第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)表

表

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

年 月 日 得 考核內(nèi)分值 要 求 考核檢查方法 分 容 各科有“質(zhì)管小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)訪三名醫(yī)護(hù)人員；質(zhì)控員介 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、有討論、紹質(zhì)量自查情況；查登記本； 8 量管理 有獎(jiǎng)懲，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和整改意見 無(wú)組織扣4分；未開展工作扣4分；無(wú)記錄扣2分。住院醫(yī)每日查房2次，主治醫(yī)每日查房1次，副主任醫(yī)抽查5份在院病歷，訪問(wèn)在以上每周查房1次。對(duì)病危者病情隨時(shí)記錄，病重者至院病人5人，一處未完成扣少1天1次記錄，病情穩(wěn)定后3天1次記錄，慢性病者2分；入院兩天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)三級(jí)醫(yī)12 至少5天有1次病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師首次入院錄在患者師查房扣3分；上級(jí)醫(yī)師無(wú)師查房 入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷，簽字一處扣1分；未完成病制度 手10 主治醫(yī)首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任歷書寫或記錄一份扣5分，醫(yī)查房每周有1次記錄。查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣2分。急診搶救在5分內(nèi)到位，急診手術(shù)在半小時(shí)內(nèi)到位，急抽查當(dāng)天會(huì)診單；訪問(wèn)當(dāng)天 急診會(huì)會(huì)診在15分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。收治急診病人；查投訴意見，5 診制度 一次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣2分。一般患者住院3天確診；疑難危重病人一周內(nèi)未能確診查住院5天內(nèi)的病歷3份；

疑難病者應(yīng)有全科討論意見記錄；特殊疑難危重或新技術(shù)、新查住院10天以上疑難病歷3 12 例討論份，在病案室查出院待查病業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論記錄。制度 案1份，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣手10 5分 查科內(nèi)死亡登記本，到病案死亡病例在一周內(nèi)討論，并由科主任或副主任以上職稱

死亡病的醫(yī)師主持；內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人姓名、室核對(duì)本科的死亡病例，發(fā)

例討論 專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見記錄?，F(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一處扣1分。查手術(shù)病歷3份，如術(shù)前小對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，疑難危重或新技術(shù)、結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)同意書新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案（查等和必要的輔助檢查一項(xiàng)未圍手術(shù)完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查；術(shù)中手術(shù)不良能完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不期管理手10 后果的預(yù)防與搶救是否及時(shí)；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，合理，處理不及時(shí)一處扣2制度 術(shù)后首次病程記錄是否即時(shí)，手術(shù)記錄要求在24小時(shí)分；詢問(wèn)中、大手術(shù)病人2內(nèi)完成）人，一例不滿意扣3分 查差錯(cuò)登記本、討論本，每周有醫(yī)療安全朝會(huì)，有記錄。堅(jiān)持“三查七對(duì)”，發(fā)

現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記、有討論，有醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起醫(yī)療安處理。發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)?？剖医M織討論，并將討扣2分，有小糾紛或糾紛苗 10 全 論記錄交醫(yī)務(wù)科備案。每月上報(bào)醫(yī)療安全報(bào)表、排班表。頭處理不及時(shí)扣3分，不配合醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療糾紛一起扣5分；少一次討論扣3分。

要求甲級(jí)病案率達(dá)

90%，無(wú)丙級(jí)病歷；要求出科病歷所隨機(jī)抽查妯院病歷5份，按 有項(xiàng)目按時(shí)完成；歸檔病歷按病歷管理規(guī)定及時(shí)完成其病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，18 病案質(zhì)（按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）。聽病案室意見反饋；一份乙

量 級(jí)病歷扣分10% 手15 兒科、精神科為60%，其他科室達(dá)65% 每上升或下降5%，增加或扣 病床使1分。5 用率 遵守抗生素、生物制品使用規(guī)范，開展藥物不良反應(yīng)抽查在院病歷3份，一處不 合理用監(jiān)測(cè)，醫(yī)生自己購(gòu)藥銷藥。合理扣1分。發(fā)現(xiàn)一起扣當(dāng)

藥 事人100元。合理用申請(qǐng)用血有指征，有談話記錄，輸血前準(zhǔn)備有記錄，一處不符要求扣2分 3 血 合理檢各種檢查申請(qǐng)單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清楚、完整 查醫(yī)技科室申請(qǐng)單5份，1 5 查 手2 張不合格扣5分。院內(nèi)感發(fā)生率<8%，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染的各項(xiàng)制度。平時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)一處不合格

染 扣1分 “三基”訓(xùn)練不間斷，不斷提高工作人員的專業(yè)水平。繼續(xù)教育考試無(wú)故不參加或 繼續(xù)教考試不及格1人扣3分。5 育 進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的工作不得超出其職責(zé)范圍。更不能發(fā)現(xiàn)一起扣2分。進(jìn)修實(shí)代師職責(zé)。5習(xí)管理

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2、手術(shù)室、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 年 月 日 考核內(nèi)得分值 考 核 內(nèi) 容 考核檢查方法 容 分 查登記本。少1次扣5分，有質(zhì)管小組，有質(zhì)管措施。每月質(zhì)量自查2次，醫(yī)技質(zhì)對(duì)查明的問(wèn)題未及時(shí)解決一自查有記錄、有評(píng)價(jià)、有獎(jiǎng)懲。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有質(zhì)

量管理 起扣2分，無(wú)措施和記錄1量整改措施及實(shí)施記錄。次扣2分。每月至少一次下科室征求意見，調(diào)查手術(shù)科室聽臨床科室意見，抽查登記 征求意對(duì)麻醉工作的反應(yīng)，要求有征求意見登記 本，征求臨床醫(yī)師意見有記 10 見 錄，缺一次扣5分。參加臨床插管搶救10分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診治收聽手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)

會(huì)診急15分鐘到位，平會(huì)診24小時(shí)到位，室現(xiàn)場(chǎng)抽查，一例未按時(shí)完 10 救 成扣5分。術(shù)前訪視病人及時(shí)，體檢細(xì)心，記錄準(zhǔn)確；術(shù)抽查住院手術(shù)病歷5份，麻 訪視隨后隨訪全麻在48小時(shí)完成，一般麻醉在72小醉單無(wú)記錄一份扣2分；訪

