第一篇：高危壓瘡患者護(hù)理

臨床高危壓瘡患者預(yù)防壓瘡的護(hù)理

壓瘡，是指由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致局部組織潰爛和壞死。高危壓瘡患者是指由于患者自身?xiàng)l件及制動(dòng)等因素使壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加,經(jīng)過積極的采取預(yù)防措施仍可能發(fā)生壓瘡，包括癱瘓、長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便、老年病人等等。目的：為了減輕高危壓瘡患者可能發(fā)生壓瘡的概率或者減輕發(fā)生壓瘡的級(jí)別，減輕患者的疼痛和損傷。

高危壓瘡的護(hù)理流程

對(duì)于新入院的患者，由接診護(hù)士按照壓瘡評(píng)估表，對(duì)其進(jìn)行入院評(píng)估，確認(rèn)是否為壓瘡高危患者(＞15分)，填表申報(bào)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。包括給予定時(shí)翻身、氣墊床、局部吹氧，嚴(yán)格交接班制度，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)，避免壓力與摩擦力，與護(hù)理員一起實(shí)施壓瘡預(yù)警護(hù)理，重視患者的整體情況，特別注意患者翻身前后的肢體功能位，24h內(nèi)上交護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)后，24h內(nèi)上交護(hù)理部，由護(hù)理部負(fù)責(zé)人員下科室核對(duì)、指導(dǎo)。住院期間，病情變化，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)控記錄，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士填報(bào)轉(zhuǎn)歸情況。

高危壓瘡護(hù)理的實(shí)施

2.1 壓瘡高危確認(rèn)

評(píng)估項(xiàng)目：①精神狀態(tài)：清醒1分，淡漠2分，混亂2分，昏迷4分，②大便情況：能控制1分，偶爾失禁2分，完全失禁但無腹瀉3分，完全失禁伴腹瀉4分，⑧小便情況：能控制或留置尿管1分，偶爾失禁2分，經(jīng)常失禁3分，完全失禁4分。④皮膚感覺：感覺正常工作1分，感覺異常2分，感覺遲鈍3分，感覺喪失4分，強(qiáng)迫體位5分。⑤皮膚狀況：彈性好1分，皮膚干燥老化2分，脫水或輕度水腫或高熱多汗3分，中度或重度水腫4分。⑥營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)好1分，營(yíng)養(yǎng)稍差2分。營(yíng)養(yǎng)差3分，惡病質(zhì)4分，超重或超輕5分。

2.2 高危壓瘡報(bào)告

院前壓瘡情況反饋(包括部位、面積、程度等)；患者或家屬意見，并簽名為證；接診護(hù)士簽名和時(shí)間；護(hù)士長(zhǎng)簽名和時(shí)間；患者出科時(shí)轉(zhuǎn)歸情況記錄：出科時(shí)間、類別(出院、死亡、轉(zhuǎn)科)；難免壓瘡情況(發(fā)生、未發(fā)生)；已發(fā)情況(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、惡化)。一式兩份，一份交護(hù)理部，一份留科室。

2.3 高危壓瘡護(hù)理的預(yù)防處理

減輕壓力、改變體位、皮膚護(hù)理、指甲護(hù)理、床單位護(hù)理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、健康宣教等。

一、防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓

1、鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，每2個(gè)小時(shí)翻身1次，必要時(shí)30分鐘翻身1次。

2、減輕骨隆突處的壓力和支持身體空隙處，可用氣墊、海綿墊、水褲等。

3、對(duì)于使用夾板、石膏、牽引固定的病人，應(yīng)加強(qiáng)觀察局部皮膚的變化。

二、避免摩擦力和剪切力

1、采用坐位、半坐臥位時(shí)，防止身體下滑。

2、病人翻身或更換床單時(shí)，避免拖、拉、拽、推等動(dòng)作。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)

3、正確使用便盆。

三、保持局部皮膚的清潔和干燥

1、保持床單、被服的清潔，皮膚清潔干燥。

2、不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。

四、按摩背部及受壓局部，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

五、改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。保證充足的營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。

2.4高危壓瘡護(hù)理的病例討論

對(duì)于新入院的帶入壓瘡、高?；颊吆妥≡浩陂g發(fā)生的壓瘡，需組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施，并以書面形式上報(bào)護(hù)理部，以提高護(hù)理人員的防范意識(shí)和水平。

