第一篇：二甲評(píng)審科室必備檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)

二甲評(píng)審臨床科室必備檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)

一、總體要求

1、科室需準(zhǔn)備文件盒，將目錄所要求完成的資料進(jìn)行歸納。

2、科室為了便于管理，自己可以在17個(gè)文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒。

3、文件盒側(cè)面需打印出以下17個(gè)管理?xiàng)l目，條目上方空3厘米統(tǒng)一貼院徽，文件盒內(nèi)第一頁(yè)要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間，每一卷要小目錄及頁(yè)碼。

4、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯。

二、具體目錄

文件盒1：科室管理 1)科室業(yè)務(wù)簡(jiǎn)介

2)科室醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成（附表：各科人員花名冊(cè)、人員構(gòu)架圖和崗位說(shuō)明書(shū)）3)科室業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃 4)院周會(huì)記錄本 5)科務(wù)會(huì)記錄本

6)科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

7)科室各類規(guī)章制度（含黨支部）、各級(jí)崗位職責(zé)（含醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求和考核辦法）

8)臨床診療指南（醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)買并下發(fā)）

9).臨床技術(shù)操作規(guī)范（醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)買并下發(fā)）

文件盒2：依法執(zhí)業(yè)管理檔案 1）目錄

2）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 3）醫(yī)院下發(fā)的依法執(zhí)業(yè)的相關(guān)文件

4）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表、執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表{醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件、處方權(quán)授予表、各種手術(shù)權(quán)限{科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}、進(jìn)修結(jié)業(yè)復(fù)印件、省市學(xué)術(shù)會(huì)任職復(fù)印件等} 5）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）6）科室排班表存檔 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班} 2

文件盒3：科室培訓(xùn)考核記錄檔案 {所有培訓(xùn)資料按照課件、成績(jī)匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內(nèi)容準(zhǔn)備} 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）4）三基培訓(xùn)記錄及考核表（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）6）臨床診療指南及操作規(guī)范培訓(xùn)記錄與考核（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒4：醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)（包括月總結(jié)、季評(píng)價(jià)、半年總結(jié)）5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒5：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1）目錄

2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室的一、二、三、四類技術(shù)目錄 4）實(shí)施分級(jí)管理： ①科室各級(jí)手術(shù)目錄 ②科室醫(yī)師手術(shù)分級(jí) ③醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)文件

5）科室專業(yè)分組表及醫(yī)師分工架構(gòu)圖 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒6：醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理 1）目錄

2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案 3

4）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 5）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄

文件盒7：各類記錄本管理檔案{必須有2017年1月1日至今內(nèi)容} 1）目錄

2）危重病人搶救記錄本 3）疑難危重病例討論記錄本 4）醫(yī)療安全業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本 5）死亡病例討論記錄本 6）科室醫(yī)師交接班記錄本 7）科室護(hù)士交班記錄本

8）危急值登記本{包括：科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄；科室常見(jiàn)的“危急值”危急值表} 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒8：臨床教學(xué)管理 1)目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3)臨床教學(xué)管理制度、接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生登記表 4)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 5)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生講座 6)教學(xué)總結(jié)

文件盒9：藥品管理記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 4

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2017年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位

（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒10：臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制記錄檔案 1)臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 5

2）單病種質(zhì)量控制管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒11：感染管理記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院感染管理文件 3）醫(yī)院感染管理制度

4）感染預(yù)防與控制（各種記錄本）

5）院感知識(shí)培訓(xùn)記錄（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）6）手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）7）醫(yī)院感染質(zhì)控手冊(cè) 8）職能部門檢查記錄 9）科室特色管理

E、文件盒12：醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療安全（不良）事件匯總登記表 4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者 6

（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者

5）《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒13：出院病人管理記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（含出院患者隨訪制度）7

3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長(zhǎng)期預(yù)變異和退出原因分析記錄 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒14：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（監(jiān)察室提供）