訪 時(shí)內(nèi)完成，有麻醉并發(fā)癥及時(shí)隨訪和處理，在問(wèn)手術(shù)后患者2人，一人不麻醉單上有記錄。到位或不滿意扣5分。麻醉記麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，12 錄 改 一份未能達(dá)到扣2分。術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻醉同查住院手術(shù)病歷麻醉同意書 麻醉談意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。5份，缺一例不得分；記錄 11 話 不完整，一處扣2分。每周有安全朝會(huì)，并有記錄。醫(yī)療差錯(cuò)有記錄、查差錯(cuò)登記本，未及時(shí)登記 有討論，發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議?？剖乙M織討論，并一次扣3分；有大差錯(cuò)未上醫(yī)療安將討論記錄副本交醫(yī)務(wù)科備案。每月上報(bào)醫(yī)療報(bào)或未妥善處理一起扣5 10 全 安全報(bào)表、排班表。分；大差錯(cuò)造成不良后果或醫(yī)療事故不得分。麻醉期間不得擅自離開崗位，應(yīng)嚴(yán)密觀察病麻醉期間擅自離開崗位扣2 情，做好麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師順利分，病情發(fā)生突變不及時(shí)向崗位責(zé) 10 完成手術(shù)。如病情突變，應(yīng)及時(shí)做出判斷，并上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告扣5任 向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，同時(shí)告知術(shù)者。分，不及時(shí)告知術(shù)者扣5分。有二線班，備班不能外出，即呼即到。查二線班即呼不到扣3分 二線備 5 班 三基訓(xùn)練不間斷，不斷提高專業(yè)水平和操作技繼續(xù)教育考試無(wú)故不參加或繼續(xù)教 5 能。考試不及格1人扣3分。育 進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的工作不得超出其職責(zé)范圍。查病歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書 進(jìn)修實(shí)更不能代師職責(zé)。寫規(guī)范》要求一起扣2分。5習(xí)管理 實(shí)習(xí)生退回原學(xué)校。

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3、急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

考核內(nèi)得分值 考 核 內(nèi) 容 考核檢查方法 容 分 訪三名醫(yī)護(hù)人員；質(zhì)控員介紹質(zhì)量自查

有質(zhì)量管理措施，每周有一次門診部各室工作情況；查登記本；查統(tǒng)計(jì)報(bào)表。無(wú)組織質(zhì)量管檢查記錄?？?分；未開展工作扣4分；一次無(wú)記

理 門診診斷與出院診斷的符合率≥90%。錄扣3分。符合率低于90%扣2分，漏傳染病的漏報(bào)率為0，報(bào)一次扣2分。隨機(jī)抽查門診病歷、門診處方各10份，門診病歷書寫規(guī)范、合格率≥90%。門診病歷查門診工作日志。病歷合格率低于90%書寫率100% 扣3分，發(fā)現(xiàn)一例未書寫病歷扣10%；醫(yī)療文門診處方書寫合格率≥90%。處方合格率低于90%扣3分。留觀記錄 15 書 留觀病歷有觀察記錄。一次未記扣2分，不規(guī)范扣1分。知情特殊檢查（治療）及手術(shù)應(yīng)記錄知情同意書，同意書無(wú)記錄扣3分。無(wú)簽字一次扣3并要求患者在門診工作日志上簽字。分。合理用遵守抗生素、生物制品使用規(guī)范，開展藥物不抽查在院病歷3份，一處不合理扣1 藥 良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)禁醫(yī)生自己購(gòu)藥銷藥。分。發(fā)現(xiàn)一起扣當(dāng)事人100元。10 合理檢查 填寫申各種檢查申請(qǐng)單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清楚、完整 查醫(yī)技科室申請(qǐng)單5份，1張不合格扣 5 請(qǐng)單 5分。做好門診日志的登記工作。查登記本，無(wú)記錄扣5分、記錄不完整 崗位責(zé)扣3分，拖延檢查或推諉病人扣5分。不拖延、推諉病人。10 任制 首診負(fù)接待病人不得推諉，一旦接診，負(fù)責(zé)到底（幫收集患者及臨床各部門的投訴意見，5 責(zé)制 助病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、危重病人請(qǐng)會(huì)診等）。發(fā)生一起扣5分。每周有醫(yī)療安全朝會(huì)，并有記錄。醫(yī)療差錯(cuò)有查差錯(cuò)登記本，未及時(shí)登記一次扣3 記錄、有討論，一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，及時(shí)分；有大差錯(cuò)未上報(bào)或未妥善處理一起醫(yī)療安上報(bào)?？剖乙M織討論，并將討論記錄副本上扣5分；大差錯(cuò)造成不良后果或醫(yī)療事 10 全 交醫(yī)務(wù)科備案。每月上報(bào)醫(yī)療安全報(bào)表、排班故不得分。表。

急救通訊設(shè)備24小時(shí)暢通，現(xiàn)場(chǎng)查看一處不合格扣2分

車輛應(yīng)召10分鐘內(nèi)出發(fā)，急診急急救通道24小時(shí)開放，10 救 急救處置5分鐘內(nèi)開始，院內(nèi)急會(huì)診15分鐘內(nèi)到位，急救設(shè)備完好率達(dá)100% 繼續(xù)教“三基”訓(xùn)練不間斷，不斷提高工作人員的專繼續(xù)教育考試無(wú)故不參加或考試不及 5 育 業(yè)水平。格1人扣3分。服務(wù)投接待熱情，工作負(fù)責(zé)。無(wú)投訴 收集臨床及患者投訴，發(fā)現(xiàn)一起扣5 10 訴 分 滿意度滿意度達(dá)80%以上 向患者和醫(yī)務(wù)人員發(fā)放滿意度調(diào)查表 10 調(diào)查 5份，達(dá)不到80%不得分

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4、門診部醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 年 月

