第一篇：壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

學(xué)校代碼：13899學(xué)號(hào)：12405017

畢業(yè)論文

題目：壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

作 者：馮云云

專 業(yè)： 護(hù) 理 學(xué) 班 級(jí)： 12級(jí) 1 班 指導(dǎo)老師：杜國(guó)香

2016年 4月 15日

目錄

摘要·······························································1 關(guān)鍵詞·····························································1 前言·······························································1 1 引起壓瘡的成因··················································1 1.1 力學(xué)因素·······················································1 1.2 理化因素刺激···················································1 1.3營(yíng)養(yǎng)狀況························································1 1.4 其他因素·······················································1 2 壓瘡的分期······················································1 3 壓瘡的預(yù)防······················································2 3.1 避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓···········································2 3.2 避免局部理化因素刺激···········································2 3.3 促進(jìn)局部血液循環(huán)···············································3 3.4 改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況···············································3 4 壓瘡的護(hù)理······················································3 4.1 全身護(hù)理························································3 4.2 局部護(hù)理························································3 4.3 心里護(hù)理和健康教育··············································3 小結(jié)·······························································4 參考文獻(xiàn)···························································

5壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院

馮云云

【摘要】壓瘡本身不是疾病，但是一旦發(fā)生壓瘡，不僅給患者帶來痛苦、加重病情及延長(zhǎng)疾病康復(fù)的時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命，因此，預(yù)防壓瘡的發(fā)生已成為護(hù)理工作的重點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】壓瘡 預(yù)防 護(hù)理 前言

壓瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。隨著臥位的不同，受壓點(diǎn)的改變，好發(fā)部位也相應(yīng)改變，如仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部等；側(cè)臥位：耳廓、肩峰、肋骨、髖部等；俯臥位：面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器等；坐位：坐骨結(jié)節(jié)處等處，易發(fā)部位與病人臥位有關(guān)。

[1]1壓瘡的成因

1.1力學(xué)因素

壓力、摩擦力、剪切力是造成壓瘡的三個(gè)主要物理力[2]。通常是2～3個(gè)力聯(lián)合作用所致，其中，對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因。1.2皮膚潮濕和排泄物刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液尿液及各種滲出引流液等物質(zhì)的刺激變得潮濕，因被軟化而抵抗力下降，削弱了皮膚的屏障作用，此外皮膚潮濕會(huì)增加摩擦力，進(jìn)而加重皮膚損傷[3]。1.3營(yíng)養(yǎng)狀況

營(yíng)養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的重要因素。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對(duì)皮膚的擠壓力，受壓處因缺乏發(fā)肌肉和脂肪組織保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。1.4其他因素

皮膚狀況不良，活動(dòng)能力下降，年齡越大發(fā)生的可能性越高，潛在性疾病等。

2壓瘡的分期 2007年，美國(guó)NPUAP討論更新了詳細(xì)的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，將壓瘡分為6期。Ⅰ期壓瘡：皮膚完整、發(fā)紅、與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，伴疼痛、皮溫變化，常局限于骨隆突處；

Ⅱ期壓瘡：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅、無結(jié)痂，也可為完整或破潰的充血性水皰；

Ⅲ期壓瘡：全層皮膚缺失，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有潛行和竇道； Ⅳ期壓瘡：全層皮膚缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有壞死組織或焦痂，通常有潛行和竇道；

可疑深部組織損傷：皮膚完整，但由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷，皮膚顏色改變，呈紫色或褐紅色，或出現(xiàn)充血性水皰，可伴疼痛、硬塊；膚色較深部位，深部組織損傷難以檢出，須在完成清創(chuàng)后方能準(zhǔn)確分期；

難以分期的壓瘡：全層皮膚缺失，但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。需在腐痂或痂皮充分去除后方能確定真正的深度和分期。

[1]3壓瘡的預(yù)防

3.1避免局部組織長(zhǎng)期受壓

3.1.1鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換體位：一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)盡量將病人抬起，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，以免擦傷皮膚。3.1.2保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：病人體位安置妥當(dāng)后，可在病人身體空隙處放置海綿墊，對(duì)易受壓部位可支被架抬高，也可應(yīng)用減壓床墊，減輕局部受壓。

