第一篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不 1

斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的 領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

番禺東涌醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。

其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師

匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療： l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

四、質(zhì)控結(jié)果評價及信息反饋

定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價。根據(jù)每季度按《醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準》考核結(jié)果進行評價，每季度對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進的方法，打到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報反饋給各科室。

番禺區(qū)東涌醫(yī)院

二○一二年一月十二日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

xx縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦法實施方案

為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，結(jié)合我院實際，制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

一、工作目標

按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、機構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)院負責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負責(zé)日常管理工作。

科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

四、工作職責(zé)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施。

2、組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息。

3、制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。

4、制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施。

5、建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施。

6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責(zé)人擔(dān)任，指定專人負責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

2、制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。

4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。

5、對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

6、按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標

（一）醫(yī)院運行評價指標（質(zhì)量與安全目標）效率指標

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標

1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件

3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報告率100％

8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘 12.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產(chǎn)后出血率＜5% 15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰

16.嚴重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達手術(shù)時的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實行醫(yī)師首診負責(zé)制率100％ 醫(yī)技指標

1.CT檢查陽性率≥60%（B）2.大型X光機檢查陽性率≥50％ 3.危急值報告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理 4.非計劃再次手術(shù)比例下降或合理

5.住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求 重癥醫(yī)學(xué)

1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請單審核率100% 以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標外，另加： 麻醉科、手術(shù)室

1.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100% 4.手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實際執(zhí)行率100% 5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。6.麻醉單及相關(guān)記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

8．麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9．手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

12、手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師能力評估與再授權(quán)制度知曉率達100%。

13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。

14、術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80% 2.X線報告單質(zhì)量合格率100％

3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。4.設(shè)備運行完好率在95%以上。5.X線片保管達標100％ 6.發(fā)報告及時率100％

7.患者、醫(yī)師、護理人員對放射科服務(wù)滿意度100% 8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 9.大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報告合格率100％ 2.發(fā)報告及時率100％

3.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 檢驗科

1.所有開展項目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。

2.檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng) 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

4、檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

5.報告單審核率100% 6.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95% 7.POCT項目比對≥95% 8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫記錄完整率為100% 3.血液有效期內(nèi)使用率為100% 4.輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發(fā)血及時率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請單書寫合格率≥90% 5.實行醫(yī)師首診負責(zé)制率100％ 6.法定傳染病報告率100% 7.急診留觀時間≤72小時 8.嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率≥70% 9.急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）專科會診患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報率100% 14.急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務(wù)科

1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100% 3.新技術(shù)準入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 康復(fù)科

1、對康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復(fù)治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復(fù)治療有效率≥90%.年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%

2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，4、上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%.5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%

（二）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（第七章 一）

（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（第七章 二）1.住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用

2.住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用

3.麻醉質(zhì)量監(jiān)測指標 ⑴、麻醉科醫(yī)患比

⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術(shù)取消率

⑹、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率 ⑼、非計劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時內(nèi)死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停率 ⑿、術(shù)中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生率

⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 4.手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標

（四）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

7、ICU患者預(yù)計病死率

8、ICU患者標化病死指數(shù)（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

11、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率

12、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

13、ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

14、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

15、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

（五）合理用藥監(jiān)測指標（第七章 五）

（六）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標

1、醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

3、醫(yī)院感染病例漏報率

4、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

9、I類切口手術(shù)部位感染率

10、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

11、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

12、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率

13、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

（八）急診質(zhì)量監(jiān)測指標（2.3.6.1）

1、急診科醫(yī)患比

2、急診科護患比

3、急診各級患者比例

4、搶救室滯留時間中位數(shù)

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術(shù)患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計劃重返搶救室率

（九）血液凈化質(zhì)量監(jiān)測指標（4.20.7.2）

六、醫(yī)療質(zhì)量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對全院醫(yī)務(wù)人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應(yīng)當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當滿足臨床工作需要。

醫(yī)院應(yīng)當按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應(yīng)當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。

6、醫(yī)院應(yīng)當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應(yīng)當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

8、醫(yī)院應(yīng)當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。

全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實處，各級質(zhì)控組織加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化工作職責(zé)，認真抓好落實。