日 考核內(nèi)得分值 考 核 內(nèi) 容 考核檢查方法 容 分 有質(zhì)量管理措施，每周有一次門診部各室工訪三名醫(yī)護(hù)人員；；查登記本；查統(tǒng)計(jì) 質(zhì)量管作檢查記錄。報(bào)表。無(wú)組織扣4分；未開展工作扣4 理 門診診斷與出院診斷的符合率≥90%。分；一次無(wú)記錄扣3分。符合率低于90%傳染病的漏報(bào)率為0，扣2分，漏報(bào)一次扣2分。隨機(jī)抽查門診病歷、門診處方各10份，門診病歷書寫規(guī)范、合格率≥90%。門診病查門診工作日志。病歷合格率低于90%歷書寫率100% 扣3分，發(fā)現(xiàn)一例未書寫病歷扣10%；醫(yī)療文門診處方書寫合格率≥90%。處方合格率低于90%扣3分。留觀記錄 15 書 留觀病歷有觀察記錄。一次未記扣2分，不規(guī)范扣1分。知情特殊檢查（治療）及手術(shù)應(yīng)記錄知情同意書，同意書無(wú)記錄扣3分。無(wú)簽字一次扣3并要求患者在門診工作日志上簽字。分。遵守抗生素、生物制品使用規(guī)范，開展藥抽查在院病歷3份，一處不合理扣1分。合理用 物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)禁醫(yī)生自己購(gòu)藥銷藥。發(fā)現(xiàn)一起扣當(dāng)事人100元。藥 10 規(guī)定檢查必須開展。合理檢查 各種檢查申請(qǐng)單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清楚、完整 查醫(yī)技科室申請(qǐng)單5份，1張不合格扣填寫檢 1分。查申請(qǐng) 5 單 接待病人不得推諉，一旦接診，負(fù)責(zé)到底收集患者及臨床各部門的投訴意見，發(fā)首診負(fù) 10（幫助病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、危重病人請(qǐng)會(huì)診等）。生一起扣5分。責(zé)制 每周有醫(yī)療安全朝會(huì)，并有記錄。醫(yī)療差錯(cuò)查差錯(cuò)登記本，未及時(shí)登記一次扣3分； 有記錄、有討論，一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，有大差錯(cuò)未上報(bào)或未妥善處理一起扣5醫(yī)療安遵循《醫(yī)療事故應(yīng)急報(bào)告途徑》及時(shí)上報(bào)。分；大差錯(cuò)造成不良后果或醫(yī)療事故不 10 全 科室要組織討論，并將討論記錄副本上交醫(yī)得分。務(wù)科備案。每月上報(bào)醫(yī)療安全報(bào)表、排班表。做好門診日志的登記工作。查登記本，無(wú)記錄扣5分、記錄不完整 崗位責(zé)扣3分，拖延檢查或推諉病人扣5分。不拖延、推諉病人。10 任制 繼續(xù)教“三基”訓(xùn)練不間斷，開展多種形式的業(yè)務(wù)繼續(xù)教育考試無(wú)故不參加或考試不及 5 育 學(xué)習(xí)活動(dòng)，不斷提高工作人員的專業(yè)水平。格1人次扣3分。進(jìn)修實(shí)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的工作不得超出其職責(zé)范圍。查病歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書寫規(guī)范》要求 5習(xí)管理 更不能代師職責(zé)。一起扣2分。實(shí)習(xí)生退回原學(xué)校。服務(wù)投接待熱情，工作負(fù)責(zé)。無(wú)投訴 收集臨床及患者的投訴電話、信件，發(fā) 10 訴 現(xiàn)一起扣5分 滿意度滿意度達(dá)80%以上 向患者和醫(yī)務(wù)人員發(fā)放滿意度調(diào)查表5 10 調(diào)查 份，達(dá)不到80%不得分

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5、功能科醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 年 月

日 考核內(nèi)得分值 考 核 內(nèi) 容 考核檢查方法 容 分 科室有質(zhì)控小組，有質(zhì)量管理措施。每月質(zhì)控員介紹每月質(zhì)量自查情況處理意

質(zhì)量管科內(nèi)質(zhì)量自查2次，自查有記錄、有評(píng)價(jià)、見，查登記本。少1次扣5分，對(duì)查 10 理 有獎(jiǎng)懲。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有質(zhì)量整改措施及實(shí)施記明的問(wèn)題未及時(shí)解決一起扣2分，無(wú)錄。措施和記錄1次扣2分。每月下臨床征求三個(gè)以上科室意見。滿足臨抽查登記本，征求臨床醫(yī)師意見，征求意床項(xiàng)目的檢查與需求。要求有征求意見登記記錄缺1次扣5分，在有條件情況下 10 見 本。未滿足臨床需求1次扣2分。急診檢查在半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，門診平診在2抽當(dāng)天B超報(bào)告單10張，一次未達(dá)到按時(shí)檢

小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，住院病人在24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告扣3分，聽取臨床醫(yī)師意見，一起有查和報(bào)

10（含雙休日）取消預(yù)約。意見扣3分。告 急查要求在20分鐘到位 臨床科室投訴一次不到位扣5分。急查 5 報(bào)告規(guī)范、診斷準(zhǔn)確、書寫完整，發(fā)送及時(shí)，查在架病歷5份，與術(shù)后診斷不符一

報(bào)告質(zhì)檢查者簽字正規(guī)。診斷與臨床符合率達(dá)90%；例扣2分，報(bào)告不準(zhǔn)確扣2分，檢查 10 量 進(jìn)修生發(fā)報(bào)告一定有上級(jí)醫(yī)生簽字。者簽字不正規(guī)一處扣1分。隨訪制隨訪及時(shí)，記錄完整。漏診及誤診病例隨訪一項(xiàng)達(dá)不到要求扣3分 10 度 率>30%（住院病例>90%）。每周有醫(yī)療安全朝會(huì)，有記錄。查醫(yī)療安全朝會(huì)記錄，差錯(cuò)記錄，差

發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記、有討論，有醫(yī)療糾紛苗錯(cuò)討論記錄，醫(yī)療安全報(bào)表，排班表，醫(yī)療安頭力爭(zhēng)在科內(nèi)處理。發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)，缺一項(xiàng)扣2分。10 全 科室組織討論，并將討論記錄副本交醫(yī)務(wù)科備案。每月上報(bào)醫(yī)療安全報(bào)表、排班表。查登記本，無(wú)記錄扣5分、記錄不完 做好門診日志的登記工作。崗位責(zé)整扣3分，拖延檢查或推諉病人扣5 5 不拖延檢查、推諉病人。任制 分。繼續(xù)教“三基”訓(xùn)練不間斷，不斷提高工作人員繼續(xù)教育考試無(wú)故不參加或考試不及 5 育 的專業(yè)水平。格1人扣3分。進(jìn)修管進(jìn)修生的工作不得超出其職責(zé)范圍。更不查病歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書寫規(guī)范》要 5 理 能代師職責(zé)。求一起扣2分。服務(wù)投接待熱情，語(yǔ)言文明，無(wú)投訴。發(fā)生一起投訴扣5分 10 訴 臨床滿臨床科室滿意度調(diào)查>80%。每次向醫(yī)護(hù)人員發(fā)放滿意度調(diào)查表 10 意度 5份，滿意度低于80%不得分

