第一篇：三甲評審應(yīng)知應(yīng)會(輸血部分)

三甲評審應(yīng)知應(yīng)會（輸血管理）

1、輸血相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范主要有哪些？

中華人民共和國《獻血法》1998年10月1日實施 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000年10月1日實施

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》2012年8月1日實施

《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》2011年10月24日實施

2、醫(yī)院有無對全院醫(yī)務(wù)人員進行輸血知識的培訓(xùn)？

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部第85號令）有無培訓(xùn)？培訓(xùn)時間、地點？培訓(xùn)人？

有，醫(yī)院每年至少組織一次全員培訓(xùn)。

① 2012年9月13日培訓(xùn)的內(nèi)容有：輸血相關(guān)法律法規(guī)；合理用血知識；輸血不良反應(yīng)的識別、處理；緊急搶救配合性輸血管理制度。主講人：辛永紅 培訓(xùn)地點：病房樓11樓 會議室

② 2013年3月9日培訓(xùn)的內(nèi)容有：《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部第85號令）、三級綜合醫(yī)院評審要點（輸血管理）和臨床合理用血新技術(shù)。主講人：楚中華（齊魯醫(yī)院）、任藝虹（北京301醫(yī)院）培訓(xùn)地點：病房樓11樓 會議室

3、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》中輸血嚴重危害（SHOT）是指什么？

輸血嚴重危害（SHOT）包括：輸血不良反應(yīng)、輸血傳染病、血液輸注無效。

4、用血申請是怎樣分級管理的？用血量超過多少毫升需要履行大量用血審批手續(xù)？

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。

急救用血，事后按規(guī)定補辦。

醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定。

5、醫(yī)院臨床輸血由何部門組織管理？

臨床輸血管理委員會：主任委員由分管副院長擔任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等部門負責人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。

醫(yī)療機構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責任人。

6、醫(yī)院制定了哪些輸血管理規(guī)定和規(guī)章制度？

臨床輸血管理制度 臨床輸血管理實施細則 臨床輸血申請分級管理制度

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 醫(yī)院合理用血管理措施 臨床輸血知情同意制度

輸血前評估和輸血后評價制度

自體輸血、圍手術(shù)期血液保護管理規(guī)定 臨床用血申請審核和用血報批登記制度 采集血標本制度 輸血前核對核查制度

臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度 控制輸血嚴重危害（SHOT）方案

輸血不良反應(yīng)報告登記制度和處臵方案 輸血傳染病的管理措施和登記上報制度

特殊用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機制及緊急搶救配合性輸血管理制度 稀有血型Rh（D）陰性患者輸血管理制度 輸血后血袋回收制度 血液制品報廢制度

血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度 急診綠色通道輸血管理規(guī)程 血液供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

緊急用血預(yù)案及關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急措施

7、《輸血治療知情同意書》簽署的注意事項？

輸血前醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

(1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。(2)同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。(3)同意書中可明確同意輸血次數(shù)。

(4)《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

(5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后實施。

8、輸血前應(yīng)做哪些檢測？

按照相關(guān)規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)的相關(guān)檢測。

9、各種血液成分的輸血適應(yīng)癥？

（一）紅細胞懸液：

內(nèi)科：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜ 60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注。

外科：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。

1、血紅蛋白＞100g/L,可不輸血；

2、血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸血（應(yīng)控制在適宜輸血量內(nèi)）；

3、血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血；

4、術(shù)中出血600ml以下者，原則上不輸血。

（二）血小板：

內(nèi)科：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。血小板輸注指征：

9血小板計數(shù)＞ 50×10/L 一般不需輸注

9血小板 10-50×10/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注

9血小板計數(shù)＜ 5×10/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血 預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。

外科：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)的患者。

91、血小板計數(shù)＞100×10/L，可不輸；

92、血小板計數(shù)＜50×10/L，應(yīng)考慮輸；

93、血小板計數(shù)在50～100×10/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有無自發(fā)性出血或傷口滲血決定；

4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

（三）血漿：用于凝血因子缺乏的患者。

1、PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血者；

2、急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）；

3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙者；

4、緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。

（四）全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。

超過上述指征輸血，應(yīng)經(jīng)科主任批準并向輸血科說明理由，輸血科核實后方可根據(jù)具體情況決定是否輸血。

10、輸血器使用的注意事項? ①輸血器必須具備過濾功能，符合國家相關(guān)標準，“三證”齊全，至少每12小時更換一次。

②輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。患者無輸血（不良）反應(yīng)等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。

11、血液輸注的時限要求？

①全血、紅細胞應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘以內(nèi)開始輸注。每袋血不超過4小時。沒輸完的部分應(yīng)廢棄。

②血小板取回后應(yīng)立即輸注，每袋血要求以患者可以耐受的較快速度輸入，每袋血小板應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸注完畢。血小板切勿放在冰箱中保存！

③血漿及冷沉淀： 融化后應(yīng)盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入。對成年患者來說，200mL血漿應(yīng)在30-40分鐘內(nèi)輸完，一個單位冷沉淀應(yīng)在10分鐘內(nèi)輸完。

12、輸血完畢后血袋如何保存？

輸血結(jié)束后，護士及時將血袋送回輸血科至少保存1天（2～6℃冰箱內(nèi)保存）。

13、急性輸血不良反應(yīng)的識別和處理指南？ 第一類：輕度反應(yīng)

1.1 癥狀：局部皮膚反應(yīng)：蕁麻疹、皮疹 1.2 體征：瘙癢

1.3 可能的原因：超敏反應(yīng)(輕度)1.4 緊急處理：

1.4.1 減慢輸血速度。1.4.2 肌注抗組胺藥。

1.4.3 經(jīng)過處理，30分鐘內(nèi)臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)跡象，或臨床表現(xiàn)惡化，則按第二類反應(yīng)處理。第二類：中度反應(yīng)

2.1 面部發(fā)紅、蕁麻疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁、心跳加快、焦慮、瘙癢、心悸、輕度呼吸困難、頭痛、超敏反應(yīng)（中重度）、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、致熱源和（或）細菌污染

2.2 緊急處理：

2.2.1 停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。2.2.2 立即通知病人的主治醫(yī)生和輸血科。2.2.3 將輸血器連同剩余血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣以及有關(guān)申請單，送輸血科和檢驗科室分析。

2.2.4 肌注抗組胺藥，口服退熱藥或肛門塞退熱栓劑藥。對血小板減少患者注意避免使用阿司匹林。

2.2.5如患者表現(xiàn)出過敏反應(yīng)癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜脈注射皮質(zhì)類固醇藥。2.2.6 收集24小時的尿樣送檢，以確定是否發(fā)生溶血。

2.2.7 如出現(xiàn)臨床改善，換一袋血液重新開始輸注，但速度要慢，并密切觀察。

2.2.8 如經(jīng)過處理后15分鐘患者臨床表現(xiàn)未改善或者有惡化的趨勢，按第三類反應(yīng)處理。第三類：危及生命的反應(yīng)