3.1.3正確使用石膏、繃帶及夾板固定：對(duì)使用石膏、牽引、繃帶等的患者，使用石膏、夾板時(shí)襯墊放置不當(dāng)或不平整，注意觀察患者的反應(yīng)及皮膚有無破損情況及仔細(xì)傾聽患者的主訴，如皮膚及指甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，有變化及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整[4]。3.2避免局部理化因素的刺激

3.2.1皮膚護(hù)理：保持皮膚干燥，有大小便失禁、出汗及嘔吐物等時(shí)及時(shí)清理，保持患者皮膚清潔，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；床單被罩及時(shí)更換，床單、被褥保持平整，干燥，無碎屑，要勤更換尿布。也可在皮膚局部涂抹賽膚潤(rùn)。有研究者提出應(yīng)用局部制劑進(jìn)行壓瘡的預(yù)防，歐盟壓瘡委員會(huì)、法國(guó)壓瘡委員會(huì)對(duì)此進(jìn)行了多中心的對(duì)照臨床研究，發(fā)現(xiàn)賽膚潤(rùn)能降低皮膚壓瘡的發(fā)生率[5]。

3.2.2患者使用便器時(shí)要抬起病人骶尾部，避免與便器邊緣發(fā)生摩擦，損傷病人 2 皮膚，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或海綿等。3.3促進(jìn)局部血液循環(huán)

對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，每天使用溫水進(jìn)行擦洗，并進(jìn)行全身的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；每日更換體位后，要對(duì)受壓部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?，以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，防止發(fā)生壓瘡。3.4改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況

合理膳食是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要措施。長(zhǎng)期臥床患者，胃腸功能多受影響，消化不良，呼吸功能下降，加之疾病的耗損，往往都有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，甚至貧血、低蛋白血癥等。因此，在病情允許的情況下，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力和組織修復(fù)能力，若患者不能自主進(jìn)食，可進(jìn)行鼻飼或者腸外營(yíng)養(yǎng)。

4壓瘡的護(hù)理

壓瘡一旦發(fā)生，愈合較慢，且易發(fā)生繼發(fā)性感染，但也不是不能治愈的[6]。根據(jù)其分期的不同對(duì)壓瘡的護(hù)理也有所差異。4.1局部護(hù)理

Ⅰ期壓瘡：積極采取各種措施，來防止局部繼續(xù)受壓，如，增加翻身次數(shù)，溫水擦浴，紅外線照射等。

Ⅱ期壓瘡：保護(hù)皮膚，避免受到感染，除了繼續(xù)上述措施外，應(yīng)注意對(duì)出現(xiàn)水皰的皮膚進(jìn)行護(hù)理。對(duì)未破的小水皰應(yīng)盡量減少摩擦，防止水皰破裂，感染，外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏，采取暴露療法，使其自行吸收，每日4-6次。大水皰予以0.5%碘伏消毒后，可在無菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部用0.5%碘伏消毒后，再用無菌敷料包扎，每日2-4次[6]。

Ⅲ期壓瘡：應(yīng)盡量保持創(chuàng)面清潔，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，并預(yù)防和控制感染?？捎梦锢懑煼ㄈ缬鸣Z頸燈照射創(chuàng)面，距離為25cm，每次10-15min，每日1-2次。照射后，用外科無菌換藥法對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理。也可采用新鮮雞蛋內(nèi)膜，纖維蛋白膜等緊貼于創(chuàng)面[8]。

Ⅳ期壓瘡：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。采用聯(lián)合清創(chuàng)，先用水凝膠均勻涂抹于創(chuàng)面，約5mm厚，加生理鹽水紗布濕敷，2-3天后用無菌剪刀和血管鉗分離和提起壞死組織并剪除，在粘連緊密的壞死組織區(qū)再涂抹5mm厚的清創(chuàng)膠，予以生理鹽水紗布濕敷，邊溶解邊清創(chuàng)，以不疼痛和出血為原則，能降低清創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)[9]。