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6、放射科、CR室醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 年 月 日 考核內(nèi)得分值 考 核 標(biāo) 準(zhǔn) 考核檢查方法 容 分 質(zhì)控員介紹每月質(zhì)量自查情況處理意 科室有質(zhì)控小組，有質(zhì)量管理措施。每月科質(zhì)量管見，查登記本。少1次扣5分，對(duì)查內(nèi)質(zhì)量自查2次，自查有記錄、有評(píng)價(jià)、有

理 明的問(wèn)題未及時(shí)解決一起扣2分，無(wú)獎(jiǎng)懲。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有質(zhì)量整改措施及實(shí)施記錄。措施和記錄1次扣2分。每月下臨床征求三個(gè)以上科室意見。滿足臨抽查登記本，征求臨床醫(yī)師意見，征求意床項(xiàng)目的檢查與需求。要求有征求意見登記記錄缺1次扣5分，在有條件情況下 10 見 本。未滿足臨床需求1次扣2分。按時(shí)檢急診檢查在半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，門診平診在2抽當(dāng)天報(bào)告單10張，一次未達(dá)到扣3 查和報(bào)小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，住院病人在當(dāng)天內(nèi)出報(bào)告（含分，聽取臨床醫(yī)師意見，一起有意見 10 告 雙休日）扣3分。每天由科主任主持閱片會(huì)，重要診斷需上抽出院病歷3份，現(xiàn)場(chǎng)查看，查排班

閱片診級(jí)醫(yī)師簽字。記錄，缺閱片會(huì)一次扣5分，無(wú)上級(jí) 10 斷 醫(yī)師簽字一起扣3分。報(bào)告準(zhǔn)確，診斷與臨床符合率達(dá)90%，報(bào)聽臨床醫(yī)師意見，查在架病歷5份，報(bào)告與 告單書寫完整，檢查者簽字正規(guī) 診斷符合率下降10%扣2分，報(bào)告不

書寫 準(zhǔn)確扣2分，檢查者簽字不正規(guī)一處扣1分 每周有醫(yī)療安全朝會(huì)，并有記錄。查醫(yī)療安全朝會(huì)記錄，差錯(cuò)記錄，差 醫(yī)療差錯(cuò)有記錄、有討論，一旦發(fā)生醫(yī)療事錯(cuò)討論記錄，醫(yī)療安全報(bào)表，排班表，醫(yī)療安故爭(zhēng)議，遵循《醫(yī)療事故應(yīng)急報(bào)告途徑》及缺一項(xiàng)扣2分。10 全 時(shí)上報(bào)?？剖乙M織討論，并將討論記錄副本上交醫(yī)務(wù)科備案。每月上報(bào)醫(yī)療安全報(bào)表、排班表。值班在崗率100% 查登記本，無(wú)記錄扣5分、記錄不完 崗位責(zé)做好門診日志的登記工作。整扣3分，拖延檢查或推諉病人扣5 10 任制 不拖延檢查或推諉病人。分。繼續(xù)教“三基”訓(xùn)練不間斷，開展多種形式的業(yè)務(wù)繼續(xù)教育考試無(wú)故不參加或考試不及 5 育 學(xué)習(xí)活動(dòng)，不斷提高工作人員的專業(yè)水平。格1人次扣3分。進(jìn)修管進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的工作不得超出其職責(zé)范查病歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書寫規(guī)范》要 5 理 圍。更不能代師職責(zé)。求一起扣2分。服務(wù)投接待熱情，語(yǔ)言文明，無(wú)投訴 發(fā)生一起投訴扣5分 10 放 臨床滿滿意度調(diào)查>80%。每次向患者和醫(yī)護(hù)人員發(fā)放滿意度調(diào) 10 意度 查表5份，滿意度低于80%不得分

表

7、檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

年

月 日 考核內(nèi)得分值 考 核 標(biāo) 準(zhǔn) 考核檢查方法 容 分 質(zhì)控員介紹每月質(zhì)量自查情況處理意

科室有質(zhì)控小組，有質(zhì)量管理措施。每月科見，查登記本。少1次扣5分，對(duì)查質(zhì)量管內(nèi)質(zhì)量自查2次，自查有記錄、有評(píng)價(jià)、有明的問(wèn)題未及時(shí)解決一起扣2分，無(wú) 15 理 獎(jiǎng)懲。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有質(zhì)量整改措施及實(shí)施記錄。措施和記錄1次扣2分。質(zhì)控缺一項(xiàng)室間質(zhì)控和室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目、要求同二甲標(biāo)準(zhǔn) 扣5分，一項(xiàng)不及格扣5分。每月下臨床征求三個(gè)以上科室意見。滿足臨抽查登記本，征求臨床醫(yī)師意見，記 征求意床項(xiàng)目的檢查與需求。要求有征求意見登記錄缺1次扣5分，在有條件情況下未 10 見 本。能滿足臨床需求1次扣2分。急診生化檢查2小時(shí)、常規(guī)檢查半小時(shí)內(nèi)出抽當(dāng)天B超報(bào)告單10張，一次未達(dá)到檢查與 10 報(bào)告，一般檢查當(dāng)天出報(bào)告（含雙休日）?？?分，一起有意見扣3分。報(bào)告 要求規(guī)范，按醫(yī)申請(qǐng)檢查項(xiàng)目檢查，結(jié)果準(zhǔn)查出院病歷3份，聽臨床醫(yī)師意見，報(bào)告與 確，不得有誤，檢查者簽字正規(guī)。多查或少查一項(xiàng)扣3分，報(bào)告不準(zhǔn)確

