第一篇：醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議紀(jì)要

***縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控例會(huì)會(huì)議紀(jì)要

醫(yī)務(wù)科于3月11日召開了全院醫(yī)療質(zhì)控例會(huì)，***副院長(zhǎng)、***主任、***副主任及內(nèi)科主任、檢驗(yàn)科主任參加了此次會(huì)議。質(zhì)控辦主任首先肯定了各位質(zhì)控醫(yī)師的工作成績(jī)，因目前無(wú)全面的院級(jí)質(zhì)控，而全院檢查病歷的質(zhì)控只是抽查，故科室質(zhì)控責(zé)任重大，如科室質(zhì)控疏忽，容易發(fā)生問題。經(jīng)過醫(yī)務(wù)科努力爭(zhēng)取，已申請(qǐng)?zhí)岣哔|(zhì)控醫(yī)師津貼，希望各科室質(zhì)控醫(yī)師能夠認(rèn)真工作，努力做好質(zhì)控，協(xié)助醫(yī)院、科室加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)于病歷中存在的重點(diǎn)問題及普遍問題，將在質(zhì)控通報(bào)中反應(yīng)，請(qǐng)質(zhì)控醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注，并組織科室全體醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)整改。檢驗(yàn)科主任從醫(yī)技科室的角度，請(qǐng)臨床醫(yī)師開具檢查申請(qǐng)單時(shí)清晰、準(zhǔn)確的提供患者信息，并對(duì)診斷盡量做有關(guān)提示，使輔助檢查能夠更好的為臨床服務(wù)。

會(huì)上各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師暢所欲言，對(duì)目前醫(yī)療質(zhì)控中存在的問題提出了意見和建議。如目前各科室中西醫(yī)診斷不規(guī)范，建議由醫(yī)院提出統(tǒng)一的診療規(guī)范；質(zhì)控通報(bào)有時(shí)不能及時(shí)看到和整改，建議應(yīng)直接發(fā)到質(zhì)控醫(yī)師手中，質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真研讀后針對(duì)突出問題和本科室重點(diǎn)問題進(jìn)行整改，并請(qǐng)科室主任查閱；質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真質(zhì)控，不能因熟人、怕得罪人而放松質(zhì)控，如有問題病歷，建議醫(yī)辦通報(bào)全院，并對(duì)當(dāng)事人、所在科室質(zhì)控醫(yī)師及科室主任做相應(yīng)處罰，以提高科主任重視程度；質(zhì)控醫(yī)師的質(zhì)控工作存在實(shí)際難度：1.除質(zhì)控病歷外，自己仍需做大量臨床工作、參加科室一線、二線值班、門診等，經(jīng)常加班，對(duì)于認(rèn)真質(zhì)控心有余而力不足。2.尤其對(duì)于過程質(zhì)控，臨床建議再次提高質(zhì)控津貼，或建議醫(yī)院仍設(shè)置終末質(zhì)控崗位，專職負(fù)責(zé)質(zhì)控，一方面減輕臨床醫(yī)師負(fù)擔(dān)，另一方面可更好的做好質(zhì)控工作，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量；建議在質(zhì)控中遇到屢教不改的問題和當(dāng)事人，有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幜P；中醫(yī)辨病辨證分析內(nèi)容不足，流于形式。中醫(yī)辨病辯證也應(yīng)設(shè)置統(tǒng)一的格式，以便書寫和檢查；應(yīng)當(dāng)重視三級(jí)醫(yī)師查房制度，目前許多病歷中的三級(jí)查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)不明顯，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同，是因?yàn)樵诳剖抑胁⑽凑嬲龍?zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，許多內(nèi)容是住院醫(yī)師自行書寫；目前使用的住院病案質(zhì)量評(píng)分表已使用多年，內(nèi)容較舊，許多內(nèi)容過于粗糙，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不精確，與臨床病歷不相符，建議修訂細(xì)致明確的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；建議醫(yī)院統(tǒng)一對(duì)臨床醫(yī)師、尤其是低年資醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫方面的培訓(xùn)；建議在電子病歷系統(tǒng)設(shè)置上級(jí)醫(yī)師修改權(quán)限及痕跡；目前電子病歷及電子醫(yī)囑、電子處方均在設(shè)置中存在很多問題，質(zhì)控辦主任表示，會(huì)后將對(duì)各位質(zhì)控醫(yī)師的意見進(jìn)行整理，并根據(jù)實(shí)際情況，盡快將能夠修訂的方面或標(biāo)準(zhǔn)整理公布。