（二）加強質(zhì)控管理、促進醫(yī)療質(zhì)量改進

各級質(zhì)控組織加強管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機制，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)控方案參考

醫(yī)療質(zhì)控方案參考3篇

篇一：醫(yī)療質(zhì)量控制方案

（1220字）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，在最近幾年的醫(yī)院管理年活動中我們做了大量的工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量的提高得到了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。

一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。

二、目標

通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、制度化、設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護士長及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、控感科等組織負責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標和考核標準，結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)工作制度及各級各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實際制定診療護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、病案質(zhì)量實行全面綜合管理。

2、建立三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任組長，成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、控感科、護理部等職能科室主任組成，對臨床科室醫(yī)、技、護監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對本科醫(yī)療質(zhì)量進行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控小組三級質(zhì)量管理考核體系。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會，分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。

四、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項目的準入管理，規(guī)范各類人員職業(yè)范圍，嚴禁跨科、跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。

2、嚴格執(zhí)行各種診療護理操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護士長及質(zhì)控小組要認真負責(zé)，嚴把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。3、嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，控感科堅持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標準監(jiān)測結(jié)果，認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓(xùn)練，達到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質(zhì)量關(guān)，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的第一責(zé)任人，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。

各醫(yī)技科室應(yīng)嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是直接負責(zé)人。

篇二：醫(yī)療質(zhì)控方案（3502字）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。

建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。

其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪?。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師

匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護士：

①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議?？崎T診就診。c、收住院。

（2）第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a。建議?？凭驮\；b。收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a。收住院b。患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b。加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

四、質(zhì)控結(jié)果評價及信息反饋

定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價。根據(jù)每季度按《醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準》考核結(jié)果進行評價，每季度對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進的方法，打到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報反饋給各科室。

第五篇：年醫(yī)療質(zhì)控方案

竹溪縣中醫(yī)院

2017年醫(yī)療質(zhì)控方案

這次會議，既是績效考核落實會，也是2017年的醫(yī)療質(zhì)控會。

2016年醫(yī)務(wù)管理工作在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，大力支持下，各科室密切配合下，取得了一定的成績：

一是健全了質(zhì)控組織，組建了以科室副主任為骨干的院級質(zhì)控組織；

二是質(zhì)控到位，堅持每周五下午對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行全方面的檢查，達到全覆蓋，共組織檢查活動達40余次，并及時召開醫(yī)療質(zhì)量通報會，對我院的醫(yī)療質(zhì)量有了積極的促進作用。

三是管理下沉，充分發(fā)揮了二級質(zhì)控作用，堅持每月對各科室進行考核，堅持每月出一期質(zhì)量通報，使科室管理工作逐步規(guī)范；

四是以病歷質(zhì)量為抓手，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，全年共檢查的病歷300余份，發(fā)現(xiàn)問題病歷100余份，對問題病歷按照《病歷質(zhì)控標準》進行了評分，并進行了督導(dǎo)整改，使我院的甲級病歷率逐步提高。

五是組織培訓(xùn)到位，組織全院醫(yī)師參加院級培訓(xùn)三次，組織年輕醫(yī)師進行病歷書寫并進行了點評工作。以科室為單位經(jīng)常性的組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，講座，年輕醫(yī)師的三基水平得到了很大提高，今年考過執(zhí)業(yè)醫(yī)師達5人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師達6人。

六是醫(yī)療安全得到保證，降低不良安全事件的發(fā)生，召開了醫(yī)療安全分析會及醫(yī)療糾紛的預(yù)防技巧培訓(xùn)會，醫(yī)療糾紛發(fā)生率比往年大幅度下降，今年共發(fā)生糾紛4起，醫(yī)療投訴11次，都得到了有效妥善的處置。

雖然取得了一定的成績，但也存在了諸多不足，主要是制度落實不足，執(zhí)行力不強，獎懲兌現(xiàn)不到位。

2017年的醫(yī)務(wù)管理工作到底怎么進行；醫(yī)療質(zhì)量如何保證；如何確保醫(yī)療安全；醫(yī)院績效考核辦法怎么落實；省衛(wèi)計委確定的重點問題專項整治怎么抓；我們醫(yī)院的突出問題怎么整改；管理制度、執(zhí)行力如何著陸。是這次會的主要議題：