可以深部組織損傷和難以分期的壓瘡：完全減壓，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，再進(jìn)行外科清創(chuàng)，對(duì)難以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面劃痕，使用清創(chuàng)膠和水膠體敷料溶解。

4.2全身護(hù)理

良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，因此給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的攝入。對(duì)長(zhǎng)期不愈的壓瘡棵靜脈滴注復(fù)方氨基酸溶液。此外給予抗感染治療，預(yù)防敗血癥發(fā)生。4.3心理護(hù)理和健康教育

壓瘡患者多是由于疾病而至活動(dòng)障礙，導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床，早期多認(rèn)為自己不是病人，不需要臥床，隨著疾病的影響，活動(dòng)能力受限，自理能力下降，產(chǎn)生幼稚行為，長(zhǎng)期臥床后，隨著疾病的惡化，而喪失了治療的信心?；颊唛L(zhǎng)期臥床，生活不能自理，進(jìn)而產(chǎn)生自卑心理和羞恥感，影響康復(fù)。因此，對(duì)壓瘡患者要做好心理護(hù)理，在其入院時(shí)做好入院宣教，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人，并向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的自信心，使患者配合治療，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，健康教育是降低壓瘡發(fā)生率最有效的方法之一，通過健康教育可以減輕壓瘡的嚴(yán)重程度，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康教育越來越成為促進(jìn)病人健康，增強(qiáng)治療效果的重要手段[10]。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者及其家屬細(xì)心講解壓瘡的相關(guān)知識(shí)，告知壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)以及各種高危因素，并講解一些預(yù)防壓瘡的措施，如勤翻身，勤擦洗，勤按摩等。使病人家屬學(xué)會(huì)自行檢查易發(fā)生壓瘡部位的皮膚狀況，并作出判斷，學(xué)會(huì)利用簡(jiǎn)便可行的方法，如枕頭、軟墊等減輕皮膚受壓程度，并能夠按計(jì)劃進(jìn)行身體活動(dòng)的鍛煉。

小結(jié)

護(hù)理工作中的一大難題是臥床患者的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理，是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，預(yù)防壓瘡的發(fā)生是臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)之一。杜絕壓瘡，預(yù)防是關(guān)鍵，對(duì)壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的必要條件，更為重要的是根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定合理的護(hù)理計(jì)劃，采取有效的預(yù)防措施。要注意衛(wèi)生，勤給病人擦洗，保持皮膚干燥清潔，床單位要平整、無皺褶，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，在疾病允許的情況下，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。要預(yù)防壓瘡就要做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。對(duì)已發(fā)生的壓瘡，采用積極的科學(xué)的治療手段，創(chuàng)面局部換藥，改善全 4 身營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]

。護(hù)理人員應(yīng)以病人為中心，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好健康宣教，對(duì)于長(zhǎng)期臥床者尤其要勤翻身，保持皮膚的清潔干燥，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入，增加抵抗力。加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，使其保持樂觀向上的生活態(tài)度，從而使護(hù)理更科學(xué)、更人性化。

致謝

論文寫作過程中，得到杜國(guó)香老師的精心指導(dǎo)，在此深表感謝。

參考文獻(xiàn)

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第二篇：壓瘡預(yù)防和護(hù)理論文

骨折患者壓瘡的防治及護(hù)理

【摘要】

目的 通過對(duì)壓瘡病例療效評(píng)價(jià)，探討有效的治療方法。方法 選擇不同分期的壓瘡病例進(jìn)行綜合護(hù)理和治療。結(jié)果 壓瘡常規(guī)治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法后，壓瘡治愈率有了明顯提高。結(jié)論 壓瘡病人護(hù)理既要注重基礎(chǔ)護(hù)理，又要重視健康教育，要做到防治結(jié)合。

【關(guān)鍵詞】

壓瘡 防治 護(hù)理

【論文正文】

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙組織營(yíng)養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。骨科患者多數(shù)需臥床，活動(dòng)障礙及自我能力缺陷，容易發(fā)生壓瘡。因此，要加強(qiáng)對(duì)骨折病人的護(hù)理，減少壓瘡的發(fā)生，提高護(hù)理水平。