書寫 扣2分，無(wú)簽字一處扣1分。不得丟失標(biāo)本，各類標(biāo)本接收、檢查結(jié)果有核對(duì)標(biāo)本與登記是否相符，下臨床科各類標(biāo) 本和報(bào)登記，并按時(shí)無(wú)誤發(fā)送到相應(yīng)科室。室聽意見，出現(xiàn)一起丟失標(biāo)本或檢查 10 告單保結(jié)果發(fā)錯(cuò)扣5分。管 每周有醫(yī)療安全朝會(huì)，有記錄。查醫(yī)療安全朝會(huì)記錄，差錯(cuò)記錄，差 發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記、有討論，有醫(yī)療糾紛苗錯(cuò)討論記錄，醫(yī)療安全報(bào)表，排班表，醫(yī)療安頭力爭(zhēng)在科內(nèi)處理。每月上報(bào)醫(yī)療安全報(bào)表、缺一項(xiàng)扣2分。10 全 排班表。發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)?？剖医M織討論，并將討論記錄副本交醫(yī)務(wù)科備案。查登記本，無(wú)記錄扣5分、記錄不完 做好門診日志的登記工作。崗位責(zé)整扣3分，拖延檢查或推諉病人扣5 不拖延檢查或推諉病人。任制 分。繼續(xù)教“三基”訓(xùn)練不間斷，開展多種形式的業(yè)繼續(xù)教育考試無(wú)故不參加或考試不及 5 育 務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，不斷提高工作人員的專業(yè)水平。格1人次扣3分。進(jìn)修實(shí)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的工作不得超出其職責(zé)范查病歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書寫規(guī)范》要 5習(xí)管理 圍。更不能代師職責(zé)。求一起扣2分。實(shí)習(xí)生退回原學(xué)校。服務(wù)投接待熱情，語(yǔ)言文明，無(wú)投訴。發(fā)生一起投訴扣5分 10 訴 臨床滿臨床科室滿意度調(diào)查>80%。每次向醫(yī)護(hù)人員發(fā)放滿意度調(diào)查表 10 意度 5份，滿意度低于80%不得分

表

8、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 年 月

日 考核內(nèi)得分值 考 核 標(biāo) 準(zhǔn) 考核檢查方法 容 分 科室有質(zhì)控小組，有質(zhì)量管理措施。每月科查登記本。少1次扣5分，對(duì)查明的問(wèn)

質(zhì)量管內(nèi)質(zhì)量自查2次，自查有記錄、有評(píng)價(jià)、有題未及時(shí)解決一起扣2分，無(wú)措施和記 10 理 獎(jiǎng)懲。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有質(zhì)量整改措施及實(shí)施記錄。錄1次扣2分。每月下臨床征求三個(gè)以上科室意見。滿足臨抽查登記本，征求臨床醫(yī)師意見，記

征求意床項(xiàng)目的檢查與需求。要求有征求意見登記錄缺1次扣5分，在有條件情況下未能 10 見 本。滿足臨床需求1次扣2分。藥品質(zhì)保證藥品質(zhì)量，無(wú)偽劣、過(guò)期、變質(zhì)藥品，隨機(jī)抽查藥品10種，發(fā)現(xiàn)一處不合格 10 量管理 麻醉等特殊藥品嚴(yán)格“五專”管理?？?分。保證藥品供應(yīng)及時(shí)，因病情急需用藥院內(nèi)沒(méi)征求臨床科室意見，有一起未做到扣5 供藥及有的搶救藥品，應(yīng)及時(shí)調(diào)配。有基本藥品的分。查基本藥物庫(kù)存數(shù)（10個(gè)品種）一 10 時(shí) 低、高儲(chǔ)存數(shù)，個(gè)品種不合格扣3分。用藥信每月向臨床及時(shí)提供和通報(bào)用藥信息，介紹查資料記錄，一次未做到扣2分。5 息 新藥品種及用途 集中招標(biāo)采購(gòu)占有率≥70%；所有藥品必須有集中招標(biāo)采購(gòu)占有率每降1%扣5分；

藥品采衛(wèi)生部批準(zhǔn)文號(hào)；藥品入庫(kù)有驗(yàn)收入庫(kù)單并發(fā)現(xiàn)一個(gè)品種無(wú)準(zhǔn)號(hào)扣10分，入庫(kù)手購(gòu)驗(yàn)收

有驗(yàn)收人簽字；全年報(bào)廢率≤0.2‰ 續(xù)缺一項(xiàng)扣2分；全年報(bào)廢率每上升報(bào)廢 0.1‰扣科室獎(jiǎng)金1%。特殊藥采購(gòu)、保管、發(fā)售有專人，持證上崗。有一處達(dá)不到要求扣2分 3 品 便利的應(yīng)急措施滿足臨床用藥。自制藥有生產(chǎn)記錄和質(zhì)量檢查記錄 缺一項(xiàng)扣2分 2 品 每周有醫(yī)療安全朝會(huì)，有記錄。查醫(yī)療安全朝會(huì)記錄，差錯(cuò)記錄，差錯(cuò)

發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記、有討論，有醫(yī)療糾紛苗討論記錄，醫(yī)療安全報(bào)表，排班表，缺醫(yī)療安頭力爭(zhēng)在科內(nèi)處理。每月上報(bào)醫(yī)療安全報(bào)表、一項(xiàng)扣2分。10 全 排班表。發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)?？剖医M織討論，并將討論記錄副本交醫(yī)務(wù)科備案。查門診日志登記本，無(wú)記錄不得分，崗位責(zé)做好門診日志的登記工作。記錄不完整扣3分，拖延檢查或推諉病 5 任制 不拖延檢查或推諉病人。人不得分。繼續(xù)教“三基”訓(xùn)練不間斷，開展多種形式的業(yè)繼續(xù)教育考試無(wú)故不參加或考試不及 5 育 務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，不斷提高工作人員的專業(yè)水平。格1人次扣3分。進(jìn)修實(shí)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的工作不得超出其職責(zé)范查病歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書寫規(guī)范》要求

習(xí)管理 圍。更不能代師職責(zé)。一起扣2分。實(shí)習(xí)生退回原學(xué)校。服務(wù)投接待熱情，語(yǔ)言文明，無(wú)投訴。發(fā)生一起投訴扣5分 10 訴 臨床滿臨床科室滿意度調(diào)查>80%。每次向醫(yī)護(hù)人員發(fā)放滿意度調(diào)查表5 10 意度 份，滿意度低于80%不得分

