第一篇：淺析腦外科重癥病人頭部壓瘡的成因及護(hù)理

南方醫(yī)科大學(xué)成人高等教育畢業(yè)論文

題目：淺析腦外科重癥病人頭 部壓瘡的成因及護(hù)理

作者姓名：賀秋愛

專業(yè)：護(hù)理學(xué)

年級：2012級專升本

摘 要

目的：探討腦外科重癥患者發(fā)生頭部壓瘡的原因，提出有效的預(yù)防護(hù)理措施。方法：回顧性分析23例頭部壓瘡形成原因及預(yù)防護(hù)理對策。結(jié)果：頭部壓瘡的發(fā)生與疾病本身腦腫脹、高熱、大汗及護(hù)理人員的重視不夠、認(rèn)識不足等因素有關(guān)，通過采取預(yù)防及護(hù)理措施后取得滿意的效果。結(jié)論：確立腦外科患者頭部壓瘡的高危人群，進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估，加強(qiáng)預(yù)防性護(hù)理，可有效降低頭部壓瘡的發(fā)生率。關(guān)鍵詞： 腦外科重癥； 頭部壓瘡； 預(yù)防性護(hù)理

ABSTRACT

Objective: To investigate the causes of severe patients Department of cerebral surgeryhead pressure ulcers, propose effective preventive measures.Methods: a retrospective analysis of 23 cases of head pressure ulcer formation and preventivenursing measures.Results: the occurrence of diseases related with the head pressure sores and swelling of the brain, high fever, sweating itself and nursing staff's lack of attention, factors such as lack of awareness, and satisfactory effect is obtained by taking the prevention and nursing measures.Conclusion: the establishment of high-risk groups patients in the Department of cerebral surgery, head of pressure sore,assessment of risk factors, strengthen preventive care, can effectively reduce the incidence of pressure sore head.Keywords ：Severe head Department of cerebral surgery;pressure ulcer;Prevention Nursing

目 錄

緒論 ……………………………………………………………………………… 4 1 臨床資料 ……………………………………………………………………… 4 2 原因分析 ……………………………………………………………………… 4 2.1 神經(jīng)外科病種特殊性 ……………………………………………………… 4 2.2 醫(yī)護(hù)人員的因素 …………………………………………………………… 5 2.3 特異性患者 ………………………………………………………………… 5 3 護(hù)理對策 ……………………………………………………………………… 5 2.3 提高技能，重視評估，確立高危病人 ……………………………………… 5 2.3 加強(qiáng)神經(jīng)外科頭部壓瘡的預(yù)防性護(hù)理 …………………………………… 5 2.3 對癥護(hù)理措施 ……………………………………………………………… 6 結(jié)論 ……………………………………………………………………………… 6 致謝 ……………………………………………………………………………… 7 參考文獻(xiàn) ………………………………………………………………………… 8 附錄 ……………………………………………………………………………… 9 南方醫(yī)科大學(xué)****屆本科成人高等教育畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題，在全球范圍來看發(fā)病率與15 年前相比沒有下降趨勢，它不僅降低病人的生活質(zhì)量而且巨大的消耗醫(yī)藥資源，也反映醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的高低。近年國際國內(nèi)對壓瘡概念、病因病理、預(yù)防、與力學(xué)的關(guān)系都進(jìn)行了探討，在我國也有了對壓瘡科學(xué)的系統(tǒng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理體系。雖然壓瘡的發(fā)生率、預(yù)防、營養(yǎng)支持仍是我國護(hù)理領(lǐng)域有待進(jìn)一步探討和研究的重要問題。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥。加拿大一項(xiàng)研究調(diào)查顯示，在綜合性醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率是15.1%，而中華護(hù)理雜志報(bào)道：曾對344例護(hù)理不良事件的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，壓瘡的高發(fā)率位居第二。壓瘡的高發(fā)人群是年老體弱、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、脊髓損傷等無自主行為能力或疾病影響不能改變體位的患者。神經(jīng)外科重癥患者頭部壓瘡是腦外科常見并發(fā)癥，發(fā)生頭部壓瘡的護(hù)理顯得尤為重要，同時隨著病家自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，也就是說可能引發(fā)護(hù)患糾紛，而預(yù)防發(fā)生也就成為壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。因此神經(jīng)外科重癥患者頭部壓瘡護(hù)理方面提出預(yù)見性護(hù)理。

美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在 2007年2月的會議上對壓瘡下的定義：壓瘡(pressure sores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷

[1]結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。壓瘡又稱壓迫性潰瘍，是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致皮膚失去正常功能，從而引起組織缺血、壞死所致。壓瘡增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響病情，嚴(yán)重時可繼發(fā)感染而引起膿毒敗血癥，危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。

在臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士對于骶尾部，兩側(cè)髖部、內(nèi)外踝、足跟、肩部等骨隆突處而易

[2]，發(fā)生壓瘡有足夠的認(rèn)識，能采取及時有效的預(yù)防措施進(jìn)行護(hù)理但對于頭部壓瘡危險(xiǎn)因素認(rèn)識不夠，未引起護(hù)理管理者的重視，旨在通過回顧性分析23例腦外科重癥發(fā)生頭部壓瘡的相關(guān)因素及有效的護(hù)理措施，從而加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識，采取有效的防范措施，減少和預(yù)防頭部壓瘡的發(fā)生。臨床資料

本組病例15例, 重型顱腦外傷12例，腦出血3例，GCS評分4-10分，年齡在22歲-68歲，其中男11例，女4例，病程15d-4個月，其中，I期5例，II期9例，III期1例，本組病例13例經(jīng)處理后痊愈，2例病人放棄治療自動出院。原因分析

2．1 神經(jīng)外科病種特殊性

2．1．1 意識障礙

本組病例8例為昏迷患者，GCS評分5-7分，不能自主變換體位；2例重型顱腦損傷患者躁動厲害伴有精神癥狀，治療及護(hù)理不能配合，予約束固定。持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡【3】的最主要因素，摩擦力和剪切力也會損傷皮膚的角質(zhì)層，因此若頭部壓力大而持久，局部組織長時間缺血缺氧，則使頭部壓瘡發(fā)生的可能性增加。