2.5 高危壓瘡護(hù)理記錄

由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)控，3 高危壓瘡護(hù)理討論

高危壓瘡護(hù)理是護(hù)理工作的難點(diǎn)：積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵，我科強(qiáng)調(diào)在患者入院時(shí)即進(jìn)行壓瘡高危評(píng)估，并對(duì)高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)的預(yù)防和積極主動(dòng)的護(hù)理，做到班班交接(護(hù)士交護(hù)士、護(hù)理員交護(hù)理員)，做到全員知曉，有效地預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，往往清醒的患者容易忽視，有1例是消瘦，喜偏睡一側(cè)者，另1例是腦瘤轉(zhuǎn)移惡病質(zhì)者，2例均是清醒患者，在住院期間發(fā)生了壓瘡。在工作中不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)我科將體重情況和不良生活習(xí)慣加入了高危評(píng)估內(nèi)容，使壓瘡管理日趨科學(xué)化和客觀化。

壓瘡的防治及護(hù)理技術(shù)復(fù)雜，并非嚴(yán)格的規(guī)定就可杜絕，也不是單一的護(hù)理措施就可以防患于未然，只有集管理與預(yù)防為一體，才能更加有效的預(yù)防。引用壓瘡評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分高低對(duì)高危的患者采取個(gè)性化護(hù)理，既可避免資源的浪費(fèi)，又可把握重點(diǎn)人群以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使壓瘡的預(yù)防工作重點(diǎn)分明。

第二篇：截癱患者壓瘡的護(hù)理

截癱病人潰瘍期壓瘡的中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理

截癱患者是壓瘡發(fā)生的高危因素[1]如果預(yù)防措施缺乏，將有80%的截癱患者出現(xiàn)不同程度的壓瘡。截癱患者由于損傷平面以下感覺運(yùn)動(dòng)消失，皮膚受壓部位無保護(hù)性反應(yīng)，加之皮膚血管神經(jīng)功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，而大小便失控導(dǎo)致皮膚潮濕，污染，壓瘡難治愈，若處理不當(dāng)，可因繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及生命。因此，壓瘡是治療及護(hù)理上的一大難題，無論對(duì)病人家屬還是醫(yī)護(hù)人員都是一種繁重的負(fù)擔(dān)。如何加快截癱患者壓瘡的愈合速度，是我們面臨關(guān)注的重要難題，2007年以來我院收治4例截癱病人潰瘍期壓瘡均采用中西醫(yī)結(jié)合配合基礎(chǔ)護(hù)理及全身療法，取得了滿意的效果。

一、臨床資料：

4例患者均為農(nóng)民，外傷后脊髓損傷截癱3例，骨髓移植術(shù)后截癱1例，患者男2例，女2例，年齡38-58歲，平均44歲，壓瘡病程1-3月，根據(jù)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)分期[2]，壓瘡淺度潰瘍期3×3×1cm和2×3cm，壞死潰瘍期期創(chuàng)面最大13×13×6cm最小5×5×4cm ；4例患者均用傷口封閉負(fù)壓技術(shù)和自制生肌膏外敷覆蓋創(chuàng)面和隔絕空氣局部吹氧法綜合治療平均住院58天，3例治愈，1例治療好轉(zhuǎn)出院

二、治療方法及護(hù)理

1．全身治療及護(hù)理

1．1．加強(qiáng)壓瘡的健康宣教，促進(jìn)病人及家屬樹立壓瘡康復(fù)的信心，因此，向病人和家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、治療及護(hù)理措施，并說明壓瘡是可以治療和預(yù)防的，鼓勵(lì)他們與醫(yī)護(hù)人員積極配合，樹立康復(fù)的信心是非常必要的，這也是護(hù)士對(duì)病人和家屬進(jìn)行健康教育必不可少的內(nèi)容。

1．2．制訂合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的合理供給，此類病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，抵抗力差，需要重點(diǎn)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。給予靜脈輸入白蛋白、血漿，,以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的目的,增強(qiáng)患者的抵抗力,促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。并給予抗生素全身抗炎治療。

