第一篇：醫(yī)療安全管理

醫(yī)療質(zhì)量安全管理

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織

(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度(二)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度(三)醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

(四)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度

1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是在院長和分管業(yè)務(wù)副院長組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。

2.委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案，并對全院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。3.開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識教育。

4.定期對醫(yī)療質(zhì)量安全問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

5.委員會(huì)全體會(huì)議，至少每半年召開一次，研究問題，總結(jié)工作。6.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

(二)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是在院長和分管業(yè)務(wù)副院長組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。2.委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案，并對全院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。3.開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識教育。

4.定期對醫(yī)療質(zhì)量安全問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

5.委員會(huì)全體會(huì)議，至少每半年召開一次，研究問題，總結(jié)工作。6.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

(三)醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)是院長和分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院感染管理工作的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理機(jī)構(gòu)。

2.委員會(huì)依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實(shí)施辦法。

3.科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染發(fā)病率，及時(shí)收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢，感染發(fā)生規(guī)律，及時(shí)制定并采取控制措施。

4.委員會(huì)全體會(huì)議原則上每半年召開一次，總結(jié)工作、布置任務(wù)、分析問題，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出改進(jìn)工作方法、加強(qiáng)感染管理的意見和建議。

5.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)院感染管理部門，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

(四)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度

1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)是在院長和分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院藥品監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理機(jī)構(gòu)。

2.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議原則上每半年召開一次，下設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期地根據(jù)情況隨時(shí)召開會(huì)議，并做會(huì)議記錄，必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要。

3.研究解決我醫(yī)院醫(yī)療用藥的重大問題。4.督促檢查全院貫徹執(zhí)行《藥品管理法》及有關(guān)藥政法規(guī)的落實(shí)情況。5.監(jiān)督和指導(dǎo)藥劑科開展工作，評價(jià)藥劑科服務(wù)臨床醫(yī)療工作的質(zhì)量。6.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)在藥劑科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常工作。

二、醫(yī)療管理工作

(一)入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度(二)病人留觀制度(三)醫(yī)囑制度(四)處方制度(五)出診制度(六)首診負(fù)責(zé)制(七)查房制度

(八)醫(yī)師值班、交接班制度(九)查對制度(十)病歷書寫制度

(十一)病例討論制度(十二)臨床用血審批制度(十三)醫(yī)療技術(shù)管理制度(一)入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度 1.入院

1.1病人入院應(yīng)先到門(急)診就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認(rèn)為確需住院治療者，開具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續(xù)后方可收住入院。

1.2急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續(xù)的同時(shí)送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先行接收并救治，同時(shí)督促家屬補(bǔ)齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。

1.3病區(qū)護(hù)士對新入院病人應(yīng)主動(dòng)熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項(xiàng)登記工作，做好入院介紹、評估和健康宣教，及時(shí)通知經(jīng)管或值班醫(yī)師。1.4門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，妥善協(xié)調(diào)解決住院問題。

2.出院

2.1病人出院，需經(jīng)管醫(yī)師同意，由經(jīng)管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑并通知病人及家屬。護(hù)士將出院醫(yī)囑處理完畢后將《住院病人出院通知單》填寫完整并加蓋病區(qū)公章送往住院處。如有出院帶藥者，應(yīng)在通知單上注明“帶藥”(西藥或中藥)字樣。

2.2病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如說服無效，按自動(dòng)出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動(dòng)出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時(shí)必須注明與患者的關(guān)系。

2.3應(yīng)該出院而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。必要時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科和病人所在單位，共同協(xié)助做好出院工作。2.4病人出院帶藥和疾病證明書的出具應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。

2.5病人出院時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育工作，將相關(guān)注意事項(xiàng)向病人及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

2.6做好病人出院后的終末消毒工作。3.轉(zhuǎn)科

3.1病人轉(zhuǎn)科必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。

3.2病人轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。護(hù)士將本科室相關(guān)賬目結(jié)算完畢后，填寫《住院病人出院通知單》并注明“轉(zhuǎn)科”字樣及所要轉(zhuǎn)往的病區(qū)與床號，送往住院處辦理轉(zhuǎn)賬手續(xù)。同時(shí)電話通知轉(zhuǎn)入科室準(zhǔn)備接收，由工作人員攜帶全部病歷資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室。必要時(shí)可根據(jù)病情派醫(yī)師或護(hù)士隨同前往，詳細(xì)交接。3.3轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按照新入院病人予以檢診，及時(shí)記錄轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。其記錄方法與術(shù)后醫(yī)囑相同，轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑全部停止。

3.4終末消毒同出院病人。4.轉(zhuǎn)院

4.1因技術(shù)或設(shè)備條件限制無法診治的病人在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，科主任同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)間報(bào)總值班)審批并備案。由醫(yī)務(wù)科或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請會(huì)診，征得對方同意后方可轉(zhuǎn)院。

4.2轉(zhuǎn)院的費(fèi)用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。

4.3病人轉(zhuǎn)院時(shí)可按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗(yàn)單、病情摘要、出院小結(jié)等。病歷資料不得帶走或借出。4.4病人轉(zhuǎn)院時(shí)原經(jīng)管科室應(yīng)酌情派醫(yī)護(hù)人員隨救護(hù)車護(hù)送。轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)病情加重或有生命危險(xiǎn)的病人不得轉(zhuǎn)院。

4.5轉(zhuǎn)院病人的終末消毒同出院病人(二)病人留觀制度

1.不符合住院條件，但因病情需要尚須留院觀察的病人，可留院觀察，并落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，留觀時(shí)間不超過72小時(shí)。

2.門急診值班醫(yī)師護(hù)士要嚴(yán)密觀察留觀病人的病情變化。凡收入觀察室的病人，應(yīng)當(dāng)下達(dá)醫(yī)囑，按規(guī)定及時(shí)書寫留觀病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。

3.門急診值班醫(yī)師每日早晚查房一次，重癥病人隨時(shí)查房，主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃。

4.門急診值班護(hù)士應(yīng)隨時(shí)主動(dòng)巡視病人，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理及時(shí)記錄、反映情況。

5.門急診值班醫(yī)師護(hù)士對留觀病人的病情變化要及時(shí)處理，按時(shí)認(rèn)真交接班，并有書面交接班記錄。

(三)醫(yī)囑制度 ,.醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個(gè)內(nèi)容，注明起始和停止時(shí)間(具體到分鐘)。,.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)囑的草率作風(fēng)，醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍，確認(rèn)無誤再交由護(hù)士執(zhí)行。,.醫(yī)囑種類

3.1長期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。3.2臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行。

3.3備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)二種。

3.3.1長期備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間，并簽名。

3.3.2臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時(shí)內(nèi)有效，寫在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。

4.常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時(shí)以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新入院病人，一般在入院二小時(shí)內(nèi)開出，急危重癥病人應(yīng)隨時(shí)開出。

5.開醫(yī)囑要求時(shí)間準(zhǔn)確，層次分明，字跡清楚，書寫規(guī)范，簽名完整，不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”，應(yīng)標(biāo)注在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前方，并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。

6.長期醫(yī)囑若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時(shí)間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。7.更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。

8.兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時(shí)應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。

9.凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長

重整醫(yī)囑”及期醫(yī)囑單超過三張，必須重整，并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整時(shí)間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄，并認(rèn)真核對，防止錯(cuò)漏。

10.護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)囑整理時(shí)，應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實(shí)清楚后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。11.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對和執(zhí)行人簽名制度，實(shí)現(xiàn)“責(zé)任到人”，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

12.非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況，醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。事后，醫(yī)師應(yīng)即刻詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

13.凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑，兩班護(hù)士之間應(yīng)交代清楚，并在相關(guān)記錄上注明。

14.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)按以下流程操作:閱讀-查對-確認(rèn)-打印或抄寫醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行、查對(操作前、操作中、操作后)-療效及不良反應(yīng)觀察。醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。

(四)處方制度 1.處方權(quán)限規(guī)定

1.1凡具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在醫(yī)院注冊的臨床醫(yī)師具有處方權(quán)。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將簽字留樣存醫(yī)務(wù)科和藥劑科備案。1.2無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師，需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開處方，其處方由帶教醫(yī)師簽審后方可生效。

1.3處方必須由醫(yī)師親自填寫，嚴(yán)禁醫(yī)師在空白處方上簽名后由他人自行填寫藥品名稱、劑量等。任何人不得模仿醫(yī)師筆跡冒名簽字開方。

1.4非臨床醫(yī)師從事特殊診療專業(yè)的，只限開具本專業(yè)范圍內(nèi)的藥品處方。1.5藥劑師應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，在調(diào)配處方時(shí)要做到“四查十對”防止差錯(cuò)，對不規(guī)范處方和不能確定其合法性的處方，有監(jiān)督醫(yī)師用藥的權(quán)力和責(zé)任，對懷疑用錯(cuò)藥、濫用藥及書寫不合格的處方，藥房有權(quán)拒絕調(diào)發(fā)藥品并通知開方醫(yī)師。藥劑師不得擅自修改處方。

1.6關(guān)于毒、麻、限、劇藥品處方，遵照毒、麻、限、劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。

2.處方書寫基本規(guī)則

2.1處方一般用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫(復(fù)寫處方除外)，字跡要清晰，字體工整。

2.2處方一般不得涂改。超過極量或特殊用藥，應(yīng)由醫(yī)師重加簽字，以示負(fù)責(zé)。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨蠎?yīng)重新書寫。

2.3處方用藥應(yīng)遵循“急三慢七”的原則，一般不超過7天量，慢性疾 病或特殊疾病可酌情延長，毒性藥品和麻醉藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.4處方當(dāng)日有效，超過期限必須經(jīng)醫(yī)師重新簽字并注明日期方有效。2.5急癥處方可選用白紙紅字的急癥專用處方或在普通處方的右上角注明“急”字，以使藥房優(yōu)先調(diào)配麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。

2.6每張西藥或中成藥處方不超過5種藥品(輸液處方、中藥飲片處方除外)，因病情需要超過5種藥品應(yīng)另開處方。醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。2.7醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。2.8凡需要做皮試的藥物，必須注明皮試。3.處方保管