一、臨床資料

我科自2010年6月～2014年7月近4年的時(shí)間里共收治壓瘡患者11例，男8例，女3例，年齡50～85歲，壓瘡面積為2cm×6cm～8cm×10cm。

1例患者，男性，50歲，因骶尾部軟組織感染，右側(cè)肢體活動(dòng)受限，肺部感染，II型糖尿病，合并一處壓瘡于2014年4月入我科監(jiān)護(hù)治療。入科后對(duì)病人進(jìn)行了全面體檢：活動(dòng)明顯受限，末梢血液循環(huán)不良，血糖波動(dòng)明顯。全身一處壓瘡8cm×10cmⅢ度壓瘡。遵醫(yī)囑給予抗感染，積極治療原發(fā)病，全身營(yíng)養(yǎng)支持，壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)后，給予局部吹氧治療，用塑料袋罩住并固定四周，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5～6 L/min，每日2次，每次15 min。治療完畢后局部用貝復(fù)劑換藥，保持瘡面濕潤(rùn)。加強(qiáng)護(hù)理，取得良好效果。

護(hù)理后結(jié)果：在利用高流量直接吹氧治療10天后，局部組織明顯紅潤(rùn)，瘡面縮小，50天后，完全愈合。

6例股骨骨折老年患者，行股骨骨折切開整復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臥床休息，因臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)身體固定、制動(dòng)使活動(dòng)受限，12h后發(fā)現(xiàn)骶尾部出現(xiàn)紅腫區(qū)，觸痛明顯。對(duì)有皮膚損傷危險(xiǎn)的患者每天進(jìn)行評(píng)估。我們采取局部皮膚降溫：用乳膠手套內(nèi)裝自來水，然后扎緊袋口使其不漏水，將其放入冰箱冷凍30 min左右，使溫度降至20 ℃。當(dāng)患者側(cè)臥位時(shí)，可用于冰敷。連續(xù)冰敷24 h，在此期間注意觀察局部皮膚紅腫、溫度、顏色和疼痛的變化情況。

護(hù)理后結(jié)果：在使用敷貼保護(hù)患者皮膚，局部冷療降溫治療后，患者皮膚溫度降低，骶尾部的壓瘡觸痛明顯減輕，紅腫范圍縮小；2天后，骶尾部的壓瘡?fù)耆?，皮膚溫度正常，疼痛消失。

二、骨折患者壓瘡發(fā)生的原因 2.1 壓力因素。壓力摩擦力剪切力是造成壓瘡發(fā)生的主要因素，骨折患者由于長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)時(shí)間夾板石膏固定均可造成組織受壓而引起壓瘡。摩擦力剪切力可促進(jìn)和加重潰瘍的發(fā)生增加壓瘡發(fā)生的機(jī)率。

2.2 機(jī)體抵抗力下降。患者受傷后，消耗增加，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪保護(hù)，易發(fā)生壓瘡。

2.3 潮濕等影響。多數(shù)骨科患者由于長(zhǎng)期臥床。皮膚受到潮濕，大小便汗液的刺激及細(xì)菌污染皮膚可加重壓瘡的發(fā)生及感染。

2.4 年齡的影響。老年骨折患者皮膚干燥彈性差，脂肪較少易發(fā)生壓瘡。

三、臨床表現(xiàn)

95％以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67％的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29％發(fā)生于下肢。比較典型的壓瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時(shí)產(chǎn)生壓瘡最危險(xiǎn)的部位。

