第一篇：鋼絲繩斷裂原因總結與防范措施

塔式起重機起升機構鋼絲繩斷裂原因總結與防范

李建軍（山西四建眾源達機械施工有限公司）

塔式起重機簡稱‘塔機’，塔機是建筑工程機械中最重要的設備之一，在塔機機械事故中起升機構鋼絲繩斷裂事故占較高比例，給人民的生命財產(chǎn)帶來不可挽回的損失；也給企業(yè)的聲譽和業(yè)務擴展，造成無法估量的影響。筆者從事塔機安裝、調(diào)試、檢查、維修以及事故處理工作已有多年，通過典型實例對造成塔機起升機構鋼絲繩斷裂的原因分析與多年實踐經(jīng)驗總結，并提出防范措施與建議。

一、實例分析

例1》某項目施工地，使用C5013塔機在吊鋼筋作業(yè)中，吊一捆鋼筋上升途中，突然從離地面十多米處掉下，起升鋼絲繩斷裂，幸運是無人員傷亡。

經(jīng)專業(yè)人員檢查現(xiàn)場分析原因是信號工因工作不認真，起升卷筒上的鋼絲繩已經(jīng)攪亂脫出了卷筒防脫裝置外，繼續(xù)上升，最終把鋼絲繩拉斷。

例2》朔州市區(qū)某項目使用兩臺C5513型塔機，其中一臺塔機在夜里吊灰斗打混凝土，在作業(yè)途中，鋼絲繩斷裂，灰斗從八十多米處掉下，造成灰斗與起升大鉤報費。

經(jīng)詢問塔司與現(xiàn)場分析：塔司違章操作,造成起升鋼絲繩脫輪，使鋼絲繩與軸摩擦，由斷絲到斷股，最終鋼絲繩拉斷。

例3》某工地使用一臺4509塔機在吊鋼筋上升/下降時正常，當空鉤鋼絲繩上升途中，突然大鉤從三十米處的高度掉下，摔倒地面上，重傷一人。經(jīng)現(xiàn)場檢查專業(yè)人員分析原因：大鉤在吊鋼筋之前，小車上的起升鋼絲繩滑輪組內(nèi)的鋼絲跳槽，塔司不清楚，繼續(xù)使用最終使鋼絲繩斷裂,大鈎掉下。

例4》某工地塔機吊補料機配重起升過程中，突然間大鉤與補料機配重，距離地面三十多米高掉下來，幸運的是下面沒有工作人員傷亡.經(jīng)過專業(yè)技術人員分析現(xiàn)場原因是塔司操作不當，使鋼絲繩脫輪，繼續(xù)作業(yè)，就會發(fā)生此類事故，這種現(xiàn)象普遍存在。

例5》某工地塔機壞了，我在檢修中發(fā)現(xiàn)力矩重量限位及安全裝置全部被拆了，塔機就在這樣的環(huán)境中工作，項目上的管理人員就一點也不知道，這樣吊重物會使塔機超負荷工作，沒有任何安全保護裝置，會拉倒塔吊、鋼絲繩斷裂，甚至會造成不可估量的塔機事故，這是事故中最大的安全隱患，應以重中之重來嚴格管理。

二、經(jīng)驗總結以下方面

1》鋼絲繩安裝方法不規(guī)范不正確，在安裝過程中，有的鋼絲繩中間有部分扭結、彎折、壓死角現(xiàn)象；有的沒有把鋼絲繩反彈性的勁完全放開，就硬繞在起升鋼絲繩卷筒上；有的安裝人員在拿鋼絲繩向卷筒繞卷時，為省力不用力壓、拉、擠緊鋼絲繩，當塔機在吊重物時，卷筒上松動的鋼絲繩會受重力拉緊后把繞在卷筒最后一層鋼絲繩擠出層面，起升機構反復升降就會把擠出的部分鋼絲繩壓扁、變形、壓折，最終造成鋼絲繩報廢。

2》鋼絲繩與起升傳動機構齒輪質(zhì)量問題，質(zhì)量已經(jīng)出現(xiàn)問題不知道、不檢查、不換新。3》塔機操作人員與指揮人員技術差、素質(zhì)低、責任心差與違章操作，在施工作業(yè)中，使起升大鉤蹲鉤、頂鉤、吊重物擺動大、甚至使小車上起升鋼絲繩滑輪組的鋼絲繩脫槽、跳槽與金屬結構摩擦、拉死、卡死、擠斷等現(xiàn)象。4》塔機使用單位或塔機租賃公司對塔機鋼絲繩與轉(zhuǎn)動滑輪沒定期檢查與保養(yǎng)，使塔機起升鋼絲繩所經(jīng)過的滑輪中有部分滑輪不轉(zhuǎn)動、不靈活或已壞沒及時修理會使鋼絲繩在運行中外徑表面摩擦，過程中跳、彈、繃拉，使鋼絲繩從輪槽中掉下與鋼結構摩擦。

5》項目施工地塔機工作區(qū)與附近，有通信發(fā)射塔或電臺信號發(fā)射塔時，塔機電源關斷，塔機上仍然有電，這是塔機帶上靜電。靜電電壓低，但電流大，靜電會使卷筒上的鋼絲繩與起重臂端部固定鋼絲繩的尼龍輪子在鋼結構與鋼絲繩鎖卡子之間因電磁感應發(fā)熱，造成鋼絲繩變色尼龍輪子燒壞，甚至電流大時會擊損鋼絲繩與擊斷鋼絲繩。6》起重臂端部鎖鋼絲繩卡子與固定鋼絲繩的銷子安裝不符合安裝要求，有的鋼絲繩的鎖卡子安裝方向、大小規(guī)格不一樣、沒有擰緊、開口銷拿鐵絲鋼絲代替；有的鋼絲繩吊超荷載重物時拉細、變形后，使鋼絲繩卡子松動與鋼絲繩升降時打扭。