1．3．基礎(chǔ)護(hù)理：此類病人病程長(zhǎng)、護(hù)理難度大，制訂護(hù)理措施，定時(shí)翻身，使用氣墊床

各班護(hù)士嚴(yán)格床頭交接班，大小便失禁者給予留置導(dǎo)尿。在護(hù)理過程中密切觀察病情變化，減輕或避免患處持續(xù)受壓。每q2h翻身一次，每次注意病人側(cè)身角度保持在30－45度，角度過大會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)壓力過大。

1．4．保持床面整潔, 注意皮膚清潔衛(wèi)生,保持皮膚干燥，保護(hù)骨突部位,要采用適當(dāng)?shù)呐P位姿勢(shì)，翻身避免局部皮膚受刺激，床鋪應(yīng)保持平整無皺折、清洗干燥無渣屑，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)避免拖、拽、扯、拉等動(dòng)作。

1．5．坐位初不超過30-60min,每15-30min要有15s重量轉(zhuǎn)移的時(shí)間,每1h協(xié)助進(jìn)行重量轉(zhuǎn)移30s,選擇適當(dāng)?shù)囊螇|。

2．中西醫(yī)結(jié)合局部治療方法

2．1．創(chuàng)面清洗 目的是去除異物、結(jié)痂及壞死組織，減低感染機(jī)會(huì)，有助于準(zhǔn)確的評(píng)估傷口，促進(jìn)組織氧濃度的提高，從面提高組織愈合能力，用3%過氧化氫溶液清洗，清除厭氧菌，壞死潰瘍期創(chuàng)面還應(yīng)清除周圍壞死組織，再用生理鹽水清洗。

2．2．傷口封閉負(fù)壓技術(shù)：是利用負(fù)壓原理將血液循環(huán)吸引至傷口，將滲液吸引至傷口外，用以增進(jìn)血管生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合的技術(shù)[3]，傷口基底呈黑色或黃色腐肉，滲液少選用水凝膠敷料來溶解和軟化壞死組織，創(chuàng)面壞死組織呈黃色濕性腐爛先剪除軟化的壞死組織后用水凝膠方法，填充傷口邊緣，使其與皮膚平面一致，透明巾封閉傷口及傷口處面管道，導(dǎo)管連接接中心負(fù)壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓，根據(jù)傷口滲液量調(diào)節(jié)負(fù)壓大小一般120mmhg，每天持續(xù)負(fù)壓吸引6-8小時(shí) 2．3．生肌膏為純中藥油性制劑，滲透性強(qiáng)，外敷可持續(xù)性覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)面始終處于濕潤(rùn)狀態(tài)，濕潤(rùn)有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)傷后愈合。其藥物組成：當(dāng)歸100g、甘草50g、白芷15g紫草9g、血竭、輕粉各12g。制法：用麻油1L浸藥3天久熬去渣濾清，再熬至滴水成珠，加白醋2兩溶化，再加血竭、輕粉最后攪勻成膏，封裝。藥物的功效：清熱解毒、排濃消炎、活血化淤去腐生肌作用，根據(jù)創(chuàng)面大小，用滅菌壓舌板將生肌膏均勻涂于無菌紗布上約0.3cm厚，將藥物直接接觸創(chuàng)面后外敷棉墊固定，對(duì)創(chuàng)面較深者，用生肌膏紗條塞入，外敷無菌敷料。第一周每日換藥一次。后期3-5天換藥一次，2．4．高氧環(huán)境有利于瘡面愈合[6]：利用純氧 抑制創(chuàng)面大慶氧菌的生長(zhǎng)提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝，利于愈合。方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5-6L分，每日2次，每次15分鐘對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面可在濕化瓶?jī)?nèi)放75%的酒精，使氧氣通過濕化瓶時(shí)帶出一部分酒精。創(chuàng)面持續(xù)處于濕潤(rùn)狀態(tài)，給創(chuàng)面創(chuàng)造生理濕潤(rùn)環(huán)境，加速創(chuàng)面的修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面濕潤(rùn)度調(diào)整氧氣流量，提供供氧的量化指標(biāo)，可有效避免因創(chuàng)面干燥而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良的影響，起到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)減少分泌物加速創(chuàng)面愈合的作用。