表9 輸血科醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 年 月 日 考核內(nèi)得考 核 標(biāo) 準(zhǔn) 考核檢查方法 分值 容 分 科室有質(zhì)控小組，有質(zhì)量管理措施。每月科查登記本。少1次扣5分，對(duì)查明的問(wèn) 質(zhì)量管內(nèi)質(zhì)量自查2次，自查有記錄、有評(píng)價(jià)、有題未及時(shí)解決一起扣2分，無(wú)措施和記 10 理 獎(jiǎng)懲。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有質(zhì)量整改措施及實(shí)施記錄。錄1次扣2分。每月下臨床征求三個(gè)以上科室意見。滿足臨抽查登記本，征求臨床醫(yī)師意見，記 信息管床項(xiàng)目的檢查與需求。要求有征求意見登記錄缺1次扣5分，在有條件情況下未能

理 本。滿足臨床需求1次扣2分。指導(dǎo)臨床開展成份輸血 臨床用保證臨床用血供應(yīng) 10 血 保證臨床稀有血型血液的供應(yīng) 無(wú)償獻(xiàn) 5 血 每月向臨床及時(shí)提供和通報(bào)用藥信息，介紹查資料記錄，一次未做到扣2分。新藥品種及用途 每周有醫(yī)療安全朝會(huì)，有記錄。查醫(yī)療安全朝會(huì)記錄，差錯(cuò)記錄，差錯(cuò) 發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記、有討論，有醫(yī)療糾紛苗討論記錄，醫(yī)療安全報(bào)表，排班表，缺醫(yī)療安頭力爭(zhēng)在科內(nèi)處理。每月上報(bào)醫(yī)療安全報(bào)表、一項(xiàng)扣2分。10 全 排班表。發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)?？剖医M織討論，并將討論記錄副本交醫(yī)務(wù)科備案。查門診日志登記本，無(wú)記錄不得分，崗位責(zé)做好門診日志的登記工作。記錄不完整扣3分，拖延檢查或推諉病

任制 不拖延檢查或推諉病人。人不得分。繼續(xù)教“三基”訓(xùn)練不間斷，開展多種形式的業(yè)繼續(xù)教育考試無(wú)故不參加或考試不及 5 育 務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，不斷提高工作人員的專業(yè)水平。格1人次扣3分。進(jìn)修實(shí)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的工作不得超出其職責(zé)范查病歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書寫規(guī)范》要求 5習(xí)管理 圍。更不能代師職責(zé)。一起扣2分。實(shí)習(xí)生退回原學(xué)校。服務(wù)投接待熱情，語(yǔ)言文明，無(wú)投訴。發(fā)生一起投訴扣5分 10 訴 臨床滿臨床科室滿意度調(diào)查>80%。每次向醫(yī)護(hù)人員發(fā)放滿意度調(diào)查表5 10 意度 份，滿意度低于80%不得分

第二篇：住院部醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

表1、住院部醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

年月日

考核

內(nèi)容

分值

要求

考核檢查方法

得分

質(zhì)量

管理

制度

和

組織

科室有工作制度，有各級(jí)人員職責(zé)。對(duì)核心制度有所了解，科室設(shè)有“質(zhì)量管理小組”，質(zhì)量管理小組分工合理。

查看文字資料，無(wú)制度扣1分，無(wú)組織扣1分。對(duì)核心制度不知曉扣1分。

醫(yī)療

質(zhì)量

自查

實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控，每月或每季度一次醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全等）自查，結(jié)果有記錄，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和整改意見。

質(zhì)控員介紹質(zhì)量自查情況；查登記本；未開展工作扣2分；無(wú)記錄扣2分。

三級(jí)

醫(yī)師

查房

制度

管床醫(yī)生每日查房不少于2次，二級(jí)醫(yī)師日常查房每周不少于2次，三級(jí)醫(yī)師每周查房不少于1次。普通病人入院24小時(shí)內(nèi)有二級(jí)醫(yī)師查房，有一天內(nèi)有三級(jí)

醫(yī)師日查房，病危病人要求上級(jí)醫(yī)師隨叫隨到，病情允許二級(jí)醫(yī)師8小時(shí)內(nèi)，三級(jí)

醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成首次查房，病危都病情隨時(shí)記錄，病重者至少1天1次記錄，病情穩(wěn)定后3天1次記錄，慢性病者至少5天有1次病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師首次入院錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷。

抽查院病歷。，訪問(wèn)在院病人5人，一處未完成扣1分；入院一天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房扣2分；上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字一外扣1分；未及時(shí)完成病歷書寫或記錄一分扣2分，查房病程記錄不確切或不規(guī)范一外扣2分。

急診

會(huì)診

制度

急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在15分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。

抽查會(huì)診單；訊問(wèn)當(dāng)天收治留住病人；查投訴意見，一次不到位扣2分。發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣2分

疑難

病例

討論

一般患者住院3天確認(rèn)；疑難危重病人一周內(nèi)未能確認(rèn)者應(yīng)有合乎討論意見記錄；特殊疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論記錄。

查住院病歷；發(fā)現(xiàn)1全未做到扣2分

死亡

病例

討論

死亡病歷在一周內(nèi)討論，并由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持；內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見記錄。

查科內(nèi)死亡登記本，到病案室核對(duì)本科的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一外扣2分。

圍手

術(shù)期

管理

制度

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分組管理制度，對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案（查完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查；術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否及時(shí)；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否即時(shí)，手術(shù)記錄及時(shí)完成）

查手術(shù)病歷，一例未執(zhí)行手術(shù)分組管理制度扣3分。術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)同意書等和必要的輔助檢查一項(xiàng)未完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不合理，不及時(shí)一外扣2分

臨床路徑的實(shí)施

制定具體實(shí)施計(jì)劃和進(jìn)入臨床路徑的病程，入徑率要求達(dá)100%。進(jìn)入臨床路徑的病種要填寫臨床路徑表單、治療、檢查、護(hù)理等

按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。

未制定臨床踒的病種扣2分，查病歷，一例沒(méi)有實(shí)施臨床路徑損耗0.5分。

病案質(zhì)量

病歷所有項(xiàng)目按時(shí)完成，書寫符要求（按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）；搶救成功率>100%；三日確認(rèn)率>95%；入院診斷準(zhǔn)確率>95%；手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率>95%；臨床與病理診斷準(zhǔn)確率>90%；治愈好轉(zhuǎn)軌>95%;