3.1每日處方按照普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限、劇藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

3.2普通處方保存一年，毒、麻、限、劇藥品處方保存三年，麻醉藥處方保存五年。

3.3處方保存到期后由藥劑科批準(zhǔn)銷毀。銷毀時(shí)需由二人負(fù)責(zé)，并做好登記工作。

(五)出診制度

1(出診是指因病人病情需要，醫(yī)師到病人家里或有關(guān)場所對其疾病進(jìn)行診療的活動(dòng)。

2(醫(yī)師出診應(yīng)征得院領(lǐng)導(dǎo)或院總值班同意，攜帶相關(guān)的診療設(shè)備和藥品，對病人進(jìn)行現(xiàn)場診治，遇有不能診治或沒有條件診治的患者，應(yīng)動(dòng)員或協(xié)助其及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3(出診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病人病情，給病人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，并做好相關(guān)登記和必要的文書記錄。

4(可按有關(guān)規(guī)定收取適當(dāng)?shù)某鲈\費(fèi)用，回院后交財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一入帳。5(建立醫(yī)師出診工作檔案，及時(shí)收集整理出診資并作為出診醫(yī)師專業(yè)技術(shù)考核的重要指標(biāo)。

(六)首診負(fù)責(zé)制

1.門急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首次接診病人的科室和醫(yī)生為首診責(zé)任人。對病人的檢查、診斷、治療和搶救應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，不得推諉病人。2.首診醫(yī)生對所接診的病人應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體檢和必要的輔助檢查和處理，認(rèn)真做好病歷記錄。門診病歷應(yīng)填寫就診日期，急診病歷必須填寫具體日期(時(shí)、分)。對35歲以上病人實(shí)行首診測量血壓制度，并做好記錄。

3.遇到需要急診搶救的危重病人，應(yīng)開通“綠色通道”，先實(shí)施搶救措施，以后補(bǔ)辦其他手續(xù)，及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診、它科會(huì)診，或轉(zhuǎn)診，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)間報(bào)告總值班)業(yè)務(wù)主管部門。如設(shè)備、條件有限，首診醫(yī)師在應(yīng)急對癥處理的同時(shí)，與上級醫(yī)院或120聯(lián)系，危重病人進(jìn)行檢查、轉(zhuǎn)科、留觀、住院，均需有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

4.當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時(shí)，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。

5.病人病情涉及多個(gè)科室，原則上首診科室先處理，必要時(shí)請其他科室協(xié)同處理，各科室經(jīng)治醫(yī)師均應(yīng)詳細(xì)記錄處理經(jīng)過。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位，開出住院通知書。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需觀察治療但不需要住院或無法住院時(shí)，應(yīng)收觀察室留觀。門診醫(yī)師須與有關(guān)科室醫(yī)師取得聯(lián)系并做好交接，以保證醫(yī)療安全。

6.因病情需要轉(zhuǎn)院治療的病人，嚴(yán)格按照雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。7.病人病情變化或需要進(jìn)行特殊檢查治療時(shí)，醫(yī)生必須盡到告知義務(wù)。(七)查房制度

1.根據(jù)本院人力資源實(shí)際實(shí)行二級或三級醫(yī)師查房制度，一級醫(yī)師為具備助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及以上人員，二級為主治及以上人員，三級為副主任醫(yī)師及以上人員。

2.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1?a2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。3.對危重病人員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可隨時(shí)請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師上級醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。

4.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，醫(yī)師報(bào)告簡要病歷、病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好記錄。

5.護(hù)士長要組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次查房。主要檢查護(hù)理質(zhì)量，并且要研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

6查房內(nèi)容: 6.1科主任、主任醫(yī)師查房要解決疑難病例;審查對新住院、重危病人的診斷，治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

6.2主治醫(yī)師查房:要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新住院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取醫(yī)

師、護(hù)士的匯報(bào)反映;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄;了解病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。

6.3住院醫(yī)師查房:要求重點(diǎn)巡視危重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人;檢查化驗(yàn)報(bào)告，分析化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病人員飲食情況;主動(dòng)征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的意見。

7.業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科每月有計(jì)劃地參加1?a2個(gè)科的查房，檢查了解病人的治療情況及各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。

8.其它院領(lǐng)導(dǎo)及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人有目的地定期參加查房工作，全面了解醫(yī)療、護(hù)理、管理等方面的問題，及時(shí)協(xié)商解決。(七)查房制度

9.為保證查房質(zhì)量，各級醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守以下要求: 9.1提前安排好工作，上級醫(yī)師查房不得隨意不到缺席，有特殊事情需報(bào)主查人批準(zhǔn)。科主任、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護(hù)士長或教學(xué)護(hù)士應(yīng)參加。

9.2注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在病床前進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論。

9.3查房報(bào)告病歷、討論、講解時(shí)均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清。

9.4各項(xiàng)操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水清洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

95病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將病歷送還病歷車。

9.6查房紀(jì)律: 9.6.1嚴(yán)格時(shí)間觀念，無特殊情況，必需按時(shí)進(jìn)行。9.6.2查房時(shí)要做到:衣帽整齊、姿勢端正，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。9.6.3精神集中，不許交頭接耳，要認(rèn)真做好記錄。9.6.4查房時(shí)不允許隨便外出及接待，不準(zhǔn)接電話。

9.6.5保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準(zhǔn)下床活動(dòng)。(八)醫(yī)師值班、交接班制度

1.各臨床、醫(yī)技科室必須安排專人嚴(yán)密妥善地安排好晝夜值班醫(yī)師(技師)，值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對病人高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。2.值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力，并具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格。3.臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)班外時(shí)間(午間、夜間、節(jié)假日)全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥病人的觀察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院病人的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師(技師)應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作(如X光、CT、MRI、各種血液檢查等)，以保證配合臨床診療搶救需要。

4.值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)上班，班班交接，交接班時(shí)應(yīng)巡查每一位病人，了解危重病人情況，做好床旁交班。

5.各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)記入交接班記錄本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人的處置，應(yīng)做好病程記錄，并扼要記入交接班記錄本。

6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。(九)查對制度 1.醫(yī)囑查對制度，1.1 醫(yī)囑錄入后主班應(yīng)自查，護(hù)士長查對，夜班總核對后簽名或蓋章。1.2 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后要簽名和記錄時(shí)間，對有疑問的醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。1.3 搶救病人時(shí)醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述一遍無誤方可執(zhí)行，保留用過的空安瓿經(jīng)二人核對后再丟掉。

1.4 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二個(gè)人核對無誤方有效。1.5 護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。2.服藥、注射、輸液查對制度。

2.1發(fā)藥、注射及輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查:備藥前查、服藥或注射前查，服藥或注射后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間及用法。

2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑，有無變質(zhì)，安瓿，針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。2.3擺藥后必須經(jīng)第二個(gè)人核對方可發(fā)出。

2.4易過敏藥物，給藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對，用藥后保留安瓿，用多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。

2.5發(fā)藥及注射時(shí)如病人提出疑問及時(shí)查清，方可執(zhí)行。3.輸血查對制度

3.1查采血日期，血清無凝塊或溶血，血瓶有無裂痕。

3.2查輸血單與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。

3.3查病人床號、姓名、住院號及血型，取血者核對床號、姓名、血型、血袋號。

3.4輸血前交叉配血報(bào)告單與血瓶必須經(jīng)二人核對無誤方可輸入。3.5輸血前病人床前再次核對姓名、血型。3.6輸血后血瓶應(yīng)保留。4.手術(shù)病人查對制度

4.1 接病人時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

4.2 實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。

4.3 手術(shù)切皮前，實(shí)行??暫定??，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

4.4 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4.5 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用??腕帶??作為核對患者信息依據(jù) 4.6 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。

5.藥房查對制度

5.1配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。5.2發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期，查對姓名、年齡并交代用法及注意事項(xiàng)。

6.檢驗(yàn)科查對制度

6.1采取標(biāo)本時(shí)查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?.2收集標(biāo)本時(shí)查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

6.3檢驗(yàn)時(shí)查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。6.4檢驗(yàn)后查對目的、結(jié)果。

6.5發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別，病房。7.供應(yīng)室查對制度

7.1準(zhǔn)備器械包時(shí)查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。7.2發(fā)器械包時(shí)查對名稱、消毒日期。

7.3收器械包時(shí)查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(十)病歷書寫制度

1.病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。2.病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下: 2.1住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。

2.2病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(部分可用外文縮寫)。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

2.3各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書寫采用24小時(shí)制。

2.4病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.5病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

2.6病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。

2.7上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

2.8各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。不得寫化學(xué)分子式(如NaCL)，不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q(如支擴(kuò)、高心等)。

2.9計(jì)量單位:一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。2.10診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。2.10.1診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。2.10.2若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

2.10.3若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。

2.11凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。2.12化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

2.13因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救 結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡明扼要。病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4 請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5 被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6 門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項(xiàng)目。(十一)病例討論制 1.疑難危重病例討論

1.1凡入院經(jīng)多種檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)現(xiàn)而將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更，以及其他復(fù)雜難辨、緊急危重或病情突變的病例均應(yīng)進(jìn)行討論。目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效。

1.2討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時(shí)請護(hù)士長)參加。1.3討論進(jìn)行前，分管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，簡明介紹病史及診療經(jīng)過;主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及關(guān)鍵問題;與會(huì)醫(yī)師可各抒己見，積極提供有價(jià)值的意見和建議或有關(guān)資料和信息;最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。

1.4討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在《病程記錄》(必須有討論主持者簽名)和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。

2.死亡病例討論制度

2.1凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成;特殊病例及時(shí)完成;尸檢病例待病理報(bào)告做出后一二周內(nèi)完成。

2.2討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時(shí)請護(hù)士長)參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科人員及分管業(yè)務(wù)副院長參加。

2.3討論中應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因(急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充)。討論目的是分析死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

2.4討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在《死亡病例討論記錄單》(必須有討論主持者簽名)和《死亡病例討論登記本》內(nèi)。