1）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件（含九不準(zhǔn)等）2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含優(yōu)質(zhì)服務(wù)60條等）3）廉潔自律、員工行為規(guī)范等

文件盒15：住院超30天患者管理與評(píng)價(jià) 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院時(shí)間超過(guò)30天患者專項(xiàng)管理登記本{包括分析與評(píng)價(jià)} 4）職能部門的監(jiān)管記錄 5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

醫(yī)學(xué)文件盒16：設(shè)備管理

1.上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件、設(shè)備目錄 2.設(shè)備說(shuō)明書(shū)

3.儀器設(shè)備操作規(guī)程，使用流程 4.科室設(shè)備使用記錄、維修記錄 5.計(jì)量強(qiáng)檢證書(shū)

6.設(shè)備操作者的操作證書(shū)

7.醫(yī)技科室設(shè)備的科室質(zhì)控記錄 8.職能部門的監(jiān)管記錄 9.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒17：其他文件

如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝ 如：科室所獨(dú)有的檔案。

注：

1、ICU、麻醉科、血透科根據(jù)本科二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)中﹝重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)﹞標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)、完善檔案盒及檔案資料。8

2、骨科、婦產(chǎn)科重點(diǎn)專科管理相關(guān)資料。

2、急診科根據(jù)二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第二章、第三節(jié)急診管理標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)、完善檔案盒及檔案資料。

3、檔案資料需按二甲標(biāo)準(zhǔn)制作，特別注重核心條款資料完備與工作落實(shí)。

第二篇：二甲評(píng)審科室必備檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)（寫寫幫推薦）

二甲評(píng)審臨床科室必備

檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)

按二甲復(fù)審要求，現(xiàn)將各臨床科室必備的15個(gè)資料盒目錄整理于下：請(qǐng)各科室按要求認(rèn)真及時(shí)做好檔案資料的完備工作。（時(shí)限規(guī)定：2017年9月30日內(nèi)完成檔案盒置備，10月15日內(nèi)初步完成檔案資料，10月25日內(nèi)全部完善檔案工作，10月26—30日進(jìn)行全面檢查。時(shí)間緊、任務(wù)重，辛苦大家抓緊落實(shí)。

一、總體要求

1、科室需準(zhǔn)備文件盒，將目錄所要求完成的資料進(jìn)行歸納。

2、科室為了便于管理，自己可以在15個(gè)文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒。

3、文件盒側(cè)面需打印出以下15個(gè)管理?xiàng)l目，文件盒內(nèi)第一頁(yè)要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間，每一卷要小目錄及頁(yè)碼。

4、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯。

二、具體目錄

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)管理檔案

1）目錄

2）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 3）醫(yī)院下發(fā)的依法執(zhí)業(yè)的相關(guān)文件

4）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表、執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表{醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件、處方權(quán)授予表、各種手術(shù)權(quán)限{科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}、進(jìn)修結(jié)業(yè)復(fù)印件、省市學(xué)術(shù)會(huì)任職復(fù)印件等} 5）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）6）科室排班表存檔 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班} 文件盒2：科室培訓(xùn)考核記錄檔案 {所有培訓(xùn)資料按照課件、成績(jī)匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內(nèi)容準(zhǔn)備} 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 2

3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績(jī)）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒3：醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒4：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料。6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒5：各類記錄本管理檔案{必須有2016年1月1日年至今內(nèi)容} 1）目錄

2）危重病人搶救記錄本 3）疑難危重病例討論記錄本 4）醫(yī)療安全業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本 5）死亡病例討論記錄本 3

6）科室醫(yī)師交接班記錄本 7）科室護(hù)士交班記錄本

8）危急值登記本{包括：科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄；科室常見(jiàn)的“危急值”危急值表} 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒6：臨床教學(xué)管理

1)目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3)臨床教學(xué)管理制度、接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生登記表 4)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 5)實(shí)習(xí)生講座 6)教學(xué)總結(jié)

文件盒7：藥品管理記錄檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2016年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位 4

（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒8：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案