三、療效評(píng)定[7] 1．治愈：潰瘍愈合，痂皮脫落；

2．顯效：創(chuàng)面干燥無分泌物，潰瘍縮小，有肉芽組織生長(zhǎng)； 3．好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面滲出物減少，潰瘍面無擴(kuò)大；

3．無效：創(chuàng)面滲出物未減少，潰瘍面無變化或擴(kuò)大。4．治愈時(shí)間：從開始用藥到完全愈合的天數(shù)。

四、結(jié)論

1．截癱患者是壓瘡發(fā)生貴瘍期壓瘡在臨床上是一個(gè)非常難解決的問題，由于壓瘡創(chuàng)面大，壞死組織多，加之感染容易引起敗血癥，嚴(yán)重危及患者的生命。以往的治療方法多采用清瘡換藥，神燈理療等方法，治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月?，F(xiàn)采用封閉式負(fù)壓引流術(shù)(VAC)治療，利用負(fù)壓及密閉濕潤(rùn)環(huán)境，起到清創(chuàng)、維持創(chuàng)面清潔、改善創(chuàng)面血供、促進(jìn)肉芽組織的增殖作用，有效地促進(jìn)壓瘡的愈合，大大縮短治療時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2．中醫(yī)認(rèn)為，壓瘡的病因病機(jī)是局部受壓，氣血瘀滯，瘀血腐肉，破潰感染，熱毒至久，傷陰傷陽(yáng)，經(jīng)久不愈，氣血雙虧，針對(duì)壓瘡面滲出、水腫，運(yùn)用生肌散以燥濕生肌，清熱消腫，當(dāng)歸既能活血消腫止痛，又能補(bǔ)血生??；甘草具有清熱解毒，紫草具有涼血解毒之功效，白芷能止痛，燥濕，消腫排膿，血竭的功效生肌斂瘡，輕粉攻毒，斂瘡，白醋有收斂作用。3．壓瘡組織常呈缺氧狀態(tài)，氧氣直接吹于瘡面及周圍皮膚，可提高組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織有氧代謝；氧氣不斷沖擊瘡面及其周圍皮膚，可使表層靜脈及皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，還能預(yù)防瘡面深部厭氧桿菌生長(zhǎng)，減少局部分泌物。形成瘡面低氧濕潤(rùn)密閉環(huán)境，刺激瘡面毛細(xì)血管增生。

總之，在臨床護(hù)理工作中，利用傷口封閉負(fù)壓技術(shù)，再用吹氧和自制生肌膏直接敷在傷口上面聯(lián)合治療，不僅可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)了炎癥的吸收，加快了創(chuàng)面皮膚的修復(fù)縮短病程，一方面減輕了護(hù)理工作量，提高了工作效率，降低了患者的住院費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面為提高患者的生活質(zhì)量打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。治療壓瘡療效顯著，充分發(fā)揮了祖國(guó)中醫(yī)的傳統(tǒng)特色，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，深受病有的歡迎值得臨床推廣運(yùn)用。參考文獻(xiàn)

[1] 高嫚.壓瘡與體位關(guān)系的的研究進(jìn)展。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2008，24：59-60 [2] 李曉松.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].人民衛(wèi)生出版社,2008:179 [3] 徐曉紅，黃蓓蕾，李敏華.負(fù)壓封閉引流術(shù)治療重度壓瘡的效果觀察 護(hù)士進(jìn)修雜志2009年7月第24卷第14期1334-1335 

[6] 羅幗黃,王姣玲,趙燦 吹氧聯(lián)合瘡面換藥治療Ⅲ期壓瘡的臨床分析。護(hù)士進(jìn)修雜志2009年2月第24卷第3期

[7]鄧寶貴,全小明,黃萍 康惠爾敷料治療ⅡⅢ期壓瘡的療效觀察當(dāng)代護(hù)士2009年第6期75-76

第三篇：平輿縣人民醫(yī)院壓瘡及高危患者統(tǒng)計(jì)表

2015年3月壓瘡及高?；颊呓y(tǒng)計(jì)分析

問題描述：

護(hù)理部牛主任發(fā)現(xiàn)從OA中查看的2015年3月壓瘡及高危患者統(tǒng)計(jì)表中院外帶入數(shù)量7個(gè)與科室記錄的數(shù)量17不一致，二者差距10個(gè)，遂提出問題。數(shù)據(jù)分析過程：