3.術(shù)前病例討論制度: 3.1 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

3.2 由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。

3.3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。3.4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。(十二)臨床用血審批制度

為保證臨床用血安全，合理，有效，避免濫用血液，減少輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》及衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。

1.凡需申請輸血者，受血者必須在輸血前做有關(guān)檢查，內(nèi)容包括:血紅蛋白、血型，血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積、ALT、HBsAg、抗-一HCV，抗-一HIVUV1,2，梅毒等，檢驗(yàn)結(jié)果入病歷例保存。急診輸血患者可在輸血前留取血標(biāo)本，在輸血申請單上注明留取標(biāo)本的時(shí)間及“結(jié)果待報(bào)”字樣，待結(jié)果出來之后將報(bào)告單入病歷。

2.根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”指出，低血容量病人可應(yīng)用晶體液或膠體液，HB>lOOg/L可以不輸紅細(xì)胞。

3.申請用血由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者血標(biāo)本至少于預(yù)定日期前一天送交檢驗(yàn)科備血。

4.決定輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽宇的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)間報(bào)總值班)同意備案，并存入病歷。與此同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄輸血的原因及患者家屬談話的內(nèi)容的有關(guān)情況。

5.親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)無償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初，復(fù)檢，并負(fù) 責(zé)調(diào)配合格血液。

6.臨床輸血一次用血一備血超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補(bǔ)辦手續(xù)。

7.在門，急診輸血完畢后，對于沒有住院治療的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將《臨床輸血申請單》，《交叉配血報(bào)告單》，《輸血治療同意書》根據(jù)規(guī)定統(tǒng)一保管備查，不得隨門、急診病歷由病人帶走。

8.發(fā)熱病人要輸血時(shí)應(yīng)將病人體溫降至38?以下方能輸血。

9.病人治療性血液成份單采和血漿置換術(shù)等，按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第九條規(guī)定及《治療性血液成份單采和置換管理制度》執(zhí)行。

10.臨床輸血指征可參考衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)附件內(nèi)容執(zhí)行。(十三)醫(yī)療技術(shù)管理制度

1.衛(wèi)生院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。2.國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度，對醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級管理。

醫(yī)療技術(shù)分為三類,省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。: 2.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

2.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。2.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù):(1)2.3.1涉及重大倫理問題;(2)2.3.2高風(fēng)險(xiǎn);(3)2.3.3安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證;(4)2.3.4需要使用稀缺資源;(5)2.3.5衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。

3.建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級: 3.1一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);3.2二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3.3三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);3.4四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

4.建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。

5.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案;當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

6.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對擬開展的新技術(shù)進(jìn)行必要性和可行性論證，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對醫(yī)療技術(shù)的日常管理，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案。

7.進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)病人安全，不得向病人收取相關(guān)費(fèi)用。8.科室和醫(yī)師不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，科室與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的科室與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

9.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，本院將及時(shí)制定發(fā)布臨床 診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。(十四)會(huì)診制度 1.院內(nèi)會(huì)診制度

1.1.凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療過程中需要上級醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對病人負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。

1.2.申請會(huì)診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，認(rèn)真填寫會(huì)診單，蓋本科室經(jīng)上級醫(yī)師簽名公章后送往應(yīng)邀科室。

1.3.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由高年資醫(yī)師擔(dān)任。

1.4(會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診，急會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師在接到會(huì)診邀請后10分鐘內(nèi)到達(dá)，普通會(huì)診要求在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診工作。

2.4.外請會(huì)診制度

2.1.因病人病情需要或患方要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，由科主任向病人說明申請程序、會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者或其家屬認(rèn)可，報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院長批準(zhǔn)后實(shí)施。

2.2需向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請函，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要，擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)要求，會(huì)診原因、目的、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋本院公章。2.3.用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。2.4.會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)。

2.5.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷中書寫會(huì)診意見記錄并簽名。

2.6(會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用，按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。

(十五)危重病人搶救制度

1.制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重病人患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2.對危重病人患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，并及時(shí)報(bào)告科主任，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3.主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人患者病情適時(shí)與病人患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。

4.在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

5.各臨床科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，及時(shí)整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。

(十六)手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級管理制度 1.分級管理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。2.我院實(shí)行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與自身的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。不得超范圍越級開展手術(shù)。

3.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定和定期更新本院的手術(shù)權(quán)限目錄、各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

4.我院根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。

5.各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。

6.對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。

(十七)圍手術(shù)期管理制度 1.術(shù)前管理: 1.1凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體)。

1.2 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括:病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

1.3 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

1.4 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

1.5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手

術(shù)的疾病必須及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。

1.6 手術(shù)前病人應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤;同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

2.手術(shù)當(dāng)日管理: 2.1醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.2 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員)應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

2.3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請示上級醫(yī)師。2.4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。2.5 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長報(bào)告;并須再次征得病人或家屬同意并簽字后實(shí)施。2.6核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

2.7術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向病人或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。

2.8凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

3.術(shù)后管理: 3.1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術(shù)記錄或病程記錄)。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。3.2.麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向(術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室)。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3.3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危病人時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

4.圍手術(shù)期醫(yī)囑管理: 4.1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具 4.2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(十八)麻醉工作制度 1.麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

2.擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視病人，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估(ASA風(fēng)險(xiǎn)評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑;復(fù)雜特殊的病人應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作;并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向病人及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4..麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測病人的病情變化，及時(shí)作出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師(或二線)負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄

5.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

6.術(shù)畢待病人基本恢復(fù)后，護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

7.術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)要隨訪病人，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

8.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。(十九)知情同意制度

1.病人知情同意是指病人對病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，病人在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2.履行病人知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。

3.由病人本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4.我院列出對病人執(zhí)行書面??知情同意??的目錄，如危重病人病情、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療等，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以病人易懂的方式和語言充分告知病人，履行簽字同意手續(xù)。

5.對急診、危重病人，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在病人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科或院總值班，在取得院領(lǐng)導(dǎo)或被授權(quán)人同意后實(shí)施。

6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。同時(shí)應(yīng)注意采取保護(hù)性醫(yī)療措施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)向病人做出進(jìn)一步的解釋，告知可能產(chǎn)生的后果，在病程錄中作詳細(xì)記錄，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。同時(shí)由病人或委托人在知情同意書上簽字。

(二十)臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度 1.“危急值“是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明病人可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救病人生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

2.我院建立臨床檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目表與制定危急界限值(見附件)，并要對危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院病人群體的需要。

3.建立起實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值及了解臨床對病人處理情況的程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄(記錄檢驗(yàn)日期、病人姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間(min)、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目)，有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。

4.臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識別，并及時(shí)處置。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷。如有需要，即應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。

5.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告“的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出”危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

(二十一)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，我院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入本院的各項(xiàng)工作。

2.我院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1 我院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì))要與本院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為本院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長作為我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其它院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程;2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.5 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作 的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理

3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4.健全我院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度: 4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對本院、科室、員工的績效評價(jià)評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對病人診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對本院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。

(二十二)醫(yī)療安全不良事件、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我院醫(yī)務(wù)科按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

2.本院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。建立非懲罰不良事件報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報(bào)告、登記、處理制度。

3.報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。4.醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任報(bào)告?？浦魅螒?yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、分管業(yè)務(wù)副院長報(bào)告。并組織力量及時(shí)采取措施積極搶救病人，防止損害的擴(kuò)大。5.醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后要立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并將有關(guān)情況如實(shí)及時(shí)向分管院長匯報(bào)，并協(xié)同科室向病人和家屬溝通，耐心解釋、說明，化解醫(yī)患矛盾。

6.本院若發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告。6.1.導(dǎo)致病人死亡;6.2.導(dǎo)致3人以上人身損害后果;6.3.可能為二級以上醫(yī)療事故。7.日內(nèi)向縣衛(wèi)生局作出書面報(bào)告:(1)7.1 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的;(2)7.2 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的;(3)7.3醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

8.病人死亡后，如家屬對死因提出質(zhì)疑或引發(fā)醫(yī)療糾紛時(shí)，按醫(yī)療糾紛處理程序處理

9.任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。醫(yī)務(wù)科應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

10..院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)將定期開展醫(yī)療安全不良事件分析，對重大醫(yī)療過失行為進(jìn)行根由分析，查找系統(tǒng)缺陷，并提出整改措施到達(dá)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保病人安全。

(二十三)病案管理工作制度

1.加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.我院設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。為急診留觀與住院病人建立病歷及保存病案。3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是病人在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.病人出院(死亡)時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后及時(shí)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

5.除涉及對病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該病人的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史.6.建立病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

7.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的病歷。

8.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及病人個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

三、門診管理(一)門診工作制度

1.對病人要熱情接待，耐心解答問題，簡化手續(xù)，準(zhǔn)時(shí)開診，縮短候診時(shí)間。對危重病人要立即組織搶救，開通綠色通道，實(shí)行“先救治后付費(fèi)”。急診病人優(yōu)先就診，一般病人按掛號順序就診。2.實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對就診病人要盡快做出診斷或初步印象診斷，及時(shí)治療。并盡量做到復(fù)診病人由初診醫(yī)師連續(xù)診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師診視或會(huì)診。

3.加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。加強(qiáng)檢診工作，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒隔離制度，防止交叉感染。

4.對病人要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

5.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病疫情報(bào)告制度。

6.門診應(yīng)保持整潔，改善候診環(huán)境，對候診人員積極進(jìn)行健康知識宣傳工作。提供飲水等便民設(shè)施。

7.優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，實(shí)行“先診療后決算”。(二)急診室工作制度

1.急診搶救室實(shí)行24小時(shí)工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。急診工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

2.對急診病人應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治。嚴(yán)密觀察病情變化，做好詳細(xì)記錄。疑難、危重病人應(yīng)立即請上級醫(yī)師會(huì)診。對危重不宜搬動(dòng)的病人，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至病房或轉(zhuǎn)院。對立即需行手術(shù)的病人應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

