第一篇：醫(yī)院壓瘡的預防和護理措施

壓瘡的預防和護理

一．預防壓瘡

1.預防局部組織受壓

定時更換體位和適當?shù)膽脺p壓設備，是防止局部組織受壓的最基本的方法。適當?shù)捏w位和每兩小時翻身一次，以減輕受壓部位的受壓時間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生?；颊呖砂囱雠P-左側臥-俯臥-右側臥的順序翻身，患者翻身側臥時，人體應于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓，床頭抬高不應超過30°。

2.避免剪切力和摩擦力半臥位時，床頭抬高應小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應清潔平整，無褶皺，無渣屑。翻身時抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止產(chǎn)生摩擦。

3.避免局部皮膚受刺激保持皮膚清潔、干凈，保持床上平整、干燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應觀察其排尿的規(guī)律，按時接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門2―3cm，每兩小時更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質，及時調整更換紗布。各班詳細評估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險因素，進行動態(tài)觀察，嚴格床頭交接班。

4.促進局部血液循環(huán)促（1）定時溫水擦浴，以促進血液循環(huán)，改善局部皮膚的營養(yǎng)狀況。（2）按摩用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3―分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。5.改善全身營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良是導致壓瘡的內因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質是機體組改善全身營養(yǎng)狀況改善織修補所必需的物質，維生素可促進傷口的愈合。應根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對性地營養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復力。給患者適當補充含鋅的食物，可促進壓瘡的愈合。對Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療、低蛋白血癥可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)，不能進食者采用完全為胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營養(yǎng)物質的供給以滿足機體代謝需要，增強患者幾天的抵抗力和免疫力，促進壓瘡愈合。

二．壓瘡的防護措施 1.1期壓瘡

1期壓瘡的處理原則為去除危險元素，避免壓瘡進展，但不主張局部按摩，因為按摩加重組織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進局部血液循環(huán)，④加強全身營養(yǎng)。

2.2期壓瘡

2期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強全身營養(yǎng)同1期壓瘡處理外，2期壓瘡的處理原則為保護創(chuàng)面和預防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏、多愛夫，康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。

3.3期和4期壓瘡 3期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養(yǎng)仍然是3、4期壓瘡處理的前提。①基本措施是清創(chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復和生成。外敷藥物如前所訴，種類很多，發(fā)展亦很快，可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。如濕潤燒傷膏、長皮膏、生肌散、多愛夫等、可根據(jù)壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟承受力和條件等合理選擇。

理想外敷藥物的主要標準為：a能保持創(chuàng)面適度濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細胞形成。促進肉芽組織成長，加速愈合；b有利于壞死組織分解脫落，保持基地清潔，減少感染的危險；c有利于引流和控制感染，d有利于肉芽形成、②外殼皮瓣移植。

第二篇：預防壓瘡的護理措施

一、壓瘡危險因素的評估

如果在發(fā)生壓瘡之前對病人進行了評估，則可識別危險因素，明確壓瘡的高危病人，從而采取積極的有針對性的預防措施；而目前也認識到，在某些情況下不可避免地會出現(xiàn)壓瘡，但無論如何醫(yī)療機構或單位有責任以最佳的實踐操作來預防壓瘡的發(fā)生。

經(jīng)研究表明Braden評估表具有可靠性和較高的敏感度，對壓瘡高危人群具有較好的預測效果，Braden評估表在國內外廣泛使用。我院采用Braden評估表進行住院病人壓瘡危險因素的評估。

二、壓瘡的預防措施

1.體位安置與變換：側臥位時盡量選擇30°側臥位；充分抬高足跟；避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側臥位；定時變換體位，頻率根據(jù)病情、皮膚耐受程度、移動能力等決定；正確使用移動技巧，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

2.壓力緩解工具的使用：海綿墊、氣墊床等全身減壓；泡沫敷料、水墊等局部減壓。

3.皮膚護理：每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部位皮膚；干燥皮膚適當給予不含香精的溫和的潤膚霜；及時清潔受到排泄物污染的皮膚；小便失禁者使用尿片、尿褲、尿套、尿管收集尿液；大便失禁者安裝造口袋等收集糞便；易受排泄物刺激的皮膚和脆弱的皮膚使用皮膚保護膜。

