第一篇：2012年版二甲評審細則 中醫(yī)部分

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進評審標準

4.10.1.1 中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求。

評價要點

4.10.1中醫(yī)診療科室的設(shè)置應當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。

【C】

1.中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室。2.設(shè)立中醫(yī)門診。

3.中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。

4.護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓。

【B】符合“C”，并

1.門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)不少于3個。

2.科主任具有中醫(yī)類別（含中西醫(yī)結(jié)合、針灸專業(yè)）主治醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。3.護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上，能夠指導護士開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術(shù)。

【A】符合“B”，并

1.科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。

2.中醫(yī)科設(shè)置床位符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求。

4.10.2按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。

4.10.2.1

有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。

【C】

1.有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。

2.根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓與教育活動，并有相關(guān)記錄。

3.相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責及診療規(guī)范。

【B】符合“C”，并

1.科室內(nèi)定期自查、評估、分析、整改。

2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋?！続】符合“B”，并

形成中醫(yī)診療為主體，質(zhì)量持續(xù)改進有成效。4.10.2.2 【C】 充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科1.有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務。并落實。

2.有體現(xiàn)中醫(yī)特色的分級查房制度。

【B】符合“C”，并

1.通過科間會診，開展疑難危急重癥的病情評估，制定適宜的診療方案。2.通過科間協(xié)作，把中醫(yī)藥服務拓展到西醫(yī)臨床科室。【A】符合“B”，并

發(fā)揮中醫(yī)特色，參與病房會診工作。4.10.2.3 【C】 開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服1.有中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中務。醫(yī)特色。

2.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并 為患者提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務?！続】符合“B”，并

開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務。

4.10.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。

4.10.3.1 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。

【C】

1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。

2.有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。3.落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度。

4.因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務，應有服務質(zhì)量保證，合同中應有質(zhì)量保證與方便、快捷服務的條款。

5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。2.職能部門依據(jù)合同對外包服務實行監(jiān)管?！続】符合“B”，并

中藥供應滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。

4.10.4科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

4.10.4.1 科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

【C】

1.有由科主任、護士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負責科室質(zhì)量管理工作。

2.有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度。

3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

有質(zhì)量改進措施，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。【A】符合“B”，并

中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級病案率≥90%。

十一、康復治療管理與持續(xù)改進評審標

評價要點

準

4.11.1康復醫(yī)學科的設(shè)置應當符合《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》，能開展康復醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

4.11.1.1 按照《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》要求設(shè)置康復醫(yī)學科，有康復診療指南/規(guī)范，康復醫(yī)師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。

【C】

1.按照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》要求設(shè)置康復醫(yī)學科。

2.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規(guī)范。

3.康復醫(yī)師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。

4.開展臨床早期康復介入服務。

5.康復治療計劃由康復醫(yī)師、治療師、護士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落實。

【B】符合“C”，并

1.科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?！続】符合“B”，并

滿足臨床患者康復的需要。4.11.1.2 【C】 住院患者康復治療。1.有住院患者康復治療的相關(guān)規(guī)定。

2.住院患者的康復治療由康復醫(yī)師會診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。3.康復治療計劃由康復專業(yè)人員實施。

【B】符合“C”，并

1.選派康復醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須康復治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復醫(yī)療服務。

2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。【A】符合“B”，并

1.滿足住院患者的康復需要。

2.康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。

4.11.2康復治療人員應具備相應的資質(zhì)，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。

4.11.2.1 康復治療訓練人員具備相應的資質(zhì)。

【C】

1.有醫(yī)院康復醫(yī)學專業(yè)人員和康復醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復醫(yī)學科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。

2.有由具備康復資質(zhì)的治療師、護士及其他技術(shù)人員實施康復治療和訓練的規(guī)定并執(zhí)行。

【B】符合“C”，并

1.對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復機構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復訓練指導，保障 康復訓練的連續(xù)性。

2.科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。3.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?！続】符合“B”，并

康復治療訓人員的資質(zhì)符合要求，康復訓練質(zhì)量有持續(xù)改進。4.11.2.2 【C】 制定康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標1.有康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準。準、康復意外緊急處置預案。2.有康復意外緊急處置預案與流程。

3.對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓與考核。4.相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循。

【B】符合“C”，并

1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。【A】符合“B”，并 康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復質(zhì)量有持續(xù)改進。4.11.2.3 【C】 對康復治療訓練過程有記載。1.有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流

