第一篇：醫(yī)療質(zhì)控記錄本

XXXX醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)控記錄冊(cè)

科 室 ______________

年 度

科室質(zhì)控小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；

2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；

3、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；

4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。

科室質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；

3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；

4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng) 單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

三 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

四 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

五 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

六 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

七 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

八 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

九 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

十 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

十一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

十二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

備 用 欄

第二篇：2016-2017質(zhì)控活動(dòng)記錄本

質(zhì)控小組活動(dòng)及持續(xù)改進(jìn)

記 錄 本

重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控小組職責(zé)

一、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)控小組組成。組長 11 ；副組長 22 ；成員33 44。

二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。

四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

六、科室質(zhì)控工作小組活動(dòng)內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。

科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度

一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。

二、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。

三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)。

四、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。2014年1月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、部份病歷現(xiàn)病史不清；

2、?？茩z查記錄簡單

3、輔助檢查重要指標(biāo)未在病歷中即時(shí)反應(yīng)。改進(jìn)措施：

1、重視現(xiàn)病史書寫的真實(shí)性、條理性；

2、輔助檢查要有結(jié)果分析。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：按病歷書寫要求持續(xù)改進(jìn)，提高下月的書寫質(zhì)量。

2011年2月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動(dòng)內(nèi)容：科內(nèi)三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、顯示中醫(yī)特色治療不夠；

2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；

3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；

2、熟悉常用中藥的藥性；

3、學(xué)習(xí)掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的執(zhí)行情況良好。

2011年3月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動(dòng)內(nèi)容：手消毒。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。

2、護(hù)士執(zhí)行得較好。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒認(rèn)識(shí)；

2、對(duì)七步洗手法進(jìn)行考核，人過關(guān)。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。

2011年4月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；

2、部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；

3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認(rèn)真修改，前后矛盾；

4、中醫(yī)辨證格式化。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)生認(rèn)識(shí)到位，進(jìn)一步提高。

2011年5月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月病歷書寫即時(shí)認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)特殊情況。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高病歷書寫的質(zhì)量。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷書寫較上月明顯改善。2011年6月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務(wù)科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯(cuò)記；

2、部份日常病程記錄缺少分析；

3、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時(shí)修改，前后矛盾；

4、護(hù)理體溫單未寫出院時(shí)間。改進(jìn)措施：

1、強(qiáng)化認(rèn)真書寫病歷的重要性；

2、強(qiáng)調(diào)工作的態(tài)度和認(rèn)真性；

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：本月病歷質(zhì)量與上月相同。2011年7月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：合理用藥檢查 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、抗生素使用未嚴(yán)格按分級(jí)管理制度落實(shí)；

2、中成藥不規(guī)范聯(lián)用；

3、中成藥未辯證使用； 改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)抗生素分級(jí)管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)；

2、合理使用中成藥制劑。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）： 抗生素分級(jí)使用逐步規(guī)范，合理用藥意識(shí)進(jìn)一步提高。2011年8月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動(dòng)內(nèi)容：醫(yī)保政策學(xué)習(xí)。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、新入病人未及時(shí)申報(bào)醫(yī)保信息；

2、部分科室存在掛床住院，我科未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。改進(jìn)措施：加強(qiáng)醫(yī)保政策的再學(xué)習(xí)。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：加強(qiáng)學(xué)習(xí)改進(jìn)提高2011年9月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、一份病歷模板復(fù)制后未即時(shí)修改；

2、有一份病歷病人出院體溫單未標(biāo)出院時(shí)間。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上次病例質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好2011年10月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

活動(dòng)內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實(shí)施中醫(yī)藥特色治療舉措18項(xiàng)，要求開展的項(xiàng)目多，任務(wù)堅(jiān)巨。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、主要是醫(yī)生對(duì)實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識(shí)不足；

2、二是醫(yī)生對(duì)本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解；

3、三是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。

2014年11月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、有文字涂改現(xiàn)象；

2、部份病歷現(xiàn)病史描述不清； 3診斷與現(xiàn)病史不含接；

4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應(yīng)。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)管理搞高認(rèn)識(shí)；

