第一篇：病案分級管理制度（定稿）

病歷質量分級管理制度

（一）一級管理：

運行病歷質量控制——病區(qū)主治醫(yī)師

主治醫(yī)師對住院醫(yī)師書寫的各種病歷記錄進行質量檢查，是保證病歷質量的關鍵，也是主治醫(yī)師日常工作之一，重點檢查以下內容：

1.首次病程記錄。是否在8小時內完成并檢查是否有病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。

2.入院記錄。是否在24小時內完成并檢查主訴、現(xiàn)病史、查體、?？魄闆r、初步診斷、醫(yī)師簽名。

3.病程記錄：是否按時書寫病程記錄，病程中是否記錄了對疾病診斷、治療、用藥、手術方式等分析判斷。是否真實、完整地記錄了上級醫(yī)師的查房記錄。

4.術前小結。重點檢查術前準備，術中注意事項。5.術前討論記錄。檢查書寫格式是否正確，記錄要突出重點，要記錄各醫(yī)師的發(fā)言，不能寫綜合記錄。

6.手術同意書。向患者或家屬交代的記錄，患者或家屬的意見，雙方簽字。

7.手術記錄。手術記錄要客觀、真實、全面、詳細記錄手術過程。

8.術后病程記錄。檢查術后病程記錄，及術后連續(xù)三天的病程記錄。

9.各種檢查、治療、操作的記錄質量。10.各種檢驗報告單的粘貼質量。11.病理結果的記錄情況。

12.會診記錄。單人會診、集體會診、科室會診、院外會診的書寫格式，記錄和執(zhí)行情況。

13.出院記錄。檢查書寫質量，診斷要和首頁保持一致，出院醫(yī)囑要詳細，檢查簽名情況。

14.病案首頁。首頁是患者出院時填寫的，首頁是醫(yī)療信息的綜合，項目要填全，首頁填寫不全的不能送病歷，主治醫(yī)師要重點檢查。

15.疑難病歷討論。檢查格式是否正確，記錄要突出重點，要記錄各醫(yī)師的發(fā)言，不能寫綜合記錄。

16.死亡病歷討論。檢查是否及時完成，格式是否正確，記錄要突出重點，要記錄各醫(yī)師的發(fā)言，不能寫綜合記錄。17.輸血病例。要注意檢查輸血前的必要檢查，要記錄血型，有無輸血反應。

18.每月抽查10份病歷，將檢查記錄報給本科室主任，由科主任上報醫(yī)務科。

（二）二級管理：

運行病歷質量控制——病區(qū)主任、副主任醫(yī)師

1.有選擇的檢查住院醫(yī)師的病歷，審核主治醫(yī)師對住院醫(yī)師病歷質量檢查情況。

2.檢查方法包括查房檢查和專門質量檢查。

3.重點檢查急、危重、疑難、搶救病歷和單病種病歷。4.檢查各種病例討論的情況。5.檢查手術相關記錄。

6.檢查病程記錄。重點檢查主治醫(yī)師查房記錄。7.出院診斷是否正確，包括3日內確診率。

8.每月抽查5份病歷，將檢查記錄報給本科室主任，由科主任上報醫(yī)務科。

（三）三級管理：

出科病歷質量控制——科主任

質控醫(yī)師

1.按照《省住院病歷書寫質量評估標準》檢查。2.出科病歷檢查100%。

3.每一份出科病歷附“住院病歷書寫質量評估標準”檢查表一份。

（四）四級管理：

運行病歷質量控制——醫(yī)務科

1.重點檢查核心制度落實及病歷書寫質量。2.每月每個專業(yè)檢查5份病歷，檢查結果形成質量報告，上報主管院長，同時將結果反饋給科室。

3.組織培訓：教育全體醫(yī)師寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學、科研和管理工作的發(fā)展。

