第一篇：健全考評機制持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

健全考評機制持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

沭陽協(xié)和醫(yī)院

李紅衛(wèi)

*** 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作是各級醫(yī)療機構管理工作重點，也是評判醫(yī)療機構質(zhì)量、技術、安全管理工作的重要指標。沭陽協(xié)和醫(yī)院通過健全“查”“考”“評”“改”機制，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

一、查（檢查）建立每月一次行政查房、每周一次業(yè)務查房、每月一次職能科室聯(lián)合督查制度，通過現(xiàn)場看、問員工、查質(zhì)控、聽建議方式，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。行政查房重點解決科室管理上問題；每周三的業(yè)務查房評判醫(yī)療業(yè)務質(zhì)量與安全管理中問題，促整改、提高；每月組織一次職能科室聯(lián)合督查，考核科室質(zhì)量與安全管理工作。

二、考（考核）

根據(jù)各個學科業(yè)務特點，與等級醫(yī)院評審標準相結(jié)合制定質(zhì)量與安全管理工作業(yè)務查房考核標準。為檢查、考核提供評判依據(jù)（附科室查房考核標準）。

三、改（整改）

根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷工作項目，建立持續(xù)整改、跟蹤、反饋、評價機制。對整改不到位的缺陷工作，按獎懲辦法實施處罰，再進行PDCA循環(huán)整改。

四、評（評價）

根據(jù)查房、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，建立每月一次的通報評價機制。每月匯總，編制月份質(zhì)量與安全管理工作通報，每月召開一次職能部門負責人、科主任、護士長聯(lián)席會議，評析缺陷工作，促進持續(xù)

整改，同時按照《醫(yī)療質(zhì)量考核獎罰辦法》，納入科室績效考核。每季度召開一次住院醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與安全通報評析會議，展示缺陷工作，提出整改具體措施，將質(zhì)量與安全管理工作納入住院醫(yī)師個人考核。通過每季度召開一次的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、輸血管理委員會、院感管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會、設備與信息管理委員會等會議，在全院、全員工作中形成濃厚的質(zhì)量與安全管理工作氛圍，持續(xù)提高質(zhì)量與安全管理工作質(zhì)量。附：

一、沭陽協(xié)和醫(yī)院急診科業(yè)務查房重點內(nèi)容考核表

二、沭陽協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學影像科業(yè)務查房重點內(nèi)容考核表

三、沭陽協(xié)和醫(yī)院臨床科室業(yè)務查房重點內(nèi)容考核表

四、沭陽協(xié)和醫(yī)院手術科室業(yè)務查房考核表

五、沭陽協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理獎懲辦法

沭陽協(xié)和醫(yī)院急診科室業(yè)務查房重點內(nèi)容考核表

一、查房時間： 參加人員 督查內(nèi)容

考核標準 考核缺陷記錄 備注 序號 院前急救（120）協(xié)同工

1、應診及時

1、作

2、會診及時 首診負責制落實 抽查急診病歷、急診登記

2、急救設備，藥品齊全，處 查現(xiàn)場急救器材；排班表有二線值班

3、于備用狀態(tài)； 急診醫(yī)護人員急救知識有培訓記錄；現(xiàn)場考核急救流程，心肺

4、培訓與考核 復蘇術、電除顫、呼吸機使用； 檢驗科、放射科、功能科、輸血科、手保障急救工作的協(xié)同科 術室、藥房、設備科及臨床科室排班，5、室提供24h*7天服務 應診 病情評估四級考核，實行分級分區(qū)搶執(zhí)行急癥分診搶救制度； 救；留觀病人＜72h，留觀病人病歷規(guī)

6、留觀病人管理 范； 急診搶救性病人，住院、查接診登記，搶救記錄、交接記錄

7、轉(zhuǎn)院工作流程執(zhí)行 病員合法權益保障制度查各種診療知情同意書；病情談話，醫(yī)

8、落實 患溝通記錄 接待投訴有登記，有處置，評析整改有 醫(yī)療與服務投訴管理

9、記錄記錄； 環(huán)境整潔；科室、廊道標識明確；診療 環(huán)境溫馨；有保護病員私密性設置；有診療環(huán)境管理

10、實施控煙、戒煙宣傳和措施。診療活動各個環(huán)節(jié)健全，查對制度嚴格★查對制度執(zhí)行、病員身 11 執(zhí)行 份識別 急診與病區(qū)、手術室、產(chǎn)房、新生兒室、12 ★病員轉(zhuǎn)、接診制度執(zhí)行 ICU之間的轉(zhuǎn)、接流程及記錄單 查檢查科室報告登記；接報科室記錄、★危急值報告與處置制 13 處置措施、病程記錄； 度與流程執(zhí)行 手衛(wèi)生實施齊全，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從 14 性＞95%，手衛(wèi)生正確率＞95%，外科★手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行 洗手正確率100% 毒麻精神類藥品管理規(guī)范符合率＞95%，高濃度電解質(zhì)、化療藥物外包裝特殊藥品管理，用藥安全

相似，同一品種多劑型藥物存放設置管理 “警示標識”符合率＞90%，實行專柜管理，標識率＞95% 有防跌墜措施；對高危病員跌墜風險評

防范病員跌、墜事件措施 估率＞95%；發(fā)生跌墜事件主動報告率＞95%

★醫(yī)療安全（不良）事件

1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度知曉主動報告制度與流程執(zhí)＞95%；

2、醫(yī)療不良事件無漏報； 17 行

3、定期進行（半年一次）醫(yī)療不良事 件評析，制定整改措施并落實。

1、組織健全，分工明確 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組

2、有工作計劃并落實 18 織健全

3、每季度召開專題會議評析，整改工作，記錄完整，并有持續(xù)改進效果 有考核標準并執(zhí)行，健全檢查、考核記醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持 19 錄；《持續(xù)改進工作規(guī)范》和《科主任續(xù)改進 管理手冊》記錄完整。

1、醫(yī)療核心制度（17項）知曉率100%，并規(guī)范執(zhí)行 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工 20

2、科室有核心制度培訓、學習記錄 作制度、診療規(guī)范指南健

3、遵循診療規(guī)范，指南開展診療工全并執(zhí)行 作，有培訓、學習記錄。

1、住院醫(yī)師三基考核月合格率100%；業(yè)務學習、“三基”考核

2、學習培訓參學率≥80%，查學習筆制度落實 記

1、針對病情選擇合理檢查

2、根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整診療方案，22 “三合理”診療規(guī)范 有病歷記錄可查