2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：本歷書寫較上月有明顯改進(jìn)。2014年12月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：

參加人員（簽名）： 活動(dòng)內(nèi)容：控感知識(shí)培訓(xùn) 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、考核發(fā)現(xiàn)部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)消毒、滅菌的概念不清；

2、部份醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生手的操作程序不清；

3、部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染病分級(jí)管理不清

4、部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗生素分級(jí)管理的內(nèi)容不清。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)控感知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)工作；

2、加強(qiáng)抗生素的使用和管理。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：加強(qiáng)控感知識(shí)和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生。

急診科質(zhì)控小組職責(zé)

一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師；副組長趙珺霞士長；成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護(hù)士。

二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。

四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

六、科室質(zhì)控工作小組活動(dòng)內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。急診科質(zhì)控小組工作制度

一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。

二、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。

三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)。

四、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

2012年1月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：劉新生 參加人員：邵春云 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、中醫(yī)辨病辨證記錄不充分；

2、病程記錄未體現(xiàn)中醫(yī)“理、法、方、藥”的記錄形式。改進(jìn)措施：

1、強(qiáng)化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；

2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：我科只有一位中醫(yī)師，其余臨床醫(yī)師均為西醫(yī)師，中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱，在提高方面有一個(gè)漸進(jìn)的過程。

2012年2月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、護(hù)理記錄單中醫(yī)術(shù)語不規(guī)范；

2、一份護(hù)量記錄單靜脈滴注未寫滴速；

3、部份輔助檢查結(jié)果無分析。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；

2、強(qiáng)強(qiáng)零缺陷管理。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：按零缺陷管理要求施實(shí)施管理。

2012年3月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、護(hù)理一份病歷體濕單漏填BP、出、入量；

2、記理中醫(yī)記錄不完善；

3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴(yán)重感染病人多聯(lián)應(yīng)用抗生素4種；

4、活血化瘀藥聯(lián)合應(yīng)用。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)抗生素管控；

2、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：抗生素管控不力。

2012年4月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、上級(jí)醫(yī)師未鑒名；

2、藥名書寫劑量不標(biāo)準(zhǔn)；

3、中藥服法不規(guī)范；

4、護(hù)理體溫單有漏填現(xiàn)象；

5、檢查報(bào)告單不在病程記錄中反應(yīng)；

6、鑒別診斷單純提病名。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)管理，提高認(rèn)識(shí)；

2、鑒別診斷至少應(yīng)提2個(gè)病并有分析；

3、完善病程記錄的書內(nèi)容。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷書寫質(zhì)量較上月有明顯反彈（下降）。

2012年5月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：病歷處方書寫制度的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、部份藥品劑量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”應(yīng)為0.5%甲硝唑100mlivgtt；

2、處方書寫無劑量，發(fā)“氨必仙一盒”

3、部份檢查報(bào)告單未在病程記錄中反應(yīng)。

4、護(hù)理有漏畫體溫現(xiàn)象。改進(jìn)措施：

1、熟悉藥品規(guī)格劑量。

2、完善病歷書寫內(nèi)容。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：處方病歷書寫較上月明顯改善。

2012年6月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：未發(fā)現(xiàn)不良問題。改進(jìn)措施：保持提高。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好。

2012年7月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、病記錄中體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師查房中的中醫(yī)“理、法、方、藥”記錄不完善；

2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”，有的是加減寫成“加味”。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)提高中醫(yī)病歷書寫水評(píng)；

2、加強(qiáng)中醫(yī)方劑學(xué)的學(xué)習(xí)； 3醫(yī)生認(rèn)識(shí)到位。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：改進(jìn)措施得以落實(shí)。

2012年8月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：電子化病歷 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、電子化病歷熟練程度不夠；