1）單病種質(zhì)量控制管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒9：感染及傳染病管理記錄檔案

1）目錄 5

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 16）傳染病記錄本，無(wú)漏報(bào)

E、文件盒10：醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者 6

（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者

5）《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒11：科室計(jì)劃、總結(jié)、二甲目標(biāo)管理

1）目錄

2）科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料（對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)完成或未完成的總結(jié)）3）科室報(bào)告 {科室向醫(yī)院或部門的報(bào)告及回復(fù)} 4）科務(wù)會(huì)記錄本

文件盒12：出院病人管理記錄檔案 7

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長(zhǎng)期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒13：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

文件盒14：住院超30天患者管理與評(píng)價(jià)

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院時(shí)間超過(guò)30天患者專項(xiàng)管理登記本{包括分析與評(píng)價(jià)} 4）職能部門的監(jiān)管記錄 5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒15：其他文件

如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝ 如：科室所獨(dú)有的檔案。

注：

1、ICU、麻醉科、康復(fù)科、血透科、感染科根據(jù)本科二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)中﹝重癥醫(yī)學(xué)與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)﹞標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)、完善檔案盒及檔案資料。

2、急診科根據(jù)二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第二章、第三節(jié)急診管理標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)、完善檔案盒及檔案資料。

3、檔案資料需按二甲標(biāo)準(zhǔn)制作，特別注重核心條款資料完備與工作落實(shí)。

新晃縣人民醫(yī)院二甲辦

2017年9月29日

第三篇：“二甲”等級(jí)醫(yī)院評(píng)審26個(gè)檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

“二甲”檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

（供各科參考）

1、《科室簡(jiǎn)介》 1）科室簡(jiǎn)介 2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況 4）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄 5）科室專家簡(jiǎn)介及專家門診時(shí)間 6）科室開(kāi)展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表 7）科室開(kāi)展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表 8）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

2、《醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

3、《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績(jī)）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過(guò)30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過(guò)30天患者上報(bào)記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

5、《會(huì)診記錄檔案》 1)《院外會(huì)診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會(huì)診 外出會(huì)診登記表（2）院外專家來(lái)院會(huì)診

A、來(lái)院會(huì)診登記表 B、會(huì)診記錄本（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案》（同一時(shí)間三個(gè)以上?？仆瑫r(shí)會(huì)診）（1）會(huì)診登記本（2）會(huì)診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8、《科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

9、《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險(xiǎn)患者管理記錄本 6）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

11、《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊(duì)（3）有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃（4）各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評(píng)估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評(píng)估（6）科室人才培養(yǎng)記錄

（7）科室主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄 4）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表 5）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表 6）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表 7）科教科對(duì)科室的督察記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 12：《臨床教學(xué)管理檔案》 1)2)3)4)5)6)目錄

醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 臨床教學(xué)管理制度

科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 實(shí)習(xí)生講座 教學(xué)總結(jié)

13、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

14、《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄

（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

15、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 16：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)傳染病記錄本，無(wú)漏報(bào)

17、《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見(jiàn)的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

18、《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計(jì)劃重返住院患者登記本

5）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

19、《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者

5）《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 20、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長(zhǎng)期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

21、《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院期間開(kāi)展的健康教育記錄 4）出院后開(kāi)展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

22、《會(huì)議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

23、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范 24：《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》 1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 2)報(bào)表分析記錄 25：《醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 2)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

26、《其他文件》

如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝ 如：科室所獨(dú)有的檔案。

第四篇：二甲評(píng)審期間科室準(zhǔn)備內(nèi)容

二甲評(píng)審期間科室準(zhǔn)備內(nèi)容

一、病區(qū)環(huán)境及護(hù)士禮儀：

1、每個(gè)科室在檢查期間全部用醫(yī)院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準(zhǔn)待會(huì)病房。保持每個(gè)病床單元的整潔清潔，床單被褥的折疊要按標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。未住病人的空床要鋪成備用床；床頭柜內(nèi)、外無(wú)污跡，保持清潔、整齊，無(wú)雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無(wú)誤；病人臥位舒適，無(wú)任何并發(fā)癥，每床只留一個(gè)陪員；病房?jī)?nèi)地面清潔干凈，無(wú)垃圾堆放，窗臺(tái)清潔干凈，無(wú)雜物堆放，窗簾清潔無(wú)污跡。