7》變幅機構鋼絲繩太松時，小車前后運動變幅鋼絲繩會與起升鋼絲繩相互摩擦或打結。8》塔機租賃單位對塔機起升傳動機構、制動系統(tǒng)、安全裝置、鋼絲繩防脫裝置在運行過程中損壞、沒有按規(guī)范安裝與調(diào)試。

9》使用單位管理混亂，人員素質(zhì)低對塔機違章使用。10》塔機電路故障，使接觸器粘連、燒死、卻相。

11》人為，如拆除限位器、短接電氣、操作時上網(wǎng)聊天、損壞電器開關、故意與附近物體碰刮、小便到電機外殼上、操作回轉(zhuǎn)時強行打反車等。12》塔機操作人員與指揮信號工疲勞工作，使塔機在運行中因操作與指揮人員一時疏忽，使起升鋼絲繩與建筑物、外架、料臺等摩擦都會造成鋼絲繩斷裂

三、防范措施與建議

1》塔機三員（操作工、塔機指揮信號工、索工）的管理與安全意識培養(yǎng)

（1）塔機三員，必須身體健康、視力、聽力無障礙經(jīng)專門安全技術培訓，由有關部門發(fā)給合格證，具備專業(yè)知識和熟練操作技能認真工作，同時具有較強的責任心，而且注意司機所學習機型是否與實際操作的機型一致。

（2）塔司開機前必須做到“三自”即自檢、自查、自處理。工作中做到“四勤”與“四主動”，四勤即手勤、腿勤、眼勤、嘴勤，四主動即主動保養(yǎng)維護檢查、主動發(fā)現(xiàn)問題、主動思考問題、主動協(xié)調(diào)處理問題。交接班時要有“三記錄”交接班記錄、維修記錄、自檢記錄。

（3）對三員實行“三定一規(guī)程一執(zhí)行一落實一體化”即定人、定機、定崗位責任制度，必須按照《塔機安全生產(chǎn)操作規(guī)程》操作，具有執(zhí)行力并落實，各項目部或起重分公司對三員考核、檢查、監(jiān)督、組織、協(xié)調(diào)、安排、執(zhí)行、落實等統(tǒng)一管理形成施工過程一體化。

（4）塔機操作工在操作中不僅要做到“穩(wěn)、準、快、安全合理等要求而且要做到對塔機的日常檢查保養(yǎng)，勤于檢查關鍵受力部位受損狀況各安全保護裝置靈敏情況；

（5）對三員定期組織學習與安全教育，不斷提高三員的專業(yè)技能和安全意識，使其從主觀上徹底改變舊的、不符合安全生產(chǎn)需要的觀念。讓三員從思想上認到“寧停機不干，也不帶安全隱患上崗作業(yè)“的安全意識。

（6）對塔機三員實行實名實時指紋上崗簽到制度由各項目部專人監(jiān)督檢查考核考勤，每月考勤項目部上報分公司，三員工資由分公司財務統(tǒng)一實名打卡發(fā)放，不得由勞務隊、塔機租賃公司、項目部等發(fā)放塔機三員的工資.2》對塔機設備管理建議與要求

(1)為防止塔機起升鋼絲繩斷裂事故，塔機上安裝遠程監(jiān)控系統(tǒng)對制動系統(tǒng)、安全保護裝置、鋼絲繩防脫裝置、電氣控制系統(tǒng)、傳動系統(tǒng)以及鋼結構必須全方位監(jiān)控并符合國標（GB/T9462-1999)《塔式起重機技術條件》中的規(guī)定重新調(diào)試。這需要各使用單位特別注意，發(fā)現(xiàn)問題后必須停機并按規(guī)定修復。(2)項目部必須制定塔機維護保養(yǎng)日程與專職起重安全監(jiān)督管理人員，每月要重點對塔機各機構受力部位、安全保護裝置進行檢查。對塔機每天不少于2次全面檢查并做記錄，如發(fā)現(xiàn)問題及時處理與匯報。

(3)建筑分公司安全設備科對下屬施工項目上塔機進行定期檢查并做詳細記錄。

(4)塔機維修人員每月對塔機電器裝置、起升剎車、變幅制動器、回轉(zhuǎn)制器、力矩、重量限位器以及各行程限位器等保護裝置進行檢查，保證齊全、靈活可靠，嚴禁使用限位器裝置代替操作機構進行停機。

(5)塔機使用單位應按照2013年6月29日新頒布《中華人民共和國特種設備安全法》法規(guī)的規(guī)定。

(6)各省建設管理部門建立建筑施工項目安全管理違規(guī)、違章舉報系統(tǒng)，并公開公布舉報電話與郵箱。

(7)各項目部要對進入施工場地新安裝的塔機進行監(jiān)督檢查與配合安全管理，并對關鍵拍照攝像與做詳細記錄，在塔機正式使用前一天必須把對關鍵拍照攝像與做詳細記錄、塔機全部資料做成電子版發(fā)送到集團公司安全生產(chǎn)部。

(8)塔機安裝單位、塔機公司、塔機租賃公司對塔機安裝、拆卸、頂升加節(jié)、加附著、各安全裝置與保護系統(tǒng)試驗調(diào)試、必須由專人負責、專人監(jiān)督檢查，并對全過程進行拍照與攝像存檔。需要第二方單位負責人驗證無誤后，經(jīng)塔機檢測部門檢驗合格才能使用。

（9）塔機使用的駕駛室、配電箱（柜）、控制箱（柜）必須加固上鎖有專人負責與檢查保養(yǎng)，塔機所有安全保護裝置與連接電源線、控制線必須完好。

（10）集團公司要對下屬所有施工項目塔機進行不定期檢查，發(fā)現(xiàn)一次機違規(guī)、違章、帶病作業(yè)行為現(xiàn)金重罰。

筆者通過部分典型實例與實踐總結經(jīng)驗以及防范措施和建議。供建筑施工企業(yè)、安檢單位、施工機械租賃單位、塔機管理人員、塔機操作人員、施工現(xiàn)場管理人員分享；同時，警醒相關從業(yè)人員盡量避免自己的失誤，降低塔機事故，希望大家同心合力有效控制實例再次發(fā)生。

2014/4/23

第二篇：原料天車鋼絲繩斷裂事故分析報告

硫酸廠原料庫2#起重機鋼絲繩斷裂事故分析報告

2016年7月8日15:40分，由設備動力廠組織，在設備動力廠廠辦公室召開了由硫酸廠原料庫行車操作人員，總調(diào)度室、硫酸廠、動力廠有關領導及專業(yè)技術人員參與的事故分析會議，會議對硫酸廠原料庫2#行車鋼絲繩斷裂事故進行認真分析，事故原因分析如下：

一、事故經(jīng)過：

8月5日23:25分，原料庫行車操作人員進行正常配料，抓斗提升時發(fā)現(xiàn)提升鋼絲繩一根斷裂，小車東移時，其余三根同時斷裂，立即報告有關領導并通知維修工來檢查。

二、事故原因：

經(jīng)維修人員檢查發(fā)現(xiàn)，鋼絲繩斷裂四根，抓斗滑輪組轉(zhuǎn)動不靈活抓斗框架變形?，F(xiàn)場檢查沒發(fā)現(xiàn)抓斗與行車本體等其它地方有碰撞現(xiàn)象。事故分析會領導及相關技術人員認定:主要原因是鋼絲繩受力不勻、疲勞所造成的斷裂，再加上抓斗本身質(zhì)量差，框架焊接處不牢固?；喗M框架變形，鋼絲繩運行時有卡繩現(xiàn)象。

三、防范措施：

1、完善交接班記錄，加強起重機的交接班檢查。

2、建議重新購買一臺質(zhì)量過硬的抓斗作為備件使用。

3、建議是否考慮增加外部配礦設備。

4、加強維修保養(yǎng)次數(shù)并檢測鋼絲繩的拉力是否符合使用要求。

四、處理意見：

根據(jù)特種設備（起重設備）管理制度的規(guī)定，確保起重設備安全運行，對硫酸廠進行損失材料費用的3%進行經(jīng)濟處罰100元，在8月份經(jīng)濟責任制考核中體現(xiàn)。

2016年7月8日

第三篇：醫(yī)療糾紛原因分析與防范措施

醫(yī)療糾紛原因分析與防范措施

近年來，隨著社會的進步，法制的健全和法律知識的普及，人們的法律意識逐步增強。患者的健康水平日益提高，對醫(yī)療服務的期望值逐步增大，維護個人利益的觀念越來越強，導致糾紛的發(fā)生率逐年上升?，F(xiàn)在總結2009年醫(yī)療糾紛的基礎上對糾紛產(chǎn)生的原因及下一步應積極采取的防范措施總結如下：

一、原因分析：

㈠、醫(yī)療技術水平有待于進一步提高

醫(yī)療行業(yè)本身的風險大、難度高，尤其是新開展的診療項目更是存在諸多不確定性，如副作用、后遺癥、確實難以預料的事件等。我院雖為三級醫(yī)院，在青州市稱得上是醫(yī)療技術水平最高的醫(yī)院，但與北京、上海等大城市的知名醫(yī)院相比醫(yī)療技術水平仍較低，尤其是個別科室、個別醫(yī)務人員的技術水平甚至還達不到一個普通三級醫(yī)院醫(yī)務人員的水平，而凡是因醫(yī)療技術水平較低而引發(fā)的糾紛都必然會產(chǎn)生較大額的賠款，這無疑對醫(yī)療安全來講是最根本的隱患。

㈡、責任心不強

醫(yī)務人員因責任心不強而引發(fā)的醫(yī)療糾紛在臨床上很多見。集中表現(xiàn)在：

1、詢問病史不細致，入院查體不夠認真、仔細，導致誤診、漏診。

2、沒有根據(jù)病情需要及時、全面的進行輔助檢查。

3、不按時查房，未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。

4、沒有及時、積極地與患者及家屬溝通，向患者及家屬交待病情，導致患者及家屬不理解。

5、病危病人沒有及時下達病危通知單，延誤最佳搶救時機。

6、手術病人術前討論不認真、全面，知情告知制度落實不到位。㈢、違反規(guī)定行醫(yī)

醫(yī)務人員在診療過程中違反核心醫(yī)療制度及國家、醫(yī)院規(guī)定的其他相關規(guī)章制度，致使醫(yī)療糾紛發(fā)生，如：

1、沒有嚴格執(zhí)行手術分級管理制度及手術審批、準入制度，尤其是新技術的引進及開展。

2、沒有嚴格執(zhí)行病歷管理制度，沒有嚴格按照《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》書寫病歷，導致病歷中出現(xiàn)漏洞和錯誤。

3、沒有嚴格執(zhí)行術前討論、知情告知及死亡病例討論制度。

4、沒有嚴格執(zhí)行首診負責制度及查對制度，致使出現(xiàn)手術部位錯誤、檢查部位錯誤等嚴重失誤。

5、沒有嚴格執(zhí)行會診制度，致使病人得不到及時的診斷及治療。

6、沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療糾紛預警制度，致使某些本可以消滅于萌芽之中的糾紛發(fā)生并產(chǎn)生較大不良影響。

㈣、忽視患者的權益，缺乏與患者的溝通

臨床上相當一部分醫(yī)務人員不能很好地尊重患者的合法權益，對醫(yī)患溝通不重視，缺乏溝通觀念和技巧，只重技術操作，而輕溝通和理解； 只重視患者的軀體疾病，忽視患者的心理健康需求。以致于出現(xiàn)了侵權行為，但始終認為自己是正確的。醫(yī)務人員對病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預后估計不足，沒有及時向患者或家屬發(fā)布病情。一旦出現(xiàn)緊急情況時，應急措施跟不上，以至于工作處于被動狀態(tài)，服務得不到患者及家屬的理解，影響患者及家屬對醫(yī)護人員的信任度，從而導致醫(yī)療糾紛。

㈤、服務態(tài)度欠佳

醫(yī)院現(xiàn)在從主體上來講也屬于一個服務性的部門，現(xiàn)在隨著社會的進步和人民生活質(zhì)量的提高，患者對醫(yī)務人員的服務態(tài)度要求越來越高，而我院現(xiàn)在部分醫(yī)務人員的服務意識及服務態(tài)度仍較差，尤其是高年資質(zhì)的醫(yī)務人員，服務觀念仍沒有轉(zhuǎn)變過來，對病人大吼大叫，不屑一顧，最終導致病人投訴。事實上，近幾年，因服務態(tài)度而引發(fā)的糾紛越來越多，每年都能占到全年醫(yī)療糾紛的一半以上。

㈥、法律知識淡薄

部分醫(yī)務人員只重視學習專業(yè)知識，法律意識、安全意識淡薄，對醫(yī)療行為缺乏從法律層面去認識和思考，違反相關法律、法規(guī)、違反醫(yī)療行為操作常規(guī)是導致醫(yī)療糾紛的一個重要因素。

㈦、醫(yī)德醫(yī)風較差

醫(yī)德醫(yī)風是衡量一個醫(yī)務人員是否合格最基本的準則，然而我院仍有個別醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風較差，只顧個人利益，金錢至上，全然不顧病人的安危及負擔，一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛無論對醫(yī)院還是對個人的影響都是致命性的。

二、防范措施

㈠、進一步加強專業(yè)知識學習，努力提高醫(yī)務人員技術水平

1、進一步加強全院業(yè)務學習及三基三嚴培訓，在全院內(nèi)營造一個良好的學習氛圍。

2、繼續(xù)選派醫(yī)務人員到北京各大知名醫(yī)院進修學習，將最新的醫(yī)療技術帶回醫(yī)院。

3、繼續(xù)鼓勵各科室努力開展及引進新技術、新項目，提升專業(yè)技術水平。

4、進一步加強重點學科建設，做好后備人才培養(yǎng)及人才梯隊建設工作，確保我院醫(yī)療技術水平持續(xù)、穩(wěn)步提升。

㈡、進一步強化醫(yī)務人員的責任心和責任感，盡量避免差錯發(fā)生。

1、通過全院學習、院周會及科務會等形式進一步加強醫(yī)務人員的責任心和責任感教育，科室內(nèi)努力營造出一種對病人認真負責，工作積極上進的良好工作作風。

2、醫(yī)務處通過定期對病人及家屬進行調(diào)查問卷的形式了解各科室醫(yī)務人員對病人是否認真負責，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋到相應科室并限期整改。

3、對因責任心不強而引發(fā)糾紛的醫(yī)務人員和相應科室進一步加大處罰力度。

㈢、嚴格落實各項規(guī)章制度，力爭按制度行醫(yī)。

1、嚴格落實三級醫(yī)師查房制度、告知制度、查對制度、首診負責制度等核心醫(yī)療制度及醫(yī)院規(guī)定的相關規(guī)章制度，堅決按制度行醫(yī)。

2、嚴格按照醫(yī)院新修訂的“質(zhì)量評價體系及實施細則”定期對各科室、各部門進行督導檢查，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

3、進一步完善并落實醫(yī)療糾紛預警制度，高度重視高危人群和高危疾病以及易誤診、漏診而導致糾紛的疾病，加強自我防范意識，及時發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，努力把醫(yī)療糾紛消滅于萌芽狀態(tài)。

㈣、強化溝通意識

醫(yī)務人員要有高度負責的精神，善于用熱心、誠懇、寬容、和諧的語言，把深奧的醫(yī)學專業(yè)知識和術語通過深入淺出、讓人易懂的科學方法，圓滿答復病人及家屬提出的問題并做到有應必答。

㈤、強化服務觀念

要把握新時期醫(yī)患關系特點，加強醫(yī)護隊伍職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風教育，強化服務觀念，樹立一切以病人為中心的思想，優(yōu)化服務流程和服務環(huán)境，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，從醫(yī)院、醫(yī)護人員方面最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

㈥、進一步加強醫(yī)務人員法律法規(guī)知識培訓，增強自我保護意識及能力。定期組織醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度，通過學習與教育，使醫(yī)務人員充分認清醫(yī)療行為的“高技術、高風險、高期望值”性質(zhì)，嚴格依法執(zhí)業(yè)，遵守有關法律法規(guī)和診療護理常規(guī)，認真按規(guī)章制度、臨床診療規(guī)范和技術操作常規(guī)開展各類診療服務，消除安全隱患，依法維護醫(yī)患雙方的合法權益。

㈦、抓重點方面和重點環(huán)節(jié)

1、重點之事，即急危重癥和疑難病人的診斷和治療。對急危重癥或涉及到多學科的病例，要嚴格實行首診負責制，疑難疾病要及時組織會診，明確診斷，實施有效治療，增強護理力量。

2、關鍵之時，即在節(jié)假日、夜間、交接班之際要配足力量，以應對各種突發(fā)事件，要嚴格交接班制度，以免出現(xiàn)脫空斷檔。

3、多事之地，即對容易發(fā)生問題的重癥監(jiān)護、急診、外科、婦產(chǎn)科、兒科、手術室等科室要加強領導，重點管理。

4、關鍵之人，即對急診人員、外科人員、婦產(chǎn)科人員以及業(yè)務技術較差人員要重點教育，重點防范。

5、重要之物，即要定期對藥品器械、急救物品進行全面檢查，使藥品器械、急救物品保持良好的應急狀態(tài)，要加強藥品質(zhì)量管理和臨床使用管理，確保臨床合理用藥、規(guī)范用藥、安全用藥。

總之，引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾往往是多種因素和原因所造成的，但從醫(yī)護人員自身角度來講要把醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾降低到最低限度必須努力做到以下兩點：①服務態(tài)度要熱心、耐心、細心、愛心。②醫(yī)療技術要精益求精、一絲不茍。

醫(yī)務處

2010年3月2日

第四篇：淺析電氣誤操作事故原因與防范措施

淺析電氣誤操作事故原因與防范措施

摘 要： 本文通過分析幾年來電氣運行人員安全生產(chǎn)管理工作中碰到的種種電氣誤操作情況，找出可能的種種原因，并總結出預防和控制電氣誤操作事故發(fā)生的措施。關鍵詞： 安全生產(chǎn) 電氣誤操作 事故 預防

電氣運行人員在倒閘操作和停送電操作中，很容易發(fā)生誤操作事故。誤操作所產(chǎn)生的后果輕則損壞設備，重則發(fā)生人身傷亡及大面積停電事故。因此，電力系統(tǒng)的廣大職工為了防止誤操作事故的發(fā)生，長期以來在組織措施和技術措施上想了不少辦法；在加強運行人員的安全思想教育和業(yè)務技術培訓，提高和完善設備的防誤閉鎖功能，規(guī)范現(xiàn)場運行規(guī)程和規(guī)章制度，不斷加強管理和考核力度等方面做了許多工作；但誤操作事故仍然時有發(fā)生。為了杜絕誤操作事故的發(fā)生，必須找出誤操作發(fā)生的各種可能原因，并采取相應的對策。

電氣誤操作事故的發(fā)生有管理方面的原因，有操作人員業(yè)務水平差的原因，有操作人員自身人為因素造成的原因，有家庭及社會因素造成的原因，有操作任務安排不當?shù)脑颉?/p>

一、運行管理方面的原因

1、技術規(guī)程不完善，各種規(guī)章制度不健全必將導致誤操作的發(fā)生。各種技術規(guī)程是電氣運行人員進行倒閘操作和事故處理的技術指導和依據(jù)。如果這些技術規(guī)程不完善，必將產(chǎn)生錯誤的指導，從而導致誤操作的發(fā)生。各種規(guī)章制度如操作監(jiān)護制度、巡回檢查制度、交接班制度不健全，會使運行人員在工作中無章可循、無法可依，必將導致誤操作的發(fā)生。因此，不斷完善各種技術規(guī)程，建立健全各種規(guī)章制度是防止誤操作事故發(fā)生的必要措施。

2、不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度是發(fā)生誤操作事故的主要的原因之一。在目前來說各個地方都具備、健全各種管理規(guī)章制度，但是電氣運行人員在實際工作中不去嚴格執(zhí)行，在具體操作過程不按規(guī)程辦事，對操作票不認真審核造成漏項操作，操作時不按操作票順序操作而自行跳項操作，監(jiān)護人不認真監(jiān)護導致操作人走錯間隔，操作過程中圖省事強行解鎖，甚至無票操作等導致誤操作事故的發(fā)生。

3、防誤閉鎖裝置的技術措施不完善，也是導致誤操作發(fā)生的原因之一。目前我國大多數(shù)的變電站和發(fā)電廠的電氣設備都裝設了防誤閉鎖裝置。這些防誤裝置的類式各異，技術標準不統(tǒng)一，有些防誤裝置功能不全，再加上防誤閉鎖裝置管理不力，維護不善，經(jīng)常采取解鎖或拆鎖的方法進行操作，導致誤操作事故的發(fā)生。其中最常見的誤操作就是帶電合接地刀閘、帶接地線合閘、帶負荷合隔離開關。

二、值班人員技術水平差的原因

1、值班人員對設備不熟悉是發(fā)生誤操作的常見原因；值班人員在倒閘操作時嚴重違反《安規(guī)》，沒有嚴格執(zhí)行“兩票三制”。在操作過程中，沒有認真審核操作票，在現(xiàn)場操作時沒有唱票，沒有核對設備的名稱和編號，走錯間隔造成誤操作。

2、缺乏操作經(jīng)驗也是造成誤操作的常見原因。對于參加工作時間較短的年輕職工來說，沒有經(jīng)過實際操作的鍛煉，實踐經(jīng)驗少，操作中又沒有嚴格執(zhí)行倒閘操作的規(guī)定，加上監(jiān)護人監(jiān)護工作沒有到位，往往會造成誤操作。

三、操作人員自身的人為因素導致誤操作

1、電氣誤操作的發(fā)生與值班人員的工作態(tài)度有關。即使各種規(guī)章制度健全，各種規(guī)程制度十分完善，值班人員的技術水平也很高，但是，值班人員的工作態(tài)度不端正，情緒不穩(wěn)定也會導致誤操作事故的發(fā)生。特別是情緒不穩(wěn)定方面，從廈門調(diào)度發(fā)生誤調(diào)度事故通報中可以證明出情緒不穩(wěn)定也是誤操作根源。

2、值班人員責任心差，操作時沒有認真細致的考慮操作中的危險源，沒有認真檢查轄區(qū)設備的狀態(tài)，憑影像狀態(tài)進行操作也是造成誤操作的主要根源。

3、值班人員的精神狀態(tài)與電氣誤操作也有一定的相連關系。值班人員在值班時能夠保持良好的精神狀態(tài)，精力充沛，頭腦清醒，全身心地投入工作，且發(fā)生誤操作的可能性比較少。相反，值班人員在休息期間由于做某些過累疲勞事情，沒有休息好，值班期間沒有精力，顯的無精打采，頭昏腦脹，造成精力分散，對操作票填寫、審核就會出現(xiàn)差錯，操作時很容易發(fā)生走錯間、誤拉誤合等誤操作。家庭糾紛等也是導致發(fā)生誤操作的因素.四、操作任務安排不合理也是發(fā)生誤操作的主要原因

1、交接班時間進行倒閘操作是發(fā)生誤操作的危險時段。在交接班時間進行操作，操作人員為了趕時間急于完成當值的操作任務，心里混亂，很容易發(fā)生漏項操作和順序顛倒操作，對該檢查的沒有檢查，對裝接地線不驗電等，往往引起誤操作的發(fā)生。

2、電氣誤操作的事故與當班操作任務多少也有關系。當值的操作任務太多，操作時間太長，無法按時完成，此時現(xiàn)場工作人員又無法按規(guī)定時間開工，人員復雜，七嘴八舌，某些現(xiàn)場工作人員甚至催趕操作人員早點操作等等，嚴重影響操作人員的正常思維，導致操作人員發(fā)生誤操作。防止電氣誤操作事故的措施

一、加強職工的思想教育，努力提高運行值班人員及有關操作人員的工作責任感和使命感。加強培訓提高職工的技術業(yè)務水平，使每一個職工達到“三熟、三能”的要求。

二、嚴格執(zhí)行《安規(guī)》及現(xiàn)場規(guī)程及有關規(guī)章制度，認真執(zhí)行“兩票”、“三制”，嚴禁無票操作，漏項操作，杜絕一切習慣性違章行為。

三、定期開展班組安全活動，組織大家認真學習有關《安全簡報》中的事故通報，以典型事故為例，采取舉一反三，開展安全教育，并結合本班組、本單位存在的問題，在安全活動中，重點講，反復講，做到居安思危，警鐘長鳴。

四、堅持對大型，復雜的操作進行把關。操作人員在操作前要進行“三對照”（對照操作任務、運行方式；對照模擬圖審查操作票，并與演；對照設備編號五誤后再操作）；堅持“三禁止”（禁止操作人、監(jiān)護人一起操作；禁止有疑問時盲目操作；禁止邊操作、邊做其它無關緊要的事）；對整個操作過程要堅持“五不干”（操作任務不清不干，無票操作不干，操作票不合格不干，沒有監(jiān)護不干，設備編號不清楚不干）。班長要深入了解本班組人員的思想動態(tài)，當發(fā)現(xiàn)班員思想有異常的話，必要時可靈活地調(diào)整當值操作人員，確保操作順利。

五、對復雜的倒閘操作有關發(fā)令單位必須遵守《調(diào)規(guī)》的規(guī)定，避免在下列情況下進行操作： 值班人員在交接班時； 電網(wǎng)發(fā)生事故時；

電網(wǎng)運行方式發(fā)生不正常時；遇雷雨、大風等惡劣氣后時； 假如：當操作人員在操作過程無法按時進行交接班時，必須操作告一段落后再進行交接班，但雙方必須認真做好交接工作。交班方應向接班方交代清楚運行接線以及操作任務狀態(tài)、未操作內(nèi)容；接班方應根據(jù)交班方提供的設備操作狀況，詳細檢查設備的狀態(tài)，并核對設備的名稱編號后，對未完成的操作內(nèi)容進行繼續(xù)操作。

六、重視防誤裝置，特別加強對“解鎖鑰匙”的管理。建立解鎖鑰匙的使用和管理制度，明確解鎖鑰匙存放和使用方法以及使用中注意事項，同時制定相應的考核規(guī)定，確?！敖怄i鑰匙”的安全使用。

七、堅持“以人為本”的安全思想，消除不利安全生產(chǎn)的錯誤認識和行為，創(chuàng)造一個人人遵守規(guī)章制度的生產(chǎn)環(huán)境。制定相應的安全獎懲措施，使每一個人深刻認識安全，理解安全，做到人人講安全，人人遵守安全，只要這樣誤操作現(xiàn)象才能得到根除，安全生產(chǎn)才能得到保證。

第五篇：鋼軌斷裂原因分析及防治措施

鋼軌斷裂原因分析及防治措施

摘 要：通過對鋼軌斷裂原因及其規(guī)律進行分析，提 出針對性的預防措施，并對發(fā)生鋼軌斷裂后的緊急處理措施進行探討。

發(fā)生斷軌后的緊急處理方法。1 鋼軌斷裂原因分析

1．1 鋼軌材質(zhì)方面存在先天不足

鋼軌先天性的質(zhì)量缺陷，是導致鋼軌斷裂的主要原因。2002年 1月，長圖線 DK152+573處和長圖線DK317+450處發(fā)生兩次線路右側(cè)長軌折斷，引起兩起斷軌事故的主要原因是鋼軌內(nèi)部存在暗核。由于兩處暗核的徑長分別為2．

5、1．8mm，且均存在于鋼軌的底部，又是 目前鋼軌探傷設備很難探測到的核傷粒徑(既有探傷設備所能探測到的最小核傷粒徑為3mm)，再加上管內(nèi)持續(xù)低溫且溫差大，鋼軌內(nèi)應力增大，導致斷軌事故發(fā)生。鋼軌材質(zhì)上的某些缺陷，如暗核、細小裂紋、空隙或雜質(zhì)等，經(jīng)過車輪重復荷載作用，逐步發(fā)展成一個疲勞源，并不斷向軌頭內(nèi)部擴展，使鋼軌的有效截面很快削弱，以至最后發(fā)生斷軌。

1．2 現(xiàn)場軌縫的焊接強度低

我國無縫線路鋼軌現(xiàn)場施工焊接一般采用小型移動氣壓焊和鋁熱焊。鋁熱焊焊接方法因其具有設備簡單、焊接作業(yè)效率高、操作簡便等特點，被廣泛應用。但 由于各工序間相互影響程度密切，特別是在低溫環(huán)境下焊接鋼軌時，使得焊接接頭的質(zhì)量難以控制。鋼軌焊接接頭的質(zhì)量優(yōu)劣，直接影響著無縫線路的安全。

據(jù)統(tǒng)計，由于鋼軌焊縫斷裂而造成斷軌事故的，占斷軌總數(shù)的80％以上。

大部分有缺陷的鋼軌焊縫其強度不能承受降溫所產(chǎn)生的溫度拉力，在冬季鋼軌內(nèi)部強大的溫度拉力作用下焊縫被拉開。特別是鋁熱焊縫，質(zhì)量受操作工藝優(yōu)劣影響較大，難免發(fā)生斷軌事故。

1．3 養(yǎng)護維修上的原因

2002年3月，長圖線威虎嶺站 1號道岔轍叉后右直股鋼軌折斷。所斷鋼軌為鞍鋼 1988年產(chǎn)，于 1996年道岔大修時鋪設，屬 自制軌，軌孔加工時存在誤差。由于線路養(yǎng)護維修質(zhì)量低，有空吊板，導致岔后鋼軌集中受力，發(fā)生斷裂。2002年 l1月，長圖線 DK187+ 646處，右股鋼軌發(fā)生斷裂。該股鋼軌 10月份曾使用K286焊條進行焊補。此次造成鋼軌折斷的直接原因就是焊補作業(yè)不按照規(guī)定進行預熱，致使鋼軌內(nèi)部結構發(fā)生變化，發(fā)生鋼軌斷裂。由上述斷軌事故可以看出，日常的養(yǎng)護維修非常重要。線路養(yǎng)護不良，如軌面不平順、道床和路基出現(xiàn)病害、連結零件不密貼等，都會嚴重地影響鋼軌的使用壽命。再者作業(yè)時不按規(guī)定的尺寸、步驟進行，違章作業(yè)，也會引起不良后果。因此，提高工作質(zhì)量，精心養(yǎng)護好線路，這是防止斷軌的重要環(huán)節(jié)。鋼軌斷裂發(fā)生的特征及規(guī)律

2．1 常發(fā)生斷軌的地段

線路不平順處，斷軌發(fā)生的頻率大。

斷軌地段的分布特點：曲線地段比直線地段斷軌 次數(shù)多；坡

道上比平坡地段斷軌多；制動地段比其他地 段斷軌多；無縫線路固定區(qū)斷軌多；道岔基本軌比導曲軌斷軌多；岔后夾直線的斷軌是直向多，側(cè)向少。

2．2 常發(fā)生斷軌的部位

斷軌多發(fā)生在焊縫及其附近，鋼軌小腰處，曲線上股，橋梁和道 口兩頭部位。就同一鋼軌斷面而言，斷軌多發(fā)生在軌頭、軌顎和軌腰部位。

2．3 常發(fā)生斷軌的時間

斷軌多發(fā)生在冬春兩季，一般在每年的11月下旬至次年的3月上旬。寒冷地區(qū)斷軌較普通地區(qū)嚴重。而且多發(fā)生在一晝夜中氣溫最低的0時至4時。發(fā)生鋼軌斷裂后緊急處理措施

3．1 及時發(fā)現(xiàn)斷軌

發(fā)揮 “五道防線”作用，開展全員防斷。主要發(fā)揮專

業(yè)探傷隊伍的主力作用，手工檢查隊伍的補充作用，層層

落實鋼軌檢查責任制，以便能在第一時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)斷軌。

3．2 發(fā)現(xiàn)斷軌后會處理

3．2．1 斷軌處理原則

最主要的是發(fā)現(xiàn)斷軌后必須嚴格執(zhí)行一防護、二加固、三放行的作業(yè)程序。在攔停列車作業(yè)時，區(qū)間力爭在30min內(nèi)，站內(nèi)力爭在60min內(nèi)加固完畢，并隨即放行列車。