2、部份病歷校對(duì)工作不認(rèn)真，出現(xiàn)文不對(duì)題；

3、病歷書寫模塊化，未按醫(yī)務(wù)科指定執(zhí)行，五花八門；

4、入院時(shí)間與病程記錄時(shí)間與真實(shí)時(shí)間不相符。改進(jìn)措施：

與醫(yī)教科加強(qiáng)溝通，隨時(shí)解決電子化病歷中存在的問題。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷書寫進(jìn)入電子化熟練過程中。

2012年9月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：控感知識(shí)培訓(xùn) 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、考核發(fā)現(xiàn)部份外科醫(yī)生對(duì)消毒、滅菌的概念不清；

2、部份外科醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生手的操作程序不清；

3、部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染病分級(jí)管理不清

4、部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗生素分級(jí)管理的內(nèi)容不清。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)控感知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)工作；

2、加強(qiáng)抗生素的使用和管理。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：加強(qiáng)控感知識(shí)和抗生素的相關(guān)培訓(xùn)工作，杜絕以上情況發(fā)生

2012年10月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英

活動(dòng)內(nèi)容：如何提高中醫(yī)特色治療。根據(jù)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審要求，我科應(yīng)實(shí)施中醫(yī)藥特色治療舉措18項(xiàng)，要求開展的項(xiàng)目多，任務(wù)堅(jiān)巨。根據(jù)進(jìn)一個(gè)月來檢查的情況分析，如果按此進(jìn)度無法完成，存在下列問題：

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、主要是醫(yī)生對(duì)實(shí)施中醫(yī)特色治療的認(rèn)識(shí)不足；

2、二是醫(yī)生對(duì)本科要求的實(shí)施內(nèi)容不完全了解；

3、三是不結(jié)合病人病情認(rèn)真開據(jù)醫(yī)囑。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，特別是關(guān)系到科室要求的18項(xiàng)內(nèi)容方面的理論技術(shù)操作學(xué)習(xí)。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

2012年11月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：

病歷質(zhì)量；反饋上月實(shí)施中醫(yī)特色治療的進(jìn)展情況。

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠。

改進(jìn)措施：進(jìn)一步加強(qiáng)改進(jìn)提高

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好，實(shí)施中醫(yī)特色治療項(xiàng)目逐漸增加，但不顯結(jié)合率不夠

2012年12月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：優(yōu)勢(shì)病種的病歷書寫質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、病種證型模板不完全規(guī)范；

2、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)不充分；

3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離；

4、中醫(yī)治療舉措特色不夠。

改進(jìn)措施：按等級(jí)醫(yī)院要求加強(qiáng)整改。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：一般病人病歷書寫質(zhì)量良好，目前重點(diǎn)是加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種的書寫質(zhì)量，使其

急診科質(zhì)控小組職責(zé)

一、急診科科質(zhì)控小組組成。組長馮登華副主任醫(yī)師；副組長趙珺霞士長；成員劉敏山主治醫(yī)師、謝解英護(hù)士。

二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。

三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。

四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

六、科室質(zhì)控工作小組活動(dòng)內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。

科室質(zhì)質(zhì)控小組工作制度

一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。

二、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。

三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)。

四、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

2013年1月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：優(yōu)勢(shì)病種病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

中醫(yī)治療舉措特色仍然不夠。

改進(jìn)措施：

優(yōu)勢(shì)病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強(qiáng)。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

優(yōu)勢(shì)病種病歷辨證模板已全面進(jìn)行了修改整理，做到記錄準(zhǔn)確而規(guī)范，中醫(yī)治療舉措特色督促加強(qiáng)。

2013年2月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英

活動(dòng)內(nèi)容：醫(yī)院二次“等級(jí)醫(yī)院”督查存在問題反饋。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、中醫(yī)處方完成量及比例仍不符合要求；

2、個(gè)別科室中醫(yī)治療與參與治療率不夠；

3、各科中醫(yī)綜合治療室建設(shè)還不完備；

4、優(yōu)勢(shì)病種制定后個(gè)別個(gè)室還不完全掌握；

5、中醫(yī)文化建設(shè)要求記憶背誦的內(nèi)容不能完全速答；

6、部份支撐材料還不完善。

改進(jìn)措施：參照科室存在的問題，按等級(jí)醫(yī)院要求持續(xù)整改。結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：迅速查找問題即時(shí)有效持續(xù)整改