4.營養(yǎng)支持：通過經(jīng)口進食、鼻飼、靜脈輸注等方法補充營養(yǎng)，必要時請營養(yǎng)師會診。

5.健康教育：指導家屬定時改變體位；根據(jù)病情使用合適的減壓裝置；保護皮膚，避免盲目局部按摩；增加營養(yǎng)；發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時就診。

第三篇：預防壓瘡護理規(guī)范措施

預防壓瘡護理措施

2012.6制定

預防壓瘡風險評估

1、對入院患者在入院2小時內完成首次Braden皮膚評估。

2、住院患者壓瘡風險評估率100%。

3、對存在風險的患者根據(jù)院內要求記錄于壓瘡風險評分登記表和預防治療跟蹤表。

4、患者發(fā)生病情變化隨時評估。

5、對新入院有壓瘡風險的患者，當天班班評估。

6、所有存在危險的患者按照護理部規(guī)定的評估頻次進行評估。

輕度危險--15-16分，≥70歲為15-17分，每周評估1次。中度危險--13-14分。每3天評估一次。重度危險--10-12分。每天評估一次。極度危險≤9分。每班評估。

輕、中度危險的患者記錄壓瘡風險評估表并按時跟蹤分值變化。重度危險的患者填寫壓瘡預報表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護士長或壓瘡護理小組成員核查后，再通知院內壓瘡分管護士長，節(jié)假日通知值班護士長。極度危險的患者填寫壓瘡預報表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護士長或壓瘡護理小組成員核查后，再通知院內壓瘡護理小組組長，節(jié)假日通知值班護士長。

預防壓瘡措施

1、患者做好患者及家屬的告知，嚴格交接班

2、定時翻身

3、軟枕

4、溫水擦浴

5、減壓裝置

全身減壓：氣墊床

局部減壓：泡沫敷料

水膠體敷料

椅墊

足跟護墊

統(tǒng)一壓瘡預防采取措施

輕度危險患者采取1-4項措施。中重度危險患者采取1-5項措施。

遇特殊情況，可加強預防措施。

預防壓瘡護理措施

---皮膚護理措施

1、皮膚清洗：

（1）老年、兒童和水腫患者清潔皮膚時勿用力擦洗，以免摩擦力過大損傷皮膚。（2）大小便失禁者應隨時清洗和更換。

（3）長期臥床的患者應根據(jù)患者的潮濕度及季節(jié)情況每周1-2次用溫水清潔皮膚，特別注意保持會陰部、腋下、腹股溝等部位的清潔。

2、皮膚保護：

減壓患者局部受壓，對活動能力受限的患者，定時被動變換體位。每2小時一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后壓紅不消退者應該縮短翻身時間。（1）對感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷、凍傷。

（2）干燥皮膚的保護：干燥的皮膚易受損傷，對皮膚干燥的患者指導水份攝入的同時建議使用潤膚劑。

（3）潮濕皮膚的保護：當患者有各種分泌物時應墊柔軟、吸水性好的成人紙尿墊或軟布墊，并及時清洗，保持皮膚清潔干爽。

（4）躁動者有導致局部皮膚受傷的危險，可用水膠體貼膜保護。

（5）在椅子上的患者，必須使用泡沫安全墊或凝膠墊，每15分鐘更換一次體位，限制坐椅時間不得超過30分鐘。

第四篇：壓瘡預防和護理論文

骨折患者壓瘡的防治及護理

【摘要】

目的 通過對壓瘡病例療效評價，探討有效的治療方法。方法 選擇不同分期的壓瘡病例進行綜合護理和治療。結果 壓瘡常規(guī)治療，同時加強營養(yǎng)支持療法后，壓瘡治愈率有了明顯提高。結論 壓瘡病人護理既要注重基礎護理，又要重視健康教育，要做到防治結合。