之前的數(shù)據(jù)是以病人壓瘡等級(jí)統(tǒng)計(jì)，打印出報(bào)表，兩種統(tǒng)計(jì)方法的區(qū)別。與牛春平護(hù)士長(zhǎng)溝通后按壓瘡病人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，把打印后結(jié)果和之前打印的報(bào)表對(duì)比。交給牛主任查看發(fā)現(xiàn)沒有問題了。對(duì)2015年3月的壓瘡及高?；颊甙l(fā)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)存在問題如下：

1.按照壓瘡等級(jí)統(tǒng)計(jì)2015年3月院外帶入如下圖所示：

2.按照壓瘡患者數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2015年3月院外帶入如下圖所示：

總結(jié)：

經(jīng)過與護(hù)理部牛主任溝通，在信息科辦公室進(jìn)行了協(xié)調(diào)，統(tǒng)一了統(tǒng)計(jì)口徑（按照壓瘡部位數(shù)量），院外帶入數(shù)量是相等的。

第四篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡護(hù)理

褥瘡是局部組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語(yǔ)正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡(jiǎn)稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級(jí)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。

III 潰瘍期

? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長(zhǎng)不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。

國(guó)際分級(jí)方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)

? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等

依據(jù)國(guó)際壓瘡顧問委員會(huì)(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個(gè)分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國(guó)常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期 Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估 目前使用最廣泛的是國(guó)外Branden評(píng)分法

評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分及依據(jù)

1分 2分 3分 4分 感覺:對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動(dòng)度:體力活動(dòng)的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動(dòng)性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營(yíng)養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險(xiǎn) 無 無 無

其危險(xiǎn)評(píng)分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大,小于16分者,為高危患者。

（三）PU的預(yù)防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營(yíng)養(yǎng)。

（7）如提高病人的可動(dòng)性和活動(dòng)性的可能性存在，應(yīng)在其整個(gè)治療過程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對(duì)大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動(dòng)水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。

（9）正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。

（四）PU各期的護(hù)理對(duì)策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤(rùn)。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥?？捎梅廊殳徧?。

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。

（五）PU護(hù)理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈

第五篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡護(hù)理

壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織發(fā)生血流障礙,細(xì)胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發(fā)癥之一。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護(hù)患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【關(guān)鍵詞】壓瘡(pressure sores)護(hù)理體會(huì)(Nursing experience)病理(pathology)預(yù)防(Prevention)護(hù)理(to nurse)美國(guó)：23.7%和 39.5%康復(fù)治療的截癱與四肢癱病人至少有一個(gè)部位發(fā)生壓 瘡（Chen 等，1999）；年發(fā)病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截癱病人曾患?jí)函彛?7.9%仍患難治性壓瘡（Sumiya，1997）壓瘡的概念

1.1 美國(guó)的 NPUAP(國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì))在 2007 年 2 月的會(huì)議上對(duì)壓瘡下 的定義：壓瘡(pressure sores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突 出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。1.2 我國(guó)護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺 血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

病因

系身體局部長(zhǎng)期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血 而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長(zhǎng)期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體 感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者： 1.昏迷及癱瘓病人 2.臥床不起體質(zhì)衰弱的病人。3.骨折后長(zhǎng)期固定或臥床的病人。

發(fā)病機(jī)制

長(zhǎng)期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會(huì)導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大于數(shù)天

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

內(nèi)可使其直徑達(dá) 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發(fā)展可累及 骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

95%以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時(shí)產(chǎn)生褥瘡最危險(xiǎn)的部 位.1.淤血紅潤(rùn)期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤(rùn)期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3.潰瘍期 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰 破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

【預(yù)防】 預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，： 因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床 邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓

（1）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每 2h 翻身一次，必要時(shí)可將 間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是 否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 3.增進(jìn)局部血液循環(huán)

經(jīng)常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形 向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（2）電動(dòng)按摩器按摩：4.改善營(yíng)養(yǎng)狀 況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服 硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。

【護(hù)理】： 1.淤血紅潤(rùn)期

護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按 摩局部時(shí)，以拇指指腹做環(huán)形動(dòng)作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。

2.炎性浸潤(rùn)期

護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外 線照射。對(duì)未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液 后用無菌敷料包扎。3.潰瘍期