我認為：開展如何工作，歸根結(jié)底就是游戲規(guī)則，只有定好的游戲規(guī)則，操作起來才便于執(zhí)行?！就嬗型娴囊?guī)則：比如：打牌有打牌的規(guī)則：10元還是20元，上樓還是不上樓，查叫還是不查叫等等，這些規(guī)則都要提起講好，操作起來就不會賴皮?！俊竟芾碛泄芾淼囊?guī)則：如來自管理思維中，一個小聰明毀掉的前程的小故事：“有個女孩剛畢業(yè)就去了法國，開始了半工半讀的留學(xué)生活，漸漸地，她發(fā)現(xiàn)當?shù)氐墓步煌ㄏ到y(tǒng)的售票處是自助的，也就是你想到那個地方，根據(jù)目的地自行買票，車站幾乎是開放式的，不設(shè)檢票口，也沒有檢票員，甚至連隨機性的抽查都非常的少。她發(fā)現(xiàn)了這個管理上的漏洞，或者說以他的思維方式看來是漏洞，憑著自己的才聰明勁，精確地估算了這樣的一個概率：逃票而被查到的比例大約僅為萬分之三。從此之后，她便經(jīng)常逃票上車。四年過去了，名牌大學(xué)的金字招牌和優(yōu)秀的學(xué)業(yè)成績讓她充滿了信心，開始頻頻的進入巴黎一些跨國公司的大門，推銷自己。這些公司先是熱情有加，然而數(shù)日后，卻又婉言相拒，一次次失敗，是她憤怒。最后一次，她沖進了某公司人力資源部經(jīng)理辦公室，要求經(jīng)理對于不錄用給一個合理的理由，然而，結(jié)局卻是她始料不及。因為查了她的信用記錄，發(fā)現(xiàn)有三次乘公交車逃票被處罰的記錄，給出的結(jié)論是，不尊重規(guī)則，且善于發(fā)現(xiàn)規(guī)則中的漏洞并惡意使用，不值得信任?！薄康谝粋€例子，就是要提前制定規(guī)則，大家在一起才會玩的開心，不會扯皮。今天我們在這說的就是制定規(guī)則的過程；第二個例子，就是要遵守規(guī)則，發(fā)現(xiàn)漏洞不要惡意使用。在今后的醫(yī)務(wù)管理中，就是要遵守規(guī)則，就不存在得罪人了。同時，更不要發(fā)現(xiàn)漏洞不要惡意使用。在以前的檢查中，就有這樣的現(xiàn)象發(fā)生，這個星期到我們科室檢查了，下個星期就不會來檢查，質(zhì)量開始下滑，書寫不及時。為了堵住這個漏洞，今年的檢查實行隨意性和隨機性，不定時。對于工作不配合的，也可以盯著某一個科室，直到消滅漏洞為止。上午我在辦公室看電子病歷，下午到科室抽查紙質(zhì)病歷，指著靶子打。而且到那個科室沒有規(guī)律。也就是說，既然到了某個科室，是帶著問題去的，也必然會查到問題。當然，這個游戲規(guī)則也包括我們的執(zhí)行者，如果不能嚴格執(zhí)行，就會失去制定規(guī)則的意義。

今天，我們探討的是我們醫(yī)院在醫(yī)務(wù)管理上的規(guī)則。2017年的醫(yī)務(wù)管理工作：是以質(zhì)量管理為主線，以《醫(yī)院績效考核辦法》為藍本，以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院存在的突出問題。重點是強化落實。強化執(zhí)行力度。尊重游戲規(guī)則，尊重管理規(guī)則。

