第一篇：三級醫(yī)院評審細(xì)則中門急診

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

2．1．1 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2．1．1．1 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2．門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3．出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。

2．1．2 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2．1．2．1 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例?！荆谩?/p>

1．有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。

2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。

3．有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4．有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時(shí)間提前公告。5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有信息化預(yù)約管理平臺。2．有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。

3．對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。2．對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。2．1．3 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2．1．3．1 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！荆谩?/p>

1．與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2．有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。

二、門診流程管理

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

2．2．1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。2．2．1．1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序?！荆谩?/p>

1．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實(shí)。3．有各種便民措施。

4．有縮短患者等候時(shí)間的措施。

5．有急危重癥患者優(yōu)先處臵的相關(guān)制度與程序?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。

2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。

3．切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處臵制度?！荆痢糠稀埃隆?，并

門診管理工作有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。

2．2．2 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2．2．2．1 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！荆谩?/p>

1．以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。

2．醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。3．有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2．有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。

2．醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。

2．2．3 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2．2．3．1 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！荆谩?1．有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。

3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告?！荆痢糠稀埃隆?，并

有門診就診情況分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2．2．3．2 有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！荆谩?/p>

1．有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配臵、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2．有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動、快速實(shí)施的程序與措施?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。

2．工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．根據(jù)預(yù)警級別，及時(shí)啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。

2．有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。2．2．4 有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。2．2．4．1 有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。

【Ｃ】

有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

有多科綜合門診成效分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。

2．2．5 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2．2．5．1 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

【Ｃ】

醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。2．有措施使門診資源利用率最大化。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有門診服務(wù)監(jiān)管評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。

三、急診綠色通道管理

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

2．3．1 急診科設(shè)臵符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7×24 小時(shí)服務(wù)。2．3．1．1 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24 小時(shí)服務(wù)?！荆谩?/p>

1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24 小時(shí)服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并

急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。

2．3．1．2 急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。

【Ｃ】

1．急診醫(yī)師、急診護(hù)士配臵滿足急診工作需要。

2．急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平?！荆痢糠稀埃隆?，并

有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。

2．3．2 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2．3．2．1 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★）【Ｃ】

1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3．落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。

4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2．3．2．2 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）【Ｃ】

1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。

2．有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。

3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。

2．3．3 根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。

2．3．3．1 根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。

3．相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。

4．大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)?！荆隆糠稀埃谩?，并

有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。

第三章 患者安全

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

3．2．1 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。3．2．1．1 按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。【Ｃ】

1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！荆隆糠稀埃谩?，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

3．2．2 在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。3．2．2．1 有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！荆谩?/p>

1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。

3．2．3 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地

記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1 有危急值報(bào)告制度與處臵流程。

【Ｃ】

1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。

2．接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處臵。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！荆痢糠稀埃隆?，并

有危急值報(bào)告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

4．8．1 合理配臵急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品。

符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。4．8．1．1 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?！荆谩?/p>

1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。

2．主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率?！荆痢糠稀埃隆?，并

醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求并不斷改進(jìn)。4．8．1．2 急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。

【Ｃ】

1．急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

2．急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。

3．急診科固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的75%，護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4．急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5 年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。

5．急診監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6．急診病房由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7．主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗≥70%）。2．急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱為主體（在崗≥70%）。3．急診手術(shù)室由專職護(hù)理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理?！荆痢糠稀埃隆?，并

醫(yī)院對急診人力資源配臵有規(guī)劃、有落實(shí)措施，急診人力資源配臵滿足實(shí)際工作需要。4．8．1．3 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”?！荆谩?/p>

1．急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。

2．急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)ＩＣＵ專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3．有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄。2．對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。3．無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部門對急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平。4．8．1．4 急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。【Ｃ】

1．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2．有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：

（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)臵的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。

5．醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24 小時(shí)×7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作?！荆痢糠稀埃隆?，并

主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價(jià)，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

4．8．2 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4．8．2．1 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！荆谩?/p>

1．有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。

2．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。

3．有急診病歷質(zhì)量評價(jià)的記錄，評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的技能評價(jià)。4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。

5．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價(jià)?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。

2．急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。4．8．2．2 醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)?！荆谩?/p>