3.1 癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁、低血壓（收縮壓下降大于20%）、心跳加快（心率增加20%以上）、血紅蛋白尿（血尿）、不明原因出血（DIC）

3.2 體征：焦慮、胸痛、輸注部位疼痛、呼吸窘迫/呼吸短促、腰/背痛、頭痛、呼吸困難

3.3 可能的原因：急性血管內(nèi)溶血；細菌污染，敗血癥休克；液體超負荷；過敏反應(yīng)；輸血相關(guān)肺損傷

3.4 緊急處理：

3.4.1 停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。

3.4.2 靜脈注射鹽水，以維持收縮壓。如血壓低，在5分鐘內(nèi)開始輸注并抬高患者的下肢。

3.4.3 保持呼吸道通暢，以面罩給氧。

3.4.4 緩慢肌肉注射腎上腺素（濃度1：1000溶液），0.01mg/kg體重。3.4.5如出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜脈注射皮質(zhì)類固醇藥和支氣管擴張藥。

3.4.6 給予利尿藥，如靜脈注射呋塞米1mg/kg，或與之相當?shù)钠渌幬铩?.4.7 立即通知病人的主治醫(yī)生和輸血科。3.4.8 將輸血器連同剩余血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣以及有關(guān)申請單，送輸血科和檢驗科室分析。

3.4.9 肉眼觀察病人排出的新鮮尿液，確定其是否有血紅蛋白尿癥狀。3.4.10 收集24小時尿液，并以液體平衡表記錄患者輸入和排出液體總量，維持患者液體平衡。

3.4.11檢查穿刺部位或傷口出血情況，如果有臨床或者實驗室證據(jù)表明發(fā)生DIC，輸注血小板和冷沉淀或者新鮮冰凍血漿。

3.4.12再次評估患者，如果血壓低，進一步輸注生理鹽水，如有可能，給予強心劑。3.4.13如果病人尿量減少，或者實驗室檢查提示有急性腎功能衰竭可能時（高K+、尿素和肌酐增高）：精確維持液體平衡；加大呋塞米用量；如有可能，靜脈注射多巴胺；尋求腎病專家?guī)椭?，患者可能需要腎透析。

3.4.14 如果懷疑菌血癥（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、虛脫，無溶血反應(yīng)表現(xiàn)），給予靜脈注射廣譜抗生素。

14、輸血科與用血科室如何溝通？

①輸血科定期向用血科室發(fā)放《滿意度調(diào)查表》，征求意見和建議，持續(xù)改進工作； ②用血科室通過電話或其他方式咨詢或探討臨床用血方面的問題。

15、什么是血液保護技術(shù)？

在圍手術(shù)期的各個不同階段采取不同的技術(shù)或聯(lián)合使用多種方法進行的血液質(zhì)量或數(shù)量的保護。

目的：盡量減少輸注異體血液或甚至不輸異體血液，保證患者的最大安全。具體保障措施：

1、術(shù)前診斷明確，手術(shù)范圍及估計出血量；

2、術(shù)前糾正貧血，用升血藥物（促紅細胞生成素或鐵劑）；

3、詳細詢問病史，有無服用抗凝藥物（阿斯匹林類）；

4、術(shù)前儲存式采血（儲存式自身輸血）；

5、術(shù)中采取稀釋性血液技術(shù)（等容稀釋式自身輸血）；

6、術(shù)中回收式血液技術(shù)再利用（回收式自身輸血）；

7、血液替代品及止血藥、聯(lián)合止血及控制性低血壓、采用成分輸血多種技術(shù)等。減少輸注異體血液或甚至不輸異體血液。

16、控制輸血嚴重危害（SHOT）方案： 目的

為防止輸血傳染疾病的進一步傳播和追溯傳染源、有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、減少或預(yù)防血液輸注無效，特制訂和實施控制輸血嚴重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）預(yù)案。2 范圍

適用于臨床科室醫(yī)護人員、輸血科及業(yè)務(wù)主管部門對輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)及血液輸注無效的管理。3 職責

3.1 職能部門：醫(yī)務(wù)科及臨床輸血管理委員會負責協(xié)調(diào)對輸血嚴重危害（SHOT）的處臵與鑒定工作。醫(yī)院公共衛(wèi)生科負責傳染病疫情上報。

3.2輸血科：協(xié)助醫(yī)院對輸血傳染疾病的調(diào)查與上報；協(xié)助臨床調(diào)查輸血不良反應(yīng)、血液輸注無效的原因及處理，負責輸血不良反應(yīng)上報，必要時反饋給濟南市血保中心；

3.3 臨床醫(yī)護人員：負責密切觀察輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)并處臵；負責血液輸注無效的判定及處理。預(yù)防與控制輸血感染疾病預(yù)案

4.1嚴格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》進行監(jiān)督管理和質(zhì)控，杜絕輸血出現(xiàn)醫(yī)療差錯，保證患者的生命安全。

4.2臨床用血來源于衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)，不自行采血（自體輸血除外）。4.3嚴格掌握輸血適應(yīng)證，提倡科學(xué)合理用血，開展自身輸血及成分輸血，減少經(jīng)血傳播疾病機會。

4.3對受血者按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，輸血前常規(guī)進行肝功能、乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體等九項檢查。

4.4血液入庫、發(fā)放和輸血過程中應(yīng)認真核查血液標簽、血液外觀、血袋封口及包裝等，嚴格執(zhí)行輸血相關(guān)操作規(guī)程。

4.5貯血冰箱溫度應(yīng)保持在2-6℃，應(yīng)定時觀察冰箱溫度并做好記錄，保證血液質(zhì)量。貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。

4.6嚴格執(zhí)行消毒技術(shù)及手衛(wèi)生規(guī)范，操作臺面定時進行消毒擦拭，操作用儀器、用具定期消毒，避免污染血液。

4.7加強一次性使用輸血器具等物品的管理，使用后及時按醫(yī)療廢物管理規(guī)定處理。4.8受血者或供血者的血樣至少保存7天，以便對發(fā)生經(jīng)血傳播疾病追查原因。5 輸血不良反應(yīng)的預(yù)防監(jiān)控、調(diào)查及處理預(yù)案 5.1 輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

5.1.1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

5.1.2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5.2 疑似溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 5.2.1核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

5.2.2核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。通知輸血科對原血液標本進行復(fù)檢、不完全抗體篩查及交叉配血試驗。抽取剩余血液送輸血科重新進行血型檢定和交叉配血； 5.2.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

5.2.4立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價；

5.2.5盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

5.2.6必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

5.2.7如懷疑由細菌污染引起時，按我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行：輸血袋不離開病人或家屬視線；由輸血科立即通知供血機構(gòu)；在病人或/和直系親屬、醫(yī)院、供血機構(gòu)三方共同在場的情況下，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗并封存血袋備檢。