組織病歷質控醫(yī)師培訓：內容重點為衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》、《省住院病歷書寫規(guī)范細則》、“病歷書寫規(guī)定”；《省住院病歷書寫質量評估標準》。

（五）五級管理：

終末病歷質量控制——病案室

外部質量檢查

1.病案首頁：病案首頁主要項目填寫的完整性。重點控制以下內容

（1）控制病案號的唯一性和正確性。

（2）患者姓名和個人信息。（3）轉科情況。

（4）門（急）診診斷；入院時情況。（5）入院診斷；入院后確診日期。

（6）出院診斷；包括其他診斷、院內感染、損傷、中毒的外部原因。

（7）出院情況（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）。（8）ICD-10，主要診斷的選擇監(jiān)控。（9）手術、操作名稱及相關情況的填寫。（10）病理診斷的填寫

（11）藥物過敏。

（12）HbsAg HCV-Ab HIV-Ab。

（13）診斷符合情況，與醫(yī)院統(tǒng)計有關的內容：門診與出院，入院與出院，術前與術后，臨床與病理，放射與病理。

（14）三級醫(yī)師簽字：這是重中之重，主任醫(yī)師不簽字不歸檔。

2.病歷中整頁項內容的完整性，如：入院記錄、出院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單等；如果是手術病歷還要有：麻醉記錄、手術記錄、手術護理記錄。

3.遲到報告單的歸檔。

4.病歷表格標準化、規(guī)范化的質量控制。

病案的質量控制是醫(yī)療文書書寫質量的控制，是數(shù)據(jù)信息資料質量的控制，是日常工作，出院病歷質檢率100%。

內部質量控制

1.按照《省住院病歷書寫質量評估標準》檢查，填表。2.出院病歷檢查率大于30%。

3.檢查結果上報醫(yī)務科，上報主管院長，在院周會上公布。

（六）六級管理：

醫(yī)院病案委員會控制

1.定期分析病案質量情況。2.制定整改措施。

第二篇：病案管理制度

細柳中心衛(wèi)生院病案管理制度

一、病案室負責全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護理部送交病案室，進行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。

四、凡對借用的病案，應妥善保管和愛護、不得涂改、轉借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時須經醫(yī)務科批準方可借閱。

長安區(qū)細柳中心衛(wèi)生院

2011年

會診委托協(xié)議書(表樣)

甲方：西安市長安區(qū)細柳中心衛(wèi)生院 乙方：

為解決甲方長期聘請醫(yī)療會診的問題，本著互惠互利雙向轉診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關管理規(guī)定，并結合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內科、外科、婦產科、麻醉科的臨床會診工作，經雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權利和義務

第一條：甲方提供乙方醫(yī)務人員開展工作所需的藥品、相關的設備以及與患者有關的病案材料。

第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔相應法律責任。

第三條：會診結束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權力和義務

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質的專業(yè)技術人員及表明其醫(yī)療資質的相關證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應積極協(xié)助甲方進行處理。補充說明

第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產生爭議，由雙方協(xié)商解決。

第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字（印章）： 時間：

乙方簽字（印章）： 時間：

第三篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、損毀，未經批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。

3、各臨床科室設立病歷質量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院總醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結果詳細記錄，平時由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫(yī)師），最后把關。

4、患者出院時科室質控醫(yī)師、質控護士應對病歷質量進行評價，按照規(guī)定格式、次序、時間整理病案，由科室制定專人送住院處。

5、出院病歷在辦理出院結算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論），病案室對病歷及時審查并通知相關人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故處理終結后病歷單列保存。

6、病案室回收病案時對病案內容進行核對，黨患者出院時尚未發(fā)出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結果后應及時歸檔。由病案室按規(guī)定對號粘貼到患者病歷中。

7、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔時應合并為一個編碼。

8、病案室應檢查首頁各欄填寫是否完整，同時填寫完成卡片、病案號碼，按照國際疾病分類法做好手術和疾病分類，并將病案整理裝訂成冊，登記存檔。

9、符合相關法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復印病歷和復制病歷材料時，按照并按復印管理制度辦理。