護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng) 面有感染時(shí)，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。

【預(yù)防壓瘡的體會(huì)】：由于病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，肢體不能自主活動(dòng)以及翻身受 限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng) 養(yǎng)不良，易導(dǎo)致壓瘡等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致局部組織的壞死而形成潰瘍。由于肢體末端循環(huán)差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長(zhǎng)病程，甚至可因繼發(fā)感染而危及生命，影響護(hù)理質(zhì)量。若 潰瘍久治不愈，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。因此，作為一名護(hù)理人員應(yīng)有高度的 責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取有效措施，做好日 常護(hù)理,盡可能減少患者痛苦，杜絕壓瘡的發(fā)生。現(xiàn)將壓瘡護(hù)理體會(huì)介紹如下。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 心理護(hù)理:壓瘡的發(fā)生與長(zhǎng)期臥床、不改換體位有關(guān)，由于患者疼痛不適，病人不愿功能鍛煉和變換體位。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，了解病人的心理 和感受，給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯途癜参?，以主?dòng)熱情的態(tài)度、真誠(chéng)溫和的語(yǔ)言，向 病人講解有關(guān)病情、治療方案，正確地進(jìn)行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進(jìn)愈合。2 床褥、床單的要求 ：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可 用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單 上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增 加。為病人更換床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。3 營(yíng)養(yǎng)支持:營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡形成的主要危險(xiǎn)因素，又是壓瘡久治不愈的主 要原因［4］。因此，對(duì)易發(fā)生壓瘡的病人，在病情許可下給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)整，以高蛋白、高維生素飲食為主。蛋白質(zhì)可維持人體組織的生長(zhǎng)、更新和修復(fù)，如 瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動(dòng)物肝臟等。4 功能鍛煉

早期進(jìn)行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉 廢用綜合征的發(fā)生。同時(shí)可促進(jìn)局部及全身血液循環(huán)，減少局部組織長(zhǎng)期受壓，對(duì)防治壓瘡和提高病人生活質(zhì)量都具有重要意義。功能鍛煉最主要是突出“早” 和“量力而行”及正確的運(yùn)動(dòng)方法，肢體要保持功能位。米袋的制作方法和使用

體會(huì) 5.1 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。受壓部位即懸空，從而達(dá)到減輕骨突 部位受壓的作用，起到預(yù)防壓瘡的發(fā)生。5.3 優(yōu)點(diǎn) 取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，減輕護(hù)理負(fù)荷，適用范圍廣。適合各種臥床病人。特 別適合骨盆骨折、術(shù)后不能翻身的病人，減少了截癱病人翻身的次數(shù)。健康教育 在臨床工作中，要有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生，就要對(duì)每個(gè)臥床病人進(jìn)行充分 的評(píng)估及相關(guān)因素的掌握，通過開展教育，減少壓瘡發(fā)生。做到有的放矢，對(duì)外 帶壓瘡者，盡到告知義務(wù)，對(duì)高危人群做到重點(diǎn)交班，重點(diǎn)觀察重點(diǎn)護(hù)理，給患 者及家屬做細(xì)致的思想工作，教育患者及家屬減少剪切力和受壓的種種危險(xiǎn)因素。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對(duì)預(yù)防和減少壓 瘡的發(fā)生非常關(guān)鍵。要求護(hù)理人員提高工作責(zé)任心，提高護(hù)理人員及壓瘡危險(xiǎn)因 素的正確評(píng)估，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，對(duì)新設(shè)備新方法要學(xué)會(huì)正確使用。同 時(shí)一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)積極的治療，盡量減輕病人的痛苦。

【小結(jié)】通過有效的評(píng)估，連續(xù)、定期、全面多層次評(píng)估監(jiān)控，詳盡有效的護(hù)

理計(jì)劃，不斷根據(jù)危險(xiǎn)因素改善護(hù)理措施，并以病人為中心, 一切從病人的實(shí)際 出發(fā), 強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”的護(hù)理, 即針對(duì)不同的個(gè)案、不同的病因, 客觀地對(duì)待壓瘡 發(fā)生的危險(xiǎn)因素, 充分認(rèn)識(shí)其危害, 并努力研究, 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理才能取得突 破性進(jìn)展。