處方書寫合格率>98%；傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率100%

抽查住院病歷，按其病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；一外不合格扣0.5分，一份丙級(jí)病例扣10分。

合理用藥

抗菌藥使用軌<60%；I手術(shù)切口預(yù)防抗菌藥使用率<30%,其中時(shí)機(jī)合理率>90%，療程合理率90%，抗菌藥物使用強(qiáng)度<40DDD.抽查在院病歷一外不達(dá)標(biāo)扣1分發(fā)現(xiàn)一外用藥不合理扣1分。

合理用血

申請(qǐng)用血有指征，有談話記錄，輸血前偹有記錄。

一外不符要求扣2分

心肺復(fù)蘇

評(píng)估、開放氣道、應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器、胸外按壓、操作后處理。

以肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分。

表2、手術(shù)室、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

年月日

基礎(chǔ)質(zhì)量

考核內(nèi)容

分值

要求

考核檢驗(yàn)方法

得分

質(zhì)量管理制度和

組織

科室有健全的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度，有工作制度，對(duì)核心制度有所了解。有各級(jí)人員職責(zé)?？剖以O(shè)有“質(zhì)量管理小組”，質(zhì)量管理小組分工合理。

查看文字資料，無(wú)制度扣2分，無(wú)組織扣2分。對(duì)核心制度不知曉扣2分。

醫(yī)療安全

建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)制度，實(shí)施手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。堅(jiān)持執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)立患者身份識(shí)別制度和程序；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)。

查看文字資料，未建立相應(yīng)制度和程序不得分，抽查醫(yī)生和護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)制度的知曉度，一人不知曉扣1分，檢查手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況，一例不合格扣2分，查差錯(cuò)登記本、討論本，如差錯(cuò)未登記或上報(bào)一起扣2分，急救會(huì)議

參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診15分鐘到位，平會(huì)診24小時(shí)到位。

查投訴意見，發(fā)現(xiàn)一次不及時(shí)扣2分。

醫(yī)療質(zhì)量自查

實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控，每月或每季度一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全等）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和整改意見。

質(zhì)控員質(zhì)量自查情況；查登記本；示開展工作扣2分；無(wú)記錄扣2分。

麻醉前準(zhǔn)備

術(shù)前麻醉醫(yī)師訪視病人；告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽署麻醉知情同意書；危重病人術(shù)前討論制度，術(shù)前認(rèn)真制定麻醉計(jì)劃；堅(jiān)持病人入室后查對(duì)制度；麻醉藥品、器械及急救藥品、急救器械準(zhǔn)備齊全、性能良好，保證隨時(shí)應(yīng)用；急診手術(shù)麻醉醫(yī)師接到通知后10分鐘內(nèi)做好麻醉前準(zhǔn)備工作。

抽查病歷結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查，查麻醉術(shù)前訪視單，知情同意書、危重病人討論記錄，查麻醉計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)一處質(zhì)量缺陷扣2分，三處質(zhì)量缺陷不得分。

術(shù)中麻醉

嚴(yán)格無(wú)菌操作，麻醉者堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病人生命體征并及時(shí)記錄；麻醉方法選擇適宜、麻醉質(zhì)量符合手術(shù)的要求；有和搶救意外的措施，并能及時(shí)正確處理。

查病歷麻醉記錄單，現(xiàn)場(chǎng)檢查，不符合要求不得分。

麻醉術(shù)后

無(wú)麻醉差錯(cuò)、事故及并發(fā)癥；麻醉死亡率為零。麻醉記錄單準(zhǔn)確、完整、真實(shí)；麻醉結(jié)束后認(rèn)真整理儀器設(shè)備、補(bǔ)充藥品；按要求做好術(shù)后隨訪工作并有記錄，術(shù)后由麻醉醫(yī)師將病人送回病房并與病房醫(yī)護(hù)人員交接。

查病歷麻醉記錄單，現(xiàn)場(chǎng)檢查，不符合要求不得分。

麻醉質(zhì)量和效果

術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)，舒適無(wú)痛，提供的手術(shù)條件。

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查醫(yī)生、病人。一例不合格扣3分。

醫(yī)院感染

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和院內(nèi)感染的各項(xiàng)制度，無(wú)菌物品按要求存放和使用，有消毒滅菌日期，有效期限7天。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，操作性廢物放入銳器盒，標(biāo)識(shí)清楚，醫(yī)療垃圾當(dāng)日清理，放入內(nèi)醫(yī)療垃圾箱。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記。醫(yī)院感染發(fā)生率<8%。

發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分。

心肺復(fù)蘇

評(píng)估、開放氣道、應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器、胸外按壓、操作后處理。

心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)與內(nèi)部公示制度

醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)與內(nèi)部公示制度

為認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部的公示或通報(bào)，促進(jìn)科室之間的相互學(xué)習(xí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，特制定本制度?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組：每月開展質(zhì)控活動(dòng)，進(jìn)行自查自評(píng)，分析存在問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，評(píng)估改進(jìn)效果，召開活動(dòng)總結(jié)反饋會(huì)向全科人員進(jìn)行反饋，并將自查報(bào)告上報(bào)質(zhì)控辦。2 職能部門：

2.1 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、藥劑科、信息科、院感辦、防?？啤㈤T診辦、醫(yī)調(diào)辦等職能部門認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)本部門主管工作（包括質(zhì)量與安全指標(biāo)）進(jìn)行一月一檢查，一月一匯總，落實(shí)量化考評(píng)，并將考核結(jié)果報(bào)人事科，考核結(jié)果直接與科室及其科主任、護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效工資掛鉤。每季度對(duì)本部門主管的工作質(zhì)量與安全情況進(jìn)行分析，撰寫分析報(bào)告，并交報(bào)質(zhì)控辦，質(zhì)控辦結(jié)合各部門上報(bào)的分析報(bào)告，每季度形成《質(zhì)控工作簡(jiǎn)報(bào)》向全院公布。2.2 各職能部門及時(shí)將考核結(jié)果以專題會(huì)或通過(guò)OA網(wǎng)等形式向全院公示。

第四篇：醫(yī)療管理質(zhì)量考評(píng)結(jié)果分析(下半年)