2013年3月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容：電子化病歷 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、病歷書寫核對(duì)工作仍然存在問題；

2、現(xiàn)病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述；

3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項(xiàng)目。改進(jìn)措施：

1、進(jìn)一步熟悉電子化病歷書寫規(guī)范；

2、粘粘復(fù)制的內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真修改。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：經(jīng)多次強(qiáng)電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。2013年4月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者： 參加人員：

活動(dòng)內(nèi)容：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯(cuò)記；

2、上級(jí)醫(yī)師未鑒名；

3、日常病程記錄缺少分析；

4、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞和文字未即時(shí)修正，前后矛盾；護(hù)理記錄單描核定不準(zhǔn)確，缺泛中醫(yī)術(shù)語。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)護(hù)理中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；

2、醫(yī)療方面繼續(xù)加強(qiáng)書寫質(zhì)量的提高。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：本月醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量無明顯改善。2013年5月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者： 參加人員： 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

1、使用復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的文字未即時(shí)修改；

2、住院病案一般項(xiàng)目錯(cuò)填、漏填；

3、護(hù)理方面無特殊。改進(jìn)措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：病歷書寫質(zhì)量明顯提高。

2013年6月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者： 參加人員： 活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 日常病程記錄不詳細(xì)，缺少病情與病因分析，輔助檢查未即時(shí)反映，顯示治療無確切依據(jù)，未真實(shí)反映患者的病情與治療經(jīng)過。

改進(jìn)措施：加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)改進(jìn)。

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：措施有力，質(zhì)量顯著改善。

2013年7月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

2013年8月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

2013年9月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

2013年10月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

2013年11月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

2013年12月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

主持者：馮登華

參加人員（簽名）：趙珺霞、劉敏山、解月英 活動(dòng)內(nèi)容： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

第三篇：臨床科室質(zhì)控記錄本

功能科質(zhì)量控制活動(dòng)記錄手冊(cè)

科室質(zhì)控小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師或技師等相關(guān)人員3-4人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；

2、在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)操作質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療安全等；

3、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、不良事件情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣；

4、每月對(duì)科室工作質(zhì)量及業(yè)務(wù)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)，完成質(zhì)控小組活動(dòng)記錄。

科室質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督管理、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；

3、對(duì)科室操作活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的示范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)操作常規(guī)、書寫規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；

4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(登記本、報(bào)告單等），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

活動(dòng)日期：

主持者： 參加人員：

記錄者： 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及問題發(fā)生的原因： 業(yè)務(wù)質(zhì)控組：

報(bào)告質(zhì)控組：

危急值質(zhì)控組：

改進(jìn)目標(biāo)何措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

第四篇：外科2017科室質(zhì)控管理記錄本

喀喇沁旗醫(yī)院 科室質(zhì)量與安全管理小組 工作記錄本 科室：__ _______ ：

科室質(zhì)量與安全管理小組

一、人員組成： 各科室質(zhì)量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長，副主任、護(hù)士長任副組長。姓 名 職稱/職務(wù) 組 長 副組長 病歷質(zhì)控員 藥事管理質(zhì)控員 輸血管理質(zhì)控員 醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員 不良事件質(zhì)控員 危急值管理質(zhì)控員 疑難病例討論質(zhì)控員 隨訪質(zhì)控員 法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員 設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員

住院超30天質(zhì)控員 臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員 手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控員（手術(shù) 科室）醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師 醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士 護(hù)理質(zhì)控員 1

二、職責(zé)

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、在醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組工作計(jì)劃、年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動(dòng)中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標(biāo)，收集整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。

5、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

6、貫徹落實(shí)國家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理例會(huì)，匯總各項(xiàng)質(zhì)控員工作，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（PDCA循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問題，提出改進(jìn)措施。有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。

（二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長工作職責(zé)

1、科主任是科室質(zhì)控小組組長，是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、定期組織自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)自查結(jié)果進(jìn)行整改，按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好月、季、科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。