【關鍵詞】

壓瘡 防治 護理

【論文正文】

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。骨科患者多數(shù)需臥床，活動障礙及自我能力缺陷，容易發(fā)生壓瘡。因此，要加強對骨折病人的護理，減少壓瘡的發(fā)生，提高護理水平。

一、臨床資料

我科自2010年6月～2014年7月近4年的時間里共收治壓瘡患者11例，男8例，女3例，年齡50～85歲，壓瘡面積為2cm×6cm～8cm×10cm。

1例患者，男性，50歲，因骶尾部軟組織感染，右側肢體活動受限，肺部感染，II型糖尿病，合并一處壓瘡于2014年4月入我科監(jiān)護治療。入科后對病人進行了全面體檢：活動明顯受限，末梢血液循環(huán)不良，血糖波動明顯。全身一處壓瘡8cm×10cmⅢ度壓瘡。遵醫(yī)囑給予抗感染，積極治療原發(fā)病，全身營養(yǎng)支持，壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)后，給予局部吹氧治療，用塑料袋罩住并固定四周，通過一小孔向袋內吹氧，氧流量為5～6 L/min，每日2次，每次15 min。治療完畢后局部用貝復劑換藥，保持瘡面濕潤。加強護理，取得良好效果。

護理后結果：在利用高流量直接吹氧治療10天后，局部組織明顯紅潤，瘡面縮小，50天后，完全愈合。

6例股骨骨折老年患者，行股骨骨折切開整復內固定術，術后臥床休息，因臥床時間相對較長身體固定、制動使活動受限，12h后發(fā)現(xiàn)骶尾部出現(xiàn)紅腫區(qū)，觸痛明顯。對有皮膚損傷危險的患者每天進行評估。我們采取局部皮膚降溫：用乳膠手套內裝自來水，然后扎緊袋口使其不漏水，將其放入冰箱冷凍30 min左右，使溫度降至20 ℃。當患者側臥位時，可用于冰敷。連續(xù)冰敷24 h，在此期間注意觀察局部皮膚紅腫、溫度、顏色和疼痛的變化情況。

護理后結果：在使用敷貼保護患者皮膚，局部冷療降溫治療后，患者皮膚溫度降低，骶尾部的壓瘡觸痛明顯減輕，紅腫范圍縮小；2天后，骶尾部的壓瘡完全消失，皮膚溫度正常，疼痛消失。

二、骨折患者壓瘡發(fā)生的原因 2.1 壓力因素。壓力摩擦力剪切力是造成壓瘡發(fā)生的主要因素，骨折患者由于長期臥床，長時間夾板石膏固定均可造成組織受壓而引起壓瘡。摩擦力剪切力可促進和加重潰瘍的發(fā)生增加壓瘡發(fā)生的機率。

2.2 機體抵抗力下降?；颊呤軅螅脑黾?，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪保護，易發(fā)生壓瘡。

2.3 潮濕等影響。多數(shù)骨科患者由于長期臥床。皮膚受到潮濕，大小便汗液的刺激及細菌污染皮膚可加重壓瘡的發(fā)生及感染。

2.4 年齡的影響。老年骨折患者皮膚干燥彈性差，脂肪較少易發(fā)生壓瘡。

三、臨床表現(xiàn)

95％以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67％的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29％發(fā)生于下肢。比較典型的壓瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生壓瘡最危險的部位。