副院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)，目前醫(yī)務(wù)科應(yīng)在聽取質(zhì)控醫(yī)師意見的基礎(chǔ)上，盡快完成以下幾方面的工作：一方面是關(guān)于病歷書寫的，包括：①常見病的診斷標(biāo)準(zhǔn)或診療規(guī)范。②病歷書寫及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（細(xì)則）。③修訂住院病案評(píng)分表；第二方面是醫(yī)務(wù)科組織開展全院醫(yī)師的培訓(xùn)、質(zhì)控醫(yī)師的培訓(xùn)及科主任的培訓(xùn)；第三方面是在這次會(huì)議上提出了很多問題和建議，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)步有很大的幫助，對(duì)于質(zhì)控醫(yī)師也是培訓(xùn)和促進(jìn)，醫(yī)院將盡可能考慮設(shè)置終末質(zhì)控環(huán)節(jié)。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

xx縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦法實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、工作目標(biāo)

按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、機(jī)構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動(dòng)情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。

科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長(zhǎng)由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

四、工作職責(zé)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

1、按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。

2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

6、落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

2、制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。

5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

五、制定質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）效率指標(biāo)

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%.2、醫(yī)療安全不良事件每百?gòu)埓材陥?bào)告≥20件

3、住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報(bào)告率100％

8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者隨訪率100% 11.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間≤30分鐘 12.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.產(chǎn)后出血率＜5% 15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰

16.嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時(shí)的比率≥70％ 17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 18.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％ 醫(yī)技指標(biāo)

1.CT檢查陽(yáng)性率≥60%（B）2.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％ 3.危急值報(bào)告率100% 臨床路徑與單病種管理

1.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80% 2.入組后完成率≥70% 3.30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理 4.非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理

5.住院?jiǎn)尾》N管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求 重癥醫(yī)學(xué)

1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％

2、符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。臨床用血管理

1.開展成分輸血比例≥90％ 2.輸血申請(qǐng)單審核率100% 以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加： 麻醉科、手術(shù)室

1.患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%

3.麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100% 4.手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí)行率100% 5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。6.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

8．麻醉醫(yī)師對(duì)過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9．手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

12、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員≥80% 2.X線報(bào)告單質(zhì)量合格率100％

3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。4.設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。5.X線片保管達(dá)標(biāo)100％ 6.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

7.患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度100% 8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 9.大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥60％ 功能檢查科

1.檢查單報(bào)告合格率100％ 2.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

3.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 檢驗(yàn)科

1.所有開展項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)合格。

2.檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng) 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查項(xiàng)目≤2個(gè)小時(shí)出報(bào)告；臨檢項(xiàng)目≤30分鐘。

4、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開始到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過2周時(shí)間。）

5.報(bào)告單審核率100% 6.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95% 7.POCT項(xiàng)目比對(duì)≥95% 8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100% 輸血科

1.輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95% 2.血液的出入庫(kù)記錄完整率為100% 3.血液有效期內(nèi)使用率為100% 4.輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100% 5.各種血液管理合格率100% 6.發(fā)血及時(shí)率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。10.輸血治療知情同意書簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％ 2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書寫格式合格率≥95％ 4.申請(qǐng)單書寫合格率≥90% 5.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％ 6.法定傳染病報(bào)告率100% 7.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí) 8.嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70% 9.急診會(huì)診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40% 11.搶救物品完好率100% 12.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100% 14.急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85% 藥劑科

1.處方正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下

3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

6、接受特殊級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%.7、接受限制級(jí)級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務(wù)科

1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100% 2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100% 3.新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75% 康復(fù)科