5.3 輸血科在接到發(fā)生嚴重輸血溶血反應(yīng)的報告后,應(yīng)迅速進行調(diào)查,以確定原因,結(jié)果要及時通報臨床科室,匯報科室領(lǐng)導(dǎo),并書面報告醫(yī)務(wù)科。

5.4 輸血完畢，對有輸血不良反應(yīng)的，主治醫(yī)生應(yīng)逐項填寫“輸血不良反應(yīng)回報單”，24小時內(nèi)送輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。6 血液輸注無效的預(yù)防處理措施

6.1選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供血者抗原接觸。6.2采用自體輸血。

6.3去除血制品中的白細胞。

6.4盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)、急性失血、DIC、溶血等因

素時輸血。

6.5紫外線照射滅活抗原提呈細胞功能。6.6采用配合型血液成分輸注。

第二篇：三甲應(yīng)知應(yīng)會(三)

應(yīng)知應(yīng)會

（患者安全相關(guān)知識）

1.患者安全就診，同一患者三次門診未明確診斷的，應(yīng)當如何處理？答：應(yīng)當盡快安排該患者住院治療。答：翻閱病歷，查看腕帶信息，詢問患者姓名、手術(shù)部位等相關(guān)信息。

11.輸血科在接收住院患者血型標本時應(yīng)如何查對？

2.患者因急危重癥到醫(yī)院急診就診，應(yīng)當如何處理？答：應(yīng)先搶救，后補辦手續(xù)。3.患者辦理住院的程序是什么？

答：患者因病情需要住院治療時，應(yīng)由門（急）診醫(yī)生開具住院證?；颊叱謧€人有效證件在入院處辦理住院手續(xù)。

4.患者在急診留觀不得超過幾天？

答：急診科應(yīng)設(shè)立專門的患者留觀室，急診留觀原則上不得超過72小時，超過者應(yīng)安排住院。5.患者慢性疾病需要住院，收治科室無空余床位，應(yīng)怎么解決？答：可協(xié)調(diào)安排收住其他科室。6.患者住院期間可否“自備”藥品？

答：患者住院期間可以接受自備藥品，但必須符合我院相關(guān)規(guī)章制度。

7.門診掛號窗口應(yīng)如何進行患者身份確認？ 答：核對患者有效身份證件，落實實名制掛號。8.對于住院患者如何進行身份確認？

答：未使用腕帶的患者應(yīng)至少同時使用2種方式（如姓名、年齡、性別、床號、住院號等）進行核對，禁止單獨使用床號、房間號等可變信息作為核對內(nèi)容。意識清醒患者請患者自己說出姓名；昏迷、意識障礙、兒童、無自主行為能力等患者使用“腕帶”作為患者身份識別標識或請患者家屬及陪護親友參與識別。

9.門診患者身份標識應(yīng)包括哪些信息？

答：姓名、性別、身份證、醫(yī)療卡號。10.外科手術(shù)患者術(shù)日應(yīng)如何確認患者信息？

答：應(yīng)與申請科室送標本人員共同核對標本申請單上患者姓名、住院號、血型等信息是否一致，申請單上各項輸血前檢查是否已落實。12.病理科接收病理標本時應(yīng)如何查對？

答：病理科接收病理標本時應(yīng)核對科室、姓名、住院號、申請單號、標本（手術(shù)部位）。13.對危重或本人無能力或不清醒患者應(yīng)如何核對患者身份？

答：查看床頭卡、腕帶身份信息，并與患者家屬或陪護共同核對身份。

14.臨時醫(yī)囑有效期為多長時間？

答：24小時。15.病區(qū)發(fā)生不良事件的處理流程？

答：病區(qū)發(fā)生不良事件后應(yīng)及時上報，不得隱瞞。報告人通過登入不良事件報告系統(tǒng)，按照上報內(nèi)容進行填寫上報。科室質(zhì)量管理小組組織分析不良事件原因、制定整改措施。16.醫(yī)院通過哪些措施讓患者參與醫(yī)療安全活動？

答：針對病人疾病診療，為病人及家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇；主動邀請病人參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。

17.擇期手術(shù)在下達手術(shù)醫(yī)囑前必須完成那些工作？答：必須完成術(shù)前檢查，術(shù)前討論、簽署知情同意書。

18.手術(shù)患者進入手術(shù)室后如何進行手術(shù)安全核查？

答：麻醉開始前，術(shù)前和離開手術(shù)室前三個環(huán)節(jié)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同對病人身份、手術(shù)部位和術(shù)式、使用器械等進行陳述核對，簽名。

19.職能部門對患者安全監(jiān)管應(yīng)包括哪些內(nèi)容？ 答：應(yīng)包括對手術(shù)安全核查，知情告知落實的監(jiān)管。26.臨床科室的《危急值接收登記本》應(yīng)包括哪些記錄內(nèi)容？

答：記錄內(nèi)容包括：接收時間、住院號、患者姓名、檢查項目、檢查結(jié)果、報告人工號、接電話人工號等。

27.出院指導(dǎo)應(yīng)常規(guī)包括哪些內(nèi)容？

20.手術(shù)標示應(yīng)何時進行？

答：手術(shù)標示應(yīng)在手術(shù)前一天完成。21.手術(shù)標示應(yīng)由何人執(zhí)行？

答：由主刀醫(yī)師或第一助手、經(jīng)治醫(yī)生確定手術(shù)方式及手術(shù)切口位置并與患者共同參與完成手術(shù)部位標識標記。22.什么叫臨床危急值？

答：“危急值”是指當此種極度異常的醫(yī)技、檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)。

23.檢查、檢驗科室的危急值報告處理流程是什么? 答：檢查、檢驗科室人員發(fā)現(xiàn)患者危急值時，確認操作正常、儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，立即電話報告送檢科室，并詳細記錄在《危急值登記本》。24.檢查、檢驗科室的《危急值登記本》應(yīng)包括哪些內(nèi)容？

答：記錄內(nèi)容包括：報告時間、住院號、患者姓名、檢查項目、檢查結(jié)果、報告人工號、接電話人工號等。

25.臨床科室接收危急值報告的流程是什么? 答：科室醫(yī)務(wù)人員接聽到“危急值”報告電話的即為第一責任人。報告接聽人須復(fù)述報告結(jié)果，進行核對后認真記錄在《危急值接收登記本》。“危急值”接聽人立即將檢查結(jié)果報告經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師。

答：復(fù)診時間、飲食要求、用藥指導(dǎo)、休息與活動指導(dǎo)、患者情緒自我調(diào)節(jié)的方法、所患疾病的預(yù)防與注意事項、特殊護理指導(dǎo)（氣管套管、造瘺口等）、自我癥狀觀察。28.什么叫患者安全？