3、執(zhí)行抗菌藥物、激素使用分級管理；

1、病人綜合滿意度≥95%；

2、醫(yī)院各項應急預案知曉率≥95%，健全領導小組；

3、傳染病登記、報告率100%；

4、院內(nèi)會診在規(guī)定時間內(nèi)完成，醫(yī)療文書記錄規(guī)范；

5、排班執(zhí)行一線、二線值班制度，職責明確； 科室質(zhì)控與安全管理工 23

6、質(zhì)控活動按時執(zhí)行，記錄完整； 作

7、及時向職能科室填報與質(zhì)控監(jiān)測有關的統(tǒng)計報表；

8、定期組織科務會，討論、整改工作缺陷，持續(xù)提高工作質(zhì)量。

9、院感管理措施落實到位，記錄完整，院感病例登記、上報及時。

10、診療環(huán)境整潔、物品擺放有序，標示明顯、有保護病員私密性設置； 考核知識：

二、沭陽協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學影像科業(yè)務查房重點內(nèi)容考核表 查房時間： 查房人員： 查房內(nèi)容 考核標準 考核記錄 備注

1、能提供24h*7天的急診檢查服務；

一、科室人員

2、檢查報告在規(guī)定時限內(nèi)發(fā)出； 配備，值班安

3、提供X線、超聲24h*7天的床邊檢查服務； 排能夠滿足

4、配備搶救藥品，器材且處于應急備用狀態(tài)，臨床工作需科室工作人員熟知搶救流程； 要

5、科室有緊急意外搶救預案，組織科內(nèi)人員培訓，有搶救記錄。

1、醫(yī)療設備維護有專人負責并記錄完整，保障設備運行完好率95%以上；

二、科室工作

2、執(zhí)行重點病例隨訪制度，疑難病例召開分析制度、技術操 會并有記錄資料； 作規(guī)范健全

3、科室實施月底診斷報告質(zhì)控檢查，評析整改并落實 并有完整質(zhì)控記錄；

4、危急值報告執(zhí)行規(guī)范。

1、檢查室警示標識完整，具有環(huán)評報告和安全

三、醫(yī)療設備管理措施。每季度舉行一次常規(guī)檢查，整改措安全管理與 施記錄完整； 受檢病員防

2、工作人員有完整的防輻射與健康檔案，病員護措施 檢查執(zhí)行防護措施。

1、檢查結(jié)果陽性率≥70%，影像診斷與手術后診斷符合率≥90%；

2、醫(yī)學影像報告單規(guī)范，執(zhí)行診斷審簽制度；

3、疑難病例分析會和晨間讀片會規(guī)范開展；

四、科室質(zhì)控

4、科室每月召開診斷質(zhì)量評析會，每季度組織與持續(xù)改進常規(guī)設備安全檢查，持續(xù)改進管理工作； 工作

5、醫(yī)療不良事件登記報告制度落實；（查質(zhì)控資

6、危急值項目報告及時，記錄完整； 料記錄）

7、質(zhì)控統(tǒng)計報表上報及時；

8、院感措施落實并有完整記錄；

9、質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作有效落實；

10、每半年舉行一次放射安全應急培訓和演練，并有完整資料，科內(nèi)工作人員掌握。業(yè)務知識考核：

沭陽協(xié)和醫(yī)院臨床科室業(yè)務查房重點內(nèi)容考核表

三、科室： 查房時間： 參加人員 督查內(nèi)容 考核標準 考核缺陷記錄 備注 序號

11、文件、會議落實

查文件歸檔、科室傳達；科務會記錄

1、帶教計劃；

12、教學工作

2、實習生考核

13、醫(yī)學繼續(xù)教育工作

1、業(yè)務學習記錄；

2、學分登記符合要求

3、應診及時

14、急救（120）協(xié)同工作

4、會診及時

15、雙向轉(zhuǎn)診工作 查轉(zhuǎn)診登記，病案首頁轉(zhuǎn)診內(nèi)容填寫

16、便民措施與優(yōu)撫工作 有導診值班，現(xiàn)場查看，標識明確

17、首診負責制落實 抽查病歷、登記、隨訪登記、交接班記錄 急救設備，藥品齊全，處

18、于備用狀態(tài)；值班醫(yī)護人 查現(xiàn)場急救器材；排班表有二線值班 員排班規(guī)范 保障急救工作的科室提檢驗科、放射科、功能科、輸血科、手術室、19、供24h*7天服務 藥房、設備科及臨床科室排班，應診 醫(yī)護人員設備操作與急心肺復蘇、電除顫、輸液技術等技能合格率＞ 20、95% 救技能考核 科室工作質(zhì)控統(tǒng)計數(shù)據(jù) 查質(zhì)控統(tǒng)計報表上報及時性

21、統(tǒng)計、上報 急診搶救性病人、住院、22、查登記，查交接記錄 轉(zhuǎn)院工作流程執(zhí)行 普通病員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程

23、查會診記錄、轉(zhuǎn)科病歷、轉(zhuǎn)科交接記錄 與服務 健康教育指導和出院病出院病員2周內(nèi)隨訪率＞95%（查登記）；入院

24、員隨訪 宣教和出院健康教育率≥95%（隨訪病人查登記 病人管理符合規(guī)定、查看超范圍診療項目知情

醫(yī)保、農(nóng)保政策執(zhí)行

同意書

25、查各種診療知情同意書；病情談話，醫(yī)患溝通病員合法權益保障制度 記錄

26、落實 設有醫(yī)患溝通辦公室，配備錄音、錄像器材； 接待投訴有登記，有處置、評析整改會議記錄

27、醫(yī)療與服務投訴管理 標識明確、環(huán)境整潔溫馨；有保護病員私密性

28、診療環(huán)境管理 設施；有控煙宣傳措施 環(huán)境整潔、物品有序

29、醫(yī)護工作、值班區(qū)域管理

督查內(nèi)容 考核標準 考核缺陷記錄 備注 序號 診療活動各個環(huán)節(jié)健全，查對制度嚴格執(zhí)行（查★查對制度執(zhí)行、病員身 30、病員腕帶、床頭卡、身份證復印件、住院號等份識別 身份識別信息）查病員的急診、病區(qū)、手術室、產(chǎn)房、新生兒 ★病員轉(zhuǎn)、接制度執(zhí)行

31、室、ICU之間的轉(zhuǎn)、接流程及記錄單 執(zhí)行正確的醫(yī)囑查對流程；醫(yī)囑、處方合格率 ＞95%；正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度與流程；醫(yī)囑書

32、醫(yī)囑、處方規(guī)范執(zhí)行 寫字跡清晰，簽名工整易認。查檢查科室報告登記；接報科室記錄、處置措★危急值報告與處置制

33、施、病程記錄；醫(yī)師熟知危急值項目 度與流程執(zhí)行 查手術安全核查流程執(zhí)行；核查率100％、簽名★手術室安全核查與手 記錄完整；查手術風險與院感評估表記錄的準

34、術風險評估制度執(zhí)行 確性，手術與院感風險評估率＞95% 手衛(wèi)生實施齊全，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性＞ 95%，手衛(wèi)生正確率＞95%，外科洗手正確率

35、★手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行 100% 毒麻精神類藥品管理規(guī)范符合率＞95%，高濃度電解質(zhì)、化療藥物外包裝相似，同一品種多劑特殊藥品管理，用藥安全