《醫(yī)院績效考核辦法》中，對于醫(yī)療質(zhì)量考核給了8分值，如何運用好這8分值，是2017年醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點，也是制度落實的關(guān)鍵點。對于醫(yī)療環(huán)節(jié)指標中的10分值，醫(yī)務(wù)管理也占了很大的分值，如運行病歷上交及時性，出院7日內(nèi)未上交扣0.1分，一月內(nèi)仍未上交扣1分，實際是扣1.1分，占了很大的份額；抗生素使用達標率（住院病人不超過60%，門診病人不超過20%），隨機抽查10歸檔病歷，（幾率還是相當?shù)母撸┟可仙?%扣0.1分；工作紀律對于醫(yī)務(wù)部分主要是各種培訓(xùn)，遲到、早退扣0.1分，缺席再扣0.1分。臨時性任務(wù)不服從安排的一次扣0.5分。

醫(yī)療質(zhì)量考核8分值將以月考核、病歷質(zhì)量及核心醫(yī)療制度執(zhí)行考核為主。

一是加強月考核，主要考核科室的質(zhì)量管理，以落實科室?guī)状筚|(zhì)控的記錄本為主。每月20日科室考核。滿分100分，占績效考核分值的20%。

1）、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本：（25分）

要求：質(zhì)控記錄完整，無缺項。每周科內(nèi)質(zhì)控檢查一次，內(nèi)容完整，檢查涉及科室管理方方面面，改進措施得力，操作性強，有對上周的改進效果評價分析。

處罰：缺一周未記錄扣8分，缺一項扣2分，記錄不符合要求每項扣1分；考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣25分。

2）、會診記錄本：（5分）

要求：會診記錄登記完整，會診醫(yī)師處未填寫，扣申請科室的分值。

處罰：缺一項扣1分，一月內(nèi)無會診病例不得分?？己藭r找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。

3）、交接班記錄本：（15分）

要求：每天對交接班一般項目填寫完整，對于新入院、手術(shù)、分娩、危急重病人做到班班有交接，內(nèi)容必須包括主訴，生命體征及體格檢查，處理及觀察和注意事項等。交接班記錄做到醫(yī)護相符。

處罰：整天無交接記錄扣5分，整次未交接扣3分，扣缺一個病人未交接完整扣2分，交接不完整，一般項目漏填每處扣0.5分?？己藭r找不到記錄本或未在住院科室，扣15分。

4）、疑難病例討論記錄（5分）

要求：病區(qū)應(yīng)單獨設(shè)立“疑難病例討論記錄本”，參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師及相關(guān)科室人員，記錄本有討論記錄。（要有分人意見、總結(jié)結(jié)論），記錄要求：對確診困難或療效不佳病例進行討論（無疑難病例，輕重找重病歷，每月必須有一例進行討論）?？浦魅位蚓吒敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、癥狀、體征、檢查和檢驗結(jié)果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別診斷意見。

記錄應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員審核簽名。

處罰：

記錄一處不符合要求扣0.5分，一月內(nèi)無討論病例扣5分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。

5）、死亡病例討論記錄（5分）

要求：病區(qū)設(shè)“死亡病歷討論記錄本”。

死亡病例均有討論記錄。死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進行。死亡病例討論由科主任或具有副高以上職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：注明“死亡病例討論記錄”、討論日期、主持人、主要參加姓名、技術(shù)職務(wù)、討論意見。

處罰：記錄一處不符合要求扣0.5分，有死亡病例未討論一例病例扣5分，超過一周扣3分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣5分。

6）、危急值管理：（10分）

要求：科內(nèi)設(shè)“危急值登記本”。接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。并正確執(zhí)行。同時，要對危急值進行處理、分析及效果評價，并在病程中記錄。

處罰：漏登1人次扣4分,登記不規(guī)范、漏項、錯項每處扣2分，未在病程中記錄扣5分，記錄不到位每處扣2分，考核時找不到記錄本或未在住院科室，扣10分。

7）、病案質(zhì)量管理（20分）

要求：科室設(shè)有病歷檢查記錄本，按病歷質(zhì)量評價標準，每月對運行病歷和終末病歷進行質(zhì)控檢查，各不少于20份；

處罰：無運行病歷和終末病歷檢查記錄本，不得分，缺一份扣1分；考核時找不到記錄本或未在住院科室，此項不得分。

8）、醫(yī)療糾紛及投訴管理（15分）

要求：應(yīng)單獨設(shè)立“醫(yī)療差錯事故登記本”，記錄完整，準確。及時報告，及時處置醫(yī)療不良事件。積極全程配合處理發(fā)生的醫(yī)療糾紛。