醫(yī)療管理質(zhì)量考評(píng)結(jié)果分析

(下半年)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理永恒的主題，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平、確保醫(yī)院安全有序運(yùn)行是醫(yī)務(wù)人員共同奮斗的目標(biāo)，也是醫(yī)院存在的基礎(chǔ)和價(jià)值所在。為了使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平，我院制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度，并定期考核，及時(shí)改正不足之處，已見成效?，F(xiàn)對(duì)全院下半年考評(píng)結(jié)果分析如下：

一、內(nèi)科系：

1、分析：內(nèi)一科總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均96.5分；內(nèi)二科總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均97.2分；內(nèi)三科：總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均94.3分；兒科：總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均96.2分。

2、總結(jié)：內(nèi)

一、內(nèi)

二、兒科比上半年有所進(jìn)步，診療操作依然存在細(xì)小問(wèn)題，如：操作時(shí)的站位，檢查操作前告知記錄不詳細(xì)。內(nèi)三科比上半年有所下降，科室成員應(yīng)該進(jìn)一步反思尋找問(wèn)題所在，不斷努力，爭(zhēng)取更好的成績(jī)。

3、改進(jìn)措施：內(nèi)科系統(tǒng)一培訓(xùn)診療操作相關(guān)規(guī)章制度，定期考核，并給與相應(yīng)指導(dǎo)，制定相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施。內(nèi)三科科里針對(duì)自身問(wèn)題組織相關(guān)培訓(xùn)，所有醫(yī)務(wù)人員反思自身問(wèn)題所在，不斷完善，爭(zhēng)取更大的進(jìn)步。

二、外科系：

1、分析：普外科總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均90.3分；骨外科總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均分92分；神經(jīng)外科總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均92.5 分；婦科總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均96.7分；五官科總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均97.1。

2、總結(jié)：總體來(lái)看比上半年有所進(jìn)步，抗生素濫用問(wèn)題得到明顯改善，診療操作也有所進(jìn)步，三級(jí)查房仍存在問(wèn)題，如缺少主任查房記錄，住院醫(yī)師未做到每天查房記錄。

3、改進(jìn)措施：繼續(xù)加強(qiáng)抗生素應(yīng)用的學(xué)習(xí)與管理，加強(qiáng)三級(jí)查房制度的培訓(xùn)，制定相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施。

三、輔助科系：

1、分析：檢驗(yàn)科總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均95分；放射線科總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均97.5分；功能科總體考核成績(jī)優(yōu)秀，平均91.2分。

2、總結(jié)：輔助科室總體來(lái)看比上半年有所進(jìn)步，醫(yī)療質(zhì)量仍存在細(xì)小問(wèn)題，如報(bào)告單填寫項(xiàng)目不全。

3、改進(jìn)措施：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全的學(xué)習(xí)，組織相關(guān)制度培訓(xùn)，定期/不定期抽查、考核，制定相應(yīng)懲罰制度。

通過(guò)對(duì)各科室對(duì)質(zhì)量管理安全管理的檢查、整改、再檢查，醫(yī)院管理、醫(yī)療秩序均得到明顯改善，但還存在較多不足的情況，如：在繁忙的情況下，病歷質(zhì)量不能得到保證，抗生素使用還存在一定的隨意性等問(wèn)題還有待提高。在新的一年里將存在問(wèn)題及不足的地方要重點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)水平，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

開原市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月整改意見

加強(qiáng)自身建設(shè) 提高醫(yī)療質(zhì)量

我院為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，提高社會(huì)效益，開展了《醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月》活動(dòng)，泌尿外科全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了有關(guān)活動(dòng)內(nèi)容的精神，從本科的工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出存在的不足。我們通過(guò)學(xué)習(xí)、組織討論，大家涌躍發(fā)言，認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量缺陷的嚴(yán)重性、危害性，統(tǒng)一了思想，一致認(rèn)為：要把我院建設(shè)成高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院，首先要從自我做起，嚴(yán)格按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳醫(yī)療工作的要求，有計(jì)劃、有步驟改變現(xiàn)存的不足，徹底摒棄不良習(xí)慣，達(dá)到規(guī)范化、正規(guī)化?，F(xiàn)結(jié)合我科的現(xiàn)實(shí)情況制定整改措施如下：

1、借“兩好一滿意”之東風(fēng)，提高職工的服務(wù)理念

認(rèn)真貫徹“兩好一滿意”的思想內(nèi)涵，以“兩好一滿意”作為職工的行為規(guī)范，為病人著想，為患者辦實(shí)事，以最小的花費(fèi)，為病人解除疾苦；嚴(yán)格按規(guī)定收費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)；實(shí)行考評(píng)與獎(jiǎng)金掛鉤，堅(jiān)決制止醫(yī)界的不正之風(fēng)。

2、強(qiáng)化自律，搞好病歷、處方管理

患者病歷是記錄病人病情及診療經(jīng)過(guò)的載體，是法律依據(jù)。嚴(yán)格病歷管理、病歷書寫，及時(shí)把病歷按規(guī)定整妥當(dāng)，不能有任何馬虎。要求科內(nèi)醫(yī)生，按等級(jí)嚴(yán)格、及時(shí)把關(guān)，不符合要求病歷重寫。不符合規(guī)定的病歷不能入檔。對(duì)反復(fù)不及格或不按規(guī)定書寫的病歷書寫者實(shí)行經(jīng)濟(jì)制裁。處方按規(guī)定書寫，藥名全部改換通用名書寫，堅(jiān)決制止開大方、開錯(cuò)方的行為，對(duì)不實(shí)行者按醫(yī)院處罰處理。

3、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的根本，沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、過(guò)硬的技術(shù)，醫(yī)院將不能生存。為加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練和醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，在科內(nèi)每周不少于3小時(shí)的集中、集體、脫產(chǎn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每一位都是學(xué)者，每一位都教師，認(rèn)真?zhèn)湔n，不得抄襲。在備課中學(xué)習(xí)，在講課中強(qiáng)化記憶。

4、依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理

加強(qiáng)法律、法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)，切實(shí)管理好每一位醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為。要求科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員充分理解執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)類別意義，杜絕超執(zhí)業(yè)行醫(yī)、跨專業(yè)手術(shù)；及時(shí)上報(bào)傳染病疫情；嚴(yán)格遵循醫(yī)療垃圾處理的處理原則，不得與生活垃圾混淆，減少疾病的傳播。

泌尿外科

2009-6-4