36、型藥物存放設置“警示標識”符合率＞90%，病管理 區(qū)實行專柜管理，標識率＞95% 有防跌墜措施；對高危病員跌墜風險評估率＞

37、防范病員跌、墜事件措施

95%；發(fā)生跌墜事件主動報告率＞95% 有壓瘡風險評估及報告制度，工作流程；高危 患者入院時壓瘡風險評估率＞95%；預防壓瘡措

38、防范壓瘡發(fā)生措施 施落實到位。

1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度知曉率＞95%；

2、醫(yī)療不良事件報告率＞20件/百張床位，無★醫(yī)療安全（不良）事件 漏報事件；

39、主動報告制度與流程執(zhí)

3、定期進行（半年一次）醫(yī)療不良事件評析，行 制定整改措施并落實。

4、組織健全，分工明確、有工作計劃并落實

5、每季度召開專題會議評析，整改工作，記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組 40、完整，并有持續(xù)改進效果 織健全

1、三基考核月合格率100%；

41、“三基”考核制度落實

2、學習培訓參學率≥60%，查學習筆記

4、醫(yī)療核心制度（18項）知曉率100%，并規(guī)范執(zhí)行 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工

5、科室有核心制度培訓、學習記錄 32 作制度、診療規(guī)范指南健

6、遵循診療規(guī)范，指南開展診療工作，有培訓、全并執(zhí)行 學習記錄。

督查內(nèi)容 考核標準 考核缺陷記錄 備注 序號

1、有二類技術備案審批； 33 醫(yī)療技術分級分類管理

2、有新技術、新項目開展院科兩級審批，健全風險預案，有登記、半年總結(jié)

1、有手術、麻醉、介入、腹腔鏡等診療技術分級管理制度和審批檔案； 34

2、檢查有無超范圍審批、越級手術行為； ★手術分級管理

3、有無連續(xù)性手術分級管理授權、更新檔案資料。

1、根據(jù)縣農(nóng)合辦限價病種，實行臨床路徑管理，有臨床路徑執(zhí)行表單和醫(yī)囑可查詢；

2、按季度實行臨床路徑管理病種，進行總結(jié)評臨床路徑病種與單病種 35 析，以平均住院日、治療效果、入組率、退限價管理 出率等為總結(jié)評析標準；

3、實施路徑管理的病種入組完成率＞70%。

1、有病員病情評估制度并執(zhí)行

2、病程記錄中有病情評估內(nèi)容記錄供追蹤 住院診療管理與持續(xù)改 36

3、有以主要專業(yè)學科為主的診療規(guī)范與指南，進 并遵照執(zhí)行

3、針對病情選擇合理檢查

4、根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整診療方案，有病歷記 37 錄可查 “三合理”診療規(guī)范

5、彩超、CT、MRI檢查有陽性率定期分析統(tǒng)計，并按季度向臨床科室通報

1、抗菌藥物管理與規(guī)范使用制度

2、實行三級管理處方權管理并有授權

3、一類切口預防感染，使用抗菌藥物時間＜ 38 24h，使用率≤30% 抗菌藥物合理使用

4、住院病人抗菌藥物平均使用率＜60%；

5、門診≤20%；

6、急診≤40%

1、選用限制級別抗菌藥物的微生物培養(yǎng)率≥50%；選用特殊級抗菌藥物的微生物培養(yǎng)率臨床微生物培養(yǎng)和細菌 39 ≥80%（查病歷與檢驗科記錄）； 耐藥監(jiān)測

2、檢驗科每季度向臨床科室通報細菌耐藥信息，指導抗菌藥物選用。有對激素類、血液制品使用實行分級、授權管激素類藥物與血液制品 40 理規(guī)范；（查規(guī)范制度，查病歷處方追蹤）。使用管理

1、建立化療藥物不良反應處置預案；

2、實施 41 腫瘤化療藥物使用管理 化療藥物分級管理與處方授權管理并執(zhí)行。

1、實行科主任領導下的診療分級管理；病案中 42 有佐證分級管理的記錄內(nèi)容追蹤（三級查房住院診療活動質(zhì)量管理 記錄，病情評估，診療方案制定）

2、有質(zhì)量管理活動記錄證實科室質(zhì)控工作開展（科主任管理手冊及質(zhì)控臺賬）。

3、住院超30天病員執(zhí)行小結(jié)、評價、報告制度，有病歷及記錄追蹤。

1、健全院、科兩級病歷質(zhì)量評價與考核工作；查質(zhì)控記錄，有整改和效果評析。

2、住院病歷甲級率＞90%，無丙級病歷 43 住院病歷質(zhì)量管理

3、出院病歷歸案及時率＞90%

4、歸檔病歷借閱、復印執(zhí)行相關規(guī)定，無病案丟失。

10、病人綜合滿意度≥95%；

11、醫(yī)院各項應急預案知曉率≥95%，健全領導小組；

12、傳染病登記、報告率100%；

13、院內(nèi)會診在規(guī)定時間內(nèi)完成，醫(yī)療文書記錄規(guī)范；

14、排班執(zhí)行一線、二線值班制度，職責明確； 科室質(zhì)控與安全管理工 44

15、質(zhì)控活動按時執(zhí)行，記錄完整； 作

16、及時向職能科室填報與質(zhì)控監(jiān)測有關的統(tǒng)計報表；

17、定期組織科務會，討論、整改工作缺陷，持續(xù)提高工作質(zhì)量。

18、院感管理措施落實到位，記錄完整，院感病例登記、上報及時。查房日病人數(shù) 考核知識：

沭陽協(xié)和醫(yī)院手術科室業(yè)務查房考核表

四、查房時間： 查房人員： 查房內(nèi)容 考核標準 考核記錄 備注

一、手術分級管理

1、按照手術分級授權管理權限開展手制度執(zhí)行 術（查手術登記）；

2、執(zhí)行每兩年一次的手術能力權限評價與再授權（查檔案資料）；

3、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師手術權限公開，知曉率100%。

二、手術患者病情

1、實行術前、麻醉前病情評估； 評估與術前討論制

2、三、四級手術，非計劃二次手術，度執(zhí)行（查病歷）特殊病例手術執(zhí)行術前討論制度

三、手術治療計劃

1、手術方案，術前準備在病歷內(nèi)容上或手術方案有完整有完整記錄，并落實； 記錄（查病歷）

2、手術方案得到手術醫(yī)師或上級醫(yī)師批準（查術前小結(jié)）。

四、手術、麻醉前

1、術前、麻醉前的知情談話醫(yī)方由手的患方知情同意制術、麻醉的醫(yī)師履行；患方有患者本人度執(zhí)行（查知情同及主要親屬或委托人參加； 意書）

2、手術、麻醉等知情同意書內(nèi)容完整，簽訂規(guī)范，合格率100%；

3、手術方案，手術風險的主要內(nèi)容在病歷內(nèi)容中充分體現(xiàn)