1．重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2．有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3．有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4．相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4．8．3 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。4．8．3．1 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者 【Ｃ】

有急診檢診、分診制度并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。2．檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶救。3．非急危重癥患者得到妥善處臵，有去向登記。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價(jià)，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4．8．3．2 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72 小時(shí)。【Ｃ】

1．有急診留觀患者的管理制度與流程。

2．有對急診留觀時(shí)間原則上不超過72 小時(shí)的要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

對急診留觀時(shí)間超過72 小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處臵。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價(jià)，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無超過72 小時(shí)留觀病人。4．8．3．3 有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處臵后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房?！荆谩?/p>

1．有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。

2．定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度。

3．有措施保證急診搶救患者經(jīng)處臵后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。4．職能部門管理人員知曉相關(guān)要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無床位時(shí)的應(yīng)急管理辦法，有改進(jìn)措施。2．急診住院病人滯留急診觀察比例下降?！荆痢糠稀埃隆?，并

急診需住院病人均能及時(shí)通過綠色通道入住相關(guān)科室，無急診住院病人滯留急診留觀。4．8．4 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。4．8．4．1 實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確?！荆谩?/p>

1．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)/介入）與規(guī)范。2．明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。

3．實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。

4．8．4．2 對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2．急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。

3．有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。4．主管部門管理人員知曉履職要求。

5．急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無推諉現(xiàn)象。4．8．4．3 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★）【Ｃ】

1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2．有明確的會診時(shí)限規(guī)定。

3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

有會診實(shí)施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時(shí)限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。

4．8．5 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。4．8．5．1 儀器設(shè)備及藥品配臵符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。【Ｃ】

1．儀器設(shè)備及藥品配臵符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2．保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2．急救藥品有專人管理。

3．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。4．8．5．2 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能。【Ｃ】

1．有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。

2．經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。3．醫(yī)護(hù)人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。

4．急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。5．急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并：

1．有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。

2．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設(shè)備操作與技能考核100%合格。

4．8．6 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4．8．6．1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄?！荆谩?/p>

1．由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3．急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

能運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

4．8．6．2 醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。

2．科室能開展定期評價(jià)活動，解讀評價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3．有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。

（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間。（5）急診高危患者收住院比例（%）。

（6）對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價(jià)有記錄。2．急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”，結(jié)果有分析。

3．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對急診工作存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60 分鐘。2．經(jīng)“嚴(yán)重程度評估”屬嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的比重逐年提高。

3．本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，有定期的質(zhì)量管理評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量。

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)

4．9．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

4．9．1．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配臵符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）4．9．1．1．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。【Ｃ】

1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配臵設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指 南（試行）》的基本設(shè)備要求。

2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1 米，最少配備一個(gè)單間。2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。

4．9．1．1．2 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)臵與人力資源配臵符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！荆谩?/p>

1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%～5%。

2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2．5～3∶1。3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l 張空床以備應(yīng)急使用。

4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。2．科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3．護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。2．科主任具有主任醫(yī)師資格。

4．9．2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”，定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4．9．2．1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（★）【Ｃ】

1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。

5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

6．有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價(jià)。

2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。

4．9．3 有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4．9．3．1 醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理?！荆谩?/p>

1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

2．對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3．護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并

對高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。4．9．3．2 執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制?！荆谩?/p>

1．有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施。

2．患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。

2．主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。

4．9．4 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

4．9．4．1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行?！荆谩?/p>

1．醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

2．有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3．有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4．有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等 相關(guān)制度及措施。

5．落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價(jià)及整改措施。2．有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價(jià)、反饋及整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院感染得到有效控制。

4．9．5 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4．9．5．1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！荆谩?/p>

1．由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

3．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋?！荆痢糠稀埃隆保?科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4．9．5．2 重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

【Ｃ】

1．有防范意外傷害事件的措施與處臵突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2．落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。

3．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

第二篇：三級醫(yī)院評審總結(jié)

投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準(zhǔn)備工作的總結(jié)

自2018年伊始，我院將“創(chuàng)立三級醫(yī)院”作為醫(yī)院本最大目標(biāo)以來，我科室以此為契機(jī)，嚴(yán)格按照相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時(shí)我們也意識到還有很多的不足與缺陷?，F(xiàn)匯報(bào)如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機(jī)制：