2、病區(qū)走廊清潔無(wú)垃圾堆放，垃圾桶清潔并套有黑色塑料袋，垃圾滿后隨時(shí)清潔；廁所、水房保持清潔無(wú)尿騷等臭味，無(wú)雜物擺放，便池內(nèi)無(wú)糞便堆積；病區(qū)內(nèi)所有玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無(wú)塵土；檢查期間清潔工不得離開(kāi)病區(qū)，隨時(shí)清掃病房、走廊、廁所。

二、治療室、換藥室、房產(chǎn)要求：

1、治療室無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)標(biāo)志醒目；醫(yī)療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后立即毀行、消毒，具體毀形方法和消毒按照護(hù)理部以前下發(fā)的文件執(zhí)行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無(wú)污垢、無(wú)銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標(biāo)準(zhǔn)要求。其他日常用品（體溫表、濕化瓶、霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等）的消毒按照護(hù)理部以前的要求執(zhí)行；所有浸泡桶內(nèi)消毒液農(nóng)濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，不得提前配置，配置藥物時(shí)一定要按正規(guī)操作 配置（瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無(wú)菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標(biāo)準(zhǔn)要求操作），使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過(guò)24小時(shí)；所用棉簽放置在棉簽缸中，桌面或其他地方絕對(duì)不能放置剪開(kāi)或剪開(kāi)的棉簽袋，取用棉簽時(shí)一定要按正規(guī)操作程序執(zhí)行；配置藥物后的針管立即毀形，不能亂放在桌面上。十項(xiàng)操作用物提前準(zhǔn)備好放置在治療室相應(yīng)柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中絕對(duì)不能放置其他無(wú)用之物；搶救藥品數(shù)量、質(zhì)量、批號(hào)、生產(chǎn)日期符合標(biāo)準(zhǔn)要求，盒內(nèi)外包裝一致，如有批號(hào)不一致的要特意注明，絕對(duì)不能有過(guò)期、變質(zhì)藥品存放。保證搶救藥品的種類齊全。搶救柜中清潔無(wú)塵土，藥品擺放有序。全科護(hù)理人員必須掌握每一種搶救藥品的確切劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護(hù)理人員能熟練操作使用。

2、住院病人一覽表中等級(jí)護(hù)理標(biāo)志醒目。所有護(hù)理人員對(duì)本病區(qū)病人總數(shù)、危重病人數(shù)、一級(jí)護(hù)理病人數(shù)、二級(jí)護(hù)理病人數(shù)都要了如指掌，對(duì)每個(gè)病人要七知道（七知道：床號(hào)姓名、診斷、病情、治療原則、護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施、飲食、心理狀態(tài)），尤其護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士長(zhǎng)更要熟練掌握每個(gè)病人的七知道；檢查期間責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所保管住院病人的健康教育（教育內(nèi)容：疾病相關(guān)知識(shí)、飲食、活動(dòng)、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防、功能鍛煉、目前所用藥物的作用和服作用等，要求病人或家屬通過(guò)復(fù)述和演示基本能掌握以上內(nèi)容）、常規(guī)護(hù)理和生活護(hù)理（保持病人的六潔三短四無(wú)）：六潔指：頭發(fā)、口腔、手、足、會(huì)陰、皮膚清潔。三短指：頭發(fā)、指甲、胡須短，四無(wú)指：無(wú)壓瘡、無(wú)燙傷、無(wú)墜床、無(wú)跌腳);未值班護(hù)士檢查期間全天上班，負(fù)責(zé)巡視病房和保持病區(qū)的清潔整齊，具體事務(wù)有科護(hù)士長(zhǎng)安排。