3、負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與考核，并做好記錄。

（三）質(zhì)控員職責(zé)

1、病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個(gè)月對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭做到非甲級(jí)病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì) 量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

2、輸血管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室輸血管理工作，定期開展對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的輸血知識(shí)教育和培訓(xùn)，對(duì)輸血質(zhì)量全面監(jiān)控，督促科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，每月對(duì)科室用血情況進(jìn)行統(tǒng) 3

計(jì)、分析、評(píng)價(jià)、并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

3、住院超過30天監(jiān)管質(zhì)控員：協(xié)作組長定期分析影響科室平均住院日的因素，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，分析原因，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

4、手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控員（手術(shù)科室）：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的落實(shí)，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的因素和手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)；負(fù)責(zé)“非計(jì)劃再手術(shù)”和“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)，協(xié)助科主任評(píng)估本科室手術(shù)治療能力與水平，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

5、臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員：協(xié)助組長定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)住院日、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)本科室臨床路徑變異率和退出率，進(jìn)行原因分析，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

6、醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。

7、醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。

8、護(hù)理質(zhì)控員：工作職責(zé)和工作流程參見護(hù)理部要求。

9、藥事管理質(zhì)控員：協(xié)助組長每個(gè)月對(duì)醫(yī)囑及處方質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭做到醫(yī)囑、處方合格率達(dá)95%以上；協(xié)助組長對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析、反饋、改進(jìn)，以控制抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度；組織科室人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī) 4

章制度、合理用藥知識(shí)培訓(xùn)及考核。將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

10、醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員：負(fù)責(zé)科室各醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與分析（如：門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率等）并協(xié)助組長做好整改落實(shí)。定期統(tǒng)計(jì)科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，分析變化趨勢(shì)和影響住院診療的因素，評(píng)估本科室醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

11、不良事件質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)不良事件上報(bào)與分析，并協(xié)助組長做好整改落實(shí)，避免此類不良事件再次發(fā)生，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對(duì)不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。

12、危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的監(jiān)管，每個(gè)月分析、匯總，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值制度，工作流程和危急值項(xiàng)目的培訓(xùn)。

13、設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長的帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負(fù)責(zé)本科室設(shè)備驗(yàn)收、使用、培訓(xùn)等工作，并做好記錄；積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)備維修工作，設(shè)備有問題時(shí)，及時(shí)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負(fù)責(zé)設(shè)備的日常保養(yǎng)與維護(hù)并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。每日巡檢設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機(jī) 5

房環(huán)境（保證機(jī)房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍內(nèi)），尤其對(duì)本科室特種設(shè)備和危險(xiǎn)物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常待用狀態(tài)。積極配合設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺(tái)帳，并將設(shè)備操作手冊(cè)隨設(shè)備存放。定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消防及安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)，對(duì)科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。

14、疑難病例討論質(zhì)控員：協(xié)助組長定期開展重點(diǎn)疑難病例討論活動(dòng)，做好記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。

15、法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員：協(xié)助本科室主任做三基三嚴(yán)、規(guī)章制度、法律法規(guī)及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)。

16、隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長定期開展與隨訪活動(dòng)，做好記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議 1．由組長或副組長主持，每月定期至少召開1次；時(shí)間為每月的10號(hào)之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時(shí)通知召開。每次召開會(huì)議提前通知質(zhì)控科簽字核實(shí)，質(zhì)控科每季度至少參加一次會(huì)議。6

2．會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評(píng)價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由質(zhì)控員通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前10位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件；（3）由各質(zhì)控員通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、護(hù)理質(zhì)量、輸血質(zhì)量管理、疑難病例討論、科室重點(diǎn)出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過30天患者管理、科室設(shè)備及消防安全管理、各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、核心制度落實(shí)情況等；（4）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃；（6）擬定次月工作計(jì)劃。3．會(huì)議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，親筆簽名。因故不能參會(huì)的人員，應(yīng)提前報(bào)告，經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)，方可請(qǐng)假。4．由組長指定專人負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由各質(zhì)控員認(rèn)真組織實(shí)施和 7