2．1．2 高熱

顱腦損傷或顱腦手術(shù)后患者絕大多數(shù)出現(xiàn)中樞性高熱，需要持續(xù)的物理降溫，臨床常常使用頭部冰枕、冰帽等物理降溫方法，從而使患者頭部皮膚長期處在相對較潮濕的環(huán)境，形

【4】成一種不良的理化刺激。也有研究表明，體溫每升高1℃，組織代謝的耗氧量增加10%。當(dāng)受壓組織的溫度升高時，更容易發(fā)生壓瘡；頭部使用冰枕時間長，也會影響局部組織代謝 南方醫(yī)科大學(xué)****屆本科成人高等教育畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）

和血運(yùn)情況，從而導(dǎo)致頭部壓瘡的發(fā)生。

2．1．3 腦腫脹

顱腦損傷或顱腦手術(shù)后發(fā)生的腦腫脹,使頭皮皮膚變薄，彈性差，抵抗力降低，以及術(shù)后頭部有敷料加壓包扎，彈性網(wǎng)帽固定，局部血液循環(huán)差，從而增加了壓瘡的發(fā)生危險(xiǎn)。

2．2 醫(yī)護(hù)人員的因素

2．2．1對頭部壓瘡的預(yù)見性差

臨床工作中常常重點(diǎn)查看患者的骶尾部、軀干常見受壓部位等處的皮膚情況，而對頭部特別是頭發(fā)覆蓋或者敷料包扎的部位容易忽視，護(hù)理觀察不到位，對頭部壓瘡發(fā)生的預(yù)見性差，從而導(dǎo)致頭部壓瘡的發(fā)生。

2．3．2 壓瘡知識不足

護(hù)士對壓瘡防治知識更新不夠，則導(dǎo)致評估不到位，防治措施不足，以及對患者及家屬的指導(dǎo)不全面，使患者及家屬遵醫(yī)行為差。長期以來，對于軀干、肢體等易出現(xiàn)壓瘡的部位易引起護(hù)士的關(guān)注，而護(hù)士在為神經(jīng)外科患者翻身時常常忽視了頭部的轉(zhuǎn)動，或翻身時對頭部的牽拉，操作不當(dāng)?shù)龋瑥亩诡^部壓瘡的發(fā)生率增加。

2．3 特異性患者

本組病例有一患者診斷為腦室內(nèi)出血、右側(cè)大腦半球缺血缺氧性腦病，患者體胖約

【4】73kg，伴有糖尿病，血清蛋白32g/L，國際上認(rèn)為血清蛋白＜35g/L是壓瘡的高危因素，從外院帶入后枕部2×3已發(fā)生III期壓瘡。護(hù)理對策

3．1 提高技能，重視評估，確立高危人群

加強(qiáng)學(xué)習(xí)和引導(dǎo)提高全體醫(yī)護(hù)人員對壓瘡的充分認(rèn)識和重視，著重提高護(hù)士的判斷力、觀察力、理解力及工作技能，熟悉壓瘡的好發(fā)部位，評估高危人群，工作中做到有的放矢。

對發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性定量的分析后，對高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防，可以合理分配和利用醫(yī)療資源，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估表做完壓瘡護(hù)理工作的依據(jù)之一，可以對壓瘡患者⑶提供個體化護(hù)理。臨床上獲得認(rèn)可及使用的壓瘡危險(xiǎn)因素評估表有Anderson 評分量表、Waterlow評分量表、Norton’s 評分量表、Brachen 評分量表、Cubbin 和Jackson 評分量表等。

[2]壓瘡的發(fā)生是多種因素引起的復(fù)雜的病理過程。主要的病因包括，壓力因素、營養(yǎng)狀況、年齡、皮膚濕度等，甚至與患者及家屬的心理應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。對入院患者進(jìn)行全面的評估和資料的收集，填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單，尤其對頭部敷料包扎及頭部覆蓋部位中帶你檢查。

【5-6】針對不同情況應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)潛在性壓瘡，采取預(yù)防措施，有研究顯示，若在短時間內(nèi)局部重復(fù)受壓，使組織難以恢復(fù)，則可能加大壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性，提示皮膚組織緩解壓力應(yīng)在4h以上。

3．2 加強(qiáng)神經(jīng)外科頭部壓瘡的預(yù)防性護(hù)理

3．2．1 改變體位

翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，翻身時做到頭部和軀干同一直線翻身，且動作要輕柔，避免拉拽。同時能檢查患者有無嘔吐物刺激能及時清潔干凈，術(shù)后患者麻醉清醒，無麻醉胃腸不適，可予搖高床頭30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。

3．2．2 減壓保護(hù)設(shè)備 南方醫(yī)科大學(xué)****屆本科成人高等教育畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）

可使用減壓裝置，可選擇使用氣墊床、頭部墊水枕或沙袋等，對頭部長時間受壓部位可墨尼克美皮康敷料予保護(hù)，緩解局部垂直壓力、可減少皮膚擦傷，預(yù)防了壓瘡的發(fā)生。

3．2．3干燥防潮

對采用冰枕冰帽等物理降溫的患者，要經(jīng)常檢查頭部受壓部位是否潮濕，敷料有無滲液，是否干燥，頭部皮膚是否有汗液的刺激等，及時更換頭部敷料、枕套等，防不良的理化刺激。

3．2．4 強(qiáng)化護(hù)理管理

加強(qiáng)床邊交接班，護(hù)士長參加交接班，檢查患者情況，督導(dǎo)護(hù)士對頭部壓瘡的重視，通過交接班，強(qiáng)化護(hù)理人員重視患者頭部壓瘡的預(yù)防意識，引起患者及家屬的注意并積極配合，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，對壓瘡的預(yù)防會取得良好的效果。同時建立護(hù)理監(jiān)控小組及時對護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和管理，在監(jiān)控過程中可以使用翻身卡，護(hù)士長檢查患者皮膚情況，護(hù)理措施的合理性，預(yù)防褥瘡卡的填寫與實(shí)際落實(shí)情況，以保證措施的落實(shí)，對較疑難病例采用護(hù)理查房，群策群計(jì)，分析不同高危因素，采取不同方法，提高了效果。

3．2．5 提高機(jī)體的耐受性

如果進(jìn)食有困難則可進(jìn)行鼻飼或適當(dāng)給予靜脈營養(yǎng)支持，有維生素或礦物質(zhì)缺乏時應(yīng)補(bǔ)充；糾正高血糖及低血紅蛋白血癥，請營養(yǎng)師協(xié)助患者的飲食計(jì)劃；低氧血癥時給予有效吸氧；長期臥床患者定期檢查生化，及時糾正低蛋白血癥。