程。

2.有綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。

3.落實上述診療標準與規(guī)范，康復治療情況在病歷中記載。

4.有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。

5.相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位。

【B】符合“C”，并

1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?！続】符合“B”，并

1.對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。2.康復治療訓練質(zhì)量持續(xù)改進有成效。

4.11.3鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。

4.11.3.1 患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復治療。

【C】

1.康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等。2.有預期目標對康復患者及家屬、授權(quán)委托人進行確認的規(guī)定。

3.有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。4.患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參與康復治療。

5.相關(guān)工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。

【B】符合“C”，并

1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?！続】符合“B”，并

康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。

4.11.4定期對康復訓練效果進行評估。

4.11.4.1 有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。

【C】

1.有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序：（1）每一個患者都進行定期系統(tǒng)的效果評定。（2）通過病例討論進行康復訓練效果的評價。（3）其他科住院患者應由康復醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進行評價，記錄討論內(nèi)容。

（4）有無效中止康復訓練的程序。

2.相關(guān)人員知曉效果評定的標準與程序并落實。

【B】符合“C”，并 1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?！続】符合“B”，并

康復治療與訓練效果評價體現(xiàn)持續(xù)改進成效。4.11.4.2 【C】

對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并1.有患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與發(fā)癥、預防二次殘疾等有評價。意見等項目評價。

2.有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。3.有康復醫(yī)學科診療活動評價指標。

4.有效落實預防并發(fā)癥、預防二次殘疾的具體措施。

【B】符合“C”，并

科室按照評價指標定期對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾進行評價、分析、有整改。【A】符合“B”，并

康復治療有效率≥90%、年技術(shù)差錯率≤1%、病歷和診療記錄書寫合格率≥90%、住院患者康復功能評定率>98%、設(shè)備完好率＞90%、平均住院日≤30天。

第二篇：二甲評審 醫(yī)技科室 基本資料(醫(yī)技部分)

醫(yī)院等級評審基本資料（醫(yī)技部分）

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。

2．藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。

3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規(guī)定等。4．藥學人員三基訓練及繼續(xù)教育記錄本。5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》。6．處方點評記錄，干預措施與落實情況記錄本。

7．藥物安全性監(jiān)測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）

8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監(jiān)測和調(diào)查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預和改進）9．執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓資料、登記并通報不合理處方情況記錄。10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。11．特殊藥品應用的管理程序與制度。

12．藥事應急管理制度和預案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗記錄。13．完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。

二、醫(yī)學影像科

1．《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3．臨床隨訪、定期質(zhì)量評價、持續(xù)改進記錄。

4．副高以上職稱醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．放射事件的應急預案。

7．環(huán)境防護達標情況、輻射安全許可證。8．上級管理部門對環(huán)境與設(shè)備檢測報告。9．放射防護培訓記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設(shè)備專人定期保養(yǎng)、維護、檢測記錄（開、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。

三、檢驗科

1．《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法規(guī)資料。2．對床旁檢驗與臨床實驗室相關(guān)項目常規(guī)檢驗方法定期對比記錄。3．病原微生物實驗室生物安全管理制度、規(guī)程。4．實驗室標本處理消毒制度、規(guī)程。

5．工作人員安全防護知識培訓記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6．防止意外事故應急預案。

7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標準品）校準程序及記錄。9．強制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。

10．對檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準記錄。11．標本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標本接收SOP文件及記錄（包括申請單、標本量、時間）。13．門診標本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。15．項目失控分析、處理記錄。16．科室負責人檢查記錄。

17．質(zhì)控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。

18．室間質(zhì)控不合格項目分析、處理程序、改進措施（合格率及證明文件）。19．實施“危急值報告”制度的執(zhí)行情況、報告審核記錄

四、病理科

1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)資料。

2、開展病理診斷服務項目的目錄。

3、對不具備項目開展條件而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫(yī)院服務及相關(guān)記錄。

4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。

6、標本保存管理的規(guī)范、標本核對制度及執(zhí)行情況及記錄。

7、檢查申請單相關(guān)的記錄及資料。

8、病理報告及時、準確、規(guī)范，具有嚴格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應的保存條件。保存期限是否達標及記錄。

10、標本的處理、環(huán)境保護及人員防護相關(guān)規(guī)定及記錄。

五、輸血科

1、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務項目。（24小時用血的服務、成分輸血服務、治療性血液成分去除、血漿置換等服務）

3、檢查輸血管理委員會會議記錄。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。

5、開展成分輸血情況情況。

6、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范及記錄。

7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記。

10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。

11、臨床用血申請、登記制度及記錄。

12、履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度及記錄。

13、完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度及記錄。

六、手術(shù)室

1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。

2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。

3、接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。

4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。

5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。

6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標準，落實情況及記錄。

7、針對不同患者開展多形式的術(shù)前訪視項目及記錄。

8、手術(shù)部位識別標志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。

9、維護手術(shù)間無菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。

10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。

12、各類手術(shù)配合流程及指引。

13、手術(shù)室工作人員標準預防原則及職業(yè)安全防護制度及執(zhí)行情況記錄。

七、供應室

1、《醫(yī)院消毒供應中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)療機構(gòu)消毒供應中心審核驗收標準》和《醫(yī)院消毒供應中心質(zhì)量評價指南》等相關(guān)法規(guī)資料。

2、消毒供應室統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應及記錄。

3、對工作效率進行定期統(tǒng)計與分析記錄。

4、消毒供應中心的管理組織和主管部門，人員培訓及配備情況記錄。

5、消毒供應中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護和監(jiān)測制度及相關(guān)記錄。

6、消毒供應中心建立工作計劃與總結(jié)。

7、消毒供應中心崗位職責、操作規(guī)程。

8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。

10、突發(fā)事件的緊急處理與預案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護等相關(guān)制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。

12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區(qū)實行組合/包裝檢查雙人復核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。

14、無菌物品發(fā)放記錄；（無菌物品存放情況）。

15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結(jié)果記錄。

16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

八、營養(yǎng)科（總務后勤科）

1《食品安全法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)資料。

2、專職營養(yǎng)師及相關(guān)的專業(yè)人員情況記錄。

3、開展住院患者醫(yī)學營養(yǎng)治療工作情況記錄。

4、指導并開展腸內(nèi)營養(yǎng)液配制情況及記錄。

5、參與腸外營養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計情況及記錄。

6、開展營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定工作情況及記錄。

7、營養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責。

8、制定“住院病人的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”及執(zhí)行情況記錄。

9、營養(yǎng)醫(yī)師參與⑴醫(yī)療工作：查房、會診、門診；⑵教學工作：完成本專業(yè)學生授課及實習帶教工作、承擔進修帶教工作；⑶科研工作：開展臨床營養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開展營養(yǎng)學、臨床營養(yǎng)學宣傳工作；⑸繼教工作：參加國家級、省市級學術(shù)活動記錄。

10、營養(yǎng)師參與會診記錄。

11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿意率等問卷調(diào)查記錄。

九、血透室

1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。

2、培訓登記本。（在三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷）。

3、設(shè)備配置齊全，運行情況登記本。

4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓制度、水處理間制度、設(shè)備維護制度、感控制度、應急預案制度、透析液配制室制度、復用室制度、庫房制度等。

5、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。

6、工作人員定期進行乙肝和丙肝標志物檢測記錄。

7、每月對透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。

8、每日進行有效的空氣消毒記錄本；

9、按設(shè)備要求每1～3個月對水處理機和供水管路進行消毒和沖洗，并檢測殘余濃度記錄；

10、每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備消毒，對透析單元地面進行清潔等記錄；

11、透析用水定期監(jiān)測記錄。

12、每月一次反滲水及透析液細菌培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測記錄。

13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測記錄。

14、《透析器（濾器）復用知情同意書》；

15、透析器復用前經(jīng)過總血室容積測定、破膜實驗記錄。

16、復用透析器標識內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數(shù)、操作人員或編號）。

17、復用透析器使用前常規(guī)進行消毒劑殘余量檢測記錄。

十、高壓氧艙室

1、《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。

2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。

3、一年及三年期氧艙定期檢驗是否實施，定期檢驗報告記錄。

4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；

5、每半年實施一次消防及應急搶救演練并詳細記錄。

6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理制度，落實《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和各類人員崗位職責等制度。

7、嚴格掌握高壓氧治療的適應證，禁忌證，嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

以上資料盒準備內(nèi)容供參考，各科室可根據(jù)實際情況增加資料和內(nèi)容（只增不減）。

第三篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

http://004km.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標 3.臨床科室準備的臺賬 4.醫(yī)護人員應知、應會、應做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護理人員手衛(wèi)生正確率達到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識知曉率達不到100%的C級標準，洗手方法正確率距離評審標準≥95%的要求相差甚遠。

3、各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質(zhì)量進行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領(lǐng)用物品，甚至盛裝無菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達標

科室組織學習并掌握崗位職責、核心制度、應知應會 填補醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應及時送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應立即下達“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的 清單、相關(guān)風險評估、風險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機，維護保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。現(xiàn)場檢查：

場檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況等。

檢查方法 現(xiàn)場詢問：

隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標準預防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關(guān)性肺炎預防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導尿管相關(guān)性尿路感染預防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預檢分診？隔離處理措施？

進行診療護理操作時，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時執(zhí)行標準預防措施包括哪些防護用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準備資料目錄

科室準備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊）

院感相關(guān)知識學習培訓記錄 醫(yī)院感染管理小組活動記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄

本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單

相關(guān)風險評估、風險管理計劃與實施進展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記 紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應知、應會、應做

應知應會內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務人員職業(yè)防護、暴露報告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報告

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染

預防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染管理控制指標 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實查率≥96% 醫(yī)院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術(shù)預防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標準

2001年醫(yī)院感染診斷標準(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行).2005年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術(shù)標準 醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準.醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個部門，從病人進入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計算出醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項是全院醫(yī)務人員必須掌握的重點！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓，對每一位工作人員進行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達標。

務必達到手衛(wèi)生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標準要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應遵循的原則

當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務人員職業(yè)防護、暴露報告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強安全防范意識 嚴格執(zhí)行標準預防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強免疫預防接種

加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露監(jiān)測報告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復使用。手套有破損應立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護口罩，每次使用前都應作密合性試驗，調(diào)整合適后再進行操作。口罩應完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報告

正確填寫醫(yī)院感染個案登記表和感染病例報告表，散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時限

醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應立即電話向醫(yī)院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫(yī)務科護理部進行調(diào)查。院感委員會下列情況應當于12小時內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無菌操作 消毒隔離

重點部位感染預防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復作用的診療器械、器具和物品，使用后應行清潔，再進行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照相應規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應用

超級細菌是一類細菌的名稱，這類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細菌的統(tǒng)稱。其復制能力很強，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細菌種類，廣泛存在于各種細菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護士長，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標識）。

2、標準預防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應說明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應用 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應標本，送細菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥應小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時機應為術(shù)前0.5～2小時，24小時內(nèi)停藥，必需延長使用時間，病程應詳細記錄原因。抗菌藥物專項整治，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、集中暫存、專人負責 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應加鎖，收集人員與病房護士應面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測制度 監(jiān)測可能的暴發(fā) 提示

某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來源 目標性監(jiān)測 實驗室報告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機構(gòu)

在做任何一項醫(yī)療活動、醫(yī)療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項標準操作規(guī)程 嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標準預防概念，保證職業(yè)安全

嚴格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應室、新生兒重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、等 嚴禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場所 預防院感—我們責無旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急演練

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預防醫(yī)務人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務人員艾滋病職業(yè)暴露防護工作指導原則》和二甲婦幼保健院評審標準的要求，結(jié)合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗科等科室在五樓會議室，進行職業(yè)暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫(yī)務人員進行了職業(yè)暴露預防和處理相關(guān)知識的培訓、《醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急演練預案》及《醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急處置演練方案》學習。

演練中，當班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當時就有血液滲出，立即停止操作，當班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復漱口。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應當用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應當用生理鹽水反復沖洗干凈。醫(yī)務人員按標準流程處置傷口后，應當填寫《醫(yī)務人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導小組相關(guān)人員對傷口進行評估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進行討論，找出不足，分析原因，對演練進行總結(jié)。院感辦主任張鳳進行點評。這次演練使醫(yī)務人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護用品的正確使用、標準預防措施、銳器傷的預防措施、血液、體液暴露防護措施以及對血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識，增強了醫(yī)務人員自我防護意識，提高了防護能力和執(zhí)行標準預防的依從性，規(guī)范了各項操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會會議。醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續(xù)改進措施，并達成決議。

張鳳主任強調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫(yī)院每個科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護人員從自我做起，認真履行醫(yī)院感染控制管理各項制度、規(guī)范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅實基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫(yī)務科、護理部、總務科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現(xiàn)狀，對目前工作中存在的問題進行了熱烈的討論，隨后就標本的采集情況、如何保證標本質(zhì)量和縮短報告時間、臨床醫(yī)師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達成以下共識：

一、進一步落實微生物標本的采集制度，包括標本采集時間和采集質(zhì)量；

二、檢驗科必須落實專人負責接收標本，并及時進行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導抗菌藥物的合理使用，每季度及時發(fā)布細菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物臨床應用預警；

五、加強工作考核：標本質(zhì)量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強我院多重耐藥菌管理，強化微生物檢驗的臨床應用，希望各部門各科室能夠認真履行各自的職責，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應急演練記錄

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應急處置水平，加強各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處置演練。分管院長肖忠坤、醫(yī)務科主任張洪全、護理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監(jiān)護室醫(yī)生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，按防控要求進行二級防護，實行隔離、專人護理，并采取相應消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應急預案，立即現(xiàn)場調(diào)查，隨時匯報情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗科人員侯茗賀現(xiàn)場采樣并進行流行病學調(diào)查，醫(yī)務科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。并由肖院長召開醫(yī)務科、院感辦、護理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監(jiān)護室多部門協(xié)作會對感染狀況進行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進行，內(nèi)容包括逐級報告，對所有新生兒監(jiān)護室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進行采樣病原學檢查，對醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機管道、床旁物品等物表采樣、進行新生兒監(jiān)護室環(huán)境監(jiān)測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細節(jié)。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個月后，新生兒監(jiān)護室5名鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護室或康復出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進行。

最后，肖院長宣布演練結(jié)束并進行現(xiàn)場總結(jié)，對此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時工作中，醫(yī)務人員要增強醫(yī)院感染防控意識，重視手部衛(wèi)生，認真落實消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗教訓，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓會議。培訓中，縣疾病預防控制中心防疫科負責人曹鋒主任組織，聽取了國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應注意事項、個人防護措施和如何做好預防等方面內(nèi)容為與會人員進行了詳細的講解和培訓。縣直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應急反應機動隊全體成員參加了培訓。

進入2016年12月，我國部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前，我國已進入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點未發(fā)生改變。最近一段時間，我國內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣和健康意識，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應及時到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應及時洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應做好自我防護，工作時應穿戴口罩、手套等防護用品，工作后應及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強調(diào)基層醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應切實履行自身職責，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進行進一步強化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強疫情監(jiān)測和風險評估，做好疫情防范準備。

培訓結(jié)束后，參會醫(yī)務人員進行了各單位專項培訓。此次培訓，使我院醫(yī)務人員進一步提高了認識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長期以來，我院一直積極響應并參與此活動，致力于改善醫(yī)務人員在提供衛(wèi)生保健服務時的手部衛(wèi)生狀況。為進一步推進手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫(yī)院感染預防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護健康”的莊嚴承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當前手衛(wèi)生的實際,特實施本專項工作指導方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護健康

二、工作目標

（一）總體目標

全面推動我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效機制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標

1.開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學規(guī)范手衛(wèi)生培訓及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；

4.以改善醫(yī)務人員手衛(wèi)生狀況為切入點，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時總結(jié)專項工作指導方案實施成功實踐和經(jīng)驗，探索建立符合我院實際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效機制。

（三）量化指標

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上。

三、任務

各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機構(gòu)指導本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實施第一工作方案。

重點規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強手衛(wèi)生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國院實施手衛(wèi)生的經(jīng)驗，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實施多種形式的培訓，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進良好手衛(wèi)生習慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實情況督導。各科室對督導采集的數(shù)據(jù)進行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛(wèi)生宣傳與培訓；

3.開展以醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標事項的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項工作指導方案中行之有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進的長效管理機制；

（2）各科室認真總結(jié)專項工作指導方案實施的成功經(jīng)驗和實踐，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進行業(yè)共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛(wèi)生目標監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導監(jiān)測工作的規(guī)范實施；

（4）開展專項工作指導方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓覆蓋率、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點及推進手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進建議；（5）對我院推進手衛(wèi)生的貢獻。

四、工作目標

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%； 3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務工作實際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%； 3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實際實施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導方案實施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學的手衛(wèi)生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結(jié)果應用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報告；

7.在對專項工作指導方案進行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標明確，科學、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效管理機制。