答：指患者對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程在客觀心理上的認同與信賴，現(xiàn)階段主要體現(xiàn)在避免和預(yù)防患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中受到損害。29.2010年患者十大安全目標是什么？

答：目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。

目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

目標五：提高用藥安全。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。30.影響患者安全的因素有哪些？

答：（1）醫(yī)務(wù)人員方面：醫(yī)療差錯；急救復(fù)蘇

技能掌握的熟練程度；對病人及家屬履行知情告知不足；對病人有關(guān)診療措施的風險程度的把握。

（2）患者及其家屬方面：對病情的知曉程度和對診治措施的選擇；隱瞞有關(guān)病史；病人對出院醫(yī)囑的知曉、理解程度；病人出現(xiàn)精神癥狀；據(jù)）

34.手術(shù)差錯中最常見的差錯有哪些？

答：手術(shù)患者差錯、手術(shù)部位差錯和手術(shù)方式差錯。

35.如何防止手術(shù)及有創(chuàng)高危操作部位及術(shù)式發(fā)生錯誤？

住院病人擅自離院，在院外可能突發(fā)疾病或發(fā)生意外。

（3）醫(yī)療環(huán)境中的有關(guān)方面：停電；中心供氧、中心負壓的中斷；醫(yī)院內(nèi)部的道路安全問題；病人墜床致骨折、被翻倒的熱水瓶燙傷；醫(yī)院環(huán)境不適應(yīng)；新型傳染疾病的防治；醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性。

（4）其他原因：醫(yī)院感染；藥物副作用；醫(yī)療設(shè)備故障；醫(yī)學(xué)科學(xué)局限性等。

31.在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當向患者告知的內(nèi)容有哪些？

答：病情、診療措施、診療中可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥、影響轉(zhuǎn)歸的注意事項、進行特殊檢查治療（包括手術(shù)、麻醉、輸血、穿刺、放化療等）前患者及家屬同意的簽字、醫(yī)療費用情況、應(yīng)遵守的診療秩序、規(guī)章制度和尊重醫(yī)護人員診治權(quán)等。

32.常用識別患者的方法有哪些？

答：（1）查對制度（姓名、性別、年齡、床號、住院號等）；（2）腕帶識別；（3）患者家屬及陪護親友識別。

33.在實施哪些診療時必須至少同時使用兩種識別患者的方法？答：在采血、給藥、輸液、輸血、手術(shù)及實施各種介入與有創(chuàng)診療時必須至少同時使用兩種識別患者的方法。（不得單獨以床號作為識別依

答：（1）建立與實施手術(shù)前與高危操作前必備資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）確認制度與程序，有交接核查表。（2）手術(shù)與各種有創(chuàng)高危操作前有手術(shù)與操作部位的標示，并主動邀請患者（或家屬）參與認定的制度與程序。

36.交接班制度中所說的“三交接”指的是什么？

答：床頭交接、口頭交接和書面交接。37.醫(yī)療設(shè)備安全管理有哪些要求？

答：要定期維護、保養(yǎng)、檢測和校正，使設(shè)備處于最佳狀態(tài)，確保設(shè)備完好。

38.WHO患者安全聯(lián)盟就安全用藥管理提出哪5個目標？答：正確的劑量、正確的時間、正確的病人、正確的途徑、正確的用藥。

39.試述加強護理用藥安全管理的措施？

答：用藥前查閱新藥說明、查看配伍禁忌、詢問有無過敏史、了解患者情況、掌握不良反應(yīng)及處理措施、藥物用量標準、合理使用靜脈血管、要有自我保護知識。40.做好輸液安全的措施有哪些？

答：嚴把藥物配伍禁忌、查對與巡視觀察關(guān)，選擇適合靜脈注意流速，預(yù)防并及時處理輸液反應(yīng)和并發(fā)癥。

41.緊急搶救急危重患者的情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)如何做？

答：在緊急搶救情況下，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，定期檢查，各班執(zhí)行；“五常法”：常組織、常整頓、護士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認，雙人核查后方可執(zhí)行，并保留所有安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄之。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱、劑量及給藥途徑，以確保安全用藥。搶救結(jié)束后督促醫(yī)生及時、據(jù)實補記醫(yī)囑，并簽署全名。

42.常見的輸液反應(yīng)有哪些？常見的原因有哪些？

答：（1）發(fā)熱反應(yīng)：輸入致熱物質(zhì)引起。多由于用物清潔滅菌不徹底，輸入的溶液或藥物制品不純，消毒保存不良，輸液器消毒不嚴或被污染，輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作等所致。（2）急性肺水腫：1）由于輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多的液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起；2）病人原有心肺功能不良。（3）靜脈炎：1）長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)；2）輸液過長中未嚴格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染。（4）空氣栓塞：1）輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管鏈接不緊，有漏氣；2）加壓輸液，輸血時無人守護，輸液輸血完未及時更換藥液或拔針。43.高危藥品包括哪些？

答：高濃度電解質(zhì)制劑，肌肉松弛劑、細胞毒化藥品等。

44.何為藥品不良反應(yīng)？

答：指合格藥品在正常用法量下出現(xiàn)的與用藥無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

45.病房用藥安全管理中的“四定，五常法”各指什么？答：“四定”：定位放置，定量管理，定人負責，常清潔、常規(guī)范、常自律。

46.麻醉藥品的“五?！惫芾淼闹饕獌?nèi)容？

答：專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專用登記。

47.住院患者跌倒評估的內(nèi)容有哪些？

答：患者評估（疾病與年齡）、藥物治療評估、排泄評估、活動評估、環(huán)境評估、教育評估。48.警示標示從形式上可分為哪三類?

答：警示標牌、警示標簽、警示標語。49.哪些病人是容易發(fā)生壓瘡的高危人群？

答：（1）昏迷，癱瘓者；（2）老年人；（3）肥胖者；（4）身體瘦弱、營養(yǎng)不良者；（5）水腫病人；（6）疼痛病人；(7)石膏固定的病人；（8）大小便失禁者；（9）發(fā)熱病人；（10）使用鎮(zhèn)靜劑的病人。

50.如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？

答：（1）避免局部組織長期受壓。（2）避免摩擦力和剪切力的作用。（3）避免局部潮濕不良刺激。（4）促進局部血液循環(huán)。（5）改善肌體營養(yǎng)狀況。（6）健康教育。51.引易起醫(yī)源性感染的因素有哪些？

答：多次進行侵入性操作；使用未經(jīng)完全滅菌的各種醫(yī)療器械；環(huán)境污染嚴重，如醫(yī)療用具、空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等；輸入已被污染的藥品、血液及血液制品等；醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露等等。52.何為5C策略？

答：手清潔（Clean hand）,物品清潔（Clean products），執(zhí)業(yè)清潔（Clean practices）,設(shè)備清潔（Clean equipment）,環(huán)境清潔（Clean environment）。