1、手術室、麻醉科負責重大特殊手術

五、重大、特殊手報告制度的監(jiān)督，是否接入麻醉未審批術報告審批制度執(zhí)的特殊手術病例； 行（毀損性手術、2、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士非計劃再次手術、對應審批的特殊手術目錄知曉率100% 無聯(lián)系人的搶救手術、新技術新項目手術、年齡在75歲以上的三級及以上手術）

六、手術部位感染

1、醫(yī)務人員外科洗手及手消毒規(guī)范執(zhí)預防與控制工作行合格率100%（現(xiàn)場考核與查病

2、手術器械包消毒合格率達100%； 歷

3、預防性使用抗菌藥物符合規(guī)范標準（使用時間與比例）。

七、手術離體組織

1、切除標本組織送檢率100%； 標本病理學檢查執(zhí)

2、病歷中病理報告，結(jié)果記錄、患方行率100%（查手術知情、診斷修正有可追溯記錄。登記、病歷）

八、術后并發(fā)癥的1、醫(yī)護人員對專科手術常見并發(fā)癥與風險評估與預防措預防措施知曉率達100% 施（訪視病員、查

2、預防術后并發(fā)癥的措施有效落實，病歷）并有可追溯記錄

3、有術后并發(fā)癥病例的討論分析記錄，落實持續(xù)改進措施

1、統(tǒng)計報表能按時限要求，準確填報；

九、手術科室的質(zhì)

2、科室根據(jù)質(zhì)量與安全監(jiān)測分析報表，量與安全指標檢測定期（每季度）討論分析，并制定整改報告完整、及時（醫(yī)措施。教科下發(fā)監(jiān)測報告表）

十、非計劃再次手

1、手術室及時登記、報告非計劃再手術管理（查病歷、術病例； 查討論報告記錄）

2、非計劃再手術病例按重大手術審批制度執(zhí)行；

3、醫(yī)教科、手術科室定期討論分析非計劃再手術病例，制定有針對性改進措施

十一、手術病歷書

1、術前病程記錄有以手術病情評估、寫規(guī)范執(zhí)行 手術方案、術前準備、手術適應癥、手術知情同意為主要內(nèi)容的記錄；

2、按手術分級管理制度執(zhí)行術前審批，術前小結(jié)有完整記錄；

3、圍繞手術、麻醉的各項知情同意書簽訂規(guī)范；

4、手術記錄在規(guī)定時限完成；

5、術后病程記錄有明確的術后診療方案，手術并發(fā)癥的預防，證明病情變化的輔檢結(jié)果記錄內(nèi)容。業(yè)務知識考核：

沭陽協(xié)和醫(yī)院

五、關于修訂執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法》的通 知 為了規(guī)范醫(yī)療行為，持續(xù)整改、提高醫(yī)療與安全管理工作質(zhì)量，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量工作考核，經(jīng)我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會專家技術指導小組審定、院委員會研究決定、修訂我院2015年制定并執(zhí)行的《沭陽協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法》，并自2017年1月1日正式執(zhí)行。

一、環(huán)節(jié)質(zhì)量

（一）門診科室按時開診，窗口科室秩序規(guī)范，門診醫(yī)生要正確書寫門診病歷，規(guī)范登記門診日志，未書寫門診病歷或門診病歷書寫不規(guī)范，扣罰10元/例；門診日志登記不完整，每次扣罰5元。

（二）住院病歷超過24小時未完成、首程記錄、手術記錄、搶救記錄超過8小時未完成各扣50元/份；日常病程記錄書寫不及時、連續(xù)超過7天未記錄的，每缺一次扣罰50元（以打印入夾為準）。

（三）檢查中發(fā)現(xiàn)運行重缺陷病歷扣罰100元/份。

（四）醫(yī)患溝通、病情談話告知執(zhí)行不及時，8小時內(nèi)未執(zhí)行入院第一次談話記錄、實施重大診療措施前未執(zhí)行告知談話記錄、病危病人未執(zhí)行即時溝通談話記錄、病情平穩(wěn)病人每周未執(zhí)行一次醫(yī)患溝通談話記錄的各扣罰50元/次；記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范項目記錄各扣罰30元。

（五）漏報、漏登記一例傳染病病例扣罰100元；漏報、漏登記一例院感病例扣罰30元。院感管理措施不到位，每次每項扣罰100元。

（六）交接班記錄不連續(xù)、不完整、不規(guī)范每次扣罰100元；搶救登記記錄不完整或漏記的每次扣罰100元。跨學科收治急、危重癥病人，扣罰收治醫(yī)師200元，收住病區(qū)500元；未執(zhí)行?？茣\制度，扣罰200元。

（七）手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查治療同意書、輸血治療同意書、手術安全核查表、手術及院感風險評估表，長期、臨時醫(yī)囑單、手術記錄單、患者交接記錄單、護理記錄單、麻醉記錄單等醫(yī)療文書填寫不完整或不規(guī)范，每份扣罰30元；缺項扣罰50元；醫(yī)護無簽名、或患方簽名不符合規(guī)范要求的，每份扣罰50元；構成重缺陷項目扣罰100元。

（八）各種醫(yī)療文書中，簽名潦草不易辨認，扣罰30元/例；各種輔檢申請單填寫項目不全，病史特征填寫不規(guī)范，扣罰30元/份；報告單項目填寫不全，無審核簽名，扣罰30元/份；出現(xiàn)質(zhì)量缺陷報告扣罰責任科室100元/份。

（九）處方質(zhì)量檢查由藥房負責把關，審核藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方（不規(guī)范、不適宜、超常處方）時，及時反饋整改，不合格處方扣開處方醫(yī)師10元；藥師審核因素造成不合格處方歸檔，每張扣審核藥師5元。特殊藥品使用和管理按相關規(guī)定執(zhí)行，及時開方或在一工作日補齊手續(xù)，每缺漏一項扣罰責任科室30元。

（十）醫(yī)療搶救設備、藥品、手術器材處于正常使用狀態(tài)，檢查發(fā)現(xiàn)設備不能正常使用且未報修的，衛(wèi)生材料、藥品超質(zhì)保期限的，每次扣罰200元。

（十一）住院病人巡視、晚查房制度執(zhí)行不規(guī)范；科間會診超出規(guī)定

時限，發(fā)現(xiàn)一次扣罰責任科室100元。超過30天的住院病人無病情總結(jié)并上報的，發(fā)現(xiàn)一例扣罰責任科室50元。

（十二）手術、疑難、病危、死亡、非計劃再手術病例，醫(yī)療糾紛病例未按規(guī)范討論的，重大、特殊手術病例、非計劃再手術病例未執(zhí)行報告審批的；

三、四級手術未執(zhí)行登記、備案制度的，每例扣罰100元。

（十三）術前病人準備不符合規(guī)定，手術切口部位未做標示，或手術室接入無手術切口標示或術前準備不符合規(guī)定的病人，每一例扣罰100元；違反手術安全核查流程，手術安全核查表無簽字的，每次扣罰責任科室100元； ICU病人無危重病情評分表；病危病例無病危通知單，每一例扣罰50元。