臨床表現(xiàn)為可視的皮膚一系列的活動(dòng)。顏色深度變化范圍由紅轉(zhuǎn)白，無組織損失，深度破壞延伸到肌肉、關(guān)節(jié)囊及骨骼。身體某一部位長(zhǎng)期受壓后，局部血液供應(yīng)不足，組織缺氧。小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，皮膚呈現(xiàn)紅斑。壓力解除后可以恢復(fù)。受壓若繼續(xù)存在，酸性代謝產(chǎn)物組胺增多，血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時(shí)處理，短時(shí)期內(nèi)尚能自愈。皮膚的早期改變，白紅斑的特征是紅斑變化強(qiáng)烈，從粉紅色變?yōu)榱良t色。用手指壓迫時(shí)變白，放開手指后迅速再現(xiàn)紅斑。色斑體現(xiàn)出血管狀態(tài)變化的嚴(yán)重性，色越重，皮膚的變化更劇烈，可由黑紅色變化為青紫色。其特點(diǎn)是手指壓迫時(shí)無顏色改變，皮溫有下降的表現(xiàn)，病損灶可感到柔軟或硬化。有的色斑可以逆轉(zhuǎn)，如果早預(yù)防并及時(shí)得到處理，1～3周可以完全消失。色斑部位組織中的進(jìn)一步惡化反應(yīng)是壓縮性皮炎。表皮破裂，以及表皮下出現(xiàn)水皰?？沙霈F(xiàn)大水皰、結(jié)痂、鱗屑。經(jīng)過適當(dāng)治療。2～4周可能愈合，無持久性的病理改變。如缺乏認(rèn)識(shí)以及處理壓迫性皮炎不及時(shí)，而導(dǎo)致真正的壓瘡形成。根據(jù)壓瘡發(fā)生的病理變化，臨床過程可以分為三期。第一期紅斑期。早期壓瘡為色斑或壓迫性皮炎糜爛，表皮組織受到損壞，水皰破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期潰瘍?yōu)楸砻孢吔绮磺?，底部反光，常由非白紅斑區(qū)域包繞。不進(jìn)行外科處理時(shí)，進(jìn)一步發(fā)展為炎性侵潤(rùn)期成慢性壓瘡是不可避免的。第二期慢性壓瘡的周邊呈紅斑時(shí)，用手指壓迫時(shí)無變白改變，鄰近的皮組織產(chǎn)生變硬，呈溫?zé)峄蜃兂苫ò郀?。第三期為潰瘍期病人感覺疼痛加重，感染向周圍及深部擴(kuò)展，常可達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。平均潰瘍的基底測(cè)量在5～12cm的直徑以內(nèi)，呈暗紅色或黑紅色，觸之不易出血?？梢姖儾糠趾苋菀赘慊欤〉钠け砻嬷驴梢杂写蟮膲乃狼?。根據(jù)組織破壞的程度，潰瘍分類為不同的階段及等級(jí)。

四、壓瘡的預(yù)防

預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

4.1床褥的整理。病人的被褥要常曬，床單、被套、枕套等床上用具經(jīng)常更換、清洗。尤其對(duì)估計(jì)易發(fā)生壓瘡的患者床鋪更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干凈、無皺褶，并使患者臥位舒適。

4.2皮膚的清潔。溫水擦浴每天1～2次，擦洗時(shí)不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對(duì)于易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時(shí)擦拭。保持皮膚的清潔可使汗腺排泄通暢，避免細(xì)菌、微生物的繁殖，也可涂少量油類或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度，避免皮膚因摩擦而造成損傷。

4.3加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期臥床的患者身體抵抗性差，應(yīng)在飲食方面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，宜給予營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、易消化的高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜等。

4.4長(zhǎng)期臥床患者的翻身。實(shí)施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫是預(yù)防壓瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1～2小時(shí)翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時(shí)翻身1次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。

五、壓瘡的護(hù)理

采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護(hù)理措施。淤血紅潤(rùn)期護(hù)理原則為去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展；炎性浸潤(rùn)期護(hù)理原則為保護(hù)皮膚，預(yù)防感染；淺度潰瘍期護(hù)理原則為清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合；壞死潰瘍期護(hù)理原則為去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

5.1先檢測(cè)潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進(jìn)行清創(chuàng)，用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進(jìn)愈合。

5.2對(duì)未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護(hù)；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護(hù)。對(duì)創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。

5.3滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理對(duì)膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合的缺點(diǎn)。

5.4創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護(hù)理先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟(jì)均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。

5.5創(chuàng)面應(yīng)用氧療用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過一小孔向袋內(nèi)輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶?jī)?nèi)放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時(shí)帶出一部分乙醇，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。