3.急診病人由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理。一般情況下，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定書寫急診病歷，開醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行，在緊急情況下，醫(yī)師可行口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑中，必須重復(fù)醫(yī)師醫(yī)囑一遍，并做好詳細(xì)記錄。醫(yī)師在搶救告一段落，病情緩解后，及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，完善醫(yī)療文件書寫。4.尊重病人員及家屬的知情同意權(quán)，及時(shí)如實(shí)告知病人員的病情、所采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。對有風(fēng)險(xiǎn)的治療應(yīng)嚴(yán)格履行簽字告知手續(xù)，同時(shí)盡量避免對病人員產(chǎn)生不利后果。

5.如病人搶救無效死亡時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過，進(jìn)行死亡登記并將死亡病歷送病案室，對死亡病人要做好尸體護(hù)理，并將病人

尸體送至太平間。

6.遇重大搶救，需立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)間報(bào)告總值班)、分管院領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場親臨指揮組織搶救。凡涉及法律和民事糾紛的病人，在積極搶救的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

7.如病人需要住院或轉(zhuǎn)院時(shí)，一般應(yīng)待病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，遇特殊情況，可請示醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)間報(bào)告總值班)，由領(lǐng)導(dǎo)決定。

(三)搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病人員設(shè)置，其他任何情況不得占用。

2.搶救藥品、物品、器械、敷料均須隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，保證急救物品“四定”、“三及時(shí)”，即定品種數(shù)量、定地點(diǎn)放置、定人保管、定期檢查維修，及時(shí)檢查、及時(shí)消毒、及時(shí)補(bǔ)充。應(yīng)有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、清毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

4.每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次、室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。8.每次搶救病人員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。(五)門診觀察室制度 1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可在門診觀察室進(jìn)行觀察治療。觀察時(shí)間一般不超過三天。

2.凡收入觀察室的病人，必須按診療規(guī)范開好醫(yī)囑，填寫門診觀察登記本，做好觀察病歷的記錄工作。

3.值班醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理。4.值班醫(yī)護(hù)人員要按時(shí)交接班，認(rèn)真做好觀察病人的病情交接工作，必要時(shí)作書面記錄。

(六)治療室工作制度

1.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

2.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔。

3.各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，及時(shí)請領(lǐng)，嚴(yán)格交接手續(xù)。4.毒、麻、限、劇和貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿戴工作衣帽及口罩。6.無菌持物鉗浸泡液每天更換一次(器械消毒液)，頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持75度。

7.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。(七)換藥室工作制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外(繃帶等)、一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一天者重新滅菌。無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更換兩次。

4.換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。5.特殊感染不得在換藥室處理。6.每日室內(nèi)進(jìn)行紫外線照射2小時(shí)。7.換藥室每月采樣一次進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，如超標(biāo)應(yīng)重新消毒。8.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。(一)病房管理制度

1.病房由護(hù)士長或護(hù)士負(fù)責(zé)管理，醫(yī)師積極協(xié)助。

2.保持病房安靜，避免噪音，做到走路輕、說話輕、關(guān)門輕、操作輕。3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長或護(hù)士同意，不得任意搬動(dòng)。

4.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日清掃，每周大清掃一次。

5.醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)，必須穿工作衣帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。不得在病房內(nèi)吸煙。

6.病人員被服、用具按基數(shù)配給病員保管，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

7.護(hù)士長或護(hù)士全面負(fù)責(zé)管理病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦妥交接手續(xù)。

(二)產(chǎn)房工作制度

1.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔，確保用電安全。2.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一次分娩要隨時(shí)清理，定期消毒。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入產(chǎn)房必須穿戴工作衣帽及口罩。4.各種產(chǎn)程用藥分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，及時(shí)申領(lǐng)。5.產(chǎn)房必須設(shè)置保暖設(shè)施，確保室內(nèi)溫度恒定。

五、醫(yī)技科室管理(一)手術(shù)室工作制度

1.凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。2.手術(shù)室的藥品、器材、敷料均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置、各項(xiàng)急癥手術(shù)的全套器材、電氣等設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時(shí)，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士同意。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并仔細(xì)查對，方可使用。

3.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無條件時(shí)，先做無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等之?dāng)?shù)目，并應(yīng)及時(shí)收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

4.手術(shù)室對施行手術(shù)的病人員應(yīng)作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時(shí)糾正。

5.手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

6.手術(shù)通知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備，急癥手術(shù)通知須主 治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

7.接手術(shù)病人時(shí)，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯(cuò)。病人要穿病人員服進(jìn)入手術(shù)室。

(二)檢驗(yàn)科(室)工作制度

1.檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”字。

2.收標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。

3.要建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度(檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外。電子簽名有效)，認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，作好登記、簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。

4.特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留二十四小時(shí)，一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。

5.保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量 6.建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。7.建立臨床檢驗(yàn)??危急值??處理程序，保障醫(yī)療安全。

8.檢驗(yàn)科應(yīng)明確出報(bào)告時(shí)間，并公示，且在規(guī)定時(shí)間(血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間?30分鐘)內(nèi)發(fā)出報(bào)告。

9.積極配合醫(yī)療工作開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。

10.劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及貴重儀器應(yīng)指定專人保管，定期檢查、保養(yǎng)，做好防護(hù)工作。

(三)放射科(室)工作制度

1.各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單進(jìn)行檢查。急診病人隨到隨檢，常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間?30分鐘，并公示出報(bào)告時(shí)限。，病人隨到隨診。

2.攝片由醫(yī)師和放射技師共同確定投照技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

3.重危中做特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床邊檢查。

4.工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行病人身份識別制度、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，確保檢查正確無誤，保障病人安全。5.按規(guī)定的時(shí)限，由助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，,線診斷要密切結(jié)合臨床。

6.,線是衛(wèi)生院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)都有重要作用。全部,線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還X線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，全部X線照片都應(yīng)由放射科(室)登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，以保

證歸還。

7.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者的隱私。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。

8.注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。上、下班應(yīng)及時(shí)接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴(yán)格遵守操作程序和步驟。X線機(jī)應(yīng)專人管理、定期保養(yǎng)和檢修。

9.建立科(室)登記制度。登記薄內(nèi)容應(yīng)有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果。

(四)電生理(B超、心電圖)室工作制度

1.各項(xiàng)特殊電生理(B超、心電圖)檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫檢查申請單。檢診醫(yī)師在檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請單，了解病人是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病人檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。急診病人隨到隨查，自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間?30分鐘，并公示出報(bào)告時(shí)限。

2.工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別制度、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，做好“三查七對”工作，確保病人安全。

3.按規(guī)定的時(shí)限，由助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員按規(guī)范書寫檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床，主檢醫(yī)生應(yīng)簽寫全名。4.每次檢查應(yīng)詳細(xì)記錄在檢查登記薄上，并有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項(xiàng)目、檢查診斷結(jié)果等內(nèi)容。

5.診斷儀器設(shè)備由專人操作，上、下班及時(shí)接通和阻斷電源，確保用電安全。嚴(yán)格遵守診斷儀器操作程序和步驟。

6.儀器設(shè)備要專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)，定期進(jìn)行清潔衛(wèi)生。對與人體密切接觸的部件要按要求隨時(shí)清潔消毒，防止交叉感染。做好儀器設(shè)備的防潮、防水、防塵等的防護(hù)工作。(五)供應(yīng)室工作制度

1.及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器械、敷料，并保證絕對無菌。供應(yīng)器材的范圍由各衛(wèi)生院自行規(guī)定。

2.在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向有關(guān)科室申領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器械時(shí)，必須經(jīng)院長批準(zhǔn)。

3.供應(yīng)手續(xù): 3.1在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶外一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃，由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動(dòng)供應(yīng)。

3.2凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)及臨時(shí)或急診用物，則由科室自借和歸還。3.3各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知，以便準(zhǔn)備。

3.4供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤和損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，以便及時(shí)了解、糾正和補(bǔ)換。

3.5凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。4.對準(zhǔn)備器材、敷料的要求: 4.1所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。4.2金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。4.3玻璃類器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)密滅菌。4.4刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨(dú)保管。

4.5所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。

4.6敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。

(五)供應(yīng)室工作制度 5.消毒滅菌工作: 5.1根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒ǎ瑖?yán)格掌握無菌程序和時(shí)間。5.2采用高壓蒸氣滅菌法時(shí)，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力時(shí)間，以保證滅菌效果。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要洗刷一次。

5.3拿取無菌物品時(shí)，必須洗凈雙手，穿戴工作衣帽和口罩。5.4已滅菌物品和未滅菌物品應(yīng)嚴(yán)格分開放置，以免混淆。

5.5不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀、剪、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換。

5.6消毒工作實(shí)行嚴(yán)格的登記、滅菌效果的測試和登記工作

第二篇：醫(yī)療安全管理自查報(bào)告

醫(yī)療安全管理自查報(bào)告

隨著個(gè)人的文明素養(yǎng)不斷提升，報(bào)告的使用成為日常生活的常態(tài)，報(bào)告包含標(biāo)題、正文、結(jié)尾等。一聽到寫報(bào)告就拖延癥懶癌齊復(fù)發(fā)？下面是小編收集整理的醫(yī)療安全管理自查報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)療安全管理自查報(bào)告1

為了加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)方案的要求，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識和自我保護(hù)意識，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)了醫(yī)療護(hù)理核心制度，嚴(yán)格遵守《江西省基本藥物制度》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用管理；強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理；加強(qiáng)急救工作，配強(qiáng)急救技術(shù)力量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平；進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。

三、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解。

認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署，入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通，落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

四、建立了醫(yī)療安全事件報(bào)告制度和應(yīng)急處置預(yù)案，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測管理工作，深化思想，提高認(rèn)識。

結(jié)合本單位實(shí)際，建立和完善相應(yīng)的管理組織和制度，落實(shí)配備專（兼）職人員，并承擔(dān)管理工作職責(zé)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，貫徹落實(shí)。

經(jīng)過此次醫(yī)療安全情況自查，我院能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范、提高了服務(wù)意識、優(yōu)化了服務(wù)流程、改善了服務(wù)態(tài)度、增強(qiáng)了服務(wù)技能。根據(jù)存在的問題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾服務(wù)。

醫(yī)療安全管理自查報(bào)告2

為了加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全事故的發(fā)生，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“三好一滿意”活動(dòng)方案的要求，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。

做好宣傳動(dòng)員工作，明確各科人員工作目標(biāo)和任務(wù)，實(shí)行責(zé)任追究制度。健全并落實(shí)了相關(guān)醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點(diǎn)對臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)管理，定期檢查考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，嚴(yán)格落實(shí)投訴和信訪處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患交流，多為患者解決實(shí)際問題，和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

二、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識和自我保護(hù)意識，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

三、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)了醫(yī)療護(hù)理核心制度，嚴(yán)格遵守《基本藥物制度》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用管理；強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理；加強(qiáng)急救工作，配強(qiáng)急救技術(shù)力量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平；進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴(yán)格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。

四、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解。

認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署，入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通，落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

五、建立了醫(yī)療安全事件報(bào)告制度和應(yīng)急處置預(yù)案。

我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實(shí)行院務(wù)公開，及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極開展各項(xiàng)主題活動(dòng)。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實(shí)行一日清單制。

存在的問題：

1、制度建設(shè)需加強(qiáng)。

2、個(gè)別科室記錄本有缺項(xiàng)。

3、醫(yī)護(hù)人員履職能力、溝通能力與基礎(chǔ)知識還需加強(qiáng)。

改進(jìn)措施：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、臨床用血制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實(shí)到位。

2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識，防止發(fā)生因理論知識缺乏或操作不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和事故。

3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。

4、通過宣傳欄等多種形式對醫(yī)療信息進(jìn)行及時(shí)公開，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時(shí)了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。

醫(yī)療安全管理自查報(bào)告3

XXX有限公司成立于20xx年10月，屬小型藥品批發(fā)企業(yè)。經(jīng)營場地位于X號，注冊資金310萬元，是集藥品批發(fā)、配送、經(jīng)營為一體的醫(yī)藥物流企業(yè)。主營中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品、中藥飲片、保健品及二、三類醫(yī)藥器械等批發(fā)配送業(yè)務(wù)。公司經(jīng)營醫(yī)療器械設(shè)有辦公室、醫(yī)療器械質(zhì)管科、醫(yī)療器械銷售科、醫(yī)療器械儲(chǔ)運(yùn)科，從事質(zhì)量管理人員4名：質(zhì)量管理員1名、內(nèi)審員1名、驗(yàn)收員1名、養(yǎng)護(hù)員1名，醫(yī)療器械專庫面積210㎡。

公司于20xx年1月取得了《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，在醫(yī)療器械經(jīng)營管理方面嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療器械經(jīng)營管理制度》相關(guān)的規(guī)定要求。對所經(jīng)營的醫(yī)療器械產(chǎn)品進(jìn)行全方位、全流程質(zhì)量監(jiān)控，保證消費(fèi)者的用械安全。日前，針對換證工作，我公司按照要求積極準(zhǔn)備，并進(jìn)行嚴(yán)格的自查。先將自查情況匯報(bào)如下：

（一） 機(jī)構(gòu)與人員：

1、公司設(shè)有合理的組織架構(gòu)（詳見附表《XX有限公司組織機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能框圖》）。

2、XX有限公司法人及企業(yè)負(fù)責(zé)人XXX，熟悉國家有關(guān)醫(yī)療器械監(jiān)督管理法規(guī)，規(guī)章并具備相應(yīng)的專業(yè)知識。

3、公司設(shè)有質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)對產(chǎn)品采購審核、入庫質(zhì)量驗(yàn)收、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)管理等流程進(jìn)行監(jiān)控；對所經(jīng)營的醫(yī)療器械按時(shí)或不定時(shí)的收集質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和國家的有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并指導(dǎo)公司業(yè)務(wù)購進(jìn)和質(zhì)量驗(yàn)收；對公司制定的《醫(yī)療器械管理制度》執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核。從而保證了公司經(jīng)營質(zhì)量安全實(shí)施有效的監(jiān)控。

（二）經(jīng)營場所與倉儲(chǔ)設(shè)施情況

1、公司具有與經(jīng)營規(guī)模和經(jīng)營范圍相適應(yīng)的相對獨(dú)立且集中的經(jīng)營場所，且具有產(chǎn)權(quán)。經(jīng)營面積300㎡，環(huán)境整潔、明亮、衛(wèi)生，并配備有辦公桌椅、電話、文件柜、電腦等辦公設(shè)備。

2、公司醫(yī)療器械庫相對獨(dú)立與經(jīng)營規(guī)模和經(jīng)營范圍相適應(yīng)，倉庫面積達(dá)210㎡。

3、倉庫內(nèi)整潔衛(wèi)生，墻壁、頂和地面平整、干燥、無脫落物，門窗結(jié)構(gòu)嚴(yán)密并設(shè)置必要的地墊和貨架；設(shè)置有符合安全要求的照明設(shè)施；消防和通風(fēng)設(shè)施；設(shè)有避光、防塵、防蟲、防鼠、防潮、防污染等設(shè)施；設(shè)置有需陰涼、冷藏的設(shè)備及溫濕度監(jiān)測儀和溫濕度調(diào)控設(shè)備。公司倉庫劃分了“五區(qū)”并實(shí)行色標(biāo)管理：待驗(yàn)區(qū)（黃色）、合格品區(qū)（綠色）、不合格品區(qū)（紅色）、發(fā)貨區(qū)（綠色）、退貨區(qū)（黃色）。另外還有效期產(chǎn)品明顯標(biāo)志。

4、庫房周圍環(huán)境整潔、干燥、無積水、無粉塵、無污染與辦公生活區(qū)隔離。

（三）制度與管理

1、公司制定了符合自身實(shí)際的管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，質(zhì)量管理制度包括企業(yè)組織機(jī)構(gòu)和有關(guān)人員的管理職能；首營企業(yè)、首營品種審核制度；效期產(chǎn)品管理制度；產(chǎn)品售后服務(wù)制度；產(chǎn)品采購、驗(yàn)收、保管（養(yǎng)護(hù)）、出復(fù)核和銷售管理制度；不合格產(chǎn)品管理制度；退回產(chǎn)品管理制度；質(zhì)量跟蹤管理制度；不良事件報(bào)告制度；質(zhì)量信息收集管理制度；質(zhì)量事故報(bào)告制度；計(jì)量器具管理制度；質(zhì)量問題查詢投訴管理制度；教育培訓(xùn)管理制度；安裝維修管理制度；售后服務(wù)管理制度；衛(wèi)生和健康狀況管理制度；用戶訪問聯(lián)系管理制度；計(jì)算機(jī)管理制度等。

2、公司質(zhì)量科收集了和保存了與經(jīng)營有關(guān)的醫(yī)療器械法規(guī)、規(guī)章以及所經(jīng)營產(chǎn)品有關(guān)的使用標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)的技術(shù)材料。

3、公司建立有真實(shí)、全面的質(zhì)量管理記錄，以保證產(chǎn)品的可追溯性。質(zhì)量管理記錄包括：醫(yī)療器械首營企業(yè)、首營品種審核記錄、產(chǎn)品購進(jìn)、驗(yàn)收、保管養(yǎng)護(hù)、出庫復(fù)核和銷售記錄；溫濕度記錄；出入庫單據(jù)；不合格產(chǎn)品、退回產(chǎn)品、質(zhì)量信息、不良事件、質(zhì)量事故、查詢投訴的報(bào)告及處理記錄；效期管理、售后服務(wù)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量跟蹤管理，始終保證產(chǎn)品的可追溯性。

（四）購進(jìn)與驗(yàn)收

公司購進(jìn)醫(yī)療器械嚴(yán)格按照醫(yī)療器械購進(jìn)制度的規(guī)定和程序進(jìn)行。對供貨單位、購入產(chǎn)品合法性嚴(yán)格審核，與供貨單位每年簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，并明確質(zhì)量條款。購進(jìn)藥品均有合法票據(jù)，并建立了購進(jìn)記錄，票、帳、貨相符。

對購進(jìn)的醫(yī)療器械，驗(yàn)收人員熟悉公司所經(jīng)營產(chǎn)品的質(zhì)量性能，并根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、原始憑證及質(zhì)量驗(yàn)證方法逐批驗(yàn)收，同時(shí)還對醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包袋標(biāo)示以及有關(guān)證明文件、合格證和隨機(jī)文件進(jìn)行檢查，驗(yàn)收合格后方可入庫儲(chǔ)存銷售，對于質(zhì)量異常、標(biāo)簽?zāi)：尼t(yī)療器械予以拒收。醫(yī)療器械質(zhì)量驗(yàn)收要有驗(yàn)收記錄。驗(yàn)收記錄記載有到貨日期、供貨單位、品名、規(guī)格型號、數(shù)量、注冊證號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)廠家、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論等內(nèi)容，驗(yàn)收記錄要保存至產(chǎn)品有效期后2年。另外，售后退回產(chǎn)品，驗(yàn)收人員按進(jìn)貨的規(guī)定驗(yàn)收，并注明退貨原因。

（五）儲(chǔ)存與保管

1、醫(yī)療器械按規(guī)定的儲(chǔ)存條件和要求分類存放，儲(chǔ)存中做到：效期產(chǎn)品專區(qū)存放，一次性無菌類與其他醫(yī)療器械分開存放，醫(yī)療器械與非醫(yī)療器械分開存放；醫(yī)療器械與倉庫地面、墻、頂之間要留有相應(yīng)的距離或隔離措施；醫(yī)療器械按產(chǎn)品分類相對集中存放；有溫濕度儲(chǔ)存要求的醫(yī)療器械按其溫濕度的要求儲(chǔ)存與相應(yīng)的儲(chǔ)存區(qū)域或設(shè)備中。

2、庫內(nèi)產(chǎn)品擺放有明顯的狀態(tài)標(biāo)識，狀態(tài)標(biāo)識實(shí)行色標(biāo)管理，分綠、黃、紅三色：合格品為綠色；不合格品為紅色；待驗(yàn)或銷售退回為黃色。