第三篇：三甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會-醫(yī)療部分2

周口市中心醫(yī)院醫(yī)療組應(yīng)知應(yīng)會

第二版

一、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些？（試列五種）

答：PDCA循環(huán)、點檢表、層別、柏拉圖、因果圖、直方圖、散點圖、控制圖。

二、醫(yī)療事故的定義及分級？

答：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

三、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？

1、您享有得到尊重及周全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。

2、您享有參與醫(yī)療，護理過程的權(quán)利，有權(quán)了解有關(guān)自己疾病的所有信息。

3、您享有接受或拒絕治療的權(quán)利，并有對拒絕治療所造成的后果的知情權(quán)。

4、您享有隱私權(quán)，我們對您的相關(guān)信息采取保密措施。

5、您有受到個人價值觀及宗教信仰被尊重的權(quán)利。

6、您有權(quán)知道您參與的實驗性治療或研究的相關(guān)信息，并有權(quán)決定接受或拒絕。

7、您享有參與疼痛評估及處理的權(quán)利。

8、您享有了解器官移植及器官捐獻方面信息的權(quán)利。

9、您有權(quán)得到醫(yī)療費用的解釋和說明。

10、您享有投訴權(quán)。

11、您有權(quán)尋找其他醫(yī)療機構(gòu)或渠道進行咨詢。

12、您有人身和財產(chǎn)被保護的權(quán)利。

三、什么叫突發(fā)公共事件？

答：突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴重水災(zāi)、火災(zāi)、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

四、簡述我院的手術(shù)分級？

答：根據(jù)風險性、難易程度和各專科手術(shù)的要求不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

五、現(xiàn)場外傷救護的四項基本技術(shù)和原則是什么？ 答：四項基本技術(shù)：止血、包扎、固定、搬運。

原則：先搶后救、先重后輕、先急后緩、先近后遠，先止血后包扎再固定后搬運。

六、填空部分：

1、；；消防監(jiān)控中心電話是：8208110；電梯值班室：8208101。

2、醫(yī)院評審的原則：堅持政府主導(dǎo)、分級負責、社會參與、公平公正；

醫(yī)院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

3、評審不合格的醫(yī)院有期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

4的經(jīng)歷進行追蹤。

5、患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。死亡病例討論一般情況下1周內(nèi)討論，特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論，尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

6、突發(fā)事件應(yīng)急工作應(yīng)當堅持“預(yù)防為主、常備不懈”的方針。

7、DRGs譯為（Diagnosis related Groups）疾病診斷相關(guān)分組，即根據(jù)年齡．疾病診斷．合并癥．并發(fā)癥．治療方式．病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的評價方法。

8、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。

9、圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間選用抗感染藥物。在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時；

10、嚴格控制使用氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

11、結(jié)合抗菌藥物分類、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價格等因素，我院的抗菌藥物按“非限制使用級”、“限制使用級”與“特殊使用級”進行分級管理。

12、各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限：住院醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用級”抗菌藥物處方；需要應(yīng)用“限制使用”類抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意；需要應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或診斷依據(jù)，必須由感染專家會診同意，由副主任及以上職稱的醫(yī)師開具處方后方可使用。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，要做好相關(guān)病歷記錄，事后必須報告上級醫(yī)師在病程記錄上補簽名。

13、感染專家會診辦法：需要應(yīng)用“特殊使用”類抗生素時由專家及時進行會診。會診情況應(yīng)及時按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求做好會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。

第四篇：輸血應(yīng)知應(yīng)會50問

德州市婦女兒童醫(yī)院輸血管理委員會

臨床輸血應(yīng)知應(yīng)會50問

1、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血組織管理體系是什么？

答;醫(yī)療機構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責任人。二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當設(shè)立臨床用血管理委員會，負責本機構(gòu)臨床合理用血管理工作。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。

2、臨床用血管理委員會的由哪些部門組成？

答：《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第八條規(guī)定：二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當設(shè)立臨床用血管理委員會，負責本機構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等部門負責人組成。

3、臨床用血管理委員會的職責是什么？ 答：《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第九條規(guī)定：

（一）認真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標準，制訂本機構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；

（二）評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；

（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；

（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

（五）指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；

（六）承擔醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。

4、血站的血液都是100%安全的嗎？

答：血站所供血液或成分盡管已按國家規(guī)定作過各項病原體、血清學(xué)檢測和核酸檢測，但由于獻血者處于“窗口期”，或者獻血者為低水平的肝炎、艾滋病病毒攜帶者或抗體效價低于可檢測閾值時，仍有可能出現(xiàn)輸血后肝炎或艾滋病。

5、血袋標簽核對的主要內(nèi)容是什么？ 答：㈠血站的名稱；

㈡獻血編號或者條形碼、血型； ㈢血液品種；

㈣采血日期及時間或者制備日期及時間； ㈤有效期及時間；

㈥儲存條件。

6、懸浮紅細胞應(yīng)如何貯存？其有效期是多長？

答：懸浮紅細胞應(yīng)貯存在4±2℃的血庫專用冰箱中，CPDA保存液可貯存35天。

7、血小板應(yīng)如何貯存？其有效期是多長？

答：血小板應(yīng)貯存在 22±2℃(輕振蕩)的專用保存箱中，機器單采血小板專用袋

制備可保存5天。

8、洗滌紅細胞應(yīng)如何貯存？其有效期是多長？

答：洗滌紅細胞應(yīng)保存在4±2℃的血庫專用冰箱中，24小時內(nèi)輸注完畢。

9、普通冰凍血漿（FP）應(yīng)如何貯存？其有效期是多長？

答：普通冰凍血漿（FP）應(yīng)保存在-20℃以下的冰柜中，可保存4年。

10、臨床用血申請分級管理制度內(nèi)容是什么？ 答：《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血申請管理制度。

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。

以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。

11、輸血治療前如何對患者進行知情告知？

答：《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十一條規(guī)定：在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

同時應(yīng)當積極宣傳無償獻血，積極動員互助獻血，符合條件的積極動員進行自身輸血。

12、臨床醫(yī)師如何進行輸血前評估？

答：《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第十九條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。

13、擇期手術(shù)或常規(guī)輸血應(yīng)如何備血？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第十八條規(guī)定：擇期手術(shù)或常規(guī)輸血時，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將《臨床輸血申請單》和受血者血樣至少于預(yù)定輸血日期前一天送輸血科（血庫）備血，交接雙方核對后簽名。

《臨床輸血申請單》填寫不符合規(guī)范要求時，輸血科（血庫）人員有權(quán)拒收，并通知主管醫(yī)師。

14、臨床輸血申請單的審核要求是什么？

答：三級甲等醫(yī)院全血、成分血申請單審核合格率為100%，其他醫(yī)院全血、成分血申請單審核合格率為≥80%。

15、稀有血型患者申請輸血的原則是什么？

答：稀有血型，主要指RhD（-）血型，也包括紅細胞抗體篩檢陽性血型。對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。原則上，稀有血型患者備血應(yīng)提前3天申請。