5.6嬰兒護(hù)臀霜配合保鮮膜使用大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤(rùn)療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護(hù)臀霜可以造成一種濕潤(rùn)環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個(gè)密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕液體和細(xì)菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕潤(rùn)環(huán)境。同時(shí)，壓瘡傷口的濕潤(rùn)環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在更換保鮮膜時(shí)不會(huì)損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會(huì)減輕。5.7凡士林可減少皮膚的摩擦，起保護(hù)膜的作用，對(duì)皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機(jī)會(huì)；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。

5.8積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療，平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。

六、護(hù)理體會(huì)

作為一名護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取有效措施，盡可能減少患者痛苦。當(dāng)壓瘡的高?；颊呷朐汉螅覀冏o(hù)理人員要及時(shí)評(píng)估患者的皮膚情況，向患者及家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，如經(jīng)常改變體位的重要性、發(fā)生壓瘡后帶來的危害等，指導(dǎo)學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身，經(jīng)常自行檢查皮膚，保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生，利用簡(jiǎn)便可行的方法（如軟枕）減輕皮膚受壓程度等，使患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能。對(duì)于骨突起部位放臵棉墊，協(xié)助并指導(dǎo)每2h翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推的動(dòng)作，及時(shí)按摩受壓處，大便后及時(shí)用溫水清洗會(huì)陰，勤換內(nèi)衣，嚴(yán)格交接班和記錄，鼓勵(lì)患者增加營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，避免壓瘡的發(fā)生。

總之，壓瘡的發(fā)生常與護(hù)理工作是否到位密切相關(guān)，臨床基礎(chǔ)護(hù)理和整體護(hù)理工作是非常重要的。我們護(hù)理人員要有足夠的細(xì)心和愛心，使壓瘡的高?；颊叩玫郊皶r(shí)的預(yù)防和治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]崔焱，護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)，人民衛(wèi)生出版社，2002：157-162。[2]林小玲，壓瘡的預(yù)防和治療 全科護(hù)理，2008，6（1B）：101。

年7月23日

2014

第三篇：壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

□ 胃腸外科

黃桂芳 王瓏

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題，且在全球范圍來看壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢(shì)，它不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且巨大地消耗醫(yī)藥，同時(shí)也反映著病人在醫(yī)院里所接受的整體護(hù)理的質(zhì)量。

一、壓瘡的概念

美國(guó)的NPUAP(國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì))在 2007年2月的會(huì)議上對(duì)壓瘡下的定義壓瘡(pressure sores):是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。

二、壓瘡的病理學(xué)

壓瘡的病理實(shí)質(zhì)是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死.一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續(xù)壓力,即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧。

三、壓瘡的危害

增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量；增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。

四、引起壓瘡的原因

（一）局部性因素

1、壓力

壓力(主要指垂直壓力)是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生最重要的因素。壓力主要施加于骨的突起部位，是否發(fā)生壓瘡與受壓的持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。事實(shí)證明，只要施加足夠的壓力，并有足夠長(zhǎng)的時(shí)間，任何部位均可發(fā)生壓瘡。一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓4.27kPa(32mmHg)，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)壓力下組織持續(xù)受壓2小時(shí)以上，就能引起組織不可逆損傷。

2、剪切力

剪切力是指不同層次或部位的組織發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力，是引起壓瘡的第二大因素。剪切力的發(fā)生與體位關(guān)系密切。當(dāng)仰臥位頭部被抬高30度，身體下滑傾向時(shí)；坐輪椅身體前移傾向時(shí)，可在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力。剪切力主要作用于深層組織，引起組織的相對(duì)移位，造成淺筋膜深部血管扭曲，切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力與壓力共存時(shí)比壓力單獨(dú)存在時(shí)皮膚動(dòng)脈血流減少得更多。

3、摩擦力

摩擦易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層，而增加對(duì)壓瘡的易感性。床單、床墊皺褶不平，存在渣屑，搬運(yùn)時(shí)拖拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。