（十四）違反抗菌藥物分級管理制度，每例扣罰50元。治療性使用限制級抗菌藥物病例微生物送檢率＜30%，使用特殊級抗菌藥物病例送檢率＜80%，各扣罰100元。預防性使用抗菌藥物不規(guī)范、Ⅰ類切口預防性使用不規(guī)范每例扣罰100元。

（十五）漏報醫(yī)療、護理、藥品、器械設備、院感及后勤安全類等不良事件的，每例扣罰50元，科室無登記、討論、整改措施，每例扣罰100元。

二、終末質(zhì)量

（一）出院病歷在3個工作日歸檔，（死亡病歷、糾紛鑒定病歷按規(guī)范要求時限歸檔），每遲交一份扣罰責任科室20元。歸檔病歷10個工作日內(nèi)完成整理、錄入、上架工作，超時限按每份5元處罰。

（二）搶救、手術、特殊診療病例（有創(chuàng)診療、輸血、危急值處理、多重耐藥菌、院感及傳染病診療等）在病程記錄中無相關記錄內(nèi)容；藥品、器械不良反應報告和處理結(jié)果未在病程記錄中記錄的每一例扣罰30元。

（三）實施臨床路徑管理的病種入組率＞70％，出組率＞70％。達不到標準扣罰200元。

（四）歸檔住院病歷中查到丙級病歷，責令整改并扣罰300元/份（造成重缺陷項目的協(xié)作科室扣罰200元）。每月以病區(qū)為單位考核甲級率＜90％的，扣罰300元。在上級衛(wèi)生主管部門檢查中被查到重缺陷病歷罰款500元/份。丟失一份住院病歷扣罰責任者2000元。涉及病歷質(zhì)量處罰的，上級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師（護士）及科主任（護士長）各承擔20%。

（五）45歲以下中、初級衛(wèi)技人員每月三基考試不及格，扣罰個人50元；缺考扣罰個人100元、科室100元。初級職稱人員全年繼續(xù)教育學分累計不足20分者扣罰200元；中級及以上職稱人員累計不足25分（其中ｌ類學分10分）扣罰200元。以科室為單位的參會、參學率＜60%的，扣罰200元；科主任、副主任、護士長無故缺會每次扣罰30元。

（六）妥善保管醫(yī)院下發(fā)的文件、通知、質(zhì)控臺賬并分類保存，凡丟失者按每份30元處罰；未落實每次罰款50元。

（七）辦公室、診療室、值班室不整潔；病人檢查報告單黏貼不及時。醫(yī)療設備、衛(wèi)生材料、辦公用品未分類有序擺放，每次扣罰30元。

（八）連續(xù)因同一項質(zhì)量缺陷被處罰兩次且整改不到位的責任人，科室安排到相應職能科室離崗培訓，培訓期間只發(fā)基本工資，取消當年調(diào)資、評選后備人才或技術骨干和評優(yōu)評先資格。

（九）科室質(zhì)控活動未按時開展，每項扣罰50元；質(zhì)控管理臺賬記錄不完整、不規(guī)范；未按時上報各類質(zhì)控統(tǒng)計報表，每次每項扣罰30元。對職能科室反饋的各項質(zhì)量與安全管理工作缺陷持續(xù)改進無措施，落實整改無效果的，每項扣罰科室績效獎金200元（其中扣罰科主任或護士長100元）。

（十）醫(yī)療質(zhì)量一票否決：凡年度內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)療差錯或事故，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失的；被患者投訴，經(jīng)查屬實負有責任的，經(jīng)院專家委員會討論定責，按《沭陽協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故責任追究細則》和《行風投訴管理制度》處理。年度內(nèi)住院病歷甲級率＜90%或出現(xiàn)3份重缺陷病歷的個人取消當年調(diào)資，評選后備人才或技術骨干的資格，并取消當年科室評先評優(yōu)的資格。

三、獎勵措施

1、以季度為考核時限，科室為考核單位。抽查住院病歷甲級率100%，獎勵科室500元；環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量考核無缺陷，獎勵科室500元。年度抽查住院病歷甲級率100%的醫(yī)師獎勵200元，三基和實踐技能考核比賽獲獎者每次獎勵200元。獲獎項目作為評選后備人才、技術骨干重要參考條件。

2、主動上報醫(yī)療、護理、藥品、器械、院感及后勤安全類不良事件的，每例獎勵20元。

3、護理質(zhì)量考核獎懲，根據(jù)《沭陽協(xié)和醫(yī)院護理質(zhì)量控制獎懲辦法》執(zhí)行。

4、涉及醫(yī)院工作制度、單項工作目標考核、重點工作獎勵與處罰，按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核扣罰款項，從科室績效獎金中扣除，科室按照通報處罰責任人。建議各科室參照本辦法制定科室的質(zhì)量獎懲措施。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

院感管理

活動內(nèi)容及結(jié)果：

檢查醫(yī)護人員六步洗手法，并檢查門診及住院部治療室院感管理情況。

做好今年醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)的統(tǒng)計工作

做好醫(yī)療器械消毒滅菌的工作，統(tǒng)計完善醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的工作

做好控感工作減低本無菌手術切口感染例數(shù)

存在問題及原因分析：

1手衛(wèi)生不到位

2執(zhí)行無菌操作不力

3自身防護不認真

改進措施：

1通過現(xiàn)場演示再次認真學習六步洗手法，人人過關。在檢查下一個病人前嚴格手消毒 2所有操作包括解除病人的無創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽

3和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報處理

4治療室門口放臵拖鞋，醫(yī)生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。5 需對治療室行早晚消毒各消毒一次。完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計工作 上次問題改進效果追蹤：

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領導，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質(zhì)量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進質(zhì)量與安全管理改進，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。⑤有關部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。⑥運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

2、關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案（包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關技能培訓。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。

三、醫(yī)療技術管理—醫(yī)務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標要求）。

7、統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執(zhí)行的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查。

②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標信息臺賬

10、評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第四篇：第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 二

十六、感染性疾病管理與持續(xù)改進

4．10．1．1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。C標準

1.查看醫(yī)院傳染病防治及院感管理組織架構及工作職責，有無

1）專門職能部門負責傳染病防治及院感管理 2）有無感染性疾病科

3）是否建立醫(yī)院感染委員會 4）有無傳染病防治領導小組。

2.查看醫(yī)院感染管理及傳染病防控制度是否健全。

3.有無實證證實是否參與傳染病防控和院感管理，有無開展傳染病防控相關培訓并有記錄。B標準

抽查2名醫(yī)院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關制度。A標準

有明確工作機制或工作流程及管理實證證實多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據(jù)相關法規(guī)要求設臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定。C標準