處罰：無醫(yī)療差錯事故記錄本不得分，記錄不完整扣4分，未及時報告扣4分，未及時處理扣4分，不配合處理扣6分，未全程參加，缺一次扣3分?？己藭r找不到記錄本或未在住院科室，此項不得分。

二是以病歷質(zhì)量為抓手，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，對運行病歷和終末病歷進行不定期檢查，按照《湖北省病歷質(zhì)量評分標準》進行評分。實行量化考核。逐步消滅丙級病歷，減少乙級病歷，達到提高甲級病歷率的目的。（未按時完成的病歷重點查，完成了的病歷重點查病歷的邏輯性，主要治理亂檢查亂治療問題，表現(xiàn)在病程記錄的書寫上，未防止病程記錄粘貼復(fù)制，應(yīng)付完成病歷書寫，對病程記錄書寫情況重點檢查，病程記錄要做到一問一答，重點檢查，重點治療要有醫(yī)囑，病程中要記錄為什么要檢查，治療，結(jié)果要有記錄、分析。凡是復(fù)制粘貼，不符合邏輯的病程記錄，視為未書寫病程【符合邏輯的病程基本要求：醫(yī)囑上的內(nèi)容診療在病程中有記錄分析。必須做檢查、治療要與醫(yī)囑一致，醫(yī)囑與收費一致，并在病程記錄中進行記錄并分析】）滿分100分，占績效考核分值的40%。

1）、抽查發(fā)現(xiàn)丙級病歷，給予重處，一份丙級病歷扣5分，同時，書寫者本人脫產(chǎn)科室到醫(yī)務(wù)科上班一周，如一個科室出現(xiàn)2份以上丙級病歷，2人同時到醫(yī)務(wù)科上班，科室排不開班次的，主任、副主任親自上一線班，參加排班，主要是因為未履行管理職能不到位。

2）抽查發(fā)現(xiàn)乙級病歷，扣3分，3）隨機抽取歸檔病歷和日常隨時檢查運行病歷，按照《湖北省病歷質(zhì)量評分標準》進行評分，甲級病歷率為達到90%，每下降1%扣2分。

注：病歷的完成及時性，是以書寫打印的為準，只完成電子病歷而未打印的視為未及時完成；病歷是指運行病歷和歸檔病歷；檢查方式是不定期、定時，隨機抽取科室。

三是加強核心制度落實，對于違反核心醫(yī)療質(zhì)量或執(zhí)行制度不到位進行考核。主要以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院的重點問題

1）依法執(zhí)業(yè)的問題：主要表現(xiàn)在簽字與冠簽方面。一是該患者或是患者家屬需要簽字的地方，無患者簽字，或簽字不符合邏輯的（主要表現(xiàn)為張冠李戴、無委托簽字、按指印無注明）每處扣2分，醫(yī)務(wù)人員代簽的發(fā)現(xiàn)一次扣5分；二是病歷書寫者該簽字而未簽字的一處扣2分，簽字不易辨認的一處扣1分；三是無執(zhí)業(yè)資質(zhì)，需要有執(zhí)業(yè)資質(zhì)及時冠簽而未冠簽的，每處扣3分，有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，需要上級醫(yī)師簽字而未簽字的每處扣1.5分。未簽時間或時間簽寫不完整，每處扣1分。

2、三級醫(yī)師查房制度：三級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師查房記錄、醫(yī)師日常查房記錄、副主任或主任醫(yī)師查房記錄。

主治醫(yī)師查房要求：主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小時內(nèi)。常規(guī)查房：對病危者要隨時查看，記錄至少每天一次；對病重者每日會隔日1次；對一般患者可每周2次。內(nèi)容包括：a補充的病史和體征；b診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；c診療計劃與更改診療計劃的具體意見。

副主任醫(yī)師查房要求：每周至少1次，主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，決定重大手術(shù)的方案，組織術(shù)前討論等。

主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容，主任醫(yī)師查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不能雷同。

