第一篇：住院病案管理制度

住院病案管理制度

1.門(mén)診病案、住院病案由病案室統(tǒng)一管理。

2.患者住院期間，病案由病房護(hù)理人員負(fù)責(zé)，不得隨意攜帶出病房。

3.患者如需做輔助檢查或到院外檢查時(shí)，病房應(yīng)派人負(fù)責(zé)保管病案，轉(zhuǎn)院治療時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生寫(xiě)出病歷摘要，交給患者，不得把病案帶走。

4.患者出院時(shí)，醫(yī)師簽字在患者出院前完成。病案要填寫(xiě)完整，因特殊情況內(nèi)容沒(méi)有完成者，應(yīng)在兩日內(nèi)主管醫(yī)師填補(bǔ)完整。

5.醫(yī)生、護(hù)士和有關(guān)人員要愛(ài)護(hù)病案，借閱和使用期間，要妥善保管，并負(fù)有保密責(zé)任。對(duì)病案不得自行拆卸、涂改、玷污、破壞或失散，違者必究。

6.本院職工及家屬的病歷一律由病案室保管，私人不得扣留。

7.出院病案一經(jīng)開(kāi)出，病區(qū)任何人不得擅自扣留，如有特殊需要，必須待病案室登記、裝訂后經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，憑批條辦理借閱。

8.對(duì)出院交回的病歷，病區(qū)必須把化驗(yàn)單粘貼好，對(duì)病歷交回病案室后回來(lái)的化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單及時(shí)交給病案室人員，由病案室負(fù)責(zé)粘貼在病歷內(nèi)。

9.住院病歷保存30年。

第二篇：滄州口腔醫(yī)院門(mén)診、住院病案管理制度

附件之七

滄州口腔醫(yī)院門(mén)診、住院病案管理制度

一、目的：為規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好地為病人服務(wù)，制定本制度。

二、成立病案管理小組

1、成員：副院長(zhǎng)及質(zhì)控小組成員

2、職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院門(mén)診日志、病歷及住院病歷的監(jiān)督管理工作；負(fù)責(zé)醫(yī)院規(guī)范病歷管理工作。

三、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（詳見(jiàn)附件）

四、工作程序（流程附后）

1、病歷的保管

（1）、醫(yī)生按要求書(shū)寫(xiě)病歷。

（2）、凡在我院門(mén)診病歷由病人自行保管。

（3）、在正畸科室就診的患者病歷由所在科室負(fù)責(zé)集中保管，3年后由病歷檔案室負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管。

（4）、住院病歷在患者住院期間由所在科室負(fù)責(zé)集中保管，患者出院后由病歷檔案室統(tǒng)一保管。

（5）、歸檔日期：住院病歷每季度歸病歷檔案室歸檔保管。

（6）、病歷保管年限：門(mén)（急）診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存不得少于30年（原則上永久保存）。

2、病歷的使用

（1）、患者就診時(shí)如需使用住院病歷，應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師或由其指定專人按照病歷借調(diào)規(guī)定向病歷檔案室借調(diào)。

（2）、門(mén)診病人需轉(zhuǎn)科治療時(shí)，應(yīng)由所在科室指定專人將病歷送達(dá)其轉(zhuǎn)診科室。

附件之七

3、病歷資料的借閱

（1）病歷資料一律不得外借。

（2）、本院工作人員因醫(yī)療、教學(xué)或科研等原因需借閱病歷資料者必須按照病歷檔案室“病歷資料借閱規(guī)定”辦理借閱手續(xù)，閱后及時(shí)送還。

（3）、非本院人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研或其他原因需查閱病歷資料者，需持單位介紹信及本人有效身份證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后通知病歷檔案室辦理查閱手續(xù)，閱后立即歸還。

（4）、病歷資料中有關(guān)患者個(gè)人隱私不得泄露。

4、病歷的復(fù)制

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)受理患者本人或其委托代理人、死亡患者其近親屬或委托代理人等提出復(fù)制病歷的申請(qǐng)，患者或其委托者或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在當(dāng)事醫(yī)師的陪同下至文印室復(fù)制病歷。

五、獎(jiǎng)懲辦法：

1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范未按要求扣0.5分/項(xiàng)，三項(xiàng)以上不規(guī)范，每項(xiàng)按1分扣分。