1.現(xiàn)場查看感染性疾病科設臵、設備、設施及人員是否符合規(guī)范：

1）感染性疾病門診是否獨立設臵并建有前述空間，配備必要的醫(yī)療、防護設施。

2）感染性疾病病房是否相對獨立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無交叉。

3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責是否健全。

5）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3名醫(yī)師是否接受前述培訓并具備資格。

2.感染性疾病科是否開展制度和診療規(guī)范培訓并有記錄。B標準

現(xiàn)場查看感染性疾病科建筑、設備設施完全具備隔離治療的條件，達到傳染病房建筑及設備要求。C標準

查看感染性疾病科醫(yī)護人員檔案：

1）是否具有高、中、初級人員且梯隊合理，醫(yī)師護士能滿足三級醫(yī)師查房及二級醫(yī)師值班要求。

2）科主任職稱是否達副高以上。3）護士長職稱是否達中級以上。4．10．2．2 對感染性疾病科工作人員進行崗前培訓。C標準

1.查閱感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃是否符合前述要求。

2.查看培訓記錄，培訓覆蓋率是否達100%，考核合格率是否達100% B標準

現(xiàn)場抽查2名醫(yī)務人員隔離措施應用是否規(guī)范，對呼吸道傳染病的診治原則是否規(guī)范 C標準

規(guī)章制度是否進行了更新且更新后進行了培訓

4．10．2．3 落實預檢分診制度，實行“首診負責制”，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。C標準

1.現(xiàn)場查看門急診分診記錄是否對傳染病進行了預檢分診并采取一定的隔離措施。2.抽查2例急診入院的傳染病急診病歷，是否了疫情報告，處臵是否規(guī)范。

3.查看醫(yī)院是否建立了重點傳染病防治與突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有名單及聯(lián)系方式。B標準

1.醫(yī)院有協(xié)助疾控中心開展流調(diào)、采樣及處理的工作流程。

2.醫(yī)院有無協(xié)助疾控中心控制傳染病播散的措施。

3.醫(yī)院感染管理科對傳染病防控工作的督導檢查記錄 A標準

1.衛(wèi)生行政部門出具的無管理問題致傳染病播散的證明材料。2.醫(yī)院感染專家參與衛(wèi)生行政部門組織的感染性疾病救治記錄。

4．10．3．1 為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。C標準 1.科室是否建立分級防護的規(guī)定，防護措施是否合適。

2.抽查科室消毒、防護用品是否合格，且配臵場所方便醫(yī)務人員取用，數(shù)量能滿足需求。

3.現(xiàn)場查看醫(yī)務人員在操作時是否正確佩戴手套。B標準

1.醫(yī)院職業(yè)暴露應急預案的處臵流程是否清楚并有演練記錄。2.院感科職業(yè)暴露登記、處臵、隨訪記錄完整，定期有總結(jié)分析。

3.院感科對職業(yè)暴露、標準防護的督導檢查記錄 A標準

1.抽查5名醫(yī)務人員職業(yè)防護和暴露處臵程序知曉正確率達100% 2.院感科監(jiān)管記錄，有對問題整改的追蹤和效果評價 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。C標準

1.查閱醫(yī)院有無制定醫(yī)療廢物處臵管理制度和處理規(guī)范。

2.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認可。

3.院感科是否對醫(yī)療廢物處臵及污水處理開展培訓，抽查3名醫(yī)務人員是否知曉。B標準

院感科對醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標準

衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明

4．10．4．1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報。C標準

1.醫(yī)院有明確的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及疫情報送制度及流程。

2.查看傳染病網(wǎng)絡報告系統(tǒng)是否實現(xiàn)網(wǎng)絡直報

3.醫(yī)院是否確定專門部門及專人負責傳染病報告管理，查閱報告記錄求證。4.醫(yī)院對傳染病疫情報告組織的培訓，詢問3名醫(yī)務人員傳染病分類及報告時限。

5.醫(yī)院傳染病報告制度是否講責任落實到醫(yī)務人員。

6.院感科傳染病疫情報告專職人員的記錄，是否進行了核對和監(jiān)管。B標準 1.是否將傳染病報告與績效掛鉤

2.傳染病網(wǎng)絡信息管理是否符合前面規(guī)定。

3.醫(yī)務處、院感科對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報告管理是否進行了監(jiān)管并有問題反饋、整改記錄。A標準

衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報告率及時率均達100%

4．10．5．1 定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處臵演練。C標準

1.醫(yī)院是否制定傳染病知識、技能培訓計劃。

2.傳染病培訓記錄是否涵蓋前述內(nèi)容。B標準

醫(yī)院是否開展傳染病處臵演練并對演練進行總結(jié)，有無記錄。A標準

1.醫(yī)院是否進行了傳染病甚至是技能培訓后考核，合格率達100%。2.抽查5名醫(yī)務人員對呼吸道傳染病（非典）處臵流程，正確率達100% 4．10．5．2 開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。C標準

1.查看醫(yī)院開展的傳染病知識公眾教育（義診、宣傳資料、講座等）。2.是否開展了重大傳染病公眾宣教（如艾滋病、非典等）B標準

公眾教育資料完整并有效果評價 A標準

有實證證實教育形式更豐富、覆蓋率提升，社會滿意度高 第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1 后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。C標準

1.查看后勤保障體系組織架構及制度文件，有明確的崗位職責，有為臨床提供保障服務（水、電、氣）的工作流程。

2.查看后勤部門教育培訓記錄，抽查3名后勤人員對崗位職責的知曉度 B標準

查看基建維修、物資供應、營養(yǎng)食堂等部門有無具體為臨床一線、為患者服務的措施并有實施記錄。A標準

抽查5名患者對醫(yī)院食堂、水電保障的滿意度是否達80%以上 抽查5名醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤保障滿意度是否達80%以上。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。C標準

1.醫(yī)院后勤部門是否建立水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調(diào)、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無上崗證，包括電工進網(wǎng)作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內(nèi)）。

2.現(xiàn)場查看水、電、氣供應的關鍵部位和機房有無規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，現(xiàn)場查看或撥打值班電話查看作業(yè)人員是否 24 小時值班。3.查閱日常巡視記錄及維護臺賬

4.查看有無故障報修工作流程及24小時值班電話，抽查電話是否通暢。5.查看醫(yī)院有無水、電、氣等后勤保障應急預案及演練記錄

B標準

是否建立能耗控制目標并落實責任 A標準

1.是否對演練進行總結(jié)評價和定期巡查情況分析，有無改進措施。2.衛(wèi)生行政部門督導檢查和安監(jiān)部門的證明材料。

3.有節(jié)能降耗工作記錄，能耗指標呈下降趨勢。6．8．2．2 有完善的物流供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要。C標準