3、在科病歷按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好準(zhǔn)備，尤其臨時(shí)醫(yī)囑的處理、輸液卡、危重護(hù)理記錄的書(shū)寫，護(hù)士長(zhǎng)、辦公護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)、科室中如有危重病人必須保持無(wú)并發(fā)癥。交班報(bào)告書(shū)寫不規(guī)范的科室及時(shí)更換新本按照標(biāo)準(zhǔn)要求書(shū)寫，各科要有醫(yī)囑提示本，沒(méi)有的科室要及時(shí)補(bǔ)上。

4、換藥室：無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)的劃分、衛(wèi)生、器械消毒與治療室相同；敷料、凡士林紗布等在檢查當(dāng)日必須重更新?lián)Q或消毒。換藥室的污桶必須套有黃色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用過(guò)的一次性用品擺放或儲(chǔ)存，一次性用品使用后必須按規(guī)定立即毀形消毒處理。有換藥室管理制度；產(chǎn)房、婦查室的管理基本與治療室、換藥室相同。

5、護(hù)士禮儀服務(wù)：護(hù)理人員在檢查期間衣帽必須整潔，不穿高跟鞋，不戴首飾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、頭發(fā)前不過(guò)眉、后不過(guò)肩、遇到檢查人員彬彬有禮。檢查領(lǐng)導(dǎo)到科室檢查時(shí)要問(wèn)好，不能躲，提問(wèn)時(shí)要積極回答問(wèn)題。一個(gè)人不回答時(shí)，會(huì)答的人員積極補(bǔ)充、在崗護(hù)士要掌握崗位職責(zé)及工作流程。

三、操作、理論：

1、護(hù)理人員年齡在45歲以上的不在參加護(hù)理500題及“三基”知識(shí)的考試，但十項(xiàng)護(hù)理操作必須掌握。年齡≦45歲的護(hù)理人員必須熟練掌握護(hù)理500題和“三基”知識(shí)及十項(xiàng)護(hù)理操作。理論和操作在全員準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上每科重點(diǎn)抽出相應(yīng)護(hù)理人員準(zhǔn)備500題和“三 基”知識(shí)及十項(xiàng)操作的考試，護(hù)士長(zhǎng)必須在內(nèi)，理論考試﹥80分算及格。十項(xiàng)操作按照護(hù)理部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)練習(xí)，在練習(xí)過(guò)程中要注意掌握好速度?？剖抑攸c(diǎn)抽出的考試人員，一定要認(rèn)真準(zhǔn)備，不能馬虎。考試時(shí)抽到誰(shuí)不能退托，準(zhǔn)時(shí)參加考試。

2、登記本及各項(xiàng)制度：

各項(xiàng)記錄本內(nèi)容齊全，按護(hù)理部和二甲評(píng)審要求做好準(zhǔn)備，例如：教學(xué)查房和業(yè)務(wù)查房的次數(shù)要按二甲評(píng)審的要求準(zhǔn)備，差錯(cuò)事故登記本必須按照護(hù)理部要求的內(nèi)容去登記。各科把護(hù)理部下發(fā)的各項(xiàng)制度等統(tǒng)一歸類放置好，保持不能損壞，對(duì)醫(yī)院下發(fā)的各種文件整理歸類不能亂放，以備檢查隨要隨取，各種記錄歸類放置，檢查時(shí)要求拿出時(shí)再拿出來(lái)。各記錄本必須書(shū)寫工整無(wú)涂改，封面清潔無(wú)破損，記錄次數(shù)符合要求，歸類放置好，手術(shù)室、供應(yīng)室、急診科根據(jù)二甲評(píng)審文件中的內(nèi)容和護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則中的制定的手術(shù)室考核細(xì)則、供應(yīng)室考核細(xì)則、急診科考核細(xì)則內(nèi)容認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作、護(hù)理部不再另行安排工作，若出現(xiàn)問(wèn)題科室負(fù)全部責(zé)任。