臨床表現(xiàn)為可視的皮膚一系列的活動。顏色深度變化范圍由紅轉白，無組織損失，深度破壞延伸到肌肉、關節(jié)囊及骨骼。身體某一部位長期受壓后，局部血液供應不足，組織缺氧。小動脈反應性擴張，局部充血，皮膚呈現(xiàn)紅斑。壓力解除后可以恢復。受壓若繼續(xù)存在，酸性代謝產(chǎn)物組胺增多，血管、神經(jīng)營養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應性擴張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細胞開始變性，組織呈輕度硬結，此期若能及時處理，短時期內尚能自愈。皮膚的早期改變，白紅斑的特征是紅斑變化強烈，從粉紅色變?yōu)榱良t色。用手指壓迫時變白，放開手指后迅速再現(xiàn)紅斑。色斑體現(xiàn)出血管狀態(tài)變化的嚴重性，色越重，皮膚的變化更劇烈，可由黑紅色變化為青紫色。其特點是手指壓迫時無顏色改變，皮溫有下降的表現(xiàn)，病損灶可感到柔軟或硬化。有的色斑可以逆轉，如果早預防并及時得到處理，1～3周可以完全消失。色斑部位組織中的進一步惡化反應是壓縮性皮炎。表皮破裂，以及表皮下出現(xiàn)水皰?？沙霈F(xiàn)大水皰、結痂、鱗屑。經(jīng)過適當治療。2～4周可能愈合，無持久性的病理改變。如缺乏認識以及處理壓迫性皮炎不及時，而導致真正的壓瘡形成。根據(jù)壓瘡發(fā)生的病理變化，臨床過程可以分為三期。第一期紅斑期。早期壓瘡為色斑或壓迫性皮炎糜爛，表皮組織受到損壞，水皰破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期潰瘍?yōu)楸砻孢吔绮磺?，底部反光，常由非白紅斑區(qū)域包繞。不進行外科處理時，進一步發(fā)展為炎性侵潤期成慢性壓瘡是不可避免的。第二期慢性壓瘡的周邊呈紅斑時，用手指壓迫時無變白改變，鄰近的皮組織產(chǎn)生變硬，呈溫熱或變成花斑狀。第三期為潰瘍期病人感覺疼痛加重，感染向周圍及深部擴展，常可達骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。平均潰瘍的基底測量在5～12cm的直徑以內，呈暗紅色或黑紅色，觸之不易出血?？梢姖儾糠趾苋菀赘慊欤〉钠け砻嬷驴梢杂写蟮膲乃狼?。根據(jù)組織破壞的程度，潰瘍分類為不同的階段及等級。

四、壓瘡的預防

預防壓瘡的關鍵在于消除誘發(fā)因素，做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

4.1床褥的整理。病人的被褥要常曬，床單、被套、枕套等床上用具經(jīng)常更換、清洗。尤其對估計易發(fā)生壓瘡的患者床鋪更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干凈、無皺褶，并使患者臥位舒適。

4.2皮膚的清潔。溫水擦浴每天1～2次，擦洗時不可用刺激性強的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對于易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時擦拭。保持皮膚的清潔可使汗腺排泄通暢，避免細菌、微生物的繁殖，也可涂少量油類或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度，避免皮膚因摩擦而造成損傷。

4.3加強營養(yǎng)。長期臥床的患者身體抵抗性差，應在飲食方面加強營養(yǎng)，宜給予營養(yǎng)價值高、易消化的高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜等。

4.4長期臥床患者的翻身。實施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫是預防壓瘡最為有效、關鍵的措施。一般臥床病人每1～2小時翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應每小時翻身1次，左、右側臥、平臥、俯臥位交替進行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。

五、壓瘡的護理

采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護理措施。淤血紅潤期護理原則為去除危險因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展；炎性浸潤期護理原則為保護皮膚，預防感染；淺度潰瘍期護理原則為清潔創(chuàng)面，促進愈合；壞死潰瘍期護理原則為去除壞死組織，促進肉芽組織生長。

5.1先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進行清創(chuàng)，用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。

5.2對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護。對創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當增加換藥次數(shù)。

5.3滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理對膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內引起異物反應，影響組織愈合的缺點。

5.4創(chuàng)面結痂且痂下有膿液的壓瘡護理先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。從痂面的一側分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復濟均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。

5.5創(chuàng)面應用氧療用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過一小孔向袋內輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶內放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分乙醇，抑制細菌生長，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。

5.6嬰兒護臀霜配合保鮮膜使用大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護臀霜可以造成一種濕潤環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕液體和細菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕潤環(huán)境。同時，壓瘡傷口的濕潤環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在更換保鮮膜時不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會減輕。5.7凡士林可減少皮膚的摩擦，起保護膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機會；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。