1.醫(yī)院是否建立物供部門并有物供工作流程。

2.物質(zhì)供應各環(huán)節(jié)均有制度和操作流程并有記錄。

3.是否對物資供應建立明確的庫存指標并有緊急采購工作預案。B標準

1.查看物供部門工作記錄是否根據(jù)業(yè)務部門需求制定采購計劃。

2.是否建立物資下送工作制度及工作流程。追蹤1例物資下送是否按制度執(zhí)行。A標準

物供部門有無征求業(yè)務部門意見的記錄并針對性采取改進措施。

6．8．3．1 有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。C標準

1.醫(yī)院是否建立營養(yǎng)科并按醫(yī)院營養(yǎng)科并配備人員（床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系統(tǒng)的食品安全管理制度和崗位職責。

3.如為營養(yǎng)食堂外包需提供承包商生產(chǎn)、運輸、分送設施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。

4.抽查營養(yǎng)科人員3人是否知曉食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。B標準

1.醫(yī)院是否建立了食品衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管體系并開展監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。2.現(xiàn)場查看醫(yī)院有無配臵下送餐飲的人員、設備、場地及工作流程。A標準

1.有無征求職工意見記錄及分析評價；

2.詢問3名職工對醫(yī)院膳食的滿意度是否逐漸提高。

6．8．3．2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。C標準

1.查閱營養(yǎng)科建立前述相關制度。

2.抽查各崗位人員1人是否知曉相關制度。B標準

1.對營養(yǎng)科員工有無開展培訓。

2.管理部門是否進行督導監(jiān)管并有記錄 A標準

是否對監(jiān)管情況進行分析并針對性采取措施 6．8．3．3 有突發(fā)食品安全事件應急預案。C標準

1.醫(yī)院有無突發(fā)食品安全應急預案。

2.抽查醫(yī)院后勤院長和營養(yǎng)科負責人是否知曉應急職責和應急流程。B標準

是否對預案進行演練并有記錄，演練結(jié)束后有無總結(jié)和改進措施。A標準

實證證實其改進措施得到落實。

6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。C標準

1.醫(yī)院是否建立醫(yī)療廢物、污水處理管理制度并落實崗位職責。2.能否提供衛(wèi)生執(zhí)法部門出具的證明材料。

3.醫(yī)院是否安排專門部門或?qū)Ｈ素撠煵⒂信嘤柨己撕细褡C明。B標準

醫(yī)院后勤部門及院感科對制度落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A標準

現(xiàn)場查看監(jiān)管改進措施是否落實。6．8．4．2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。C標準 1.對醫(yī)療廢物、污水處理操作人員有無安全防護規(guī)定。2.是否經(jīng)過安全防護培訓并考核合格。B標準

醫(yī)院后勤部門及院感科對防護落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A標準

現(xiàn)場看操作防護措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。C標準

1.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物設備設施運轉(zhuǎn)正常并有運行日志

2.現(xiàn)場查看污水處理系統(tǒng)設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.能否提供環(huán)保部門對醫(yī)療廢物、污水處理提供的環(huán)保證明。B標準

醫(yī)院后勤部門級院感科是否開展監(jiān)管并有記錄。A標準

1.實證證明改進措施得到落實。

2.環(huán)保部門出具的無環(huán)保安全事故證明材料

6．8．5．1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構合理，崗位職責明確。C標準

1.查看醫(yī)院安保組織架構是否合理

2.是否建立全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3.訪談3名醫(yī)務人員醫(yī)院安保是否滿足醫(yī)院工作需要。查看安保部門崗位職責。4.抽查3名安保人員是否了解安保制度及崗位職責。B標準

查看安保部門培訓記錄。

抽查2名安保人員技能是否符合規(guī)范。A標準

醫(yī)院后勤部門對安保工作是否開展監(jiān)管并有記錄，有問題整改措施，醫(yī)院未發(fā)生安保惡性事件。

6．8．5．2 有應急預案，定期組織演練。C標準

1.是否建立系統(tǒng)安保應急預案

2.抽查3名安保人員是否知曉預案內(nèi)容。B標準

是否針對預案定期開展演練并有記錄 A標準

是否根據(jù)演練總結(jié)更新預案體系。6．8．6．1 安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。C標準

1.現(xiàn)場查看安保設施（門禁、監(jiān)控）是否完好。

2.醫(yī)院是否建立完整的安全網(wǎng)絡信息庫和設備設施清單。3.抽查前述重點部門有無視頻和防盜監(jiān)控且處于完好狀態(tài)。

4.視頻監(jiān)控室有嚴格的管理制度，操作程序和技術規(guī)范，經(jīng)過公安部門驗收合格。B標準

1.查看視頻監(jiān)控系統(tǒng)是否以數(shù)字硬盤機作為記錄設備。

2.查看視頻維護方式，現(xiàn)場模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時內(nèi)響應，2小時內(nèi)解決。

3.醫(yī)院能否提供完整的監(jiān)管維護記錄。A標準

現(xiàn)場查看醫(yī)院重點部門監(jiān)控設施完好并能有效實施監(jiān)控 6．8．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。C標準

1.醫(yī)院是否建立視頻監(jiān)控資源使用制度與程序。

2.制度中能否明顯體現(xiàn)隱私保護。

3.調(diào)取某部門監(jiān)控資料能否提供30天前的圖像記錄且有24小時記錄。

4.現(xiàn)場查看系統(tǒng)是否具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差≤30秒。B標準

1.是否建立視頻監(jiān)控資源使用登記并有嚴格的審批程序。2.查看視頻調(diào)用記錄其隱私保護措施是否到位。

3.視頻資源使用記錄是否完整，是否履行了審批手續(xù)。A標準

1.隨機調(diào)取某一部門某一時段的視頻監(jiān)控資料均能及時提供。2.管理部門有無對視頻監(jiān)控監(jiān)管記錄并有對問題的整改措施 6．8．7．1 消防安全管理。C標準

1.醫(yī)院是否建立完備的消防安全管理制度、培訓制度和應急預案。2.醫(yī)院是否建立消防安全管理部門（消防科）并有管理制度和崗位職責。

3.查看新員工培訓計劃是否有消防安全教育相關內(nèi)容，有無定期（每年1次）的全院消防安全教育記錄。

4.查看消防安全檢查記錄，是否每月開展并有、季節(jié)性、專項檢查及記錄。5.查看門診及2個住院病房消防通道是否通暢，防火器材是否完好，防火區(qū)域隔離能否符合規(guī)范。

6.是否有消防安全重點監(jiān)管部門、重點部位，有監(jiān)管記錄。B標準

1.是否定期（每年一次）開展特殊部門的消防演練并有記錄。2.抽查2個科室員工消防安全常識及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明確科室消防安全責任人，是否有值班應急分工人員名單 A標準