（二）全身性因素

1、感覺障礙；

2、運(yùn)動(dòng)障礙；

3、意識(shí)障礙；

4、血液循環(huán)不良；

5、營(yíng)養(yǎng)不良；

6、皮膚外部環(huán)境改變(潮濕或過度干燥)；

7、心理應(yīng)激因素；

8、高齡；

9、精神抑郁；

10、吸煙：

11、疼痛；

12、醫(yī)療護(hù)理因素。

五、壓瘡的預(yù)防

（一）危險(xiǎn)因素評(píng)估

預(yù)防壓瘡的發(fā)生要有合適的評(píng)估工具，利用評(píng)估工具預(yù)測(cè)有可能發(fā)生壓瘡的人群，以便于及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免壓瘡的發(fā)生。常用的評(píng)估工具有Norton壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表、Waterlow’s壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表和Braden壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)、3-7天、當(dāng)情況有變化時(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估表（略）。

(二）預(yù)防措施

1、健康教育

護(hù)士可與病人和家屬一起對(duì)發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評(píng)估，讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理。

2、皮膚護(hù)理

建立翻身卡，每天對(duì)皮膚情況作系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，做好骨突部位皮膚的觀察和記錄。保護(hù)好受潮濕因素影響的皮膚，予溫水及中性清潔劑清潔皮膚，盡可能保持局部皮膚干爽清潔，皮膚干燥者可用潤(rùn)膚霜或潤(rùn)膚膏外涂，在護(hù)理操作中應(yīng)避免額外對(duì)皮膚增加壓力，不主張按摩骨頭隆突處，可用皮膚保護(hù)膜、保護(hù)粉或保護(hù)墊。

3、減壓護(hù)理

減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、膠枕、小枕頭。1997國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，不建議使用。

臥位選擇：定時(shí)翻身可使軀體各部位間歇性解除壓力，是預(yù)防壓瘡的最有效措施。翻身技巧：側(cè)臥位成30°時(shí)，枕部、雙肩胛、雙足跟的壓力減至最低，并給予小枕頭、小墊子、保護(hù)墊減輕足后跟的壓力，抬高床頭不超過30°，用膝枕、擋腳枕把翦力減至最低，翻身或搬動(dòng)病人時(shí)可通過提起床單來抬高病人以減小剪切力與摩擦力。

4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。

六、壓瘡的分期

美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問委員會(huì)2007發(fā)布的壓瘡分期如下：

可疑深部組織損傷：

紫色或茶色局限區(qū)域的壓之褪色的完整皮膚或血泡歸因于壓力和/或剪切力導(dǎo)致的深部軟組織損傷。這一部分區(qū)域的組織在之前較周圍組織可能會(huì)有疼痛，濕軟，變硬，溫度較高或較低。

Ⅰ期

皮膚完整且無蒼白變化，常在骨隆突處出現(xiàn)局限性紅斑區(qū)。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，它的顏色可能和周圍的皮膚不同。

這個(gè)部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別，顯示個(gè)體處于危險(xiǎn)中。

Ⅱ期

部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開放/破裂的充血性水皰。

表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷，這個(gè)階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落。

*青腫表示可疑的深部組織損傷

Ⅲ期

失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見。組織脫落也可以表現(xiàn)出來，但是組織脫落的深度不太明確?？赡馨ㄆは聞冸x和竇道。

第Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，因此第Ⅲ期潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第Ⅲ期壓瘡可能就非常深。骨腱是看不見的或不可以直接觸及。Ⅳ期

失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦家痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分。通常包括皮下剝離和竇道。

第Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。第Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱。

不可分期階段

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。

七、壓瘡處理原則

1.鑒定壓瘡的成因

2.排除/減少引起壓瘡的因素

3.確定臨床目標(biāo)——根據(jù)整體病情

測(cè)試題：

一、是非題

1、壓瘡的主要因素是剪切力（）

2、壓瘡由壓力、剪切力和摩擦力共同存在時(shí)才發(fā)生的（）

3、側(cè)臥位成30°角，五個(gè)點(diǎn)的壓力減至最低（雙足跟、枕部、雙肩胛）()