3．2．6 加強(qiáng)宣教和指導(dǎo)

加強(qiáng)對患者及家屬的宣教，對患者及家屬的教育內(nèi)容包括：頭部壓瘡形成的原因、危險(xiǎn)因素及危害性；皮膚清潔干燥的重要性及更換體位的護(hù)理要點(diǎn)；全身營養(yǎng)的重要性及營養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用；壓瘡對疾病恢復(fù)的影響及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)內(nèi)容有：指導(dǎo)家屬經(jīng)常幫助患者翻身，擦洗；指導(dǎo)家屬正確的使用便盆；指導(dǎo)家屬正確的按摩；指導(dǎo)家屬正確的使用軟枕，海綿墊；指導(dǎo)家屬真確的進(jìn)行生活護(hù)理，如勤剪指甲，勤擦洗，勤更換等。健康教育宜反復(fù)強(qiáng)化，促使病人及家屬理解，取得配合，方能達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。

[8]3．3 對癥護(hù)理措施

治療壓瘡應(yīng)該及早開始原則是解除患處壓迫促進(jìn)局部血液循環(huán)，加強(qiáng)創(chuàng)面處理。Ⅰ度褥瘡應(yīng)定時按摩、變換體位，局部酒精涂擦或紅外線照射，若炎癥顯著，可用0.5%的新霉素溶液濕敷；Ⅱ度褥瘡可外涂抗生素軟膏后覆以無菌紗布；Ⅲ度褥瘡應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)處理，潰瘍

[10]小者可外用0.5%硝酸銀濕敷，以去除感染，同時可外用促進(jìn)肉芽組織形成的藥物。潰瘍大而清潔者可采用分層皮片移植或覆以全層皮瓣。對壞疽性潰瘍應(yīng)去除壞死組織，充分引流后再做上述處理。對于創(chuàng)面膿液宜經(jīng)常培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)，從而指導(dǎo)選擇敏感抗生素外用若無全身感染跡象，一般不需系統(tǒng)使用抗生素。

另對頭部發(fā)生壓瘡的創(chuàng)面，要及時剪短或剔除頭發(fā)，可用生理鹽水清洗，去除壞死組織，再根據(jù)創(chuàng)面情況選用墨尼克濕性敷料，局部使用潔悠神長效抗菌劑噴灑，同時加強(qiáng)翻身，頭部置水枕，本組病例13例經(jīng)處理后痊愈，2例病人放棄治療自動出院。

[9]

結(jié) 論

控制頭部壓瘡的關(guān)鍵是預(yù)防，這是一項(xiàng)連續(xù)性的護(hù)理過程，涉及到臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、營養(yǎng)師及患者家屬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有力措施，加大管理力度，加強(qiáng)宣教，提高護(hù)理人員責(zé)任感和職業(yè)使命；強(qiáng)化學(xué)習(xí)交流，提高護(hù)理人員預(yù)防頭部壓瘡的知識水平和實(shí)踐能力，提高對頭部壓瘡發(fā)生嚴(yán)重后果的意識；組織家屬交流和教育，爭取最大限度的家屬支持，并教家屬壓瘡的基礎(chǔ)護(hù)理常識。護(hù)士應(yīng)本著提高患者生存質(zhì)量的原則，以極大的愛心、精湛的技藝，為患者康復(fù)創(chuàng)造良好的氣氛，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者及家屬的密切合作，這對預(yù)防和治療患者壓瘡極其重要。南方醫(yī)科大學(xué)****屆本科成人高等教育畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）

致 謝

首先，感謝李老師的悉心指導(dǎo)和教育。同時感謝廣東三九腦科醫(yī)院13病區(qū)的全體同仁提供的臨床資料和指導(dǎo)幫助。由于時間的倉促及自身專業(yè)水平的不足，整篇論文肯定存在尚未發(fā)現(xiàn)的缺點(diǎn)和錯誤，懇請閱讀此篇文章的老師和同學(xué)，多予指正，不勝感激！

南方醫(yī)科大學(xué)****屆本科成人高等教育畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）

參考文獻(xiàn)

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附 錄

傷口評估記錄---創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì) 二維面積:長×寬

測量最長和最寬處。順著身體縱軸的方向?yàn)殚L，相對的為寬度使用測量尺； 每次使用相同的工具

頭部

腳

三維面積:長×寬×深

測量工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷 結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂, 才可測得深度

頭部

腳

潛行深洞(Undermining)：傷口皮膚邊緣與傷口床之間形成的袋狀空穴，無法用肉眼見到的深部破壞的組織。

用無菌棉簽測量深度；以順時針方向輕輕地探測；量度最深的水平面深度 如：12點(diǎn)方向有2-3cm的潛行

南方醫(yī)科大學(xué)****屆本科成人高等教育畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）

竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管:兩個空腔器官之間或從一個空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管,用順時針方向表示所在傷口位置.舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.傷口評估---傷口外觀

肉芽組織(granulation)：健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發(fā)亮 腐肉(slough)： 松散、黃色，失去活力 壞死： 棕色或黑色，失去活力 表皮增生： 出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色 肉牙過長: 肉牙過長,高出皮膚水平, 描述傷口外觀可用百分之幾表示,25%50%75% 傷口評估--傷口感染

感染傷口的臨床特征：異味、滲出增多或膿性分泌物、缺失/異常/無色的肉芽組織、傷口局部疼痛增加、傷口延期愈合、傷口邊緣的改變、傷口局部紅、腫、熱，可能伴有體溫、中性粒細(xì)胞的升高，可通過傷口細(xì)菌培養(yǎng)來證實(shí)

第二篇：危重病人壓瘡護(hù)理措施

危重病人壓瘡護(hù)理措施

摘要：近十余年，國內(nèi)外對危重病人壓瘡的認(rèn)識和防治有許多共同之處，但對發(fā)生壓瘡的觀點(diǎn)及預(yù)防的重點(diǎn)存在某些差異。我國護(hù)理資源不足，常常在病人出現(xiàn)壓瘡時才采取護(hù)理措施，而不是運(yùn)用護(hù)理程序去發(fā)現(xiàn)和解決病人問題。如何根據(jù)我國現(xiàn)狀，提高預(yù)防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個課題，危重病人病情危重，加之長期臥床，極易發(fā)生壓瘡[1]。為更好地以科學(xué)態(tài)度和方法解決壓瘡的防護(hù)問題，特將部分觀點(diǎn)綜述如下。

關(guān)鍵詞：危重病人壓瘡護(hù)理

一、對壓瘡的認(rèn)識

壓瘡最早稱為褥瘡，來源于拉丁文“decub”，意思為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是由躺臥引起的潰瘍。實(shí)際上，壓瘡常發(fā)生于躺臥或長期坐位（如輪椅）的病人，而并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最基本，最重要的因素是由于壓迫而造成的局部組織缺血缺氧，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當(dāng)。

壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學(xué)因素的刺激引起神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血營養(yǎng)不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，不是原發(fā)病，它大多是因其他的原發(fā)病未經(jīng)很好的護(hù)理而造成的損傷。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，也會增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時可繼發(fā)感染引敗血癥而危及生命。絕大多數(shù)圧瘡是能夠預(yù)防的，但并非全部。例如嚴(yán)重負(fù)氮平衡的危重病人，因營養(yǎng)不良，損傷后自身組織修復(fù)較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴(yán)格限制翻身，用現(xiàn)有的護(hù)理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，造成難免壓瘡。易發(fā)生在一些 骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。好發(fā)部位：仰臥位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟.側(cè)臥位:耳部、肩峰、肘部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝.俯臥位:耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、腳趾.坐位:坐骨結(jié)節(jié).最好發(fā)部位:骶尾部.因此不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理的不當(dāng)。危重病人的壓瘡護(hù)理質(zhì)量可直接反應(yīng)一個科室，一個醫(yī)院的管理水平和護(hù)理專業(yè)水平。危重病人是院內(nèi)發(fā)生壓瘡的高危人群。

1.1受壓對病情危重的病人需給予各種治療和儀器進(jìn)行監(jiān)測及治療，這些治療性管道和檢測導(dǎo)線可能限制病人軀體活動和體位變化，使病人活動能力下降，造成病人皮膚長期受壓。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。

1.1.1垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織受持續(xù)垂直壓力,Cinsdule提出，在9.3kPa的壓力持續(xù)2小時以上，就可能引起不可逆的細(xì)胞變化，這提示每隔一段時間就有減輕壓力的必要性。

1.1.2摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。

1.1.3剪切力如危重病人平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床頭之間出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。

1.2潮濕在潮濕的環(huán)境下病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)會增加5倍。

1.3年齡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。50歲以上病人較50歲以下病人發(fā)病率高出7～8倍。

1.4營養(yǎng)狀況血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/l是較好的化驗(yàn)剪切點(diǎn)，對壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測作用。

1.5吸煙吸煙者壓瘡的危險(xiǎn)性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

1.6認(rèn)知功能意識不清者較清醒者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性顯著增高。

1.7藥物危重病人長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及活動能力下降也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.8高熱皮膚壓瘡與體溫的關(guān)系密切，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道昏迷病人在20小時內(nèi)發(fā)生壓瘡：發(fā)生壓瘡病人平均體溫大于38.5℃；未發(fā)生壓瘡病人的體溫平均小于37.5℃[8]。有研究表明：體溫上升1度，代謝率增加10%，因此體溫過高也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.9體重消瘦者較肥胖者發(fā)生壓瘡的機(jī)率高，但肥胖的危重病人脂肪組織血液供應(yīng)相對較少及活動困難，在床上翻身時易被拖拉，而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生?，F(xiàn)已證明，壓力大小與壓力作用時間呈拋物線關(guān)系，既較大壓力產(chǎn)生壓瘡所需時間比較小壓力短。

二、危重病人壓瘡的護(hù)理 2.1正確評估危重病人

把積極評估病人情況作為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵步驟，要對病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法，已在世界各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。

2.2壓力各種減壓設(shè)備的應(yīng)用 2.2.1避免局部組織長期受壓和摩擦 每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方法預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；避免損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動。

2.2.2分隔式氣圈可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。2.2.3電動防壓瘡氣墊床通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時間。2.2.4防壓瘡涼液墊使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統(tǒng)用于預(yù)防壓瘡的烤燈現(xiàn)已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發(fā)性。2.3壓瘡重在預(yù)防對能輕微活動的危重病人，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)有效深呼吸，增加身心舒適感；指導(dǎo)并協(xié)助雙上肢主動旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動；協(xié)助下肢被動活動髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、轉(zhuǎn)等被動活動，開始動作應(yīng)緩慢放松，每次二十分鐘。

2.4清潔護(hù)理保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑。

2.5環(huán)境管理病室每日通風(fēng)，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。2.6飲食護(hù)理營養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機(jī)率，延遲創(chuàng)面愈合及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

2.7瘡面的處理和保護(hù)

2.7.1先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進(jìn)行清創(chuàng)，用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進(jìn)愈合。

2.7.2對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護(hù)；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護(hù)。對創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。

2.7.3滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理對膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合的缺點(diǎn)。

2.7.4創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護(hù)理先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟(jì)均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。

2.7．5創(chuàng)面應(yīng)用氧療用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過一小孔向袋內(nèi)輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶內(nèi)放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分乙醇，抑制細(xì)菌生長，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。

2.7.6嬰兒護(hù)臀霜配合保鮮膜使用大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護(hù)臀霜可以造成一種濕潤環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕液體和細(xì)菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕潤環(huán)境。同時，壓瘡傷口的濕潤環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在更換保鮮膜時不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會減輕。

2.7.7凡士林可減少皮膚的摩擦，起保護(hù)膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機(jī)會；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。

2.8壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用 2.8.1壓瘡傷口濕敷

1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快；減少炎癥反應(yīng)及痂皮形成；降低感染的危險(xiǎn)；減輕疼痛。

2.8.2雞蛋內(nèi)膜覆蓋清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng)面1厘米。

2.8.3碘伏是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進(jìn)創(chuàng)面干燥、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)作用，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護(hù)膜，保護(hù)創(chuàng)面及周圍皮膚，防止細(xì)菌直接進(jìn)入創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.8.4傷口有感染時，周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細(xì)胞升高，可做傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，按醫(yī)囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。

2.8.5胰島素聯(lián)合654-2治療壓瘡胰島素可增加葡萄糖的利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮(zhèn)痛作用；濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創(chuàng)面后，可以改善局部循環(huán)，促進(jìn)傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時間。2.8.6胰島素聯(lián)合苯妥英鈉治療壓瘡研究發(fā)現(xiàn)胰島素有成纖維細(xì)胞生長因子樣作用，能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長和膠原合成。苯妥英鈉能顯著增加創(chuàng)口局部膠原沉積和血管形成，增加創(chuàng)口巨噬細(xì)胞的數(shù)量和功能，有效促進(jìn)肉芽組織增生，加快創(chuàng)口愈合。

2.8病情觀察

嚴(yán)密觀察病情變化并準(zhǔn)確記錄，每次換藥時對傷口進(jìn)行評估以制訂和修改計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.9加強(qiáng)責(zé)任心護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，提高對壓瘡危害性的認(rèn)識，減少由于護(hù)理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護(hù)理工作的重點(diǎn)在于及時識別高危因素，準(zhǔn)確預(yù)測危險(xiǎn)性，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.9.1建立翻身卡壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)在加強(qiáng)護(hù)理管理上，重視基礎(chǔ)護(hù)理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時間、體位及皮膚情況。

2.9.2護(hù)士長巡視病房時，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準(zhǔn)確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實(shí)。

2.9.3使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護(hù)理的方法和重要性，對護(hù)理工作起到監(jiān)督作用，使患者的護(hù)理得到全程、有效的管理。公務(wù)員之家:http://004km.cn 2.10心理護(hù)理對病人同情、理解和關(guān)心，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護(hù)理。加強(qiáng)護(hù)士的心理品質(zhì)修養(yǎng)，注意心理護(hù)理中的“負(fù)反饋”現(xiàn)象。

三、小結(jié)

危重病人的圧瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進(jìn)行心理護(hù)理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復(fù)，使護(hù)理質(zhì)量得到保證。

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第三篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡的護(hù)理

一、壓瘡的概述

壓瘡：也稱褥瘡、壓力性潰瘍（Pressure ulcer）是由外部壓力引起血液和淋巴液流動受阻所致的皮膚及其以下組織的局部缺血性損傷。

壓瘡至今仍是臨床護(hù)理學(xué)工作中比較棘手的問題，如何預(yù)防、減少壓瘡的發(fā)生是護(hù)理工作者仍在探索的課題，也是國內(nèi)外護(hù)理專家探討的熱門話題。

１、為什么會發(fā)生ＰＵ？

引起ＰＵ的原因有兩種

外在因素： 包括（１）壓力；（２）剪切刀；（３）摩擦力；（５）神經(jīng)緊張。

內(nèi)在因素：

（１）活動障礙，如石膏固定、外傷引起運(yùn)動系統(tǒng)疾病所造成的強(qiáng)迫體位、長時間手術(shù)過程和術(shù)后制動等；

（２）失去知覺，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、周圍神經(jīng)疾病、老年癡呆、脊髓麻醉和神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯等；

（３）反應(yīng)性充血衰竭，如嚴(yán)重慢性疾極度衰弱或?yàn)l死者；

（４）嚴(yán)重營養(yǎng)不良；

2、壓瘡好發(fā)的人群 長期臥床

脊髓損傷

慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

各種消耗性疾病及老年病人

若有低白蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素等更易發(fā)生、壓瘡好發(fā)的部位

95%的壓瘡發(fā)生于下半身的骨突處

好發(fā)部位依次是：骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外 踝、足跟部

4、壓瘡預(yù)防的臨床意義 壓瘡對醫(yī)院、護(hù)士的影響

醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到質(zhì)疑、名譽(yù)受損。護(hù)士：工作量增加,壓瘡病人的護(hù)理量增加50%，心理負(fù)擔(dān)加重。

壓瘡對患者的影響，加重病情、延長康復(fù)時間、增加治療費(fèi)，嚴(yán)重時還可繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及患者生命(壓瘡發(fā)生，死亡率增加4倍，壓瘡未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。

壓瘡護(hù)理質(zhì)量成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)

5、怎樣識別危高病人？

為了能早期識別出病人有發(fā)生ＰＵ的危險(xiǎn)，以便采取具有針對性的預(yù)防措施，ＰＵ危險(xiǎn)因素評估表作為識別警戒性患者的工具已在臨床廣泛應(yīng)用。

壓瘡危險(xiǎn)評估表

5.1 國外的ＰＵ評估系統(tǒng)

以Ｂraden評分表被使用的最廣泛，其危險(xiǎn)評分從６分到２３分，分?jǐn)?shù)越低，危險(xiǎn)性越大。小于１６分者，為高?；颊?。也有研究認(rèn)為，小于１８分是預(yù)測危險(xiǎn)數(shù)值。具體內(nèi)容見表－２。

5.２ 國內(nèi)的ＰＵ評估系統(tǒng)

我國護(hù)理人員經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，積累了大量的從不同角度鑒別病人是否存在ＰＵ危險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。這里值得推薦的是《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》（高等護(hù)理教育統(tǒng)編教材第３版）中的評估表，評分≤１６分時，易發(fā)生ＰＵ。分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生ＰＵ的危險(xiǎn)性越高。

Norton（1962）壓瘡危險(xiǎn)評估表 Waterlow’s(1988)壓瘡危險(xiǎn)評估表 5.3注意事項(xiàng)

上述各種PU評分系統(tǒng)只是對病人進(jìn)行危險(xiǎn)評估的一種輔助工具。它可能適用于大多數(shù)情況，但不一定適用于每一個病人。因此，護(hù)理人員應(yīng)同時考慮病人的個體情況（如上述各種 內(nèi)在原因）及自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。所謂臥床不起多數(shù)是人為因素所致。90%的臥床不起者能坐起來。護(hù)士需要接受更多的有關(guān)病人座椅方面的教育。因?yàn)閷δ昀象w弱、重病、大手術(shù)后、不能行走而需長時間坐在椅子上的病人，擁有一把合適的椅子不僅可預(yù)防PU，還有益于其保持良好的呼吸和循環(huán)狀態(tài)、改善食欲、增強(qiáng)肌力，使其感到舒適和安全。