四、各科必須高度重視此次二甲評(píng)審問(wèn)題，按照醫(yī)院要求做好以上準(zhǔn)備工作。若果由于思想麻痹，馬虎大意，未認(rèn)真準(zhǔn)備造成失分過(guò)多，影響我院二甲評(píng)審的，將負(fù)責(zé)人或科室進(jìn)行嚴(yán)肅的處罰，并且2——3年內(nèi)不得晉升高一級(jí)職稱。在評(píng)審期間科室護(hù)士長(zhǎng)要根據(jù)本科室人員素質(zhì)安排相應(yīng)的工作：哪些人適合擔(dān)任責(zé)任護(hù)士工作，哪些人適合擔(dān)任操作項(xiàng)目，哪些人適合理論考試，分工明確。評(píng)審期間具體扣分責(zé)任到科室，科室再到個(gè)人，每扣1分，將處罰100.00—— 200.00,(理論考試80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作。

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫(yī)院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)檔案》

1）科室簡(jiǎn)介

2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)務(wù)人員基本情況

4）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄

5）科室專家簡(jiǎn)介及專家門診時(shí)間

6）科室開(kāi)展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表

7）科室開(kāi)展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表

8）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

9）醫(yī)院下發(fā)的執(zhí)業(yè)相關(guān)文件

10）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記（醫(yī)務(wù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件、要與院內(nèi)人事部門一致）

2、《科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核記錄檔案》

1）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

2）三基培訓(xùn)記錄、課件

3）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術(shù)前討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）重大手術(shù)、新手術(shù)討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過(guò)30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過(guò)30天患者上報(bào)記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會(huì)診記錄檔案》

1)《院外會(huì)診記錄檔案》

醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（1）本科醫(yī)師外出會(huì)診

外出會(huì)診登記表

（2）院外專家來(lái)院會(huì)診

A、來(lái)院會(huì)診登記表

（3）會(huì)診登記本

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄本

5、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件，包括：

A:醫(yī)院醫(yī)療核心制度（15項(xiàng)）.B:專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血等}

C:科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)

準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}

D:質(zhì)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

2)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本，包括：

A:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質(zhì)量與安全管理小組的工作計(jì)劃和工作總結(jié)

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監(jiān)管記錄

E:科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄、科室各級(jí)醫(yī)師授權(quán)、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)及批準(zhǔn)文件

3）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

4）各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)表（包括手術(shù)、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學(xué)管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊(duì)安排、的科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃、科室主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄

3）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表

4）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表

5）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表

6）科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)課件、考核資料、總結(jié)

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結(jié)合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率

3）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施

5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

10、《單病種質(zhì)量控制檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表

3）單病種質(zhì)量控制登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評(píng)估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

12、《醫(yī)院感染管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫(yī)院感染病例登記本

5）醫(yī)院感染管理手冊(cè)

6）醫(yī)療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

15、《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本

3）非計(jì)劃重返住院患者登記本

4）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

16、《醫(yī)療安全不良事件記錄檔案》和《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）醫(yī)療安全不良事件記錄本

3）醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過(guò)。B、科室分析討論意見(jiàn)。C、醫(yī)院組織的安全

分析記錄。D、處理結(jié)果。E、改進(jìn)措施

4）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開(kāi)展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

18、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》

1）臨床診療指南和操作規(guī)范

2）其他的指南、規(guī)范

19、《科務(wù)工作》《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》

1)科室管理工作（科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料）

2)科室報(bào)告（科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)}

3)科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表

5）報(bào)表分析記錄

20、《法規(guī)制度、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件

2）醫(yī)院制度匯編、崗位職責(zé)匯編、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)

3）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件

4）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

5）醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

6）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會(huì)的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班）

備注：

1、每個(gè)條目的檔案盒內(nèi)首頁(yè)均應(yīng)建立目錄。

2、科室安排專人管理相應(yīng)的檔案盒。