3．2．2 斷軌處理方法

(1)普通線路

①應按 《鐵路工務安全規(guī)則》第2．2．11條的規(guī)定設置停車信號防護。

②斷縫在夾板范圍內(nèi)，緊固接頭夾板螺栓和斷縫兩側(cè)扣件，限速5km／h放行列車。

③斷縫在夾板范圍以外，用夾板、急救器或夾板、螺栓進行加固。當斷縫小于30mm時，限速 15km／h 放行列車；30—50mm，限速5km／h放行列車；50—150mm，必須插入短軌頭，并在斷縫下墊枕木頭后，限速5km／h放行列車。

④更換鋼軌時，應按 《鐵路工務安全規(guī)則》第2．2．2條辦理，更換前要擰緊兩端各50m范圍內(nèi)扣件，首次放行列車限速25km／h。

(2)無縫線路(包括焊頭)

①應按 《鐵路工務安全規(guī)則》第2．2．11條的規(guī)定設置停車信號防護。

②在斷縫處上好鼓包夾板和急救器加固，限速5 km／h放行列車。隨即，在斷縫兩端各50m范圍內(nèi)擰緊扣件。如斷縫小于30mm，限速可提高至 15km／h；斷縫在50～150mm，必須插入短軌頭，并在斷縫下墊枕木頭，限速5km／h放行列車。已上鼓包夾板的焊縫斷裂后，如斷縫小于30mm，可緊固接頭夾板螺栓，限速15km／h放行列車。

③鋸掉斷縫前后各一段鋼軌，插入不短于6m的短軌，上好

夾板和擰緊螺栓，首次放行列車限速25 km／h，以后恢復正常。

④在接近并低于實際鎖定軌溫時，插入不短于6 m的焊接短軌，進行焊接。

⑤若斷縫具備原位焊復的條件時，可采用原位焊復法進行焊接修復。

3．3 新型彈性扣件的應用

由于重軌剛度和重枕剛度相結合將使軌道剛度增大，過大的軌道剛度又會惡化輪軌動力相互作用關系。只要車輪踏面或軌道上有微小的不圓順或不平順，都會引起動力作用的增長，這些動力又隨行車速度的提高而急劇增長。此外，過大的軌道剛度還會引起波磨軌的生成與擴展。因此，設法降低重軌、重枕軌道剛度是十分必要的。

用新型系列Ⅲ型枕取代木枕和 Ⅱ型枕，明顯增大了曲線軌道的穩(wěn)定性，軌道承載能力提高37％，減小了軌枕加速度和道床加速度，有效地抑制了道床殘變，積累速率，大大減輕了養(yǎng)護維修工作量及其費用。

為達此目的，成都鐵路局研發(fā)并使用了新型彈條扣件。其主要特征：一是采用了與Ⅲ型系列軌枕配套的厚14mm、靜剛度60～70MN／m的納米復合橡膠墊板；二是采用了與新型膠墊配套的60Si2CrA材質(zhì)的加強Ⅲ型彈條扣壓件，提高了彈條強度，有效控制了扣壓力衰減，增加了軌道彈性；三是采用了在承力面增設L形、C形鋼片的加強Ⅲ型絕緣軌距塊，有效地解決了既有Ⅲ型絕

緣軌距塊在山區(qū)鐵路曲線軌道使用中抗壓、抗彎、抗剪強度不足的缺陷。鋪設實踐表明，效果明顯。

3．4 工務新技術、新材料、新產(chǎn)品的應用

(1)為解決橋上軌道道床厚度不足，剛度較大，道碴粉化嚴重，病害突出的問題，采用加厚軌下膠墊的減振型調(diào)高扣件，有效地提高了軌道彈性，減緩了列車的沖擊作用。今后如能在橋上有碴軌道發(fā)展彈性軌枕將是又一重大技術舉措。

(2)為防止列車在小半徑 曲線上發(fā)生懸浮脫軌事故及減緩曲線外軌側(cè)磨，在3000多個小半徑 曲線緩圓點或圓緩點前后下股軌道內(nèi)側(cè)安裝了防脫、防磨護輪軌裝置，取得了良好效果。

(3)為解決山區(qū)鐵路混凝土枕及岔枕中螺旋道釘普遍銹蝕嚴重、壽命縮短的問題，成功地開發(fā)并采用了多元共滲防銹新技術，以取代傳統(tǒng)的防腐處理方法，提高了螺栓的抗蝕性能和使用壽命，現(xiàn)已在全路推廣應用。結語

為適應我國鐵路既有線提速戰(zhàn)略工程，全面提升山區(qū)鐵路工務設備技術裝備水平勢在必行，根據(jù)成都鐵路局的做法和經(jīng)驗，在曲線軌道結構綜合強化方面，采用新理論、新技術、新材料、新設備是以提高運輸效率、保證行車安全和旅客乘坐舒適為基礎，并以其經(jīng)濟效益的大小來評價其合理性和決定其發(fā)展規(guī)模和速度。因此，軌道結構的現(xiàn)代化與合理化進程，應密切結合路局所轄線路的具體條件和實際情況，本質(zhì)上是在有利于取得最佳技術

經(jīng)濟效果基礎上的統(tǒng)一。

參考文獻：

[1] 鐵道部．鐵路線路設備大修規(guī)則。

[2] 徐小龍．小半徑曲線脫軌原因分析及對策措施．鐵道標準設計，2003(2)。

[3] 侯德杰，蒲保新，陶聯(lián)明．強化軌道結構，適應提速需要[J]．鐵道標準設計。2002(2)