16、對于新生兒溶血病換血療法的一般申請流程是如何規(guī)定的？

答：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十一條規(guī)定：新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫）提供適合的血液。換血治療由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫）人員共同實施。

17、如果沒有患者或其親屬的同意，就不能進行輸血治療嗎？

答：《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十一條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。

18、醫(yī)療機構(gòu)開展輸血培訓(xùn)的組織是哪個部門？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第七條規(guī)定：臨床輸血管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）應(yīng)對臨床醫(yī)護人員及從事臨床輸血相關(guān)工作人員進行輸血相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)范的教育與培訓(xùn)，并做好記錄。未經(jīng)臨床輸血培訓(xùn)的人員不得從事與臨床輸血相關(guān)的工作。

19、哪些人員必須經(jīng)過醫(yī)院輸血培訓(xùn)？

答：輸血科人員、醫(yī)師、護理人員、新入院醫(yī)護人員和其他從事輸血相關(guān)輔助工作的專門人員。醫(yī)學(xué)生、進修人員入院教育培訓(xùn)必須包括臨床輸血知識，在帶教教師指導(dǎo)下從事臨床輸血相關(guān)工作。20、山東省對醫(yī)師輸血權(quán)限的認定是如何規(guī)定的？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第九條規(guī)定：取得《醫(yī)師資格證書》并經(jīng)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門注冊的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)醫(yī)院組織的輸血培訓(xùn)合格后，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）授權(quán)方可開展臨床輸血工作。每年至少培訓(xùn)一次，每次培訓(xùn)時間不得少于8學(xué)時。

21、哪些血液成分在輸注前必須進行交叉配血試驗？

答：凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等，應(yīng)進行交叉配血試驗。輸注血漿應(yīng)ABO血型同型或相容輸注。

22、輸血科在接到輸血申請和血樣后到交叉配血前要做哪些工作？

答：輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單項目、受血者和獻血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血試驗。

23、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的醫(yī)學(xué)文書資料的保存要求？

答：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第二十條規(guī)定：輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。

24、輸血記錄應(yīng)該記錄哪些內(nèi)容？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第四十五條規(guī)定：輸血當天相關(guān)病程記錄內(nèi)容應(yīng)完整詳細，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血（不良）反應(yīng)以及輸血后療效評價情況等。輸血記錄單（交叉配血報告單）上應(yīng)注明輸血開始和結(jié)束的時間，并有兩位輸注核對者的簽名。

25、輸血前應(yīng)做哪些檢查項目？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第十二條規(guī)定輸血前檢查包括：

㈠輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗。

㈡肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。

26、每次輸血都要進行輸血前檢查嗎？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第十三條規(guī)定：首次輸血患者必須進行輸血前檢查，間隔三個月輸血應(yīng)重新進行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）。

27、麻醉醫(yī)師在保證輸血安全中的職責和權(quán)力是什么？

答：第十五條 建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者時，應(yīng)認真核查《輸血治療同意書》、輸血前檢查等備血情況，對于違反規(guī)定的應(yīng)當提請患者主管醫(yī)師及時備血。

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方應(yīng)認真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，對術(shù)前備血進行核查，對輸血患者的血型、用血量進行核對、確認，并在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

28、每次輸血都要采集受血者標本嗎？

答：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十四條規(guī)定：受血者交叉配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

29、血型鑒定和交叉配血為什么不能使用同一個血液標本？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第二十八條規(guī)定輸血患者血型鑒定和交叉配血不得同時使用一個血液標本。應(yīng)先進行血型鑒定，需要輸血時再另外采集血樣。緊急輸血患者采集血樣時醫(yī)護人員要兩人核對相關(guān)信息，并在病程記錄上雙簽名。

30、如何采集輸血前受血者的血液標本？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第二十七條規(guī)定：確定輸血后，醫(yī)護人員應(yīng)當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號（門診號）、科別（病房/門急診）、床號、血型和診斷，核對無誤后方可采集血樣。采集血樣時禁止直接從輸

液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液。

同時，要防止血樣的稀釋和溶血，已用肝素治療應(yīng)注明，并在藥物輸注前采集血樣。

31、采集標本后應(yīng)如何送檢？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第二十九條規(guī)定：血樣采集后，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣和臨床輸血申請單至少在輸血前一天（緊急輸血除外）送交輸血科（血庫），交接雙方核對無誤后雙簽名。

32、取血和發(fā)血的雙方核對的內(nèi)容是什么？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第三十六條規(guī)定：取血與發(fā)血的雙方必須同時核查取血單、交叉配血報告單上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性別、住院號或門診號、科別（病房/門急診）、床號、血型、供血者血袋編碼、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀和內(nèi)容物等，核對無誤后，雙方簽名發(fā)出。嚴禁不合格的血液出庫。

33、不合格血液的判斷標準是什么？

答：不合格血液的判斷標準： 標簽破損，字跡不清；血袋有破損、漏血；血液中有凝塊；血漿呈重度乳糜狀或暗灰色；血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；血液過期或采血袋超過有效期以及血液內(nèi)容物與標簽標識不一致等其他須查證的情況。

34、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣還需要保存嗎？

答：血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便對輸血（不良）反應(yīng)追查原因。

35、臨床取回的血液的保存要求？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第三十九條規(guī)定：血液制劑放在室溫下不得超過30分鐘，取回的血液應(yīng)按照相關(guān)要求盡快輸用。臨床用血科室不得自行貯血，暫時不輸注的血液應(yīng)保存于輸血科（血庫）輸血專用冰箱中，直至輸血前取走。

36、輸血前應(yīng)該核對什么內(nèi)容？

答：山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第四十條規(guī)定：輸血前由兩名醫(yī)護人員核對輸血記錄單（交叉配血報告單）及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，執(zhí)行雙人雙核對、雙簽名制度。

37、輸血時還需要再核對嗎？

答：《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第四十一條規(guī)定：輸血時，由兩名醫(yī)護人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號或門急診號、病室、床號、血型等，確認與輸血記錄單（交叉配血報告單）相符，并再次核對血液后進行輸注。

38、輸血器的使用要求是什么？

答：山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第四十二條規(guī)定：輸血器必須具備

過濾功能，符合國家相關(guān)標準，“三證”齊全，至少每12小時更換一次。

39、輸血時的注意事項是什么？

答：輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認靜脈通路通暢。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。患者無輸血（不良）反應(yīng)等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。40、如何掌握輸血速度？

答：⑴一般情況下輸血速度為5～10ml/min；

⑵急性大量失血需快速輸血時，輸血速度可達50～100ml/min； ⑶年老體弱、嬰幼兒及有肺功能障礙者，輸血速度宜慢，1～2ml/min； ⑷輸血要遵循先慢后快的原則，輸血開始前15分鐘要慢（2ml/min）并嚴密觀察病情變化，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)需要調(diào)整速度；

⑸不論是什么情況，一袋血須在4小時之內(nèi)輸完，如室溫高，可適當加快滴速，防止時間過長，血液發(fā)生變質(zhì)，特別是長菌危險。

41、血液內(nèi)為何不可以加入藥物？ 答：⑴增加污染機會。

⑵有的藥物含有鈣離子，使血液凝固。⑶有的藥物性能不穩(wěn)定，在血液中很快分解。⑷有的高滲或低滲藥物，會造成紅細胞的破壞。

42、輸血過程中如何進行監(jiān)測？

答：山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》第四十四條規(guī)定：輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)。重點監(jiān)測以下幾個階段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸血過程中至少每小時一次；輸血結(jié)束后4小時。

43、輸血后的廢血袋如何處理？

答：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第三十六條規(guī)定：輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

44、出現(xiàn)輸血反應(yīng)時應(yīng)采取哪些措施？

答：⑴出現(xiàn)輸血反應(yīng)，臨床醫(yī)護人員應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

⑵得到報告后，輸血科（血庫）值班人員應(yīng)立即與值班醫(yī)師及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

45、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)時應(yīng)如何處理？

答：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第三十四條規(guī)定：疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救同時，做以下核對檢查：

⑴核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

⑵核對受血者及供血者輸血前后ABO血型、Rh(D)血型，輸血前后的血樣分別做不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）。

⑶立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

(4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定。

(5)如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取受血者血液和血袋中血液同時做細菌學(xué)檢驗。

(6)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

(7)必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7小時測血清膽紅素含量。

46、發(fā)生輸血反應(yīng)后的各方職責是什么？

答：輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生后，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項填寫《患者輸血（不良）反應(yīng)回報單》相關(guān)項目，并及時送輸血科（血庫）查找原因。輸血科（血庫）需進行相關(guān)實驗室檢查，填寫《患者輸血（不良）反應(yīng)回報單》相關(guān)項目，并向臨床反饋意見。對懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應(yīng)有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門監(jiān)管。需要對血液進行封存保留的，輸血科（血庫）應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場，封存的血液由醫(yī)療機構(gòu)保管。

47、成分輸血的定義是什么？

答：血液由不同血細胞和血漿組成。將獻血者血液的不同成分應(yīng)用科學(xué)方法分開，依據(jù)患者病情的實際需要，分別輸注有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。

48、手術(shù)病人紅細胞制劑輸注指征是什么？

答：⑴血紅蛋白＞100g/L，可以不輸注紅細胞制劑；

⑵血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)予以輸注紅細胞制劑；

⑶血紅蛋白70-100g/L，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況決定是否需要輸注紅細胞制劑。

49、非手術(shù)病人紅細胞制劑輸注指征是什么？

答：⑴血紅蛋白＞100g/L，可以不輸注紅細胞制劑；

⑵血紅蛋白＜60g/L，應(yīng)予以輸注紅細胞制劑；

⑶血紅蛋白60-100g/L，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況決定是否需要輸注紅細胞制劑。50、液。

自身輸血的方式：⑴貯存式自身輸血；⑵急性等容血液稀釋；⑶回收式自身輸血。什么是自身輸血？自身輸血有哪幾種方式? 答：自身輸血就是當病人需要輸血時，輸入病人自己預(yù)先貯存的或失血回收的血

第五篇：醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療部分

一、醫(yī)療

1.等級醫(yī)院評審的概念是什么？

醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進行科學(xué)化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。2.等級醫(yī)院評審的目的和意義何在？

(1)醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。

(2)病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益

（3）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。3.醫(yī)院等級評審周期為幾年？

4年

4.簡述醫(yī)療質(zhì)量管理的PDCA程序？

PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。

P—PLAN（計劃）：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。

D—DO（實施）：執(zhí)行計劃。

C—CHECK（檢查）：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進行比較。

A—ACTION（處理）：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。

具體方式為：有一套指導(dǎo)文件、有具體實施步驟、有定期質(zhì)量分析、有針對問題整改。5.我院職工在等級醫(yī)院評審中必須了解的知識有哪些？

與本崗位工作相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)院及科室的工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作流程、人員崗位職責、開展的診療項目、職業(yè)防護基本知識、科室應(yīng)急預(yù)案等。

6.醫(yī)院醫(yī)療核心制度有哪些？

1、有個病人來了（1.首診負責制），2、有點重，請上級一起看（2.三級查房制度），3、上級也覺得重，請其他科一起看（3.會診制度），4、大家都覺得很重，是個疑難病人（4.疑難危重病歷討論制度），5、大家商量一下，要搶救?。?.急危重病人搶救制度），6、要手術(shù)啊，誰做（6.手術(shù)分級管理制度），7、怎么做（7.術(shù)前討論制度），8、這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話給醫(yī)務(wù)科（8.新技術(shù)、新項目準入制度）

9、常規(guī)備血（9.臨床用血審核制度），10、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌藥物分級管理制度），11、護士姐姐來打針（11.查對制度），12、送到手術(shù)室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術(shù)（12.手術(shù)安全核查制度），13、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理??？（13.分級護理制度），14、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。?4.危急值報告制度），15、可惜這個病人呼吸、心跳停了，心肺復(fù)蘇，遺憾的是病人還是掛了（15.死亡病歷討論制度）

16、這個時候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），17、交完班還得寫病歷（17.病歷書寫規(guī)范和管理制度），18、看看病歷是否保存了（18.信息安全管理制度）。

12.急診綠色通道的管理范疇？

需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（1）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。

（2）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（3）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（4）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（5）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

（6）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

（7）就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。13．綠色通道醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報告時限

（1）患者到達醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告，核磁共振2小時內(nèi)出具檢查報告。（可以是口頭報告）

（2）超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。

（3）檢驗科接受到標本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報告，輸血科配血申請30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完成）。14.三級綜合性醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像與介入診療提供服務(wù)的時間要求？

提供24小時×7天的急診服務(wù)。

15.三級綜合性醫(yī)院涉及輻射的科室、個人防護情況有什么要求？

建立人員防護措施，對接觸有害品人員定期體檢，個人佩戴個人放射計量器。

16、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？

急危重患者管理；圍手術(shù)期管理；輸血與藥物管理；有創(chuàng)診療操作等?！?7.醫(yī)院對手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標有哪些？

（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃再次手術(shù)例數(shù)；（2）麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件；

（3）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；

（4）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）；

（5）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；

（6）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種?！?8.患者的合法權(quán)益有哪些？

（一）享受平等醫(yī)療權(quán)。凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務(wù)；

（二）享受安全有效的診治。有權(quán)在安全的醫(yī)療環(huán)境下接受診療照護。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；

（三）享有知情權(quán)。有權(quán)了解病情、病因、診斷、治療計劃和預(yù)后情形；有權(quán)知曉手術(shù)原因、手術(shù)成功率、可

22.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理

抗菌藥物分三級：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級。

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當限于1天用量。23.首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