5.8積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療，平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。

六、護理體會

作為一名護理人員應有高度的責任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施，盡可能減少患者痛苦。當壓瘡的高?；颊呷朐汉?，我們護理人員要及時評估患者的皮膚情況，向患者及家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，如經(jīng)常改變體位的重要性、發(fā)生壓瘡后帶來的危害等，指導學會預防壓瘡的方法，如定時翻身，經(jīng)常自行檢查皮膚，保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生，利用簡便可行的方法（如軟枕）減輕皮膚受壓程度等，使患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和技能。對于骨突起部位放臵棉墊，協(xié)助并指導每2h翻身1次，翻身時避免拖、拉、推的動作，及時按摩受壓處，大便后及時用溫水清洗會陰，勤換內衣，嚴格交接班和記錄，鼓勵患者增加營養(yǎng)，增加機體抵抗力，避免壓瘡的發(fā)生。

總之，壓瘡的發(fā)生常與護理工作是否到位密切相關，臨床基礎護理和整體護理工作是非常重要的。我們護理人員要有足夠的細心和愛心，使壓瘡的高?；颊叩玫郊皶r的預防和治療。

參考文獻：

[1]崔焱，護理學基礎，人民衛(wèi)生出版社，2002：157-162。[2]林小玲，壓瘡的預防和治療 全科護理，2008，6（1B）：101。

年7月23日

2014

第五篇：壓瘡的預防和護理

壓瘡的預防和護理

□ 胃腸外科

黃桂芳 王瓏

壓瘡的預防和護理在護理領域仍是難題，且在全球范圍來看壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢，它不僅降低病人的生活質量，而且巨大地消耗醫(yī)藥，同時也反映著病人在醫(yī)院里所接受的整體護理的質量。

一、壓瘡的概念

美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在 2007年2月的會議上對壓瘡下的定義壓瘡(pressure sores):是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結果。

二、壓瘡的病理學

壓瘡的病理實質是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死.一般認為≥毛細血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續(xù)壓力,即能引起內皮細胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導致組織缺氧。

三、壓瘡的危害

增加病人痛苦，降低病人生活質量；增加經(jīng)濟負擔；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。

四、引起壓瘡的原因

（一）局部性因素

1、壓力

壓力(主要指垂直壓力)是導致壓瘡發(fā)生最重要的因素。壓力主要施加于骨的突起部位，是否發(fā)生壓瘡與受壓的持續(xù)時間密切相關。事實證明，只要施加足夠的壓力，并有足夠長的時間，任何部位均可發(fā)生壓瘡。一般認為≥毛細血管平均壓4.27kPa(32mmHg)，即可阻斷毛細血管對組織的灌注，導致組織缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)壓力下組織持續(xù)受壓2小時以上，就能引起組織不可逆損傷。

2、剪切力

剪切力是指不同層次或部位的組織發(fā)生不同方向運動時產(chǎn)生的一種力，是引起壓瘡的第二大因素。剪切力的發(fā)生與體位關系密切。當仰臥位頭部被抬高30度，身體下滑傾向時；坐輪椅身體前移傾向時，可在骶骨及坐骨結節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力。剪切力主要作用于深層組織，引起組織的相對移位，造成淺筋膜深部血管扭曲，切斷較大區(qū)域的血液供應，導致組織氧張力下降。它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力與壓力共存時比壓力單獨存在時皮膚動脈血流減少得更多。

3、摩擦力

摩擦易損害皮膚的保護性角質層，而增加對壓瘡的易感性。床單、床墊皺褶不平，存在渣屑，搬運時拖拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。