3、儲(chǔ)存保管中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，懸掛明顯標(biāo)志并暫停發(fā)貨，并盡快通知質(zhì)量科予以確認(rèn)，并按確認(rèn)意見處理。

（六）出庫與運(yùn)輸

1、產(chǎn)品出庫時(shí)，保管人員按照銷售單或配貨憑據(jù)對實(shí)物進(jìn)行

質(zhì)量檢查、數(shù)目、項(xiàng)目核對，正確無誤后方可發(fā)貨出庫。如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)停止發(fā)貨，并上報(bào)質(zhì)量部門處理。

2、運(yùn)輸醫(yī)療器械時(shí)，針對運(yùn)送產(chǎn)品的包裝情況、道路狀況和運(yùn)輸工具，采取相應(yīng)的保護(hù)措施，防止產(chǎn)品在運(yùn)輸過程中產(chǎn)生質(zhì)量問題。在運(yùn)輸有溫度求的產(chǎn)品，采取相應(yīng)的保溫或冷藏措施。

（七）銷售與售后服務(wù)

1、公司根據(jù)有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的.要求，醫(yī)療器械應(yīng)銷售給具有合法資質(zhì)的單位。不經(jīng)營未經(jīng)注冊、無合格證明、過期、失效或淘汰的產(chǎn)品。

2、銷售醫(yī)療器械開具合法票據(jù)，并按規(guī)定建立銷售記錄，做到票、賬、貨相符。銷售記錄包括：銷售日期、客戶名稱、產(chǎn)品名稱、銷售數(shù)量、生產(chǎn)單位、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、開票業(yè)務(wù)員等內(nèi)容。銷售記錄要保存至產(chǎn)品效期后滿2年。

3、因特殊原因需要從供方直調(diào)給用戶的醫(yī)療器械，公司需對產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行確認(rèn)，并做好相關(guān)的記錄。

4、公司定期收集質(zhì)量信息，及時(shí)上報(bào)、處理和反饋。對已銷售產(chǎn)品如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，要及時(shí)召回。并上報(bào)藥械監(jiān)管部門，并做好相關(guān)記錄。

5、公司按國家有關(guān)醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告制度的規(guī)定和公司相關(guān)的制度，及時(shí)收集由本公司售出醫(yī)療器械的不良反應(yīng)事件情況。如發(fā)現(xiàn)經(jīng)營的產(chǎn)品出現(xiàn)不良事件時(shí)，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門。

6、對質(zhì)量查詢、投訴和銷售過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題查明原因，分清責(zé)任，采取有效的處理措施，并做好記錄。

醫(yī)療安全管理自查報(bào)告4

根據(jù)“惠州市加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)整頓工作方案的通知”精神要求 ，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立專項(xiàng)整頓工作領(lǐng)導(dǎo)小組，參照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》對我院的醫(yī)療質(zhì)量和成在的安全隱患進(jìn)行了認(rèn)真檢查，現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

(一)我院有健全的安全管理體系，建立了院科兩級責(zé)任制，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 制定了與醫(yī)療安全質(zhì)量相關(guān)的各項(xiàng)醫(yī)療管理職責(zé)制度。建立了每月定期召開科主任醫(yī)療安全質(zhì)量管理例會(huì)、每季度定期召開中層干部醫(yī)療安全質(zhì)量管理例會(huì)，醫(yī)療安全質(zhì)量管理由科室自查和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)檢查相接合。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

通過召開大會(huì)和領(lǐng)導(dǎo)下科室參加晨會(huì)及建立醫(yī)院微信平臺(tái)的形式，對全員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全

責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科及時(shí)召開會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初制定的院內(nèi)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)考核計(jì)劃，定期進(jìn)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，參考率、合格率務(wù)達(dá)95%以上。

(三)健立了 “傳染病管理小組”、“藥事委員會(huì)”、“院內(nèi)感染管理小組”、“抗菌藥品分級管理制度”和“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”，并配備有兼職傳染病、藥品不良反應(yīng)及死亡病例的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員。并建立了“不良事件采集制度”和“醫(yī)療糾紛防范和處理制度”。

二、存在問題：

(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方：

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象：

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應(yīng)用時(shí)間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題:

1、病程記錄中陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員胡醫(yī)療質(zhì)量安全教育，增強(qiáng)安全意識，提高醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，確保各項(xiàng)制度胡落實(shí)，特別是核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，確保各項(xiàng)制度，特別是核心制度的落實(shí)。

2、加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

5.進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病的管理。

(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平和責(zé)任心，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療安全管理自查報(bào)告5

為加強(qiáng)我們門診部安全管理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財(cái)產(chǎn)安全，我門診按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對我門診醫(yī)療安全工作進(jìn)行認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

中心領(lǐng)導(dǎo)班子極為重視，及時(shí)召開動(dòng)員大會(huì)，開展醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員安全意識。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，分工明確，認(rèn)真逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，確保檢查不走過場。

二、完善制度，強(qiáng)化落實(shí)

為使自查工作落到實(shí)處，中心采取以下措施：一是認(rèn)真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制，完善報(bào)告制度。及時(shí)處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項(xiàng)整治拖拉的，未按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)的要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任；三是落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實(shí)，具體到人。

三、全面檢查，消除隱患

中心檢查小組對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查，查找漏洞及時(shí)補(bǔ)救，防患于未然。

一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，急救設(shè)備氧氣瓶安放在儲(chǔ)存室里使用不方便，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。

二是檢查藥房。藥房布局、設(shè)施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進(jìn)藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；

三是檢查消毒供應(yīng)室。消毒供應(yīng)室工作流程合理、符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；

四是檢查護(hù)理管理工作。嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作、制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施；

五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，經(jīng)常對有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識清晰、完整、規(guī)范；

六是強(qiáng)化提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

通過此次專項(xiàng)檢查行動(dòng)，中心對查出的問題立即進(jìn)行整改，并采取相關(guān)措施加以規(guī)范。此舉不但進(jìn)一步增強(qiáng)了全體醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時(shí)也改進(jìn)了醫(yī)療安全管理，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

醫(yī)療安全管理自查報(bào)告6

一、健全組織、完善制度

成立了醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理小組，明確了職責(zé)任務(wù)。制定了醫(yī)療廢棄物管理制度、專用運(yùn)送工具的消毒制度、醫(yī)療廢棄物收集人員個(gè)人防護(hù)制度，醫(yī)療廢棄物專職收集人員職責(zé)。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移交接本。保障醫(yī)療廢棄物安全處置的正常運(yùn)行。

二、分類收集管理

分類收集規(guī)范，嚴(yán)格醫(yī)療廢棄物分類收集（感染性廢物、傳染性廢物、損傷性廢物、傳染損傷性廢物），杜絕醫(yī)療廢棄物與生活垃圾混裝。將醫(yī)療廢物分別放入帶有“警示”標(biāo)識的專用包裝物或容器內(nèi)，損傷性廢物放入專用銳器盒內(nèi)，不得再取出。醫(yī)療廢物達(dá)到3/4滿時(shí)，做到有效封口，貼上標(biāo)簽。傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活廢物，應(yīng)用雙層專用包裝物，并及時(shí)密封、貼上標(biāo)簽。

三、收集轉(zhuǎn)運(yùn)及專業(yè)人員管理

運(yùn)送醫(yī)療廢物專職人員在運(yùn)送時(shí)，必須穿戴防護(hù)服、口罩、帽子、手套、防護(hù)鞋等，運(yùn)送醫(yī)療廢物人員每天按規(guī)定的時(shí)間、路線運(yùn)送至?xí)捍娴?。收集轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢棄物時(shí)，使用指定電梯，禁載人和運(yùn)送醫(yī)療廢物同時(shí)進(jìn)行，電梯運(yùn)送醫(yī)療廢棄物后要立即進(jìn)行消毒處理。運(yùn)送車輛運(yùn)送結(jié)束，及時(shí)清潔消毒。

四、暫存設(shè)施及醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地

醫(yī)院暫存點(diǎn)的警示標(biāo)識清楚、交接記錄完整、消毒記錄及時(shí)。采用有效氯消毒劑進(jìn)行浸泡或噴霧消毒。

醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)有專人管理，有“警示”標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”的標(biāo)識。對醫(yī)療廢物時(shí)間、去向、經(jīng)辦人簽名等內(nèi)容進(jìn)行登記，登記資料保存3年。

第三篇：醫(yī)療安全管理委員會(huì)

合川區(qū)合州醫(yī)院

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)的通知

院屬各科室：

醫(yī)療安全是醫(yī)院管理中的頭等大事，事關(guān)患者健康和醫(yī)院信譽(yù)。為加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，保障醫(yī)療安全，制定相應(yīng)的工作計(jì)劃，落實(shí)工作責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，保證各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)順利實(shí)施，按照衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”的總要求，現(xiàn)決定調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全工作。

一、醫(yī)療安全管理委員會(huì)委員

主任：汪雨來院長

副主任：劉曉云副院長

委員：蘇開華、石華、雍海林、劉洪海、劉陽、羅斌、戴曉萍

二、醫(yī)療安全管理委員會(huì)職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制定實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療安全控制方案。

2、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全控制知識的培訓(xùn)。

3、指導(dǎo)、開展醫(yī)院醫(yī)療安全控制監(jiān)督檢查和效果評價(jià)。

三、醫(yī)療安全管理委員會(huì)工作制度

1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理、操作規(guī)范。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市的醫(yī)療質(zhì)量控制要求，執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制。恪守執(zhí)業(yè)道德規(guī)范。

3、臨床科室在從事醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，執(zhí)行醫(yī)院制訂的各項(xiàng)制度。

4、醫(yī)療安全管理職能部門為醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，應(yīng)分別制定各自的工作職責(zé)和質(zhì)量安全控制標(biāo)準(zhǔn)，科室亦應(yīng)建立相應(yīng)的醫(yī)療安全管理組織，并且按照分工，切實(shí)履行職責(zé)。

5、建立醫(yī)療安全管理例會(huì)制度，職能部門應(yīng)定期和不定期進(jìn)行醫(yī)療安全督察和掌握各項(xiàng)制度執(zhí)行情況，不斷修改完善各項(xiàng)管理制度，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。層層落實(shí)醫(yī)療安全工作責(zé)任，完善醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制管理，明確各科室一把手是醫(yī)療安全直接責(zé)任人。

6、負(fù)責(zé)講評全院醫(yī)療安全控制情況，每半年一次，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部實(shí)施。

四、醫(yī)療安全管理委員會(huì)工作計(jì)劃

（一）進(jìn)一步端正執(zhí)法思想，規(guī)范醫(yī)療安全執(zhí)法活動(dòng)

1、認(rèn)真開展執(zhí)法教育、安全教育活動(dòng)，切實(shí)轉(zhuǎn)變執(zhí)法理念，增強(qiáng)政治意識、大局意識、安全意識、質(zhì)量意識、法律意識、人權(quán)意識和服務(wù)意識，牢固樹立一切為病人服務(wù)的思想。院內(nèi)每季度定期開展法律教育、安全教育。使醫(yī)療安全在每一位醫(yī)務(wù)人員心中扎根，提高醫(yī)療安全意識，做到警鐘長鳴。

2、加強(qiáng)與有關(guān)部門聯(lián)系溝通，完善相關(guān)工作機(jī)制，建立科室間配套措施，保證醫(yī)療安全。

3、加強(qiáng)醫(yī)院窗口服務(wù)規(guī)范化建設(shè)，規(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)格實(shí)行院務(wù)公示制度；繼續(xù)做好創(chuàng)滿意度活動(dòng)、安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)，擴(kuò)大院內(nèi)

外監(jiān)督員隊(duì)伍，拓寬院內(nèi)外監(jiān)督渠道，定期召開監(jiān)督員會(huì)議，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督、群眾監(jiān)督。

（二）加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)管理，強(qiáng)化事前預(yù)防，確保醫(yī)療安全

1、繼續(xù)深化管理整頓工作，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全防范措施，加大檢查考核力度，發(fā)揮技防監(jiān)督、指導(dǎo)作用，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步建立人防、物防、技防有機(jī)結(jié)合的立體防范機(jī)制和事故預(yù)警機(jī)制。

2、嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范工作流程，強(qiáng)化對病人面對面的直接現(xiàn)場管理，強(qiáng)化科室安全管理的責(zé)任心、主動(dòng)性，提高科室的安全管理水平。及時(shí)了解病情，做到對重點(diǎn)病人的一般情況、病情、具體防范措施“三熟知”。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)崗位、重要時(shí)間段、重要環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人的安全防范措施的落實(shí)、檢查和管理；做到重點(diǎn)突出、動(dòng)態(tài)控制。

4、實(shí)行全員參與、全過程控制、全面落實(shí)防范措施。各科室都要建立醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本和意見本。各科室每月底定期召開醫(yī)療安全分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找安全隱患和不足，提出整改措施。

5、進(jìn)一步完善各種突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，定期開展預(yù)演，提高應(yīng)急處置能力。

6、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對避免安全隱患發(fā)生的人員及時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)；對患者投訴、醫(yī)療差錯(cuò)事故以及對醫(yī)院信譽(yù)造成影響的事件按有關(guān)規(guī)定予以經(jīng)濟(jì)處罰或通報(bào)批評,直至解除勞務(wù)合同。

第四篇：-醫(yī)院管理醫(yī)療安全方面

一，如果你是醫(yī)務(wù)人員，為避免引起醫(yī)療糾紛，你會(huì)從哪些方面盡到注意義務(wù)？你認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)院避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最有效措施是什么？

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方）當(dāng)事人對所爭議事實(shí)認(rèn)識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。

從上述概念我們可以了解到醫(yī)療糾紛其實(shí)是圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)履行的法定義務(wù)和約定義務(wù)產(chǎn)生的爭執(zhí)和意見的不統(tǒng)一。那么為了避免和預(yù)防醫(yī)療糾紛，作為醫(yī)護(hù)人員，我們必須清楚地意識到從哪些方面盡到注意義務(wù)。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系中的義務(wù)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》均有明確規(guī)定。分析這些規(guī)定不難看到，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系中須承擔(dān)以下義務(wù)：

（1）遵守法律、法規(guī)、醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療常規(guī)的義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為進(jìn)程中，必須嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)。該義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員的一項(xiàng)根本義務(wù)。法律、法規(guī)、醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)對醫(yī)療行為的規(guī)定，在專業(yè)方面，是對醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展規(guī)律和臨床醫(yī)學(xué)的基本經(jīng)驗(yàn)的高度概括和總結(jié)，其規(guī)定的內(nèi)容在疾病的診療方面具有普遍實(shí)用性、有效性和指導(dǎo)性；在醫(yī)療管理方面，設(shè)計(jì)了有利于規(guī)范管理、確保醫(yī)療秩序的一系列行為規(guī)范，因此，法律、法規(guī)、醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)對醫(yī)療行為的規(guī)定是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的基本依據(jù)。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為進(jìn)程中必須嚴(yán)格遵守的法律、法規(guī)，包括醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的其他法律、法規(guī)。

（2）遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡責(zé)盡職為患者服務(wù)的義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)，是人類最為高尚的職業(yè)之一?！按笊浦玲t(yī)”，是社會(huì)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的最好總結(jié)。遵守職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員的基本法定義務(wù)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)“樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡心盡職為患者服務(wù)”。

那么遵守職業(yè)道德的內(nèi)涵有哪些呢？有人對此做了很好的總結(jié)，即：醫(yī)乃仁術(shù)，不以醫(yī)謀取私利；醫(yī)乃醫(yī)治患者精神、痛苦之術(shù)，不應(yīng)暴露患者隱私；醫(yī)乃公平之術(shù)，醫(yī)者對患者應(yīng)當(dāng)一視同仁，不論貴賤。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德內(nèi)容，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定，其范圍包括醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范、護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)人員職業(yè)道德規(guī)范、藥劑人員職業(yè)道德規(guī)范等方面。為確保醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)道德的遵守能夠落到實(shí)處，醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的醫(yī)生收紅包、藥品采購中的收受賄賂等行為，多次開展了反“醫(yī)療紅包”、反“商業(yè)賄賂”等運(yùn)動(dòng)，使一度為社會(huì)所詬病的在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的醫(yī)生收受紅包及藥品采購中的商業(yè)賄賂行為得到有效遏制。

事實(shí)上，很多醫(yī)患糾紛的發(fā)生，都與醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)道德的違反有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師職業(yè)近年來社會(huì)公信力的下降，據(jù)筆者觀察，與醫(yī)師職業(yè)道德在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師身上的缺失不無關(guān)聯(lián)。

（3）關(guān)愛患者、尊重患者、保護(hù)患者隱私義務(wù)

患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，常常是因?yàn)樵馐懿⊥吹恼勰ザ?。從人道主義的角度出發(fā)，對遭受病痛折磨的人，給予關(guān)愛，是完善人格的基本方法。醫(yī)務(wù)人員從事的“救死扶傷”職業(yè)本身即蘊(yùn)含了對人的最大之關(guān)愛。因此，關(guān)愛患者，乃是醫(yī)務(wù)人員的天職。因此，關(guān)愛患者并給予患者應(yīng)有的尊重，是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)使然，當(dāng)然也是一項(xiàng)法定義務(wù)。實(shí)踐證明，對患者的關(guān)愛和尊重，是避免醫(yī)患糾紛發(fā)生最好的手段。

公民的健康狀況，是公民隱私的主要內(nèi)容之一。而任何一個(gè)就醫(yī)行為，都離不開就診者的健康，因此，沒有哪個(gè)職業(yè)會(huì)象醫(yī)生這個(gè)職業(yè)一樣，能夠與公民的隱私接觸得更為頻繁、更為緊密。根據(jù)民法對公民隱私權(quán)保護(hù)的基本原理，接觸他人隱私的，有義務(wù)對他人的隱私

予以保密。醫(yī)務(wù)人員對患者隱私的保護(hù)，是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)。

（4）依法告知患者診療信息的義務(wù) 現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的高度發(fā)展，醫(yī)療科技的內(nèi)容特別復(fù)雜，如果沒有醫(yī)師對醫(yī)療行為的詳加告知，一般患者無法了解其利害關(guān)系，也就無法就醫(yī)療行為的實(shí)施與否作出充分而有效的考慮。因此，尊重患者自主權(quán)，必須以醫(yī)師履行告知義務(wù)為基礎(chǔ)。同時(shí)，如果醫(yī)師能提供充分的說明，也能減少患者對醫(yī)師的誤解，防止醫(yī)師同患者的爭端，使患者與醫(yī)師之間產(chǎn)生信賴感，促使患者提供更多病情方面的信息，進(jìn)而有利于醫(yī)師實(shí)施更佳的醫(yī)療措施。

（5）對就診患者審慎注意的管理義務(wù)

為確保治療行為的有序開展，實(shí)現(xiàn)就診目的，醫(yī)患關(guān)系一旦建立，就診患者即應(yīng)完全服從醫(yī)護(hù)人員對就診患者的管理。這是醫(yī)患關(guān)系“符合性”特征的基本要求。

醫(yī)護(hù)人員對就診患者的管理包括對患者就診行為的管理和就診秩序的管理兩個(gè)方面。醫(yī)務(wù)人員對患者就診行為的管理，是指醫(yī)護(hù)人員對于就診患者的飲食、護(hù)理、自購用藥等與診療行為有直接關(guān)系的關(guān)聯(lián)行為的管理。醫(yī)護(hù)人員對患者就診秩序的管理，是指醫(yī)護(hù)人員對患者的入院、住院、出院等行為的管理。

如果醫(yī)護(hù)人員未盡該義務(wù)造成患者傷害，那么，無論這種傷害是由于醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療行為本身的管理過失所引起還是由于對患者的就診行為管理不當(dāng)所引起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均得對患者承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

（6）醫(yī)護(hù)人員配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)依法轉(zhuǎn)診的義務(wù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！边@條規(guī)定明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診義務(wù)。所謂轉(zhuǎn)診義務(wù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其專業(yè)領(lǐng)域之外的患者或者超出治療能力的患者及時(shí)轉(zhuǎn)送到有治療條件的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)。

轉(zhuǎn)診義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)法定義務(wù)?！夺t(yī)院工作制度》中規(guī)定，“醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請?jiān)洪L或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院?！薄夺t(yī)院工作制度》第三十條“轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度”規(guī)定：“

1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請?jiān)洪L或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意，報(bào)請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。

3、病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室?！?/p>

（7）使用質(zhì)量合格的醫(yī)療產(chǎn)品的義務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為過程中，應(yīng)當(dāng)確保使用的醫(yī)療產(chǎn)品為質(zhì)量合格的醫(yī)療產(chǎn)品。對此，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十五條明確規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器機(jī)械?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十九條規(guī)定：“ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用假劣藥品、過期和失效藥品以及違禁藥品。”《藥品管理法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的合格醫(yī)療產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)、采購等也做了具體明確的規(guī)定。

使用合格的醫(yī)療產(chǎn)品，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的一項(xiàng)法定義務(wù)。從醫(yī)療行為的構(gòu)成來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)給患者實(shí)施的完整的診療行為，系由兩個(gè)部分組成：一個(gè)部分是醫(yī)務(wù)人員提供 的醫(yī)學(xué)檢查、病理診斷、出具處方、醫(yī)學(xué)護(hù)理、醫(yī)療手術(shù)等屬于勞務(wù)性質(zhì)的行為；另一個(gè)部分是醫(yī)務(wù)人員對包括藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器機(jī)械等在內(nèi)的醫(yī)療產(chǎn)品的使用行為。正是這兩個(gè)部分的有機(jī)、合理結(jié)合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能最終完成“救死扶傷”的職業(yè)使命。因此，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非是實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)所使用的醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有義務(wù)對所使用的醫(yī)療產(chǎn)品的安全性、合格性負(fù)責(zé)。

（8）依法書寫、保管、提供醫(yī)療文件的義務(wù) 醫(yī)療文件是證明醫(yī)患關(guān)系內(nèi)容、客觀記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的歷史文件和法律文件。醫(yī)療文件也是發(fā)生醫(yī)患糾紛后，認(rèn)定、劃分醫(yī)患雙方責(zé)任的主要依據(jù)。依法書寫、保管、提供醫(yī)療文件，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)。

醫(yī)療文件包括各種與醫(yī)療行為有直接關(guān)聯(lián)的文件。其中，病歷是醫(yī)療文件最為重要的組成部分。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的依法書寫、保管、提供醫(yī)療文件的義務(wù)，實(shí)務(wù)中主要是指對病歷的書寫、保管、提供義務(wù)。

很多醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于履行非診療義務(wù)這一附隨義務(wù)，有很大關(guān)系。有很多醫(yī)患糾紛在發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被判決承擔(dān)賠償責(zé)任，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于履行非診療義務(wù)也不無關(guān)聯(lián)。

醫(yī)院避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最有效措施就是嚴(yán)格的落實(shí)上述義務(wù)，建立醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的避免風(fēng)險(xiǎn)意識。

二，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制建立的可行性？

[1]為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全;增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量;減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結(jié)合本院實(shí)際，制訂如下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示范圍

在實(shí)施診斷、治療過程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投訴，都是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的警示范圍。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分級

根據(jù)診療過程中責(zé)任人實(shí)際造成的影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分為三級。

一級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、未及時(shí)完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄;未及時(shí)簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書及書寫影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容;

2、未及時(shí)查房，連續(xù)兩次以上，患者有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果(以下簡稱后果);

3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果;

4、各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，患者投訴但無后果;

5、其他未引起后果，但有患者投訴的診療行為。

二級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、超過24小時(shí)未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過6小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴;

2、非特殊、疑難病人，未及時(shí)確診(超過72小時(shí))或未及時(shí)確定與更正、補(bǔ)充治療方案，延誤治療，造成患者投訴;

3、三級查房不及時(shí)，特別是上級醫(yī)師查房不及時(shí)，造成患者投訴;

4、經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過失或差錯(cuò);

5、一年內(nèi)，被二次一級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。

三級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故;

2、由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的損害;

3、由于責(zé)任人的過失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解，給患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?

4、一年內(nèi)，二次被二級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示責(zé)任者處罰程序

1、凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室，24小時(shí)內(nèi)由醫(yī)務(wù)科立案，調(diào)閱病歷，下達(dá)《醫(yī)療糾紛投訴通知單》;

2、在調(diào)查取證及院有關(guān)人員討論后，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任，分別給予不同級別的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示;

3、在發(fā)出醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示的同時(shí)，由醫(yī)務(wù)科對責(zé)任者下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》;并與責(zé)任者簽定《限期整改醫(yī)療缺陷協(xié)議書》存檔;

4、被三級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知的當(dāng)天到醫(yī)務(wù)科接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的表現(xiàn)，一周內(nèi)給予處罰;

5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示處罰分為通報(bào)批評，建議取消評優(yōu)資格;扣發(fā)月(季、)獎(jiǎng)，降薪，技術(shù)職稱低聘，離崗待聘，追償經(jīng)濟(jì)責(zé)任等。

[2]可行性：

1.降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是當(dāng)前政府重視、社會(huì)關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)形勢下建立新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制具有一定的必要性和迫切性。

2.總結(jié)國外的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體系，國外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制較為完善,所采取的措施及其成功經(jīng)驗(yàn),對我國整合全國有限的衛(wèi)生資源、建立科學(xué)高效的病人安全系統(tǒng)、增強(qiáng)全民病人安全意識、降低醫(yī)療差錯(cuò)都具有重要借鑒意義。整合全國衛(wèi)生保健資源,建立病人安全系統(tǒng),創(chuàng)建病人安全協(xié)會(huì)以改善病人安全的建議。依托醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)如醫(yī)療保健協(xié)會(huì)和衛(wèi)生事業(yè)監(jiān)督委員會(huì)等,通過建立和改善病人安全管理制度,收集和發(fā)布相關(guān)信息、制定具體措施、與醫(yī)療組織和機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通、交流,分享最佳病人安全醫(yī)療行為和模式,加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)衛(wèi)生專業(yè)人員,完善法律法規(guī)程序,增強(qiáng)公民醫(yī)療差錯(cuò)意識等途徑在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、病人安全保障和醫(yī)療質(zhì)量提高方面,取得了一定的成績。

3.醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、疾病自身的特點(diǎn)、醫(yī)院管理因素、藥品和醫(yī)療器械因素、醫(yī)生水平、病人因素等。正是這些醫(yī)學(xué)科學(xué)的特性決定了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在是客觀的，不能回避的，只有從實(shí)踐出發(fā)探索出符合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理模式，才能最大限度地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)給醫(yī)院和病人帶來的危害。

第五篇：醫(yī)療安全管理措施

醫(yī)療安全管理措施

一、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，建立醫(yī)療安全和重大醫(yī)療不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度。

二、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)與醫(yī)療質(zhì)量管理、藥品管理、醫(yī)療器械管理、輸血科及其他相關(guān)部門建立醫(yī)療不良事件監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。通過對臨床醫(yī)療全過程的監(jiān)測管理，對關(guān)鍵流程實(shí)施中可能發(fā)生的不良事件，應(yīng)制定重點(diǎn)應(yīng)急與優(yōu)先方案，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

三、職能科室和臨床醫(yī)技科室應(yīng)重點(diǎn)建立醫(yī)療糾紛事故登記、處理、報(bào)告制度。建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。建立藥物不良反應(yīng)報(bào)表的收集、整理、報(bào)告制度。建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測，報(bào)表的收集、整理、報(bào)告制度。

四、醫(yī)療工作中遇下列情況，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》績效報(bào)告，科室必須及時(shí)向醫(yī)療管理職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、藥劑科）報(bào)告，由醫(yī)療管理職能部門依據(jù)相應(yīng)規(guī)定逐級上報(bào)。

1、發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大群體事故、大批中毒、意外傷害、甲類傳染病及必須動(dòng)員多科室力量搶救病人、傷員等突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

2、重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢。

3、緊急手術(shù)而病人的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

4、首次開展重大的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)應(yīng)用。

5、發(fā)生醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故或醫(yī)療隱患等醫(yī)療不良事件。

6、收治涉嫌傷害事件或非正常死亡的病人。

7、發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、嚴(yán)重院內(nèi)感染或群體性不明原因的疾病。

8、病人死亡，申請進(jìn)行尸體解剖。

9、發(fā)生急性中毒和嚴(yán)重職業(yè)病。

10、發(fā)生藥物不良反應(yīng)，貴重藥品、成批藥品變質(zhì)。

11、發(fā)生醫(yī)療器械不良反應(yīng)或其它不良事件。

12、發(fā)生輸血反應(yīng)或輸血錯(cuò)誤。

13、重要病人病情變化。

14、急診室重大搶救，各科室危重病人搶救。

五、報(bào)告程序:

1、請示報(bào)告應(yīng)采用書面形式，緊急、特殊情況應(yīng)先通過電話報(bào)告。

2、有報(bào)告方式要求的，應(yīng)按專業(yè)要求的方式(填報(bào)表格、卡片等)及時(shí)報(bào)告。

六、受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。

七、重大醫(yī)療不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度是醫(yī)療安全的保證，任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定

一、醫(yī)務(wù)人員有鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的責(zé)任和義務(wù)，二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況，通過講座、宣傳頁、電視等途徑積極向患者提供與疾病相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

三、醫(yī)務(wù)人員對需手術(shù)的患者應(yīng)標(biāo)示手術(shù)部位，主動(dòng)邀請患者參與認(rèn)定。

四、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通。

五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者及家屬提供真實(shí)病情和有關(guān)信息，并對其說明對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

六、鼓勵(lì)患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。