二、首診醫(yī)師必需詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項交待清楚，做好交接記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后才予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。24.三級醫(yī)師查房

三級醫(yī)師：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。

新入院患者查房要求：住院醫(yī)師8小時內(nèi)（急危重患者隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師臨時檢查患者），主治醫(yī)師48小時內(nèi)，主任（副主任）醫(yī)師72小時內(nèi)。

查房：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）每周2次，主治醫(yī)師每日1次。住院醫(yī)師對患者實行24小時負責制，每日早晚查房。

各級醫(yī)師要牢記不同級別醫(yī)師查房的內(nèi)容。25.病例討論要求

1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及特殊院內(nèi)感染的患者等均應(yīng)組織疑難病例會診討論。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持討論，對疑難病例討論的小結(jié)意見和執(zhí)行情況記錄于病程記錄中。主管醫(yī)師將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

2．死亡病例討論：一般情況1周內(nèi)；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）24小時內(nèi)；尸檢病例在病理報告發(fā)出后1周內(nèi)?？浦魅沃鞒?，護士長必須參加，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加，將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷，討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中。26.會診時限和要求

急會診選派主治醫(yī)師及以上人員參加，10分鐘內(nèi)到位，并攜帶必要的?？破餍??？苾?nèi)會診原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫(yī)師組織和召集全科人員參加。

3、院內(nèi)討論由主管科室提前2天報醫(yī)務(wù)科審批后，科主任召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師術(shù)前會診。主管科室醫(yī)師、護士長和?？谱o士、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及專科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師參加。33.手術(shù)部位識別標示

1、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)作標記。

2、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，主管醫(yī)師必須在即將手術(shù)的患者的身體切口位置用藍色記號筆標示，以 “+”號作為識別標示；主動邀請患者及家屬參與對手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認。

3、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有體表標示，若無標示，不得將患者接到手術(shù)室。

4、麻醉醫(yī)師在為手術(shù)患者進行麻醉前，查看手術(shù)患者的手術(shù)切口是否有標示，若無標示或標示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)師推遲為患者進行麻醉，直至經(jīng)治醫(yī)師標示清楚方可進行麻醉。

5、擺放體位前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)部護士再次查對手術(shù)患者的手術(shù)切口是否標示，達到“三確認”?！?4.查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療或電腦上錄入時，查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時、使用藥品前，檢查藥品名稱、質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，詢問過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，注意配伍禁忌。

5、臨床用血時“三查八對”：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。

二、手術(shù)室

1、接患者時，查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，查對姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時查對患側(cè)與健側(cè)。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標本，由手術(shù)巡回護士與手術(shù)者共同核對標本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號，再填寫病理檢驗申請單送檢。35.病區(qū)醫(yī)師值班要求

病區(qū)實行24小時醫(yī)師值班制，科室安排一線、二線、三線值班。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師不能“一崗雙責”。一線值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位。如有急診搶救、會診等離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。

二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。36.病區(qū)交接班要求

對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。病區(qū)交接班記

搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補記所下達的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。

41.模糊不清、有疑問醫(yī)囑澄清

執(zhí)行護士要求醫(yī)師重開醫(yī)囑，并簽名確認。必要時請示上級醫(yī)師或科主任確認。42.病歷書寫時限要求

入院記錄24小時內(nèi)完成，首次病程8小時內(nèi)完成，急診住院2小時完成。因搶救急危患者未能及時書寫的，應(yīng)于搶救后6小時據(jù)實補記，并注明。

住院3天內(nèi)，每日有病程記錄，病?；颊呙咳沼涗洸〕逃涗?，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。出院當日記錄病程記錄。

出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）的歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。43.手術(shù)記錄書寫要求

手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下也可由參加手術(shù)的第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)詳細經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況、輸血情況及有無不良反應(yīng)等處理過程。44.術(shù)后首次病程記錄的書寫要求

參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成病程記錄，需及時打印。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察事項等。45.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)

臨床醫(yī)師對每位住院患者的病情進行評估，患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持；嚴格遵循各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等；同時加強手術(shù)、侵入性診療操作的管理；做好出院指導(dǎo)與隨訪。46.醫(yī)務(wù)人員告知內(nèi)容

病情、診斷、醫(yī)療措施、替代診療方案和醫(yī)療風險等。47.病情評估要求

患者入院→醫(yī)師和護士進行病情評估→入院后評估、手術(shù)前評估、手術(shù)后評估、病情變化時再評估、出院前病情評估→按規(guī)定時間對病情評估的內(nèi)容記錄在相應(yīng)的病情評估表內(nèi)→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，做好必要的知情告知。48.出院患者隨訪要求

凡在我院出院后的患者均應(yīng)按要求將相關(guān)信息填寫在《出院病人隨訪登記本》上。

出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者是重點隨訪對象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設(shè)計）。

一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2-4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。49.危重患者搶救要求

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期考核制度。

55.三類醫(yī)療技術(shù)的概念

第一類指安全性、有效性確切，通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用的技術(shù)。由醫(yī)院審批。

第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高的醫(yī)療技術(shù)，由省級衛(wèi)生行政部門審批。第三類指具有涉及重大倫理問題、高風險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)，由衛(wèi)生部審批。

三、等級醫(yī)院評審醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范，若有更新則以最近資料存檔。

1.《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號；2009.10.13）???? 1.2.3.1（條款號）

2.《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；2004.12.1）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國務(wù)院令第376號；2003.5.9）????1.3.3

3.《藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）》（國食藥監(jiān)督局令第3號；2003年9月1日起施行）????1．6．4

4.《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號2009.5.25）????2．3．1

5.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕4號；2011.1.14印發(fā)；自2011.4.1起施行）????3．9．2．1

6.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號；2009.3.2；自2009.5.1起施行）????4．3．

27.《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號；2009.12.25）????4．5．8

8.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號；2004.8.19）…………4．6．5．1

9.《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號；2009.2.13）????4．9．1

10.★《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號）2004.9.6施行 ★衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號）2004.10.19施行 ★《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號）2005.2.28施行????4.10.2

11.《醫(yī)療廢物管理條例》（國務(wù)院令第380號；2003.6.16）????4．10．3

12.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號；2006.8.24)、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2005〕288號； 2005.12.27； 2006.1.1施行）????4．10．4．1

13.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號；2009.3.16）????4．11．1

14.《醫(yī)院中藥房基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號；2009.3.16)《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號；2009.5.5）????4．11．3 15.★ 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號；自2011.4.14起施行）????4.12.1 16.《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號；2006.2.27）????4．16．1 17.《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號，2009.3.6）????4．17．1 18.《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號；2006.1.24；自2006.3.1起實施）★《放射性心臟損傷診斷》（衛(wèi)通〔2012〕4號）2012.3.15印發(fā) 2012.8.1起施行????4．18．1