落實(shí)會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。8

科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄填寫要求

1、科室成立以科室主任為組長的質(zhì)量 控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字跡清晰，及時(shí)記錄。

3、每科室要制訂質(zhì)量控制計(jì)劃。

4、本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

5、各相關(guān)職能科室下發(fā)的質(zhì)量檢查結(jié)果及整改意見。

6、每月10號(hào)前對(duì)科室上月質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，并做好記錄，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。

7、質(zhì)控組長每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對(duì)本科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。9 科室質(zhì)量與安全管理督查重點(diǎn)內(nèi)容 一、各科室根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)需要督查的重點(diǎn)內(nèi)容 二、科室必查內(nèi)容，與本科室不相關(guān)的內(nèi)容除外

（一）醫(yī)療、護(hù)理組 1.臨床疾病診療常規(guī)執(zhí)行及病例書寫質(zhì)量與書寫時(shí)限督查：（每月必查項(xiàng)目），至少隨機(jī)抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時(shí)間超過30天病例，非計(jì)劃再入院、再手術(shù)病例，危重患者病例及特殊手術(shù)為必須查病例，督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情 況，重點(diǎn)督查以下重點(diǎn)內(nèi)容。（1）診斷（2）病程記錄書寫內(nèi)容作為重點(diǎn)內(nèi)容督查（3）三級(jí)醫(yī)師查房（4）病情評(píng)估管理（5）醫(yī)患溝通及知情同意（6）醫(yī)囑質(zhì)量及合理用藥（7）圍手術(shù)期管理（8）手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超過30天病例，分析是否有過度醫(yī)療或流程不合理現(xiàn)象（每月必查）4.合理應(yīng)用抗生素督查：（每月必查）各科室分別按“非手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表”及“手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表”，每月抽查5份抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，10

對(duì)評(píng)定后存在的問題進(jìn)行分析整改后記錄于自查本，同時(shí)評(píng)價(jià)表留存。5.合理輸血督查：（涉及輸血的科室為每月必查內(nèi)容）主要對(duì)輸血適應(yīng)癥，輸血前評(píng)估及評(píng)價(jià)效果，輸血不良反映，是否成分輸血及病程記錄中記錄情況等內(nèi)容進(jìn)行督查。6.核心制度落實(shí)（每月必查項(xiàng)目）（如：核心制度知曉情況，三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)，疑難病例討論，死亡病例討論，會(huì)診制度落實(shí)，交接班制度，醫(yī)囑查對(duì)制度，危重病人搶救制度，落實(shí)等，另外護(hù)理人員還應(yīng)知曉危急值報(bào)告制度，不良事件報(bào)告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現(xiàn)，重點(diǎn)檢查日常工作，如三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)頻次及質(zhì)量）7.出院病人隨訪制度落實(shí)情況（至少每季度督查一次）8.臨床路徑與單病種管理（實(shí)施臨床路徑及單病種的科室）（每月必查）9.科室醫(yī)療指標(biāo)分析（每月必查）10.非計(jì)劃再手術(shù)管理（每月必查）11.患者安全目標(biāo)管理：如醫(yī)患溝通，患者身份識(shí)別，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯(cuò)誤，管道滑脫，意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理），危急值制度等。（第12內(nèi)容中在第1至10部分每月必查項(xiàng)目中未涉及的內(nèi)容可每季度督查一次）

（二）院內(nèi)感染組：科室每月進(jìn)行自查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：院感相 11

關(guān)知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，醫(yī)院感染病例的檢測(cè)，傳染病和腫瘤的管理，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌的防控，職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生的依從性，病區(qū)環(huán)節(jié)和消毒隔離的管理，醫(yī)療廢物的管理等。

（三）其他：如科室培訓(xùn)，教學(xué)科研，三基三嚴(yán)等學(xué)習(xí)筆記，服務(wù)流程，應(yīng)急管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等落實(shí)情況。

（四）設(shè)備與消防安全管理：如科室設(shè)備巡檢、維護(hù)與保養(yǎng)；科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理培訓(xùn)及考核，每年至少組織一次本科室設(shè)備、停電停水、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、消防火災(zāi)應(yīng)急疏散等演練。12

2017年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 13

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 1月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 14

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 15

1月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 16

二、組長總結(jié)： 17

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。18 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 2月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 19

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 20

2月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 21

二、組長總結(jié)： 22

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。23

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 3月份醫(yī)療工

作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 24

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 25

3月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 26

二、組長總結(jié)： 27

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。28 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 4月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 29

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 30

4月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 31

二、組長總結(jié)： 32

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。33

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 5月份醫(yī)療工

作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 34

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 35

5月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 36

二、組長總結(jié)： 37

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。38 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 6月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 39

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 40

6月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 41

二、組長總結(jié)： 42

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。43

上半年工作總結(jié)： 44

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 7月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 45

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 46

7月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 47

二、組長總結(jié)： 48

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季 度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。49

第五篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

xx縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦法實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、工作目標(biāo)

按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、機(jī)構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動(dòng)情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。

科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

四、工作職責(zé)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。

2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

6、落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

2、制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。

5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

五、制定質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）效率指標(biāo)

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%.2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報(bào)告≥20件

3、住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）≥90%（無丙級(jí)病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報(bào)告率100％

8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間≤30分鐘 12.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產(chǎn)后出血率＜5% 15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰

16.嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時(shí)的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％ 醫(yī)技指標(biāo)

1.CT檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機(jī)檢查陽性率≥50％ 3.危急值報(bào)告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理 4.非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理

5.住院單病種管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求 重癥醫(yī)學(xué)

1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％

2、符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請(qǐng)單審核率100% 以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加： 麻醉科、手術(shù)室

1.患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100% 4.手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí)行率100% 5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。6.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

8．麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9．手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

12、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員≥80% 2.X線報(bào)告單質(zhì)量合格率100％

3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。4.設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。5.X線片保管達(dá)標(biāo)100％ 6.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

7.患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度100% 8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 9.大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報(bào)告合格率100％ 2.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

3.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 檢驗(yàn)科

1.所有開展項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績合格。

2.檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng) 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項(xiàng)目≤2個(gè)小時(shí)出報(bào)告；臨檢項(xiàng)目≤30分鐘。

4、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開始到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過2周時(shí)間。）

5.報(bào)告單審核率100% 6.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95% 7.POCT項(xiàng)目比對(duì)≥95% 8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫記錄完整率為100% 3.血液有效期內(nèi)使用率為100% 4.輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發(fā)血及時(shí)率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請(qǐng)單書寫合格率≥90% 5.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％ 6.法定傳染病報(bào)告率100% 7.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí) 8.嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70% 9.急診會(huì)診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100% 14.急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

6、接受特殊級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級(jí)級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務(wù)科

1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100% 3.新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75% 康復(fù)科

1、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復(fù)治療有效率≥90%.年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%

2、“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，4、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%.5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%

（二）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 一）

（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 二）1.住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用

2.住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用

3.麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) ⑴、麻醉科醫(yī)患比

⑵、各ASA分級(jí)麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術(shù)取消率

⑹、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率 ⑼、非計(jì)劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率 ⑿、術(shù)中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率

⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 4.手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)

（四）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

7、ICU患者預(yù)計(jì)病死率

8、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

11、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率

12、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

13、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

14、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

15、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

（五）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 五）

（六）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?/p>

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

3、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率

4、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

9、I類切口手術(shù)部位感染率

10、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

11、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

12、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率

13、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

（八）急診質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2.3.6.1）

1、急診科醫(yī)患比

2、急診科護(hù)患比

3、急診各級(jí)患者比例

4、搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間及門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時(shí)間及門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術(shù)患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計(jì)劃重返搶救室率

（九）血液凈化質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4.20.7.2）

六、醫(yī)療質(zhì)量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識(shí)。為使醫(yī)療管理落到實(shí)處，各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實(shí)。

（二）加強(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。