處罰：缺首次上級醫(yī)師查房，一次扣4分；上級醫(yī)師查房頻次到不到者，一次扣2分；查房記錄內(nèi)容雷同的視為缺一次查房，查房內(nèi)容缺項，一項扣2分，診斷依據(jù)不充分或無依據(jù)扣2分，鑒別診斷的分析不到位扣2分。

3、會診制度：

要求：1）病情涉及他科的或轉(zhuǎn)科患者必須邀請會診，科間緊急會診10分鐘內(nèi)到位，院內(nèi)組織的大會診10分鐘內(nèi)到位。2）會診單含申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄一般項目齊全，有病歷簡介、初步診斷、診療情況、會診理由和目的，申請會診科主治以上職稱醫(yī)師簽名。3）會診記錄有會診意見，會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。4）會診醫(yī)師的資質(zhì)。5）病程中記錄要有會診意見及會診的執(zhí)行情況。

處罰：需要會診而未患者的一例扣6分；會診人員不能及時到位的，一次扣2分；會診申請單書寫不規(guī)范的，每處扣1分；會診意見不及時一次扣2分；會診醫(yī)師的資質(zhì)不夠的一次扣2分；會診意見未在病程中記錄的一次扣2分；會診執(zhí)行情況不到位的一次扣2分。

4、危重病人管理：

要求：70歲以上高齡患者、1歲以下患兒入院，必須行告病重。病情嚴重者需告病危；告病重、病危概念必須清楚，告知內(nèi)容需在病程中記錄，并有家屬簽字。對危重病人應(yīng)及時發(fā)書面病危/病重通知書。簽字及時間完整。通知書及時送到患者手中。

處罰：該告病危/病重而未告知的，一次扣5分，在糾紛投訴中有因未告知的原因，一次扣10分；通知書上告病重、病危概念不清楚得，一次扣2分；通知書項目不全的，缺一項扣1分，涉及需要醫(yī)患簽字的按簽字方案再扣分；告知內(nèi)容未在病程中記錄的一次扣3分，病程未按告病危/病重要求次數(shù)書寫者，按病程書寫要求扣分；通知書未及時送到患者手中的，一次扣5分。

5、圍手術(shù)期管理制度：

要求：a術(shù)前有反映第一術(shù)者、麻醉醫(yī)師看過病人的病程記錄。術(shù)前進行評估，病情嚴重或涉及他科的病情（除本身的外科疾病，涉及心腦肺肝腎等重要臟器的病變）要及時組織會診，確保醫(yī)療安全；b病情較重、中等難度以上或新開展的手術(shù)（二級以上手術(shù)）應(yīng)有術(shù)前討論記錄，一般手術(shù)需要有術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名、職稱、討論日期、記錄者及上級醫(yī)師簽名；c有手術(shù)同意書和麻醉同意書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者（委托人）簽名、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證醫(yī)師簽名，有主治或主治以上醫(yī)師簽名；d.手術(shù)記錄：術(shù)后由術(shù)者于24小時內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書寫，但必需有術(shù)者簽名。寫明手術(shù)標本的去向；e術(shù)后及時書寫術(shù)后首次病程記錄；f術(shù)后連續(xù)3天每天至少記錄1次，3天內(nèi)要有手術(shù)醫(yī)師查房記錄；g擇期手術(shù)，術(shù)前頭一天要麻醉評估，術(shù)后進行訪視，麻醉記錄項目齊全，有麻醉醫(yī)師簽名；h擇期手術(shù)，術(shù)前要準備充分，確保上午9時準時開臺，急診手術(shù)隨叫隨到，自通知時間起，不超過10分鐘，較大手術(shù)必須要有上級醫(yī)師到場，上級醫(yī)師到場時間不超過15分；j重大、致殘、新開展的手術(shù)實行報備審批制度。K手術(shù)開始前，必須完成術(shù)前病歷資料。

處罰：a術(shù)前無反映第一術(shù)者、麻醉醫(yī)師看過病人的病程記錄，按缺首次上級醫(yī)師查房，一次扣4分，病程記錄內(nèi)容缺術(shù)者、麻醉師看病人的內(nèi)容，一次扣2分；b病情嚴重或涉及他科的病情未及時組織會診的，一例扣6分；c缺術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的一次扣6分，用錯文書的一次扣6分，內(nèi)容不完整的一次扣1分；d缺手術(shù)同意書的扣10分，告知內(nèi)容不完整的一條扣2分，患者簽字內(nèi)容不完整、不全面一次扣3分，其他項目缺一項扣1分，涉及醫(yī)患簽字的，按簽字要求再扣分；e缺手術(shù)記錄的一次扣6分，超過24小時書寫的一次扣4分，書寫內(nèi)容不完整，一處扣2分，不是由術(shù)者或第一助手書寫的，發(fā)現(xiàn)一次扣3分，第一助手書寫的，檢查時發(fā)現(xiàn)術(shù)者未簽字的，再扣2分；f缺術(shù)后首次病程記錄的，一次扣4分，檢查時發(fā)現(xiàn)術(shù)后未及時完成的，一次扣2分；g術(shù)后無術(shù)者查房的，缺一次扣4分；h術(shù)前麻醉評估不及時到位，術(shù)后未進行訪視，發(fā)現(xiàn)一次各扣4分，麻醉記錄項目填寫不齊全，缺一項扣2分，麻醉醫(yī)師簽名的扣分按依法執(zhí)業(yè)扣分標準執(zhí)行（書寫者該簽字而未簽字的一處扣2分，簽字不易辨認的一處扣1分；無執(zhí)業(yè)資質(zhì)，需要有執(zhí)業(yè)資質(zhì)及時冠簽而未冠簽的，每處扣3分）h擇期手術(shù)，超過上午9時開臺，劃分手術(shù)室和手術(shù)科室責(zé)任，9時以前麻醉沒做好，是手術(shù)室的責(zé)任，麻醉做好了未開始手術(shù)是手術(shù)科室的責(zé)任，每遲到10分鐘扣一分。急診手術(shù)主要是考核手術(shù)室，自通知時間起，不超過10分鐘，較大手術(shù)上級醫(yī)師到場時間不超過15分，每超過1分鐘扣0.5分；j重大、致殘、新開展的手術(shù)，一例未報備審批扣5分（以到醫(yī)務(wù)科蓋章為準，事后補辦視為未審批）。K手術(shù)開始后，未完成術(shù)前病歷資料的，視為丙級病歷，按丙級病歷進行處罰。

6、知情同意告知制度

要求：a特殊檢查治療病例及各種有創(chuàng)操作應(yīng)有患者（含代理人）簽署意見并簽名的知情同意書；b特殊檢查治療病例及各種有創(chuàng)操作知情同意記錄按“規(guī)范”書寫，操作并在病程中記錄：c選擇或放棄搶救措施（包括要求出院、轉(zhuǎn)院且存在一定的危險性）應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書；d由其他人簽署知情同意書的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書，委托書應(yīng)填寫完整。

處罰：a特殊檢查、治療及各種有創(chuàng)操作無同意書的扣8分，同意書內(nèi)容不完整，一處扣1分，簽署意見存在漏洞扣4分，無授權(quán)委托簽名的扣8分；b特殊檢查、治療及各種有創(chuàng)操作記錄未在病程中記錄的，一次扣5分；c選擇或放棄搶救措施無患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書，一次扣8分；d委托書簽署不規(guī)范或缺陷的，一處扣2分。

7、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危急值制度、交接班制度按月考核進行扣分。

這份質(zhì)控方案涉及到醫(yī)務(wù)管理的方方面面，也是日常醫(yī)療工作中的具體要求，在日常工作中，只要按照要求落實到位，我們醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量將會得到很大的提升。再加上有良好的的服務(wù)，精湛的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療安全將會得到很好地保障。

規(guī)則大家商定，不妥之處，可以商榷，但必須執(zhí)行。能否到位，就要看醫(yī)院的績效工資考核辦法能不能執(zhí)行力了。規(guī)則提前訂好，丑話說在前面，就不存在得罪人。在以后的工作中有得罪之處，不是我，是規(guī)則、是制度，還請大家見諒！