（二）全身性因素

1、感覺障礙；

2、運動障礙；

3、意識障礙；

4、血液循環(huán)不良；

5、營養(yǎng)不良；

6、皮膚外部環(huán)境改變(潮濕或過度干燥)；

7、心理應激因素；

8、高齡；

9、精神抑郁；

10、吸煙：

11、疼痛；

12、醫(yī)療護理因素。

五、壓瘡的預防

（一）危險因素評估

預防壓瘡的發(fā)生要有合適的評估工具，利用評估工具預測有可能發(fā)生壓瘡的人群，以便于及時采取相應措施，避免壓瘡的發(fā)生。常用的評估工具有Norton壓瘡危險評估表、Waterlow’s壓瘡危險評估表和Braden壓瘡危險評估表，評估時間：入院時、3-7天、當情況有變化時進行評估，評估表（略）。

(二）預防措施

1、健康教育

護士可與病人和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評估，讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理。

2、皮膚護理

建立翻身卡，每天對皮膚情況作系統(tǒng)的監(jiān)測，做好骨突部位皮膚的觀察和記錄。保護好受潮濕因素影響的皮膚，予溫水及中性清潔劑清潔皮膚，盡可能保持局部皮膚干爽清潔，皮膚干燥者可用潤膚霜或潤膚膏外涂，在護理操作中應避免額外對皮膚增加壓力，不主張按摩骨頭隆突處，可用皮膚保護膜、保護粉或保護墊。

3、減壓護理

減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、膠枕、小枕頭。1997國外文獻報道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，不建議使用。

臥位選擇：定時翻身可使軀體各部位間歇性解除壓力，是預防壓瘡的最有效措施。翻身技巧：側臥位成30°時，枕部、雙肩胛、雙足跟的壓力減至最低，并給予小枕頭、小墊子、保護墊減輕足后跟的壓力，抬高床頭不超過30°，用膝枕、擋腳枕把翦力減至最低，翻身或搬動病人時可通過提起床單來抬高病人以減小剪切力與摩擦力。

4、加強營養(yǎng)：進行營養(yǎng)評估，提供足夠的熱量、蛋白質、維生素和微量元素。

六、壓瘡的分期

美國國家壓瘡顧問委員會2007發(fā)布的壓瘡分期如下：

可疑深部組織損傷：

紫色或茶色局限區(qū)域的壓之褪色的完整皮膚或血泡歸因于壓力和/或剪切力導致的深部軟組織損傷。這一部分區(qū)域的組織在之前較周圍組織可能會有疼痛，濕軟，變硬，溫度較高或較低。

Ⅰ期

皮膚完整且無蒼白變化，常在骨隆突處出現(xiàn)局限性紅斑區(qū)。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，它的顏色可能和周圍的皮膚不同。

這個部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個體可能難以鑒別，顯示個體處于危險中。

Ⅱ期

部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也呈現(xiàn)為一個完整的或開放/破裂的充血性水皰。

表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷，這個階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落。

*青腫表示可疑的深部組織損傷

Ⅲ期

失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見。組織脫落也可以表現(xiàn)出來，但是組織脫落的深度不太明確?？赡馨ㄆは聞冸x和竇道。

第Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，因此第Ⅲ期潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第Ⅲ期壓瘡可能就非常深。骨腱是看不見的或不可以直接觸及。Ⅳ期

失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦家痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分。通常包括皮下剝離和竇道。

第Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。第Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和（或）支撐結構（如筋膜、肌腱或關節(jié)囊），可導致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱。

不可分期階段

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。

七、壓瘡處理原則

1.鑒定壓瘡的成因

2.排除/減少引起壓瘡的因素

3.確定臨床目標——根據(jù)整體病情

測試題：

一、是非題

1、壓瘡的主要因素是剪切力（）

2、壓瘡由壓力、剪切力和摩擦力共同存在時才發(fā)生的（）

3、側臥位成30°角，五個點的壓力減至最低（雙足跟、枕部、雙肩胛）()

二、選擇題

1、壓瘡預防第一步（）

A、加強護理管理

B、重視基礎護理

C、評估病人情況

D、營養(yǎng)支持

2、持續(xù)壓力多少時即能引起內皮細胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導致組織缺氧（）

A、26.7kPa

B、9.3kPa

C、13.3kPa

D、4.27kPa