2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不清楚，字跡潦草造成分辨不清扣1分。

3、住院病歷按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)扣分（評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)附后），總分值為100分，≥75分為合格病例，< 75分為不合格病歷，不合格病例扣5分，單項(xiàng)否決由院務(wù)會(huì)決定處罰標(biāo)準(zhǔn)。

4、病歷質(zhì)量檢查實(shí)行分級(jí)檢查制度：

①一級(jí)病歷質(zhì)量檢查，由科室負(fù)責(zé)，每月檢查，要有記錄，檢查數(shù)量不限。

②二級(jí)病歷檢查，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查，每月檢查一次，質(zhì)控小組并宇每月5號(hào)前匯總報(bào)質(zhì)控辦。

5、考核情況與年終評(píng)選、考核、年終獎(jiǎng)掛鉤。滄州口腔醫(yī)院 2009年8月22日

第三篇：病案管理制度

細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時(shí)間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號(hào)、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個(gè)人不得將住院病人病案外借。

四、凡對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒(méi)有司法部門(mén)的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱。

長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院

2011年

會(huì)診委托協(xié)議書(shū)(表樣)

甲方：西安市長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：

為解決甲方長(zhǎng)期聘請(qǐng)醫(yī)療會(huì)診的問(wèn)題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實(shí)際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會(huì)診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務(wù)

第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。

第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第三條：會(huì)診結(jié)束后，甲方向乙方支付會(huì)診費(fèi)。乙方的權(quán)力和義務(wù)

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會(huì)診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。補(bǔ)充說(shuō)明

第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。

第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長(zhǎng)期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字（印章）： 時(shí)間：

乙方簽字（印章）： 時(shí)間：

第四篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、損毀，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。

3、各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院總醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時(shí)由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān)，出院時(shí)治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師），最后把關(guān)。

4、患者出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照規(guī)定格式、次序、時(shí)間整理病案，由科室制定專人送住院處。

5、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論），病案室對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。

6、病案室回收病案時(shí)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，黨患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的，其報(bào)告單要做登記，待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)歸檔。由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到患者病歷中。

7、病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一個(gè)編碼。

8、病案室應(yīng)檢查首頁(yè)各欄填寫(xiě)是否完整，同時(shí)填寫(xiě)完成卡片、病案號(hào)碼，按照國(guó)際疾病分類法做好手術(shù)和疾病分類，并將病案整理裝訂成冊(cè)，登記存檔。

9、符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷和復(fù)制病歷材料時(shí)，按照并按復(fù)印管理制度辦理。

10、病案借閱按照病案借閱制度執(zhí)行。

11、病案室應(yīng)保持清潔整齊，病案室內(nèi)禁止吸煙。病案借閱制度

1、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

2、病案一律在病案室內(nèi)閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，病案室備案后方可帶出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)燈單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，方可閱讀、摘錄或復(fù)印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

4、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

5、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門(mén)集中借閱時(shí)需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則，時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚，完整，核對(duì)所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數(shù)，規(guī)定借出時(shí)間。

7、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)子啊提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。

8、借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標(biāo)或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為，并按時(shí)歸還。

9、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條。

病案復(fù)印管理制度

1、如有需要，下列人員和機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所；（4）職稱評(píng)定機(jī)構(gòu)；（5）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)；（6）公檢法部門(mén)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)提供其有效身體證明。

（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請(qǐng)人事死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

3、醫(yī)務(wù)部受理申請(qǐng)后按照規(guī)定進(jìn)行審批，給予同意復(fù)印或復(fù)制的病案的相關(guān)手續(xù)。

4、病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)部審批同意書(shū)，提供相關(guān)的病案資料，復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、病案復(fù)印或復(fù)制必須由病案室工作人員將所需復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人，醫(yī)務(wù)部工作人員共同在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。

6、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行封存，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按規(guī)定簽字。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的終末關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

8、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改進(jìn)辦法。

9、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。

10、晉升職稱等因醫(yī)務(wù)人員個(gè)人需要的病案，原則應(yīng)在病案室復(fù)印后及時(shí)歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到分管院長(zhǎng)審批續(xù)期，但原則不得超過(guò)一個(gè)月。

11、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

12、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或質(zhì)管辦審批。

13、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員按相關(guān)規(guī)定提供復(fù)印件，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

14、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案原件。病案在院內(nèi)各部門(mén)間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不得讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。