10、病案借閱按照病案借閱制度執(zhí)行。

11、病案室應保持清潔整齊，病案室內禁止吸煙。病案借閱制度

1、病案室應清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

2、病案一律在病案室內閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫(yī)務部批準，病案室備案后方可帶出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構、司法機關燈單位人員須持有效證件，經醫(yī)務部批準，方可閱讀、摘錄或復印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理檢查報告、護理記錄、出院記錄。

4、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，報請醫(yī)務部批準，經病案室核準后，方可借閱。

5、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱時需事先預約，病案室按優(yōu)先原則，時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚，完整，核對所借病案頁碼、頁數(shù)，規(guī)定借出時間。

7、借閱病案過程中，借管雙方都應子啊提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

8、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復印，不得超越借閱的目的，不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為，并按時歸還。

9、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條。

病案復印管理制度

1、如有需要，下列人員和機構可以申請復印或者復制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險機構、律師事務所；（4）職稱評定機構；（5）本院醫(yī)務人員用于醫(yī)療、教學、科研時；（6）公檢法部門。

2、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，應提供其有效身體證明。

（2）申請人為患者代理人的，應提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請人事死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

3、醫(yī)務部受理申請后按照規(guī)定進行審批，給予同意復印或復制的病案的相關手續(xù)。

4、病案室依據(jù)醫(yī)務部審批同意書，提供相關的病案資料，復印或復制內容必須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定執(zhí)行。

5、病案復印或復制必須由病案室工作人員將所需復印或復制的病案資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人，醫(yī)務部工作人員共同在場的情況下復印或復制，經核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

6、當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫(yī)患雙方代表共同在場時進行封存，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。

第四篇：病案管理制度

病案管理制度

一、日常管理

（一）負責集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。

（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按規(guī)定簽字。

二、病案保管與供應

1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

2、負責辦理經過醫(yī)務科同意的外調接待工作。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質量的終末關，促進病案書寫質量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內容的適當保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

8、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和內容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法。

9、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

10、晉升職稱等因醫(yī)務人員個人需要的病案，原則應在病案室復印后及時歸檔，必須借出時，須經醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到分管院長審批續(xù)期，但原則不得超過一個月。

11、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修、實習醫(yī)生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。

12、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要，須經醫(yī)務科或質管辦審批。

13、復印時，病案室工作人員按相關規(guī)定提供復印件，按規(guī)定復印相關內容，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

14、病人及其陪護人員不得翻閱病案原件。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不得讓病人或其陪護人員攜帶。

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

病案管理工作是醫(yī)院科學管理工作重要組成部分。為了能使病案管理工作更加科學化、標準化、規(guī)范化，使病案在醫(yī)學科研及醫(yī)院科學管理中發(fā)揮更大作用，依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》，結合我院實際特制定以下管理制度。

1、病案回收登記制度

(1)凡是出院病歷應在病人出院前，由經治醫(yī)生認真細致填寫好首頁各項內容及出院小結，主治醫(yī)師檢查后簽字，主任簽字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并與臨床科室人員做好交接登記。在此期間病歷不能由病人本人或家屬攜帶，不能外借。

(2)出院病歷在7天內回收到病案室，死亡病例的病歷要求1周內回收到病案室。回收病案時，病歷質量管理人員要仔細檢查，病歷是否完整，有無缺章少頁，字跡是否清楚、整潔，有問題及時通知其修改補充。

(3)回收到的病案在入院登記本上按病案號標明回收日期，并注明住院醫(yī)師姓名。

(4)當日將回收到的病案按規(guī)定進行核對、檢查，按順序進行排列，并寫封皮，核對后進行裝訂成冊。

(5)及時認真將登記后的病案與病房日報上的出院病人一一核對，打好標記，做好記錄；對拖欠的病歷及漏報的病歷及時通知臨床糾正補充。

(6)建立與質控醫(yī)生病案交接制度，由病案室人員和質控醫(yī)生共同登記病案同期、科室、病案號返回時在交接本做標記，掌握病案的流動情況，防止病歷丟失。

2、分類、編目及首頁輸入工作制度

(1)及時準確對病歷首頁上主要診斷及其它診斷、院內感染、在院并發(fā)癥、術后并發(fā)癥、病理診斷、中毒外傷外部原因分類等。要以國際疾病分類(ICD一10)方法進行編目工作。在編目時，要參閱病程記錄中有關內容。

(2)對住院期間所做的各種手術操作的分類編目工作，一定要按ICD—9一CM3方法進行編目為確保手術操作分類準確，在分類時一定要查閱手術記錄單，并以手術記錄為準。

(3)為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規(guī)范的操作步驟進行，要由專人把關確定正確后，方可將其編碼增加到疾病分類中，以防重復追加。

(4)認真準確地做好各類醫(yī)師編號工作。主要包括經治醫(yī)師、主任醫(yī)師；手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的編碼工作。

(5)首頁輸入人員要認真、仔細、準確、熟練將首頁上的內容，按程序輸入微機，每輸完一份病案要認真核對無誤后再輸入下本病案。

(6)每月末輸完當月病案后，必須打出臺賬，并與病房日報核對，防止重輸、錯輸、漏輸，確保整體數(shù)量準確無誤。

3、病歷歸檔借閱工作制度

(1)凡是住院病歷一律由病案室長期統(tǒng)一保管。一般都是按順序號排列歸檔，歸檔裝訂排列順序如下：

1．病歷首頁；2．住院病人費用分類匯總報表：3．出院診斷書：4．出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)；5．住院病歷或入院記錄(順序，下同)；6．?？撇v：7．病程記錄(包括首次病程記錄、轉科及入科記錄、交接班記錄等)。注：手術患者病程記錄排列順序為：首次病程記錄、手術前日常記錄、術前小結、手術記錄、術后記錄(手術后日常病程記錄)；8．特殊診療記錄單(a麻醉|己錄、b重癥監(jiān)護病房入出室記錄、c特殊治療記錄、d科研統(tǒng)計表等)。(按時間順序排列)；9．會診申請單；10．責任制護理病歷；11．臨床護理記錄單(順序)：12．各種物理檢查報告單；13．常規(guī)化驗報告單：14．特殊檢查報告單(病理活檢等)：15．其它責任性文件(入院知情書、手術知情同意書等)；16．醫(yī)囑單(順序)。(先為長期醫(yī)囑單、后為臨時醫(yī)囑單)：17．體溫單(順序)：18．住院病歷質量評定表：19．門診病歷或急診病歷；20．以前住院病歷。按上述順序排列后，應復查每頁一般項目是否填全：遺漏的應補填。經上級醫(yī)師審核簽名后送病案室存檔。

(2)住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的病案不能隨意外借。

(3)二次住院病人，需借閱老病案時，必須由醫(yī)生持本次住院的病歷首頁到病案室來辦理借閱手續(xù)后，方可外借，并令其三日內返回病案室，做好借閱登記。

(4)死亡討論或專題討論用病案，須外借時，必須經科主任同意并蓋主任名章后方可外借。

(5)凡是科研統(tǒng)計用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內進行，不得泄漏患者隱私。

(6)凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進閱覽室內。非本室人員禁止入病案庫內隨意翻動私取病案。

(7)病歷、病案的復印、復制的審批和管理應嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。復印或復制的內容嚴格控制在《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》限定的客觀病歷資料，并逐頁逐項做好登記。

(8)病案管理人員，工作要積極、主動、嚴肅認真，熱情周到接待來訪查閱病案的院內人員。

(9)病案管理人員，要經常到庫房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲等保護措施是否妥善，確保病案的保管質量、安全，延長保存時間。