1、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復(fù)治療有效率≥90%.年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%

2、“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，4、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%.5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。

7、住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%

（二）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 一）

（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 二）1.住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用

2.住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用

3.麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) ⑴、麻醉科醫(yī)患比

⑵、各ASA分級(jí)麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開始后手術(shù)取消率

⑹、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率 ⑼、非計(jì)劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率 ⑿、術(shù)中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率

⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 4.手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)

（四）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

5、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

6、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

7、ICU患者預(yù)計(jì)病死率

8、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率

10、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

11、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率

12、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

13、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

14、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

15、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

（五）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章 五）

（六）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

3、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率

4、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

9、I類切口手術(shù)部位感染率

10、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

11、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

12、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率

13、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

（八）急診質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2.3.6.1）

1、急診科醫(yī)患比

2、急診科護(hù)患比

3、急診各級(jí)患者比例

4、搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間及門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時(shí)間及門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術(shù)患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非計(jì)劃重返搶救室率

（九）血液凈化質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4.20.7.2）

六、醫(yī)療質(zhì)量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識(shí)。為使醫(yī)療管理落到實(shí)處，各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實(shí)。

（二）加強(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第三篇：2011醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)

1.不悔夢(mèng)歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯(cuò)過了，永遠(yuǎn)無(wú)法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠(yuǎn)都無(wú)法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個(gè)人都有青春，每一個(gè)青春都有一個(gè)故事，每個(gè)故事都有一個(gè)遺憾，每個(gè)遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點(diǎn)什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴說：“那時(shí)候我們不說愛，愛是多么遙遠(yuǎn)、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的?！?/p>

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因?yàn)橄嘁娭荒茏屓嗽诂F(xiàn)實(shí)面前無(wú)奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話?！?/p>

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時(shí)主干上唯一的柳條已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動(dòng)，即便吃飯時(shí)也都不太老實(shí)，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對(duì)來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

桂陽(yáng)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控工作總結(jié)

（2011）

繼醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)制度改革的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)院管理營(yíng)運(yùn)機(jī)制的建立健全，醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)院管理年活動(dòng)中，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)政策和法律法規(guī)，以及國(guó)家衛(wèi)生部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局等相關(guān)文件管理規(guī)定，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，全面貫徹落實(shí)和推進(jìn)“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的醫(yī)院管理年與中醫(yī)藥萬(wàn)里行活動(dòng)中，本著工作實(shí)際情況，現(xiàn)將本科室工作總結(jié)如下：

一、在“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的前提下，為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，本科室根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件》要求，結(jié)合《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》以及《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和中醫(yī)醫(yī)院管理年相關(guān)規(guī)定與實(shí)施細(xì)則等文件精神，根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際情況，特制定并完善了“桂陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理實(shí)施細(xì)則”及“2011年醫(yī)療質(zhì)控管理工作計(jì)劃”與“醫(yī)療質(zhì)控培訓(xùn)計(jì)劃”。在完善醫(yī)療質(zhì)控管理工作計(jì)劃的同時(shí)，組織建立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全面管理委員會(huì)；下設(shè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由各科室主任任組長(zhǎng)；科室設(shè)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制成員各一名。質(zhì)控員直接對(duì)各科內(nèi)的醫(yī)療、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)施全面管理與檢查。

二、本科室做到工作責(zé)任與職責(zé)明確，制度完善。在圍繞強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平，防范醫(yī)療差錯(cuò)于未然，建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全實(shí)施細(xì)則的培訓(xùn)與管理工作，每季對(duì)各科室質(zhì)控員進(jìn)行了一次短期培訓(xùn)，開展了對(duì)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》以及《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院感染管理辦1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數(shù)落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡(jiǎn)樸而自然。1.不悔夢(mèng)歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯(cuò)過了，永遠(yuǎn)無(wú)法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠(yuǎn)都無(wú)法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個(gè)人都有青春，每一個(gè)青春都有一個(gè)故事，每個(gè)故事都有一個(gè)遺憾，每個(gè)遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點(diǎn)什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴說：“那時(shí)候我們不說愛，愛是多么遙遠(yuǎn)、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的?！?/p>

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因?yàn)橄嘁娭荒茏屓嗽诂F(xiàn)實(shí)面前無(wú)奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話?！?/p>

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時(shí)主干上唯一的柳條已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動(dòng)，即便吃飯時(shí)也都不太老實(shí)，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對(duì)來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

法》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與考核，并配合醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)了對(duì)臨床醫(yī)療工作人員的三基培訓(xùn)與考核。在實(shí)施目標(biāo)管理過程中，以正面引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化對(duì)《條例》與《規(guī)范》以及《處方管理辦法》和醫(yī)院相關(guān)管理措施與制度的學(xué)習(xí)與落實(shí)，提供了更為有力的約束力與依法監(jiān)管力度。通過深入學(xué)習(xí)與理順醫(yī)院醫(yī)療工作及院科兩級(jí)管理制度，使新形勢(shì)下的中醫(yī)醫(yī)院工作態(tài)勢(shì)有了更深層次的發(fā)展和壯大，并在發(fā)揚(yáng)光大祖國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)道路中邁上了新的歷程。

三、以“醫(yī)療質(zhì)量為核心”。在落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中，強(qiáng)化了各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)力度，使醫(yī)療文書書寫質(zhì)量有了一定的改觀。在加強(qiáng)院科兩級(jí)管理的同時(shí)，強(qiáng)化了各環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查與終末質(zhì)量考評(píng)。今年元月以來、除參加醫(yī)院行政大查房外，并定期每周至少組織一次質(zhì)控員、分別對(duì)各科室的在架病歷以及相關(guān)登記本進(jìn)行了大檢查與督導(dǎo)工作的開展，約計(jì)30次左右。同時(shí)，對(duì)門（急）診處方質(zhì)量進(jìn)行了定期與不定期的抽查。全年抽查處方達(dá)10900張次以上，在架病歷約抽查4910余份次，歸檔病歷約抽查3000余份次。基于在架病歷與歸檔病歷和處方檢查情況，每月末進(jìn)行了一次醫(yī)療質(zhì)量控制講評(píng)制，本共寫出12期醫(yī)療質(zhì)控講評(píng)通報(bào)。同時(shí)，開展了每半年一次的病歷質(zhì)量與處方質(zhì)量檢查評(píng)比工作2次，并對(duì)2011年病歷質(zhì)量與處方質(zhì)量落實(shí)比較好的先進(jìn)科室（獲病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)的先進(jìn)科室，如：內(nèi)

二、普外、骨

一、以及婦產(chǎn)科等科室）、先進(jìn)個(gè)人（獲病歷評(píng)比先進(jìn)個(gè)人，如：駱宗生、雷 斌、劉小林、劉艷芬、李慶煌、龔文峰、首小利等醫(yī)師）；門急診處方質(zhì)量評(píng)比先進(jìn)個(gè)人（如：黃天新、盧江保、鄧天真醫(yī)師）等，同時(shí)給予了表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

經(jīng)實(shí)施改進(jìn)與綜合評(píng)價(jià)以后，醫(yī)院病歷質(zhì)量有了根本性轉(zhuǎn)變；同時(shí)，給醫(yī)院職工在晉升職稱時(shí)抽調(diào)病歷中、以及在病歷調(diào)閱工作中有效地提高了病歷的使用價(jià)值；做到全年無(wú)1例病歷丟失。在今年5月上旬的湖南省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數(shù)落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡(jiǎn)樸而自然。1.不悔夢(mèng)歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯(cuò)過了，永遠(yuǎn)無(wú)法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠(yuǎn)都無(wú)法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個(gè)人都有青春，每一個(gè)青春都有一個(gè)故事，每個(gè)故事都有一個(gè)遺憾，每個(gè)遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點(diǎn)什么事，是想忘也忘不了的?！?/p>

5.方茴說：“那時(shí)候我們不說愛，愛是多么遙遠(yuǎn)、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的?！?/p>

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因?yàn)橄嘁娭荒茏屓嗽诂F(xiàn)實(shí)面前無(wú)奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話?！?/p>

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時(shí)主干上唯一的柳條已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動(dòng)，即便吃飯時(shí)也都不太老實(shí)，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對(duì)來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

驗(yàn)收工作中，取得了予期的效果。

在落實(shí)《處方管理辦法》與《醫(yī)院感染管理辦法》實(shí)施過程中，強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理，加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理科對(duì)各臨床科室的監(jiān)控力度，為促進(jìn)臨床醫(yī)師合理化用藥舉辦了《醫(yī)院感染管理辦法》與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)班一期，使醫(yī)院感染科工作的開展卓有成效。由此，使臨床醫(yī)療合理化用藥達(dá)到了有效的改進(jìn)與完善。

四、回顧過去、展望未來。通過綜合分析、歸納我院醫(yī)療工作中所取得的成績(jī)進(jìn)行比對(duì)，但也還存在不少比較突出的問題有待于繼續(xù)深化醫(yī)療質(zhì)量管理，為確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作的展開建議如下：

1、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)思想上比較重視，但在具體實(shí)施過程中仍有偏向；雖然是堅(jiān)持深入臨床一線，但在解決具體問題時(shí)精力投入不足。

2、醫(yī)療服務(wù)意識(shí)尚待進(jìn)一步加強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度有待進(jìn)一步改進(jìn)，服務(wù)的觀念仍有待進(jìn)一步深入人心，服務(wù)的設(shè)施有待進(jìn)一步改善。

3、各臨床科室主任與各醫(yī)療質(zhì)控小組未很好地履行科室管理職責(zé)，科室內(nèi)的環(huán)節(jié)質(zhì)量有待加強(qiáng)和及時(shí)改進(jìn)。

4、三級(jí)醫(yī)師職責(zé)制度，未充分認(rèn)真履行病人的處置，醫(yī)患溝通、醫(yī)療病歷、處方書寫有待加強(qiáng)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)工作有待進(jìn)一步改進(jìn)。

5、說、做、寫三大醫(yī)療行為不夠規(guī)范，病歷書寫與醫(yī)療用藥沒有嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》及《處方管理辦法》執(zhí)行。

6、醫(yī)療人力資源存在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)現(xiàn)象，并在一定程度上影響了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

7、醫(yī)療科研、教學(xué)及三基培訓(xùn)工作有待加強(qiáng)，應(yīng)加大務(wù)實(shí)“三基“培訓(xùn)管理以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數(shù)落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡(jiǎn)樸而自然。1.不悔夢(mèng)歸處，只恨太匆匆。

2.有些人錯(cuò)過了，永遠(yuǎn)無(wú)法在回到從前;有些人即使遇到了，永遠(yuǎn)都無(wú)法在一起，這些都是一種刻骨銘心的痛!

3.每一個(gè)人都有青春，每一個(gè)青春都有一個(gè)故事，每個(gè)故事都有一個(gè)遺憾，每個(gè)遺憾都有它的青春美。

4.方茴說：“可能人總有點(diǎn)什么事，是想忘也忘不了的?！?/p>

5.方茴說：“那時(shí)候我們不說愛，愛是多么遙遠(yuǎn)、多么沉重的字眼啊。我們只說喜歡，就算喜歡也是偷偷摸摸的。”

6.方茴說：“我覺得之所以說相見不如懷念，是因?yàn)橄嘁娭荒茏屓嗽诂F(xiàn)實(shí)面前無(wú)奈地哀悼傷痛，而懷念卻可以把已經(jīng)注定的謊言變成童話?！?/p>

7.在村頭有一截巨大的雷擊木，直徑十幾米，此時(shí)主干上唯一的柳條已經(jīng)在朝霞中掩去了瑩光，變得普普通通了。

8.這些孩子都很活潑與好動(dòng)，即便吃飯時(shí)也都不太老實(shí)，不少人抱著陶碗從自家出來，湊到了一起。

9.石村周圍草木豐茂，猛獸眾多，可守著大山，村人的食物相對(duì)來說卻算不上豐盛，只是一些粗麥餅、野果以及孩子們碗中少量的肉食。

8、繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與合理用藥監(jiān)督管理。

質(zhì)控科

2011年12月30日

1.“噢，居然有土龍肉，給我一塊！”

2.老人們都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壯如虎的成年人則是一陣笑罵，數(shù)落著自己的孩子，拎著骨棒與闊劍也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起來能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，簡(jiǎn)樸而自然。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)控記錄本

XXXX醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)控記錄冊(cè)

科 室 ______________

年 度

科室質(zhì)控小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；

2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；

3、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；

4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。

科室質(zhì)控小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；

3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；

4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng) 單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

三 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

四 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

五 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

六 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

七 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

八 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

九 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

十 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

十一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

十二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄

主持者： 參加人員：

記錄者： 本月活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

備 用 欄

第五篇：醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理，明確質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

二、管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為三個(gè)層次：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、職能部門管理層、科室管理層（醫(yī)院院辦醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控科）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系）。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院院辦醫(yī)療質(zhì)量管理由院領(lǐng)導(dǎo)組成，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人的；醫(yī)療質(zhì)量管理控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)；護(hù)理質(zhì)量管理控制由護(hù)理部負(fù)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

(l）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。(2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。

(3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

(5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中科室認(rèn)真執(zhí)行。

(4）監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。

(6）及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制訂改進(jìn)建議與措施。

(7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

(l）在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度。

(2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。

(3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

(5）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及責(zé)任人并提出整改意見。

(6）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

(7）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)。3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)。科室質(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：(l）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

(2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

(3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

(4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

(5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員職責(zé)

每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，在每月的10日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的管理要求

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：．門診醫(yī)師

(1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。(5）具體用藥在病歷中記載。

(6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7）處方書寫合理。

(8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．建議?？凭驮\； b ．請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視； c ．收住院。

(9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．收住院： b ．患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10）按?？剖罩尾∪?。

(ll）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2 ．病房住院醫(yī)師

(l）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

(2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。(4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和所需的其它專科檢查。

(6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

(9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

(10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

(11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

．病房主治醫(yī)師

(1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項(xiàng)。

(3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

(4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

(5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

(8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。

(9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4 ．病房科主任、副主任醫(yī)師

(l）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。

(4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有： ① 診斷及其診斷依據(jù)； ② 鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和方法； ③ 擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有： ① 當(dāng)前的主要問題； ② 解決主要問題的方法。

(5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

(6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。(7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

(9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)控內(nèi)容及方法 1 ．臨床科室自查考核

(l）自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)質(zhì)控辦。

(2）自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)為依據(jù)。

規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、中醫(yī)病 例討論制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度等。各種制度 的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及 《 醫(yī)院制度與職責(zé)匯編 》 等規(guī)范執(zhí)行。

2、醫(yī)技、藥劑科按照《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核。

3．醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室考核

(1）主要醫(yī)療考核指標(biāo)：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、辨證論治優(yōu)良率、辨證使用中成藥率、入出院診斷符合率、中醫(yī)治療率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、處方書寫合理率、成份輸血率、傳染病報(bào)告及院感報(bào)告完成率。

(2）病歷質(zhì)量考核

以往在病歷質(zhì)控過程中，偏重終末質(zhì)控，本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運(yùn)行（在架）病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量?jī)刹糠帧?/p>

監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時(shí)修正病歷中出現(xiàn)的問題。

監(jiān)控方法：運(yùn)行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)控人員完成。

運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到全院各病房檢查方式進(jìn)行。運(yùn)行病歷以疑難危重病倒為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查危重、疑難、輸血的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查大中型手術(shù)的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問題）。

終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對(duì)回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查。每月抽各科 5 份病歷送醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)審。

(3）所檢查項(xiàng)目：科室管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全、傳染病管理、毒麻藥、精神藥品管理、臨床用血、病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染管理質(zhì)量（另有專冊(cè)），兒保婦保管理，出生證管理，具體考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及所占比例見附件2。

(4）環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)反饋給各科室。