第一篇：2012年1月份醫(yī)療質(zhì)控情況通報(bào)

2012年1月份醫(yī)療質(zhì)控情況通報(bào)

2012年1月31日院質(zhì)控小組人員、通過對(duì)全院各科室平時(shí)質(zhì)控情況，經(jīng)過匯總現(xiàn)通報(bào)如下：

一、參加人員： 張 強(qiáng) 楊隆萬(wàn) 王 琪

二.檢查內(nèi)容：各科室行政管理，科室清潔衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員著裝儀表，上班遲到、早退，脫崗、串崗情況；病房現(xiàn)有住院病人的病歷，是否能夠按時(shí)完成；門診（住院）處方及門診工作日志的書寫、登記；傳染病的登記上報(bào)情況； 各項(xiàng)制度登記本的登記情況；新農(nóng)合運(yùn)行情況，感染性控制，一次性用品的使用情況,無(wú)菌技術(shù)操作等。

三．各科取得的成績(jī)：

(一)辦公室:主動(dòng)及時(shí)為各科室做好服務(wù)，發(fā)現(xiàn)問題積極處理，及時(shí)做好上傳下達(dá)工作。

(二)財(cái)務(wù)室:按月及時(shí)搞好科室核算，合理調(diào)度使用資金，確保職工工資的按月兌現(xiàn)和醫(yī)療業(yè)務(wù)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)及時(shí)，無(wú)遲報(bào)、漏報(bào)，并留有存根

(三)公共衛(wèi)生科: 及時(shí)完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，各項(xiàng)報(bào)表上報(bào)及時(shí)，無(wú)遲報(bào)、漏報(bào)。加大了對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)力度。

(四)總務(wù)科: 主動(dòng)及時(shí)為各科室服務(wù)，發(fā)現(xiàn)問題積極采取措施進(jìn)行處理，不拖拉，不推諉。確保備用電源隨時(shí)處于待用狀態(tài)。

（五）門診部：

1.內(nèi)科、外科：醫(yī)生著裝整潔，佩戴胸牌，各科室清潔衛(wèi)生。內(nèi)科門診處方書寫規(guī)范，按每張?zhí)幏?位書寫，各科抗生素藥物劑量使用基本合理，未發(fā)現(xiàn)濫用抗生素。門診工作日志已登記的各項(xiàng)

內(nèi)容登記齊全。

2.急診科：科室日常清潔衛(wèi)生。能夠及時(shí)處理收治的急診病人，門診工作日志已登記的各項(xiàng)內(nèi)容登記齊全。

3.藥房:各種制度登記本登記齊全。科室清潔衛(wèi)生，藥品擺放整潔，無(wú)霉?fàn)€、變質(zhì)及過期藥品。“兩禁” 藥品及“麻醉、精神”藥品使用管理規(guī)范。

4.收費(fèi)、住院結(jié)算：醫(yī)生著裝整潔，佩戴胸牌，科室日常清潔衛(wèi)生，收費(fèi)計(jì)算準(zhǔn)確，門診病人多未發(fā)現(xiàn)收費(fèi)（住院結(jié)算）人員和患者發(fā)生糾紛現(xiàn)象。

（六）住院部：

1.外科病房：科室清潔衛(wèi)生，醫(yī)生著裝整潔，佩戴胸牌。各種制度登記本登記齊全，處方書寫規(guī)范，病歷較整潔，多數(shù)醫(yī)生能夠按時(shí)完成病歷，抗生素使用基本合理，未發(fā)現(xiàn)濫用抗生素。2.婦產(chǎn)科：醫(yī)生著裝整潔，佩戴胸牌。處方書寫規(guī)范，能夠按時(shí)完成住院病歷。

（七）醫(yī)技科：

1.口腔科：醫(yī)生著裝整潔，佩戴胸牌。熱情接待病人，處方書寫規(guī)范、整潔。門診工作日志各項(xiàng)內(nèi)容登記齊全，有處方有登記。2.檢驗(yàn)科：醫(yī)生著裝整潔，佩戴胸牌?？剖覂?nèi)清潔衛(wèi)生。門診工作日志各項(xiàng)內(nèi)容登記齊全。

3.TCD室、康復(fù)科：熱情接待病人，醫(yī)生著裝整潔，佩戴胸牌。門診、住院處方書寫規(guī)范、整潔，能按時(shí)完成病歷。

4.B超室：醫(yī)生著裝整潔，佩戴胸牌。門診工作日志各項(xiàng)內(nèi)容登記齊全。兩禁工作開展規(guī)范，登記齊全，未發(fā)現(xiàn)孕婦檢查時(shí)一人違規(guī)做B超檢查。

5.放射科：醫(yī)生著裝整潔，佩戴胸牌。門診工作日志各項(xiàng)內(nèi)容

登記齊全。

（八）護(hù)理部：

1.門診護(hù)理:護(hù)理人員著裝整潔，能認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)崗位職責(zé)及工作制度，各項(xiàng)制度登記本登記齊全，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

2.病房護(hù)理: 病室整潔，干凈，能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則及分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理文書書寫及時(shí)完整。

四.存在的問題

（一）辦公室: 辦公室門后邊有蜘蛛網(wǎng)。

（二）財(cái)務(wù)室: 衛(wèi)生沒有打掃。

（三）公共衛(wèi)生科:門外走廊衛(wèi)生沒有打掃。

（四）總務(wù)科:總務(wù)科后邊陽(yáng)臺(tái)衛(wèi)生沒有清掃。

（五）門診部：

1.內(nèi)科、外科:門診病人多存在少數(shù)門診工作日志登記不全。外科門診病人多，工作量大有少數(shù)處方存在5位以上。

2.急診科: 存在少數(shù)門診工作日志登記不全，危重病人的搶救記錄登記不全。差錯(cuò)事故登記本登記不全。

3.藥房: “三查、十對(duì)”不嚴(yán)，存在少數(shù)醫(yī)生處方書寫不規(guī)范，未退回而發(fā)藥。

4.收費(fèi)、住院結(jié)算：門診患者多，要求進(jìn)一步提高收費(fèi)結(jié)算速度。

（六）住院部: 1.病房：科室質(zhì)控記錄本，差錯(cuò)事故記錄本記錄不全，現(xiàn)診病歷存在缺項(xiàng)，有輔檢病程記錄不分析，存在有病歷不能按時(shí)完成及歸檔不及時(shí)。病人回訪率較低。

2.婦產(chǎn)科：科室差錯(cuò)事故登記本、醫(yī)療廢物登記表登記不全，病人回訪率較低。

（七）醫(yī)技科：

1.口腔科：差錯(cuò)事故等基本記錄不全。

2.檢驗(yàn)科: 差錯(cuò)事故登記本、醫(yī)療廢物處置登記本、設(shè)備檔案保養(yǎng)登記本登記不全。

3.TCD室、康復(fù)科：門診工作日志、差錯(cuò)事故、設(shè)備保養(yǎng)登記本登記不全。

4.B超室：排班本、差錯(cuò)事故登記本登記不全，設(shè)備保養(yǎng)登記本登記不全。

5.放射科：存在脫崗串崗現(xiàn)象，差錯(cuò)事故登記本登記不全。

（八）護(hù)理部：

1.門診護(hù)理：輸液患者多時(shí)，存在治療室醫(yī)療廢物處置不及時(shí)，觀察室環(huán)境不整潔，衛(wèi)生處置不及時(shí)，部分人員需要進(jìn)一步提高靜脈輸液穿刺技術(shù)。服務(wù)理念不強(qiáng)，缺乏耐心，解釋安撫工作不到位，微笑服務(wù)未落實(shí)。

2.病房護(hù)理：部分護(hù)理人員未佩戴護(hù)士帽，著裝不整潔，存在部分床頭卡未掛齊全和輸液卡未執(zhí)行簽名現(xiàn)象。部分人員需要進(jìn)一步提高靜脈輸液穿刺技術(shù)，缺乏耐心，解釋安撫工作不到位。

五．各科室得分情況:

后勤：辦公室97分 財(cái)務(wù)室97分 公共衛(wèi)生科97.5分

總務(wù)科97分

門診部：內(nèi)科98分 外科97.5分 急診科97分 藥房98分 收費(fèi)、住院結(jié)算98分 住院部：外科病房96.5分 婦產(chǎn)科98分 B超室97分 放射科96.5分

護(hù)理部：門診護(hù)理98分 病房護(hù)理98分 醫(yī)技科： 口腔科98分 檢驗(yàn)科97分 TCD室、康復(fù)科97分

六．整改意見

在衛(wèi)生改革方針指引下，特別去年10月份實(shí)行診療一費(fèi)制，門診就診患者增加，要求門診護(hù)理進(jìn)一步搞好“三查、八對(duì)”，藥房搞好“三查、十對(duì)”，以防出現(xiàn)差錯(cuò)產(chǎn)生糾紛。為了醫(yī)療安全，希望門診醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療安全意識(shí)，熱情接待病人，醫(yī)生診療時(shí)合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)，合理解釋，及時(shí)為患者解除病痛及不滿。要求各科室主任平時(shí)須狠抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全，提高服務(wù)理念。

（一）要求各科室主任加強(qiáng)工作責(zé)任心，按時(shí)搞好各種制度登記本的登記。定期對(duì)本科室住院醫(yī)生進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)技能。

（二）要求各科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《湖北省衛(wèi)生廳住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，進(jìn)一步寫好各種醫(yī)療文書，按時(shí)完成門診、住院病歷，按病歷終末反饋制度，對(duì)病歷實(shí)行打分，均應(yīng)達(dá)到甲級(jí)病歷。

（三）科室主任要狠抓本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理，要求科主任每日搞好質(zhì)控?？苾?nèi)病歷實(shí)行二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，（即：病歷寫好后書寫病歷醫(yī)生、護(hù)士首先自查，科主任及護(hù)士長(zhǎng)再質(zhì)控），做到人員、制度、措施三“落實(shí)”，認(rèn)真履行工作職責(zé)。醫(yī)務(wù)科每月定期或不定期，抽查現(xiàn)有住院病歷和歸檔病歷進(jìn)行考評(píng)并記錄,按照《門診、病房、護(hù)理、輔檢醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》進(jìn)行打分，對(duì)于病歷存在不足之處督促書寫人及時(shí)整改，不能及時(shí)整改的，按《秦古衛(wèi)生院關(guān)于病歷書寫整改通知》執(zhí)行。

附：質(zhì)控扣分原因表

秦古鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2012年1月31日

第二篇：質(zhì)控通報(bào)

上津分院2014年第6期醫(yī)療質(zhì)量安全檢查通報(bào)

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案要求，醫(yī)務(wù)科于2014年6月11日下午對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行了工作檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下。

1、科室綜合質(zhì)量管理（含護(hù)理）

內(nèi)科：1疑難病例數(shù)量討論不足；2無(wú)長(zhǎng)期靜脈輸液查對(duì)本

外科：1無(wú)病例分析記錄，無(wú)每月科室醫(yī)療質(zhì)量分析記錄；2清創(chuàng)室碘伏容器消毒不規(guī)范 婦產(chǎn)科：1待產(chǎn)室酒精容器、碘伏容器無(wú)消毒時(shí)間，容器不清潔；2產(chǎn)房碘伏容器無(wú)消毒日期登記，存在衛(wèi)生死角

輔檢科室：1超聲科：無(wú)科室質(zhì)量管理方案，2放射科：無(wú)投訴記錄本 中醫(yī)科：無(wú)科室綜合管理方案和工作目標(biāo)

藥劑科：藥劑科無(wú)投訴記錄本，無(wú)失效、變質(zhì)藥品管理規(guī)定，無(wú)村醫(yī)基藥采購(gòu)管理制度

2、病歷質(zhì)量控制

內(nèi)科：方開具不規(guī)范（內(nèi)科）如 三病室5床，洪吉梅，女，64歲，肺心病，地塞米松注射液應(yīng)用不規(guī)范，以上情況，請(qǐng)相關(guān)科室針對(duì)缺陷予以整改，下一其檢查時(shí)再次出現(xiàn)雙倍扣分；本次檢查打分結(jié)果與科室核算相聯(lián)系

鄖西上津分院醫(yī)務(wù)科

第三篇：2014.1-6月份醫(yī)療工作總結(jié)、分析通報(bào)

2014年1-6月份醫(yī)療工作總結(jié)、分析通報(bào)

一、效率指標(biāo)完成情況

㈠、門診收治病人情況：1-6月份全院門診人次74117人次（同比9300人次，幅度14.3%.）；全月急診6354人次（同比-4120人次，-39.3%）；全月?lián)尵?（腦外科

1、呼吸消化6）人次，成功7人次，死亡0人次。

1、臨床科室：婦產(chǎn)科7142人次（同比1751人次，幅度32.5%）；健康體檢6035人次（同比3403人次，幅度129.3%）；門診手術(shù)室767人次（同比40人次，幅度5.5%）；泌尿科1479人次（同比57人次，4%）；耳鼻喉科3661人次（同比465人次，幅度14.5%）；眼科2458人次（同比132人次，5.7%）；骨科6724人（同比128人次，幅度1.9%）；胸外科518人次（同比105人次，25.4%）；普外科3194人次（同比25人次，幅度0.8%）；腦外科607人次（同比-180人次，-22.9%）；兒科11066人次（同比388人次，幅度3.6%）；中醫(yī)科2390人次（同比472人次，幅度24.6%）；皮膚科3544人次（同比592人次，幅度20.1%）；口腔科2824人次（同比-72人次，-2.5%）；痔瘺科356人次（同比52人次，幅度17.1%）；心腎內(nèi)科4682人次（同比318人次，幅度7.3%）；呼吸消化科7114人次（同比401人次，幅度6%）；神經(jīng)內(nèi)科4085人次（同比235人次，幅度6.1%）；腫瘤科502人次（同比165人次，幅度49%）；內(nèi)分泌4757人次（同比875人次，22.6%）；腸道科212人次（同比-52人次，-19.7%）。

2、醫(yī)技科室：放射科18539人次（同比5013人次，幅度37.1%）；

檢驗(yàn)科完成各項(xiàng)檢驗(yàn)93894人次（同比62233人次，幅度196.6%），藥劑科調(diào)劑處方124821張（同比23654張，幅度23.4%）； 超聲檢查19562人次（同比3555人次，幅度22.2%）；手術(shù)室998人次（同比-6人次，-0.6%）；腦血流圖檢查746人次（同比-13人次，-1.7%）；心電圖檢查6152人次（同比1050人次，幅度20.6%）；胃鏡1236人次（同比-77人次，-5.9%）；放療194人次（同比-257人次，-57%）；CT8778人次（同比2224人次，幅度33.9%）。

㈡、住院病人收治情況：1-6月份全院收治病人5985人次（同比1601人次，幅度31.5%）。其中婦產(chǎn)科610人次（同比44人次，幅度7.8%）；眼科86人次（同比30人次，幅度53.6%）；泌尿科86人次（同比27人次，幅度45.8%）；骨一科202人次（同比24人次，幅度13.5%）；骨二科208人次（同比49人次，幅度30.8%）；普外科285人次（同比54人次，幅度23.4%）；胸外科122人次（同比-2人次，幅度-1.6%）；痔瘺科71人次（同比38人次，幅度115.2%）；腦外科178人次（同比16人次，幅度9.9%）；耳鼻喉科173人次（同比26人次，幅度17.7%）；口腔科40人次（同比18人次，幅度81.8%）；心腎內(nèi)科760人次（同比304人次，幅度66.7%）；呼吸消化科723人次（同比315人次，幅度77.2%）；神經(jīng)內(nèi)科715人次（同比140人次，幅度24.3%）；腫瘤科191人次（同比40人次，幅度26.5%）；康復(fù)科145人次（同比85人次，幅度141.7%）；兒科819人次（同比98人次，幅度-13.6%）；內(nèi)分泌科322人次（同比158人次，96.3%）；中醫(yī)科216人次（同比128人次，145.5%）。

全院平均病床使用率99.6%；平均病床周轉(zhuǎn)率9.8次；出院者平均住院日12.9天；手術(shù)前平均住院日1.5天.

第四篇：護(hù)理質(zhì)控通報(bào)

2010年護(hù)理質(zhì)控通報(bào)

第一季度

一、內(nèi)科

1、輸液卡記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符。-0.1 2、3床體溫單上沒有寫病人的體重。-0.1

二、外科

1、急救藥品無(wú)包裝盒。-0.12、個(gè)別體溫單繪制不規(guī)范。-0.1

三、婦產(chǎn)科

1、輸液卡治療、換藥后無(wú)護(hù)士簽名。

2、體溫單有個(gè)別血壓、體重及入院、出院標(biāo)記。

3、首次護(hù)理記錄單眉欄填寫不全。-0.1

四、兒科

1、青霉素皮試無(wú)結(jié)果。-0.1

2、護(hù)理記錄不按時(shí)，記錄不規(guī)范。-0.13、護(hù)理級(jí)別與護(hù)理記錄不符。-0.1

五、手術(shù)室

1、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名。-0.1

2、護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符。-0.1

六、輸液室

1、病房雜物較多，地面不干凈。-0.1

七、針推科、、-0.1-0.1

1、藥品交接本有漏登記現(xiàn)象。

-0.1 2、6床體溫多繪制一天。

-0.1

第二季度

一、內(nèi)科

1、留置針無(wú)穿刺部位無(wú)注射時(shí)間記錄。-0.1

2、少數(shù)護(hù)士字跡潦草、不好辨認(rèn)。-0.1

二、外科

1、體溫單 入院后大便次數(shù)無(wú)記錄。-0.1

2、病房雜物太多。-0.1

3、護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律松散，有私自換班現(xiàn)象。-0.1、三、婦產(chǎn)科

1、護(hù)理文書有涂改現(xiàn)象。-0.1

2、病?；颊?護(hù)理記錄過于簡(jiǎn)單。-0.1

3、健康教育宣教不到位。-0.1

四、兒科

1、搶救記錄不規(guī)范、不及時(shí)。-0.1

2、服務(wù)態(tài)度不佳 在穿刺失誤時(shí)或液體滲漏后，不表示歉意，反而責(zé)怪患者血管不好、亂動(dòng)，引起家屬的不滿。-0.2

五、手術(shù)室

1、消毒本漏登記一次。

-0.1

2、推車上有血跡。

-0.1

六、輸液室

1、個(gè)別護(hù)理人員工作期間不穿工作褲。

-0.1

七、針推科

1、個(gè)別護(hù)士在做治療時(shí)不帶治療盤。

2、護(hù)士處置前未洗手。

第三季度

一、內(nèi)科

1、個(gè)別護(hù)士上班時(shí)做與工作無(wú)關(guān)的事情。

2、體溫單眉欄填寫不全。

二、外科

1、藥品柜擺放混亂。

2、交班本與一覽表上的病人數(shù)不相符。

三、婦產(chǎn)科

1、病房床單位不夠整潔。

四、兒科

1、紫外線消毒登記表有漏登現(xiàn)象。

2、個(gè)別入院告知書無(wú)家屬簽字。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1

五、手術(shù)室

1、個(gè)別護(hù)士對(duì)搶救藥品不熟悉。

-0.1

2、交班本有涂改現(xiàn)象。

-0.1

六、輸液室

1、輸液卡護(hù)士有漏簽名現(xiàn)象。

-0.1

七、針推科

1、個(gè)別護(hù)士在做治療時(shí)與患者交流不好。

2、紫外線登記本有漏登記現(xiàn)象。

第四季度

一、內(nèi)科

1、體溫單入院前三天繪制不規(guī)范。

2、夜班護(hù)士交班本漏簽名。

二、外科

1、治療室地面不清潔。

2、輸液卡有漏登記現(xiàn)象。

三、婦產(chǎn)科

1、留置針無(wú)留置時(shí)間。

2、2床患者出入量沒有記錄在體溫單上。

四、兒科

1、急救箱內(nèi)氧氣濕化瓶未干燥保存。

-0.1

-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、護(hù)士巡回不及時(shí)，個(gè)別病人在樓道找護(hù)士。-0.1

五、手術(shù)室

1、病人術(shù)前訪視率低。

-0.1

六、輸液室

1、護(hù)士對(duì)急救藥品劑量、使用方法掌握不準(zhǔn)確。-0.1

七、針推科

1、病房?jī)?nèi)雜物較多。

-0.1

2011年護(hù)理質(zhì)控

第一季度

一、內(nèi)科

1、個(gè)別護(hù)士對(duì)急救藥品劑量、使用方法掌握不準(zhǔn)確。-0.1

2、輸液標(biāo)簽護(hù)士無(wú)簽名、無(wú)日期。

-0.1

二、外科

1、個(gè)別體溫單有涂改現(xiàn)象。

-0.1

2、體溫單上大小便沒有填寫。

-0.1

三、婦產(chǎn)科

1、輸液瓶標(biāo)簽未寫時(shí)間。

-0.1

2、多個(gè)病人未寫床頭卡。

-0.1

四、兒科

1、體溫單多繪制一天。

-0.1 2、3床患兒體溫超過39℃沒有繪制物理降溫。-0.1

五、手術(shù)室

1、交班本漏寫一次。-0.1

六、輸液室

1、個(gè)別病人指甲過長(zhǎng)。

-0.1

第二季度

一、內(nèi)科

1、輸液卡沒有寫簽字時(shí)間。

2、個(gè)別管道放置不正確。

二、外科

1、吸痰管沒做到一用一消毒。

2、個(gè)別患者“三短、六潔”做的不到位。

三、婦產(chǎn)科

1、個(gè)別輸液卡簽字不清。

2、護(hù)士操作前不洗手。

四、兒科

1、常備藥實(shí)有數(shù)與科室規(guī)定基數(shù)不符。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、毒麻藥品登記不全。

-0.1

五、輸液室

1、病房家屬太多，秩序不好。

-0.1

六、手術(shù)室

1、接送病人的推車欠整潔。

-0.1

第二季度

一、內(nèi)科

1、護(hù)理文書字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

二、外科

1、搶救車備用藥品與登記批號(hào)不同。

2、病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位。

三、婦產(chǎn)科

1、病房?jī)?nèi)雜物太多，通風(fēng)不好。

2、導(dǎo)尿管護(hù)理做的不到位。

四、兒科

1、病房?jī)?nèi)床單位欠整潔，雜物較多。

2、個(gè)別護(hù)士拔針未帶治療盤。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

五、輸液室

1、輸液卡有未簽名現(xiàn)象。

-0.1

2、紫外線消毒登記表有漏登現(xiàn)象。

-0.1

六、手術(shù)室

1、個(gè)別護(hù)士沒有穿工作褲。

-0.1

七、輸液室

1、發(fā)現(xiàn)個(gè)別護(hù)士。

-0.1

第三季度

一、內(nèi)科

1、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，個(gè)別病人口腔有異味。

-0.1

2、個(gè)別床單上有血跡。

-0.1

二、外科

1、病人的“三短六潔”做的不好，個(gè)別病人胡須、指

甲長(zhǎng)。

-0.1

2、無(wú)菌物品處理不好，配完液體后的注射器沒有及時(shí)毀形，亂放在治療臺(tái)上。

-0.2

三、婦產(chǎn)科

1、護(hù)士不能很好的巡視病房，病人家屬在樓道喊護(hù)士換藥。

-0.1

2、個(gè)別輸液卡簽字不全。

-0.1

四、兒科

1、個(gè)別體溫單繪制不整潔。

-0.1

2、臨時(shí)醫(yī)囑簽字不及時(shí)。

-0.1

五、針推科

第五篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

xx縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦法實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、工作目標(biāo)

按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、機(jī)構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動(dòng)情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。

科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長(zhǎng)由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

四、工作職責(zé)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

1、按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。

2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

6、落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

2、制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。

5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

五、制定質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）效率指標(biāo)

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%.2、醫(yī)療安全不良事件每百?gòu)埓材陥?bào)告≥20件

3、住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報(bào)告率100％

8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間≤30分鐘 12.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產(chǎn)后出血率＜5% 15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰

16.嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時(shí)的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％ 醫(yī)技指標(biāo)

1.CT檢查陽(yáng)性率≥60%（B）2.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％ 3.危急值報(bào)告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理 4.非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理

5.住院?jiǎn)尾》N管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求 重癥醫(yī)學(xué)

1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％

2、符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請(qǐng)單審核率100% 以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加： 麻醉科、手術(shù)室

1.患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100% 4.手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí)行率100% 5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。6.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

8．麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9．手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

12、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員≥80% 2.X線報(bào)告單質(zhì)量合格率100％

3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。4.設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。5.X線片保管達(dá)標(biāo)100％ 6.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

7.患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度100% 8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 9.大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報(bào)告合格率100％ 2.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

3.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 檢驗(yàn)科

1.所有開展項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)合格。

2.檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng) 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項(xiàng)目≤2個(gè)小時(shí)出報(bào)告；臨檢項(xiàng)目≤30分鐘。

4、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開始到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過2周時(shí)間。）

5.報(bào)告單審核率100% 6.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95% 7.POCT項(xiàng)目比對(duì)≥95% 8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫(kù)記錄完整率為100% 3.血液有效期內(nèi)使用率為100% 4.輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發(fā)血及時(shí)率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請(qǐng)單書寫合格率≥90% 5.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％ 6.法定傳染病報(bào)告率100% 7.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí) 8.嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70% 9.急診會(huì)診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100% 14.急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

6、接受特殊級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級(jí)級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務(wù)科

1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100% 3.新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75% 康復(fù)科

1、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復(fù)治療有效率≥90%.年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%

2、“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，4、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%.5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%

（二）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 一）

（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 二）1.住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用

2.住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用

3.麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) ⑴、麻醉科醫(yī)患比

⑵、各ASA分級(jí)麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術(shù)取消率

⑹、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率 ⑼、非計(jì)劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率 ⑿、術(shù)中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率

⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 4.手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)

（四）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

7、ICU患者預(yù)計(jì)病死率

8、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

11、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率

12、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

13、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

14、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

15、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

（五）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 五）

（六）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

3、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率

4、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

9、I類切口手術(shù)部位感染率

10、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

11、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

12、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率

13、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

（八）急診質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2.3.6.1）

1、急診科醫(yī)患比

2、急診科護(hù)患比

3、急診各級(jí)患者比例

4、搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間及門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時(shí)間及門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術(shù)患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計(jì)劃重返搶救室率

（九）血液凈化質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4.20.7.2）

六、醫(yī)療質(zhì)量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識(shí)。為使醫(yī)療管理落到實(shí)處，各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實(shí)。

（二）加強(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。