第四篇：二甲評審中醫(yī)人員方劑考試卷及答案

二級評審考試題——中藥方劑

一、寫出以下方劑的藥物組成及功用。

1.指迷茯苓丸

2.仙方活命飲

3.陽和湯

4.小青龍湯

5.二陳湯

6.補陽還五湯

7.逍遙散

8.藿香正氣丸

9.止嗽散

10.桂枝湯

11.五味消毒飲

12.小柴胡湯

13.血府逐瘀湯

14.歸脾湯

15.一貫煎

16.六磨湯

17.天麻鉤藤飲

參考答案 1.指迷茯苓丸：茯苓、枳殼、芒硝、半夏

功用： 燥濕和中，化痰通絡。

2.仙方活命飲：白芷、貝母、防風、赤芍藥、當歸尾、甘草節(jié)、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮

功用：清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛。

3.陽和湯：熟地黃、麻黃、鹿角膠、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭

功用：溫陽補血，散寒通滯。

4.小青龍湯：麻黃、桂枝、細辛、半夏、甘草、干姜、芍藥、五味子功用：解表散寒，溫肺化飲。

5.二陳湯：半夏、陳皮、茯苓、甘草、烏梅、生姜

功用：燥濕化痰、理氣和中

6.補陽還五湯：赤芍、川芎、當歸尾、地龍、黃芪、桃仁、紅花

功用：補氣活血通絡。

7.逍遙散：當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、煨姜、薄荷

功用：疏肝解郁，健脾和營。

8.藿香正氣丸：藿香、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草、紫蘇葉、陳皮、厚樸、白術(shù)、桔梗、大棗、生姜。

功用：解表化濕，理氣和中

9.止嗽散：百部、紫菀、白前、桔梗、甘草、陳皮、荊芥

功用：宣肺疏風，止咳化痰。

10.桂枝湯：桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草

功用：解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，補益脾胃

11.五味消毒飲： 金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子功用：清熱解毒，消散疔瘡。

12.小柴胡湯：柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生姜、大棗功用：和解少陽。

13.血府逐瘀湯：當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、甘草、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝

功用：活血祛瘀，行氣止痛。

14.歸脾湯：白術(shù)、人參、黃芪、當歸、甘草、茯神、遠志。酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗

功用： 益氣補血，健脾養(yǎng)心。

15.一貫煎：生地、沙參、當歸、枸杞、麥冬、川楝子

功用：滋陰疏肝。

16.六磨湯：檳榔、沉香、木香、烏藥、大黃、枳殼

功用：調(diào)肝理脾，通便導滯

17.天麻鉤藤飲：天麻、鉤藤、石決明、杜仲、牛膝、桑寄生、梔子、益母草、黃芩、茯神、夜交藤

功用：平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。

第五篇：“二甲”等級醫(yī)院評審26個檔案盒內(nèi)容細條目

“二甲”檔案盒內(nèi)容細條目

（供各科參考）

1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護人員基本情況 4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表 7）科室開展的社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽和獎勵

2、《醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護士檔案登記表

5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

3、《培訓考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓記錄及考核

4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務培訓記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進記錄

5、《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會診 外出會診登記表（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進記錄

2）《院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上?？仆瑫r會診）（1）會診登記本（2）會診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進記錄

6、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊

6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

7、《醫(yī)療技術(shù)準入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類以上技術(shù)準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄

8、《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進記錄

9、《醫(yī)療技術(shù)及風險管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風險患者管理記錄本 6）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）7）科室的持續(xù)改進記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

11、《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養(yǎng)計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學應用的案例及效益評估（6）科室人才培養(yǎng)記錄

（7）科室主要學術(shù)或社會兼職記錄 4）近3年各級科研立項登記表 5）近3年獲獎科研項目登記表 6）近3年發(fā)表醫(yī)學論文登記表 7）科教科對科室的督察記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄 12：《臨床教學管理檔案》 1)2)3)4)5)6)目錄

醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 臨床教學管理制度

科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 實習生講座 教學總結(jié)

13、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

14、《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄

（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄

15、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項目推進管理資料

10）圍術(shù)期預防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)感染）預防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進記錄 16：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)傳染病記錄本，無漏報

17、《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

18、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本

5）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

19、《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理

4）高風險患者分析：13項（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風險手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者

5）《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應、醫(yī)療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄 20、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 5）出院便民服務措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄

21、《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄

22、《會議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄

23、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范 24：《統(tǒng)計指標》 1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 2)報表分析記錄 25：《醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風》

1)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務行為的文件 2)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目

26、《其他文件》

如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據(jù)各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。