查閱消防專業(yè)檢測公司報告及消防安全部門的驗收合格報告 6．8．7．2 加強特種設備管理。C標準

1.醫(yī)院是否建立了特種醫(yī)療設備清單，管理制度及崗位職責。

2.對特種醫(yī)療設備有操作規(guī)程并安排專人負責，操作人員均有合格證書，有操作記錄。3.醫(yī)院設備部門對特種設備是否有維護、維修和驗收記錄。

4.醫(yī)院能否提供特種設備年檢合格證明，設備能否明示年檢標簽。B標準

1.醫(yī)院管理部門是否開展定期培訓教育，能否提供三級安全教育卡（醫(yī)院、部門、科室）2.醫(yī)院設備部門能否提供完整的特種設備清單及檔案資料并對設備使用開展監(jiān)管有監(jiān)管記錄。A標準

抽查5種特種設備，完好率達到100% 6．8．7．3 加強危險品管理。C標準

1.醫(yī)院是否明確危險品管理職能部門并有相應管理制度及崗位職責。

2.抽查3名作業(yè)人員是否熟悉危險品管理崗位職責和管理要求，是否經(jīng)過相關培訓并取得資質(zhì)。

3.醫(yī)院是否有危險品清單，對危險品有采購、使用、消耗登記，抽查3例危險品資料，賬務相符。

4.醫(yī)院是否有危險品安全事件處臵預案，抽查2名管理人員對預案和處臵程序的知曉度。B標準

1.管理部門是否明確危險品監(jiān)管的重點部門、場所和對象，確定監(jiān)管目標和方式。2.定期開展監(jiān)管并有記錄。A標準

有實證證實對監(jiān)管問題有整改措施并落實。

6．8．8．1 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規(guī)程。C標準

1.查閱人力資源部檔案，醫(yī)院能源供應、設備維修、特種設備操作等工作人員是否取得相應上崗證或有省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格證明。

2.抽查3名操作人員是否掌握操作規(guī)程。B標準

醫(yī)院相關部門是否舉辦相關教育培訓并有記錄。A標準

醫(yī)院相關部門是否對相關人員簡歷監(jiān)督考核機制并有記錄。

6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C標準

1.醫(yī)院是否建立愛衛(wèi)會，有專門部門和人員負責并有環(huán)境衛(wèi)生計劃并實施。

2.現(xiàn)場查看醫(yī)院環(huán)境是否達到相關要求 B標準

醫(yī)院主管部門是否對環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進計劃和措施 A標準

醫(yī)院有無獲得相關表彰 6．8．10．1 制訂外包業(yè)務管理制度。C標準

1.醫(yī)院是否有外包業(yè)務清單并有專門職能部門和人員負責外包業(yè)務管理，有相關制度和辦法。

2.查看外包業(yè)務合同是否符合規(guī)范。

3.對外包業(yè)務是否建立了項目評估和審核制度及程序。B標準

1.醫(yī)院是否建立外包業(yè)務監(jiān)督考核機制。

2.對外包業(yè)務有無考核記錄及違約責任追究。

3.有無定期溝通協(xié)商記錄及對合同進行修訂。A標準

1.主管部門是否每年對外包業(yè)務質(zhì)量安全進行評估。

2.審計部門是否對外包業(yè)務管理開展內(nèi)部審計

3.有實證證實外包業(yè)務質(zhì)量改進

1.主管部門是否每年對外包業(yè)務質(zhì)量安全進行評估。

2.審計部門是否對外包業(yè)務管理開展內(nèi)部審計

3.有實證證實外包業(yè)務質(zhì)量改進 第六章 醫(yī)院管理

十、院務公開管理 6．10．1．1 醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序。C標準

1.醫(yī)院是否建立信息公開工作制度及流程。

2.醫(yī)院是否建立“院務公開領導小組”，是否指定部門負責院務公開工作，建立相應的工作職責。

3.抽查信息公開工作部門工作人員對衛(wèi)生部《醫(yī)院向內(nèi)部職工公開的信息目錄》內(nèi)容及《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》內(nèi)容的了解程度。B標準

1.查閱醫(yī)院工作總結(jié)及計劃是否將院務公開納入工作目標管理。2.信息公開制度及流程是否進行過更新。A標準

1.是否建立院科兩級院務、科務公開的考評資料、記錄，對工作中存在問題有無改進措施。2.院務公開是否建立多部門協(xié)作機制并有記錄，訪談10名基層人員對院務公開滿意度高。6．10．1．2 按照有關規(guī)定，明確應當公開的信息。C標準

現(xiàn)場查看向社會公開的內(nèi)容是否全面及公開的形式 B標準

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實醫(yī)院上述相關信息已按要求予以公開。A標準

主管部門對公開信息監(jiān)管記錄；對公開信息是否進行了更新。6．10．1．3 向患者提供查詢服務或提供費用清單 C標準

調(diào)查訪談5名住院患者醫(yī)院能否提供前述內(nèi)容的查詢，能否及時提供費用清單。實地查看醫(yī)院顯著位臵有無公示欄、觸摸屏等設施方便患者查詢。

B標準

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實醫(yī)院已按要求向患方提供查詢服務和費用清單。A標準

調(diào)查訪談5名患者對醫(yī)院提供的查詢服務是否滿意。（建議發(fā)放滿意度調(diào)查表）6．10．1．4 通過便于公眾知曉的方式公開信息。C標準

實地查看醫(yī)院信息公開方式，至少有3種以上形式實施信息公開。B標準

醫(yī)院是否開展公開方式及內(nèi)容的效果評價和社會評價調(diào)查。A標準

1.有社會評價資料顯示對公開滿意度高

2.現(xiàn)場隨機訪談5名患者對醫(yī)院公開的信息是否知曉，是否滿意。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進材料

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

（一）、質(zhì)量與安全管理組織：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單

2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責

3、科室質(zhì)控員職責

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務學習、培訓計劃，上工作總結(jié)

6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實

7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構

8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標（科室自行制定）

10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準

11、科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）

12、質(zhì)控小組每個月至少進行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）

13、對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結(jié)果質(zhì)量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)、麻醉指標、手術后并發(fā)癥與患者安全指標（2017年大部分數(shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學等特殊科室的監(jiān)測指標（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標

14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓并能運用質(zhì)量管理方法與工具進行質(zhì)量改進（質(zhì)量管理小組人員）

貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制

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6、科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）

（三）、醫(yī)療技術管理

1、醫(yī)療技術管理制度

2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告

3、醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案

4、新技術、新項目準入制度

5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術、新項目事件登記、報告材料

7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質(zhì)量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）

8、?？萍夹g項目完成情況（一般?？啤⒅攸c?？萍夹g項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫(yī)務科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄

2、每月對本科室單病種質(zhì)量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進

3、專人負責上報單病種質(zhì)量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施情況

貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制

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8、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程

9、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程

10、定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術質(zhì)量評價（非計劃再次手術與手術并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進）

12、把“非計劃再次手術”作為手術醫(yī)師資格評價再評價，授權再授權的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內(nèi)控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

14、藥物不良反應登記表

貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制