雖然隨著幾年來醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)都有了顯著地提高，但是不可否認(rèn)，醫(yī)療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對所有已受理的案件進(jìn)行了歸檔，并保存了當(dāng)時(shí)的投訴記錄，保證日后有據(jù)可查以及以后工作改進(jìn)的依據(jù)，二.建立了新聞發(fā)言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當(dāng)時(shí)的工作計(jì)劃，并有了相關(guān)的文件和規(guī)定。三.完善醫(yī)療投訴渠道：

醫(yī)療事件的發(fā)生往往具有不確定性、隨機(jī)性等特點(diǎn)，一旦發(fā)生常常讓當(dāng)事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進(jìn)行了全院公示，能夠保證普通民眾及時(shí)有效的聯(lián)系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態(tài)進(jìn)一步惡化。

四.規(guī)范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進(jìn)行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認(rèn)后簽字，特殊情況下還會視情節(jié)嚴(yán)重程度打開監(jiān)控系統(tǒng)，確保整個(gè)受理過程萬投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準(zhǔn)備工作的總結(jié)

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關(guān)醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)：

目前來說，當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系狀況并不容樂觀，醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生，為加強(qiáng)職工自我保護(hù)意識、提高與患者溝通水平，切實(shí)有效的改善醫(yī)患關(guān)系、減少不必要的矛盾產(chǎn)生，我科室，進(jìn)行了多種形式的培訓(xùn)（醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、中歐遠(yuǎn)程醫(yī)管云課堂）針對典型的案例召集相關(guān)科室進(jìn)行研討，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，以求完善、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力和水平，并不定期邀請相關(guān)專家、學(xué)者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫(yī)患關(guān)系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫(yī)院職工接受醫(yī)患關(guān)系相關(guān)知識教育后缺乏后期調(diào)查，應(yīng)該配有專門的考核、評析記錄。

2.沒有對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患矛盾當(dāng)中的患方進(jìn)行滿意度調(diào)查，應(yīng)該進(jìn)行事后詢問，有助于我們持續(xù)改進(jìn)工作。

3.缺少對已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室前后對比分析調(diào)查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經(jīng)得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫(yī)院學(xué)習(xí)的機(jī)會，能夠通過引進(jìn)和借鑒兄弟單位相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的管理模式，幫助我科室不斷改進(jìn)工作，持續(xù)完善制度，為我院成功“創(chuàng)三乙”做出貢獻(xiàn)。

第三篇：三級醫(yī)院評審意義

新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新

來源：健康報(bào) 2011-02-18 清華大學(xué)醫(yī)衛(wèi)研究中心 劉庭芳 發(fā)布時(shí)間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點(diǎn)在于，體現(xiàn)評審機(jī)制與制度的全面創(chuàng)新，解決傳統(tǒng)評審管理方式、標(biāo)準(zhǔn)、方法存在的不足。在新一輪醫(yī)院評審的全面創(chuàng)新中，我認(rèn)為還應(yīng)正視六個(gè)方面的問題。

加快開展第三方評審評價(jià)

當(dāng)前，在國內(nèi)尚無足夠真正相對獨(dú)立，成熟的社會化、專業(yè)化第三方醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)存在的情況下，今后若干年內(nèi)，由政府衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)、組織與主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的工作仍不可或缺。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢的快速變化，政府有必要進(jìn)一步認(rèn)真借鑒國際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個(gè)層面上進(jìn)行探索與實(shí)踐。

建議邀請全國人大、政協(xié)有關(guān)委員會或由衛(wèi)生部委托專門研究機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審體制、機(jī)制，分別開展多方調(diào)查研究。同時(shí)對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準(zhǔn)第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審、評價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)考證，對有些確實(shí)已經(jīng)規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評審評價(jià)機(jī)構(gòu)的模式與做法進(jìn)行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時(shí)具有中國特色的科學(xué)、規(guī)范的第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審評價(jià)機(jī)構(gòu)。

主動轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審理念與模式

首先要摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評審理念和一次性、大團(tuán)隊(duì)、突擊式的評審方式。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見?？煽紤]適當(dāng)借鑒國內(nèi)“圍評價(jià)期醫(yī)院評價(jià)”理論模型及評價(jià)導(dǎo)向手冊化的有效做法，將醫(yī)院評審、評價(jià)理解為動態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動、持續(xù)循環(huán)的復(fù)雜系統(tǒng)工程?！皣u價(jià)期”可分為評價(jià)前期、評價(jià)期和評價(jià)后期，而強(qiáng)化評價(jià)前期的自建自評和堅(jiān)持評價(jià)中、后期的以評促改和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機(jī)制和實(shí)現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評審不是評先進(jìn)，不是對臨床技術(shù)項(xiàng)目的專門評估，更不是對某些超細(xì)節(jié)部位的刻意挑剔，而是以現(xiàn)代評審、評價(jià)的理念、視角、標(biāo)準(zhǔn)、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進(jìn)行科學(xué)評價(jià)與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評審、評價(jià)。

重視追蹤方法學(xué)評價(jià)的應(yīng)用

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫(yī)院評價(jià)活動中應(yīng)用追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評價(jià)工具。這是醫(yī)院評價(jià)模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評價(jià)過程中出現(xiàn)的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評價(jià)的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

追蹤方法學(xué)評價(jià)方法是一種全新的評價(jià)手段，其核心思想和操作方法具有很強(qiáng)的專業(yè)性，對評價(jià)者具有較高的管理理論與專業(yè)要求。因此，在新一輪醫(yī)院評價(jià)過程中，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該主導(dǎo)推行該方法的應(yīng)用，從各方面嚴(yán)格規(guī)范和管理，避免在醫(yī)院評價(jià)過程中因誤解或把握不準(zhǔn)確，造成應(yīng)用不當(dāng)。我認(rèn)為應(yīng)做好以下工作。

一是加強(qiáng)對追蹤方法學(xué)評價(jià)方法的研究，制定科學(xué)的、可行的、符合中國醫(yī)院評價(jià)工作實(shí)際的追蹤方法學(xué)評價(jià)操作方法。二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評價(jià)專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴(yán)格的管理制度。三是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和專家培訓(xùn)，形成科學(xué)、有效、穩(wěn)定的培訓(xùn)機(jī)制，確保培訓(xùn)的科學(xué)性、權(quán)威性和有效性，可從臺灣地區(qū)聘請追蹤方法學(xué)評價(jià)專家和培訓(xùn)師資。

大力推廣及應(yīng)用多重品管工具

雖然我國公立醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)多年，但是真正將其理論和理念落實(shí)到位還有較大差距。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對國際上早已普遍應(yīng)用的多重品管工具理論、理念和實(shí)務(wù)認(rèn)識不足，甚至存在誤區(qū)。因此，有相當(dāng)部分的醫(yī)院，實(shí)際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經(jīng)驗(yàn)管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院多重品管工具的理論與應(yīng)用技巧，同時(shí)又缺失自覺性和外力推動。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學(xué)（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準(zhǔn)標(biāo)桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學(xué)評價(jià)是評價(jià)專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行多元評價(jià)。它的基本作用是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題并伴隨開展質(zhì)量環(huán)活動。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中應(yīng)聯(lián)合使用。

建議衛(wèi)生行政部門在制定醫(yī)院評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)化包括追蹤方法學(xué)評價(jià)在內(nèi)的各種醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)管理工具的行政推動力，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和形成醫(yī)療安全長效機(jī)制。

開展醫(yī)院評價(jià)研究工作

醫(yī)院評審評價(jià)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)的復(fù)雜工程，為提高醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評審辦法的科學(xué)性、適宜性、有效性，建議加強(qiáng)醫(yī)院評審的研究工作。具體可以從三個(gè)方面著手：一是成立或委托高校學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)或部門從事醫(yī)院評審研究工作，跟蹤醫(yī)院評審的國際進(jìn)展和經(jīng)

驗(yàn)，并結(jié)合我國國情研究制定符合中國國情的醫(yī)院評審制度。二是建立醫(yī)院評審信息數(shù)據(jù)平臺，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門各類信息和數(shù)據(jù)，對評審工作、醫(yī)院評審前中后期績效醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行量化分析與評價(jià)等，為醫(yī)院評審工作提供決策依據(jù)。三是開展我國醫(yī)院運(yùn)行績效、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的國際比較研究，查找我國醫(yī)院管理水平與國際先進(jìn)水平的差距和不足，明確醫(yī)院評審工作的重點(diǎn)和方向，切實(shí)提高醫(yī)院質(zhì)量和服務(wù)水平。

正視設(shè)置三級特等醫(yī)院的合理性

新評審辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級甲等醫(yī)院數(shù)量眾多，這些醫(yī)院雖屬同一等級，但醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)功能參差不齊。醫(yī)院評審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標(biāo)桿，使廣大醫(yī)院以之為目標(biāo)加強(qiáng)建設(shè)和發(fā)展并逐步實(shí)行分級醫(yī)療服務(wù)。

因此，筆者認(rèn)為衛(wèi)生主管高層對業(yè)內(nèi)提設(shè)“三特”醫(yī)院的合理訴求應(yīng)有必要的考量與回應(yīng)，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區(qū)所在地城市的“區(qū)域醫(yī)療中心”與其他“三甲”醫(yī)院之間的功能、服務(wù)、價(jià)格等政策及制度安排上有所區(qū)別。另外，為鼓勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)從經(jīng)濟(jì)政策上加強(qiáng)評審結(jié)果（等級）的應(yīng)用，例如可以將醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格與評審結(jié)果掛鉤，實(shí)現(xiàn)廣義的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)政策。

解讀第二周期醫(yī)院評審的重點(diǎn)

醫(yī)院評審主要是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績效，而不是重點(diǎn)評價(jià)個(gè)人的能力與貢獻(xiàn)。其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個(gè)評審程序是一個(gè)動態(tài)的和循證的過程。在不同時(shí)期不同國家和地區(qū)醫(yī)院評審目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)不同，如平衡醫(yī)療資源發(fā)展、關(guān)注醫(yī)院功能定位等。在即將開展的第二周期醫(yī)院評審工作中，評審的重點(diǎn)工作有如下特點(diǎn)：

強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性。通過醫(yī)院評審要改變淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。特別是大醫(yī)院要在?；?、援基層上發(fā)揮龍頭老大的作用。因此標(biāo)準(zhǔn)中要求，公立醫(yī)院積極探索科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費(fèi)的落實(shí)工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。三級醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。

醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等方面是評審的核心內(nèi)容。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)院擔(dān)負(fù)的醫(yī)療任務(wù)越來越重。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標(biāo)是為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容：執(zhí)行查對制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報(bào)告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)。包括護(hù)理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)；感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)；藥物、檢驗(yàn)、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容。

全面檢驗(yàn)評審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實(shí)情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對評審前一個(gè)周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。特別是住院患者重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評審的核心內(nèi)容。這是推進(jìn)醫(yī)院以信息化管理為重點(diǎn)的評審。

評審特別增加醫(yī)院社會評價(jià)一節(jié)。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評價(jià)主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實(shí)施社會評價(jià)活動；建立社會評價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價(jià)結(jié)果的客觀公正。通過定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。

此外，醫(yī)院要對照評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進(jìn)行自查并應(yīng)當(dāng)按照評審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評審組織提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審申請書》，并報(bào)其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請?jiān)u審，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評審組織提交有關(guān)材料和反映真實(shí)的情況，并對其申請材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。評審機(jī)構(gòu)對醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓(xùn)的評審員通過現(xiàn)場查閱文獻(xiàn)、病案、核對數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評價(jià)，并作出科學(xué)、客觀、全面的書面評價(jià)。

醫(yī)院評審還包括醫(yī)院管理、院務(wù)公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書管理、醫(yī)院運(yùn)營、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理，醫(yī)學(xué)裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會）

第四篇：三級醫(yī)院評審答謝詞

人民醫(yī)院院長

xxx在三級綜合醫(yī)院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評審工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫(yī)院評審，是醫(yī)院上臺階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機(jī)，三級綜合醫(yī)院評審更是對我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵(lì)。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對我們的認(rèn)可，對專家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院整體工作進(jìn)行了客觀、公正且很有保留的點(diǎn)評，也對我們創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作進(jìn)行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)差距很大，存在著亮點(diǎn)不閃耀、缺點(diǎn)不小的現(xiàn)象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項(xiàng)落實(shí)，爭取在最短的時(shí)間內(nèi)修正、完善、提高！

好風(fēng)憑借力，揚(yáng)帆正當(dāng)時(shí)，無論這次評審的結(jié)果如何，我們都將三級綜合醫(yī)院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對我院創(chuàng)建三級醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時(shí)，我們也真誠地期待各位領(lǐng)導(dǎo)和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預(yù)祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康、闔家幸福！

第五篇：三級綜合醫(yī)院評審自查報(bào)告

三級綜合醫(yī)院評審自查報(bào)告

第一部分 否決指標(biāo)自查情況 自查結(jié)果號

1、承包、租賃科室 有□ 無□

2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動1

1、依法執(zhí)業(yè) 有□ 無□

3、未及時(shí)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn) 有□ 無□

4、非法采供血 有□ 無□

5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告 有□ 無□

6、未完成政府部門指令性任務(wù)（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援，2、完成政府部2 參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工 有□ 無□ 門指令性任務(wù) 作）

7、發(fā)生 1 起二級以上負(fù)完全或主要責(zé)任醫(yī)療事故 有□ 無□3

3、醫(yī)療安全

8、手術(shù)室或消毒供應(yīng)室未達(dá)標(biāo) 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 無□4

4、重大事件

10、有嚴(yán)重財(cái)務(wù)、會計(jì)違紀(jì)、違法事件發(fā)生，受到省、市 有□ 無□ 衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評或被中央、省媒體曝光編

第二部分 準(zhǔn)入指標(biāo)自查情況 自查結(jié)果號 床位

1、醫(yī)院編制床位數(shù) 張。是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面積 ㎡，病房每床凈使用面積 ㎡ 是□ 否□ 面積 是否新建醫(yī)院：是 否 規(guī)1

3、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位之比 是□ 否□ 模 技術(shù)

4、普通病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比 是□ 否□ 力量

5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是□ 否□

6、工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 是□ 否□

7、職能部門設(shè)置齊全 是□ 否□

8、一級科室設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□

9、二級分科設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□ 功2

10、醫(yī)技科室設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□ 能

11、臨床教學(xué)達(dá)標(biāo) 是□ 否□

12、科研能力達(dá)標(biāo) 是□ 否□

13、有臨床重點(diǎn)?？?是□ 否□ 醫(yī)療

14、技術(shù)水平達(dá)標(biāo) 是□ 否□3 質(zhì)量

15、甲級病歷率≥90，無丙級病歷 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19 次∕年 是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社會

19、出院患者綜合滿意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群眾測評滿意度≥90 是□ 否□編 自查

第三部分 評價(jià)指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號 得分

一、醫(yī)院管理 1951

（一）依法執(zhí)業(yè)2

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理 203

（三）人力資源管理 154

（四）應(yīng)急管理 105

（五）信息系統(tǒng) 656

（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 507

（七）后勤保障管理 108

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理 109

（九）院務(wù)公開管理 15

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 59510

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織 2011

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3012

（三）醫(yī)療技術(shù)管理（25 分）2513

（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（425 分）42014

1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2015

2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2516

3、門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2017

4、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2518

5、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2019

6、感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1020

7、臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3021

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1522

9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2023

10、核醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1024

11、功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1025

12、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1026

13、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 5027

14、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1528

15、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 6529

16、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1030

17、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1531

18、麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2032

19、高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1033 20、營養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1034

21、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 10

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10035

1、護(hù)理管理組織 1536

2、護(hù)理人力資源管理 18編 自評 第三部分 評價(jià)指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號 得分37

3、護(hù)理質(zhì)量 1238

4、臨床護(hù)理管理 2539

5、危重癥患者護(hù)理管理 2040

6、有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 10

三、教學(xué)和科研管理 3541

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作 1842

2、承擔(dān)國家級、省級科研工作 17

四、醫(yī)院安全 6543

（一）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 1044

（二）危險(xiǎn)物品及要害部門安全 1045

（三）醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo) 4

5五、醫(yī)院服務(wù) 7045

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益 2047

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2048

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 2549

（四）醫(yī)院文化建設(shè)

5六、醫(yī)院績效 4050

（一）社會效益 2051

（二）工作效率 1052

（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài) 10自查得分合計(jì)自查中存在的問題：（針對每一項(xiàng)列出自查中存在的問題和不足）