動；探診出血，有膿性分泌物。

治療原則：首先進行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進行松牙固定；1個月后再酌情進行翻瓣術(shù)；口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

考官：在診斷時考慮到X線片的改變，這是很重要的診斷依據(jù)。

【病例得分與失分要點】

1.在診斷方面的錯誤是遺漏了牙位的書寫以及33～43牙周膿腫的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線片改變。

3.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

4.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫的太多且重復(fù)，影響了答另一題的時間。

第三題

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1.病史采集：黏膜潰瘍

考題：

女,26,舌側(cè)邊緣潰瘍5天

考官：針對病例進行病史采集？

考生：我會詢問病人有沒有發(fā)熱等伴隨癥狀；潰瘍開始的時間、可能的誘因、有沒有規(guī)律性；有沒有加劇減輕的情況存在；以及病人最近的一般情況如何，如精神、食欲睡眠等；最后詢問相關(guān)的病史，妊娠史、流行病史、藥物過敏史、創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史等。

相關(guān)知識點：

1.發(fā)生的過程及特點起病緩急和患病時間（病程），起病誘因，發(fā)作規(guī)律，加劇減輕的因素、部位，潰瘍的臨床表現(xiàn)。

2.伴隨癥狀是否有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、單純皰疹等。

3.治療反應(yīng)特別注意藥物過敏及療效，是含用過免疫抑制劑。

4.患病以來的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況。

5.相關(guān)病史妊娠史、接觸史、流行病史（如疑有傳染?。凰幬飸?yīng)用史、過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。

2.病例分析

考題：

病例摘要

患者，男，62歲。

主訴：前牙及左下后牙缺失4年，要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：4年前行松動牙拔除，要求修復(fù)缺失牙。

檢查：缺失，拔牙創(chuàng)愈合良好，缺牙區(qū)牙槽嵴條件尚可。余留無牙松無叩痛，近中舌側(cè)傾斜，因缺牙時間過長，伸長，缺牙區(qū)間距為3～4mm左右，右側(cè)上下頜天然牙重度磨耗。

考官：首先做出診斷，本病例若采用可摘局部修復(fù)，對于缺牙區(qū)人工牙可采用何種設(shè)計?

考生：診斷是：下頜牙列缺損，Kennedy第三類第二亞類；本病例若采用可摘局部修復(fù)，由于對頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬 面設(shè)計，以承受較大的力。

考官：作為基牙時，應(yīng)作如何設(shè)計比較理想?

考生：制作義齒，作為基牙時，近中舌側(cè)傾斜，使用環(huán)形卡環(huán)作為固位體較理想。

【病例得分與失分要點】

1.診斷Kennedy分類錯誤，并未答出下頜牙列缺損的診斷。

2.分析與治療設(shè)計失分原因：

（1）沒掌握環(huán)形卡環(huán)的適用條件。

（2）沒有考慮對頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬面設(shè)計。

第四題

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1.病史采集：牙痛

考題：

右上后牙間斷性疼痛5天。

考官：你在門診碰到這樣的病人，你第一感覺是什么疾?。?/p>

考生：患者最可能是牙髓的炎癥。

考官：那你會如何進行病史采集？

考生：根據(jù)主訴的內(nèi)容詢問患者疼痛的性質(zhì)如何，是劇烈的疼痛還是隱痛，有無冷、熱刺激疼痛，患牙疼痛在什么情況下疼痛加重或緩解，有無夜間疼痛，或夜間疼痛較白天疼痛劇烈，疼痛呈局部還是呈放射性，患者能否知道哪個牙齒疼痛，以及患牙有無自發(fā)性疼痛史；然后詢問診療經(jīng)過，疼痛以來是否做過治療，做過何治療，是否用過藥物，用過何種藥物，治療效果如何等。

相關(guān)知識點：

牙痛包括疼痛的發(fā)作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或減輕疼痛的因素及治療對疼痛的影響。

1.疼痛的發(fā)作方式包括自發(fā)痛和激發(fā)痛。自發(fā)痛是指患牙在未受到外界刺激而發(fā)生疼痛，受到某種外界刺激而發(fā)生的疼痛為激發(fā)痛。

2.疼痛的性質(zhì)包括疼痛呈持續(xù)性和間斷性（陣發(fā)性），疼痛是跳痛、銳痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛及不適。

3.牙痛的部位疼痛部位明確還是疼痛部位不確定，還是疼痛向頭部、面部放射等。

4.加重或減輕牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或減輕。急性牙髓炎有夜間疼痛或夜間疼痛加重的特點，冷熱刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化膿期或部分牙髓有壞死時可出現(xiàn)熱刺激激發(fā)疼痛，但冷刺激可緩解疼痛。

2.病例分析

考題：

患者，男，30歲，工人。

主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時。

現(xiàn)病史：半小時前騎自行車部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發(fā)現(xiàn)牙齒變短，但不松動。

既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過敏史。

檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長的裂口，滲血。

X片示：11根尖周膜間隙消失，未見根折。

考官：分析此病例，說明你的診斷、診斷依據(jù)及治療方法。

考生：診斷是11嵌入性脫位。

診斷依據(jù)是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動不明顯。X線片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長的裂口。

治療原則是局麻下復(fù)位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療。

考官：還有嗎？

考生：診斷還有上唇挫裂傷

【病例得分與失分要點】

1.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數(shù)診斷為11牙錯位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據(jù)。

3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進行縫合上唇挫裂傷。

第五題

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1.病史采集

考題：

患者，男性，20歲。上、下頜牙齦均有明顯紅腫就診。因癲癎病史服用苯妥英鈉類藥物10余年。

考官：憑直覺說明下可能的診斷。

考生：本例患者最可能是藥物性牙齦增生

考官：為什么不是慢性增生性齦炎？

考生：因為有明顯的服藥史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根據(jù)主訴詢問口腔衛(wèi)生狀況；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時間；全身狀況。其次詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療、療效如何。最后詢問相關(guān)病史青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等。

相關(guān)知識點：

口腔衛(wèi)生；牙齒治療史；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時間；全身狀況如：青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等；家族史。

2.病例分析

考生進入考場，老師端坐；示意抽簽??

考生抽簽

考題（文字顯示）：

患者，男性，23歲，學(xué)生。

主訴：有下后牙區(qū)腫脹疼痛3天。

現(xiàn)病史：3天前患者外出游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進食，自覺口腔有異味，體溫38度。

既往史：曾有右下后牙區(qū)腫脹疼痛；否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。

檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動。遠(yuǎn)中牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側(cè)移行溝黏膜紅腫，無波動感。

48未見萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。

9血常規(guī)：白細(xì)胞12.1×l0／L，中性粒細(xì)胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質(zhì)，根尖周骨質(zhì)未見異常。

考官：說明下你的診斷。

考生：診斷有兩個，一個是48冠周炎；另一個是47咬合面淺齲。

考官：依據(jù)是什么？

考生：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，近日癥狀加重，影響進食，口腔異味，發(fā)熱；48未見萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿，紅

9腫，觸痛明顯。頰側(cè)前庭溝黏膜紅腫；查血常規(guī)白細(xì)胞12.1×10／L，中性粒細(xì)胞85%；X線片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線片示無根尖周骨質(zhì)暗影病變。

治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術(shù)（消炎后拔除）；47充填術(shù)。

考官：還有嗎？

考生：沒有了

考官：下一個。

【病例得分與失分要點】

1.關(guān)于診斷的失分要點：在答題時診斷錯誤：如誤診為右下7根尖周炎。

2.關(guān)于診斷依據(jù)的失分要點

（1）在答題時回答問題注意條理性；應(yīng)按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，癥狀加熏，影響進食，口腔異味，發(fā)熱病史。

（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線片48水平位阻生情況不應(yīng)遺漏。

3.關(guān)于鑒別診斷的失分要點：

病變混淆：48冠周炎是牙冠周圍軟組織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。47探叩診陰性，x線片僅見48阻生，而47齲壞未見根尖周炎的表現(xiàn)。

4.關(guān)于治療設(shè)計的答題失分要點

治療設(shè)計應(yīng)是治療計劃的體現(xiàn)，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術(shù)和相鄰牙病灶的充填術(shù)、根管治療等根除治療。

第六題

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1.病史采集：瘺管

考題：

患者：30歲，自覺右下牙齦泡狀隆起且有液體流出，伴口腔異味。

考官：針對題目中的病人，應(yīng)當(dāng)如何采集病例

考生：要詢問患者所描述的隆起所發(fā)生的時間；流出液體的性質(zhì)；詢問患者有沒有牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史等病史；有沒有牙松動、流血等癥狀；還要詢問患者的全身狀況如何，比如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；最后詢問患者是否作過診治，如果作過診治，還要詢問診治的過程。

考官：還有嗎？

考生：還要詢問患者有沒有家族史？

相關(guān)知識點：

1.關(guān)于竇道和瘺管 詳細(xì)詢問患者竇道和瘺管發(fā)生的時間；有無液體流出；如有液體流出，流出液為何種性質(zhì)（膿液、血性、清亮液體、黏液等）。

2.竇道和瘺管發(fā)生前有無牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史、牙髓治療史以及有無外傷手術(shù)史。

3.有無牙浮起、松動、移位、流血、流膿等癥狀。

4.對于發(fā)生于頸部及腮腺區(qū)的竇道和瘺管，要仔細(xì)詢問有無局部腫塊史，腫塊變化情況（有無增大或減小史），有無疼痛。

5.全身情況 是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振等全身伴隨癥狀及輕重程度，發(fā)病以來全身的一般情況：食欲、睡眠、尿便情況等。

6.診治經(jīng)過 是否作過診治、何處診治以及診治經(jīng)過，是否應(yīng)用藥物治療及藥物治療效果，具體藥物名稱、劑量。

7.相關(guān)病史 傳染病史、手術(shù)史、放療史、化療史、過敏史等，如考慮為先天性竇道或瘺管，尚需詢問家族史。

2.病例分析

考題：

患者，女，20歲，大學(xué)生。

主訴：上前牙牙縫發(fā)黑3月余。

現(xiàn)病史：3個月前突然發(fā)現(xiàn)上前牙牙縫為黃褐色，但無明顯不適。近日見牙縫變?yōu)楹谏⑶胰澄?，仍無疼痛癥狀，要求治療。

既往史：初中曾補過后面大牙。否認(rèn)有全身系統(tǒng)性疾病。

DPM

檢查：11釉質(zhì)缺損，色黑，探診質(zhì)軟，探診（-），冷試（-）。12鄰面深褐色，O探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）。

患牙牙齦均無紅腫，無竇道，均未探及牙周袋，均無叩痛和松動。

X線片示：11遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。46咬合面充填物周圍有透射區(qū)，未達髓角，根尖未見明顯異常。

考官：根據(jù)你抽到的病例做出診斷？

DPM

考生：診斷有兩個：11遠(yuǎn)中鄰腭面淺齲（或11淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12鄰面淺齲）46咬合面繼發(fā)齲

考官：說下診斷依據(jù)和治療計劃。

考生：診斷依據(jù)：

11、12齲損僅限于釉質(zhì)層故患者無自覺癥狀；

11、12鄰面均有典型的色、形、質(zhì)改變，已形成齲洞；X片示11遠(yuǎn)中鄰面、12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周圍有透射區(qū)。

治療原則：

11、12充填術(shù)或11、12分別制備Ⅲ類洞光敏樹脂充填并使充填體獨立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。

【病例得分與失允要點】

1.在診斷方面不易得滿分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的

診斷。

2.診斷依據(jù)中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結(jié)果。

3.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內(nèi)容相互混淆或沒有明顯的鑒別點。

4.治療原則比較容易得滿分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復(fù)步驟敘述得太詳細(xì)，影響答題速度；也有少數(shù)忘記答46的治療原則。

5.鑒別診斷：與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥鑒別

第七題

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1.病史采集：修復(fù)后疼痛

考題：

患者，男性，27歲。左下后牙齲齒充填治療后疼痛前來就診。

考官：你準(zhǔn)備從幾個方面進行病史采集？

考生：需要詢問患者疼痛的性質(zhì)；疼痛出現(xiàn)的時間和持續(xù)時間；疼痛部位的確定及放散的范圍；疼痛的激惹因素；調(diào)查患者疼痛史與治療的關(guān)系。主要是需要詳細(xì)詢問患者的治療過程，如什么時候治療、基于何種診斷治療、治療所用材料等，都要詳細(xì)詢問。最后作出相應(yīng)治療。

相關(guān)知識點：

1.繼發(fā)齲 齲病治療中未去凈腐質(zhì)，充填后病變繼續(xù)發(fā)展形成繼發(fā)齲；充填時充填不實，留有縫隙可發(fā)展為繼發(fā)齲；充填物折斷或鄰接關(guān)系恢復(fù)不良可形成繼發(fā)齲。形成繼發(fā)齲后可有冷、熱刺激敏感癥狀，可有自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的癥狀；病變繼續(xù)發(fā)展成急性或慢性根尖周炎，出現(xiàn)咬合痛或咬合不適、竇道形成、患牙腫脹、松動、疼痛劇烈等。

2.牙本質(zhì)過敏 在備洞中過多地磨除牙體組織使牙本質(zhì)外露未充填或深齲充填時未作墊底或墊底不當(dāng)?shù)?，充填后可有冷、熱刺激疼痛、咬硬物時疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎 備洞鉆磨中未采用降溫措施、未間斷鉆磨，熱刺激對牙髓產(chǎn)生損傷；操作不謹(jǐn)慎而意外穿髓，這些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓壞死、急性或慢性根尖周炎，從而出現(xiàn)疼痛。

4.牙齦乳頭炎 因充填時鄰面留有懸突或鄰接關(guān)系不良造成的食物嵌塞對牙齦乳頭造成刺激，出現(xiàn)牙齦乳頭充血、探痛，有自發(fā)性持續(xù)性脹痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.創(chuàng)傷性潰瘍 操作時動作粗暴或牽拉或鉆磨時傷及軟組織可造成創(chuàng)傷性潰瘍。再有銳利的邊緣未磨除或修復(fù)后咬合關(guān)系不佳出現(xiàn)咬頰或咬舌，出現(xiàn)創(chuàng)傷性潰瘍，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。

6.創(chuàng)傷性根周膜炎（咬合創(chuàng)傷）在充填修復(fù)后充填物或修復(fù)體過高，在咬合時可造成創(chuàng)傷性力量，長時間可造成根周膜的創(chuàng)傷出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。可有自發(fā)性隱痛、咬合不適或疼痛，患牙可出現(xiàn)牙周袋及松動等。

2.病例分析

考題：

患者，女，31歲。

主訴：口腔反復(fù)潰瘍8年，近4天潰瘍復(fù)發(fā)，疼痛。

現(xiàn)病史：8年前口腔開始發(fā)生潰瘍，以后反復(fù)發(fā)作，間隔幾周至數(shù)月不等，發(fā)作1～2周。近2年發(fā)作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發(fā)作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說話、進食，口內(nèi)唾液黏稠，有輕度口臭。

檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周圍黏膜充血明顯，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

考官：結(jié)合病例做出你的分析。

考生：我診斷這個病是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。

診斷依據(jù)是：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病史；潰瘍發(fā)作有自限性；本次發(fā)作潰瘍數(shù)目單一，發(fā)作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周圍有充血紅暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

治療：局部消炎、止痛，使用促進愈合的藥物；補充維生素和微量元素；內(nèi)科診治胃腸道疾?。蝗砻庖哒{(diào)節(jié)治療，免役增強劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你說診斷是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？

考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。

相關(guān)知識點：

由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍沒有特異性的實驗室檢查指標(biāo)和病理檢查依據(jù)，所以對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點（復(fù)發(fā)性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據(jù)，一般不需要做實驗室檢查及活檢。但做血液常規(guī)檢查，對及時發(fā)現(xiàn)與復(fù)發(fā)性潰瘍關(guān)聯(lián)的患者營養(yǎng)不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對大而深、病程長的潰瘍，應(yīng)警惕癌性潰瘍的可能，必要時可以做活檢明確診斷。

最常見的是輕型，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形，數(shù)目一般較少亦較表淺，故不留瘢痕，若有感染則潰瘍擴大且加深，但這種情況少見。重型往往有輕型的病史，對為1～2個大而深的潰瘍或同時有1～2個較小的潰瘍。病程較長，療效差。皰疹樣口瘡，潰瘍小而數(shù)目多，散在分布呈口炎形式。周圍黏膜充血，這與皰疹性口炎常難以區(qū)別。以上三種類型，不僅因潰瘍的數(shù)目的多少、大小、部位和深淺等不同，其發(fā)展過程亦不盡相同，故需對該病有較全面的分析。

第四篇：病史采集小結(jié)

發(fā)病誘因：

呼吸系統(tǒng)：勞累、受涼、淋雨、感染 循環(huán)系統(tǒng)：情緒激動、用力排便、飲酒

胸痛頭疼：外傷、勞累、情緒激動、服用藥物、感染

消化系統(tǒng)：有無飲食不當(dāng)、受涼、飲酒、藥物、刺激性食物、精神因素

受傷情況：受傷過程、具體部位、程度。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況。

癥狀：（9個）

部位、性質(zhì)、強度、程度、色、量、味、類型、時間、次數(shù)、加重緩解因素

伴隨癥狀：（至少4個）

能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關(guān)系統(tǒng)相關(guān)疾病

與該病有關(guān)的其他病史：

一、1、有無藥物過敏史。

2、其他疾病的診治情況。

2、小兒：預(yù)防接種史；幼兒：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史、父母血型。

嬰兒：母親孕期情況，胎齡(足月或早產(chǎn))；出生史：第幾胎第幾產(chǎn)，分婉方式，出生體重，有無窒息。

3、女性：月經(jīng)生育史、婚育及性生活史

4、有無煙酒嗜好

5、遺傳病：家族史（腫瘤、高血壓、相關(guān)疾病

二、有無引起該癥狀的相關(guān)病史：

三、與該癥狀相關(guān)聯(lián)的疾病史：

呼吸系統(tǒng)：心臟病史、傳染病接觸史、學(xué)習(xí)工作環(huán)境如何（居住及工作環(huán)境、職業(yè)特點及生活習(xí)慣）

帶血加肝腎疾病史

循環(huán)系統(tǒng)：有無糖尿病、甲亢、血脂異常史

癥狀匯總：

1、發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2、咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。

3、淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

4、紅斑或皮疹等皮膚?。和庑?、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部

位 有無類似情況。

4、皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。

5、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素。

6、胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。

7、腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射及轉(zhuǎn)移、加重或緩解因素。腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。（與進食的關(guān)系）

8、大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

9、關(guān)節(jié)痛：進展情況、持續(xù)時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。

10、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律、加重或緩解因素。

11、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味。

12、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量。

咯血：發(fā)作的頻率、形狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)

本次咯血的情況：起病急緩、咯血的性狀和量。

呼吸困難：發(fā)病的緩急、是吸氣性的還是呼氣性的，與體位活動的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性，加重或緩解因素，與胸悶的的程度。

13、呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時間、程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素。

14、心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素。

15、水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素。

16、嘔吐：發(fā)生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素。

17、嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。

18、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重。血中是否混有黏液、膿液。糞便。

19、腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間。20、排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況。

21、黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進展情況、有無尿黃、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、糞便性狀。

鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。

22、面色蒼白：如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急緩，有無頭暈、心季，能否勝任平時的工作。

24、血壓下降情況：有無神志改變，排尿情況，尿量。

25、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)。

26、煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無晝夜差異。

27、煩躁、易怒情況。

28、無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況。

輸血原因及輸血量（一般10-20ML）：有無突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。

尿量、尿色變化。

發(fā)病因素：血型是否相符、采血日期、儲存情況等。

29、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿。

30、血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。

31、尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別。

多尿：每日排尿次數(shù)、量、顏色。是尿量增加先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否使用利尿劑。

32、尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。

33、尿急：程度、有無尿失禁。

34、尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間。

35、眩暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時間、加重或緩解因素。

耳鳴：低音調(diào)還是高音調(diào)，雙側(cè)還是單側(cè)，于頭暈的關(guān)系。

36、驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

發(fā)熱與驚厥的關(guān)系：驚厥出現(xiàn)的時間，驚厥發(fā)作時的體溫，發(fā)作后的精神狀態(tài)。

37、癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應(yīng)

38、癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。

39、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化。

意識障礙：發(fā)生的時間、程度、持續(xù)時間及其 演變過程。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。（浴室通風(fēng)情況、周圍有無嘔吐物及其形狀）

病史采集：

誘因：有無受涼、勞累、淋雨。

發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)、伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無頭痛和肌肉酸痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、工作性質(zhì)及環(huán)境、有無煙酒嗜好。

淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

誘因：有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑

紅斑或皮疹等皮膚?。和庑巍⒋笮?、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部位有無類似情況。

與該病相關(guān)的其他病史：有無心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史、有無皮膚病病史、如是女性加問月經(jīng)史及婚育史。

發(fā)病誘因：有無進食魚蝦雞蛋等異種蛋白食物和服用藥物、有無感染、有無蟲咬、受涼

皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。伴隨癥狀：有無腹痛、便血和尿血、骨關(guān)節(jié)痛、有無發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經(jīng)量增多、有無關(guān)節(jié)痛及其他部位骨骼疼痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無出血性疾病、過敏性疾病及肝腎疾病病史、職業(yè)特點、有無出血性疾病家族史。

發(fā)病誘因：有無發(fā)熱、睡眠障礙、飲酒、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無畏光、畏聲、惡心、嘔吐、有無偏癱、意識障礙、有無視力障礙。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似頭痛發(fā)作史、有無腦血管疾病、腦外傷史、有無精神疾病家族史。胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無咯血、有無心悸、出汗或意識障礙、有無腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射、加重或緩解因素、腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無頭暈、心悸、口渴。

與該病相關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史、有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎性腸病、血栓、腫瘤病史。誘因：有無外傷、過度勞累、劇烈運動、有無呼吸道感染

關(guān)節(jié)痛：進展情況、持續(xù)時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無盜汗、乏力、有無其他關(guān)節(jié)腫痛、有無皮膚紅斑、有無晨僵。

與該病相關(guān)的其他病史：有無風(fēng)濕性疾病病史、有無結(jié)核病史、有無與結(jié)核患者接觸史。

誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律、加重或緩解因素、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量

伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無肌肉酸痛、與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無感染、情緒激動、過度勞累、有無接觸過敏原、有無上呼吸道感染。

呼吸困難：程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無胸痛、有無心悸、暈厥、有無雙下肢水腫、有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無勞累、劇烈運動、情緒激動、感染、有無飲濃茶、咖啡、以及服用藥物 心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難、有無頭暈、黑曚、暈厥、有無發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無怕熱

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、心臟病、貧血、甲亢、有無慢性腎病肝病肺部疾病、有無心臟病家族史、誘因：有無劇烈運動、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。

水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無頭暈、頭痛、暈厥、有無心悸、胸悶、有無腹脹、尿量、尿色、與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、有無肝病、腎病、營養(yǎng)不良、有無血脂異常、糖尿病史、有無冠心病家族史

誘因：有無飲食不當(dāng)、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素

嘔吐：發(fā)生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素

嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重、腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間 排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況

伴隨癥狀：有無反酸、燒心、有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹瀉、有無皮膚黃染、大便是否有便血等性狀。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無胃炎、消化性潰瘍、肝膽疾病病史、有無腹部手術(shù)史、腹外疝手術(shù)史。

誘因：有無不潔飲食、服用特殊藥物、飲酒

黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進展情況、有無尿黃、大便陶土色、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、有無乏力、鼻出血、皮膚瘙癢

與該病相關(guān)的其他病史：家族中有無黃疸、貧血、肝病患者、有無腹部手術(shù)史、有無肝膽胰 膽道疾病

誘因：有無精神因素、有無勞累、服用藥物、生活不規(guī)律、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)

伴隨癥狀：有無易饑、多食、有無心悸、怕熱、多汗、有無大便次數(shù)增多、有無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、有無口渴、多飲、多尿、與該病相關(guān)的其他病史：有無貧血史、有無結(jié)核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史、甲亢、誘因：有無特殊藥物服用史、泌尿道器械檢查、上呼吸道感染、有無使用利尿劑、精神緊張、有無腰腹部外傷。無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別 尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù) 尿急：程度、有無尿失禁

尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間、伴隨癥狀：有無心悸、呼吸困難、有無納差、腹脹、腹痛、發(fā)熱、有無腰痛、關(guān)節(jié)痛、有無水腫有無尿頻、尿急、尿痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、是否接受縮血管藥物、甲狀腺疾病、有無輸血史。

誘因：有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷

眩暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時間、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無視物旋轉(zhuǎn)、有無心悸、發(fā)熱、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn) 與該病相關(guān)的其他病史：有無暈動病、、貧血、糖尿病、誘因：有無受涼、上呼吸道感染、癲癇發(fā)作時的環(huán)境因素和狀態(tài)

驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)

癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應(yīng) 癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等 伴隨癥狀：有無咳嗽、頭痛、嘔吐

與該病相關(guān)的其他病史：有無腦外傷、腦炎、腦膜炎病史、有無家族史、有無類似發(fā)作史

誘因：降糖藥物的使用情況、有無服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、有無飲食不當(dāng)、有無過度運動、有無精神和行為異常、有無大量飲酒、有無藥物服用史、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化、伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、肢體活動障礙、大小便失禁、頭部受傷、呼吸困難、頸強直、與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作病史、有無腦動脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史、有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史、

第五篇：病史采集巧記憶

病史采集巧記憶+公式

一、現(xiàn)病史：包括以下5部分

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1）、病因、誘因 2）、主要癥狀的特點

3）、伴隨癥狀

4）、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）

2、診療經(jīng)過 1）、是否到醫(yī)院看過？曾做過哪些檢查？ 2）、做過哪些治療，治療效果如何？

二、既往史（相關(guān)病史）

1、相關(guān)病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等

2、藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評分標(biāo)準(zhǔn)都有此項）

三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分

四、圍繞主述來詢問

單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的?？傊杉瘯r如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結(jié)果正確與否不作為評分的依據(jù)。只要采集的項目和內(nèi)容不缺即可。

一、發(fā)熱

1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷？

2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時間？加重或緩解因素？

3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：

7、藥物過敏史、手術(shù)史

二、頭痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：

7、藥物過敏史、手術(shù)史

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三、胸痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？（有無放射痛？）程度？持續(xù)時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？

6、相關(guān)疾病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好？

7、藥物過敏史、手術(shù)史

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四、腹痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時間（餐前？餐后？）和進食的關(guān)系？和體位關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經(jīng)來潮？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史？

7、藥物過敏史、手術(shù)史

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五、關(guān)節(jié)痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質(zhì)（是否游走性？有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形？）程度？和天氣、活動的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時還應(yīng)注意流行病史？

7、藥物過敏史、有無關(guān)節(jié)手術(shù)史？

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六、水腫

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：水腫部位？發(fā)展快慢？進展速度？程度？性質(zhì)（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史？

7、藥物過敏史、手術(shù)史

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七、呼吸困難

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進性？）程度？性質(zhì)？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時間的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無季節(jié)性發(fā)作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？

7、藥物過敏史及其他過敏史？

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八、咳嗽與咳痰

1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾??？有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？

2、主要癥狀特點：咳嗽性質(zhì)（干性？濕性？）程度？時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加?。浚┛人缘囊羯?？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史？

7、藥物過敏史

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九、咯血

1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要癥狀特點：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液??？有無結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史？個人工作史和吸煙史？

7、藥物過敏史

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十、惡心與嘔吐

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進食的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 6相關(guān)病史：既往有無類似病史？既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統(tǒng)性疾病？有無高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術(shù)史？有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥？末次月經(jīng)是否正常（注意早孕）？

7、有無服藥史及藥物過敏史？

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十一、嘔血

1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。

2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間？嘔血量、顏色、性狀？

3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液??？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？

7、有無藥物過敏史及消化道手術(shù)史？

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十二、便血

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。

3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無劇烈嘔吐史？有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ丿?、內(nèi)痔、直腸息肉）、血液病、心血管病？有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？

7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史？ ****************************************************************************

十三、腹瀉

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復(fù)發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？

3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統(tǒng)疾??？有無服瀉藥史？流行病學(xué)史？

7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史？

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十四、黃疸

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復(fù)發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。

3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾??？

7、藥物過敏史

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十五、消瘦

1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦

2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？）

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠是否正常？

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾病？有無結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾病？

7、過去有無服用減肥藥？有無藥物過敏史？

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十六、心悸

1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥

2、主要癥狀特點：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時間？緩解因素？進展性況？與體力活動關(guān)系？

3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥？有無煙酒嗜好？

7、藥物過敏史

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十七、驚厥

1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）

2、主要癥狀特點：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素？

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？

4、全身狀態(tài)：

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、藥物過敏史

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十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）

1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病

2、主要癥狀特點：發(fā)病急緩？昏迷前有無前驅(qū)癥狀？意識障礙的程度？過程（時輕時重？波動性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運動和肌張力如何？

3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。

4、全身狀態(tài)：

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)疾?。杭韧袩o類似病史？有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾病？

7、有無藥物過敏史？有無煙酒嗜好？

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十九、少尿

1、病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性

2、主要癥狀特點：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？

3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？

7、藥物過敏史

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二十、多尿

1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

2、主要癥狀特點：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況？

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿病？

7、近期有無服用利尿劑？有無藥物過敏史？

**************************************************************************** 二

十一、血尿

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？

3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便情況？

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？

7、藥物過敏史

**************************************************************************** 二

十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）

1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。

2、主要癥狀特征：起病緩急，進展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。

3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？

4、全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠、體重及大小便情況。

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無出血史貧血史和外傷史？有無高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史？有無糖尿史？有無輸血史和特殊用藥史？

7、有無藥物過敏史？