有研究表明，極度衰弱和瀕死病人的外周血壓非常低，不足以使被壓扁的毛細(xì)血管床再灌注，所以其PU是難以預(yù)防的。這些病人的臨床表現(xiàn)是在受壓部位出現(xiàn)白癍時，減輕壓力后不會像健康人那樣一旦循環(huán)恢復(fù)，局部毛細(xì)血管即擴(kuò)張使血流量增加，產(chǎn)生局部反應(yīng)性充血，出現(xiàn)表淺的短暫的皮膚紅癍（通常稱為可褪色紅癍），之后皮膚顏色恢復(fù)正常。因此，對這類病人應(yīng)盡早采取有效措施，降低PU的損傷程序。、預(yù)防PU的方法

6.1 找出發(fā)生PU危險(xiǎn)的原因

通過對PU發(fā)生率的研究，不僅用來衡量護(hù)理質(zhì)量、合理分配醫(yī)療資源，而且還能從中發(fā)現(xiàn)哪些病區(qū)或病人為高危對象，以便采取有效的預(yù)防措施。例如，外科手術(shù)患者由于不能改變手術(shù)時間，他們將減少病人手術(shù)中的壓力作為主要的預(yù)防手段。

6.2 消除和減少壓力

傳統(tǒng)上，我們十分重視變換體位（翻身）在預(yù)防PU中的作用，但是，僅僅依靠變換體位是無法預(yù)防PU發(fā)生的。除了每2h翻一次身之外，還應(yīng)考慮床墊、椅墊等壓力緩解用品對預(yù)防PU的作用。實(shí)際上，壓力=力/體表面積，改變力或面積均可改變壓力。所以，翻身可以減少壓力對脆弱軟組織的壓迫時間，而床墊等則可以使身份壓力大面積的再分配，減輕支撐部位骨突起處的壓力。只有將這兩者結(jié)合起來才能收到良好的預(yù)防效果。

6.3 對病人的營養(yǎng)支持

在PU的護(hù)理中，對病人的營養(yǎng)支持是一個易被忽視的問題。雖然營養(yǎng)不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮膚失去活力，減少皮膚的彈性，因此而會增加發(fā)生PU的危險(xiǎn)。同時，由 于身體消瘦，減少了皮膚與骨骼之間的自然緩沖作用，也增加了PU的易患性。

6.4 預(yù)防性皮膚護(hù)理

首先：為病人翻身時不要拖拽著患者的身體，對意識清醒的患者一邊為其變換體位，一邊問其?°這樣躺著是否舒服？?±，從身體上和心理上給患者以關(guān)愛。

其次：每班觀察一次患者全身皮膚的狀態(tài)，特別是骨突部位。保持皮膚清潔，對大小便失禁患者必須使用尿布時，需要經(jīng)常清洗局部皮膚，盡量延長尿布開放的時間，使皮膚通風(fēng)。

最后：避免傳統(tǒng)的用按摩受壓部位來預(yù)防PU的護(hù)理，因?yàn)榘茨蛊つw及肌肉與血管發(fā)生挪位、中斷局部血流，更易造成PU。

二、傷口的處理和治療

1、傷口的分類

根據(jù)受傷時間可分為急性傷口和慢性傷口；

根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；

根據(jù)受傷的原因可分為機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學(xué)性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；

根據(jù)歐洲傳統(tǒng)的分類評估方法將傷口分為四個期：黑期、黃期、紅期、粉期。

1.1傷口黑期

傷口基底牢固覆蓋較多的黑色、干性壞死組織或焦痂，痂下積存較多的膿性分泌物，引流不暢，傷口周圍有過度的角化組織。

壞死組織與健康組織分離一般需要2-3周時間，在這一過程中隨時都有侵入性感染的可能。

1.2傷口黃期

創(chuàng)基壞死組織減少，炎性滲出為主，組織水腫呈黃色?°腐肉?±狀，壞死組織與傷口粘附緊密，不易分離，夾雜有少許陳舊的肉芽組織。

1.3傷口紅期 傷口基底部有較多的肉芽組織生長，肉芽填充組織缺損，但肉芽組織蒼老水腫，若傷口橫徑小于4cm，可保守?fù)Q藥處理，若超過此范圍，要考慮手術(shù)植皮封閉傷口。

1．4傷口粉期

此期傷口肉芽組織新鮮，傷口出現(xiàn)大量的皮島，部分皮島相互融合，創(chuàng)緣有新生上皮增殖、爬行，部分傷口上皮化不完全愈合。

2.傷口的評估 評估（全身情況）評估（創(chuàng)面局部）

傷口的測量和記錄：傷口的測量和記面積：長×寬×深 潛行：周圍皮膚與傷口基部形成的袋狀空隙。創(chuàng)面的描述：顏色：黃色、黑色、紅色。面積記錄：25%、50%、75%、100% 顏色和面積同時描述：黑色壞死75%、黃色腐肉25%?？梢悦枋龃笥?5%小于25%。大體的描述。滲出液的評估

量：少量(5ml/24小時),中量(5-10ml/24小時),多量(>10ml/24小時)； 衡量敷料的干、濕作記錄

顏色： 清澈, 粉紅水樣, 黃膿, 黃綠膿, 褐色

氣味：傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味 ； 除去不透氣敷料時會有氣味

3、壓瘡的處理 傷口的處理

換藥間隔：

感染傷口每日換藥

炎癥期傷口隔日一次或一周兩次

增生期傷口可以一周兩次或一周一次 下列情況需要換藥

敷料吸收飽和時；感到傷口疼痛不適時；敷料脫落時；需要觀察傷口時

常用傷口外用藥 濕潤燒傷膏、燒傷酊、磺胺嘧啶銀霜、重組人表皮生長因子（金因肽）

抗生素鹽水紗布：臨床常用的為慶大霉素鹽水紗布，主要用于傷口分泌物多的感染傷口。缺點(diǎn)：長時間使用容易導(dǎo)致傷口細(xì)菌的耐藥性生成。

4、常見傷口的處理原則 4．1低溫燙傷傷口。

臨床工作中常遇到低溫（熱水袋、烤燈等）燙傷的患者，這類患者損傷原因一般是昏迷、低體溫、糖尿病末梢神經(jīng)炎等，肢體感覺差，臨床表現(xiàn)大多是張力性水皰，醫(yī)務(wù)人員容易誤認(rèn)為淺度傷口。在此要強(qiáng)調(diào)的是，低溫燙傷一般均為深二度和三度的傷口，有的甚至達(dá)到肌肉和骨質(zhì)，因此一旦確定是低溫燙傷，一定要請?？漆t(yī)生會診治療，不宜自行處理。

4.2陳舊性感染傷口的處理。

基本屬于黑期或黃期的傷口，此類傷口處理主要是促進(jìn)壞死組織脫落，引流膿性分泌物。傷口常用藥物一般是磺胺嘧啶銀霜、濕潤燒傷膏等油膏制劑，目的是盡快使壞死組織脫落，促進(jìn)肉芽組織生長。由于壞死組織和膿性分泌物較多，換藥次數(shù)要頻繁，有的每日需要2-3次。由于壞死組織的覆蓋和包裹，正常解剖層次難以辨認(rèn)，因此清除壞死組織要掌握尺度，不能隨意剪切，防止損傷傷口深部大血管和重要組織（如骶尾部深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡等）。

4.3表皮脫失的表淺傷口

可用0.1%新潔爾滅或洗必泰液消毒清潔傷口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深傷口），外用雷弗努爾液、碘伏液、抗生素鹽水紗布等覆蓋傷口，厚層無菌敷料包扎（因早期開放性傷口滲出較多）。如果傷口位于面、頸、腋、臀、會陰等不易包扎的部位，可用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋傷口行半暴露治療。如果沒有上述條件，可用消毒液清潔傷口后，凡士林油紗布覆蓋傷口包扎。

4.4肉芽傷口的處理。

肉芽傷口處理的首要點(diǎn)是傷口絕對不能暴露。如果傷口橫徑小 于4cm，可按紅期傷口處理的原則進(jìn)行，若大于4cm，應(yīng)考慮手術(shù)植皮封閉傷口。換藥可隔日進(jìn)行，外用藥物可以使用雷弗努爾液、抗生素鹽水紗布、碘伏紗布等，若肉芽組織蒼老水腫，可用5-10%高滲鹽水濕敷傷口。傷口護(hù)理實(shí)踐中尚待解決的問題

1、傷口愈合過程中需要在多長時間內(nèi)保持濕潤環(huán)境？是持續(xù)保持濕潤還是間斷性濕潤？在傷口不同的愈合階段是否有不同的濕潤要求？

2、傷口中的滲液如何干預(yù)？傷口滲液中的活性成分是否可以再利用？如何達(dá)到再利用？等等

課外思考

1、病人受壓部位出現(xiàn)發(fā)紅能否采用局部按摩？

2、在壓瘡病人中使用氣圈的條件?

3、在壓瘡病人創(chuàng)面滲出較多，能否采用烤電等熱療方法？ 重點(diǎn)內(nèi)容

1、壓瘡的概念

2、壓瘡的因素

3、壓瘡的好發(fā)人群

4、壓瘡的部位

5、壓瘡的預(yù)防

6、傷口的分期、評估

第四篇：壓瘡護(hù)理

壓 瘡 護(hù) 理

（一）壓瘡概述

一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關(guān)，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時隨著人們對其病理生理及與力學(xué)關(guān)系的認(rèn)識不斷深入，褥瘡這一術(shù)語正在被壓瘡所替代。

二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位：根據(jù)臥位不同，受壓點(diǎn)不同，則好發(fā)部位不同。

仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。

半坐臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟。

坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。

三、壓瘡的并發(fā)癥

壓瘡的并發(fā)癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細(xì)胞癌。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會污染傷口，細(xì)菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。壓瘡患者并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌的概率為0.5％。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時間較長．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌。

（二）壓瘡發(fā)生的原因及病理生理

一、壓瘡發(fā)生的原因

引起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強(qiáng)度、壓力持續(xù)作用時間及組織的耐受性有關(guān)。Braden和Bergstrom構(gòu)建了壓力的強(qiáng)度與持續(xù)時間導(dǎo)致壓力性潰瘍的模型，同時結(jié)合了組織耐受性的內(nèi)在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境。

（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時間（承壓時間持續(xù)2~4h）承受超過毛細(xì)血管的正常壓力（2~4kPa）時，就會影響局部組織的微循環(huán)。軟組織承受的壓力超過承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可達(dá)到13.3~16kPa，幾乎不可避免會產(chǎn)生壓瘡。老年患者臥床時骶尾部平均壓力及每小時壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時間條件下，比年輕患者更容易發(fā)生壓瘡。

（2）剪切力

是由兩層組織相鄰表面間的滑行而成，與體位有密切關(guān)系。當(dāng)仰臥的病人頭部被抬起超過30°時或采取半坐臥位時可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動。剪切力使這些組織拉開，因而造成皮膚組織損傷。動物學(xué)試驗(yàn)的組織學(xué)指標(biāo)（表皮、真皮形態(tài)、皮膚彈力纖維多少、炎癥細(xì)胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過程。剪切力最常累及骶外側(cè)動脈的背側(cè)支及臀上動脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。實(shí)驗(yàn)表明，剪切力只要持續(xù)存在超過30min，即可造成深部組織的不可逆損害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會增加壓瘡的發(fā)生。摩擦力產(chǎn)生于搬動病人時的拖拉動作或床鋪不平整、多皺褶或創(chuàng)面有渣屑或皮膚表面多汗潮濕的狀態(tài)下。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。

（4）潮濕

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕。由于潮濕，皮膚的酸堿度發(fā)生改變(正常皮膚的pH4.5~5.0)，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易通過，旦利于細(xì)菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力也下降。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。老年重病患者很多會發(fā)生大小便失禁，容易造成會陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對皮膚也有刺激作用。

2．內(nèi)在因素

內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動力、營養(yǎng)和組織灌注。

(1)年齡

隨著年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護(hù)有關(guān)。咀嚼功能差或無能力進(jìn)食會導(dǎo)致免疫力下降。同時隨著年齡的衰老，運(yùn)動及精神活力逐漸降低，其機(jī)體控制力、感覺功能也減退，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。

(2)皮膚情況

皮膚的3個重要功能是保護(hù)、感覺和溫度調(diào)節(jié)。任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損。清潔、彈性好、無損害的皮膚能對壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。

(3)活動力

已經(jīng)有較多的研究表明，活動減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。引起活動力減少或損害的主要原因是精神、體力或先天性機(jī)能障礙，如喪失活動能力或活動受限者（如癱瘓、感覺減退患者以及因外傷、骨折局部固定者）。缺乏活動減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進(jìn)一步減少皮膚的氧供。神經(jīng)障礙降低皮膚對痛、壓覺的敏感性，是皮膚受壓缺血的主要因素之一。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時或不知道移動極為痛苦時則表明疼痛的信號已被忽視，此時壓瘡極易發(fā)生。

(4)營養(yǎng)

含有基本營養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對維持組織健康、促進(jìn)組織修復(fù)、感染的預(yù)防都是非常必要的。當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量和蛋白質(zhì)攝入或利用相對不足，機(jī)體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)時，營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患壓瘡，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，過度肥胖則脂肪組織血液供應(yīng)相對較少，影響局部血液循環(huán)，同時活動困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。

(5)組織灌注狀態(tài)

促進(jìn)血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。血管收縮（如動脈硬化）、血管受壓或血容量減少（如出血）導(dǎo)致缺血。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進(jìn)一步減弱。水腫減慢組織的灌注。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細(xì)血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時間逐漸縮短，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。

二、壓瘡發(fā)生的病理生理

壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時紅色可消退，手指放開時紅色重新出現(xiàn)。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤及輕度的真皮水腫。

當(dāng)皮膚繼續(xù)受壓，可逆的皮膚發(fā)紅將發(fā)展成為指壓紅色不會變色，此時的病理生理學(xué)機(jī)制為毛細(xì)血管和靜脈充血，伴有棘層的局部血小板聚集、出血，常導(dǎo)致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，水腫及吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。

當(dāng)壓力性潰瘍發(fā)生時，肌肉受損比皮下組織更為嚴(yán)重，這是因?yàn)槿彳浗M織（如肌肉）和骨的連接點(diǎn)處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。而不是在皮膚表面或皮下組織。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因?yàn)榭赡茉诠呛徒M織連接處有大面積的壞死和缺血改變。在受到壓力時，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷較嚴(yán)重。

三、壓瘡的評估：

（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。

1.健康教育

向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。

2.緩解或移除壓力源

1）定時翻身，減少局部組織的壓力，避免局部組織長期受壓。鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

2）使用減壓裝置。保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。

3.避免出現(xiàn)剪切力與摩擦力

1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

3）患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）使用便盆時應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。

4.皮膚護(hù)理

恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。

1）皮膚監(jiān)測護(hù)士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第I期。如采取恰當(dāng)措施，此期可逆。

2）保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。皮膚精潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人應(yīng)膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺襞，可引起額外的皮膚損傷。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。如果病人有失禁，則需加強(qiáng)對會陰及肛周皮膚的護(hù)理，及時清潔弄臟的皮膚和更換衣物。

3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以注意保持病房的濕度和溫度，以減少環(huán)境因素的影響。

5.營養(yǎng)

改善機(jī)體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。

增進(jìn)病人營養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。鼓勵病人活動。對長期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

一、壓瘡分期

壓瘡各期對照表（美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色

II 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。

Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、傷口處理

1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評估，針對病人的個體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，盡力為病人做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。

2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰（直徑大于5mm）處理方法：大水皰可在無菌操作下加以處理。①按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷科的外層，重復(fù)①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動脫落，可更換新的薄膜敷料。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②用無菌紗布抹干。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創(chuàng)面滲液少時可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料。④換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。

3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗帶抹干。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時必須要進(jìn)行外科切開將膿液引流出來和清除壞死組織。④間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉、滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每周1次，結(jié)果及時報(bào)告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請骨科醫(yī)生會診處理。（4）對瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細(xì)評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛康膚、藻酸鹽等。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)?？梢婈P(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動多，傷口難以愈合。保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進(jìn)行局部的減壓外，還應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)面濕潤的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時，傷口清潔后進(jìn)行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過程中要注意保護(hù)傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。

4.可疑深層組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化。有無水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時可給予賽膚潤外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。

5．無法界定分期（1）當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進(jìn)行界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。

第五篇：壓瘡護(hù)理

勤翻身

適當(dāng)?shù)捏w位和每兩小時翻一下身，以減少受壓部位的受壓時間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生?；颊呖砂囱雠P-左側(cè)臥-俯臥-右側(cè)臥的順序翻身，電動旋轉(zhuǎn)床或翻轉(zhuǎn)床可輕便的幫助患者更換體位?；颊叻韨?cè)臥時，人體應(yīng)于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓。減壓設(shè)施

減壓設(shè)施包括動態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種。動態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床，利用電子充氣泵定時充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓。靜態(tài)減壓設(shè)施如泡沫床墊、水床等。通過增加受力部位的面積減輕局部壓力，達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。

避免剪切力和摩擦力，半臥位時，床頭抬高應(yīng)小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪應(yīng)清潔平整，無褶皺，無渣屑，翻身時抬高患者，不拖拽扯拉，防止產(chǎn)生摩擦。

避免局部皮膚受刺激，患者易損區(qū)的皮膚接觸床單上的汗?jié)n，可使皮膚受到摩擦的可能性增大，因此，保持皮膚、床單和被褥的清潔和干燥，防止皮膚浸漬。尿失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門2-3cm，每兩小時更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質(zhì)，及時調(diào)整更換紗布。促進(jìn)局部血液循環(huán)

定時溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部皮膚的營養(yǎng)狀況。

按摩，用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3-5分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500mL60%的乙醇中配制而成，4-5天后即可使用。保持皮膚清潔

病室環(huán)境及衛(wèi)生處置將患者安置在空氣新鮮、陽光充足的病室內(nèi)，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱。對長期臥床患者進(jìn)行全身皮膚擦浴，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預(yù)防感染。也可以使用高的軟膏進(jìn)行預(yù)防。改善全身營養(yǎng)狀況

研究表明在傷口愈合過程中能量、維生素和一些微量元素如維生素A、維生素B、維生素C和錳、鋅、銅等起著重要作用。早期識別營養(yǎng)不良并加以糾正，如攝入足夠的能量、蛋白質(zhì)及符合推薦標(biāo)準(zhǔn)的微量元素等，可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。進(jìn)食困難者，可給與鼻飼飲食或靜脈高營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況。