二、選擇題

1、壓瘡預(yù)防第一步（）

A、加強(qiáng)護(hù)理管理

B、重視基礎(chǔ)護(hù)理

C、評(píng)估病人情況

D、營(yíng)養(yǎng)支持

2、持續(xù)壓力多少時(shí)即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧（）

A、26.7kPa

B、9.3kPa

C、13.3kPa

D、4.27kPa

第四篇：壓瘡預(yù)防及護(hù)理

壓瘡預(yù)防

一、評(píng)估與觀察要點(diǎn)

1.了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、局部皮膚狀態(tài)、壓瘡的危險(xiǎn)因素。2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準(zhǔn)備：治療盤、皮膚保護(hù)膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時(shí)評(píng)估：根據(jù)患者情況采用適宜的評(píng)估表評(píng)估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，每?jī)尚r(shí)變換體位一次，保持患者舒適。（2）長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。4.皮膚保護(hù)：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。對(duì)大小便失禁患者及時(shí)局部清理，保持清潔干燥，放置便器時(shí)防止托、推、拉等動(dòng)作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐。6.嚴(yán)格交接：對(duì)高危人群每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.教會(huì)患者預(yù)防壓瘡措施，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項(xiàng)

1.根據(jù)患者情況選擇適宜的壓瘡評(píng)估表，如Norton、Braden等壓瘡危險(xiǎn)因素表評(píng)估，及時(shí)評(píng)估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態(tài)，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對(duì)感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。2.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準(zhǔn)備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用預(yù)防壓瘡專用貼膜保護(hù)。

3.炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面的愈合能力。

（四）注意事項(xiàng)

1.對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

3.對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

4.長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。

第五篇：壓瘡護(hù)理、制度、預(yù)防

一、定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：

①老年人或肥胖者；②瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。

四、危險(xiǎn)因素易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：

①活動(dòng)受限；②體溫升高；③意識(shí)狀態(tài)改變或感覺障礙；④應(yīng)用矯形器械；⑤營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤(rùn)期（I期）為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤(rùn)期（II期）紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴(kuò)大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范

用《壓瘡評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：

1、保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓

建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高＜30度，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況

對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、健康教育

對(duì)家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。

6、對(duì)于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡傳報(bào)、登記、追訪等工作。

預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓

(1)鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時(shí)可將間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。

(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。

3.增進(jìn)局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。

2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。

（2）電動(dòng)按摩器按摩： 4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。

壓瘡預(yù)防及護(hù)理工作規(guī)范要點(diǎn)：

工作目標(biāo)：預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。

（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。（2）評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、氣墊減壓等。

（3）對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者及家屬，進(jìn)行壓瘡治療。

（4）在護(hù)理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

（5）與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。

壓瘡防范登記管理制度

1、對(duì)院外帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的高?；颊?，要嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡處理、預(yù)防、監(jiān)控管理。由責(zé)任護(hù)士填寫《入院帶壓瘡登記表》和《不可避免壓瘡評(píng)估表》，24h內(nèi)上報(bào)，同時(shí)在護(hù)理記錄中做好相應(yīng)記錄。

2、入院帶壓瘡的患者，責(zé)任護(hù)士根據(jù)皮膚壓傷分度給予相應(yīng)處理，特殊情況請(qǐng)護(hù)理部會(huì)診處理。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在24h內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)。對(duì)院內(nèi)易發(fā)壓瘡的高?；颊?，要有預(yù)防、監(jiān)控管理措施，同時(shí)每日做好護(hù)理記錄。

3、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于24h內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護(hù)士壓瘡護(hù)理措施是否落實(shí)，醫(yī)療、護(hù)理病歷記錄和評(píng)估是否客觀，并在報(bào)表上簽名。科護(hù)士長(zhǎng)于48h內(nèi)、護(hù)理部主任于一周內(nèi)查看患者，檢查監(jiān)控壓瘡護(hù)理措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在報(bào)表上簽名。

4、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將登記報(bào)表隨護(hù)理病歷一起送至轉(zhuǎn)入科室，并做好交接班。

5、當(dāng)患者出院或死亡后將此表填寫完整后及時(shí)交護(hù)理部備案。

6、發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤。